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SUMMARYKeloid scars are defined as those pathological scars with an abnor-mal collagen deposit. They are difficult to treat and there is no consensus for its treatment. The ear is one of the structures where keloids are formed more frequently. The objective of this work is to show the knowledge that we have acquired in the handling of post burn keloid scars in ears, treated with scar resection and recon-struction with retroauricular flap. In the Magdalena de las Salinas Traumatology Hospital of the IMSS, in the period from January, 2003 to December, 2004 we operated on 8 patients (16 ears) seven men and a woman, with keloid scars in their ears. The patients were treated in two surgical stages: in the first, a complete resec-tion of the scar was carried out reconstructing with a retroauricu-lar flap to the posterior pedicle. During the second that was car-ried out 21 days after cutting the pedicle of the flap, and remodeling the ear. None of the patients presented relapse of the deformity and in all it was possible to reconstruct their ears satis-factorily. We conclude that the proposed procedure is a secure and effective alternative and that it avoids the relapses of the post burn keloid ear scars.
Key words: Keloid scars, burned ears, surgical treatment.
Tratamiento quirúrgico de cicatrices queloides en oreja
Dr. Jesús Cuenca-Pardo,* Dra. Claudia Berenice Hernández-Valverde,** Dr. Carlos de Jesús Álvarez-Díaz,***
Dr. Fernando Sergio Luján-Olivar,** Dr. Armando Escalona-Mancilla**
* Jefe de Servicio Unidad de Quemados.
** Médico Cirujano Plástico adscrito al Servicio de Quemados. *** Jefe de Servicio Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital de Traumatología Victorio de la Fuente Narváez, IMSS
Trabajo de investigación
CIRUGIA PLASTICA Vol. 16, Núm. 2 Mayo-Agosto 2006 pp 78 - 83
RESUMEN
Las cicatrices queloides se definen como aquellas cicatrices pa-tológicas con depósito anormal de colágena, son de difícil tra-tamiento y no existe un consenso para su tratra-tamiento. La oreja es una de las estructuras donde con más frecuencia se forman queloides. El objetivo del presente trabajo es mostrar el cono-cimiento que se ha adquirido en el manejo de cicatrices que-loides posquemadura en orejas, al ser tratadas con resección de la cicatriz y reconstrucción con colgajo retroauricular. En el Hospital de Traumatología Magdalena de las Salinas del IMSS, en el periodo de enero de 2003 a diciembre de 2004, operamos 8 pacientes (16 orejas) siete hombres y una mujer, con queloi-des en las orejas. Los pacientes fueron tratados en dos tiempos quirúrgicos: en el primero, se realizó resección completa de la cicatriz, reconstruyendo con un colgajo retroauricular de base posterior. El segundo tiempo quirúrgico se realizó 21 días des-pués, con sección del pedículo del colgajo y remodelación de la oreja. Ningún paciente presentó recidiva de la deformidad y en todos se logró reconstruir en forma satisfactoria la oreja. Concluimos que el procedimiento propuesto es una alternati-va segura y eficaz, que evita las recidialternati-vas de las cicatrices que-loides posquemadura de las orejas.
Palabras clave: Cicatriz queloide, orejas quemadas, tratamiento
quirúrgico.
INTRODUCCIÓN
La cicatriz queloide se define como cicatrización pa-tológica caracterizada por depósito anormal de colágena, que únicamente ocurre en humanos.
Clínicamente se presenta en forma nodular y con fre-cuencia es lobulada, rebasa los bordes de la lesión ori-ginal infiltrando tejido sano adyacente; es dolorosa, pruriginosa y cuando se trata, existe una tendencia a la recidiva, rara vez con remisión total.1
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Se asocia a heridas cerradas con tensión, infección, presencia de folículos pilosos en la línea de sutura o cierre por segunda intención. Es raro encontrarlas en el área genital y nunca se ha reportado en párpados, palma de la mano y planta de los pies.2
Estudios histológicos y bioquímicos han demostra-do la abundancia de matriz extracelular, colágena, agua y glicoproteínas y una notable disminución en su degradación. La velocidad de síntesis de colágena en queloides es excesivamente elevada, habitualmente disminuye después de 2 ó 3 años. Aunque la concen-tración de colagenasa se incrementa en queloides es inhibida a nivel tisular por alfa-globulinas, como la alfa-2-macroglobulina y alfa-1 antitripsina, que se en-cuentran incrementadas.3
En 1988 el US Army Institute of Surgical Research Burn Unit reporta que el 52.7% de los pacientes
in-gresados presentaba quemadura de una o ambas ore-jas, rara vez se presenta como única quemadura y es frecuente encontrarla asociada a quemaduras en otros sitios anatómicos. Los pacientes con quemadu-ra parcial o total, con exposición de cartílago, éste se perdió por desecación, no formaron cicatrices queloi-des y la deformidad que presentaron fue por pérdida del segmento auricular y por la cicatriz. Los pacien-tes que formaron cicatrices hipertróficas o queloides, se asociaron a factores como cierre de las heridas por segunda intención, hipoxia por edema, infección y predisposición genética. El factor más importante fue la predisposición genética.4
Figura 1. Resección total del queloide hasta dejar expuesto el cartílago. Figura 2. Marca en el borde anterior del colgajo retroauricular.
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Figura 6. Resultado posoperatorio a un año de evolución. No hay recidiva
del queloide.
Figura 5. Paciente con cicatriz queloide de dos años de evolución.
En las quemaduras de las orejas se han propuesto procedimientos de salvamento, como el colgajo musculo-cutáneo de platisma, reportado por McCarthy y Arian en l978, realizando el procedimiento en las 4 horas si-guientes al ingreso hospitalario y liberándolo de su pedí-culo después de 30 días; la zona donadora fue injertada. Otra de las opciones consiste en el uso de colgajo de fas-cia temporal, sin embargo los resultados obtenidos no son satisfactorios.4,5 Los defectos traumáticos y
congéni-tos de las orejas se han reconstruido con injercongéni-tos y col-gajos. El uso de colgajos, disminuye la tensión de la he-rida y da un aporte sanguíneo, con ello, mediadores químicos y factores inmunológicos para la adecuada ci-catrización.5
Se han utilizado múltiples alternativas para tratar las cicatrices queloides, que incluyen: cirugía, radia-ción, presoterapia, lámina de gel de silicón, láser y agentes farmacológicos como corticosteroides, vitamina A, beta-aminopropionitrilo, u óxido de zinc, que como monoterapia no resultan satisfactorias en la disminu-ción de los síntomas ni la mejoría cosmética, ya que ninguno de ellos logra el control definitivo y se ha re-portado mejoría parcial con una recidiva del 45 al 100%.5-7 Los mejores resultados se reportan cuando se
combinan procedimientos. La resección quirúrgica e in-filtración de esteroides intralesionales presenta una re-cidiva del 50%;la resección quirúrgica y presoterapia por un año tiene una recidiva menor, con reporte del
0-10%. La escisión más radioterapia inmediata no mejo-ra los resultados. El tmejo-ratamiento de las cicatrices que-loides en orejas puede presentar recidivas con un tiempo mínimo de 5 semanas o después de varios meses.6-15
El objetivo del presente trabajo fue determinar la eficacia obtenida en el tratamiento de cicatrices queloides en las orejas, secundarias a quemaduras, en pacientes atendidos en la Unidad de Quemados del Hospital de Traumatología Victorio de la Fuente Narváez del IMSS en Magdalena de las Salinas, al ser tratadas con resección total de la cicatriz y recons-trucción con colgajo retroauricular.
MATERIAL Y MÉTODO
En la Unidad de Quemados del Hospital de Trauma-tología Victorio de la Fuente Narváez, del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el periodo comprendi-do de enero de 2003 a diciembre de 2004, se intervino quirúrgicamente 16 orejas en 8 pacientes: siete hom-bres y una mujer, con edad de 14 a 58 años, que pre-sentaban cicatrices queloides. El mecanismo de lesión en 7 fue el fuego directo y líquidos calientes en uno. El tiempo de evolución entre la lesión y la presenta-ción de la cicatriz fue de 69 a 148 días.
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Figura 8. Resultado posoperatorio, con un adecuado aspecto y sin
reci-diva.
Figura 7. Oreja izquierda del paciente anterior, con queloide que afecta a
todas las estructuras de la oreja.
7.4 cm, con un promedio de 6.02 cm para la oreja de-recha y 6.57 para la izquierda. En cuatro pacientes la cicatriz afectó a todas las zonas de la oreja.
Técnica quirúrgica. El procedimiento se realizó en dos
tiempos quirúrgicos: En el primer tiempo quirúrgico se realizó la resección total de la cicatriz hasta exponer el cartílago. Se levantó un colgajo cutáneo retroauricular, en el que su borde anterior fue escindido a 1 cm del surco auricular y la base del colgajo fue posterior; el borde libre se suturó a la herida de la oreja en su super-ficie anterolateral. Se efectuaron curaciones diarias para mantener limpia la oreja. El segundo tiempo qui-rúrgico se llevó a cabo 21 días después. Se marcó el contorno del cartílago y el colgajo fue seccionado a 2 cm del mismo; la porción libre del colgajo se desgrasó y en los casos que se encontraron folículos pilosos éstos fue-ron resecados; esta porción se utilizó para formar el borde de la oreja y cubrir la superficie posterior. La zona donadora se cerró en forma directa y sólo en un caso fue necesario colocar un injerto cutáneo de espesor delgado para su cierre (Figuras 1 a 3). Las cicatrices
re-secadas fueron enviadas a patología para su estudio para confirmar el diagnóstico (Figura 4).
RESULTADOS
Todos los pacientes obtuvieron una reconstrucción anatómica del área afectada, con una oreja
recons-truida similar en aspecto al que tenían antes del acci-dente. En los pacientes estudiados no hubo complica-ciones y ninguno de ellos presentó recidiva durante el tiempo de estudio.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1. Hombre de 38 años de edad con queloides en
cara y orejas, secundario a quemaduras por flamazo en el 35% de la superficie corporal, de II grado superfi-cial y profundo, la cara fue tratada en forma conserva-dora utilizando prendas de compresión. Fue tratado con resección total de la cicatriz y reconstrucción de la oreja con un colgajo retroauricular. El resultado obte-nido al año de evolución es adecuado y no hay recidiva
(Figuras 5 a 8).
Caso 2. Hombre de 48 años de edad con queloides
se-veros en las orejas, de dos años de evolución, secunda-rios a quemaduras por combustión súbita de solventes, tratado en forma conservadora. Fue manejado en nues-tro Servicio con resección total de la cicatriz y recons-trucción de la oreja con un colgajo retroauricular. Los resultados obtenidos al año de evolución muestran un aspecto adecuado y no hay recidiva (Figuras 9 a 14).
DISCUSIÓN
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reconstrucción del pabellón auricular en defectos traumáticos y congénitos.4,5,13-15 Nosotros utilizamos
un colgajo retroauricular para la reconstrucción de las orejas después de la resección de las cicatrices queloides, obteniendo un buen aspecto anatómico, se-mejante al que tenían antes del accidente.
El uso de colgajos da un aporte sanguíneo a la ore-ja y disminuye la tensión cicatrizal, lo que reduce la posibilidad de recidiva y aporta el beneficio de la circu-lación sanguínea con todos los factores inmunológicos para una adecuada cicatrización. En todos los casos la cantidad de piel retroauricular fue suficiente para re-construir la oreja y en la mayoría la zona donadora
Figura 9. Hombre con queloide de dos años de evolución. Figura 10. Resultado posoperatorio al año de evolución. Reconstrucción
anatómica satisfactoria y sin recidiva.
pudo cerrarse en forma directa, sólo en un caso fue ne-cesario utilizar un injerto cutáneo.
En el tratamiento de las cicatrices queloides, se han utilizado múltiples alternativas como mono-terapias o mono-terapias combinadas. En las orejas con queloides, si se utiliza un solo procedimiento, los re-sultados no son satisfactorios, no se logra la mejoría cosmética esperada por el paciente y la posibilidad de recidiva es muy alta. Los mejores resultados se han obtenido al resecar el queloide y combinarlo con algu-na otra terapia, como la aplicación de esteroides intralesiones, radioterapia y presoterapia. En estos casos se reporta una recidiva del 10 al 50%.4-11 En
Figura 12. Resultado posoperatorio. Figura 11. Oreja derecha del mismo paciente, el queloide afecta a todas
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nuestro estudio utilizamos una monoterapia que con-sistió en la resección del queloide y la reconstrucción en dos tiempos de la oreja afectada, con colgajos retroauriculares. El resultado cosmético obtenido fue satisfactorio y además en ninguno de ellos hubo reci-diva. No hubo necesidad de utilizar la combinación de otras terapias.
CONCLUSIÓN
El procedimiento propuesto es una alternativa segura y eficiente que evita la recidiva de cicatrices queloides de las orejas con secuelas de quemaduras.
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Figura 14. Resultado posoperatorio. Figura 13. Oreja izquierda del mismo paciente.
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Dirección para correspondencia:
Dr. Jesús Cuenca Pardo Copenhague Núm. 24-3° piso, Col. Juárez
06600 México, D.F.
