Paracoccidioidomicosis en el Centro Dermatológico Pascua
María del Carmen Padilla Desgarennes,* Pedro Lavalle Aguilar,** Gisela Navarrete Franco,*** Lourdes Espinosa Alonzo-Romero****
Artículo original
RESUMEN
Antecedentes: la paracoccidioidomicosis es una micosis profunda y granulomatosa, crónica o subaguda, causada por el hongo dimórfi co
Paracoccidioides brasiliensis. Puede afectar cualquier órgano, sobre todo los pulmones, las mucosas oral y nasal, la piel, los ganglios linfáticos, las glándulas suprarrenales y el sistema nervioso central.
Objetivo: informar sobre las características epidemiológicas y clínicas de los casos atendidos en el Centro Dermatológico Pascua.
Material y método: se realizó un estudio retrospectivo y transversal en el servicio de micología del Centro Dermatológico Pascua, de la Secretaría de Salud del DF.
Resultados: de 1956 a 2006, se atendieron 43,251 pacientes de primera vez, de los cuales a 12 (0.03%), todos hombres, se les diag-nosticó paracoccidioidomicosis.
Conclusiones: en la mayoría de los casos, la paracoccidioidomicosis se diagnosticó más de un año después de que se contrajo. Esto se debe, principalmente, al poco conocimiento que de esta enfermedad tienen los médicos de primer contacto, lo que lleva a diagnósticos equivocados. Es necesario profundizar en la comprensión de las características clínicas y epidemiológicas de esta micosis con la fi nalidad de mejorar el estudio y tratamiento de los pacientes.
Palabras clave: paracoccidioidomicosis, micosis profunda, Paracoccidioides brasiliensis.
ABSTRACT
Background: Paracoccidioidomycosis is a chronic or subacute granulomatous mycosis. It is caused by the dimorphic fungus Paracocci-dioides brasiliensis and although it can affect any organ, the most commonly affected are: lung, oral mucosa, nasal mucosa, skin, lymph nodes, suprarenal glands and central nervous system.
Objective: To report epidemiological and clinical characteristics of cases assisted at the Centro Dermatologico Pascua.
Material and methods: We made a retrospective transversal study at the Centro Dermatologico Pascua, from 1956 to 2006.
Results: During 50 years (1956 to 2006), we studied a total of 43,251 fi rst time patients, of whom 12 (0.03%), all men, had clinical diag-nosis of paracoccidioidomycosis.
Conclusions: In most cases, the diagnosis of paracoccidioidomycosis was delayed largely due to low awareness that fi rst contact physician have of this condition, leading to misdiagnosis. It is necessary to deepen the knowledge of clinical and epidemiological characteristics of this fungal infection, to better study and treat our patients.
Key words: paracoccidioidomycosis, systemic disease, Paracoccidioides brasiliensis.
* Jefa del Laboratorio de Micología. ** Dermatomicólogo. Investigador honorario. *** Jefa del servicio de Dermatopatología.
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF, México DF.
**** Médico interno de pregrado, Hospital Médica Sur.
Correspondencia: Dra. María del Carmen Padilla D. Dr. Vértiz 464, colonia Buenos Aires, CP 06780, México, DF. Correo electrónico: mcpadillad@prodigy.net.mx
Recibido: octubre, 2008. Aceptado: diciembre, 2008.
Este artículo debe citarse como: Padilla DMC, Lavalle AP, Navarrete FG, Espinosa ARL. Paracoccidioidomicosis en el Centro Derma-tológico Pascua. Dermatol Rev Mex 2009;53(1):7-11.
La versión completa de este artículo también está disponible en:
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L
a paracoccidioidomicosis, también denomi-nada enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida o blastomicosis sudamericana, es una micosis profunda, granulomatosa crónica o subaguda, que excepcionalmente tiene evolución aguda. Es causada por el hongo dimórfi co Paracoccidioides brasiliensis, y puede afectar cualquier órgano, en especial los pulmones, las mucosas oral y nasal, la piel, los ganglios linfáticos, las glándulas suprarrenales y el sistema nervioso central.1El hongo fue descrito por primera vez por Lutz en 1908. Cuatro años más tarde, Splendore sugirió el nombre de
Zymonema brasiliense, y en 1930 Almeida lo distinguió
Paracoccidioides brasiliensis. En 1971, la Organización Mundial de la Salud reconoció ofi cialmente a la enferme-dad como paracoccidioidomicosis.2
Esta enfermedad es endémica en América Latina, donde existen cerca de 10 millones de personas infec-tadas, de las cuales sólo 2% la padecerán. En las zonas de mayor endemia, como es el caso de Brasil, se calcula una incidencia anual de tres casos por cada 100,000 habitantes. Otros países latinoamericanos en los que es frecuente la enfermedad son Venezuela, Colombia, Ecuador y Argentina; en América Central y en México, la incidencia es baja. La distribución geográfi ca del hongo se relaciona directamente con el clima, en áreas tropicales o subtropicales, donde existe en forma saprófi ta en plantas y suelos.1-6
Por lo general, la primoinfección ocurre en las primeras dos décadas de la vida. La incidencia de la enfermedad antes de los 12 años de edad es similar en hombres y muje-res, pero se incrementa progresivamente en los varones, de manera que 80 a 90% de los casos publicados corresponde a personas de este género que tienen entre 29 y 40 años de edad. En México, la relación hombre-mujer es de 28:1;6
se ha planteado que esta diferencia depende del efecto de las hormonas femeninas en la transformación de micelio a levadura, lo que evita el establecimiento del hongo en los tejidos del huésped.2 Los principales factores de riesgo
para contraer la infección son las actividades agrícolas, como la exposición a la tierra en áreas de cultivo, sobre todo del café, la jardinería y el transporte de productos vegetales.1,2,6,7
La forma de adquisición es por inhalación de conidios; sin embargo, se han observado casos de inoculación directa en la piel o las mucosas debidos, primordialmente, a la costumbre de limpiar los dientes con pequeñas ramas. Una vez contraída la enfermedad, la inmunidad del hués-ped determina su extensión y severidad. En individuos inmunocompetentes, la infección primaria casi siempre es subclínica; por el contrario, en sujetos inmunodeprimidos puede ocurrir una reactivación que ocasione enfermedad crónica.
Debido a que en la mayoría de los casos la vía de ingreso del hongo es respiratoria, los síntomas son esencialmente pulmonares. Las lesiones cutáneas son producto de la diseminación hematógena a partir de este sitio, y se ob-servan, sobre todo, alrededor de la boca y en las mucosas oral, nasal y ocular; una localización poco común es la
perianal, que es consecuencia del hábito de limpiar esta área con hojas de plantas.2,4,7-11
Con frecuencia, la paracoccidioidomicosis se manifi esta como pápulas, nódulos, vegetaciones y úlceras destructivas cubiertas de costras, deformidad de la región y gingivitis, con pérdida de los dientes (fi gura 1).2,8,10,11
En estrecha relación con la respuesta inmunitaria del huésped, la enfermedad puede variar desde formas asintomáticas hasta cuadros graves que conducen a la muerte. Se consideraba una micosis crónica letal, aunque en la actualidad, con el uso de sulfonamidas, ketoconazol y antimicóticos triazólicos, en especial el itraconazol, es controlable y potencialmente cura-ble.1,2,11,12 En un futuro próximo, la inmunoestimulación
ofrecerá mejores perspectivas de tratamiento para estos pacientes.13-15
El objetivo de este trabajo es difundir las características epidemiológicas y clínicas de los casos atendidos en el Centro Dermatológico Pascua.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo y transversal en el Centro Dermatológico Pascua de la Secretaría de Salud del DF, en el que se analizaron los 12 casos de paracocci-dioidomicosis confi rmada mediante estudio micológico, atendidos de 1956 a 2006 en el servicio de micología.
Se evaluaron las siguientes variables: sexo, edad, lugar de origen, ocupación, tiempo de evolución; aspecto clínico, estudio micológico e histopatológico.
RESULTADOS
Se revisaron 43,251 expedientes de primera vez, de los cuales 12 (0.03%) tenían diagnóstico clínico de paracoc-cidioidomicosis.
Cinco pacientes (41.6%) eran originarios de Veracruz, dos (16.6%) de Chiapas, dos (16.6%) de Guerrero, uno (8.3%) de Hidalgo, uno (8.3%) de Morelos y uno (8.3%) de Oaxaca. Todos eran del sexo masculino, con rango de edad de 20 a 74 años y media de 49.
En cuanto a la ocupación, 10 (83.3) eran campesinos, uno fl oricultor y uno chofer.
El tiempo de evolución fue, en promedio, de un año y 10 meses (límites: cuatro meses y cinco años).
En seis casos (50%), las lesiones afectaban la boca y la nariz; en dos (16.6%) la boca y el cuello; en uno sólo la boca, en otro el cuello y en otros dos había daño periocular y en la mucosa ocular (cuadro 1).
A todos los pacientes se les diagnosticó clínicamente paracoccidioidomicosis en el Centro Dermatológico Pas-cua. En el examen directo llevado a cabo en el laboratorio de micología del mismo centro, se observaron células multigemantes en los 12 casos, y sólo en dos (16.67%) se logró cultivar Paracoccidioides brasiliensis.
El estudio histopatológico mostró estructuras granu-lomatosas, así como Paracoccidioides brasiliensis en tinciones especiales con plata (fi guras 2, 3 y 4).
Figura 2. Levaduras correspondientes a Paracoccidioides
brasi-liensis (Grocott 20x).
Figura 3. Levaduras multigemantes de Paracoccidioides brasilien-sis (aspecto de rueda de timón, Grocott 20x).
DISCUSIÓN
De las micosis profundas que se han estudiado en el Centro Dermatológico Pascua, la paracoccidioidomicosis es una de las menos frecuentes; sin embargo, esto no es represen-tativo de la situación del padecimiento en el país.
A pesar de lo limitado de la casuística, no debe mi-nimizarse la importancia de esta enfermedad que debe estudiarse de manera multidisciplinaria para descartar daño visceral.
Los datos epidemiológicos de los pacientes con para-coccidioidomicosis atendidos en el Centro coinciden con lo comunicado en la literatura internacional: todos eran Cuadro 1. Características del grupo (n = 12) de estudio
Año de estudio
Sexo Edad
en años
Ocupación Lugar de origen Topografía Evolución Diagnóstico clínico Estudio micológico
1957 M 20 Campesino Nexpa, Hidalgo Periocular y ocular
8 meses Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1960 M 63 Campesino Conchita, Vera-cruz
Boca y nariz
2 años Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1967 M 44 Floricultor Rancho la Luz, Fortín de las Flores, Veracruz
Boca y nariz
1 año Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1972 M 43 Chofer Petatlán,
Guerrero
Cuello 2 años 5 meses
Paracoccidioidomicosis Células multigemantes Cultivo P. brasiliensis
1973 M 40 Campesino Tezonoapan, Veracruz
Boca y nariz
5 años Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1973 M 51 Campesino Cuazapotitlán, Mpo. Atzalán,
Veracruz
Boca y cuello
1 año 8 meses
Paracoccidioidomicosis Células multigemantes Cultivo P. brasiliensis
1977 M 39 Campesino Ocozocoautla, Chiapas
Boca 2 años Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1985 M 69 Campesino Unión Juárez, Chiapas
Nasolabial, y periocular
1 año 6 meses
Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1987 M 64 Campesino Coatlán del Río, Morelos
Nariz, boca y mejilla
4 meses Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1988 M 74 Campesino Silacayoapam, Oaxaca
Boca y nariz
3 años Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1988 M 45 Campesino Guerrero Boca y
nariz
6 meses Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
1990 M 40 Campesino Los Ángeles, Anmachin, Ca-reyes, Veracruz
Boca y cuello
1 año 6 meses
Paracoccidioidomicosis Células multigemantes
Fuente: archivo del Servicio de Micología, Centro Dermatológico Pascua.
varones, campesinos o dedicados a actividades relacio-nadas con el campo; uno de los pacientes era chofer, y aunque no realizaba labores agrícolas en el momento del diagnóstico, había trabajado en el campo años atrás. Se sabe que la enfermedad puede tener un largo periodo de latencia, por lo que en algunos casos se manifi esta incluso 30 años después de que el individuo ha abandonado la zona endémica o cambiado de actividad laboral.2
estudiados era originario de la zona del Fortín, conocida por el cultivo de fl ores.
La forma clínica observada fue la enfermedad del adulto, con afección de las mucosas y la piel. Once de los sujetos tenían lesiones en la cara, en especial en la boca y la nariz, y en menor proporción mostraban daño ocular y en el cuello.
El tiempo transcurrido antes de que se diagnosticara la enfermedad fue de más de un año en la mayoría de los casos; el retraso se debió en gran parte al poco conoci-miento que tienen de este padeciconoci-miento los médicos de primer contacto.16
El diagnóstico micológico se realizó mediante examen directo y en una minoría se confi rmó por la observación de colonias, dada la difi cultad de cultivar Paracoccidioides
brasiliensis.
En este grupo de pacientes, el abordaje diagnóstico y el manejo fueron variables. Antes de la década de 1980, los recursos diagnósticos eran muy limitados; posteriormente comenzaron a utilizarse estudios complementarios de ma-yor fi neza para determinar la magnitud del daño producido
por Paracoccidiodes. El tamaño del grupo analizado no
permite establecer conclusiones válidas en cuanto a las características clínicas de la enfermedad.
Respecto al tratamiento, se administraron desde sulfas de eliminación lenta y ketoconazol hasta itraconazol en dosis variables. Se hizo reconstrucción quirúrgica a un individuo que tenía daño ocular y periocular.
El objetivo de esta comunicación es alentar la inquietud del personal médico para que profundice en el conoci-miento de las características clínicas y epidemiológicas de esta micosis, para un mejor estudio y tratamiento de los pacientes.
REFERENCIAS
1. Shikanai-Yasuda MA, Queiroz Telles Filho F, Mendes P. Con-senso em paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop 2006:39;297-310.
2. Ramos-e-Silva M, do Espirito Santo Saraiva L. Paracoccid-ioidomycosis. Dermatol Clin 2008;26:257-69.
3. Méndez-Tovar LJ. Las micosis sistémicas en México. Gac Med Mex 2008:144;128-30.
4. Burstein Alva Z. Aspectos clínicos de la blastomicosis su-damericana (paracoccidioidomicosis) en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002:19:43-47.
5. Conti Díaz IA. Point of view on the unknown ecological niche of Paracoccidioides brasiliensis. Our hypothesis of 1989: pres-ent status and perspectives. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007;49:131-4.
6. Fernández FMR, Molina de Soschin, Arenas R. Paracoc-cidioidomicosis. Programa de actualización continua en dermatología. PAC Dermatologia-2. Libro 4, Micología médica 2005:272-7.
7. Santos De Azevedo IAC, Da Silva PC, de Oliveira Ribas M, Reis de Azevedo L, Naval Machado MA, Soares de Lima AA. Case of recurrent paracoccidioidomycosis in female 10 years after initial treatment. Bull Tokyo Dent Coll 2007:48;67-72. 8. Negroni R, Arechavala A, López Daneri G. Problemas clínicos
en micología médica: problema nº 14. Rev Iberoam Micol 2005;22:60-61.
9. Mayayo E, Gómez-Aracil V, Fernández-Torres B, Mayayo R, Domínguez M. Report of an imported cutaneous dis-seminated case of paracoccidioidomycosis. Rev Iberoam Micol 2007;24:44-46.
10. Setubal A MG, Peixoto MA, Costa de Brito I, Almeida R. Oral Paracoccidioidomycosis: A case without lung manifestations. J Contemp Dent Prac 2007;8:1-9.
11. Berroterán Bolívar A, Pérez Herrera C, Rivera de Bastidas H. Paracoccidioidomicosis: reporte de dos casos y revisión bibliográfi ca. Acta Odontol Venez 1999;37:1.
12. Suemi Kurokawa C, Araujo JP, Soares A, Sugizaki MF. Pro- and anti-infl ammatory cytokines produced by human monocytes challenged in vitro with Paracoccidioides brasiliensis. Microbiol Immunol 2007:51;421-8.
13. Dos Santos Nogueira MG, Queiroz Andrade GM, Tonelli E. As-pectos laboratoriais evolutivos de crianças em tratamento da paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop 2006;39:478-83.
14. Licursi de Oliveira L, Coltri KC, Ribeiro Barros Cardoso C, Roque-Barreira MC, Panunto-Castelo A. T Helper 1-inducing adjuvant protects against experimental paracoccidioidomyco-sis. PLoS Negl Trop Dis 2008;2:1-5
15. Marques AF, da Silva MB, Juliano MAP, Travassos LR, Taborda CP. Peptide immunization as an adjuvant to chemotherapy in mice challenged intratracheally with virulent yeast cells of
Paracoccidioides brasiliensis. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:2814-9.
