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Acretismo placentario : experiencia de cinco años en el Hospital de Mexico

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Academic year: 2017

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(1)l. /_l~. 7. Jt!. ~). UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE l\IEDICINA DIVISION DE. ro~GHADO. HOSPITAL DE 1'1EXICO S.A. DE --------~Jr"­ , ~ ... ~ 1 -. C.~'.. --:. ·.•:-----~ . -· -_. - - -- ". ' : . ,. "ACRETISMO PLACENTARIO" EXPERIENCIA DE CINCO AÑOS EN El HOSPITAL DE MEXICO. --. ,,; : . : ·': f./-\; ·::....~::: :~~>~'e .... -,r.;-.~J-~··. , ..::= i.~«"'..:s~~.l·.~v. .. TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PRESENTA:. DRA. IRMA KARINA DELGADO ROMERO.. MEXICO. D.F.. TESIS CON FAUA DE ORIGEN. FEBRERO DE 1997..

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) Or Joso A. Agutlar Guorroro. Director de Enseñanza e Investigación on ol Hospital do Moxico.. Dr. Eduardo Ontiveros Cerda. Profesor Titular del curso en Ginecologia y Obstetricia en el Hospital de Mex1co.. Dr, Ruben A. Bolaños Ancona. Asesor de Te::ais..

(4) AGRAOEC I M I E N T O S .. Al Dr .Josó Antonio Aguilar Guerrero Por su noble y dosfnteresado empeño en lograr mi formación como especialista. Al Or. Eduardo Ont1veros Cerda. Por su inquebrantable espiritu de docencia y superac•ón. que constituyo un constante ejemplo. a seguir.. Y muy especialmente al Or Rubén Antonio Bolaños Ancona Por su invaluable enseñanza y ce,,laboración. para hacer posible fa claboracion de Osta tesis.

(5) DEDICATORIAS .. A mi familia. principalmente u mi madro y a Miroyo. A Tili y Mago. Cuyas muestras do cariño me han estimulado profundamente para alcanzar lo actualmente logrado.. A Alejandro por su total e incondicional apoyo. Sin el cual no hubiera realizado todos mis proyectos..

(6) 1NO1 CE. Pág.. INTROOUCCION.. 3. MARCO TEORICO. Oefin1cion Clas1ficnc1on. lnc1donc1a. Et1olog1a y Factores pred1sponenles.. 3 3. 5 6. Diagnostico.. 10. M,'lnOJO y Evolución Clinica.. 12. MATERIAL Y METOOOS. Poblacion do pacientes. 16 16. Criterios de fncfusión.. 16. Criterios de Exclusión.. 17. Oofinicion do Unidades de Observación.. RESUL TACOS.. 17 18. FIGURAS. 1. Incidencia en 5 año.s.. 22. 2. Edad Materna.. 23.

(7) -. Png.. 3. Gestaciones Prov1n.:s.. 24.. 4. Cosar-oas Previas.. 25.. 5. Edad Gostnc1onal a la lntcrrupc1on. 26.. 6. Rcsolucion dol Embarazo. 27.. 7. Antecodontos do Placenta Provi.1.. 28.. B. Hi:steroctom1a Obstctr1ca. 29.. 9. Pórdidas Sanguíneas.. 30. 10. Ingreso a U.C 1. 31.. 11. Estancia Hospitalana.. 32.. COMENTARIO Y CONCLUSIONES.. 33.. BIBLIOGRAFIA.. 36..

(8) 1.. INTRODUCCION. Ef acrotismo placentario roprosonta una de las complicacionos rolativamonto raras del tercer periodo dol parto y. ademas 09 una. urgencia obstctrica. que comunmonto so manifiesta al existir difi cultad para la extracc1on placentaria. Aunado a lo nntor1or en l.:. -. mayor1a de las voces. se presenta un sangrado profuso quc pone en peligro la vida de la paciente-. Srn embargo.. e~. factible un -. tratamiento adecuado La 1nc1dcnc1a es variable. dopond1cndo an 1nuchos do los casos do la poblacion O!ltud1ada, y su d1agnost1co definitivo se realiza mediante 03tud10 hrstopatoiogico Se ha hablado mucho acerca de los factores de. ric~go. para -. que se presente esta patologra y uno do elfos es fa asociación con cirug1as uterinas previa:; que entre fas mas importantes so encuentra la cosarca. ~obrcsallendo o~ta ya que existo, un incremento sign1ficatrvo en la ultima dccadn. Multipa,..,dad y placenta previa son otros factores de riesgo muy comentnda5 para la <1parrc1on de a.eretismo placcntar-ro.

(9) 2. 1. Todos los antecedentes obstetricos ante:-. monc1onado:s no son nada r41,-os on nucslro medio. sin cnib.:i,-go se han ,-oalizaao pocos osludíos acerca de la patolog1n que!' hoy C!'S motivo do nuestro trabajo. Debido a esto se dccid10 ,.caliza,- ol p,-escnto trabajo p.:1,-a co-nocc:,- la c>epc,-,cnc1a en gono,.al quo sobro ol ac,-ctlsmo placenta-. rio se t1one en una Institución de salud prrvada como es ol Hospital do Mciuco. t. 1.

(10) 3. MARCO TEORICO. OEFINICION. El acrot1sn10 placontano es la unión anormal ontro la pl.::.conta y. fa pared uterina.. cau!Sada por Ja ausencia parcial o completa. do la docidua basal,. a monudo por un 1nsufic1ontc desarrollo do. la capa do Nitabuch y con ponotrac1on de-> las vollos1dt1dos cona·. les al m1omctrio. El acrot1smo placentario os el termino general parn todos los c-=tsos do adherencia anormal do fa placenta. cuyo diagnostico definitivo se c.stablocc por h•stolog1a. Sogun su adherencia a fa. pared uterina se d1v1dc on placenta acret.a, 1ncrota y percrct.a.. {•S. 29 ). CLASJFICACION :. Se ha utilizado el grado de 1nvasion miometrü1' de la placenta por histologia, para distinguir l.as subdivisiones do esta patolog1a. Placenta acrot.a:. Las vellosrdadcs se encuentran adhcrrefa.s. al mrometrio, sin invadirlo..

(11) 4.. Placenta incrota : Las vollos•dados corialcs invaden al miomotrio. Placenta pcrcrota : Las vellosidoildCs invaden al miometrio y la serosa, esta es la condicion mas avanzada y de peor pronos· tico. ( 23. 29 ).. Ta.mb1ón os 1mportnnto su clasificación do acuerdo a la exten sion placentaria involucrada. hecha por Re1g y Berg en 1945, descrita ast Total : La adhoroncia total do la placenta a la cavidad uterino.. Parcial · La adherencia de uno o mOs cotiledones a la cavidad uterina. Focal: Cuando cstan involucradas arcas pequeñas de un cot1ledon. Se reporta en la literatura, mayor frccuc-nc1a de placenta acrcta y del tipo total ( 3. 1 3 ).. !.

(12) 5 INCIDENCIA. La 1nc1dcnc1.=1 de placenta acrota so reporta en la l1tcrntura con rangos de un caso on 540 nac1m1ontos on Ta1land1a, a uno en 70,000 en algunos estados de la Un1on Amor.cana.. Se menciona tamblon una 1nc1donc1a do O 1 a 2.3 por 1,000 nacimientos La 1nc1donc1a ha varii'.ldo not4lblomonto a travos do los anos. en 1930 a "1950, so reporto un caso en 30. 739 nacimientos; do·. '1950 a "1960. de un caso on 19,012. do 1960 a 1970. do un caso en 14, 780 y do 1979 a 1980. do un c...iso en 7.2 70 y de 1980 a -. 1990. de un cnso en 3.698 Esto cambio. roOoJa un mCJOr rcpor· to de casos o esta variac1on pudiera explicarse por un nioayor nUmero do ccsaroas en la actualidad Se menciona que cst.a patologaa es mas frecuente en la cu;11r.. la decada de Ja vida, con mayor frocucnc1a entro Jos 31 a los 35 añcs. Se han reportado en los d1fcrontos estudios. que es·. mas frecuente en pac1cntos multíparas y que tu~ncn antecedentes do cirug1as uterinas y so pr-csenta en la gran mayoria do las veces en pnc1entcs de raza caucas1ca. ( 6. 16. 17, 18 )..

(13) 6 Tamb1on so ha hnbladn mucho do In importante rolac1on quo existo de esta patologi¡¡ con la placenta provia y acrot1smo. de 20 -70 "o. ClarK y Colaboradoro!l.. mostraron que el riesgo. do placenta acr-ota fue de 24 '!·;,.cuando so tenia el antoccdontc d<! una cosaroa prov1;1.. p'lro aumento hast..."'1 el 67 "o cuando so. tenia ol antocodontc de 4 ccsarcas previas. do so tenia ol útero intacto ( 4. 9. 24 ). y solo do 5 °,, cuan-. Y.:wng y colaboradores han. mencionado unn 1ncidcnc1n de un caso por 1652 nac1m1cntos y-. una relación con placenta previa do 58. º'o. y menciona que todos-. sus casos tuvieron antecedente de c1rug1a uterina previa. ETIOLOGIA V FACTORES PREOISPONENTES. La ausencia o pobre desarrollo do Ja dcc1du.ni, os el factorpatológico constante eon todas las senes reportadas y esto dasoportc a la teona casi aceptad;.. de un:-. 1nsuficienc1a cndometria:I como la base de la p41togoncs1s En la placrntnc1on humana. h.ny una 1nfiltracion difusa de la placenta por el trofobfasto migratorio. la dcc1dua es formada por l.:t convcrs1on del estroma cndomctnal en cclulos ricas en.

(14) 7. glucogcno. siendo mas u1vas1vo ol t..-ofoblasto, cuanto mayor cs-. cJ g..- ..."'1do de dec1dual1zac1on del estrom:l. En el acrot1smo placrn-. anorio cr, •:-1 cual hay un defecto o ausente dcc1dual1zac1on del. cstrma cndon1ctnal.. 1.3 ba,..rer-0:1 no esta prcsPntc.. no pudiendo -. rostr1ng1r- ol trofoblasto 1nvas1vo Consocucntomontc en cualquier cndomctno dcfic1cnto o. con cicnlric(..•S previas. hay incapacidad para una adecuada. -. dcsidual1zac1on en el momento de la irnplantacion o la implanta c•on ocurre en un ondomotrio. normal. pero durante el desarrollo.. el trofoblo:islo se o•pandc tomando el. cndomotno anormal (3. 12).. M1llcr en 1969. estudia las cnractcnst1ca:s h1stolog1cas y on -· cuontra tres puntos fundamentales Ausencia total o parcial de la dec1dua materna. . Una capa de fibnna entre las vellosidades conalcs y el musculo uterino. Hiaflnizac1on y vascuJanzac1on mnrcadas dC!'I musculo uterino on el sil.Jo de la inscrc1on de la plac'!'nta I 7. 15 ).. En leona.. cu ..1lquier evento adverso sobre el ondomclrio,.

(15) s. puede dar resultado do una placonta ncrot.n; infecciones endomelr.ales o traumas puoden sor algunos factores et1ológicos. Rociontomonto so mencionan factores prodisponontos comolegrados previos. ondomotritis. loiomiomatosis submucosos, cicatrices utonnas post Asherman,. ccs¡~roas. o historotomia. sindromo do-. extracción manual do placenta, multiparidad o ade-. nomiosis ( 21, 26 ). La doficioncia do la docidua os probablomonlo ol factor oliológico para placenta acrota como para placenta provia. quo se relacionan mas frocuentemonto. ( 9, 11. 15, 24 ). Fox en 19 72, menciona os tos factores prodisponontcs, dandolos un porcentaje de asociación con placenta ncretn. do la siguionte forma: Ce:iareas previas ( 25 °;. ), logrados ( 30 °o ). oxtracci· ón manual do placenta ( 1 O "o). o asociacion con placenta pro· via en. 34 ººdo los casos.. ( 1, 4 ).. Tambicn se ha mencionado otros factores asociados, de menor importancia, pero sr descritos algunas voces on la litera· tura como son la seps1s puerperal y la tuberculosis genital. ade· mas de las malformaciones del apar&tto genital femenino. estas,.

(16) 9.. descritns por algunos autores me,ucanos ( 7, 8 ).. So mencionan también en muy raros casos. en que no so encuentran los factores antes citados asociac1on con la exposición in útero al d1otifost1lbostrol. Aunque tambien hay reportes quo señalan que no existo ningün tipo de asoeiacion para estopatologia. ya que se presenta un número importante de caso:a on pacientes pnmigestas ( 1. 20 )..

(17) 10. DIAGNOSTICO.. El a.erotismo placentario os una patologia del tercer trimestre del embarazo. aunque Ultimamonte so han descrito algunos ca.sos do acrotismo del primer y segundo trimestre. El diagnostico la mayoría de los voces os clinico y se realiza durante el transparto o en el torcer periodo del p,¡J¡rto. cuando hay dificultad a la cxtr-acción placentaria. y el medico tiene que rcahzar un¡¡ cxtracc1on manual do la placenta. no encontrando el plano de despogam1cnto de esta.. Pero muchas voces. Osla. ~ntidad. es -. dia9nost1cada ha:sta ol desarrollo de una hemorragia postp.arto o por una roloncion do la placenta o fragmentos y dificultad a la extraec1ón do estos. El d1ngnostico puede ser hecho antoparto por algunos signos y sintomas resultantes de la invas1on a otras estructuras como a la vejiga, resultando dolor suprapub1co o hcmaturra ( 1 7, 2 7 ) Otros datos que so reportan son pacientes embarazadas que present.an abdomen agudo, secundario a ruptura uterina y hemo peritoneo. principalmente en casos de placenta pcrcrcta. 26 ).. ( 14, 23,. ~.

(18) 11.. Pudiendo llogar esta invasión placonloria hasta los vasos iliacos y parodes pclv1cas ( 20 ). Con ol incremento de metodos de diagnostico como los sofisticados ultrasonidoG. ultimamonte so ha mencionado el diagnostico precoz de placenta acreta por medio de ultrasonido, obsorvandoso una nusoncia de la intorlnse dcs1dual entre la plncont..a y el miomotrio ( '1 7 ) y la prosencta poco común de grandes vasos, tortuosos y dilatados. oxtend1ondosc do 1:. placenta ho.cia ol miometrio ( 6, '19 ). Ulliman1onlc se ha coment::sdo :sobre el uso que podria tenor la Resonnnc1a Magnctica para el diagnostico precoz do acrol1smo placontano por la CJpac1dad para definir los tejidos ( 22, 27 )-. Adornas so ha mcnc1onado que en aquellas pa-. cientes que presentan hematuria durnntc el embarazo. quo tengan factores predispononlc!"S para acrettsmo placentario, sopodria realizar una citoscop1a para d1agnost1car una placenta percrcta que so encuentra 1nvad1ondo vejiga ( '1 7 ) El diagnosl1co definitivo ::.olo puede ser hecho mediante histopatologia, obteniendo la p1cz.:1 quirurg1ca y corroborando la Invasión de las vellosidades coriales al miometrio..

(19) 12. MANE-10.Y EVOLUCION CLINICA. Una voz hecho el diagnostico. el manojo debo ser rópido y oficaz. siiondo ol trntamionto de cloccion la h1steroctomia. obteniondosocon ésto, los mejores rosultndos. y fa menor morb1mortalidad matcr-. na, ayudados por un manton1m1ento agresivo del volumen inlravns cular y do una c1rug1a reconstructiva, ya que cuando la. placenta os pcrc,-cta, puede llognr a tomar varias cst,-uctu,-as, principalmente la vejiga. So ha. c~cnto. acerca de el manejo conso,-vado,- en un grupo muy. soloct1vo de pacientes que desean conserva,- su fertilidad. basado9 p,-incipnlmcntc on el control de las po,-didas sangu1noas y que ci utero ,-csponda a los o•rtoc1co$. Tamb1en se ha descrito el empacamiento utenno. ligadura de las artcnas utcdnas o hipogastricas y la utrlizacion de prostaglandinas 1ntrautc,-o. que la mayoria de las veces lo que hacen es prolongar un tiempo quirUrg1co que finaln1cnto termina en histcroctom1a f 10. 17, 25 ).. . ~.

(20) 13. Ent,-c los manc1os quirúrgicos conservadores se encuentran la rcsccc1on local y f"Opat"ac1on del ulero, d1:1occ•on gruo:sa seguido de logrado do la cavidad uterina o dojar a Ja placontn 1n %11tu. ( 6, 10.17. 23 ). En los caso:¡ que ox1:1tc acf"ot•smo plncent.ar10 con invasion a estructuras como la vejiga. dando es imposible rci\ltza,- una h1sterectom1a total. on estos casos. cstana 1nd1cado f"Cal1zar un-.s h1sturcctom1a subtotal. ( 17 ). Arulkumaran y colaboradores seúalLtn un caso de acrct•smo placentario tratado conscrvadot"Jmcntc y con mctotrc)l(ate. c o n bucna cvoluc1on y sin signos do Ja pl."lcont.a po,. ultrasonido a los 15 dias del evento. pero sin ,.cporta,- embarazos subs1gu1ontcs ( 2 ). Yun Cho y colaboradores monc1onan un manejo conscrvadof"para el acrct1smo placontano, explicando como una sutu,-a circular ininterrumpida a travos del segmento uterino en ocho pacientes con buen resultado y poca morbilidad materna. ( 2B ). En un estudio rcaliz.ado por Rcad y col~'"lboradorcs en cuanto al.

(21) 14.. trntamtcnto dol acrctt:.<1mo placentario en 24 pacientes estudia-. das a 14 pactcntos lo realizaron. h1:itcn:~ctom1n.. y 8 fuQron mane-. jadas con tratamiento const:rVildor con10 legrado y ligadura do artC!'rias uterinas e h1pogastncas. sin muerte m:.tcrna por ol manc10 conservador y muy baja morbilidad ( 18 ). El r<:lpido n1anc10 de h1stcrcctom1.a pnra acrot1sn10 placentario. ha d1s,n1nu1do n1arcadan1entc la morb1mortal1dad. m~tcrna.. pero el mnnojo conservador PLJcdc ser utdfzado on casos muy scloct1vos. cuando se rcq•J1cro. con~orvar. la fertilidad. cuando. soto son defectos focalcs y cu~ndo la perdida sangu1nca no es excesiva ( 6. 1 7. 29 ). Podemos mencionar que en la htcratura revisada, el tratamiento de clecc1on continua siendo la h1stercctomia, con el m.:11ntcn1m1cnto del volumen 1ntrava:scular, lo que d1:sm1nuye notablemente la morb1mortal1d.:id materna. una cifra. aprcciabh·~.. frecuentemente cncontr;:idas urctcros.. ~stns1s. ~-iunquo. In morbilidad tiene. contando entre lns complicaciones mns formac1on de fístulas. ligadura de. urinaria . 1nfecc1on. formac1on de cillcufos .. '.

(22) 15 compromiso ,-cnal, forrnnc1on de ahsceso:1 pclv1cos y renales, coagulopnt1as y. pn,.. supuesto sho( k h1po ..... olcn11co, por las gran-. des po,..d1das sangu1nca!') que so presentan. (S. 17.18). Antes del uso de los ant1b1ot1cos y de los bancos de sang,..c, la mortal1dacf rnatern.1 se cnconlr:tba ha!lla en un 70. º.,.. lo que. ha ido mejorando con lo!I años, como lo menciona Fox en un estudio rcportndo en 1945 - 1955, donde se oncontro una mort'1hdad de 10 1 u., y de 19!J5 a 1969, un 9. 4 º " y los rcporta!I durante. las dos ultimas duendas, han :11do con un rango que v¡-e desde un -. 2. t> ' ú a u n 9 Sº ... ( 13. 16, 18). En cu4'nto a la n1ortal1dad fetal. esta en la mayona de Jas veces.. os. debida al.a prematurcz de los productos y no a Ja patología de -. base-.. Yi'l que rnuchas vece:"". !IC tiene que 1ntcrrump1r el cmbar¡1.z:o. por otras causa.:i y se encuentra el acrctrsmo como hallazgo, han reportado series que""ª" desde O hasta 24. eº (B. 18. 24). so -.

(23) 16.. MATERIAL Y. METOOOS. So realizo un ustudio r-otrospoctivc y. dc~cr-ipt1vo. .3obra lo:i ca-. sos do acroti:imo placentario on ol Hospital do Mox1co. durante el periodo comprendido del 1o do enero de 1990 al 31 do diciembre do 1994. Mediante la rov1s1on de Jos c,.pcdrcntc:i cl1n1cos del archivo medico do pac1cntcs n quienes se les practico h1ntcroctomia obstotrica por esta. p~tologra. POBLACION DE PACIENTES. Se ostudiaron todos los casos do acret1smo placentario por reporte histopatolog1co, recopilando un totnl do 35 pacientes. CRl"TERIOS DE INCLUSION :. Pacientes del Hospital de Mcx1co sometidas a historeclomfaobstetncn con el diagnostico cllnico de ncrotisn10 placentario. OcJ 1o de enero de 1990 ni 31 de diciembre de 1994 Se requirio se encontraran todos los c)(pcdicntos con su respectivo reporte de patologia..

(24) 17. CRITERIOS DE EXCLUSION. Pacientes del hospital do Mo.ac1co son1ot1da.s a h•storoctom•a obstotrica por diagnostico que no fuera acrcl1smo placentario. No contar con ni expc-d1cntc cltnrco. OEFrNICION DE UNIDADES DE OBSERVACION;. Al scleccronar un c.io:pod1cnto :o.o rocab;Jron los siguientes datos : - Ed.'."ld mat<,rna - Antcct.Jdonton: obstotricos - Edild gestacron;.J on la que :1c- rosolvio of embarazo. - Via do rosoJucion del embarazo - Hallazgo de placcnt..., previa. - Proccclrm1cnto anostesrco utiltzado. - Tipo de h1stc.-roctonua que so practjcó - Compficacronns. - Destino de la paciente on et postoporatorio inmediato. - Oías do estancia hosp1t.aJaria. - Mortalldad matorna.. - Reporte hrstopatolog1co.

(25) 18 RESULTADOS. Durante un periodo do crnco 41ño:s. que corrcspond10 del 1 de Enero de 1990 ni 31 de Oicu~nibrc dt..~ 1994 se rcalrzaron en el hospital do Mé.iuco. 35 hrste,.cctom1.,s obstelr•cas por ac,-ct1smo placen-. tario. sobre una poblnc1on do 37.056 nac1mrcntos en el Hosprt.afdc Móx1co. Lo antcnor nos da. ur1~'1. 1nc1dcnch1 de O 94 po,. 1 .000. tos. ( F"1g. 1). El rango de edad. d~. 1.:1s pacientes oscile entre 21 y 41 anos.. con un promedio dr 31 añoa. Al ag,-upa,-fos por g,-upos de edad. ef. mayor porcentaje corrcspondio al de 31 - 40 aflos con 19 pacientes. ( 5A 2 "<> ). en segundo lugar c.-1 grupo de 20 - 30 anos con 15 pacientes ( 42.B .. ,, ) y solo 1 paciente fu ..... mayor de 40 años ( 3 º./D) En el .nnalis1s de datos y 411 revisa,. se encentro. ( Fig.2). obstotricos. que de los 35 cnsos estudiados. 5 pacientes eran prr-. m1gcstas ( 14 3 P~,c1cntcs. 103 :intccedcnt~s. º" ). 12 p.ac1entQs sccund1gcstas ( 34 2. prcsrntaban 3 o mas emb.ar.:izos ( S J 5 ", ). ~-c.). y 18. (F1g. 3 ).. En el rubro del antecedente do ccs;lrca previa se onconlro quo 16 pac1c:-itcs ( 45 7 u.,) tonran el antecedente de un¡i cesa,-ea y.

(26) 19. 7 ( 20 ºO) dos 6 mns cosftroas ( Fig.4 ). Por lo tanto so obtuvo quo en mas dol 65. ~o. do los caso:. la:. pacientes toninn ol antoce-. donto de por lo monos una coaáron previa. Como otro dato de importancia so encontró que 13 pacientes -. ( 37.1 °/o) ton1an el .:1ntecodonto do por lo monos un logrado uterino. La edad gostac1onal a la quo :so rosolvio ol embarazo que posteriormente provoco quo so realizara una historoctomia obstótnca fuá nn la mayoría do los casos a termino. ya quo osto succdio en 21 paciente:. ( 60 '%. ). ( 34.2. ~~º)y. 12 pacientes cursaban con embarazo pretormino. sólo 2 pacientes tuvieron una perdida do ta mitad del -. embarazo ( 5.B ~'O). ( Fig. en 31 pacientes ( 88.4. "~. 5 ). El embarazo so rcsolvio por cesaren ). 2 se resolvieron por parto vaginal ( 5.8 º/o). y 2 pacientes se les había practicado un legrado uterano ( 5.8 º/O).. ( flg. 6 ). La relación que so obtuvo con placenta previa fueron 8 pacientes, Jo cual representó un 22.9 "o de los casos estudiados. ( F1g. 7 ). En cuanto al procedimiento anostes1co utilizado so encontró quo en todas las pacientes se utilizo bloqueo poridural para la rosoluc1on del embarazo y al momento de surgir la complicacion se.

(27) 20.. dcc1dio por utilizar anostcc1n general para el mejor manejo de la pac1ento. En 31 pacientes se realizó histcrcctom1a obstetnca tot.al ( 88.4 '! .. ) y solo en 4 pacientes ol procedimiento tuvo que sor. tot.al ( 11 .6. u. .... ). ,. ~ub­. por las complicaciones tccntcas y hemod1nám1cas. de las pac1cntos. ( Fig. 8 ). En el 1 00. ~ ... do las pacientes se corroboró ol diagnostico por. patolog•a. En cuanto al analts1s do las comphcacioncs encontramos que ninguna paciente cursó con infcccion, esto lo atribuimos a que en todas ellas se utihzo doble esquema ant1b1ot1co como profilaxis. La complicacion mas frecuente. pero quo un todas las pacientes se resol11io favorablemente fue la. hemorragia~. encontra-. ndo que 23 pacientes ( 65 B ºO) tuvieron un sangrado mayor a. 1 ,000 mi.. 3 do ellas presentaron sangrado mayor a 3,000 mi.. Quo so resolvió favornblcmontc mediante restitucion homatica del volumen perdido ( Fig. g ). De los 35 pacientes. 6 pasaron a la unidad do cuidados.

(28) 21. intensivos dol hospital ( 17.1 %. ) y 29 a hospil31izaci6n ( 82.9 º/• ). ( Fig. 10) Los dias do o:stancia hospitalaria de las pacientes variaron desde 3 a a días, 23 pacientes estuvieron 4 días ó rricno.s on el hospital ( 65.B. ~/.)y. 12 pacientes ( 34.2 °-•) permancc1oron mas. de 4 días. ( Fig. 11 ). No se oncontro ninguna muerto materna como consocuonc1a de la complicacion obslélnc&l; y el procedimiento realizado..

(29) INCIDENCIA EN 5ANOS N35 INCIDENCIA POR 1000 NACIMIENTOS. 0.8 0.6 0.4. 0.2. o AÑOS. 1990·1994. Fig. 1.

(30) EDAD MATERNA N35. No. PACIENTES 20. .-- -- ----- -------- .-. 15. 10 5. ºL__ 20-30 GRUPO DE EDAD. 31-40. >40 Fig. 2. ~.

(31) GESTACIONES PREVIAS N35. 34.2%. 51.5% ¡------- - · - - · - ·. ~l. \_1 ~ ~-· ~ 1 G3 ó ~~-sj Fig. 3. ~.

(32) CESAREAS PREVIAS N35 45.7%. 20.0% 34.3%.

(33) EDAD GESTACIONAL ALA INTERRUPCION N35. NUMERO DE PACIENTES 25r--~~~~~~~~~~. 20 15 10 5. o < 20. 21 - 36. 37 - 42 SEMANAS DE GESTACION Fig. 5.

(34) RESOLUCION DEL EMBARAZO N35 NUMERO DE PACIENTES. 35¡ 301. 1. 2s I. 201 15 10 '. 5. o. CESAREA. PARTO L. U. I EVENTO OBSTETRICO Fig. 6. N. ~.

(35) ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA N35. •. ( 100 %). l. ·~1~8_1N0~27. l. Fig. 7.

(36) HISTERECTOMIA OBSTETRICA N35 ( 100 %). 11.6% ! :'. 88.4%. r.:;;TOTAL 4 PACIENTES 1 TOTAL 31 PACIENTES. L_~~~---·-----·-·---- ------··-·-·· -------. FIG. 8. ¡~.

(37) PERDIDAS SANGUINEAS N35. No. PACIENTES 25 r- ----- ----. ( 100 %). --. --. ------. ----------~. 20. 15. 10. s! oL. 1. < 1000. 1001 - 3000. MI.. +3000 Fig. 9.

(38) INGRESO A U. C. l. N35 ( 100 %). l.:, =6 m NO =29 ~---------. ! _J. Fig. 10. .. to>.

(39) ESTANCIA HOSPITALARIA N35 No. PACIENTES 25.. . ... · - · - - - - - - -. 20 15. 10. 5. o. 4ó menos. 5 ó mas DIAS DE ESTANCIA. Fig. 11 ~.

(40) 33. COMENTARIO. Y. CONCLUSIONES. Durante Ja Ultima dócad.a ha oxi.stldo un marcado ónfa.sis on el control pronat.aJ y on los cuidados antoparto o intrapnrto, sin embargo nún oJustc.-n ciort..""s patofogia.s on l&t.S urgencias obstctrica:i quo necesitan do un dingnost1co y manejo rapido parn dism1nu1r fa morbimort~lidnd do las pac1cntos prcsisamcntc una de cll:Js. y el acrcU:mmo placentario es. Rov1!lando el estudio realizado y com-. pnrandolo con to ,-cpnrtaao on la J1toratu,.a tenemos lo s1gu1cnto · La edad promod10 de las pacientes co,.rcsponúia a 31 anos,. -. reportándose como ol pico de inc1dcnc1a la cuart._-,i dccada de la. vida, cnt,.c los 31 a 35 años de C?dad l 16, 18 ). Solamente cf 14. 3 "ºeran pnmigcstas. contra el 51 .5 ºC. que. ten1an 3 o mas embarazos. Señala entonces a la multipar1dad. -. como un factor predisponontc importante. como lo han señalado ya algunos autores ( 7. 24 ).. So encontro que 23 do las 35 pacientes <?studiadas presentaban cosaroa prcvi:t, rolacion.nndo esto con diversos reportes que so -.

(41) 34.. ñalan a las c•rug1as uterinas previas como factor prcd1sponcntc asociado a ncrct1smo placentario ( 4, 9, 21 ) La odad gcstac1onal :11 1ntcr1·umpir el embarazo. fue en el mayor porct:-nt.ajc do lo5 cLlsos cmbnrazos a termino 21 pac1cntos. ( 60. ~. .. ). Aunque el acrct1smo no fue la razon para 1ntorrump1r el. embarazo en ninguno de lo!!J casos. Aqu1 encontramos 2 pacicn -. tes con acrol1smo plncent..ario }>'perdida del omba,.-a.zo antes de las. 20 serr1anas, y se hnn dc3crrto muy pocos. ca~os. de este tJpo de. acrct1smo ( 1. 12 ) E:.n cuanto al nntcccdcnt<? de plnccnt.:i prov1n., este es otro do los facto,.-es prcdisponcntcs de mayor 1mportanc1a que so han descrito para desarrollar acrct1smo placentario y en esta rcv1:011on so onconlro esta a:soc1ac1on solo en el 22 9 ººde !os casos. porcen-. taje menor que en los reportes de Rcad y K1:::.tnor de placenta previa y acrelJ5mo que va de 34 - 64 <>,-º ( 4. ). En el hospital el tratamiento empleado en todas las pacientes fue la h1stercctom1a. ob~tetrtca.. ya que se ha señalado que ofroco. los mcno,.-es 1nd1ccs de mortalidad matern:. Oc acuerdo a todo lo antedor. el ac,..ctismo plncentario e3 una.

(42) 35. entidad rara poro poh?nc1nlmcntc gr;<tvo • quo. en In mayoria do -. los cnso"» roqu1oro do unn intervención rapida y decisiva por parte del medico c1rUJ.nno para rcsolvor ol problema En el 1 00. °/o. do los cnsos oJ trnt.amiento os qu1rurgico y In com-. plicac1on más frocuonto os la hemorragia. por Jo quo se pone on poligoro la vida do Ja paciente.. La toma de doc1sion quirurg1ca no debo. de retrasarse ya que esto incrementa la morbilidad materna. La habilldnd dol cirujano y ol conocimiento de la tccn1ca quirurgica apropiada, 35;: como la. doci~ion. oportuna roporcuUra di-. rectamente en la disminución do la morbimortalidad materna..

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Referencias

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