Movimientos anormales y embarazo

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ww w . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o

Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Guía

de

práctica

clínica

Movimientos

anormales

y

embarazo

Eduardo

Palacios

a

_y

_Ángela

_Viviana

_Navas

b,∗

a_Servicio_de_Neurología,_Hospital_de_San_José,_Sociedad_de_Cirugía_de_Bogotá,_Fundación_{Universitaria}_de_Ciencias_de_la_Salud,

BogotáDC,Colombia

b_Servicio_de_Neurología,_Fundación_{Universitaria}_de_Ciencias_de_la_Salud,_Bogotá_DC,_Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel7deseptiembrede2015 Aceptadoel15denoviembre de2015

On-lineel30deabrilde2016

Palabrasclave:

Movimientosanormales Embarazo

Coreagravidarum

r

e

s

u

m

e

n

Losmovimientosanormalescorrespondenaunadelaspatologíasneurológicasquecon menorfrecuenciasepresentanduranteelembarazo.Aexcepcióndeltembloresencialyel síndromedepiernasinquietas,losdemássonraros.Losestudiosenestegrupodepacientes sonescasosyantiguosdadalabajaprevalencia.Sebuscaconesteartículodaraconoceral personalmédicoengenerallascaracterísticasclínicasdepatologíascomolacorea gravida-rum,ladistoníaylaenfermedaddeHuntingtonentreotros,ysurelaciónconelembrazo,la frecuenciaylasopcionesadecuadasdetratamiento,dadalasusceptibilidaddelaspacientes yelaltoriesgodeefectosadversosenelfetoconsusrespectivascomplicacionesacortoy largoplazo.Paralarevisióndelaliteraturaseestructuróunaestrategiadebúsqueda uti-lizandolostérminosmovimientosanormales,embarazo,coreagravidarum,síndromede piernasinquietas,distonía,enfermedaddeParkison(MeSHynoMesh),loscualesse articu-laronconoperadoresbooleanosenlassiguientesbasesdedatos:pubmed,ebscohostyembase, filtrandolosresultadosporartículosderevisión.

Abnormal

movements

and

pregnancy

Keywords:

Abnormalmovements Pregnancy

Choreagravidarum

a

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s

t

r

a

c

t

Abnormalmovementsareoneoftherareneurologicalconditionsthatpresentduring preg-nancy.Withtheexceptionofessentialtremorandrestlesslegssyndrome,therestarerare. Studiesonthispatientgrouparelimitedandold,giventhelowprevalence.Withthisarticle, itissoughttoprovideinformationtogeneralmedicalprofessionalsontheclinical characte-risticsofdiseasesincluding,amongothers,choreagravidarum,dystonia,andHuntington’s disease, aswell astheir relationship with pregnancy, their frequency,and appropriate treatment options,giventhesusceptibilityofthepatientsandthehighriskofadverse effectsinthefoetuswiththeirrespectiveshortandlong-termcomplications.Astructured

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](Á.V.Navas). http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2016.04.001

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strategywasemployedforthereviewoftheliterature,usingtheterms,abnormal move-ments,pregnancy,choreagravidarum,restlesslegssyndrome,dystonia,Parkinson’sdisease (MeSHandnon-MeSH),whichwereformulatedwithBooleanoperatorsinthefollowingdata bases:PubMed,EBSCOhostandEmbase,filteringtheresultsforreviewarticles.

Introducción

Elembarazosehaconsideradodesdehacemuchotiempoun factorde riesgopara laocurrenciadepatologías relaciona-dasconmovimientosanormales,queimplicandeteriorode lacalidaddevidayserelacionanconnivelesanormalesde hormonascomolaprogesterona1_._La_prevalencia_de padeci-mientoscomo el síndromedepiernasinquietasdurante el embarazoesdel26%,enespecial duranteel tercer trimes-tre,altoporcentajequeserelacionacondiversosfactoresque puedenfacilitar laaparición o el empeoramientode diver-sossíntomasneutológicos2_._La_causa_de_esta_asociación_no_es clarateniendoencuentalosmúltiplesfactores.Losestudios handemostradoelpapelhormonalyelperfilgenéticocomo factorespredisponentesenlapatogénesisdeestostrastornos reversibles2_._Es_de_particular_importancia_para_el_neurólogo, comoparaelpersonalmédicoengeneral,elconocimientode estasafeccionesyelabordajeorganizadoymetódico,yaque afectanaunapoblaciónmuyvulnerabletantoporelimpacto socialcomoporlasconsecuenciasquesederivandel trata-mientofarmacológicotantoenlamadrecomoenelfeto.

Materiales

y

métodos

Serevisólaliteraturaactual yseestructuróunaestrategia debúsquedautilizandolostérminosmovimientosanormales, embarazo,coreagravidarum,síndromedepiernasinquietas, distonía,enfermedaddeParkison(EP)(MeSHynoMesh, los cualessearticularonconoperadoresbooleanosenlas siguien-tesbasesde datos: pubmed,ebscohostyembase, filtrando losresultadosporartículosderevisión,decualquiera ˜no,en espa ˜noleinglés.Dadalapocacantidaddeliteratura relacio-nadaconestetemaespecífico,seutilizarontodoslosartículos encontrados.

Síndrome

de

piernas

inquietas

Laprevalenciadeestesíndromehasidoreportadahastaen un23%enmujeresduranteeltercertrimestredeembarazo1_; otrosreportesestimanqueentreel10yel26%delos embara-zosseencuentrancomprometidos2_,_por_lo_cual_esta_constituye unapatologíafrecuentedentrodeestapoblación3_.

Esetrastorno delmovimiento serelacionacon otrosdel sue ˜no, enespecialel insomnio.Esmás comúnenmujeres conunarelación2:1,sobretodoenaquellasqueestán emba-razadasotienendeficienciadehierro.Lossíntomaspueden hacersemásenembarazoosolodurantelagestacióny des-aparecerdespués.Ocurrenenpacientes coninsomnioyse

caracterizan portrastornos sensitivos ymotores dadospor parestesiasydisestesiasenlaspiernasacompa ˜nadosporun deseoincontrolabledemoverlas4_.

El aumento en la frecuencia de trastornos del sue ˜no durante elembarazoestá enparterelacionadocon trastor-nosfisiológicos,hormonalesypsíquicosqueocurrendurante estaetapa5_._El_síndrome_de_piernas_inquietas_es_una condi-ción crónicaqueenocasionestieneunpatrón deherencia autosómico dominante; se debe tener en cuenta que el embarazo puede ser la causa o estar asociado con defi-ciencia de hierro6_, _uremia7_, _{polineuropatía}8_, _ingestión _de cafeínaoalcohol,hipotiroidismoyartritisreumatoidea9_._Esta condición del últimotrimestre, uni o bilateral,se resuelve alrededor del tercer meses posparto y puede agravarse durante la flexión de la cadera o el aumento de la pre-siónintraabdominalcuandoseaplicanretractoresdurantela cesárea9_.

Manifestaciones clínicas: los síntomas por lo general se inician30mindespuésdequelapacienteseduerme,se carac-terizanporurgenciademoverlaspiernasconsensaciónde incomodidadomolestiageneral.Desaparecenduranteel pri-mermesposparto,despuésdelocualcercadel5%persisten afectadas9_._Los_movimientos_son_{estereotipados,}_se_presentan duranteelsue ˜nonomovimientosocularesrápidosypueden despertarladurantelanocheproduciendoinsomnioy exce-sivasomnolenciadiurna9_.

Tratamiento: los casos leves pueden no requerir terapia médica,encasosmoderadosaseverosesmejorrecomendarla, yaquelosmovimientospuedenllegarasermuy molestos. Las opciones de manejo incluyen agonistas dopaminérgi-cos,levodopa,opioides,anticonvulsivantescomogabapentina y carbamazepina,ybenzodiacepinas (clonazepam)10_. _Como terapia deprimera líneaserecomiendael empleode levo-dopa/carbidopa y agonistas dopaminérgicos (pramipexol y rotigotina)11,12_. _Hay _pocos_datos _sobre_el _riesgo _teratógeno deestosmedicamentos,elconocimientoactualencuantoa losefectossecundariosdelalevodopaylosagonistasdela dopaminasederivandeltratamientodelaenfermedadde Par-kinson,quecomoesbiensabidoafectasobretodoaadultos mayores10_.

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entidadbenigna,eltratamientosoloserealizarádeacuerdo conlaseveridaddelossíntomas.

Corea

gravidarum

Es un síndrome descrito en 1961 por Horstiu, aunque en 1932Wilson yPreecedescribieronlahistoriade unamujer confiebrereumáticaquepresentómovimientoscoreiformes duranteelembarazo14_._La_fiebre_reumática_es_la_condición_más asociadaconcoreagravidarum,aunquelaincidenciaha dis-minuidoenlamayoríadelospaíses.Otrascondicionescomo lupus, síndrome antifosfolípido, sífilis y encefalitis se han identificadocomocausadecorea15_._En_los_países_en_donde_la fiebrereumáticaesrara,lascausasmáscomunessonlas dro-gas,comococaína,anfetaminasymorfina.Laembarazadacon coreapuedeconfundirseconenfermedaddeWilson, Hunting-ton,tirotoxicosis,infartode gangliosbasalesohemorragia, usodedrogasycomplicacionesdeladiabetes16_.

Lafisiopatologíasepuede explicarporel aumentodela sensibilidaddopaminérgica a nivel de losganglios basales debidoalosestrógenos17_._Como_su_nombre_lo_indica,_es_una entidadquesevaapresentarduranteelembarazoy desapa-recealterminar17_._Las_{características}_clínicas,_la_incidencia, laedaddeinicio,laasociaciónconlaedadgestacionalnohan cambiadodemanerasignificativaenlaliteratura15_. _Es_más frecuentedespuésdelprimertrimestre18_,_disminuye_en_forma espontáneaencercadeuntercioantesdelpartoyseresuelve enlamayoríadespuésdelnacimiento15,18_._La_gravedad_de_la coreasueledisminuiramedidaqueelembarazoprogresa15_. Unadecada5mujeresexperimentarecurrenciaenembarazos posteriores,lamortalidadescasinulacomoresultadodelos avanceseneltratamiento15_._Las_formas_muy_severas_de_corea puedenproducirhipertermia,rabdomiólisisymioglobinuria cuandonosetratanenformaadecuadaypuedenllevarala muerte18,19_.

Tratamiento:engeneral,losbloqueadoresdelos recepto-resdedopaminaylareserpinasonlosmásutilizadospara elmanejodetrastornoscoreiformes.Sebasaenlateoríade quelaafecciónestárelacionadaconactividaddopaminérgica aumentadaenelcuerpoestriado20_._Si_la_corea_es_leve,_no_es necesarioiniciartratamiento,sobretodoteniendoencuenta lahistoria naturaldelaenfermedad;serecomiendainiciar terapiafarmacológicaenaquellasenlasquesusaludoladel fetoesténenriesgo21_.

Eluso de bloqueadores de dopaminadurante el emba-razo lo considera la Food and Drug Administration como riesgoclase Cyestá contraindicadoenel primertrimestre delembarazo;lareserpina,uneliminador dedopamina,es unteratógenopotencial ysuusoestá contraindicadoenel embarazo22_._El_tratamiento_depende_de_la_severidad_del cua-droclínicoydequeelfetohayasuperadolaedadenquees mássusceptiblealateratogénesis.Elusodehaloperidolyla clorpromazinahandemostradoserútilesyparecenser segu-rosendosisbajas23_,_existen_reportes_de_disquinesias_y_otros síntomasextrapiramidalesenreciénnacidosdemadresque recibíanhaloperidol duranteel embarazo24,25_;_sin_embargo, estárecomendadoporlaAcademiaAmericanade Pediatría porencimadeotrosneurolépticos,enparticularporsumenor efectoantihistamínico,hipotensoryanticolinérgico26_.

Enfermedad

de

Huntington

Es de etiología hereditaria, caracterizada pormovimientos anormalesporlogeneraldetipocoreico,asociadoscon dete-rioro cognitivo. La mayoría de las pacientes comienzan a experimentarsíntomasenlacuartaoquintadécadacuando ya ha pasado su etapafértil, por lo tanto la relación con elembarazosebasaenelasesoramientogenéticoen muje-respresintomáticasypruebasdeexclusiónprenatal27_._Estas estándisponiblesdesde1986,peronotodasensituaciónde riesgobuscanasesoría28_.

Tratamiento:elcontroldelaenfermedaddeHuntingtones sintomático.Lacoreasetrataconagentes antidopaminérgi-cos o eliminadoresde dopamina,incluyendo haloperidol y tetrabenazina29_._Como_se_ha_discutido_antes,_el_inicio_depende delaseveridaddelossíntomas30,31_._Cerca_del₃₅_al_73%_tiende adesarrollartrastornodelestadodeánimodadopor depre-sión, irritabilidad,apatíaocambios enlapersonalidad,los antidepresivos tricíclicos como lanortriptilina se prefieren duranteelembarazo26_.

Ataxia

y

embarazo

Sehandescritocaracterísticasclínicasde laataxiade Frie-dreich (FA) que suceden durante el embarazo, como son escoliosis, diabetes mellitus y trastornos de la conducción cardiaca16_._La_muerte_es,_por_lo_general,_secundaria_a patolo-gíacardiacayocurreconmayorfrecuenciaenlacuartadécada delavida.LasmujeresconFAtienenunasupervivenciamás largaqueloshombres,locualpermitemása ˜nospotencialesde maternidaddurantelasetapasavanzadasdelaenfermedad16_. Enlamayorserie,lascomplicacionesmaternasmás significa-tivasfueroncardiacasyendocrinas;sinembargo,lacapacidad parallevaratérminoelembarazonofueafectadanise pre-sentaronmalformacionescongénitas16,32_.

Distonía

Es el tercer trastorno del movimiento más común en la poblacióngeneralysecaracterizaporcontracciones muscu-laresanormales,sostenidas,quepuedencausarmovimientos repetitivos y posturasanormales como consecuencia de la activación de músculos agonistas y antagonistas27_. _Se _ha propuestoquelafisiopatologíadeladistoníaimplicala inhi-biciónrecíproca anormalenel troncocerebraly lamédula espinal33,34_._Se_clasifica_sobre_la_base_de_la_etiología_en idio-pática (primaria) o sintomática (secundaria), o bien según lapartedelcuerpoafectada(focal, segmentaria,multifocal, hemidistonía,ogeneralizada)35_._La_idiopática_se_inicia_antes delaedadreproductivaypersisteenlaadultez,porloque puedeserunacondiciónmásomenoscomúnenel emba-razo,teniendoencuentaquelaedadmediadeapariciónesde 27a ˜nos36_.

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producirsíntomasextrapiramidalesagudos,conmás frecuen-ciadetipodistónico,incluyendocrisisoculógiras,tortícolis, opistótonosydiscinesiasorofaciales27_._Si_bien_la_mayoría_de estasseresuelven sintratamiento,sehan reportadocasos demuerte15_,_así_como_se_ha_informado_de_distonía_sin_causa identificableduranteel embarazo,lacualseresuelveantes odespuésdelparto,denominándose«distoníagravídica»18, queenformaclásicaseiniciaduranteelprimertrimestrey desapareceenelsegundo.

Elembarazoylamujercondistonía:elembarazonoconlleva ningúnriesgoadicionalconocidoenmujeresdiagnosticadas condistonía.Cuandoseanecesaria,latoxinabotulínicaAse puedeutilizarconprecauciónyseprefierealbaclofeno16_._La distoníacervical yeltemblorcefálicohorizontalsepueden beneficiarenciertamedidaconelusodeclonazepam9_.

Enfermedad

de

Parkinson

ElembarazoylaasociaciónconenfermedaddeParkinsones muyrara,30casossehanpublicadohastalafechaenla lite-raturaeuropeayanglosajona,lamayorserieretrospectivase informóen1987,laedadmediadediagnósticofue30a ˜nos, conuniniciodelembarazodespuésde4a ˜nosdeevoluciónde laenfermedad37_.

Estrógeno y dopamina: datos recientes apoyan la ideade quelosestrógenosprotegenlasneuronasdopaminérgicas;en modelosanimales,launióndeestradiol conlosreceptores dopaminérgicossuprimelamuerteneuronal38_._El_estrógeno actúacomoreguladorantelabajadelaexpresióndelaenzima catecol-O-metiltransferasa(COMT),disminuyendoel metabo-lismodeladopamina39_.

Resultados:losdatosepidemiológicosyclínicossobrelos resultadosdelembarazoenpacientesconenfermedadde Par-kinsonsonlimitadosyamenudocontradictorios.Unarevisión delaliteraturadisponiblemuestraque46%delosembarazos presentaronunempeoramientooaparicióndelossíntomas justoantesdelparto(locualcorrespondealacaídadeniveles deestrógeno)40_.

Tratamiento: los usuales en la EP incluyen levo-dopa/carbidopa, agonistas dopaminérgicos, amantadina e inhibidores de la COMT. Existe un conflicto de datos sobrelaseguridadde laterapia antiparkinsonianadurante el embarazo16_. _No _hay _estudios _fiables _sobre _el _efecto _del embarazoenelcursodelaEPelefectodelaenfermedaden el embarazo, lainformación disponible a partir de reporte de casos es contradictoria. Los pocos datos disponibles apoyanelusoprudentedeI-dopa/carbidopaynoemplearla amantadina9,16_._Existen_algunos_reportes_de_caso_con_el_uso delevodopa,pramipexol,rotigtinaybromocriptina41_._No_hay informesencuantoalusodurante elembarazode entaca-pona,tolcapona,rasagilinaobenzatropina.Losestudiosno indicanunefectoominosodelaenfermedaddeParkinsonen elembarazoyelfeto42_.

Temblor

esencial

Eseltrastornodelmovimientomáscomún,caracterizadopor temblor posturaly deacción, con unafrecuencia oscilato-riade4a12Hz43_._La_prevalencia_en_la_población_general_es

del 1,7y de 5,5%enlos adultosmayores de 40 a ˜nos44_. _Se heredadeformaautosómicadominanteencercade50%delos afectados45_._Por_lo_general,_tiene_una_progresión_lenta_y_como el resto de lostrastornos del movimiento se exacerba con cualquierfactorqueimpliqueestrésfisiológico,incluyendoel embarazo,elcualpuedeempeorarodesenmascararunestado subclínico27_.

Tratamiento:2delospilaresdeltratamientoparaeltemblor esencial(propranololyprimidona)sehanasociadocon efec-tosteratogénicosyestáncontraindicadosenelembarazo22_. Enestudiosenanimalessehandemostradomalformaciones congénitasytoxicidadasociadasconelusodegabapentina y topiramato. Porlo anterior,se debeconsiderar el riesgo-beneficiodelusodeestosmedicamentosduranteelembarazo, prefiriendoelmanejonofarmacológicoporelaltoriesgode complicacionesfetales16_.

Conclusiones

El síndrome de piernasinquietas es unade las patologías másprevalentesduranteelembarazo,porloregulardurante eltercersemestre,serelacionaamenudocontrastornosdel sue ˜noypuedeestarasociadoconfactoresmetabólicos,como losnivelesdehierro;sueleresolverseenelpospartoyel tra-tamientodependedelaseveridaddelossíntomas.Lacorea gravidarumocurreenespecialenelprimertrimestre,mejora coneltranscursodelembarazoysepuedeasociarconotros trastornos metabólicosencasosseveros.Laenfermedadde Huntingtonnoesunapatologíaqueseveamuyasociadacon el embarazo. Sin embargo,su incidenciaes mayor eneste grupoetario,porlocualelenfoquesebasaenelasesoramiento genéticoenmujerespresintomáticas.Ladistoníaeseltercer trastornoenfrecuencia,porlogeneralasociadaconelusode medicamentos,esdecaracterísticasbenignasynorequiere tratamiento.Lamayoríadelostrastornosdelmovimientoque sepresentanduranteelembarazoseasocianconalteraciones delavíadopaminérgica,sonbenignos,seresuelvenconel pos-partoyrequierentratamientosoloencasosseveros.Existen pocosestudiosacercadelefectoteratogénicodelalevodopa yagonistasdopaminérgicos,porlocualserecomienda trata-mientosoloencasosseverosyenloscualesexistariesgopara elfetoolamadre.

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