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ASOCIACIÓN DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS
EN CAVIDAD ORAL CON EL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO. REVISIÓN SISTEMÁTICA
Andrea Johanna Almario Barrera, Vanessa Barrera González, Andrea Carolina Díaz Mendoza, Daniela Velásquez Avilés
Universidad Santo Tomás, Floridablanca División ciencias de la salud
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ASOCIACIÓN DE LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS
EN CAVIDAD ORAL CON EL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO. REVISIÓN SISTEMÁTICA
Andrea Johanna Almario Barrera, Vanessa Barrera González, Andrea Carolina Díaz Mendoza, Daniela Velásquez Avilés
Trabajo de grado para optar el título de odontólogo
Director:
Sandra Juliana Rueda Velásquez Patóloga oral
Universidad Santo Tomás, Floridablanca División ciencias de la salud
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Dedicatoria:
4
Agradecimientos:
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RESUMEN
En cavidad oral, es cada vez más frecuente la presencia de lesiones premalignas y malignas, que se presentan frecuentemente localizadas en labios superior e inferior, mucosa de carrillos, encía, paladares y lengua. Resulta importante revisar sistemáticamente la asociación existente entre el VPH y las lesiones premalignas y malignas en cavidad oral. Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos que mostraban la asociación entre las lesiones premalignas y malignas en cavidad oral con VPH, teniendo en cuenta los métodos diagnósticos para la detección del virus. El universo lo conformaron artículos que se encontraron en las bases de datos Scopus y Embase. La muestra incluyó artículos científicos de estudios de cohorte, casos y controles y corte transversal que expresaban la asociación anteriormente mencionada. La información se sistematizó en Microsoft Excel. Se logró evidenciar una asociación positiva entre el virus del papiloma humano y cáncer oral, específicamente para el carcinoma escamocelular. El método diagnóstico de elección en el 100% de los artículos fue la reacción de cadena polimerasa (PCR).En los artículos analizados se evidencio un bajo cumplimiento de calidad para explicar criterios tales como el tratamiento de los datos ausentes, además la inclusión de un diagrama de flujo y el análisis de los posibles sesgos fue limitado. El método más eficaz en el diagnóstico del VPH en las lesiones premalignas y malignas en cavidad oral es el PCR. Los serotipos de mayor asociación con lesiones premalignas y malignas en cavidad oral fueron el serotipo VPH16 y VPH18 relacionados principalmente con carcinoma escamocelular.
Palabras claves: VPH, PCR, Carcinoma escamocelular, métodos diagnósticos
ABSTRACT
In oral cavity, increasingly common is the presence of premalignant and malignantlesions, which occur frequently located in upper and lower lips , cheek mucosa , gingiva , palate and tongue. It is important to systematically review the association between HPV and premalignant and malignant lesions in the oral cavity. A systematic review of scientific articles showing the association between premalignant and malignant lesions in the oral cavity with HPV, considering diagnostic methods for the detection of virus was performed. The universe was made up articles that were found at the base of Scopus and Embase data. The sample included scientific articles cohort studies, case-control and cross-sectional expressing the aforementioned association. The information is systematized in Microsoft Excel. It was possible to demonstrate a positive association between human papillomavirus and oral cancer, specifically for squamous cell carcinoma. The diagnostic method of choice in 100% of the articles was the polymerase chain reaction (PCR) .In the articles analyzed low quality compliance was evident to account criteria such as the treatment of missing data, plus the inclusion of a flowchart and analysis of potential bias was limited. The most effective method in the diagnosis of HPV in premalignant and malignant lesions in the oral cavity is the PCR. Serotypes most frequently associated with premalignant and malignant lesions in the oral cavity were HPV16 and HPV18 serotype mainly related to squamous cell carcinoma.
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TABLA DE CONTENIDO
ResumenI. Introducción……..………...10
A. Planteamiento del problema………...11
B. Justificación………...11
C. Objetivos………13
1. Objetivo general……….13
2. Objetivos específicos………...13
II. Marco teórico……...………...14
A. Virus del papiloma humano (VPH)………..………...16
B. Patogenicidad del virus………...17
C. Cáncer………... 17
1.Cáncer de cavidad oral………...18
D. Lesiones premalignas………...………..…...19
E. Sintomatología cáncer………...22
F. Intervención clínica………...…...22
G. Lesiones malignas………...22
H. Métodos diagnósticos del VPH en cavidad oral………...24
III. Metodología……….………...………..………....26
A. Tipo de estudio…...……….………....26
B. Universo y muestra….………...26
C. Criterio de selección…..………...26
1. Criterios de inclusión………...26
2. Criterios de exclusión………...27
D. Formulación del plan de búsqueda de la literatura…………...……..……….27
E. Registro de los datos y evaluación de la calidad de los estudios seleccionados…………..28
1. Procedimiento……….….………...28
a. Verificación de elegibilidad de los estudios………...28
b. Evaluación de calidad………..………...29
c. Extracción de datos……….………...29
F. Plan de análisis………..30
G. Consideraciones éticas……….30
IV. Resultados ………...31
V. Discusión………...37
A. Conclusiones………..38
B. Recomendaciones………...39
VI. Referencias Bibliográficas………...40
Apéndices……….…...……..………...48
A. Instrumento- guía de STROBE para el análisis de los artículos………...48
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LISTA DE TABLAS
Tabla 1: VPH en cavidad oral………...16 Tabla 2. Tabla de calidad – guía STROBE………...32 Tabla 3: Extracción de datos- caracterización de los artículos……….….35 Tabla 4: Extracción de datos- medidas de asociación calculada………...………36
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LISTA DE FIGURAS
Figura1: Leucoplasia Erosiva o manchada………...19
Figura 2: Leucoplasia nodular………..19
Figura 3: Leucoplasia verrucosa………...20
Figura 4: Leucoplasia verrucosa ploriferativa………..20
Figura 5: Liquen plano erosivo……….20
Figura 6: Carcinoma escamoso de la comisura labial………...23
Figura 7: Carcinoma escamoso ulcerado inicial de la lengua………..…….23
Figura 8: Carcinomaverrucoso en borde lateral derecho de la lengua, con Extensión a la cara ventral………...………...24
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LISTA DE APÉNDICES
Apéndice A. guía STROBE para el análisis de calidad de los artículos……48 Apéndice B. tabla de variables...50
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I.
INTRODUCCIÓN
En cavidad oral, es cada vez más frecuente la presencia de lesiones premalignas y malignas, de las cuales se conoce su origen multifactorial por el grado de predisposición genética y por otros factores que involucran hábitos nocivos, alimentación, higiene y el ambiente en el que se desarrolla el individuo (1). Estas lesiones se presentan frecuentemente localizadas en labios superior e inferior, mucosa de carrillos, encía, paladares y lengua. La localización de la lesión varía de acuerdo al factor de riesgo al que se expone el individuo constantemente o a la predisposición genética que al interactuar con estos elementos externos, favorece la formación de la lesión en las ubicaciones mencionadas (2).
El papiloma virus o virus del papiloma humano (VPH) hace parte de un grupo viral muy frecuente en la población mundial, su prevalencia es dos veces mayor en hombres que en mujeres y afecta la piel y zonas mucosas del cuerpo. En la mayoría de los casos, las infecciones donde el virus está involucrado son asintomáticas, transitorias y desaparecen sin tratamiento; sin embargo, en algunos casos provocan anormalidades en las pruebas de Papanicolaou. En el caso específico de la cavidad oral, las lesiones que se asocian con la presencia del virus son: liquen plano, condiloma acuminado, hiperplasia epitelial focal, carcinoma verrugoso y leucoplasia (2). Los tipos de VPH más frecuentemente encontrados en lesiones en general se han clasificado según su potencialidad de riesgo siendo de alto riesgo los tipos 16 y 18, los de riesgo intermedio VPH tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 52 y los de menor riesgo los tipos 6, 11 y 42 (3).
Más de la mitad de los pacientes con cáncer de orofaringe pueden estar vinculados al virus papiloma humano, en particular al tipo 16 (serotipo del virus de alto riesgo para cáncer). En la cavidad oral el virus se aloja principalmente en la lengua donde provoca lesiones premalignas, que de no ser tratadas a tiempo llegan a ser neoplasias malignas. En un trabajo sobre detección de VPH en lesiones orales del año 2000, se demostró que de la totalidad de los pacientes que presentan lesiones premalignas y malignas un 34% presentaron serotipo 16 de VPH y un 27% presentaron serotipo 18, además que un 39% de los pacientes presentaron resultados positivos para más de un tipo de VPH (4). Los tipos de bajo riesgo generalmente causan lesiones benignas de la mucosa bucal como la verruga vulgar, papiloma escamoso, condiloma acuminado e hiperplasia epitelial multifocal. Los tipos de alto riesgo se asocian con cambios celulares potencialmente malignos como la leucoplasia y el carcinoma bucal de células escamosas (5).
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I.A Planteamiento del problema
A partir de esta literatura, se da solución parcial o total al interrogante que se plantea al inicio de la misma. En este caso la revisión se centra en la asociación existente entre el VPH y las lesiones premalignas y malignas en cavidad oral y la búsqueda de los métodos diagnósticos más adecuados para la detección del virus. En este orden de ideas es necesario plantear las siguientes preguntas ¿Existe evidencia de la asociación entre lesiones premalignas y malignas en cavidad oral con la presencia del VPH?, ¿Cuáles son los métodos de diagnóstico utilizados para detectar el VPH en lesiones premalignas y malignas en cavidad oral identificados en la literatura?
I.B Justificación
Las lesiones pre malignas y malignas en cavidad oral están frecuentemente relacionadas con malos hábitos, ya sea la ingesta descontrolada de alcohol o el consumo de tabaco. Sin embargo, existen otros factores los cuales influyen en el desarrollo de estas patologías, siendo parte de este grupo el Virus del Papiloma Humano (VPH).
La prevalencia de la infección de este virus en lesiones premalignas y malignas en cavidad oral, indica que tal infección podría llevar a un cambio en las células epiteliales de cavidad bucal (7). Existen diferentes tipos de VPH, los cuales no solo se diferencian por la morfología de las lesiones que producen, sino por su posible potencial oncogénico (8). No obstante, no existe evidencia suficiente en la literatura que permita establecer la asociación entre las lesiones premalignas y malignas con el VPH, y además que oriente sobre cuál o cuáles son los métodos de diagnóstico válidos que permitan identificar el VPH en lesiones malignas y premalignas en cavidad oral; por tal motivo, se pretende, a través de la revisión sistemática de la literatura, identificar la potencial asociación entre las lesiones malignas y premalignas y el VPH y reconocer los métodos de diagnóstico más efectivos que permitan identificar este virus en el liquen plano, las leucoplasias, eritroplasias y el carcinoma escamocelular y poder presentar estos resultados a la comunidad académica y a la sociedad en general.
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Toda enfermedad conlleva a ciertos cambios en la vida de las personas, más aun cuando se trata de enfermedades importantes. Dentro de las afectaciones más significativas en los pacientes que presentan cáncer oral se puede encontrar dificultad en la capacidad del paciente para hablar, masticar, salivar, tragar, oler, degustar o besar. El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello puede incidir negativa y profundamente en el estado nutricional e hidratación por la incapacidad o dificultad que presenta el mismo para realizar estos procesos, además de un cambio radical en el tipo de alimentación que manejan (9). Como efectos secundarios a la enfermedad o al tratamiento también pueden presentar alteraciones tales como: mucositis oral (inflamación de las membranas mucosas de la boca), infecciones, problemas en las glándulas salivales, cambio en el sentido del gusto y dolor, incidiendo de manera importante en la vida y calidad de esta en las personas que las padecen.
Además de las alteraciones físicas también se deben tener en cuenta las emocionales, ya que al verse limitada la funcionalidad, este paciente necesitará de cuidado especial por parte de los que rodean su entorno y esto puede llegar a crear en él una sensación de ser una carga para los suyos.
En la literatura tenida en cuenta no se hallaron revisiones sistemáticas que permitan identificar los métodos más efectivos para la detección del VPH en cavidad oral, la trascendencia de realizar esta revisión sistemática radica en que es necesario generar evidencia que permita tomar decisiones en cuanto a la importancia de un diagnóstico temprano de las mismas, conducta y manejo clínico a seguir, sabiendo que la presencia de dicho virus en el organismo afecta la calidad de vida. En consecuencia se podrá sentar precedentes que permitan desarrollar programas de prevención sobre el papilomavirus dirigidos hacia el desarrollo de cáncer bucal.
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I.C
OBJETIVOS
I.C.1. Objetivo general
Revisar sistemáticamente la asociación que existe entre el VPH y las lesiones premalignas y malignas que se presentan en cavidad oral.
I.C.2. Objetivos específicos
1. Seleccionar los artículos referidos en la literatura de acuerdo a las características establecidas en la investigación.
2. Caracterizar los artículos revisados según los criterios del STROBE.
3. Determinar el método diagnóstico más eficaz para la detección del VPH en lesiones premalignas y malignas en cavidad oral referidos en la literatura
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II.MARCO TEÓRICO
La condición infecciosa de las verrugas, tanto en animales como en el ser humano, se demostró desde principios de siglo XVIII, Rous y colaboradores informaron desde 1930 a 1950 el potencial oncogénico de extractos de papilomavirus en conejos. Shope comprobó que el agente causante de los condilomas se transmitía de un conejo a otro y era un agente filtrable, por tal razón se relaciono con un virus. Apenas en 1949 se observaron por microscopía electrónica las partículas virales en las verrugas. En 1963, Crawford y colaboradores revelaron la estructura del genoma de los papilomavirus; sin embargo, debido a la falta de un procedimiento para cultivarlos y a la aparente benignidad de las verrugas en seres humanos, se retardaron los estudios de su potencialidad oncogénica (10).
Por otro lado desde 1983, Syrjanen y colaboradores observaron algunas características morfológicas e inmunohistoquimicas indicativas de infección por VPH en los carcinomas bucales de células escamosas, con el primer reporte de VPH de alto riesgo, en especial el tipo 16 (11).
En un estudio realizado en Venezuela se identificó el tipo de VPH usando técnicas de biología molecular en 1992-1993, en él, evidenciándose así el rol del virus en las verrugas vulgares. El estudio se realizó en pacientes de edades entre 5 y 37 años de edad. El 50 % de las lesiones estaban en paladar duro; para el año 1998, también en Venezuela se hizo un estudio de prevalencia donde se detectaron los serotipos 6, 11, 13, 16 y 32 en lesiones clínicamente benignas de la cavidad bucal. En este estudio, el sexo femenino fue el menos afectado y en cuanto a la edad se ubicó entre los 20 y los 40 años para el papiloma bucal y la primera década para la hiperplasia epitelial focal.En 1995 la agencia internacional de la investigación en cáncer reportó el efecto carcinogénico de los VPH tipo 16 y 18 en humanos. La presencia simultánea de infección por VPH en mucosa bucal y genital fue probada en 1998 en la Universidad de Roma, donde se realizó un estudio sobre 16 pacientes y se tomaron muestras de cavidad bucal, cuello uterino, área vulvar y vaginal éstas se sometieron a estudios con técnicas de PCR, los resultados mostraron la presencia simultánea de infección en mucosa genital y cavidad bucal en 9 pacientes, y se encontró constancia de tipo específico del VPH en 7 de los 16 pacientes, los investigadores concluyen, por esta concordancia parcial que no existe en algún paciente una transmisión directa desde la cavidad bucal al área genital o viceversa(12).
El cancer de cavidad oral y orofaringe está principalmente asociado al hábito de fumar y a la ingesta excesiva de bebidas alcohólicas, sin embargo estudios recientes han demostrado que existe una asociación entre el mismo y el virus del papiloma humano (VPH).
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El VPH parece desempeñar un papel etiológico en muchos cánceres de la orofaringe y cavidad oral. Se ha postulado la posibilidad de una conexión entre la infección viral por VPH y la existencia del carcinoma de células escamosas de la cavidad bucal (14).
La prevalencia del VPH fue significativamente más alta en la orofaringe (35,6% de 969 casos) que en la cavidad oral (23,5% de 2.642 casos) o la laringe (24,0% de 1.435 casos). En el análisis del tipo de VPH según localización anatómica, se observó que el VPH 16 estaba presente en la gran mayoría de los carcinomas de células escamosas de orofaringe positivos por VPH comparado con los de localización en la cavidad oral y la laringe. Por el contrario, el VPH18 se detectó con menor frecuencia en la orofaringe, en comparación con otras localizaciones en cabeza y cuello o en cavidad oral (15).
En una publicación del Journal of the National Cancer Institute sobre un estudio realizado, en una serie de 253 pacientes se detectó el VPH en el 25% de los tumores, con presencia de VPH16 en el 90% de los tumores positivos por VPH que asentaban principalmente en la orofaringe (16).
Por otra parte, y puesto que los factores causales más fuertemente asociados al cáncer oral son el consumo de tabaco (ya sea fumado o mascado) y también de bebidas alcohólicas, las investigaciones realizadas para dilucidar el posible papel etiológico de los VPH ajustan sus estimaciones de magnitud según estas exposiciones. Ferreccio C y cols, tras ajustar por edad, género, país, hábito de fumar, mascado de tabaco y consumo de bebidas alcohólicas (según lo apropiado para cada modelo), no observaron diferencias significativas según los factores citados en la detección de VPH en tejidos tumorales, con la excepción del hábito de fumar (16,60).
Es decir, sí se observó una detección inferior de ADN de VPH en muestras biopsiadas de ex fumadores y fumadores comparados con quienes nunca habían fumado y, en los casos procedentes de la India, se detectó ADN de VPH menos frecuentemente en mascadores de tabaco que en los que nunca habían tenido este hábito (17).
Por otra parte, los pacientes con más de una pareja sexual tuvieron más probabilidad de detección de ADN de VPH que los que habían tenido una sola pareja sexual a lo largo de su vida, e igual se observó entre quienes practicaban sexo oral comparados con los que no. Estas asociaciones se presentaron de forma similar para cáncer de cavidad oral y de orofaringe (17).
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momento son contradictorios, apuntando tanto hacia una supervivencia incrementada en tiempo de sobrevida (18).
Se está trabajando también en experimentación animal para el desarrollo de una vacuna y se ha publicado en torno a algunas experiencias que sugieren que la inmunización basada en L1 podría prevenir el desarrollo de carcinomas orales asociados al VPH (19).
II.A virus del papiloma humano (VPH)
El virus del papiloma humano se localiza principalmente en el epitelio manifestándose clínicamente como verrugas. En cuanto a su estructura, es un virus que carece de envoltura y posee forma icosahédrica y tiene como área única de replicación el epitelio plano estratificado de la piel y mucosas. En la actualidad, se conocen más de un centenar de tipos, algunos de los cuales poseen potencial oncogénico dependiendo de su afinidad por el sitio de colonización y están fuertemente asociados a cáncer de orofaringe, cáncer cervical, anal y de pene (20,21).
Dependiendo de su potencial oncogénico, podemos realizar una clasificación en dos grupos: de bajo y alto riesgo oncogénico. Los tipos 6, 11, 42, 43 y 44, se asocian principalmente a condiloma acuminado y displasias leves, razón por la cual hacen parte del grupo de bajo riesgo oncogénico. Por otra parte, 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 68 y 70 se relacionan con lesiones como neoplasia intraepitelial cervical y carcinoma invasor, por esto se consideran como de alto riesgo oncogénico (22).
Tabla1. VPH en cavidad oral
VPH en cavidad oral
TIPOS VPH MALIGNIDAD LESIONES
Alto riesgo (oncogénicos- asociados a cáncer) (22):
16,18(48).
Premalignas(5) Leucoplasia, eritroplasia, liquen plano(33)
Malignas(5) Carcinoma escamocelular, carcinoma verrucoso(48,49)
Bajo riesgo (no oncogénicos)(22) : 6,11,13,32
Benignas(5) Verruga vulgar, hiperplasia epitelial multifocal, papiloma escamoso(48)
Fuente: realizada por autoras del anteproyecto
17
proteínas virales no estructurales relacionadas con funciones virales como la replicación, transcripción y genes del virus. (23)
El genoma del VPH, lo conforman dos tipos de genes, aquellos que son recopilados en las etapas tempranas de la inoculación, conocidos como genes E (del inglés Early = temprano), y aquellos que son codificados durante las etapas tardías del ciclo de replicación del mismo, conocidos como L (del inglés Late = tardío). Se conocen seis genes tempranos: E1, E2, E4, E5, E6 y E7 (aunque se considera que E4 es en realidad un gene tardío), y dos tardíos: L1 y L2 (20).
II.B. Patogenicidad del VPH
El virus tiene como diana a las células de la capa basal del epitelio, a las que puede llegar por división de la piel o mucosa. No se sabe si este virus tiene la capacidad de ingresar a la piel intacta. El ciclo de vida del HPV tiene varias fases. Al comienzo, el genoma puede continuar latente durante mucho tiempo, en forma extra cromosómica, sin provocar lesiones celulares; o bien puede reproducirse durante el proceso de diferenciación de los queratinocitos (24).
El ciclo vital del VPH se inicia con la infección de la capa basal de las células epiteliales, donde el virus refleja las proteínas E1 y E2 agregadas a la replicación y transcripción del ADN viral. Las proteínas E5, E6 y E7 son capaces de estimular la proliferación de las células basales y para-basales, causando la hiperplasia epitelial. Las proteínas virales E6 y E7 intervienen en el proceso de oncogénesis. La proteína E6 de los tipos 16 y 18 de VPH tiene la capacidad de interactuar con proteínas celulares de la regulación del ciclo celular. Dentro de las proteínas que son atenuadas, destaca la proteína p53, cuya tarea es proteger la totalidad del genoma durante el ciclo celular, evitando que se propaguen mutaciones a las células hijas que pueden evolucionar hacia una neoplasia. La proteína E7 participa con la E6 en la inmortalización de los queratinocitos (25).
II.C.
Cáncer
El cáncer es una patología agresiva y altamente mortal, cuyo factor patognomónico es la alteración y/o mutación de los genes que codifican las proteínas, ocasionando daños en los tejidos normales circundantes. Muchas veces esta patología puede hallarse diseminada en órganos vitales diferentes al órgano de origen (26).
18 II.C.1 Cáncer en cavidad oral
El cáncer es una enfermedad multifactorial donde se presentan alteraciones genéticas que afectan las funciones relacionadas a la apoptosis, proliferación y envejecimiento celular. El proceso de carcinogénesis conlleva daño en los mecanismos reparativos del ADN y se producen una serie de mutaciones progresivas en la célula transformada. Las neoplasias de la boca y de la orofaringe son un grupo biológicamente heterogéneo de cánceres; el 90% de los mismos son carcinomas de células escamosas (CCE) (28).
El cáncer de la vías aero digestivas superiores (CVADS) representa la sexta malignidad más común, con una incidencia anual aproximada de 400.000 personas en el mundo. Aunque los principales factores de riesgo para el CVADS siguen siendo la exposición al tabaco y alcohol, el virus del papiloma humano (VPH) recientemente se ha encontrado asociado en la etiología del 20 al 25 % de los CVADS, principalmente los ubicados en la bucofaringe. En humanos el VPH es causa de cáncer por expresar dos oncoproteinas virales: E6 y E7 (29).
Las proteínas E6 y E7 son las más importantes para el desarrollo del cáncer; su expresión genética está directamente comprometida con el fenotipo maligno en los tejidos cancerosos, por esta razón, son consideradas oncoproteínas. La proteína E6 tiene la capacidad de unirse a la proteína P53, un importante regulador negativo del crecimiento celular y supresor de tumores. La proteína E6 se localiza en la matriz nuclear y en las membranas no nucleares (30).
El carcinoma epidermoide (CE) es la neoplasia maligna más frecuente originada en mucosas de cabeza y cuello; tradicionalmente se le ha asociado al consumo de alcohol y tabaco, así como a la presencia de placa dentobacteriana. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es reconocida ya como un factor de riesgo para CE; se estima que entre 30% y 60% de los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (CECYC) tienen infección por VPH principalmente tipo 16 (muy alto riesgo) y 18 (alto riesgo). En el área de cabeza y cuello, el sitio que con mayor frecuencia presenta infección por el VPH es la orofaringe, seguida por la cavidad oral y la laringe; en pacientes menores de 40 años que no consumen alcohol ni tabaco, el VPH es el causante del CE (31).
Hay diferencias bien reconocidas en la distribución intraoral del carcinoma escamocelular de la cavidad oral. Los carcinogénicos ambientales, la exposición actínica y las costumbres alimentarias determinan probablemente el patrón de localización del sitio de aparición de la enfermedad(31), como también, los factores de riesgo relacionados como el tabaco, alcohol, virus (VPH, VIH, virus herpes) (32).
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premalignas indica que la infección podría ser un evento temprano en el proceso de transformación maligna de las células epiteliales de la cavidad. En boca se utiliza como tratamiento la biopsia exicisional, ya que lleva la eliminación total de la lesión. Sin embargo puede llevar a recidivas posteriores que se explican por la presencia de ADN residual del virus después del tratamiento en el tejido aparentemente normal adyacente a la lesión (32)
II.D. Lesiones premalignas
Entre las lesiones premalignas más frecuentes se encuentra: la leucoplasia, la eritroplasia y el liquen plano (33).
Leucoplasia
La leucoplasia ha sido explicada como una lesión blanca de la mucosa. Histológicamente es una lesión que tiene células displásicas, con potencial de malignizacion. Tiene probabilidad de malignizarse por esto debe ser erradicada quirúrgicamente (34).
Se clasifica en leucoplasia homogénea, y no homogénea (leucoplasia erosiva o manchada, leucoplasia nodular, leucoplasia verrugosa y leucoplasia verrugosa ploriferativa). La leucoplasia homogénea se muestra con un aspecto blanco separado por líneas de mucosa sana. Puede verse como una mancha o una placa, pero sin pérdida de epitelio, es completamente asintomática (35). La leucoplasia no homogénea, se clasifica en:
1. Leucoplasia erosiva o manchada: ligado con los parches blancos, pueden verse áreas erosivas rojas. Puede mostrar síntomas de ardor. Es importante pensar en la presencia de candidiasis (fig.1)
2. Leucoplasia nodular: Se presenta con múltiples nódulos blancos en concomitancia con áreas rojas (fig. 2).
3. Leucoplasia verrugosa: De apariencia exofítica, blanca, usualmente única (fig. 3) 4. Leucoplasia verrugosa proliferativa: es multifocal. Presenta un alto riesgo de repetición
y malignizacion. Avanza desde una hiperqueratosis hacia la displasia y el carcinoma. Se asocia al VPH 16 y 18 (fig. 4) (35).
Fig 2. Leucoplasia Nodular Libro: El diagnostico en clínica estomatológica (35) Fig 1. Leucoplasia Erosiva o manchada
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Eritroplasia
La eritroplasia es una lesión pre maligna localizada en cualquier lugar de cavidad oral. Se observa clínicamente como una mancha eritematosa de textura lisa y aterciopelada, bien delimitada, cuyas medidas oscilan entre milímetros a varios centímetros (36).
Esta lesión no tiene predilección por un sexo específico, sin embargo, presenta mayor incidencia en sujetos de tercera edad. En los hombres, es común encontrar la lesión en piso de boca y zona de premolares, y en las mujeres en mucosa alveolar mandibular. Cuando está acompañada por placas sobre elevadas de color blanco se denomina “eritroplasia moteada” en la cual se hace necesaria la realización de una biopsia puesto que presenta mayor probabilidad de tornarse maligna (37).
Liquen plano
En la mucosa bucal el liquen plano es muy frecuente, y aproximadamente el 75% de los pacientes con esta lesión muestran un reticulado blanquecino asintomático afectando a la mucosa yugal o lingual en un 25% de los pacientes esta afectación de la mucosa bucal puede ser la única manifestación de liquen plano, pero mucho más grave y resistente es el liquen plano erosivo de mucosa oral (38). Las localizaciones orales más típicas son la mucosa yugal, la lengua y la encía adherida en su vertiente vestibular (39).
Fig 4. Leucoplasia verrugosa proliferativa Libro: El diagnostico en clínica estomatológica (35)
Fig 3. Leucoplasia verrugosa Libro: El diagnostico en clínica estomatológica (35)
Fig.5 Liquen plano erosivo (38)
21
La etiología del liquen plano es poco precisa, se considera al liquen plano como el resultado de una respuesta inmune anormal mediada por células T en la cual las células basales del epitelio son reconocidas como extrañas, como un fenómeno secundario a cambios antigénicos en la superficie de las mismas. Las células atacadas desarrollan un complejo mecanismo molecular con el objetivo de detener el ciclo celular o inducir la apoptosis para eliminar las células (40).
El liquen plano oral (LPO) se presenta con más frecuencia a partir de la quinta década de la vida, y es hasta tres veces más frecuente en mujeres. Las lesiones orales se caracterizan por su polimorfismo. Existen diversos tipos de lesiones, las cuales se dividen en blancas y rojas, siendo estas: reticular (típica), en placa, eritematosa (atrófica), erosiva, y en forma de gingivitis descamativa (41).
Blancas:
1. Liquen plano reticular: la lesión más típica del LPO, con forma de estrías blanquecinas que no se desprenden con el raspado, y que se entrecruzan originando formas arboriformes o estrelladas con un fondo que puede ser normal o eritematoso. Esta lesión estriada recibe el nombre de estrías de Wickham, y suelen ser asintomáticas, por lo que su hallazgo suele ser casual. Se localizan en la mayoría de los casos en la mucosa yugal, y generalmente suelen ser bilaterales. Sin embargo, también es posible encontrar imágenes de este tipo en otras zonas de la mucosa oral, tales como la lengua, la encía, la mucosa labial o el paladar (42).
2. Liquen plano en placas: Suele ser asintomático. Se asemeja clínicamente a la leucoplasia, ya que se trata de una placa blanquecina que tampoco puede desprenderse mediante raspado. Sin embargo, a diferencia de ésta, las lesiones en placas del LPO suelen ser multifocales (42).
Rojas:
A diferencia de las formas blancas, las variantes rojas del LPO suelen cursar con diferentes grados de dolor. En estas formas, el paciente presenta un número variable de úlceras y ampollas por la mucosa oral, que rápidamente se rompen y dejan áreas de erosión dolorosas que pueden llegar a interferir con las funciones de masticación y deglución (42).
3. Liquen plano atrófico: Presenta lesiones atróficas en el centro de las lesiones, que provocan la aparición de puntos blanquecinos en el centro de las placas (43).
22
5. Liquen plano como Gingivitis Descamativa: El diagnóstico es más difícil pero el análisis por inmunofluorescencia directa de una zona adyacente, donde se encuentra fibrinógeno en un patrón lineal en la zona de la membrana basal, puede contribuir a facilitar la identificación del LPO (41).
II.E. Sintomatología del cáncer
No se puede realizar una descripción exacta de los síntomas, puesto que en cavidad oral el virus tiene predilección por áreas como piso de boca, labios, lengua, carrillos, mucosa alveolar y paladar duro de esta manera. Una gran variedad de signos y síntomas hacen sospechar de la presencia de tumores en dichas regiones, por ejemplo: odinofagia, disfagia alteraciones del gusto, halitosis, hemoptisis, trismus, sensación de cuerpo extraño, incapacidad para respirar por la boca, alteraciones de la voz o de articulación de algunas palabras y también se incluyen adenopatías constantes (44).
II.F. Intervención clínica
Es conveniente que se realice el Test de screening, el cual se utiliza para la determinación precoz de enfermedades y permite conocer la posible prevalencia de una enfermedad que afecta una población. Las metas del screening se orientan principalmente a reducir la morbilidad y mortalidad por la enfermedad en la población tamizada y a ofrecer un tratamiento precoz a los casos descubiertos (45).
Los exámenes de screening rutinarios para el cáncer oral realizados por los médicos de atención primaria no son recomendados para todas las personas asintomáticas, Puede ser prudente clínicamente incluir un examen de lesiones cancerosas y precancerosas de la cavidad oral en el examen periódico de salud de las personas con exposición al tabaco y cantidades excesivas de alcohol, así como en las personas con síntomas sospechosos de lesiones detectadas mediante el autoexamen (46).
II.G. Lesiones malignas
Carcinoma escamocelular (CE)
23
tumefacción a medida que progresan tornándose en tumores exofíticos, vegetantes de superficie irregular y dura. Son de aspecto mixto: rojo y blanco (por la frecuente ulceración e inflamación). El diagnóstico se realiza a través de múltiples biopsias debido a la naturaleza multifocal de la enfermedad (sobre todos en los inducidos químicamente). Se clasifican en bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados (47).
Desde un punto de vista oncológico el carcinoma escamocelular se presenta en las siguientes regiones: cavidad oral, orofaringe, rinofaringe, hipofaringe y laringe. A su vez la cavidad oral se divide en los siguientes subsitios: labio, encía y reborde alveolar, paladar duro, piso de boca, mejilla intraoral y trígono retromolar. En la orofaringe se distribuye en paladar blando, base de lengua, amígdala y pared faríngea. El carcinoma labial, desde el punto de vista patogénico, es más cercano al carcinoma epidermoide de la piel pues se ha asociado estrechamente a la exposición solar crónica. El carcinoma intraoral y el orofaríngeo poseen como principales factores de riesgo el alcohol, el tabaco y la infección por virus papiloma humano, en especial los genotipos de alto riesgo oncogénicos 16 y 18. Todos estos factores pueden actuar por separado o en forma sinérgica (47).
Carcinoma verrucoso (CV)
El carcinoma verrucoso es un trastorno proliferativo de la mucosa con características clínicas y microscópicas intermedias entre las queratosis y el carcinoma escamocelular (CE). Afecta a adultos mayores consumidores de tabaco (principalmente en masticadores). Hay cierta influencia genética. Clínicamente se presenta como lesiones verrugosas blancas difusas. Las lesiones tempranas son poco notorias. El crecimiento lento (más en superficie) determina un buen pronóstico; pudiendo tener una gran invasión local. Con el tiempo es factible la transformación en carcinoma escamocelular (48).
En cavidad oral el CV representa solamente del 2% al 12% de todas las neoplasias epiteliales. Este tumor es de crecimiento lento, agresivo localmente, pero bien delimitado. Este carcinoma ha sido asociado al consumo de tabaco crónico en todas sus variedades y al virus papiloma humano, genotipos 16, 18 y, raramente, 6 y 11, que han sido identificados en algunos CV (49).
Fig.6 Carcinoma escamoso de la comisura labial (47) Fuente: Med Cutan Iber Lat Am. Oral
24
II.H. Métodos diagnósticos del VPH en cavidad oral
Existen múltiples técnicas de análisis cuantitativo de DNA, las cuales presentan diferencias en cuanto a su sensibilidad, complejidad y reproductibilidad, siendo las más empleadas para el estudio del VPH:
Reacción de cadena polimerasa (PCR): El método se basa en las características estructurales del ADN, que está conformado por dos cadenas complementarias constituidas por unidades de desoxiribonucleótidos de 4 bases nitrogenadas: adenina, guanina citosina y timina. En el proceso de replicación del ADN las dos cadenas sirven como molde o plantilla para obtener 2 moléculas de ADN cada una. La enzima que realiza el proceso anterior, es denominada DNA polimerasa. El método RCP emplea ciclos repetidos de síntesis in vitro del ADN y consiste básicamente en 3 etapas:
1. En la primera etapa el ADN inicial o molde se incuba a una temperatura que oscila entre 92 a 98 °C por un tiempo de 90 segundos para separar las cadenas complementarias y hacerlas susceptibles a la unión con el iniciador especifico. 2. Se enfría la mezcla obtenida anteriormente para que se produzca alineación o se
hibriden las secuencias complementarias del ADN.
3. La última etapa se lleva a cabo en una temperatura intermedia, el ADN polimerasa copia el ADN correspondiente a las secuencias de los oligonucleótidos iniciadores obteniéndose como producto final una única clase de fragmento de ADN amplificado cuya longitud es la distancia entre los oligonucleótidos iniciadores. Luego de la amplificación menos de la décima parte del volumen obtenido, es teñido y observado con luz ultravioleta y se realiza análisis fino y caracterización empleando metodologías adecuadas con el fin de establecer el diagnóstico definitivo del virus del papiloma humano que es difícil de detectar por análisis microbiológico y cultivo (50).
25
Hibridación in situ: Consiste en aplicar sondas complementarias marcadas con sustancias radioactivas o con colorantes que permitan su posterior visualización sobre un corte de tejido problema o sobre una extensión citológica.
Captura de híbridos: En esta técnica se utilizan sondas de RNA capaces de detectar varios tipos de VPH. Cuando la muestra presente infección vírica se produce un hibrido RNA-DNA que es capturado por un anticuerpo especifico contra híbridos y detectado mediante una reacción tipo ELISA que utiliza un compuesto quimioluminicente para revelar la reacción y que proporcione incluso información sobre la cantidad de DNA viral presente en la muestra, que parece tener relación con la presencia de lesiones de alto grado. La técnica dispone de dos sondas: una para virus de bajo riesgo y otra para virus de alto riesgo, aunque una práctica habitual consiste en aplicar únicamente la sonda para detección de virus de alto riesgo, con lo cual se reducen notablemente los costos (51).
26
III.
MÉTODOLOGÍA
III.A.
Tipo de Estudio
Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos basados en estudios de investigaciones previas que mostraban, además de la asociación que existe entre el virus del papiloma humano y las lesiones premalignas y malignas en la cavidad oral, los métodos diagnósticos para la detección del VPH relacionado con estas patologías. Una revisión sistemática se define como una revisión estructurada de la literatura que aborda una pregunta específica de investigación con el fin de responderla, mediante un análisis cuantitativo de la evidencia para minimizar sesgos existentes (53).
III.B. Universo y Muestra
El Universo lo conformaron los artículos que se encontraron en las bases de datos Scopus y Embase.
La muestra incluyó los artículos científicos de estudios de cohorte, casos y controles y corte transversal que expresaban la asociación entre el virus del papiloma humano y lesiones premalignas y malignas en cavidad oral publicados en los idiomas español, inglés y portugués, en los que también se evidenciaron los métodos diagnósticos para la detección del VPH en dichas lesiones.
III.C
.
Criterios de selección
III.C.1 Criterios de Inclusión
1. Artículos en los que se evidenció la asociación entre lesiones premalignas y malignas en cavidad oral con el VPH
2. Artículos que reportaron el método diagnóstico para la detección del VPH en cavidad oral
3. Artículos recuperados en las bases de datos Scopus y Embase.
4. Artículos publicados en el rango de años comprendidos entre el 2004 al 2014. 5. Artículos publicados en idiomas español, inglés y portugués.
27 III.C.2 Criterios de Exclusión
1. Artículos que no se pudieron recuperar en texto completo.
2. Artículos que registraron deficiencias metodológicas de acuerdo tipo de estudio desarrollado
3. Artículos en los que no se refería el método diagnóstico para identificar las lesiones malignas y premalignas
III.D. Formulación del plan de búsqueda de la literatura
Teniendo en cuenta el planteamiento del problema y las preguntas de investigación propuestas se analizaron artículos científicos, publicados desde el año 2004 hasta el año 2014 los cuales se encontraron en las bases de datos Scopus y Embase escritos en español inglés y portugués.
Se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos científicos del tipo de estudio de cohortes, casos y controles y corte transversal, recuperados de las bases de datos citadas ,utilizando los términos “asociación” , “virus del papiloma humano (VPH)” , “cáncer oral”, “liquen plano “, “eritroplasia”, “leucoplasia”, “carcinoma escamocelular”, “carcinoma verrucoso” , “métodos diagnósticos” y sus equivalentes en inglés “association”, “HPV” , “human papilomavirus” “oral cáncer”, “lichen planus”, “oral erythroplasia ”, “ oral leukoplakia”, “ squamous cell carcinoma”, “verrucous carcinoma”, “diagnostic methods”, “malignant lesión”, “premalignant” y portugués “ associação”, “HPV”, “ câncer bucal”, “ líquen plano”, “eritroplasia”, “leocuplasia” , “Carcinoma de células escamosas”, “carcinoma verrucoso”, “métodos de diagnóstico”.
Se tuvieron en cuenta las siguientes ecuaciones de búsqueda para las bases de datos mencionadas:
Para Embase 'human papillomavirus':ab AND 'mouth' AND ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim) AND [humans]/lim AND [2004-2014]/py
1. ("human papillomavirus" OR hpv OR papillomavirus) AND ("oral cavity" OR mouth OR "mouth cavity") AND ("malignant lesion" OR premalignant OR "oral erythroplasia" OR "oral leukoplakia" OR "oral lichen planus")
2. Cancer AND oral AND hpv AND [article in press]/lim AND ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [2004-2014]/py 3. Cancer AND oral AND hpv AND malignant AND ([article]/lim OR [article in
28
4. Oral AND oncology AND hpv AND ([article]/lim OR [article in press]/lim) AND ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [2004-2014]/py
5. Papiloma AND humano AND cancer AND oral AND [2004-2014]/py
Para Scopus ("human papillomavirus" OR hpv OR papillomavirus) AND ("oral cavity" OR mouth OR “mouth cavity") AND ("malignant lesion" OR premalignant OR "oral erythroplasia" OR "oral leukoplakia" OR “oral lichen planus")
1.(“human papillomavirus" OR hpv OR papilomavirus) AND ( "oral cavity" OR mouth OR "mouth cavity" ) AND ( "malignant lesion" OR premalignant )
2. (Oral cancer hpv) 3. Hpv mouth malignant 4. Hpv mouth cancer oral
III.E. Registro de los datos y evaluación de la calidad de los estudios
seleccionados.
III.E.1. Procedimiento
Se procedió a identificar las palabras de búsqueda en los tesauros de cada una de las bases de datos seleccionadas, a partir de estas se generaron las ecuaciones de búsqueda y con ellas emergieron los listados de artículos; con estos registros se procedió a seleccionar las publicaciones de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión establecidos.
III.E.1.a. Verificación de elegibilidad de los estudios
Una vez concluida la búsqueda inicial, el grupo investigador evaluó la pertinencia de los artículos encontrados a través de las bases de datos y la información relacionada con los artículos incluidos y excluidos se consignó en el flujograma y en las tablas respectivas.
29
III.E.1.b. Evaluación de calidad
Finalizada la confirmación de elegibilidad y con los artículos que se obtuvieron en texto completo, dos examinadores realizaron de manera independiente el análisis de la calidad metodológica de cada uno de los artículos mediante la guía de calidad STROBE (Apéndice A).
III.E.1.c. Extracción de datos
A partir de los artículos en texto completo se efectúo la extracción de la información de interés para conformar la primera tabla de extracción de datos la cual evidencia la caracterización de los artículos que incluyó:
1. Autor 2. Año 3. País 4. Fuente 5. Idioma
6. Tipo de estudio 7. Lesión
8. Población total 9. Casos y controles 10.Diagnostico de VPH 11.VPH 16
12.VPH 18 13.VPH11 14.VPH6
Las medidas de asociación de lesiones premalignas y malignas con VPH fueron:
1. Medida cruda
2. Intervalo de confianza del 95 % (IC95%) 3. Medida ajustada con su respectivo IC95% 4. Variables de ajuste
5. Asociación VPH 16 con su respectivo IC95% 6. Asociación VPH 18 con su respectivo IC95% 7. Asociación VPH 11 con su respectivo IC95% 8. Asociación VPH 6 con su respectivo IC95%
30
III.F Plan De Análisis
La información recolectada se sistematizó en Microsoft Excel, las tablas se organizaron de acuerdo al criterio de inclusión o exclusión y la información contenida en estas se presentó en textos, respondiendo con ellos a los interrogantes planteados para la investigación.
Se realizó inicialmente un análisis descriptivo de la información obtenida de los artículos publicados para el área de investigación descrita como de interés para este estudio, se procedió a sintetizar la evidencia relacionada con asociación del VPH con las lesiones premalignas y malignas, a identificar el tipo de VPH mas predominante entre los serotipos 16, 18, 11,6 y a referir la tecnología diagnóstica, entre otros criterios analizados.
III.G. Consideraciones Éticas
31
IV.RESULTADOS
IV.A. Caracterización del proceso de búsqueda y selección de la
bibliografía
Se utilizaron para la revisión sistemática las bases de datos EMBASE y SCOPUS, las cuales arrojaron una totalidad de 2775 artículos, a estos se les aplicó el primer filtro que consistió en eliminar los duplicados exactos, en este proceso se descartaron 1236 artículos y se conservaron 1539. Los artículos guardados pasaron nuevamente por un filtro en el cual se descartaron aquellos que en el título y el resumen no mencionaban el VPH o el cáncer oral, de esta forma se excluyeron 727 artículos y permanecieron 812 artículos. Se repitió la misma operación con los artículos obtenidos, esta vez conservando sólo los que se encontraban en texto completo, aquí se descartaron 600, quedando de esta forma 212. De los artículos elegidos se excluyeron 165 debido a que estos no expresaban en sus resultados medidas de asociación, de esta forma quedaron 47. Estos 47 artículos se pasaron de nuevo por un filtro en el cual solo se tomaron 15, que referían la presencia de lesiones premalignas o malignas solo en cavidad oral asociadas con VPH de esta forma se descartaron 32 documentos. Finalmente se tomaron 7 artículos ya que estos cumplían con todos criterios establecidos y analizaban la asociación entre el Virus del Papiloma Humano y lesiones premalignas y malignas en cavidad oral (figura 1)
32
IV.B. Calidad metodológica de los artículos incluidos
De acuerdo a los criterios establecidos por el STROBE se encontró que:
El 100% de los artículos cumplieron con: explicar las razones y el fundamento científicos de la investigación, presentar al principio del documento los elementos clave del diseño del estudio, describir el marco, los lugares y las fechas relevantes de la recogida de datos, proporcionar los criterios de elegibilidad, así como las fuentes y el método de selección de los participantes en caso de tratarse de un estudio de cohortes. Proporcionan los criterios de elegibilidad así como las fuentes y el proceso diagnóstico de los casos y el de selección de los controles. Proporciona las razones para la elección de casos y controles, en caso de un estudio de casos y controles, explica cómo se aparearon casos y controles. En caso de estudios transversales: proporcionan los criterios de elegibilidad y las fuentes y métodos de selección de los participantes. Para cada variable de interés, proporciona las fuentes de datos y los detalles de los métodos de valoración (medida). Si hubiera más de un grupo, especifica la comparabilidad de los procesos de medida. En los estudios transversales: describe las características de los participantes en el estudio. En los estudios de cohortes: resume el período de seguimiento y el número de eventos resultado, o bien proporciona medidas resumen a lo largo del tiempo de resultado. En los estudios de casos y controles: describe el número de participantes en cada categoría de exposición. En los estudios transversales: describe el número de eventos resultado, o proporciona medidas resumen. Proporciona estimaciones no ajustadas y, si procede, ajustada. Especifica los factores de confusión por los que se ajusta y las razones para incluirlos, Resume los resultados principales de los objetivos del estudio. Sin embargo de acuerdo al STROBE, los criterios reportados con menos niveles de cumplimiento en los artículos fueron: explicar el tratamiento de los datos ausentes, el uso de un diagrama de flujo y analizar los posibles sesgos ya que su rango de frecuencia oscila entre el 14,3 % a 42,9 %. (Tabla 2).
Tabla 2.Tabla de calidad – guía STROBE
TITULO DEL
ARTICULO
PUNTO RECOMENDACIONES FRECUENCIA %
TITULO 1 (a) Indica, en el título o en el resumen, el diseño del estudio con un término habitual
5 71,4
RESUMEN 1 (b) Proporcione en el resumen una sinopsis informativa y equilibrada de lo que se ha hecho y lo que se ha encontrado
7 100
INTRODUC CION Contexto/fun damentos Objetivos
2 Explica las razones y el fundamento científicos de la investigación que se comunica
7 100
3 Indica el objetivo, incluida cualquier hipótesis pre especificada
3 42,9
METODOS Contexto Participantes
4 Presenta al principio del documento los elementos clave del diseño del estudio
7 100
33 incluido los períodos de reclutamiento, exposición,
seguimiento y recogida de datos diseño de
estudio
6 (a) Estudios de cohortes: proporciona los criterios de elegibilidad, así como las fuentes y el método de selección de los Participantes. Especifica los métodos de seguimiento Estudios de casos y controles: proporciona los criterios de elegibilidad así como las fuentes y el proceso diagnóstico de los Casos y el de selección de los controles. Proporciona las razones para la elección de casos y controles
Estudios transversales: proporcione los criterios de elegibilidad y las fuentes y métodos de selección de los participantes
7 100
diseño de estudio
6 (b) Estudios de cohortes: en los estudios apareados, proporciona los criterios para la formación de parejas y el número de participantes con y sin exposición
Estudios de casos y controles: en los estudios apareados, proporciona los criterios para la formación de las parejas y el número de controles por cada caso
5 100
Variables 7 Define claramente todas las variables: da respuesta, exposiciones, predictoras, confesoras y modificadoras del efecto.
3 42,9
Fuentes de datos/medida s
8 Para cada variable de interés, proporciona las fuentes de datos y los detalles de los métodos de valoración (medida).
7 100
8 Si hubiera más de un grupo, especifica la comparabilidad de los procesos de medida
7 100
Sesgos 9 Especifica todas las medidas adoptadas para afrontar fuentes potenciales de sesgo
1 14,3
Tamaño muestral
10 Explica cómo se determinó el tamaño muestral 6 85,7
Variables cuantitativas
11 Explica cómo se trataron las variables cuantitativas en el análisis. Si procede, explique qué grupos se definieron y por qué.
6 85,7
12 (a) Especifica todos los métodos estadísticos, incluidos los empleados para controlar los factores de confusión
6 85,7
(b) Especifica todos los métodos utilizados para analizar subgrupos e interacciones
5 71,4
(c) Explica el tratamiento de los datos ausentes (missing data)
1 14,3
(d) Estudio de cohortes: si procede, explique cómo se afrontan las pérdidas en el seguimiento
3 42,9
Estudios de casos y controles: si procede, explica cómo se aparearon casos y controles
1 100
Estudios transversales: si procede, especifica cómo se tiene en cuenta en el análisis la estrategia de muestreo
3 100
(e) Describe los análisis de sensibilidad 2 28,6
RESULTAD OS
Participantes
13 (a)Describe el número de participantes en cada fase del estudio: por ejemplo cifras de los participantes
potencialmente elegibles, los analizados para ser incluidos, confirmados elegibles, los incluidos en el estudio, los que tuvieron un seguimiento completo y los analizados
6 85,7
(b) Describe las razones de la pérdida de participantes en cada fase
34 (c) Considera el uso de un diagrama de flujo 1 14,3 Datos
descriptivos
14 (a) Describe las características de los participantes en el estudio (p.ej.,
demográficas, clínicas, sociales y la información sobre las exposiciones y los posibles factores de confusión
7 100
(b) indica el número de participantes con datos ausentes en cada variable de interés
3 42,9
(c) Estudios de cohortes: resume el periodo de seguimiento (p.ej., promedio y total)
4 100
Datos de las variables
15 Estudios de cohortes: describe el número de eventos resultado, o bien proporcione medidas resumen a lo largo del tiempo
de resultado Estudios de casos y controles: describe el número de
participantes en cada categoría de exposición, o bien proporcione medidas resumen de exposición
Estudios transversales: describe el número de eventos resultado, o bien proporcione medidas resumen
7 100
Resultados principales
16 (a) Proporciona estimaciones no ajustadas y, si procede, ajustadas por factores de confusión, así como su precisión (p. ej., intervalos de confianza del 95%). Especifica los factores de confusión por los que se ajusta y las razones para incluirlos
7 100
(b) Si categoriza variables continuas, describe los límites de los intervalos
6 85,7
(c) Si fuera pertinente, valora acompañar las estimaciones de riesgo relativo con estimaciones del riesgo absoluto para un periodo de tiempo relevante
6 85,7
Otros análisis 17 Describe otros análisis efectuados (de subgrupos, interacciones o sensibilidad)
6 85,7
DISCUSION Resultados clave
18 Resume los resultados principales de los objetivos del estudio
7 100
Limitaciones 19 Discute las limitaciones del estudio, teniendo en cuenta posibles fuentes de sesgo o de imprecisión.
2 28,6
20 Razona tanto sobre la dirección como sobre la magnitud de cualquier posible sesgo
1 14,3
Interpretació n
21 Proporcione una interpretación global prudente de los resultados considerando objetivos, limitaciones,
multiplicidad de análisis, resultados de estudios similares y otras pruebas empíricas relevantes
6 85,7
Penetrabilida d
22 Discute la posibilidad de generalizar los resultados (Validez externa)
6 85,7
35
IV. C. Características de los estudios incluidos en el análisis.
En los artículos incluidos en la revisión sistemática predominaron los estudios realizados en el 2013, sólo uno se realizó en el 2007. La mayoría fueron efectuados en China y escritos en inglés. En tres de los siete artículos incluidos se implementaron estudios de cohorte; en seis de ellos la lesión se identificó como carcinoma escamocelular. La muestra de los mismos oscila entre 64 a 4072 pacientes, el número de casos estaba en el rango de 72 a 200 pacientes y los controles de 68 a 129 pacientes. Con respecto al serotipo de VPH, predominaron los serotipos VPH 16 y 18. Dos artículos hablaron de VPH11 mientras que cuatro artículos refirieron al VPH 6. Según lo encontrado en la literatura el método de diagnóstico más eficaz fue el PCR, solo un artículo mostró una combinación de este con el método Western Blot para la identificación de VPH. (Tabla 3)
36
IV.D. Evaluación de las medidas de asociación
Todos los artículos analizados reportan una asociación positiva con la presencia de VPH con lesiones premalignas o malignas en cavidad oral, excepto el artículo de Rautava en el cual se evidenció un OR crudo que se comporta como factor protector; adicionalmente, en el artículo de Pintos el intervalo de confianza (IC95% 0,4-7,7) osciló entre valores protectores y de riesgo.
Tres estudios hacen una evaluación de la asociación ajustada por factores de confusión y en este sentido sólo el de GARCIA mostró un intervalo de confianza que conserva la asociación positiva, aunque parece indicar problemas de poder considerando la amplitud del intervalo de confianza.
Cuando se analizó por VPH 16 solo en el artículo de Chuang se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre VPH16 y lesiones malignas. Li-Ang reporta una asociación cinco veces mayor entre VPH 16 con carcinoma escamocelular sin embargo no reportan el intervalo de confianza.
En el artículo de Chuang hay una asociación dos veces mayor de VPH 18 con lesiones premalignas y malignas, mientras que el de Kreimer muestra al VPH 6 como un factor protector a lesiones premalignas y malignas (Tabla 4).
37
V. DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática se realizó teniendo en cuenta ciertos parámetros para obtener resultados específicos al problema planteado inicialmente. Dentro de estos parámetros cabe resaltar la medida de calidad de los artículos incluidos para su posterior extracción de datos de esta manera se excluyeron documentos que no cumplían con los criterios de inclusión planteados. El estudio se basó finalmente en 7 artículos que sirvieron de base para establecer la asociación entre la presencia del virus del papiloma humano y las lesiones orales premalignas y malignas, basada en la evidencia científica. Encontrar escasa cantidad de artículos que cumplan con los criterios de inclusión establecidos parece indicar en primera instancia una baja calidad en las investigaciones realizadas en torno a la temática; de esta manera, se hace necesario mejorar los procesos de estudiar la asociación de las lesiones premalignas y malignas con el VPH y además la importancia de analizar la asociación de interés considerando los potenciales factores de confusión. El estudio estuvo limitado por la poca información dentro de los estudios recuperados que involucran presencia de VPH y su asociación con este tipo de lesiones; gran parte de los estudios encontrados presentaban datos acerca de prevalencias e incidencias pero no la asociación de interés. Es importante referir además, como los factores causales o asociados con las lesiones malignas y premalignas en cavidad oral son muchos (56); en este sentido lo que se observó en varios artículos es el análisis de la asociación de las lesiones de interés con dieta, alcohol, cigarrillo, sexo oral entre otras y ajustado por la presencia de VPH; de esta forma el VPH, se analiza con frecuencia como factor de confusión, secundario a la presencia o aparición de este tipo de lesiones (57).
Otra potencial limitación del presente trabajo podría estar relacionada con la cantidad de artículos que se podían incluir en la revisión sistemática, considerando que, cerca de 400 se excluyeron por no poder recuperarse en texto completo, existe la posibilidad que investigaciones relevantes relacionadas con la asociación entre lesiones premalignas y malignas con el VPH no fuese incluida en este trabajo; por esta razón se hace necesario la implementación de estrategias que permitan acceder integralmente a la totalidad de los artículos de las bases de datos en texto completo para que la búsqueda de la información se pueda hacer de manera exhaustiva y así obtener resultados concluyentes (58).
En el presente trabajo, se evidenció que las investigaciones que analizan la asociación del VPH con lesiones en cavidad bucal, priorizan sobre el carcinoma escamocelular; lo que parece indicar la necesidad de promover investigaciones que valoran la asociación del VPH con leucoplasia, eritroplasia, liquen plano, entre otras. Esto sería importante porque se investigaría más en lesiones con riesgo potencial a cáncer y no sobre lesiones establecidas lo que tendría un mayor valor, en términos preventivos (59).
38
Andrews y colaboradores publicado en 2008 se realizo con el objetivo de determinar si la infección por VPH de alto riesgo se asociaba significativamente con el desarrollo de tumores malignos escamosos en mucosa oral en personas sin hábitos de ingestión de bebidas alcohólicas y cigarrillo, teniendo en cuenta que los factores de riesgo y etiológicos, para el desarrollo de estos tumores son principalmente derivados de la exposición a estas dos sustancias, los resultados del estudio revelaron evidencia que sugiere que el virus del papiloma humano juega un importante papel en la patogénesis del carcinoma escamoso de la cavidad bucal, con independencia de la participación estas sustancias(54).
Las razones que justifican estos resultados se sustentan en que en términos biológicos la influencia que ejercen los genotipos 16 y 18 es alta para estar presente en lesiones malignas puesto que son los de mayor capacidad oncogénica y las proteínas codificadas por los genes E6 Y E7 de los tipos 16 y 18 son capaces de inducir la proliferación de las células basales y para-basales, provocando la hiperplasia epitelial, de manera que participan en el proceso de oncogénesis. La proteína E6 de los tipos 16 y 18 de VPH tiene la capacidad de interactuar con proteínas celulares de la regulación del ciclo celular, en este proceso se degradan proteínas como la p53, cuya misión es proteger la integridad del genoma durante el ciclo celular. Lo anterior explica el desarrollo y evolución del carcinoma escamo celular, al propagarse mutaciones a las células hijas que evolucionan hacia neoplasias (27). En cuanto al método diagnostico para el virus del papiloma humano el seleccionado por todos los artículos incluidos dentro de la revisión fue la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), lo cual se explica porque actualmente es la técnica más utilizada para la detección de DNA-VPH debido a su alta sensibilidad, accesibilidad y bajo costo (54), además de que esta técnica permite la amplificación de secuencias específicas de material que contiene ADN muy degradado, o incluido en un medio que hace problemática su purificación entre otras ventajas. A pesar de todas las ventajas del método, es importante tener en cuenta que debido a su alta sensibilidad, se deben extremar las precauciones para evitar la contaminación de la muestra y aun mas importante el hecho de complementar el método diagnóstico, es decir se puede optar por otras metodologías de identificación además del PCR como son la PCR con posterior hibridación por Dot Blot, PCR con iniciadores específicos, o la secuenciación, permitiendo verificar variantes dentro de un subtipo o nuevos genotipos de VPH (55).
V.A. Conclusiones
Con relación a la asociación existente entre el VPH y las lesiones premalignas y malignas en la cavidad oral, se pudo concluir que existe una relación positiva puesto que cinco de los siete artículos tenidos en cuenta reportaron un OR superiores a 1 con intervalos de confianza que lo corroboran.
