Factores predictores de la adherencia no adecuada al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes que viven con VIH/Sida

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. A. -U. NT. FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. IN. “FACTORES PREDICTORES DE LA ADHERENCIA. IC. NO ADECUADA AL TRATAMIENTO. ED. ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD. M. (TARGA) EN PACIENTES QUE VIVEN CON. AD. DE. VIH/SIDA”. TESIS. FA. CU. LT. PARA OPTAR EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA. AUTORA: Matute Salazar Norma Isabel ASESORA: Dra. Angélica Victoria García Tello CO – ASESORA: Dra. Éricka Díaz León Trujillo – Perú 2016. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. A Dios, por guiarme y protegerme en cada. NT. paso que doy, quien me cuida y brinda las fuerzas y sabiduría para enfrentar los. IC. IN. A. -U. retos que la vida me depara.. ED. A mis queridos padres Edgardo y Norma, a. DE. M. quienes les debo lo que soy, gracias por. enseñarme que siempre debo dar lo mejor. CU. LT. AD. de mí para alcanzar mis sueños.. FA. A mi segunda mamá Genoveva, gracias por haberme inculcado valores desde pequeña y por siempre desear lo mejor para mí.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. A mis queridos hermanos Ronaldo y. NT. Alfonso, por ser mis amigos y confidentes gracias por apoyarme. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. incondicionalmente.. FA. A Martín, gracias por haber llegado a mi vida y ser mi compañero y amigo durante estos 6 años.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTO. NT. A mis ASESORAS, Dra. Angélica García Tello y Dra. Éricka Díaz León, además al. -U. Dr. Segundo Cruz Bejarano, por brindarme su valioso tiempo quienes con sus. M. ED. IC. IN. investigación.. A. conocimientos y orientación han hecho posible la realización de este trabajo de. DE. Al equipo que conforma el servicio UCETI del HRDT, por haberme brindado las. FA. CU. LT. AD. facilidades necesarias para la ejecución de este trabajo de investigación. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN. NT. ANTECEDENTES: La adherencia óptima es un factor fundamental en el éxito del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), es un fenómeno complejo por. muchas. variables. relacionadas. con. factores. -U. influenciado. personales,. A. socieconómicos, relacionados con el tratamiento y a la enfermedad. OBJETIVO:. IN. Identificar factores predictores de la adherencia no adecuada al TARGA en los. IC. pacientes que viven con VIH/SIDA. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un. ED. estudio observacional, transversal, analítico de casos y controles en el cual se. M. encuestaron a 220 pacientes (110 casos y 110 controles) con infección por VIH/SIDA. DE. y se revisó sus historias clínicas durante el período de Noviembre del 2015 a Setiembre del 2016. RESULTADOS: Se ingresaron las variables estudiadas al. AD. análisis de regresión logística y se encontraron como variables predictoras de la adherencia no adecuada a las reacciones adversas (OR 2,828, IC 95% 1.156 a 6.922),. LT. síntomas depresivos (OR 11,392, IC 95% 4,216 a 30,778) y el consumo de alcohol. CU. reciente (OR 3,573, IC 95% 1,275a 10,009). CONCLUSIONES: Las reacciones. FA. adversas, los síntomas depresivos y el consumo de alcohol son factores predictores de la adherencia no adecuada en pacientes que viven con VIH/SIDA y que reciben TARGA.. Palabras clave: VIH/SIDA, terapia antirretroviral, adherencia, no adherencia. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT. NT. BACKGROUND: The optimal adhesion is a key factor in the success of highly active antiretroviral therapy (HAART), is a complex phenomenon influenced by. -U. many variables related to personal factors, socioeconomic, and treatment-related. A. disease. OBJECTIVE: To identify predictors of inadequate HAART in patients. IN. living with HIV/AIDS. MATERIALS AND METHODS: An observational, cross-. IC. sectional analytical study of cases and controls which were surveyed 220 patients. ED. (110 cases and 110 controls) with HIV/AIDS infection and were reviewed their. M. medical records during the period November 2015 to September 2016. RESULTS:. DE. Variables were entered into the logistic regression analysis and were found to be predictors of inadequate adherence adverse reactions (OR 2.828, 95% CI 1.156-. AD. 6.922), depressive symptoms (OR 11,392, 95% CI 4,216 to 30.778) and alcohol intake (OR 3.573, 95% CI 1.275 to 10.009). CONCLUSIONS: Adverse reactions,. LT. depressive symptoms and alcohol intake are predictors of inadequate adherence in. FA. CU. patients living with HIV/AIDS and receiving HAART.. KEY WORDS: HIV/AIDS, antiretroviral therapy, adherence, nonadherence. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE Pág.. INTRODUCCIÓN………………………………………..8. II.. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………..16. III.. RESULTADOS…………………………………………..28. IV.. DISCUSIÓN…………………………………………...…34. V.. CONCLUSIÓN…………………………………………..39. VI.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………40. VII.. ANEXOS………………………………………………….48. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. I.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I. INTRODUCCIÓN MARCO TEÓRICO: La infección por VIH es un problema de salud mundial. Según las estadísticas del año. NT. 2015 del ONUSIDA, 36,7 millones de personas vivían con el VIH en el mundo. Durante el año 2015 en América Latina, la misma cifra fue de 2 millones y se. -U. produjeron aproximadamente 100.000 nuevas infecciones por el VIH en la región. El. A. número estimado de personas que fallecieron por causas relacionadas con el Sida en 50 0001. En el Perú, hasta agosto del 2016 se. IN. América Latina fue un promedio de. ED. IC. notificaron 63 837 casos de VIH y 34 049 casos de SIDA2.. M. La introducción de la Terapia Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA) ha revolucionado el curso de la enfermedad, transformándola de una infección. DE. potencialmente mortal a una condición crónica manejable3. El TARGA consigue. AD. controlar la replicación viral, lo que retrasa la progresión clínica de la infección, disminuye marcadamente las infecciones oportunistas, incrementa de forma. LT. significativa la supervivencia y mejora la calidad de vida del paciente; esto ha. CU. supuesto una disminución significativa de la morbilidad y la mortalidad del VIH. FA. traducida en la reducción de los ingresos hospitalarios y de las tasas de letalidad 4.. En el Perú, antes del 2004 el Ministerio de Salud no contaba con recursos para el tratamiento de pacientes viviendo con el VIH. Hacia el 2002 se iniciaron las gestiones para que se implementara el tratamiento masivo, en mayo del 2004 se inició la provisión gratuita de TARGA5. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. El éxito del tratamiento está ligado al cumplimiento estricto de las prescripciones médicas,. incluyendo. que. los. pacientes. tomen. sus. medicamentos. ininterrumpidamente, en dosis exactas y en los tiempos indicados; además que. NT. adquieran comportamientos que ayuden a disminuir el riesgo de volverse a infectar,. -U. entre otras medidas4.. A. La OMS define a la adherencia como el grado en el que el comportamiento de una. IN. persona (entendiéndose como: tomar los medicamentos, seguir una dieta y/o ejecutar. IC. cambios en el estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones del proveedor. ED. de la salud6. En el contexto de la infección por VIH, adherencia es la capacidad del. M. paciente de implicarse correctamente en la elección, inicio y control del TARGA, que permita mantener el cumplimiento riguroso del mismo con el objetivo de conseguir. DE. una adecuada supresión de la replicación viral7. No existe gold estándar para medir la. AD. adherencia; sin embargo, en la práctica clínica rutinaria, la evaluación de la adherencia del paciente se remite al conteo de pastillas y encuestas sobre la ingestión. LT. del medicamento, sin evaluar al afectado desde el punto de vista psicológico y social.. CU. Glass y Cavassini hicieron una revisión de literatura en la cual encontraron que el. FA. autoreporte, identifica vacíos en la investigación de la adherencia 8. Entre los ejemplo de instrumentos utilizados frecuentemente tenemos el Cuestionario AIDS Clinical Trial Group (ATCG)9 y más recientemente el Cuestionario para la Evaluación de la adhesión al Tratamiento VIH (CEAT-VIH©)10.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La adherencia a la indicación terapéutica por parte de los pacientes constituye una pieza fundamental para el éxito o fracaso del TARGA. Una adherencia de al menos 95% es necesaria para maximizar los beneficios del TARGA, estos beneficios. NT. incluyen mejoría en los parámetros clínicos, inmunológicos y virales 11. Cuando la adherencia no es óptima se convierte en un problema complejo pues puede traducirse. -U. en falla virológica y dar como resultado la resistencia a los antirretrovirales, lo que a. A. su vez puede comprometer el avance de la infección por VIH y las opciones. IN. terapéuticas futuras. Por otro lado los virus resistentes a los antirretrovirales pueden. IC. ser transmitidos a las personas no infectadas o a las que inician por primera vez el. ED. TARGA limitando también en ellos el éxito clínico, por lo que la adherencia óptima. DE. limitado como nuestro país.12. M. es un tema importante de salud pública, especialmente en entornos con recursos. AD. Se sabe que la adhesión completa al TARGA es difícil, la disminución de adherencia aún se mantiene, desconociéndose su progresión en los últimos años. Según la. LT. Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2004, en los países desarrollados la. CU. adherencia a los tratamientos a largo plazo en general fue alrededor de 50%, pero es. FA. mucho menor en los países en vía de desarrollo por la escasez de recursos sanitarios y las deficiencias en el acceso a la atención de salud 7. Pacífico y Gutiérrez encontraron. que en un hospital de Lima había una prevalencia de la adherencia al TARGA de 51,9%.13. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANTECEDENTES: La adherencia es un fenómeno complejo que está influenciada por muchas variables por lo que ha sido motivo de estudio en varias ocasiones. Los factores asociados a. NT. una adherencia inadecuada pueden clasificarse en 4 categorías: factores personales,. -U. socioeconómicos, relacionados al tratamiento y relacionados a la enfermedad 14.. A. Existen resultados contradictorios acerca de las variables sociodemográficas, algunos. IN. estudios revelan que estas influencian la adherencia al TARGA, mientras que otros no. IC. mostraron asociación14. Las asociaciones más frecuentemente encontradas son:. ED. morbilidad psiquiátrica (específicamente depresión), consumo activo de drogas y. . Hay muchas barreras a la adherencia que son comunes en países desarrollados y en. DE. 16. M. alcohol, divulgación del estado de VIH positivo, estigma y falta de soporte social14, 15,. desarrollo como por ejemplo el miedo a la divulgación del estado de VIH positivo.. AD. Sin embargo hay otros que son más comunes en los países con escasos recursos como los factores económicos relacionados al TARGA, entre ellos están los problemas con. LT. el acceso desde el domicilio al hospital donde se expenden las drogas. CU. antiretrovirales17. Wasti et al, encontró que el tiempo de viaje hacia el hospital mayor. FA. de 1 hora estaba asociado con una baja adherencia al TARGA17.. Recientemente se han investigado factores psicosociales que podrían influenciar la adherencia, entre ellos está la autoeficacia. Según Bandura, esta es la autoconfianza con la que los individuos realizan actividades para lograr un comportamiento específico. La autoeficacia determina si los individuos realizarán un buen uso de sus 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. capacidades y finalmente ser exitosos; todo esto en un contexto especifico con un nivel de dificultad previsto 18. Caltz et al.19 sugieren que las personas que viven con VIH/SIDA enfrentan muchos factores estresantes, como el miedo a la divulgación de. NT. su estado de VIH positivo, el estigma, la discriminación, la exclusión social, las infecciones oportunistas, la terapia antiretroviral y sus efectos secundarios. Matenjwa. -U. et al encontraron una asociación significativa entre la autoeficacia y la adherencia y. A. sugieren que los pacientes con VIH que tienen un alto nivel de autoeficacia podrían. IN. superar estos factores estresantes y como consecuencia adoptar conductas que los. IC. llevarían hacia una adherencia óptima20. En el Perú todavía no se han realizado. M. ED. investigaciones que evalúen esta asociación.. DE. Entre los factores relacionados al tratamiento, pequeñas pero significativas asociaciones han sido observadas para el régimen con inhibidores de la proteasa, el. AD. número total de pastillas prescritas por día y reacciones adversas 15. La duración del tratamiento antirretroviral ha tenido una asociación inconsistente. Los factores. LT. relacionados con la enfermedad (recuento de células CD4, la duración de la infección. CU. por el VIH y el diagnóstico SIDA) en general no han sido asociados con la. FA. adherencia14,15. Debido a la mayor supervivencia de los pacientes que viven con VIH/SIDA, se ha producido un incremento de las comorbilidades crónicas y por tanto un mayor número de medicaciones además del TARGA lo que traería como consecuencia un mayor número de efectos adversos, todo esto podría disminuir la adherencia al 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TARGA. Maise et al, encontraron relación entre el incremento de comorbilidades y la adherencia inadecuada21, mientras que Cantudo et al no encontraron relación22. En nuestro país no se ha investigado sobre la influencia de las comorbilidades crónicas. NT. en la adherencia al TARGA.. -U. JUSTIFICACIÓN. A. Hay una inconsistencia considerable en los factores que están asociados. IN. independientemente con el TARGA. Esto podría deberse al uso de diferentes medidas. IC. y definiciones de adherencia, variaciones en las variables evaluadas en cada estudio,. ED. diferencias demográficas en las muestras estudiadas, el método transversal de la. M. mayoría de estudios y la naturaleza dinámica de la adherencia. Por otro lado la. DE. mayoría de estudios han sido realizados en países desarrollados y los factores asociados a la adherencia inadecuada podrían variar según el contexto social, cultura. AD. y local14, 23. Por tanto es de suma importancia realizar estudios que identifiquen las motivaciones y barreras locales que influyan en la adherencia al TARGA en nuestro. LT. medio, y de esa forma se pueda desarrollar y mejorar programas que maximicen la. FA. CU. adherencia.. A pesar de contar con un programa multidisciplinario en el manejo del TARGA; en la actualidad, no se logra aumentar significativamente el porcentaje de su adherencia. Ortego et al recomienda que se debería seguir investigando sobre la adherencia al TARGA y además evaluar numerosas variables asociadas debido a que en su. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. metanálisis no pudieron encontrar muchas variables significativas debido a que en la literatura revisada no se había evaluado un mayor número de estas24.. NT. Los factores que están asociados con una adherencia inadecuada al TARGA como: el tiempo en llegar al hospital donde se expenden las drogas, el tiempo en TARGA, las. -U. reacciones adversas, la no divulgación del estado de VIH positivo, la polipatología,. A. la polifarmacia, el consumo de alcohol, el consumo de drogas reciente, los síntomas. IN. depresivos y el nivel de autoeficacia; podrían a su vez comportarse como predictores. IC. del nivel de adherencia. De esta manera se identificarían tempranamente a aquellos. ED. pacientes que tengan un perfil de riesgo de presentar baja adherencia al TARGA. A. M. su vez los proveedores de los servicios de salud podrían intervenir y modificar estos. DE. factores al inicio del TARGA y maximizar la adherencia de estos pacientes.. AD. ENUNCIADO DEL PROBLEMA. ¿Cuáles son los factores predictores de la adherencia no adecuada al Tratamiento. CU. LT. Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en pacientes que viven con VIH/SIDA?. FA. HIPÓTESIS. Hipótesis implícita. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. OBJETIVO GENERAL Identificar factores predictores de la adherencia no adecuada al tratamiento. NT. antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los pacientes que viven con VIH/SIDA.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Identificar pacientes que reciben TARGA y que tengan adherencia no. -U. . A. adecuada.. Identificar pacientes que reciben TARGA y que tengan adherencia adecuada.. . Medir la frecuencia de los posibles factores predictores (el tiempo en llegar al. IC. IN. . ED. hospital donde se expenden las drogas, el tiempo en TARGA, las reacciones. M. adversas, la no divulgación del estado de VIH positivo, la polipatología, la. DE. polifarmacia, el consumo de alcohol, el consumo de drogas reciente, los síntomas depresivos y el nivel de autoeficacia) tanto en los pacientes con. AD. TARGA y adherencia no adecuada como en los pacientes con TARGA y. . LT. adherencia adecuada.. Determinar la asociación entre los posibles factores predictores (el tiempo en. CU. llegar al hospital donde se expenden las drogas, el tiempo en TARGA, las. FA. reacciones adversas, la no divulgación del estado de VIH positivo, la polipatología, la polifarmacia, el consumo de alcohol, el consumo de drogas reciente, los síntomas depresivos y el nivel de autoeficacia) y la adherencia no adecuada al TARGA. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II.. MATERIAL Y MÉTODOS. POBLACIÓN OBJETIVO. NT. Estuvo conformada por pacientes que viven con VIH/SIDA atendidos en el. A. TARGA de noviembre del 2015 a setiembre del 2016.. -U. consultorio externo del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) y que reciben. IN. MUESTRA:. IC. Estuvo conformado por 220 pacientes de los cuales 110 fueron casos y 110,. M. ED. controles.. DE. CRITERIOS DE INCLUSIÓN (Casos: Adherencia no adecuada) Los casos fueron todos los pacientes que viven con VIH/SIDA de más de 18 años de. AD. edad que reciben TARGA de forma ambulatoria en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante al menos 6 meses, que aceptaron participar en el estudio y. LT. que luego de haber sido evaluados según el Cuestionario para la Evaluación de la. CU. Adhesión al Tratamiento Antirretroviral (CEAT-VIH©) obtuvieron una adherencia. FA. no adecuada.. CRITERIOS DE INCLUSIÓN (Controles: Adherencia adecuada) Los controles fueron todos los pacientes que viven con VIH/SIDA de más de 18 años de edad que reciben TARGA de forma ambulatoria en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante al menos 6 meses, que aceptaron participar en el estudio 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. y que luego de haber sido evaluados según el Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Antirretroviral (CEAT-VIH©) obtuvieron una adherencia. NT. adecuada.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: (Casos y controles). Pacientes que presentaron enfermedades incapacitantes que les impidieron. -U. . A. responder adecuadamente los cuestionarios por ejemplo afasia, desorden. IC. IN. cerebro vascular con secuelas, retardo mental, neoplasia maligna 25. Gestantes con infección por VIH y que recibían TARGA26. . Pacientes recluidos en establecimiento penitenciario que recibían TARGA15. . Pacientes con VIH/SIDA que estaban recibiendo tratamiento contra. AD. DE. M. ED. . Pacientes cuyos datos requeridos para la elaboración del presente en estudio. CU. . LT. Tuberculosis.. FA. no estuvieron completos en sus historias clínicas. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DISEÑO DE ESTUDIO: El tipo de investigación fue observacional,. transversal, analítico y el diseño de. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. contrastación fue Casos y Controles.. FA. DEFINICIONES OPERACIONALES:. . Paciente con infección por VIH: Paciente que presenta dos pruebas de tamizaje reactivas (Elisa) y una prueba confirmatoria positiva (Western Blot o Inmunoflorescencia Indirecta)1.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Paciente con estadio SIDA: Paciente con CD4+ menor a 200 células/ml o con enfermedades marcadoras de SIDA1.. Nivel de adherencia al Tratamiento Antirretroviral de Gran. NT. . Actividad (TARGA): Se expresó como adherencia adecuada y no. -U. adecuada de acuerdo al puntaje obtenido en el Cuestionario para la. A. Evaluación de la Adhesión al Tratamiento VIH (CEAT- VIH©). Un. IN. puntaje mayor o igual de 81 se consideró como adherencia adecuada y un. Tiempo en llegar al hospital: Tiempo que duró el viaje desde el. M. . ED. IC. puntaje menor de 81 como adherencia no adecuada10.. DE. domicilio del paciente hasta el HRDT. Se clasificó como tiempo de viaje. Tiempo en TARGA: Duración del tratamiento, tiempo transcurrido desde. LT. . AD. ≥ 1 hora y < 1 hora17.. que inició por primera vez TARGA en el HRDT hasta su último control.. FA. CU. Se clasificó de 6 a 12 meses y mayor a 12 meses27.. . Divulgación del estado de infección por VIH: Acto de informar, por parte del paciente, a otra persona o personas su condición de VIH – positivo28.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Polipatología: Se definió de acuerdo al número de comorbilidades, los pacientes fueron categorizados con la condición de tener múltiple patología crónica (Polipatología) si tienen la presencia de 2 o más. NT. enfermedades crónicas al inicio o durante el TARGA. Las enfermedades crónicas fueron clasificadas de acuerdo al (CIE-10) y se consideraron las Cáncer,. arritmias. cardiacas,. diabetes,. -U. siguientes:. hipertensión,. A. hiperlipidemia, enfermedad isquémica cardiaca, angina, insuficiencias. IN. cardiaca, enfermedad válvulas cardiaca, EPOC, oseteoartritis, anemia. Polifarmacia: Se definió como el régimen que incluya 5 o más pastillas. M. . ED. IC. crónica e insuficiencia renal22.. diarias al inicio o durante el TARGA. Se incluyeron las prescripciones. Reacciones adversas: Se consideró a la notificación de reacciones. LT. . AD. DE. para tratar enfermedades crónicas y el esquema de TARGA22.. adversas leves, moderadas o severas debido al TARGA descritas en la. FA. CU. historia clínica del paciente.. . Consumo de alcohol: Fue definido según el puntaje obtenido en el cuestionario CAGE (Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-openner). Se consideró consumo de alcohol cuando el puntaje fue ≥ 2.29. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Consumo de drogas reciente: Fue definido como el consumo de drogas en los últimos 6 meses según el puntaje obtenido en el DAST-10 (Drug Abuse Screening Test). Un puntaje ≥ 2 indicó consumo de drogas. . NT. reciente.30 Síntomas depresivos: Se expresó como la presencia de síntomas. -U. depresivos cuando el puntaje obtenido a través de CESD-7 (Escala de. Nivel de autoeficacia a la adherencia: Percepción que tiene la persona. IC. . IN. A. Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos) es ≥ 9 puntos31.. ED. respecto de sus capacidades para manejar en su vida diaria diferentes. M. situaciones estresantes, medida por la adaptación chilena de la Escala de. DE. Autoeficacia Generalizada de Baessler y Schwarzer. Clasificándola como alta cuando se obtuvo un puntaje mayor a 30 y baja cuando este sea menor. FA. CU. LT. AD. o igual a 30.32. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN: VARIABLE. TIPO DE. INDICADOR. VARIABLE. ESCALA DE. DEPENDIENTE. NT. MEDICIÓN Cualitativa. Adecuada /. Tiempo en llegar al hospital. positivo. IC. 6 a 12 meses /. Cualitativa Cualitativa. Nominal. >12 meses Si / No. Nominal. Si / No. Nominal. DE. Divulgación del estado VIH. Cualitativa. ED. Reacciones adversas. Nominal. < 1 hora. M. Tiempo en TARGA. >= 1hora /. A. Cualitativa. IN. INDEPENDIENTE. No adecuada. -U. Nivel de adherencia al TARGA. Nominal. Cualitativa. Si / No. Nominal. Polifarmacia. Cualitativa. Si / No. Nominal. Cualitativa. Si / No. Nominal. Cualitativa. Si / No. Nominal. Síntomas depresivos. Cualitativa. Si / No. Nominal. Nivel de autoeficacia a la. Cualitativa. Baja / Alta. Nominal. LT. AD. Polipatología. CU. Consumo de alcohol. FA. Consumo de drogas reciente. adherencia. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS: . Para evaluar la adherencia se utilizó el Cuestionario de Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Antirretroviral (CEAT-VIH©). Este instrumento. NT. tiene una buena consistencia interna (α de Cronbach = 0,7); así como una correlación positiva significativa entre la puntuación global con el recuento de. -U. CD4 (r = 0,439; p < 0,005) y una correlación negativa significativa con la car-. A. ga viral (r = -0,548; p < 0,005), el cual permitió clasificar la adherencia. IN. mediante 20 ítems, cuya puntuación individual va entre 0 a 1 y 1 a 5, con. IC. puntuaciones globales que oscilan entre 17 y 89. En base a la puntuación. ED. global se generaron cuatro categorías: baja adherencia (≤ 73 puntos), adhe-. M. rencia insuficiente (74-80 puntos), adherencia adecuada (81-85 puntos) y. DE. adherencia estricta (> 85 puntos). En este estudio se originó una variable dicotómica a partir de la clasificación original: (1) adherencia adecuada, y (2) adherencia no. AD. compuesta por las categorías adecuada y estricta;. adecuada, refiriéndose a las categorías baja e insuficiente. El CEAT-VIH ha. LT. sido usado en diversas investigaciones en diversas regiones del mundo,. CU. incluyendo estudios llevados a cabo en Perú10,25,33. El uso de este cuestionario. FA. fue autorizado por el autor. (VER ANEXO I).. . Para evaluar el consumo de alcohol se utilizó cuestionario CAGE (del acrónimo en inglés: Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener). Es la escala más conocida, ampliamente utilizada y validada en diferentes contextos. Este. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. instrumento ha mostrado ser tan bueno como los marcadores bioquímicos para identificar dependencia de alcohol. Para la escala se ha documentado en diferentes investigaciones una consistencia interna entre 0,52 y 0,90, con un. Para evaluar el consumo de drogas reciente se utilizó cuestionario DAST-10. -U. . NT. promedio de 0,7429. A. (Drug Abuse Screening Test). El cual posee adecuada fiabilidad y validez,. IN. precisan escaso tiempo en su aplicación y existe la versión validada al. IC. español. Se encontró que tiene un α de Cronbach de 0,89. Se recomienda. ED. utilizar un punto de corte mayor o igual de 2 cuando se quiere detectar a todos 30. . DE. M. los casos posibles de consumidores de drogas en una muestra poblacional.. Para evaluar los síntomas depresivos se utilizó la Escala de Depresión del. AD. Centro de Estudios Epidemiológicos (CESD-7). Cada ítem tiene una codificación utilizada de 0 a 3 y el puntaje total va de 0 como valor mínimo a. LT. 21 como valor máximo. Posee una α de Cronbach de 0,86. Este cuestionario. CU. tiene buenas propiedades psicométricas y puede ser utilizada como una prueba. FA. de tamizaje para identificar casos probables de sujetos con síntomas depresivos clínicamente significativos. 31. . Para evaluar el nivel de autoeficacia a la adherencia se utilizó la escala de Autoeficacia Generalizada de Baessler y Schwarzer, la cual es adaptación. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. validada al español realizada en Chile. Posee una α de Cronbach de 0,84. Se conforma de 10 reactivos con un puntaje mínimo de 10 puntos y un máximo de 40 puntos. Las respuestas son tipo Likert donde la persona responde a cada. NT. reactivo de acuerdo a lo que ella percibe de su capacidad en el momento: Incorrecto (1 punto); apenas cierto (2 puntos); más bien cierto (3 puntos) o. -U. cierto (4 puntos). En esta escala a mayor puntaje mayor autoeficacia general. A. percibida. Los autores originales no apoyan la idea de clasificar a las personas. IN. con autoeficacia alta o baja por lo que no establecieron puntos de corte; sin. IC. embargo, se puede asumir este como >= de 30, si el puntaje promedio de la. ED. población es cercano a este valor. En la validación chilena se obtuvo una. M. media de 34,18; por lo que se seguió asumiendo el punto de corte de 30 para. Se diseñó un cuestionario estructurado (VER ANEXO II) que constaba de. AD. . DE. clasificar a los pacientes con baja/alta autoeficacia. 32. preguntas acerca del tiempo en llegar al hospital, la divulgación del estado. LT. VIH positivo y de los instrumentos previamente señalados. Para conocer el. CU. tiempo en TARGA, reacciones adversas, polipatología y polifarmacia se. FA. revisaron las historias clínicas. Se vertió los datos obtenidos en una ficha de recolección confeccionada para este estudio (VER ANEXO III).. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PROCEDIMIENTO: La recopilación de datos estuvo a cargo de la investigadora. Se realizó un muestreo por conveniencia, se invitó a participar a los pacientes atendidos en la consulta. NT. externa del HRDT durante noviembre del 2015 a setiembre del 2016; previo consentimiento informado se procedió con la entrevista. Luego se extrajo la del paciente entrevistado.. -U. información de la respectiva historia clínica. A. Posteriormente se llenó la ficha de recolección de datos y se elaboró la base de datos. IN. para el análisis estadístico respectivo en el programa IBM SPSS Statistics 20.0.. IC. Una vez completado el número estimado de casos y controles se detuvo la. M. ED. incorporación de personas al estudio.. DE. ASPECTOS ÉTICOS:. El presente estudio se realizó tomando en cuenta los principios éticos básicos de. AD. beneficencia, el de respeto a la dignidad humana y el de justicia. Se respetaron las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos. LT. preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas. CU. (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud. Se elaboró el. FA. consentimiento informado (VER ANEXO IV) y se brindó la información de forma clara y precisa a todos los pacientes elegidos. Se mantuvo. el respeto de la. confidencialidad de la información obtenida de la entrevista y las historias clínicas 34.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: . Se realizó un análisis exploratorio de datos, frecuencias absolutas y relativas.. . Luego se procesó los. valores de las variables mediante el análisis de. NT. regresión logística, utilizando el procedimiento de significaciones sucesivas: o Ingreso de las variables al modelo.. -U. o Identificación de las variables cuyos coeficientes β son diferentes de. A. 0, usando el test de Wald. IN. o Cálculo del OR con un intervalo de confianza del 95% de las variables. Se identificaron los factores predictores mediante el valor de sus respectivos. ED. . IC. que fueron significativas. Finalmente se realizó la construcción de un modelo predictor con los factores. DE. . M. valores de OR e intervalos de confianza.. FA. CU. LT. AD. seleccionados utilizando el modelo de función logística.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS. Se estudiaron 220 pacientes con diagnóstico de infección por VIH que reciben. NT. TARGA, atendidos en la consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo, que cumplieron con los criterios de selección; durante los meses de Noviembre del. A. -U. 2015 a Setiembre del 2016.. IN. Luego de utilizar el Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento. IC. VIH (CEAT –VIH©) la muestra quedó constituida por 110 casos (adherencia no. ED. adecuada) y 110 controles (adherencia adecuada), de los cuales 152 (69.1 %) fueron. M. varones y 68 (30.9 %) mujeres. La edad de los pacientes varió entre 18 y 65 años,. DE. con una edad promedio de 37 años + 10.88 años. (Tabla N°1). AD. De todos los pacientes estudiados, el 14.1% presentaron reacciones adversas, entre las que destacaron anemia (31.8%), lipodistrofia (20,4%), rash (15.9%), e ictericia (9%);. LT. 20% tuvieron síntomas depresivos en la última semana, 11.4% consumieron alcohol,. CU. 5% consumieron drogas en los últimos 6 meses, 43.6% presentaron polifarmacia, el. FA. 81.4% tuvieron más de 12 meses en TARGA, el 32.3% demoraron más de 1 hora en llegar al hospital. Además el 8.2% presentaron polipatología (hipertensión arterial y dislipidemia fueron las co - morbilidades más frecuentes), el 19.1% tuvieron baja autoeficacia y por último el 2.7% no divulgaron su estado de VIH positivo,. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los principales hallazgos fueron: de los 110 pacientes con adherencia no adecuada, 22 (20%) presentaron reacciones adversas, 39 (35%) presentaron síntomas depresivos, 19 (17%) consumieron alcohol, 11 (10%) consumieron drogas en los. NT. últimos 6 meses, 49 (45%) presentaron polifarmacia, 85 (77%) tuvieron más de 12 meses en TARGA, 37 (34%) demoraron más de 1 hora en llegar al hospital, 6 (5%). -U. presentaron polipatología, 27 (25%) tuvieron baja autoeficacia, 3 (3%) no divulgaron. análisis de regresión logística y se. IC. Se ingresaron las variables estudiadas al. IN. A. su estado VIH positivo. (Tabla N° 1). ED. encontraron como variables predictoras de la adherencia no adecuada a las reacciones. M. adversas (OR 2,828, IC 95% 1.156 a 6.922), síntomas depresivos (OR 11,392, IC. DE. 95% 4,216 a 30,778) y el consumo de alcohol (OR 3,573, IC 95% 1,275a 10,009).. AD. (Tabla N° 2). A partir del modelo final de regresión logística, utilizando los valores del coeficiente. LT. β para cada una de las variables y el valor de la constante, se calculó la probabilidad. CU. que un paciente con VIH – SIDA pueda presentar adherencia no adecuada según la. FA. presencia o ausencia de las variables: reacciones adversas, síntomas depresivos y consumo de alcohol. Dicha probabilidad se calculó mediante la siguiente función logística:. 𝑃(𝑦 =1/x)=. 1 1+𝑒 −(−0.653+1.040∗𝑟𝑎𝑑𝑣+2.433∗𝑠𝑑𝑒𝑝𝑟𝑒+1.273∗𝑐𝑜𝑛𝑠𝑜ℎ. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Donde P (y = 1/ x) significa probabilidad de adherencia no adecuada. Al aplicar el. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. modelo final de regresión logística se encuentra que la probabilidad es de 98.359%.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. Tabla N° 1. Características y factores predictores de los grupos de estudio de pacientes con VIH/SIDA. Hospital Regional Docente de Trujillo. Noviembre 2015 – Setiembre 2016 (N=220) Adherencia Adherencia no adecuada adecuada Variable N (%) N (%) Edad < 30 43 (39) 26 (24) 30 - <40 35 (32) 36 (33) 40 - <50 21 (19) 27 (24) ≥ 50 11 (10) 21 (19) Sexo Masculino 72 (65) 80 (73) Femenino 38 (35) 30 (27) Reacciones adversas Si 22 (20) 9 (8) No 88 (80) 101 (92) Síntomas depresivas Si 39 (35) 5 (5) No 71 (65) 105 (95) Consumo de alcohol Si 19 (17) 6 (5) No 91 (83) 104 (95) Consumo de drogas reciente Si 11 (10) 0 (0) No 99 (90) 110 (100) Polifarmacia Si 49 (45) 47 (43) No 61 (55) 63 (57 Tiempo en TARGA Más de 12 meses 85 (77) 94(85) 6 a 12 meses 25 (23) 16 (15) Tiempo de llegar al hospital Más de 1 hora 37 (34) 34 (31) Menos de 1 hora 73 (66) 76 (69) Polipatología Si No. 6 (5) 104 (95). 12 (11) 98 (89). 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Adherencia no adecuada N (%). Adherencia adecuada N (%). -U. Variable. NT. Tabla N° 1. Características y factores predictores de los grupos de estudio de pacientes con VIH/SIDA. Hospital Regional Docente de Trujillo. Noviembre 2015 – Setiembre 2016 (N=220) (Continuación). 27 (25) 83 (75). Divulgación 3 (3) 107 (97). 3 (3) 107 (97). ED. IC. No Si. 15 (14) 95 (86). IN. Baja Alta. A. Nivel de autoeficacia. FA. CU. LT. AD. DE. M. Fuente: Datos recolectados de entrevistas e historias clínicas de pacientes de consultorio externo del HRDT. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. NT. Tabla N° 2. Factores predictores de adherencia no adecuada en pacientes con VIH/SIDA. Hospital Regional de Trujillo. Noviembre 2015 – Setiembre 2016. -U. OR. ,023. 2,828. 1,156. 6,922. IN. ,457. 5,184. ,507. 23,018 ,000 11,392. 4,216. 30,778. ,526. 5,869. 1,275. 10,009. ,177. ,015. 13,526 ,000. A. Reacciones 1,040 adversas Síntomas 2,433 depresivos Consumo de 1,273 alcohol -,653 Constante. Sig.. ED. B. I.C. 95% para OR Límite Límite Inferior Superior. IC. Error estándar Wald. 3,573 ,521. FA. CU. LT. AD. DE. M. Fuente: Datos recolectados de entrevistas y de historias clínicas de los pacientes atendidos en el consultorio externo del HRDT. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN. El objetivo de este trabajo de investigación fue identificar factores predictores de la. NT. adherencia no adecuada al TARGA en pacientes que viven con VIH/SIDA; proponiéndose como posibles factores: reacciones adversas, síntomas depresivos,. -U. consumo de alcohol, consumo de drogas reciente, polifarmacia, tiempo en TARGA >. A. 12 meses, tiempo en llegar al hospital > 1 hora, polipatología, bajo nivel de. IC. IN. autoeficacia y la no divulgación del estado VIH positivo.. ED. Los hallazgos de este estudio son similares a los publicados por otros autores quienes. M. han encontrado asociación entre baja adherencia, reacciones adversas17,35,36. DE. síntomas depresivos14,15,37,38,39,40, y consumo de alcohol14,17,40,41.. AD. Un gran número de pacientes abandona el tratamiento para evitar la sintomatología que les produce las reacciones adversas. Se sabe que la incidencia de las reacciones. LT. adversas es alta en el momento inicial de la terapia, y que la principal causa de. CU. suspensión al inicio del tratamiento es la toxicidad, sobre todo la gastrointestinal. Los. FA. efectos a largo plazo son, de tipo sistémicos y metabólicos, como lipodistrofia, parestesias, insuficiencia renal, osteoporosis, etc42. En este estudio se encontró como efectos adversos a anemia (31.8%), lipodistrofia (20,4%), rash (15.9%), e ictericia (9%).. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Los síntomas depresivos son frecuentes en las personas que viven con VIH/SIDA, reportándose en la literatura que el 36% de esta población podrían presentar una depresión clínica43. Al igual que Urquizo 44, se encontró que la presencia de síntomas. NT. depresivos fue la variable que estuvo más asociada a adherencia no adecuada obteniéndose en el modelo de regresión logística final un OR 11. 392. Gonzales et. -U. al.39 postulan que los síntomas depresivos, tales como pérdida de interés, disminución. A. de la concentración, sentimientos de inutilidad y pensamientos recurrentes de muerte. IN. podrían interferir con las actividades de autogestión requeridos por el tratamiento del. ED. IC. VIH.. M. El consumo de alcohol es frecuente en los pacientes VIH positivos, la intoxicación. DE. aguda puede interferir con la propia capacidad de planificar o recordar consumir los medicamentos además estos pacientes podrían consumir el alcohol para reducir los. AD. efectos adversos provocados por el TARGA, o pueden omitir intencionalmente las. LT. dosis del TARGA cuando planean beber41.. CU. Llama la atención que la variable consumo de drogas reciente no haya permanecido. FA. significativa en el modelo predictor, debido a que ha sido asociada a baja adherencia en múltiples estudios14,15,40,45. Aún más cuando se encontró que la variable consumo de alcohol si fue predictora, y este comportamiento en un paciente VIH positivo está relacionado con el uso ilícito de drogas46. Estos resultados difieren con los de Urquizo44, quien encontró que el antecedente de haber consumido drogas era un factor asociado a la no adherencia en la misma cohorte de pacientes estudiados. La 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. explicación de estos hallazgos podría estar en que en los últimos años se ha mejorado el apoyo multidisciplinario en la atención integral de las personas que viven con VIHSIDA en cuanto a al consumo de drogas, esto se reflejó en los resultados de este. NT. trabajo los cuales encontraron que la mayor parte de la muestra no había consumido drogas en los últimos 6 meses y por otro lado la mayor parte de los pacientes. -U. estudiados tenían más de 1 año (> 12meses) en TARGA, por lo que posiblemente. IN. A. fueron beneficiados de esta intervención.. IC. No se encontró que la polifarmacia y el tiempo en TARGA > 12 meses fueran. 15,23. que plantean que la complejidad del tratamiento está asociado a. M. otros estudios. ED. factores independientemente asociados a la adherencia no adecuada, a diferencia de. DE. una baja adherencia, estableciéndose que la adherencia disminuye cuando aumenta el número de pastillas al día, la frecuencia de administración y cuando el tratamiento es. AD. prolongado en el tiempo.. LT. Las largas distancias entre el domicilio del paciente y el hospital donde se provee el. CU. TARGA pueden constituir una barrera que influya negativamente en la adherencia.. FA. Wasti et al.17 encontraron que el tiempo mayor de una hora de viaje al hospital estaba asociado con una menor adherencia, por otro lado Urquizo44 encontró que residir fuera de la provincia de Trujillo era un factor de riesgo asociado a la no adherencia. Sin embargo en esta investigación no se encontró que el tiempo en llegar al hospital > 1 hora sea un factor independientemente asociada a la adherencia no adecuado.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Con respecto a la variable polipatología no permaneció significativa en el modelo predictor, hallazgo que concuerda con el estudio de Cantudo et al.22; sin embargo, Maise et al.21, encontraron asociación significativa entre co – morbilidades y la. NT. discontinuación del TARGA. Estos resultados podrían ser explicados debido a que la edad promedio de la población estudiada fue 37 años y en este grupo etario la. A. -U. prevalencia de co morbilidades crónicas es menor.. IN. No se encontró que la baja autoeficacia estuviera asociado a la adherencia no. IC. adecuada, lo cual difiere con los estudios de Matenjwa et al20 y Aragonés et al.47. ED. Estos autores explican que los pacientes con autoeficacia alta se sienten seguros de. DE. M. seguir su esquema de tratamiento de forma que lo integran dentro de su rutina diaria.. Se ha documentado que la no divulgación del estado de VIH positivo a nadie mas que. AD. a trabajadores de la salud estuvo asociado con una baja adherencia17,38; Chenard48 sugirió que la divulgación del estado VIH positivo es la principal manera en la que. LT. los pacientes ganan un sistema de soporte social para enfrentar su tratamiento; sin. FA. CU. embargo no se encontró asociación significativa.. Según los resultados del análisis de regresión logística, de todas las variables estudiadas, son predictoras de adherencia no adecuada: reacciones adversas, síntomas depresivos, y el consumo de alcohol. El valor de la capacidad predictora del modelo arrojado se observa cuando se calcula la probabilidad de que un paciente tenga. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. adherencia no adecuada cuando presenta estas variables, utilizando la función. FA. CU. LT. AD. DE. M. ED. IC. IN. A. -U. NT. logística, la probabilidad se incrementa en un 98.36%.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.CONCLUSIONES. Las reacciones adversas, los síntomas depresivos y el consumo de alcohol son. NT. factores predictores de la adherencia no adecuada en pacientes que viven con. IC. IN. A. -U. VIH/SIDA y que reciben TARGA.. ED. RECOMENDACIONES. M. La autora de este trabajo recomienda:. DE.  Realizar un seguimiento continuo del nivel de adherencia en los pacientes que presenten estas variables mediante el CEAT- VIH©.. AD.  Fortalecer la atención de los trastornos afectivos y por consumo de sustancias.  Realizar psicoeduación de interacciones entre el consumo de alcohol. LT.  Mejorar el abordaje de las reacciones adversas.. CU.  Realizar un estudio que valore la eficacia de la implementación de estas. FA. recomendaciones.. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1.. Unaids.org. Ficha informativa - Estadísticas mundiales 2015 [internet].. consultado. 8. noviembre. 2016].. NT. Ginebra: Comunicación y Promoción Mundial; [actualizado marzo 2016; Disponible. en:. -U. http://www.unaids.org/es/resources/campaigns/HowAIDSchangedeverythi. Dirección general de epidemiología [internet]. Lima: Boletín VIH/SIDA;. IN. 2.. A. ng/factsheet. IC. [actualizado agosto 2015; consultado 8 noviembre 2016]. Disponible en:. Farnham P, Gopalappa C, Sansom S, Hutchinson A, Brooks J, Weidle P,. M. 3.. ED. http://www.dge.gob.pe/portal/index.php. DE. et al. Updates of lifetime costs of care and quality-of-life estimates for HIV-infected persons in the United States: late versus early diagnosis and. 4.. AD. entry into care. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013; 64(2):183-199. Zárate J, Lopez K, Iglesias D, Seas C, Gonzales E, Maldonado F, et al.. LT. Efecto de la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes. CU. enrolados en un hospital público en Lima-Perú. Rev Med Here.. FA. 2007;18(4):184-191. 5.. Biblioteca Virtual en Salud. La implementación del TARGA en el Perú [Internet]. Lima: Minsa; 2007 [citado el 06 de julio del 2015]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/148_ATR2,3,4.pdf. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 6.. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción [Internet]. Ginebra: OMS; 2004 [citado el 06 de. julio. del. 2015].. Disponible. en:. NT. http:/www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view &gid=18722&Itemid. Panel de expertos de Secretaria del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS),. -U. 7.. A. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y Grupo de Estudio. de. la. SPNS/SEFH/GESIDA.. Hosp.. ED. 2008;32(6):349-357.. Glass T, Cavassini M. Asking about adherence – from flipping the coin to. M. 8.. Farm. IC. Recomendaciones. IN. del Sida (GESIDA). Mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral.. 9.. DE. strong evidence. Swiss Med Wkly. 2014; 144:1-7. Chesney M, Ickovics J, Chambers D, Gifford A, Neidig J, Zwickl B, et al.. AD. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: The AACTG Adherence Instruments. AIDS Care.. Remor E. Systematic Review of the Psychometric Properties of the. CU. 10.. LT. 2000;12(3):255-266.. FA. Questionnaire to Evaluate the Adherence to HIV Therapy (CEAT-VIH).. 11.. Patient. 2013;6(2):61-73. Shuter J. Forgiveness of non-adherence to HIV-1 antiretroviral therapy. J Antimicrob Chemother. 2008;61(4):769-773. 12.. Marconi V, Wu B, Hampton J, Ordóñez C, Johnson B, Singh D, et al. Early Warning Indicators for First-Line Virologic Failure Independent of 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Adherence Measures in a South African Urban Clinic. AIDS Patient Care and STDs. 2013;27(12):657-668. 13.. Pacífico J, Gutiérrez C. Información sobre la medicación y adherencia al. NT. tratamiento antirretroviral de gran actividad en pacientes con VIH/SIDA de un hospital de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.. Grierson J, Koelmeyer R, Smith A, Pitts M. Adherence to antiretroviral. A. 14.. -U. 2015;32(1):66-72.. IN. therapy: factors independently associated with reported difficulty taking. IC. antiretroviral therapy in a national sample of HIV-positive Australians.. Langebeek N, Gisolf E, Reiss P, Vervoort S, Hafsteinsdóttir T, Richter C,. M. 15.. ED. HIV Medicine. 2011;12(9):562-569.. DE. et al. Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (ART) for chronic HIV infection: a meta-analysis. BMC. 16.. AD. Medicine. 2014;12(1):142-156 Atkinson M, Petrozzino J. An Evidence-Based Review of Treatment-. LT. Related Determinants of Patients' Nonadherence to HIV Medications.. CU. AIDS Patient Care and STDs. 2009;23(11):903-914.. FA. 17.. Wasti S, Simkhada P, Randall J, Freeman J, Van E. Factors Influencing Adherence to Antiretroviral Treatment in Nepal: A Mixed-Methods Study. PLoS ONE. 2012;7(5):1-11.. 18.. Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control. New York, NY: W.H. Freeman and Company, 1997.. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 19.. Catz S, Kelly J, Bogart L, Benotsch E, McAulife T. Patterns, correlates, and. barriers to medication adherence among persons prescribed new. treatments for HIV disease. Health Psychol 2000;19(2):124–133 Matenjwa T, Olson V, Zipp G, Clark M. Coping Self-Efficacy as a. NT. 20.. Predictor of Adherence to Antiretroviral Therapy in Men and Women. -U. Living with HIV in Kenya. AIDS Patient Care and STDs. 2011;25(9):557-. Maiese E, Malmenäs M, Atkinson M. Impact of comorbidities on HIV. IN. 21.. A. 561.. IC. medication persistence: a retrospective database study using US claims. Cantudo M, Jiménez R, Almeida C, Morillo R. Concurrent use of. M. 22.. ED. data. J Int AIDS Soc. 2012; 15(4): 18063. DE. comedications reduces adherence to antiretroviral therapy among HIVinfected patients. J Manag Care Spec Pharm. 2014;20(8):844-850. Muya A, Geldsetzer P, Hertzmark E, Ezeamama A, Kawawa H, Hawkins. AD. 23.. C, et al. Predictors of Nonadherence to Antiretroviral Therapy among. LT. HIV-Infected Adults in Dar es Salaam, Tanzania. J Int Assoc Provid. CU. AIDS Care. 2014;14(2):163-171.. FA. 24.. Ortego C, Huedo T, Vejo J, Llorca F. Adherence to highly active antiretroviral therapy in Spain. A meta-analysis. Gac Sanit. 2011; 25(4):282-289.. 25.. Tello J, Díaz B, Mezones E, Rodríguez A, Huamaní C, Hernández A et al. La mala calidad de sueño se asocia a una menor adherencia al tratamiento. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. antirretroviral de gran actividad en pacientes peruanos con infección por VIH/SIDA. Cad Saúde Pública. 2015; 31(5):989-1002. 26.. Tejada R, Alarcón J, Velásquez C, Gutiérrez C, Loarte C, Zunt J, et al.. NT. Factores asociados a la no adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad durante la gestación, periparto y postparto en mujeres VIH. -U. positivas atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima-Perú.. Wilson I, Bansberg D, Shen J, Simoni J, Reynolds, Gogging K, et al.. IN. 27.. A. Rev. Peru. Epidemiol. 2011; 15(1): 1-7. IC. Heterogenity among studies in rates of decline of antiretroviral therapy. ED. adherence over time: results from the mulsite adherence collaboration on. OACHA.. Disclosure of HIV-Positive Status To Sexual and Drug-. DE. 28.. M. HIV 14 study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013,64(5): 448-454. Injecting Partners: A Resource Document. [Internet]. Canadá: Working. AD. Group on HIV Disclosure; [actualizado enero 2004; consultado 19 julio 2015].. Disponible. en:. LT. http://www.health.gov.on.ca/english/providers/pub/aids/reports/disclosure. CU. _hiv_positive_status_sexual_drug_injecti.pdf. FA. 29.. Campo A, Barros J, Rueda G. Propiedades psicométricas del cuestionario CAGE para consumo de alcohol: resultado de tres análisis. Rev. Colomb. Psiquiat. 2009; 38(2):294-303. 30.. Pérez B, García L, De Vicente M, Oliveras M, Lahoz M. Validación española del Drug Abuse Screening Test (DAST-20 y DAST-10). Health and Addictions. 2010; 10(1):35-50 44. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(46) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 37.. Alvis O, De Coll L, Chumbimune L, Díaz C, Diaz J, Reyes M. Factores asociados a la no adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad en adultos infectados con el VIH-sida. An Fac Med.. 38.. NT. 2009;70(4):266-272 Li L, Sung-Jae L, Yi W, Chunqing L, Dai W, Chuleeporn J. Antiretroviral. -U. Therapy Adherence among Patients living with HIV/AIDS in Thailand.. Gonzales J, Batchelder A, Psaros C, Safren S. Depression and HIV/AIDS. IN. 39.. A. Nurs Health Sci. 2010; 12(2): 212–220.. IC. Treatment Nonadherence: A Review and Meta-analysis. J Acquir Immune. Negash T, Ehlers V. Personal Factors Influencing Patients’ Adherence to. M. 40.. ED. Defic Syndr. 2011; 58(2):181-187. DE. ART in Addis Ababa, Ethiopia. J Assoc Nurses AIDS Care. 2013;24(6):530-538. Hendershot. C, Stoner S, Panatolne D, Simoni J. Alcohol use and. AD. 41.. antiretroviral adherence: Review and metaanalysis. J Acquir Immune. Astuvilca J, Arce Y, Sotelo R, Quispe J, Guillén R, Peralta L, et al.. CU. 42.. LT. Defic Syndr. 2009;52(2):180-202. FA. Incidencia y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento. 43.. antirretroviral inicial en pacientes con VIH. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 218 – 224 Bing E, Burnam A, Longshore D, Longshore D, Fleishman J, Sherbourne C,. et. al.. Psychiatric. disorders. and. drug. use. among. human. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. immunodeficiency virus-infected adults in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58(8):721–728. 44.. Urquizo Abanto A. Factores asociados a la no adherencia al tratamiento. NT. antiretroviral de gran actividad en pacientes adultos con VIH – SIDA. [Tesis bachiller]. Trujillo: Facultad de Medicina, Universidad Nacional de. Martín V, Ortega L, Perez M, Mostaza J, Ortiz J, Rodriguez M, et al.. A. 45.. -U. Trujillo; 2014.. IN. Factores predictores de no adherencia al tratamiento antirretroviral de gran. Peretti P, Spire B, Lert F, Obadia Y. Drug use patterns and adherence to. ED. 46.. IC. actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20(10):491-497. M. treatment among HIV-positive patients: evidence from a large sample of French outpatients (ANRS-EN12-VESPA 2003). Drug Alc Dep.. Aragonés C, Sánchez L, Campos J, Pérez J. Antiretroviral Therapy. AD. 47.. DE. 2006;82(1): 71 – 79. Adherence in Persons with HIV/AIDS in Cuba. MEDICC Rev.. Ncama B, McInerney P, Bhengu B, Corless I, Wantland D, Nicholas P, et. CU. 48.. LT. 2011;13(2):17-23. FA. al. Social support and medication adherence in HIV disease in KwaZuluNatal, South Africa. Int J Nurs Stud. 2008;45(12):1757-1763. 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) ED. IC. IN. A. -U. NT. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FA. CU. LT. AD. DE. M. ANEXOS. 48 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO I. La autora del presente proyecto se contactó mediante correo electrónico con el autor del Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento VIH: CEATVIH©, Prof. Eduardo Remor de la Universidad Autónoma de Madrid, para que éste. -U. NT. otorgue el permiso de incluir el cuestionario en el Proyecto de Investigación.. El Prof. Eduardo Remor otorgó el permiso; sin embargo, dado que este instrumento de medición de adherencia al TARGA está bajo licencia (copyright) del autor existen. IN. A. algunas condiciones y normas para la licencia de utilización del cuestionario, entre ellas está: En las publicaciones, informes técnicos o documentos de difusión. IC. derivados del estudio (en cualquier medio: digital o impreso) NO está permitido la. ED. publicación del cuestionario en anexo. Además el autor del CEAT-VIH© pidió no. M. incluir como anexo el cuestionario original en el proyecto tesis.. DE. Por lo que no se incluyó el CEAT-VIH© como anexo en el Proyecto de Tesis por pedido expreso del autor.. AD. Sin embargo la versión online del cuestionario CEAT-VIH© puede ser vista en esta. FA. CU. LT. página web: http://www.ceat-vih.info/.. 49 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.