La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública, y es uno de las 10 causas de muerte en todo el mundo. Se estima que 10.0 millones (rango, 9.0– 11,1 millones) de personas enfermaron de tuberculosis en 2018, un número que ha sido relativamente estable en los últimos años. A nivel mundial, había 1,2 millones (rango, 1.1–1.3 millones) muertes por TB entre personas VIH negativas en 2018 (un 27% reducción de 1,7 millones en 2000), y 251,000 muertes adicionales (rango, 223 000–281 000) entre seropositivos de personas (una reducción del 60% de 620,000 en 2000). Desde 2007, la tuberculosis ha sido la principal causa de muerte de un solo agente infeccioso, clasificado por encima del VIH / SIDA. (19)
En el Perú y en sus 25 regiones, como Loreto y en sus provincias representa una marcada transmisión de la Tuberculosis en el hogar y/o comunidad, desarrollándose en un grupo poblacional vulnerable debido a las falsas creencias que es difícil de diagnosticar y tratar (39). Las diferentes prevalencias de Sintomáticos Respiratorios encontradas en las regiones del Perú, también podrían ser explicadas por la frecuencia de otras etiologías, que producen tos con expectoración en dichas regiones.Se recomienda la realización de un estudio de representatividad nacional para estimar la prevalencia de Tuberculosis, siguiendo las pautas de la Organización Mundial de la Salud (40). En nuestros resultados obtenidos de la tuberculosis en la provincia de Alto Amazonas, el grupo etario de 30 a 59 años tuvo mayor prevalencia de Tuberculosis con un 43.6%, seguido del grupo de 18 a 29 años con un 28,2%, tercer lugar adulto mayor mayores de 60 años con 22,6%, cuarto lugar los adolescentes entre 12 a 17 años con un 4,5%, y por último y de riesgo se tiene a los infantes de 0 a 11 años con 1,2%. De un estudio de Tuberculosis Infantil en la región Loreto, realizado el año 2015, por Flores L.E., muestran que una importante proporción de infecciones en contactos niños son posiblemente el resultado de la exposición intra-domiciliaria (39). La Tuberculosis infantil es mayor cuando el caso índice es mujer y cuando se duerme en la misma habitación del caso índice. En Loreto el cuidado de los niños recae en las mujeres de la casa quienes podrían ser una fuente de
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contagio de los niños, sin embargo otro aspecto a considerar es la infraestructura de los hogares. Muchos hogares no poseen separación de ambientes y todos los miembros de la familia pernoctan en un solo ambiente incrementando el riesgo de contagio y posterior desarrollo de la TB en los niños contactos. (39)
De otros estudios realizados de morbi-mortalidad de la tuberculosis en el país, se tiene el realizado en el Hospital “Víctor Ramos Guardia” de la ciudad de Huaraz, capital de la región Ancash, en el periodo 2012 – 2015, se evaluó 17,638 pacientes sintomáticos respiratorios, en la cual se encontró un mayor porcentaje (46.1%) por edades entre los 30 a 59 años. Así mismo en los pacientes sintomáticos respiratorios examinados con frotis positivo se encontró un mayor porcentaje (38.5%) en un rango de 18 – 29 años, la tuberculosis es la enfermedad social totalmente curable que afecta a la población económicamente activa. (6)
De la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), de los años 2013, 2014 y 2015 ejecutadas por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). La prevalencia estimada de sintomáticos respiratorios no varió significativamente entre los años estudiados. Asimismo, la prevalencia de sintomáticos respiratorios se incrementó a mayor edad, superando el 5% en los grupos de 60 años a más; también se superó dicho porcentaje en personas pertenecientes a los estratos más pobres y residentes de zonas rurales; mientras la definición de sintomáticos respiratorios examinados, tiene como denominador a las personas que acuden al establecimiento de salud. (40)
De los resultados obtenidos de la Situación de la Tuberculosis en el Perú (Plan de Intervención - Plan de Acción), de la Dirección de Prevención y Control de la Tuberculosis – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica del Ministerio de Salud, al año 2018, se tiene que la distribución de casos en todas sus formas por etapas de vida, Perú, desde el año 2013 se tuvo que el 38% correspondía a la etapa de vida adulto (30 a 59 años), seguido de un 35% a la etapa de vida de Joven (18 a 29 años); para el año 2014 se tuvo que el 38% correspondía a la etapa de vida adulto, seguido de un 36% a la etapa de vida de Joven; para el 2015 se tuvo que el 39% correspondía a la
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etapa de vida adulto, seguido de un 36% a la etapa de vida de Joven; para el 2016 se tuvo que el 39% correspondía a la etapa de vida adulto, seguido de un 36% a la etapa de vida de Joven; y para el 2017 se tuvo que el 38% correspondía a la etapa de vida adulto, seguido de un 37% a la etapa de vida de Joven. (7)
Estudios poblacionales transversales de Tuberculosis realizados a nivel mundial, en ≥15 años
muestran mayores prevalencias de Sintomáticos Respiratorios; por ejemplo, usando como definición de Sintomático Respiratorio la presencia de tos por dos o más semanas, se encontró una prevalencia de 4,8% en Pakistán (2010-2011) (41) y 6,5% en Tanzania (2012-2013)(42). Usando como definición tos por dos semanas o más y/o hemoptisis en el último mes, resultaron elegibles para examen de esputo el 4,9% en Laos (2010-2011) (43), y 5,12% en Camboya (2011)(44). Otro estudio realizado en la provincia de Xinjiang en China (2010-2011) (45) utilizó como estrategia de tamizaje la presencia de tos o producción de esputo por dos o más semanas y/o hemoptisis, y anormalidad en radiografía de tórax, encontrando una proporción de 5,4%.(40)
En relación al sexo o género, se encontró en nuestros resultados, que el mayor porcentaje 60,2% corresponde al sexo masculino y el menor porcentaje 39,8% al sexo femenino. En cuanto a la distribución por género es predominante el sexo masculino, el que más se asocia a factores de riesgo y de padecer la enfermedad, debido a hábitos y/o costumbres como el consumo de tabaco, el alcohol, la drogadicción, entre otros elementos que hace que el sexo masculino sea más afectado es que tienen mayor desarrollo de vida social ya que el hombre con su trabajo mantiene y así se expone más a pacientes portadores de la enfermedad sin embargo la mujer se limita al trabajo doméstico a la crianza de los hijos con menos posibilidad de contacto social(6)
Del reporte Global de Tuberculosis por parte de la World Health Organization al 2019, manifiesta que la tuberculosis afecta a personas de ambos sexos en todos los grupos de edad, pero la mayor carga está en hombres adultos, que representa el 57% de todos los casos de Tuberculosis en 2018. En comparación las mujeres adultas representaron el 32% y los niños el 11%.Entre todos los casos de
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tuberculosis, 8.6% fueron personas que viven con el VIH. Geográficamente, la mayoría de los casos de tuberculosis al 2018 reportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), estaban en regiones del sudeste asiático (44%), África (24%) y el Pacífico occidental (18%), con cuotas más pequeñas en el Este Mediterráneo (8%), las Américas (3%) y Europa (3%). Ocho países representaron dos tercios del total global como: India (27%), China (9%), Indonesia (8%), Filipinas (6%), Pakistán (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) y Sudáfrica (3%). (19)
En cuanto al lugar de procedencia de los pacientes con Tuberculosis de la provincia Alto Amazonas, región Loreto en el periodo de enero 2014 a junio 2017, se obtuvo un total de 337 casos de tuberculosis, de los cuales el 83.4% procede del distrito de Yurimaguas con 281 casos, un 7,4% a Balsapuerto con 25 casos, un 3,6% a Lagunas con 12 casos, un 3.0% a Santa Cruz con 10 casos, un 1,8% a Teniente Cesar López Rojas con 6, y por último el distrito de Jeberos con 3 casos y un 0,9%. De nuestros resultados se obtiene que el número de casos de Tuberculosis por distritos, Yurimaguas en el periodo de estudio tuvo la mayor cantidad de casos por años, 2014 con 72 casos, 2015 con 80 casos, 2016 con 72 casos y para el 2017 con 76 casos, con un total de 281 y un 83.4%, esta situación de casos de tuberculosis en la capital del distrito y de la provincia, se debe a múltiples factores, la ciudad concentra la mayor población urbano marginal de la provincia, con un movimiento comercial de tránsito interno como externo a distintas ciudades como Iquitos (capital de la región Loreto), y otras ciudad del norte de país como Tarapoto, Moyobamba, Piura, Chiclayo, Trujillo y Lima entre otras. Yurimaguas es la frontera natural de la selva a la costa por su acceso vial terrestre y aéreo, reconocida por su riqueza cultural, natural y comercial, atractiva para el turismo, ecoturismo y comercio, que genera un movimiento migratorio de personas de distintas partes del país.
La tasa de prevalencia en la provincia de Alto Amazonas, es elevada en el año 2009 (132.6 x 100.00 Habitantes) y 2010 es de 128 por 100.000 habitantes en un parámetro de muy alto riesgo, en el año 2012 presento una tendencia a disminuir ligeramente con una incidencia 98.10 x 100.000 habitantes. (116 casos en todas las formas), En el 2013 la tendencia disminuye a 87 casos con una prevalencia
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de 74 x 100,000 habitantes, en el 2014 la tendencia disminuye a 85 casos con una prevalencia de 71 x 100,000 habitantes, en el 2015 la tendencia es al aumento con 92 casos con una prevalencia de 77 x 100,000 habitantes, en el año 2016 se tiene 84 casos y una tasa de prevalencia de 70 x 100.000 habitantes, y hasta junio del año 2017 se tuvo 76 casos de TB y una tasa de prevalencia de 58 x 100, 000 habitantes, concentrándose el mayor número de casos en los distritos: Yurimaguas donde prevalece y aporta el mayor número de casos a lo largo del tiempo, Balsapuerto, Lagunas, Teniente Cesar López Rojas, Santa Cruz y Jeberos.
La Red de Salud Alto Amazonas, región Loreto, está conformado por seis micro redes y dos ejes de micro red, está integrado por 186 establecimientos de salud, que desde el periodo de enero 2014 a junio 2017, se diagnosticó a 337 casos de tuberculosis en pacientes sintomáticosrespiratorios, de los cuales se identificó por grupo étnico que el mayor porcentaje se tiene para mestizos con 312 casos y un porcentaje del (92,6%), seguido del grupo étnico Shawi con 25 casos y 7,4% corresponden al distrito de Balsapuerto y zonas fronterizas del mismo.
Como región Loreto al 2017, está en el sexto lugar en tasa de morbilidad por regiones de salud, con 113.4 por 100,000 habitantes; estando en primer lugar el Callao con 229,6, seguido de Lima ciudad con 170.6; Ucayali con 162.2; Madre de Dios con 135 y en quinto lugar la región Ica con 120.9 con una tasa de morbilidad por 100,000 habitantes. (7) La problemática de la tuberculosis, es la morbilidad encubierta en la comunidad que perpetua la transmisión de TB. La cual es una Meta al 2020: detectar al 90% de los casos TB estimados por OPS/OMS. (7)
Como resultado del estudio correspondiente al periodo enero 2014 a junio 2017, el número de casos de Morbilidad muestran una clara tendencia a disminuir (Figura N° 6), similar tendencia se tiene para el diagnóstico de casos de Tuberculosis Pulmonar con Frotis Positivo. Esto es debido a la captación oportuna de Sintomáticos Respiratorios realizado por el personal de los establecimiento de salud en coordinación con la estrategia sanitaria provincial de prevención y control de la Tuberculosis de la red de salud Alto Amazonas, y sus entes inmediatos de la dirección regional de salud Loreto y el
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Ministerio de Salud, en la identificación de casos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo. A diferencia de la Incidencia y la Mortalidad durante el periodo de estudio, tienen la tendencia a incrementarse en la provincia de Alto Amazonas, debiendo resaltar que los pacientes no solo padecían de Tuberculosis, si no presentaban otra comorbilidad, por tanto el tratamiento y su recuperación siempre estaban en riesgo.
En los estudios poblacionales de prevalencia de Tuberculosis, se utilizan herramientas de tamizaje para identificar a aquellos con alto riesgo de Tuberculosis, reduciendo la carga de baciloscopias en el laboratorio. En dicho contexto, la Organización Mundial de la Salud, recomienda como herramientas de tamizaje la radiografía simple de tórax y el cuestionario de síntomas. Un participante es elegible para baciloscopia si la radiografía de tórax muestra alguna anormalidad, o si el cuestionario de síntomas identifica síntomas sugestivos de Tuberculosis (40)
En relación al criterio de diagnóstico de laboratorio se utilizó la baciloscopia en muestras de esputo, en Sintomáticos Respiratorios, nose tomó en cuenta baciloscopia en muestras de aspirados gástricos ni de otros fluidos, así mismo para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis se consideró muestras de esputo. Como resultado de la baciloscopia en el presente estudio se tuvo 337 casos de tuberculosis identificados, de los cuales correspondieron por densidad bacteriana lo siguiente: 130 casos con (+) y un 38,6%; seguido de 77 casos con (++) y un 22,8%; tercero a 43 casos con (+++) y un 12,8%; mientras con resultados negativos se tuvo 87 casos en un 25.8%. Cabe mencionar que de los
resultados negativos de BK, se tomó otros criterios de diagnóstico como radiografía de tórax, cultivo y diagnóstico de Mycobacterium, así como prueba de sensibilidad en esputo y cepas por parte
del Instituto Nacional de Salud (INS), Prueba rápida de la Tuberculina.
De la base se datos del laboratorio referencial de la red de Salud Alto Amazonas, referido a cultivo y diagnóstico de Mycobacterium en muestras de esputo de los pacientes con tuberculosis, en el periodo de enero 2014 a junio 2017, se obtuvo como resultados positivos un total de 161 muestras y un porcentaje del 48%, seguido de resultados negativos en 100 muestras con un 30%, asimismo se tuvo
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76 pacientes que no solicitaron el análisis respectivo y solo contaron con el diagnóstico de baciloscopia. La tendencia de tener como criterio de diagnóstico para tuberculosis el cultivo de Mycobacterium, durante el periodo de estudio fue incrementándose a cada año.
La Dirección Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis del Ministerio deSalud del Perú en el año 2017 reporto como país una Morbilidad de 31,518 casos de Tuberculosis (Tuberculosis en todas las formas), de los cuales 27,578 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos 16,877 a casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia positiva, cifras que traducidas en termino de tasas (por 100,000 Hab) correspondieron respectivamente a Morbilidad total (97.8),Incidencia Total (86.7) e Incidencia Tuberculosis Pulmonar Bk (+) (53). La tendencia de las Tasas mencionadas desde el año 2011 al 2018 describe una tendencia al descenso. (7). La Dirección Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis refiere en el año 2017, una tasa de morbilidad para la región Loretode 113,4%, una Incidencia del 99%, y una tasa de Tuberculosis Frotis Positivo del 58% (7).
Los progresos realizados hacia la consecución de las metas mundiales de reducción del número de casos y de muertes por esta enfermedad han sido impresionantes; la mortalidad mundial de la tuberculosis ha disminuido así como su incidencia también se está reduciendo. Los nuevos instrumentos, como las pruebas diagnósticas rápidas, están ayudando a transformar la respuesta a la enfermedad, y se están introduciendo nuevos fármacos que pueden salvar la vida a los pacientes. No obstante, la carga mundial sigue siendo enorme y quedan importantes retos por superar (6).