MANEJO DEL DOLOR pdf

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Fco. Jesús Moreno Morales

Enfermero docencia

HOSPITAL SAN VICENTE

MANEJO DEL DOLOR

2 ¿Tiene dolor?

En ciertas patologías, como las oncológicas, el dolor suele hacer acto de presencia con mucha frecuencia, más cuando existe una progresión de la patología. Se estima que el

70-80 % de los pacientes con neoplasias sólidas tienen dolor, siendo los que más dolor ocasionan los tumores de huesos, cuello y boca seguidos de estómago, pulmón, órganos genitales y páncreas, siendo los que menos dolor provocan los linfomas y leucemias.

En el manejo del dolor, lo primero en lo que tenemos que incidir es en la variable a tratar: EL DOLOR. Siendo éste en el marco de los cuidados paliativos, una experiencia personal y subjetiva, emocional y sensitiva, relacionada con la condición humana, personalidad, afectividad, emociones, relaciones psicosociales y el resto de variables culturales que convergen en el individuo, requiriendo su manejo un modelo de intervención multifactorial complejo, de abordaje global, en el que sobre los cimientos de un correcto abordaje farmacológico construir el clima necesario de comunicación paciente / entorno, de apoyo emocional y de atención en las distintas variables que interaccionan en el proceso.

“El dolor es una experiencia de las personas y de las familias, no de las terminaciones nerviosas” (Manual Oxford® de Cuidados Paliativos).

Haciendo referencia a Balzano, S1. podríamos hablar del dolor como experiencia humana tanto desde el punto bio-fisiológico como desde su aspecto cultural como experiencia fuertemente simbólica, llegando la autora a definir al hombre como Homo Dolens por ser el único capaz de ser consciente del padecimiento e interpretar el significado que culturalmente le otorga a su dolor. Así y haciéndonos eco Arranz, P y otros2 la consideración de la existencia de estudios que prueban que uno de los factores de mayor impacto sobre la depresión, el dolor y su

control era el sentido que los enfermos daban a éste. En función de que fuera vivido como un

castigo, como un desafío, como un enemigo o simplemente como el resultado del crecimiento

de un tumor, podía variar la intensidad y modalidad de la percepción. Es decir, parece que se

puede atenuar el dolor, en parte, gracias a un mejor conocimiento de todo el proceso

cognitivo del dolor en el paciente.

Con todas estas variables, contextualizamos el dolor como una experiencia única, con variabilidad de dimensiones y sujeto a modulaciones sociales, culturales, simbólicas e individuales3, haciendo necesario para su correcto manejo, una valoración compleja pero imprescindible con la que enmarcar cómo y en que intensidad está experimentándolo el paciente y su entorno dentro del proceso patológico por el que están pasando.

3 Escala Numérica (ESAS):

Teniendo esta escala numérica la ventaja de su facilidad y rapidez de uso, así como la familiaridad que los números de 1 a 10 representan en todo tipo de valoraciones, y entre ellas la del aumento del estímulo doloroso.

Escala Analógica Visual:

0 10

Sin dolor Peor dolor imaginable

CBD: Cuestionario Breve del Dolor, (validado en castellano). Hemos hablado de las escalas visuales y analógicas, como instrumento rápido en la práctica diaria para la evaluación unidimensional del dolor (La intensidad), Cuando el dolor es el problema principal del paciente, la evaluación multidimensional es imprescindible y el BPI (Brief Pain Inventory) o CBD (Cuestionario Breve del Dolor) puede ser un instrumento útil, en él se abordan dos dimensiones:

• Intensidad

• Interferencia en las Actividades de la Vida Diaria.

ANVERSO

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Este CBD en su versión corta suele ser de elección en Cuidados Paliativos

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VALORACIÓN DEL DOLOR PACIENTES

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El manejo del dolor, en su abordaje global, dentro de una unidad de Cuidados Paliativos, tiene que atender todas las variables que encontramos en su experimentación y se va a fundamentar en varios pilares básicos:

• Manejo farmacológico del dolor. Buen control del dolor y otros síntomas.

• Buena comunicación de los miembros del equipo asistencial con el paciente y entorno familiar.

• Apoyo psicosocial durante todo el proceso.

• Trabajo en equipo de todos los miembros de la unidad. Este trabajo en equipo es de vital importancia en el aspecto de la valoración, la cual se debe hacer de una manera interdisciplinar, dado que la importancia que se le otorga a los síntomas puede diferir entre la persona que los sufre y los profesionales que la atienden5, siendo necesario una visión lo más amplia posible de los mismos, por existir abundante literatura que demuestra diferencias sustanciales entre los diversos profesionales sanitarios en la valoración de los síntomas de un paciente4

Todas las aristas de este circuito están conectadas, como ejemplo decir que en una relación paciente-sanitario, las condiciones horizontales y participativas son fundamentales, estando la comunicación ineficaz asociada a incumplimiento terapeútico y a un aumento de estréss de los pacientes y a la insatisfacción con el trabajo y el desgaste emocional en todos los miembros del equipo asistencial.

MANEJO Y CONTROL SÍNTOMAS ATENCIÓN Y COMUNICACIÓN

CP

ATENCIÓN PACIENTE / FAMILIA APOYO ESPIRITUAL

EXPERIENCIA SENSITIVA

MANEJO FARMACOLÓGICO

APOYO

PSICOSOCIAL COMUNICACIÓN

SOPORTE EMOCIONAL

CULTURAL ÚNICA

ATENCIÓN PACIENTE / FAMILIA

7 Dolor y Sufrimiento:

¿Es lo mismo el dolor y el sufrimiento? ¿Todo el que padece sufre y todo el que sufre padece? Aunque no es lo mismo dolor y sufrimiento, ambos son dos figuras que podemos encontrar presentes en el paciente de un proceso patológico en fase paliativa con mucha frecuencia, con una influencia directa de retroalimentación mutua de una sobre la otra.

Modelo triangular del sufrimiento Elementos interrelacionados:

Pacientes Familiares

Cuidadores sanitarios El sufrimiento de unos puede amplificar el sufrimiento de los otros:

• El paciente su sintomatología física (dolor), su sintomatología psíquica y el sufrimiento existencial (desesperanza, el sinsentido, la decepción, el remordimiento, la ansiedad ante la muerte y la alteración ante la identidad personal).

• La familia, tensión emocional, incertidumbre y el sentimiento de impotencia, los miedos, la alteración de roles y estilos de vida.

• Los profesionales sanitarios, exposición constante al sufrimiento y a la pérdida, frustración, impotencia y el sentimiento de fracaso, excesiva presión asistencial.

MODELO

TRIANGULAR SUFRIMIENTO

PACIENTE

SUFRIMIENTO PROFESIONAL

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Hay autores como Ramón Bayés, que proponen como instrumento para detectar los estados de sufrimiento la herramienta de la percepción del tiempo, formular 2 preguntas:

1ª.- ¿Cómo se le hizo el tiempo en el día de ayer? Corto, largo,... 2ª.- ¿Por qué?

Con la primera se consigue un indicador de malestar-bienestar.

La segunda proporciona información sobre la causa del malestar, brindando la posibilidad de desahogo.

El sufrimiento como compleja experiencia humana y en relación al dolor tiene una evaluación multi-inter-disciplinar, con una alternativa terapéutica eficaz que dé respuesta a los problemas del paciente-familia. Chapma y Gavrin definen el sufrimiento como Un complejo estado afectivo y cognitivo negativo caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse

amenazado en su integridad. Debemos tener siempre presente que el sufrimiento viene determinado por una parte esencial de la condición humana, la de los sentimientos y las emociones, que en el marco de los cuidados paliativos serán de tristeza, amenaza, miedo, ansiedad, culpa, negación,... Haciendo referencia a Arranz, P. y otros2 en los actuales planteamientos de los cuidados paliativos se corre el riesgo de caer en una cierta

“medicalización del sufrimiento”, lo que puede llevar a pacientes, familias y profesionales a

mantener la ilusión de que el sufrimiento en sí es médicamente tratable, que puede ser

“curado”, sin admitir algo tan obvio que quienes sufren no son los cuerpo sino las personas.

El sufrimiento se puede acompañar, aliviar, redimensionar, pero difícilmente se puede

controlar, al menos en todas sus variables e intensidades. Un “hospital sin dolor” puede ser

un objetivo, un “hospital sin sufrimiento” es una utopía.

Se ha llegado a definir el DOLOR TOTAL para expresar que el dolor y el sufrimiento en enfermos con cáncer tienen un componente multidimensional, haciendo así de alguna manera una unión entre esa vertiente fisio-biológica del mismo con todas esas variables culturales de paciente-entorno que interaccionan en el proceso, haciendo ver que dolor y sufrimiento se retroalimentan mutuamente y que en cuidados paliativos no deben tener un enfoque separado. Para Cecily Saunders, la fundadora del movimiento hospice y la que acuñó el término dolor total, “la experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresión y miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; y a menudo la necesidad de encontrar un sentido a la situación, una realidad más profunda en la que confiar”.

9 ¿Causas del dolor?

El dolor puede ser debido a la enfermedad en sí, como consecuencia de un tratamiento, debido a la inmovilidad y debilidad general y también a causas nada que ver relacionadas con la enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE DOLOR Por su duración:

• Agudo. Brusco y corta duración.

• Crónico. Duración superior a un mes, independientemente de la intensidad.

• Irruptivo. Aparece sobre un dolor crónico.

Por su fisiopatología:

• Somático. Musculoesquelético profundo y cutáneas superficial.

• Visceral. Órgano torácico o abdominal. Puede presentar irradiación asociado a sintomatología como sudoración, náuseas y vómitos.

• Neuropático. Lesión directa de estructuras nerviosas. Responde mal a tratamiento habitual.

• Psicógeno. Influencia de factores Psicosociales.

• Mixto. Coexistencia de varios de los anteriores.

Pronóstico del manejo del dolor:

Entre los instrumentos de valoración del dolor, nos encontramos con uno, Edmonton Staging System, como pronóstico de la respuesta a los analgésicos empleados.

Dividiéndose en dos subgrupos:

Estadío I Estadío II

(buen pronóstico) (mal pronóstico)

Tasa de control del dolor superior al 90% Tasa de control del 50% aprox.

Dolor visceral, óseo o partes blandas Dolor neuropático, mixto o causa desconocida.

Dolor no irruptivo Dolor irruptivo

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Entre los principios fundamentales del control de síntomas tenemos varios6:

• Valoración adecuada.

• Tratamiento individualizado.

• Tratamiento de las causas reversibles.

• Información adecuada.

• Valorar opciones de Tratamiento.

• Monitorizar respuesta al Tratamiento.

El correcto manejo de la escalera analgésica de la OMS junto con los fármacos adyuvantes indicados para cada tipo de dolor específico tiene una efectividad según diversas revisiones entre el 70% y cercana al 100%.

La importancia de la correcta interpretación del dolor con la descripción del mismo en cuanto a su localización, intensidad, características, desencadenantes,… viene acompañada del dinamismo en cuanto al tratamiento en el que estén contemplados conjuntamente el tratamiento del dolor crónico mediante analgesia continua y la posibilidad de respuesta rápida ante la aparición de un dolor irruptivo mediante “Rescates analgésicos” con los correspondientes ajustes en el tratamiento si así resultase necesario.

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS Aplicada universalmente, Jadad encontró por estudios prospectivos y retrospectivos que el alivio del dolor se situaba en porcentajes entre 70 y el 100%. Ahora que la escalera analgésica de la OMS se acerca al cuarto de siglo, siendo publicada en “Alivio del dolor en el cáncer” en el año 1986, su validez continúa en pie, ilustrando los peldaños de la misma el proceso de selección de un fármaco específico para un determinado dolor en función de su intensidad. Siendo la base de la misma formada por fármacos coadyuvantes (aquellos que pueden no ser principalmente analgésicos en sus mecanismos de acción pero que presentan efectos analgésicos en ciertos casos de dolor. Siendo

AINES. PIRAZOLONAS PARACETAMOL

CODEÍNA

TRAMADOL

MORFINA

FENTANILO

HIDROMORFONA

BUPRENORFINA

METADONA

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usado el término adyuvante también para describir los fármacos que pueden resultar útiles para el control de los efectos secundarios de los opioides, debiendo adelantarse a la aparición de éstos).

Opioide Débil / Opioide Fuerte --- Agonista Parcial / Agonista Completo

(fármaco vinculado a receptores transmisores de dolor) La monitorización de respuesta al tratamiento y la adecuación de la dosis de forma individualizada fundamental en el control efectivo del mismo.

En ocasiones pueden aparecer barreras al tratamiento farmacológico del dolor7. Éstas pueden venir interpuestas por parte de los pacientes y/o familiares o incluso favorecidas por ciertas actitudes o creencias del propio personal sanitario.

Entre las barreras que podemos encontrarnos interpuestas por el paciente y/o familiares tenemos:

- Temor o reservas del paciente a reconocer y hablar del dolor. Aspecto importante en pacientes introvertidos o reservados. Mostrar la total disponibilidad por parte del personal a la atención de cualquier molestia que pudiese presentar, insistir en la contraproducencia de aguantar el dolor, y la necesidad que avise si éste se presentara.

- Miedo del paciente y/o familiares a la adicción. La utilización de fármacos opioides en el marco del tratamiento farmacológico del dolor es un hecho cuando éste no se ha conseguido controlar por medio de los fármacos del 1er escalón de la escalera analgésica de la O.M.S. Cuando esto sucede, en ocasiones, entran en el paciente/entorno muchas creencias erróneas que rodean al uso de opioides, una de ellas el miedo que tienen muchos a la posibilidad de adicción. La comunicación y la información tanto al paciente y familia son fundamentales para aclarar los falsos mitos y creencias que éstos pudieran tener, y que favorecen el abordaje farmacológico por debajo de lo necesario con lo que aumentaría el dolor y el sufrimiento del paciente con las interacciones que esto tiene, en él mismo y su entorno, en todas las fases del proceso por el que están pasando.

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- Miedo a que se puedan acostumbrar (tolerancia). Es otro de los mitos y creencias que va unido al anterior y que rodea el uso de opioides.

- Miedo a los efectos secundarios de los opioides. En este punto es imprescindible hacer ver al paciente y entorno que, si bien éstos existen, se pueden prevenir de manera eficaz con una serie de medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas. También existen barreras que pueden favorecer los propios profesionales sanitarios, entre las cuales tenemos:

- Inadecuada valoración del dolor. Encontrándonos que si la valoración es inadecuada lo más lógico es que el tratamiento también lo sea. Porque no se este monitorizando correctamente el dolor en nuestro paciente, o porque por parte del personal exista una subestimación de la percepción que refiere el mismo.

- Creencias erróneas de algunos profesionales, que no otorguen toda la importancia que requiere un síntoma como el dolor o sencillamente carezcan de la preparación necesaria para el correcto manejo farmacológico del dolor.

- La falta de coordinación entre los distintos profesionales y los distintos niveles asistenciales también puede ser una causa que favorezca la aparición de barreras al manejo farmacológico del dolor.

- Por último, la sobrecarga laboral, aunque afortunadamente cada vez menos dada la importancia cada vez creciente que los profesionales dan al control y alivio del dolor, dentro de su jornada laboral.

Vías de administración de analgésicos:

• Vía oral, de elección del manejo del dolor.

Morfina oral: Es el de mayor uso en nuestro ámbito. Tiene una vida media de 2-3 horas y una duración de acción de entre 3 y 6 horas. No tiene techo analgésico y el dolor antagoniza los efectos adversos más graves.

▪ Sulfato de morfina: Liberación rápida. Posibilidad de triturar comprimidos. Con una duración de acción de 4 horas. Sevredol®

▪ MST Continuos® No se pueden triturar ni partir, al ser de liberación controlada. Duración de la acción es aproximadamente de 12 horas.

• Vía transdérmica, de elección junto a la vía oral, con la ventaja de comodidad y facilidad de cumplimiento de la pauta terapéutica (C/ 72 horas).

13 Indicaciones:

Dolor crónico dosis estables.

Alteraciones severas en la deglución. Intolerancia a la morfina.

Consideraciones especiales:

Poner en piel no pilosa ni con excoriaciones (no rasurar) Tras retirarlo, efecto 12 – 24 horas.

No exposición al sol.

Rotar zonas cutáneas de aplicación.

• Vía subcutánea en bolus o infusión continua será una posible vía cuando hayan fracasado las dos anteriores.

• Vía transmucosa (“chupa chups”) Administración de Citrato de fentanilo en el manejo del dolor irruptivo.

• Vía sublingual para la administración de fentanilo en el manejo del dolor irruptivo (de reciente aparición).

Estas últimas vías son de gran rápidez y junto con la vía intravenosa van a ser las de elección para el manejo del dolor irruptivo, teniendo la ventaja de su facilidad de acceso tanto la sublingual como la transmucosa.

14 Principales efectos secundarios de los opioides:

• Gastrointestinales. Náuseas, vómitos y estreñimiento.

• Sistema Nervioso Autónomo. Xerostomía, retención urinaria e hipotensión arterial.

• Sistema Nervioso Central. Sedación, mioclonias, deterioro cognitivo, delirio, convulsiones.

• Cutáneas. Prurito e hipersudoración.

COMUNICACIÓN: Fundamental proporcionar información al paciente y entorno, adaptada para cada situación, sobre el dolor y la forma de tratarlo, involucandro al paciente en su manejo se consiguen mejores respuestas, y se dota al paciente de una autonomía efectiva en el mismo. La comunicación (junto con el apoyo emocional) debe ser el medio en el que se soporte el manejo farmacológico analgésico, con el que propiciar el clima idóneo para abordar el manejo y control del dolor como síntoma prioritario en una persona que se encuentra en un proceso en fase paliativa. Comunicación honesta, veraz y asertiva apoyada por una escucha activa con grandes toques de empatía con aceptación incondicional a tratar aquellos temas que el paciente o entorno necesiten, sin evasivas ni restricciones.

APOYO EMOCIONAL: Se entiende por dar apoyo emocional la creación de una relación terapéutica en la que el enfermo no se sienta juzgado, ni marginado, sino entendido y ayudado

para poder confrontar, desde la acogida y el respeto, sus temores, deseos y necesidades… Si

se considera necesario inducir cambios en el paciente, debe tenerse en cuenta que es más fácil

motivar al cambio desde la persuasión que desde la imposición. La persuasión, argumentada

con razones, es capaz de movilizar, en sentido positivo, las emociones de la persona, mientras

que la imposición suele generar reactividad y sentimientos de oposición2.

Una comunicación fluida, veraz y honesta junto con un correcto soporte emocional son los mejores psicofármacos.

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DOLOR

TRATAMIENTO PRIORITARIO

Si control efectivo:

1.- Mejor calidad de vida. 2.- Mejora el estado anímico y emocional en el paciente y entorno.

3.- Aumento de la confianza en el personal sanitario que lo atiende. 4.- Satisfacción del personal sanitario

Si no controlamos el dolor:

1.- Aumento del sufrimiento.

2.- Interacciona en actividad, apetito, sueño, ansiedad, estado de ánimo,…

3.- Aumenta la debilidad de su estado general. 4.- Pérdida de confianza de paciente/entorno en

personal.

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Hemos hablado de la comunicación y apoyo emocional como soportes a un tratamiento farmacológico adecuado al dolor, más allá de éstos tenemos una serie de actividades y disciplinas que pueden complementar todo lo dicho con anterioridad y a las que vamos a conocer como Terapias No Farmacológicas (TNF). Entre ellas podemos hablar de Reiki, Yoga, Acupuntura, Musicoterapia,…

Aunque los estudios con los que contamos al respecto, son escasos, aislados y con una muestra estudiada estadísticamente poco significativa, no siendo científicamente concluyentes podemos extraer datos que nos hacen pensar la idoneidad del complemento de estas disciplinas a los tratamientos convencionales que se llevan a cabo en el control del dolor, en cualquier unidad hospitalaria de nuestro ámbito.

Yoga:

Terapia vinculada a la meditación, en el intento de unir-equilibrar cuerpo y mente.

En Marzo de 2007 se llevó a cabo un estudio en la Universidad de Duke (California , USA), por el centro de oncología de pecho8 y en el que se recogen los beneficios de éste en mujeres afectadas de un cáncer de mama metastásico en cuanto a los síntomas de dolor y ansiedad (relajación).

Reiki:

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la terapia en síntomas como el dolor, ansiedad, y /o tensión muscular, patrón sueño,… y el otro de los estudios, un estudio piloto con el fin de evaluar los efectos del Reiki en pacientes con dolor crónico10, y en el que entre las conclusiones se destaca el porcentaje significativamente mayor de mejora entre los que recibieron sesiones de Reiki, frente a los que no las recibieron, en lo que respecta a dolor, ánimo, cansancio y ansiedad.

Musicoterapia11:

Terapia con la música, en ciencias de la salud es la utilización de estrategias musicoterapéuticas para ayudar en el mantenimiento, mejora o restablecimiento de la salud de las personas. Estas diferentes estrategias se amoldan a las diferentes necesidades que presente el individuo. Las diferentes técnicas se dividen en activas y pasivas o receptivas, encontrándonos en las activas cantar, música y movimiento,… y en las receptivas básicamente la afición musical y la relajación con música, muy usada en el ámbito hospitalario en servicios como hospitalización en general, salud mental, partos, neonatología, cuidados paliativos,…y con la que se intenta promover el estado de relajación en personas que tienen problemas de estréss y ansiedad, molestias o dolor.

Algunos piensan que “el beneficio de la música en la Fase Final de la Vida viene de la mano de la ayuda que puede suponer en el último viaje hacia un lugar donde la conciencia propia

desaparece”.

Acupuntura:

17 Bibligrafía:

1

Balzano, SM. “Homo dolens hacia una Antropología del dolor”.

2

Arranz, P. Barbero, J. Barreto, P. Bayés R. “Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y Protocolos. Editorial Ariel Ciencias Médicas.

3

Solana, JL. “David Le Breton: Antropología del dolor. Barcelona, Seix Barral, 1999”.

4

Gónzalez-Escalada, J.R. Barutell, C. Camba, A. Contreras, D. Muriel, C. y Rodríguez, M. “Creencias, actitudes y percepciones de médicos, farmacéuticos y pacientes acerca de la evaluación y el tratamiento del dolor crónico no oncológico”.

5

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Anexo 6. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.

6

Watson, M. Lucas, C. Hoy, A. Back, I. “Manual Oxford® de Cuidados Paliativos”. Grupo Aula Médica. 2008. ISBN:978-84-7885-448-6.

7

Proyecto Algos. “El dolor en el paciente oncológico. Guía para pacientes y familiares”. Grupo Editorial Entheos S.L. 2007 Janssen-Cilag, S.A.

8

James W. Carson, PhD, Kimberly M. Carson, MPH, Laura S. Porter, PhD, Francis J. Keefe, PhD, Heather Shaw, MD, and Julie M. Miller, MA. “Yoga for Women with Metastatic Breast Cancer: Results from a Pilot Study”. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 33 Nº. 3 March 2007

9

Maza Muela, B. Chao Lozano, C. “ Estudio de los beneficios de la aplicación de la terapia Reiki en pacientes oncohematológicos”. Salud Madrid. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Periódico informativo nº 144, año XVI, octubre de 2009.

10

Fundación Sauce. “Resultados del estudio sobre efectos de técnicas energéticas en pacientes con dolor crónico, para la Unidad del Dolor del HU Ramón y Cajal (Madrid)”. Julio 2009.

11

EUE Santa Madrona. “XX Aniversario de la formación en terapias naturales. Intervenciones autónomas de enfermería”. Obra Social Fundación “la Caixa”.

12

Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trial. Enlace: