1 Dimensiones de la implementación del Seguro Popular de Salud en
Campeche
1. RESUMEN
Objetivo. Describir y analizar la experiencia de implementación del Seguro
Popular de Salud en el estado de Campeche en el año 2006, y sus implicaciones
organizacionales y financieras encontradas en el estado de Campeche. Material y
métodos. Se utilizó metodología cualitativa que consiste primeramente, en
realizar investigación documental de publicaciones de acceso público,
posteriormente, se hizo trabajo de campo para la recolección de información;
guiados por entrevistas semiestructuradas. Resultados. Campeche trabajo en la
prueba piloto del SPS en 2002. Desarrolló procesos organizacionales y financieros
para la implementación del Seguro Popular de Salud (SPS); sin embargo, aún no
se lograban constituir todos los procesos que se esperan, por ejemplo, en 2006
aun se percibía que aún dependían de la aportación federal; por otro lado,
normativamente, prestadores de servicios desconocían los procesos del SPS..
Conclusiones. La adaptación fue un componente fundamental, para la
implementación del modelo del SPS en Campeche, las implicaciones
organizacionales y financieras fueron las que tuvieron mayores efectos en la
estructura del estado; figurando la afiliación y acreditación de establecimientos
para la atención médica.
Palabras clave: Políticas de salud, Implementación de programas, Seguro
2 2. Introducción.
La reforma a la Ley General de Salud (LGS) de 2003 en México, se dirigió a la
protección financiera en salud de la población carente de seguridad social,
estableciendo para ello un nuevo modelo financiero: el Sistema de Protección
Social en Salud (SPSS). Su implementación obedeció al objetivo de evitar que la
población más pobre incurra en gasto de bolsillo mediante un componente de
aseguramiento, que financiara la utilización de servicios que se conjuntan en un
catálogo de intervenciones para la atención médica1.
Se han realizado estudios acerca de la implementación del SPS desde su
inicio, por ejemplo, algunos estudios analizan principalmente la carga de la
enfermedad y de costo-efectividad, otros, se centran en el efecto potencial en la
justicia financiera y en la prevalencia de los gastos catastróficos en salud2 3. Sin
embargo, los procesos de implementación, conllevan implicaciones al interior de
las organizaciones, buscando, con éste estudio describir, sobre todo, las
organizacionales y financieras dadas en el estado de Campeche, teniendo como
eje de cuestionamiento, ¿en qué forma la organización, en Campeche, enfrentó el
reto de la implementación del SPS y si se adaptaron o no a las implicaciones
generadas?
Es importante el análisis de la implementación, ya que detrás existen
factores intrínsecos que permiten la conducción de una política; y genera
modificaciones y diversas expectativas sociales, lo que implica que las
organizaciones realicen ajustes en los procesos para adaptar los nuevos modelos
que se proponen a su organización. En éste sentido, sociológicamente se plantea
3
democracia, y que ambas cosas tienen consecuencias de gran alcance para la
vida social, considerando que las organizaciones tienen un fuerte componente
jerárquico4. Este choque se refiere a intereses de las organizaciones que fluctúa
entre una consideración de los aspectos sociales, en los que se encuentra la
población y su participación en los mecanismos que la constituyen; y la ganancia
que se obtiene; contra la democracia que viene a conformar un elemento que se
convierte en un quehacer político.
Este trabajo busca establecer, si con las implicaciones organizacionales y
financieras derivadas de la implementación del SPS, se logró un ajuste y
adaptación de los procesos de la Secretaría de Salud prevalecientes en el estado
de Campeche; en dos aspectos importantes: su marco financiero y normativo,
dirigidos a una mayor claridad de los procesos que acarrea la ejecución del SPS
que se encontró en 2006. Con la implementación del SPS se modifican y
complementan procesos organizacionales, puesto que se generan reglamentos
internos, reglas de operación, lineamientos, para sustentar el andamiaje legal del
SPS10; con la intención de alcanzar las metas establecidas por el estado y la
federación, asentadas en el Acuerdo de Coordinación.
La implementación debe considerar las condiciones y necesidades
planteadas por la política y las implicaciones derivadas de la misma. El concepto
de implicación práctica descrito por Lourau, indica las relaciones reales que
mantienen los actores con lo que antes se denominó la base material de las
instituciones5.
La implementación de políticas públicas implica que las autoridades:
4
para producir y reproducir estrategias y programas. En América Latina el estudio
de la implementación de programas ha sugerido la necesidad de un papel más
proactivo en la implementación de programas, dirigiendo su participación en la
toma de decisiones y en la conducción de las políticas.6
El planteamiento que establece dejar de considerar las políticas públicas
como solución de problemas es central en el presente artículo porque permite
definir sinergias dirigidas al éxito de los objetivos de la política y conducción de
programas. La relevancia de haber estudiado Campeche, se deriva en haber
participado desde el inicio de la implementación del SPS en la prueba piloto
(2002), ser uno de los primeros estados en lograr una cobertura amplia de su
población blanco por las metas de afiliación alcanzadas. Campeche realizó
esfuerzos para la implementación en zonas rurales y urbanas, lo que pudiera
servir de antecedente para otros estados.
3. MATERIAL Y MÉTODOS.
Se realizó investigación documental, empleando bibliografía de acceso público de
la Secretaría de Salud, así como, teóricos esencialmente de Sociología. También
se hizo trabajo de campo, utilizando técnicas RAP7, consistentes en la
instrumentación de técnicas etnográficas para la recolección de datos en campo
en periodos cortos de tiempo, a través de guías temáticas que se desarrollaron a
partir del marco operativo del SPS. Las Guías se realizaron para definir los temas
que se deseaban indagar, se consideraron procesos específicos del SPS. Una vez
definidas, fueron la base para las entrevistas semiestructuradas a 3 grupos
5
tomadores de decisiones del estado de Campeche. Para el análisis se definió una
línea de tiempo identificando momentos y procedimientos correspondientes a la
implementación del SPS hasta 2006, fecha del estudio.
Se realizaron 26 entrevistas: 10 a prestadores de servicios, 5 a tomadores
de decisiones y 11 usuarios, de los cuales 5 refirieron no estar afiliados al SPS y 6
sí estaban inscritos al padrón de afiliación del SPS. Dentro del total de entrevistas,
5 fueron en grupo: 3 a prestadores de servicios, 1 entrevista grupal a usuarias, y
6 4. RESULTADOS.
4.1 La prueba piloto.
Campeche formó parte de la prueba piloto que se llevó a cabo en octubre de 2001,
junto con los estados de Colima, Aguascalientes, Estado de México, Tabasco y
Jalisco. La información proporcionada por la Encuesta Nacional de Aseguramiento
y Gasto en Salud, permitió la puesta en marcha de la prueba piloto del SPS, de la
cual se retomaron indicadores para su ejecución8.
La prueba se realizó con la intención de evaluar las medidas encaminadas
a impulsar un mecanismo de protección financiera de salud para la población sin
seguridad social9. En una segunda fase, se incorporan 14 estados más,
concluyendo 2002 con una afiliación total de 295 mil 513 familias que se
encontraban dentro del padrón de beneficiarios del SPS.
El cuadro 1 muestra algunos datos considerados, para que Campeche fuera
[image:6.612.86.524.521.596.2]parte de la prueba piloto:
Cuadro 1. Datos considerados de Campeche para la prueba piloto.
Estado/ Municipio Total de hogares 2002/1 No. Población /3 Población con seguridad social 2002/4 % población
derechohabiente derechohabiente Población no 2002/5
% población no derechohabiente
CAMPECHE 161,108 736, 839 338,619 46 398,220 54
1 Secretaría de Desarrollo Social, Así se construye Oportunidades, informe 2002, México, abril 2003. P. 24. 2 Diario Oficial de la Federación, Secretaría de Salud, Reglas de Operación. Indicadores de gestión y evaluación del seguro Popular de Salud, publicadas el 15 de marzo 2002.
7
Campeche contaba en 2002, con dos municipios con alto grado de
marginación, Tenabo y Holpechen, aunque había más municipios con grados de
marginación, Calkini y Hecelchakan contaban con un grado medio, y Campeche
con un grado muy bajo de marginación10.
El 31 de diciembre de 2002, concluye la prueba piloto; y 2003 inicia con la
formalización de la implementación del SPS a nivel nacional, impulsada por la
iniciativa de reformar la Ley General de Salud (LGS), en la que se estableció el
reto de afiliar a la población sin seguridad social en 2010.
En Campeche, al igual que en los otros estados incluidos en la prueba
piloto, se le asignaron montos anuales per cápita y por familia, siendo 4.4
miembros por familia, mismos que subsidió la Federación a los SESA. Siendo para
el estado, el per cápita 449 y familiar 1,975; el número de familias afiliadas en
2002 fue de 4,979, siendo estos resultados en Campeche de la prueba piloto11 12 .
4.2 FORMALIZACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SPS EN CAMPECHE.
El 19 de enero de 2004, funcionarios del estado de Campeche y la Federación,
firmaron el Acuerdo de Coordinación, en el que se establecen 3 procedimientos
fundamentales: La presentación de las ventajas y compromisos que adquiere la
EF al adherirse al SPSS, la definición de metas de afiliación, y; la ratificación de
compromisos.13
La firma del Acuerdo de Coordinación, publicado el 9 de agosto de 2005 en
el Diario Oficial de la Federación (DOF) entre la Federación y el Estado de
8
implementación del SPS de manera formal. Con la experiencia de haber
participado en la prueba piloto, las autoridades de Campeche creaban
expectativas relacionadas con la creación de la reforma, por lo que para 2005 las
expectativas se convierten en corresponsabilidades que se realizarán en conjunto
con el nivel Federal, mismas que se asientan en el Acuerdo.
En el Acuerdo de Coordinación, el Ejecutivo Federal tiene entre sus
obligaciones establecer una regulación para el Régimen Estatal de Protección
Social en Salud (REPSS) -es la instancia que representa a la Federación en los
estados y que aunque en aunque forma parte de la estructura de la Secretaría de
Salud estatal, en 2006 ya contaba con instalaciones propias-, difundir y asesorar al
estado para que éste cumpla con los lineamientos que emita relacionados con la
integración y administración del padrón de beneficiarios del SPS; coordinar la
elaboración y publicidad de materiales para el proceso de sensibilización, difusión,
promoción y metodología de capacitación que se utilizaría en la ejecución del
SPS.
En materia de administración, se acuerda que la transferencia de recursos
correspondiente a la implementación del SPS, la administración del Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) y la Previsión Presupuestal son
responsabilidades de la Federación; el Ejecutivo Federal, a través del proceso de
acreditación correspondiente, coadyuva la consolidación del SPS realizando
sinergias con el estado. 5
Por parte del estado de Campeche, las obligaciones más importantes son:
la creación del REPSS; la identificación de las familias para afiliar y la
9
acuerdo establece que el estado debe garantizar la prestación de servicios del
Catálogo de Servicios Esenciales, así como, favorecer la transferencia de recursos
federales al estado, como la cuota social, la aportación solidaria federal, los
recursos para atender a las familias no afiliadas al SPS y el Fondo de
Aportaciones para los servicios de salud a la comunidad.
En este acuerdo, se establece en un anexo, las metas de afiliación anual y
por trimestre, los servicios comprometidos del SPS en el estado, mismos que se
revisarán anualmente por ambas partes para la firma del convenio actualizado por
año.5 Una de las implicaciones que se manifiestan es la inyección de recursos
para la ejecución del SPS, de la Federación al estado, ya que con la formalización
se generan compromisos entre ambas partes, sobre todo, en la estrategia y metas
de afiliación.
4.3 FINANCIAMIENTO.
Para éste apartado, se consideraron tres indicadores críticos, con los que se
caracterizará la situación del gasto público en salud en Campeche, desde antes de
la implementación del SPS. En el Cuadro 2 se describe el comportamiento de
10 Cuadro 2. Indicadores de inversión pública en salud en el estado de
Campeche 2002-2006
Indicador 2002 2003 2004 2005 2006
Gasto público en salud como
porcentaje del PIB
2.5% 2.7% 2.5% 2.8% 2.8%
Gasto público como
porcentaje del gasto público total
7% 7% 7.0% 7.1% 7%
Relación entre la aportación estatal y federal al financiamiento de la salud
12% 10% 15% 20% 30%
Fuentes: Salud México 2002, 2003, 2004, 2005 y 2006
La información revisada muestra que en 2002 el gasto público en salud como
porcentaje del PIB en Campeche estaba por debajo de la media nacional con un
promedio cercano al 2.6%, estando en el lugar veintiséis. En cuanto al gasto
público en salud como porcentaje del gasto público total, esta entidad reportó una
cifra de 7% siendo la más baja del país. Por su parte, en la relación entre la
aportación federal y estatal del financiamiento de la salud, Campeche apareció en
el lugar 12 nacional, con un porcentaje de 12%.
En 2003, el indicador del gasto público en salud como porcentaje del PIB,
sólo incrementó una decima porcentual con respecto del año anterior, quedando
en 2.7%, colocando al estado, nuevamente, en el lugar veintiséis. El indicador de
gasto público en salud como porcentaje público total, no varió con respecto al año
anterior (7%, la más baja del país). El indicador de relación entre la aportación
11
Gran parte de las tendencias comentadas se mantuvieron para el periodo
2004-2006, observándose algunos cambios favorables en uno de los indicadores.
Tal es el caso del de la relación entre la aportación estatal y federal del
financiamiento de la salud. Éste indicador mostró una tendencia a la recuperación
en comparación con su reporte más bajo en 2003, en donde hay un aumento de
10% en el lugar 12 nacional en 2003, posteriormente, se coloca en el octavo lugar
con 20%; y en 2006 sube al quinto lugar nacional con 30%. Sin embargo, a
excepción de esos porcentajes, en general, los indicadores siempre mantuvieron
una tendencia equilibrada, pero por debajo del promedio nacional.
4.4 AFILIACIÓN.
El objetivo del proceso de afiliación, es la identificación y el registro de las
personas objetivo del programa del SPS. La afiliación operativamente se realizó
de 2 etapas: la primera es la Promoción y la segunda es la Validación y Registro.
En la primera, se entregó a la población la información y fechas para afiliarse al
SPS; una vez que las personas muestran interés presentan sus documentos para
que sean verificados por los prestadores de servicios: en la segunda etapa, se
validaron y aceptaron los documentos de las personas para incorporarse al padrón
de afiliados del SPS, el cual constituye una de las fuentes más importantes de
datos del SPS.
Para 2006, se modificó la normatividad de éste proceso, convirtiéndose en
Afiliación y Validación de la vigencia de derechos. Desde ese momento, el objetivo
de la afiliación es la identificación y registro de las familias que debieran
12
los servicios que brinda el SPS.14 Con la formalización de la implementación, el
estado se comprometió a dar prioridad a la afiliación de la población sin seguridad
social y establecer como materia del anexo II las metas de afiliación anual y por
trimestre.
4.4.1 La promoción.
La promoción era un proceso fundamental, consistente en difundir la información
concerniente al SPS y su calendario de afiliación. Por medio de las entrevistas, se
estableció que la gente se había enterado del SPS mediante la radio, otros que
habían ido promotores a sus casas a entregarles y explicarles la información
acerca del SPS, otros que a través de la televisión es que se habían enterado. La
mayoría convergió en que también se habían enterado por algún familiar o amigo
que ya estaba afiliado.
Al entrevistar a directivos de la Dirección de Protección Social en Salud y de
Calidad, comentaron que se crearon 32 brigadas, conformadas con personal de
programas como Oportunidades y personal de honorarios. Los 32 equipos de
trabajo fueron contratados por la Dirección de Protección Social en Salud. Se
reportó que cada Jurisdicción Sanitaria brindó apoyo para facilitar sus tareas. Las
brigadas en el inicio se distribuyeron en las poblaciones más alejadas y rurales del
estado. Cada equipo se dispersaba en parejas por las calles hacía los hogares de
las familias consideradas para ser inscritas al padrón de beneficiarios del SPS,
llevando publicidad impresa que entregaban a las personas y explicarles las
13
Directivos de Protección Social en Salud, de Calidad, jefes jurisdiccionales y
prestadores de servicios convergieron en que se realizó un gran trabajo para
realizar información impresa en maya. Sin embargo, mucho de ese material no
sirvió ya que se dieron cuenta que la mayoría de la gente no sabía leer ni escribir
este idioma, por lo que optaron por contratar personal bilingüe, pero fue
insuficiente para abarcar en el tiempo establecido las zonas de la estrategia.
Cuando se realizó el trabajo de campo, encontramos personal de las
brigadas trabajando en los módulos instalados en hospitales y centros de salud,
quienes convergieron con lo expuesto por directivos del SPS en el sentido que
había menos brigadas conforme la estrategia se iba acercando hacía las zonas
urbanas. Encontramos casos en los que médicos y gestores médicos habían
participado en el trabajo de promoción.
Se observó que los módulos concentraban de 2 a 4 trabajadores, en los que
se incluye el gestor médico y promotor(a); además se instala equipo de cómputo,
impresora e insumos para realizar sus actividades. Directivos de Protección Social
en Salud, de la Dirección de Innovación y Calidad y Jefes Jurisdiccionales,
analizaron y planearon los puntos estratégicos para su instauración basándose en
el número de personas en los municipios, y donde la gente ya no tuviera que
realizar grandes recorridos. Directivos consideran un éxito la decisión de haber
considerado realizar de esa manera la estrategia, porque se recorrió (en 2006)
casi toda la zona rural y se inician las actividades en la Ciudad. Una de las
ventajas que observaron fue que se habían abarcado municipios en Yucatán que,
14
establecimientos que la conforman, lo que se pretendía que en corto tiempo se
consolidaran redes con ese estado.
Una de las implicaciones más importantes en éste proceso con las sinergias
que se dieron entre los SESA y la Dirección de Protección Social en Salud, ya que
conformaron equipos de trabajo creadas por personal de ambas partes; lo que
oriento un trabajo de mayor cobertura; además comentan directivos, que el unir
esfuerzos daría como resultado un proceso más rápido para alcanzar las metas en
las áreas de promoción propuestas, y así los SESA recibieran beneficios en corto
plazo.
Así mismo, la promoción implicó para la población sujeta a ser afiliada al
SPS, el conocimiento de la existencia de un programa que reconocía a las
personas sin seguridad social para su atención médica; segunda, la adaptación de
la misma a un nuevo esquema de servicios y financiamiento.
4.4.2 Validación y Registro.
En la validación se verifica que cada familia cumpla con los requisitos que se
describen en la Ley General de Salud. En el registro los datos de las personas
aceptadas quedarán consignados en el padrón de beneficiarios del SPS, para
hacer uso de sus beneficios. Para incorporar a las familias al padrón se hace por
petición de ellas mismas, solicitando su incorporación al SPS en los módulos de
afiliación, considerando las estrategias derivadas de las metas anuales de
15
La afiliación requiere que las familias residan en la localidad en donde
solicitaron la solicitud; que no tengan derechohabiencia a instituciones de salud, y
la Clave Única de Registro de Población (CURP) de cada miembro de la familia. Si
durante la vigencia del seguro se incrementara el número de integrantes de una
familia -por nacimiento de otro(a) hijo(a)-, sólo deberán presentar el acta de
nacimiento del nuevo integrante. En el caso de que alguna familia rebase los
deciles que exentan de pago, deberá pagar la cuota que se calcula para esta. De
los entrevistados se encontró que muy pocos habían pagado cuotas, las cuales
fueron cercanas a los $200 pesos bimestrales.
Se instalaron 10 módulos en puntos estratégicos de Campeche,
distribuyéndose de la siguiente manera: 4 en hospitales comunitarios, 5 en
hospitales generales y uno en un centro de salud. Una vez que los miembros de
las familias habían sido incorporados al padrón de beneficiarios del SPS se les
proporcionaba información sobre la utilización de los servicios y acerca de sus
derechos y obligaciones. La información era proporcionada por parte del personal
médico que labora en los módulos instalados en los establecimientos para la
atención médica.
Una vez afiliada, la familia, debía recibir los siguientes documentos de
adscripción: la Tarjeta Inteligente Tu Salud (TUS), la asignación de un centro de
salud en el que recibirán la Cartilla Nacional de Salud. También se les entregaba
un listado de las intervenciones cubiertas por el Catálogo de Servicios Esenciales
16
los afiliados, sin embargo, la tarjeta no se utilizaba porque no contaban con los
lectores o no se habían colocado para su uso.
Prestadores de servicios argumentaron que no había un mecanismo para
obtener información de la gente que se incorporara o bien, para detectar si una
póliza de seguro es utilizada por varias personas indistintamente de ser o no la
asegurada, ya que prestadores de servicios han encontrado que varias personas
utilizan una misma póliza, en diferentes momentos, para recibir los beneficios del
SPS. Directivos de Protección Social en Salud, comentan que en un inicio se
concentraba en afiliar a la población objetivo, mientras que los servicios de salud,
mediante un convenio de colaboración, otorgan la prestación de servicios, por lo
que se hacía compleja la creación de un proceso para detener esa actividad.
Directivos del REPSS, señalaron que en 2006 se afiliaron 144,019 familias.
El indicador de integrantes era de 3.1 por familia afiliada. Comentaron que ya se
está planeando que todo el año se realicen actividades de afiliación y reafiliación,
ya que en la actualidad las etapas de afiliación inician por decisiones de nivel
federal, sin embargo, muchas familias tienen que esperar a que se aperture la
etapa señalada. Hasta el momento del trabajo realizado, aún no se tenía claro lo
que se decidiría, ya que esperaban la postura de los directivos de la Comisión
Nacional de Protección Social en Salud.
Existe un proceso que da continuidad a la afiliación que consta en que un
beneficiario del SPS renueve su póliza de seguro y siga recibiendo la atención
médica: la reafiliación. Para Directivos y personal operativo, dicho proceso, es un
17
calidad de los servicios, así como, directa acerca de la satisfacción del
beneficiario. Ya que si un beneficiario recibió la atención adecuada desde su
afiliación y en la utilización de los servicios de atención médica, decidirá seguir en
el padrón del SPS.
No obstante el interés por cubrir familias sin seguridad social, en Campeche
encontramos la desafiliación de beneficiarios, la cual se debió, según lo
comentado por directivos del REPSS y de Calidad y por jefes jurisdiccionales, a
errores en el diseño y la programación de la afiliación. En este caso, la decisión de
sacar beneficiarios del padrón se presentó por un problema de duplicación
atribuido a que algunas personas estaban adscritas al programa de IMSS.
Sin embargo, como se define en la Ley General de Salud (LGS), en el
Décimo Sexto apartado, las familias que se encuentran inscritas al programa
IMSS-Oportunidades podrán ser incorporadas al SPS, a través del IMSS que es la
instancia que administra los recursos aplicables para los derechohabientes15. Lo
que refleja que en Campeche no se había definido la incorporación de los
beneficiarios del IMSS-Oportunidades al SPS, generando el efecto de la
18 Cuadro 3. Afiliación en 2006, en Campeche.
AFILIACIÓN EN CAMPECHE 2006
Meta 84,643
Familias afiliadas a
diciembre 70,646
Avance de cobertura 83.5%
Parte en afiliación a nivel
nacional 1.4%
• Fuente: Salud: México 2006, publicado por la Dirección General de Evaluación del
Desempeño (DGED).
El cuadro 3 muestra la meta de afiliación considerada en el estado, así
mismo el número de familias afiliadas (70,646) que representa el 83.5% de avance
de cobertura, lo que implica que todavía falta el 16.5% de afiliar para lograr la
meta propuesta.
4.5 ATENCIÓN MÉDICA
La implementación del Seguro Popular, implica la prestación de servicios de salud
a la población beneficiaria, los que se otorgan a través de los establecimientos
para la atención médica en el estado. Los servicios de atención médica se ofrecen
cuando la persona requiere la atención de una prestación de servicios contenido
en el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES); en el que
se definen las intervenciones a las que tienen derecho los beneficiarios del SPS 8.
En éste apartado, describiremos 3 componentes importantes en la Atención
Médica: Cobertura y / o Aseguramiento, utilización de los servicios, y la calidad de
19 4.5.1 Aseguramiento
El panorama del aseguramiento público en el Campeche se describe en el
Cuadro 4, el cual muestra que por lo general los porcentajes de la entidad de
cobertura de aseguramiento variaban, de acuerdo, al promedio nacional,
particularmente en 2000. En cuanto a los porcentajes de población asegurada en
el IMSS fue mayor en ambos años, por más de 20 puntos porcentuales, respecto
al ISSSTE, institución que está en el segundo lugar de derechohabiencia en el
estado. Finalmente, el cuadro muestra que en 2000 más de la mitad de la
población general (63.0%) reportó no tener acceso a ningún esquema de
aseguramiento, y en 2006 cambia el indicador y desciende alrededor de un 50%,
tendencia que se muestra favorable (31.9%), menor a la media nacional. No hay
reporte de aseguramiento al SPS para 2000 porque aun no se había
[image:19.612.90.523.454.629.2]implementado.
Cuadro 4. Comparativo de porcentajes de condición de aseguramiento 2000-2006
Tipo de institución
2000 2006
Nacional Campeche Nacional Campeche
IMSS 31.8 24.1 27.6 25.4
SPS --- --- 14.6 19.7
ISSSTE 5.7 8.5 5.9 3.6
Otras de SS 2.1 4.2 3.7 1.5
Privadas y otras 1.8 0.1 2.7 0.3
Ninguna 55.3 63.0 48.5 31,9
Fuentes: Encuesta Nacional de Salud, 2000. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006
En el comparativo del Cuadro 4 se observa un pequeño aumento en la
cobertura del IMSS en el estado de Campeche, no así a nivel nacional, que marca
20
nacional, se observa una tendencia equilibrada, sin grandes variaciones, sin
embargo, en el estado se muestra una baja de 5 puntos porcentuales de 2000 a
2006. Para las otras instituciones del Sistema de Salud también hubo un descenso
de casi 3 puntos porcentuales, y; en el rubro de instituciones privadas y otras, no
hubo un cambio notable.
En 2006 ya se había implementado el SPS en el estado de Campeche y
representaba el segundo lugar de derechohabiencia del estado, con 19.7% de la
población, por encima del promedio nacional en 5.1 puntos porcentuales (14.6%).
Los datos del cuadro 4, además de mostrar la tendencia de aseguramiento en el
estado, también, señala el posicionamiento que en 2006 logró el SPS, por encima
del ISSSTE y no muy lejano al IMSS. Si consideramos el promedio Nacional del
IMSS y el SPS, para el mismo año, refleja una tendencia positiva para el segundo,
ya que aunque el IMSS como primer lugar de derechohabiencia del estado, su
porcentaje (25.4%) se encuentra 2.2 puntos porcentuales por debajo del promedio
nacional (27.6%); mientras que el SPS, como se mencionó, esta por encima.
4.5.2 UTILIZACIÓN
Se considera que la utilización de los servicios de salud, es resultado de la
interacción de diferentes factores socioculturales y de la disponibilidad de recursos
para la atención que, entre otros, definen la necesidad social de utilizarlos16. En
2006, Campeche fue uno de los 10 estados con el mayor número de familias
inscritas al padrón de afiliación del SPS, lo que implica que también se clasifique
en uno de los estados con los porcentajes de utilización de servicios de salud más
21 Cuadro 5. Utilización de servicios de salud
Indicador Nacional Campeche
Porcentaje de consultas externas de los
SESA, que concentran lo afiliados al SPS 15 28
Incremento en consultas externas que
concentran los afiliados al SPS 6.4 13.4
Porcentaje de consulta de especialidad en los
SESA que concentran los afiliados al SPS 12 29
Incremento en consultas de especialidad que
concentran los afiliados al SPS 6.4 13
Promedio de días de estancia en hospital
para no afiliados al SPS 5 2.9
Promedio de días de estancia en hospital
para afiliados al SPS 2.4 2.8
Fuente: Secretaría de Salud. México, D.F. 2007.
La situación de la utilización de servicios en el estado en comparación con
las cifras nacionales, se presenta en el Cuadro 5. Destaca que el porcentaje de
consultas externas en afiliados al SPS fue comparativamente casi dos veces
mayor en Campeche respecto al promedio nacional, así mismo, el incremento en
las consultas externas concentradas por afiliados al SPS (13.4%) duplico al del
promedio nacional (6.4%).
El indicador del incremento en el porcentaje de consultas de especialidad
que encuentran los afiliados al SPS muestra igualmente una tendencia favorable
para la entidad (29%) respecto al promedio nacional (12%), el cual es más del
doble en puntos porcentuales.
El último indicador revisado fue el de promedio de días de estancia en
hospital para no afiliados al SPS en comparación con los beneficiarios de este
programa. En este caso, la comparación entre ambas poblaciones para este
indicador a nivel nacional, presenta un panorama más desfavorable para los
22
afiliados (5%) siendo para los afiliados al SPS de (2.4%). Respecto al indicador
reportado en el estado, presenta una tendencia equilibrada siendo uno de los
estados con menor diferencia, para los no afiliados (2.9%) y para los afiliados
(2.8%).
Estos porcentajes arrojados de los indicadores de utilización analizados,
nos muestran lo que ha sido el proceso de implementación, reflejándose en la
atención médica, en el componente de la utilización de los servicios de salud. Esto
ha implicado que el SPS tenga mayor presencia en los SESA, y que la población
beneficiaria reconozca en el programa un beneficio para ellos, siendo equilibradas
las cifras entre beneficiarios y no beneficiarios del SPS.
4.5.3 Calidad en la acreditación de establecimientos para la atención médica.
La calidad es un aspecto importante en la implementación del SPS, una de sus implicaciones es la acreditación de establecimientos para la atención médica al SPS. La acreditación es un proceso que evalúa la capacidad para brindar los servicios cubiertos por el SPSS relacionadas con las intervenciones establecidas
en el CAUSES8,11.
Los establecimientos que deseen acreditarse para brindar la atención a
beneficiarios del SPS, deben contener estándares específicos que son verificadas
por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) a través del
Manual para la Acreditación de la Capacidad, Seguridad y Calidad en
Establecimientos Públicos para la Prestación de Servicios de Salud, considerando
23
Este proceso se llevó a cabo en Campeche en 3 etapas similares, en las que
se realizaron las mismas actividades. Se habían efectuado las etapas 1 y 2, al
momento del estudio se estaba llevando a cabo la tercera, que se describirá en
este apartado. Se conformaron brigadas para realizar las autoevaluaciones, una
representando a la Dirección de Innovación y Calidad y la otra al REPSS. La
segunda brigada era más grande y multidisciplinaria: ingenieros médicos,
arquitectos, etc., que se dedicaron a trabajar, las zonas más alejadas. Se realizó
un análisis para determinar cuál sería el municipio en el que se implementaría la
estrategia de fortalecimiento; se proporcionó la información al Jefe de Jurisdicción
para que éste a su vez, la extendiera a su personal.
Personal de las jurisdicciones definidas para la estrategia, en conjunto con el
de los centros de salud asignados, elaboran y posteriormente envían un
diagnóstico de necesidades y una lista de requerimientos a la Dirección de
Innovación y Calidad, misma que analiza y dictamina lo que es necesario, y realiza
acuerdos con el personal de jurisdicción para lograr la creación de sinergias que
permitan la consolidación de la acreditación de un establecimiento. La Dirección
de Innovación y Calidad enuncia los procesos para un Plan de Contingencia.
Finalmente, se realiza monitoreo de los establecimientos hasta lograr los
resultados deseados, de no ser así, se reúnen los dirigentes a analizar y decidir
las alternativas adecuadas. Se encontró que, la estrategia se orientó hacía la
remodelación y construcción de espacios nuevos. El objetivo de fortalecer la
infraestructura fue lograr la acreditación de los establecimientos para la atención
24
encontraban dentro del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (PPGC),
que se considera dentro de los servicios que ofrece el SPS.
Esto fue posible debido a la creación de sinergias entre las diversas
Direcciones de la Secretaría de Salud del estado: para la creación y ejecución de
la estrategia de acreditación, contratación de asesores externos, capacitación al
personal de las jurisdicciones con respecto al proceso, y la aclaración
concerniente a lo que es el SPS. Se observó que en algunos establecimientos
acreditados, se realizaban ajustes conforme se establecía la normatividad del SPS
señalada a través de la Dirección de Protección Social en Salud. Por ejemplo, se
consideraban los servicios del CAUSES y las intervenciones que se
implementarían respecto al perfil epidemiológico de la población que demandaría
servicios médicos a los establecimientos acreditados.
En el periodo de 2004 a 2006 las autoridades de salud en el estado de
Campeche, habían logrado la acreditación de 88 establecimientos para la atención
médica: 87 centros de salud y 1 hospital; por otro lado, para los menos de 100
establecimientos que prestan servicios del SPS se tenía alrededor del 60% de
acreditación18.
La información sobre la acreditación de unidades, en Campeche, se ha
considerado en 3 indicadores con los que se describen los resultados. El primero
se refiere al total y porcentajes de acreditación de unidades que prestan servicios
al SPS, en donde el estado se encuentra en el séptimo lugar nacional,
considerando que existen 73 unidades que prestan sus servicios al SPS y tiene un
porcentaje del 51% de esas unidades acreditadas, lo que representa un porcentaje
25
El segundo indicador corresponde al total de centros de salud y porcentajes
de acreditación de centros de salud que prestan servicios al SPS, en el que
Campeche tiene 68 centros de salud que prestan servicios al SPS, y 56% de ellos
están acreditados, lo que representa casi el doble del promedio nacional (29%)
El último de los indicadores analizados es, porcentaje de acreditación de
hospitales que prestan servicios al SPS, siendo el indicador con una tendencia
desfavorable, con 5 hospitales que prestan servicios al SPS y ninguno está
acreditado, lo que sitúa a Campeche en el lugar 29 a nivel nacional.
4.6 Convenios de Colaboración.
En Campeche se vislumbraban los primeros acuerdos entre estados cercanos,
pero se tenía un mayor avance en aquellos que se producían con otras
instituciones. Directivos del REPSS y SESA comentaron que iniciaron reuniones
en los que estuvieron directivos de Protección Social en Salud, de los SESA por
parte de Campeche y directivos del estado de Yucatán. Al haber comunidades de
ese estado que acuden a los establecimientos en Campeche a recibir atención
médica, para directivos de salud en Campeche era fundamental la creación de un
Convenio interestatal.
Los Convenios de Colaboración son el componente que pretende
estructurar y conformar redes de prestación de servicios para favorecer la atención
médica de los beneficiarios. Los componentes de los Convenios quedan
plasmados en 2 modalidades: cuando se realizan acuerdos entre 2 o más estados
se les conoce como Interestatales. Cuando se realizan acuerdos entre 2 o más
26
convenios, es promover la participación de diversos proveedores en la
implementación del SPS, además de una mayor cobertura de los servicios
Directivos comentaron que la Dirección de Protección Social en Salud se
reunía con las autoridades del IMSS, ISSSTE, DIF y establecimientos del sector
privado, para exhortarlos a realizar los procesos adecuados para ingresar a la red
de prestaciones de servicios. El mecanismo de intercambio de servicios fue la
facturación, la cual consistía en lo siguiente: cuando un beneficiario requiere de
atención o servicio específico, el gestor médico puede enviarlo a otro
establecimiento e institución dependiendo de la razón del requerimiento de la
atención. El gestor lo envía a otro establecimiento y / o institución que le brindará
la atención, posteriormente el mismo gestor se encargará de solicitar el pago para
esa institución a la Dirección de Protección Social en Salud haciendo las
observaciones por las que se realizó.
El sistema de facturación se estaba incorporando a los procesos operativos
en Campeche, y era uno de los elementos que exponían a las instituciones para
que se interesaran en participar en la red de prestación de servicios bajo un
Convenio de Colaboración. Los primeros resultados de ello, era una pequeña red
de servicios farmacéuticos, sobre todo, con farmacias del Instituciones de
Asistencia Privada (IAP). Beneficiarios comentaron que cuando no había
medicamentos en el establecimiento al que acudieron a recibir atención, se le
ofrecían opciones: se le indicaba que puede regresar otro día por el medicamento,
que acudiera a otra farmacia en otro establecimiento, que pagara y se le
27
de esta naturaleza, se podía emitir un vale por los medicamentos prescritos y
posteriormente el responsable de la farmacia cobraba al REPSS.
Con la creación de mayores redes, la expectativa es una mayor cobertura
en los municipios, así como, garantizar mayores servicios médicos, para
fortalecerlo también se trabajó en la certificación de padecimientos del Fondo de
Protección Contra Gastos Catastróficos (FPGC), el cual se describirá a
continuación.
4.7 Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC).
Con la implementación del SPS en el estado, se instauró el Fondo de Protección
contra Gastos Catastróficos (FPGC), siendo un esquema del financiamiento que
se utiliza para el tratamiento de padecimientos que representan un riesgo
asegurable bajo la lógica clásica de aseguramiento y en consecuencia,
representan un riesgo financiero o gasto catastrófico desde el punto de vista
institucional, por lo que el gasto catastrófico representa un gasto en salud critico
del ingreso disponible en el hogar, considerándolo un 30% y 40%10, 19.
Para atender los casos cubiertos por este fondo, se recurrió a instituciones
adscritas a la red local de servicios mediante procesos de certificación, que es un
proceso que evalúa todos los servicios que la unidad ofrece, independientemente
a que los cubra o no el SPS8. Uno de los casos que sobresalen, es el del Hospital
Manuel Campos que se convirtió en un establecimiento de especialidades, se
invirtió en él para que sus servicios se concentraran en traumatología. A través del
28
apoyo que se percibe en el estado, que ejerce el FPGC es el de cirugía de
cataratas.
Se nos comentó que la Fundación Gonzalo Río Arronte, A.C., realiza
aportaciones financieras para la atención de ese padecimiento. La referencia de
casos se realizaba mediante convenios de colaboración entre el IMSS, DIF, y la
Secretaría de Salud de Campeche. La utilización del Fondo para dicho
padecimiento es elevada, considerando que existen recursos que se alían para
realizar la estrategia; se llevaban a cabo cirugías en las instituciones de salud en
el estado sin costo para la población.
5. CONCLUSIONES.
Éste trabajo permitió analizar implicaciones organizacionales y financieras que
representaron modificaciones en la Secretaría de Salud en Campeche. La firma
del Acuerdo de Coordinación, originó una estructuración de la organización al
interior de la Secretaría de Salud estatal, con la que se formaliza la
implementación del SPS en el estado; creándose el Régimen Estatal de
Protección Social en Salud como un órgano al interior de la estructura
organizacional, que ya contaba con instalaciones propias, en comparación con
estados como el de Guerrero que para el mismo año (2006), aún no tenían
instalaciones propias y no reflejaba un panorama óptimo en la creación de redes,
ni en el fortalecimiento de la infraestructura, siendo ambos estados, dependientes
del financiamiento federal17.
La implementación del SPS, generó implicaciones organizacionales en la
29
orgánica para la inserción del REPSS, su normatividad para definir los procesos y
funciones de los actores involucrados; y los procesos financieros para adaptar el
Marco Financiero del SPS como política financiera; y así crear una base para la
implementación del SPS.
El estado trabajó en la mejora de la oferta de servicios de salud, sobre todo,
dando un mayor énfasis en la atención médica. Toda vez que se generaban los
ajustes, el SPS en el estado iba adquiriendo mayor peso en la población; lo que
implicó cambios en indicadores que anteriormente el IMSS dominaba por mucho
contra otras instituciones: el aseguramiento en 2006, coloca al SPS en el segundo
lugar con 19.7 %; en la utilización, el indicador del incremento en consultas
externas que concentran los afiliados al SPS se muestra por encima del
porcentaje nacional (6.4 %), en 2007 con un 13.4 %; mientras que entre 2004 y
2006, la acreditación de unidades que prestan servicios al SPS, coloca a
Campeche en el séptimo lugar a nivel nacional. Aunque habrá que considerar que
si éste estado inició con la prueba piloto, hubiera ocupado un mejor lujar a nivel
nacional, sin embargo, apenas en 2006 iniciaban –después de 5 años- la tercera
etapa para el fortalecimiento de los establecimientos para la atención médica, y
así poderlo acreditar.
Se realizaron estrategias de coordinación entre Direcciones de la Secretaría
de Salud Estatal, la que se realizó entre la Protección Social en salud y de
Innovación y Calidad favoreció los procesos de afiliación y acreditación; adaptando
las funciones de la Dirección de Innovación y Calidad, sobre todo, para cumplir
con las expectativas que se tenían. Se crearon módulos y brigadas para enfrentar
30
grupos de supervisión para apoyar el proceso en las diversas Jurisdicciones; para
el FPGC, se modificaron los procesos de algunas unidades para que se orientara
a la atención de dicho Fondo; lo cual implicó, por un lado, la iniciación de de redes,
y por el otro, adaptaron unidades del sector privado para la atención de
padecimientos contenidos en el mismo. Sin embargo, se hacía más visible el
interés del estado por la cirugía de cataratas, había un esfuerzo por tener
vinculación con otras instituciones, lo que hacía que las redes de prestación de
servicios era aún muy débil, sobre todo en el aspecto interestatal.
En el ámbito financiero, también se dieron implicaciones, aunque fueron
notorias después de 5 años de que Campeche inició procesos del SPS, con la
prueba piloto. Durante los años 2002 a 2005, el promedio de participación
financiera fue de 14.25%; sin embargo, para 2006 se duplicó la participación
estatal considerando el 30%, considerando el indicador Relación entre aportación
estatal y federal al financiamiento de salud. Lo que implica que las Aportaciones
Solidarias, en los primeros años no cumplían con la Aportación Solidaria Estatal
(ASE) que se normaba en el SPS13.
El SPS en Campeche tuvo efectos favorables porque comprueba la
posibilidad de la afiliación, el esfuerzo por realizar ajustes tanto organizacionales
como económicos. Ello fue posible debido a la coordinación entre las diversas
áreas, lo cual se veía reflejado en indicadores como la utilización, el
aseguramiento, la afiliación, la consolidación del REPSS y con ello la adaptación
al esquema financiero que normaba el SPS. Lo que da la importancia a éste
trabajo, con el que se puede describir y compartir una experiencia para
31
En conclusión, la adaptación de la estructura de los estados,
específicamente de los SESA es un elemento fundamental para la implementación
del SPS en Campeche, al ir paulatinamente ejecutando acciones para su
implementación. El resultado de la coordinación de las Direcciones involucradas
en la implementación del SPS en el estado, influyó para la creciente tendencia en
varios aspectos: por ejemplo: en la afiliación, correspondiente al REPSS y en el
fortalecimiento de la infraestructura, que se daba en los SESA. Sin embargo,
habría que revisar más a profundidad el tiempo que tomó a éste estado lograr que
los esfuerzos que realizaron se reflejarán en algunos componentes, pero que en
otros no tuvieran aún una consolidación, por ejemplo, en la aportación estatal, lo
cual hace pensar que pudieron haber logrado una mayor concreción de sus
procesos si desde inicio se hubiese cumplido el indicador de las aportaciones
solidarias.
Hay que considerar 2 implicaciones importantes que surgen de éste
estudio: por un lado, desde el ámbito organizacional, la adaptación y/o ajustes que
realizó la Secretaría de Salud en Campeche para crear una base en la que se
apoyara la implementación del SPS, el ajuste con mayor relevancia fue en la
estructura organizacional, considerando al REPSS como una Dirección General
dentro de la Secretaría, pero con sus propias instalaciones, con el manejo de
recursos independiente a los SESA, pero sobre todo con la coordinación de
esfuerzos con otras Direcciones.
Por otro lado, en el aspecto financiero, la implicación de las aportaciones
estatales en el financiamiento del SPS; dista mucho de un equilibrio solido y en
32
indicador de Gasto público como porcentaje del gasto público total, sin variar
mucho hasta 2006. Lo que permite pensar en la participación del estado en el
transcurso del periodo de 2002-2006; que se sostenía en mayor medida del
recurso federal.
La consolidación del SPS en el estado de Campeche tardó alrededor de 5
años para desarrollar un comportamiento más o menos estable. Por lo que se
deben realizarse análisis comparativos de los indicadores del SPS para verificar
las tendencias del ejercicio presupuestal de los recursos del SPS. Es importante
realizar estudios que demuestren oportunidades y retos en la implementación de
políticas públicas, lo que servirá para considerar los diversos escenarios para
33 6. REFERENCIAS.
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sistema de salud en México. Salud Pública de México / Vol. 49, suplemento 1 de
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11 Centro de Estudios Sociales y de Opinión Pública. Programa Seguro Popular. Cámara de Diputados. México, D.F. 2003.
12 Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Base de datos de afiliación:
34
13 Secretaría de Salud. Sistema de Protección Social en Salud: Elementos
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México, D.F., 2005.
14 Secretaría de Salud. Sistema de Protección Social en Salud: Elementos
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17 Secretaría de Salud. Evaluación de Procesos del Seguro Popular. México, D.F. 2007.
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19Dirección General de Evaluación del Desempeño. Salud México 2006: Informe
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