UNIVERSIDAD AUTóNOMA METROPOLITANA
IZTAPALAPA
D E T E C C I ~ N
DE TOLERANCIA
ALTERADAA LA GLUCOSA EN
ERTUDLMITES DE LA U r n - I
REPORTE FINAL
DE
SERVICIO SOCIAL.
PRESENTA:
OLIMPIA ZARlORA MUÑ12
Casaablmdtlempo
UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA
Septiembre 1 1, 1998
Dr. José Luis Arredondo Figueroa Director de la D.C.B.S.
U.A.M.I. PRESENTE
En septiembre de 1996 presentamos a usted un protocolo de Servicio Social Titulado: “DETECCIóN DE TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA EN ESTUDIANTES DE LA UAM-I”. Ahora le comunicamos a usted muy atentamente, que la alumna Olimpia Zamora Muñiz, matricula 87348805, ha concluido satisfactoriamente su Servicio Social. Anexo a la presente, se encuentra el informe final, mismo que le presentamos para su aprobación.
Sin más por el momento, agradezco a usted la atención que se sirva prestar a la presente.
ATENTAMENTE “Casa abierta a l tiempo”
Dr. Rubén Román Ramos
Profesor Titular C.
Área de Investigación Médica Depto. De Ciencias de
la
Salud División C.B.S.M.I. Héctorwguel Trujillo Arriaga
Casa a bal t m p
UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA
2622504
Septiembre 1 1, 1998
Dr. José Luis Arredondo Figueroa Director de la D.C.B.S.
U.A.M.I.
PRESENTE\
Estimado Doctor:
En septiembre de 1996 presentamos a usted un protocolo de Servicio Social Titulado: “DETECCIóN DE TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA EN ESTUDIANTES DE LA UAM-I”. En dicho protocolo, la fecha de terminación probable del servicio social era en marzo de 1997, sin embargo por problemas económicos y familiares . tuve que ausentar de la
U A M
durante un periodo, para trabajar comoprofesora de secundaria y no f i e posible terminar el trabajo como se tenía previsto.
82
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Después de superadas dichas dificultades, ahora le comunicamos a usted muy
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atentamente, que la alumna Olimpia Zamora Muñiz, matrícula 87348805 a concluido --= ‘ Jsatisfactoriamente su Servicio Social. Anexo a l a presente se encuentra el informe final,
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Sin otro particular por el momento, aprovechamos la oportunidad para enviarle un ; ~I :.
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cordial saludo.
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ATENTAMENTE “Casa abierta al tiempo”
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Dr. Rubén Román Ramos
Profesor Titular C. Profesor Titular B, T.C.
Área de Investigación Médica Departamento de
Depto. De Ciencias de la Salud Ingeniería Eléctrica
UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA IZATAPALAPA
CIENCIAS BIOLóGICAS Y DE LA SALUD
Nombre: Olimpia Zamora Muñiz Matrícula: 87348805
Licenciatura: Biología Experimental (Unidad Iztapalapa, División Ciencias Biológicas y de la
Teléfono: 8 40 52 97 Trimestre lectivo: 96
-
P Horas a la semana: 20Título del trabajo: Detección de Tolerancia Alterada a la Glucosa en Estudiantes de la UAM-I Asesores: Dr. Rubén Román Ramos, profesor titular C, TC, Depto. Ciencias de la Salud, Div.
Salud.
C.B.S.
M.I. Héctor Miguel Trujillo Arriaga, profesor titular B. T.C., Depto. De Ingeniería Eléctrica, Div. C.B.I.
Lugar de realización del trabajo:
En el laboratorio de Farmacología de la Dirección de Ciencias Biológicas y de la Salud de la Universidad Autónoma Metropolitana Iztapalapa.
Fecha de inicio: 17 de septiembre de 1996
Fecha de terminación: 17 de marzo de 1997
Clave: BE.OIO.96
n
Dr. Rubén Román Ramos
Profesor Titular C.
Área de investigación Médica Depto. De Ciencias de la Salud División C.B.S.
Arriaga
Profesor Titular B , T.C. Departamento de Ingeniería Eléctrica Div. C.
Olimpia Zamora Muñiz Alumna
La diabetes mellitus (DM) es uno de
los
problemas más importantes de la medicina y afecta a un alto porcentaje de la población mundial (2-10%). En la mayoría delos
países en vías de desarrollo la DM como causa de muerte seencuentra entre
los
10 primeros lugares, sin embargo, cabe señalar que en los países industrialmente desarrollados la DM como causa de deceso ocupa el tercer lugar, únicamente después de las enfermedades cardiovasculares y oncológicas.La prevalencia de
la
DM en México oscila del 2 a 5% de la población y su mortalidad reportada en 1994 fue de 15.8 por cada 100, O00 habitantes. Estaenfermedades y sus complicaciones incapacitantes causan un gran daño económico y social (1 -3).
La DM se puede definir como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por un estado de hiperglucemia crónica que obedece a defectos en la secreción de la insulina, resistencia a esta hormona o ambos. Además de
producir trastornos en el metabolismo de carbohidratos, la enfermedad afecta el metabolismo lipídico y proteínico, causando también desequilibrio hidroelectrolítico (43). La hiperglucemia ocupa un lugar primordial entre estos trastornos. En la DM
glucemia en ayunas es igual o superior a 126 mg/dl y con frecuencia se puede
En general, los síntomas y signos de la DM incluyen polidipsia, polifagia, poliuria, cansancio y debilidad física, pérdida de peso corporal sin causa aparente,
glucosuria y aumento de algunos productos intermediarios del metabolismo de las
grasas (cuerpos cetónicos), tanto en sangre como en orina (cetonemia y cetonuria). Además, la DM está asociada con la aparición de complicaciones agudas y crónicas, tales coma el coma cetoacidiótico o diabético, coma
hiperosmolar, coma hipoglucémico, enfermedades renales (nefropatías), oculares (retinopatías), vasculares (macro-microangiospatías) e infecciones recurrentes graves. Dichas complicaciones son las principales causas de la invalidez y mortalidad de los pacientes con DM (7-10).
De acuerdo con el comité de expertos de la American Diabetes Association, la DM se clasifica en cuatro grupos principales (Cuadro 1). Aunque no se indican en el
cuadro, cabe señalar que en el tercer grupo, denominado “otros tipos específicos” en el cuadro 1, existen varios subtipos de diabetes, tales como la diabetes mitocondrial, lipoatrófica, fribrocalculosa, etc., cada uno de los cuales está genéticamente determinado (1 1,12).
De todos los casos de DM reportados, del 5 al 10% corresponden a la DM tipo 1,
del 80 al 90% a la DM tipo 2, y sólo el 2% corresponde a otros tipos específicos de diabetes (13), siendo la DM tipo 1 y la tipo 2 los dos tipos de DM más importantes desde el punto de vista clínico (14).
CUADRO 1
CLASIFICAC16N ETlOLdGlCA DE LA DIABETES MELLITUS
2
2 2
5
0
4
1.- Diabetes tipo I
A.- Asociada al sistema inmune B. Idiopática
II. Diabetes tipo
2
111. Otros tipos específicos de diabetes
A.- Defectos genéticos relacionados con la función de las células B.- Defectos genéticos en la acción de la insulina
C.- Enfermedades del páncreas exocrino D.- Endocrinopatías
E.- Química o farmacológicamente inducida F.- Infecciones
G.- Formas poco comunes de diabetes asociada al sistema inmune
H.-
Otros síndromes genéticos algunas veces asociadas con diabetesIV.- Diabetes mellitus gestacional (DMG)
La
DMtipo
1,antes conocida como diabetes juvenil o diabetes mellitus insulino
dependiente
(DMID),inicia
d emanera inesperada, principalmente
en la niñez o
juventud. Los pacientes carecen
d einsulina endógena y presentan tendencia a la
cetoacidosis y a otras
d elas complicaciones agudas y crónicas
d ela
DM (1 5).La
DMtipo
2,conocida anteriormente como diabetes
deladulto o diabetes mellitus
no insulino dependiente
(DMNID),es
d einicio lento y se manifiesta principalmente
después d e los 40
años.
Elpáncreas
d eestos pacientes genera
ylibera insulina
de la población mundial. En nuestro país su frecuencia varía entre el 6.7 y 8.7% y
en las poblaciones urbanas del norte del país se han llegado a reportar frecuencias del 12%. En los pacientes con DM tipo 2 se encuentra la mayoría de
los casos de ceguera, enfermedad renal, nerviosa y demás complicaciones. Además, cabe señalar que cerca del 30 al 40% de la gente con DM tipo 2 necesita la administración de insulina para el control de su padecimiento (1 7).
Las Causas de la DM tipo 1 y de la DM tipo 2 se encuentran a nivel genético.
Investigaciones recientes han demostrado que en la DM tipo 1 existe la '"
I j .
prevalencia de ciertos antígenos de histocompatibilidad (HLA): B-8. B-15, B-18, ' '
DW-3, DW-4 y DRW-3, así como la ausencia de otros: B-5, B-7, DW-2 y DRW-2.
;
".
Se considera que
los
primeros hacen susceptibles a las célulasp
de los islotes-
pancreáticos al ataque de diferentes tipos de virus, anticuerpos, etc., mientras quelos segundos antígenos HLA mencionados disminuyen esa susceptibilidad. En la DM tipo 2 el carácter heredofamiliar está claramente establecido. Ya han sido
localizados los genes responsables de las alteraciones moleculares de la insulina, de los receptores insulínicos y del transporte de la glucosa a través de la membrana celular (1 8-22). Sin embargo, en la mayoría de los casos los genes susceptibles a la DM tipo
2
no se han descrito (22).Los criterios para el diagnóstico de DM están relacionados con diversas técnicas de laboratorio para determinar: 1) la concentración de glucosa en sangre; 2) la
concentración
deglucosa
en
orina
y
3)los
niveles
d e hemoglobina
u
otras
proteínas glicosiladas)
(22-23).De acuerdo con las recomendaciones
delComité
deExpertos
d ela
AmericanDiabetes Association (12), los
criterios para obtener
un
diagnóstico
de DMcon
base
en
la determinación
d ela concentración
deglucosa
en
sangre, deben
abocarse a los
tres
procedimientos generales que
se
indican
en el cuadro 2,
loscuales
debenser confirmados, en
un
día subsiguiente, por alguno
d e losotros dos
métodos. Por ejemplo, las presencia
desíntomas con una
glucosa plasmática
mayor o igual a
200 mg/dI, debeser
confirmada, en
u n
día
subsiguiente, con:
1 )una medición
d eglucosa plasmática
en ayunas mayor
o
igual a 126 mgldl;
2)una
prueba
d etolerancia a la glucosa oral con una glucemia,
a
las dos horas después
d e
la carga
d eglucosa, mayor
o
igual a
200 mg/dI;o
3)la presencia
desíntomas
con una glucosa plasmática tomada al azar mayor
o
igual a 200mg/dl.
Un
nivel
d eglucosa plasmática en ayunas
d e126
mg/dlen
dos ocasiones indica
que
la persona
es diabética;
si
las mediciones
se hacen al azar,
el
valor
d ela
glucemia no
de besobrepasar
los 200 mg/dlen más
d euna ocasión. La limitación
d e
estos dos
primeros procedimientos
es
que,en algunos casos no pueden
1
CRITERIOS PARA EL DIAGN6STICO DE DIABETES MELLITUS1) Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) más concentración de glucosa plasmática al azar (a cualquier hora del día) 2 200 mg/dl (1 1.1 mmol/l)
2) Glucosa plasmática en ayunas (al menos de 8 horas) 3 126 mg/dI (7.0 mmol/l). 3) Realizar mediciones mediante pruebas de tolerancia a la glucosa orales (PTOG).
La cantidad de glucosa administrada para una PTOG es de 75 gramos adultos y de 1.75 g/Kg para niños. La prueba debe realizarse después de un ayuno de 1 O a
16 horas. Las muestras sanguíneas se obtienen en ayunas, 30, 60, 120 y hasta 180 minutos después de la carga glucosa. Los sujetos deben estar bien nutridos y
durante los tres días precedentes a la PTOG deben ingerir, cuando menos, 150 g de carbohidratos. Durante la prueba, los pacientes deben permanecer tranquilos y no se les debe permitir fumar, ni beber café y no debe haberse administrado algún
medicamento que pueda alterar la tolerancia a la glucosa (por ejemplo, sulfonamidas, diuréticos, etc.). Un diagnóstico positivo de DM, mediante PTOG, se
obtiene cuando
al
menos dos valores de glucosa plasmática son mayores o iguales a 200 mg/dI, incluyendo el valor de las 2 horas ( 3 ) .Cabe mencionar que estos criterios deben considerarse junto con la presencia o
ausencia de los síntomas característicos de la DM,
lo
cual es importante para decidir bajo qué condiciones se debe realizar la prueba diagnóstica. En un paciente diabético la PTOG no debe realizarse, ya que podría contribuir a agravar el estado diabético general del paciente (22-24).La medición de glucosa urinaria, por su parte, es generalmente una prueba diagnóstica inadecuada. Aunque útil para detectar pacientes cuya hiperglucemia
está produciendo exceso de orina, aun en este caso es necesario confirmar el diagnóstico con una prueba de glucosa sanguínea (21-25).
Por otro lado, debido a que en la DM mal controlada el metabolismo de las grasas
está alterado, se llegan a excretar en la orina cantidades excesivas de algunos productos interyediarios, principalmente ácido p-hidroxibutírico, ácido
acetoacético y acetona (cuerpos cetónicos). Los niveles altos de cetonas en orina, asociados con altas concentraciones de azúcar en la sangre, son signos que
ANTECEDENTES
Existen suficientes datos epidemiológicos para afirmar que la diabetes se está convirtiendo en forma muy rápida en uno de
los
principales problemas desalud pública del país,
los
resultados indican que ha habido un aumento constante de la prevalencia y de la mortalidad por diabetes enlos
últimos 10 años. Estaenfermedad ocupa el cuarto lugar como causa de muerte en el país y en ciertos grupos de edades es actualmente
la
primera causa de muerte (36%).La diabetes es una enfermedad con una prevalencia muy alta en México. El
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ampara a poco más del 40% de
la
población en México. La mortalidad por diabetes entre los derechohabientes delIMSS ha aumentado en
los
últimos años. También se ha observado un incremento en la demanda de hospitalización por diabetes, que es casi cinco veces mayor que el correspondiente a otras enfermedades, el número deconsultas anuales por diabetes dadas por médicos familiares aumentó de 400,000 a 2,000,000 durante el periodo comprendido entre 1980 y 1989. La diabetes representa el 4% del total de la demanda de atención en unidades de primer nivel y el 3% en los servicios especializados (37).
y se menciona que la PTOG, es el mejor método de detección de
los
primeros cambios funcionales característicos del desarrollo de la DM en personasclínicamente asintomáticas y con glucemia en ayunas inferior a 126 mg/dI. Mientras más detallada se realice la PTOG, ésta proporciona una mayor y mejor
información.
En general,
los
parámetros que se toman en cuenta de manera más importante son: el valor de la glucemia máxima (pico hiperglucémico), el tiempo enla que la glucemia recupera el valor basal y el área bajo la curva, en la literatura
es muy común encontrar referencias en las que se establece que la glucemia 11
p c .
máxima se presenta, ya sea a los 30 minutos o
los
60 minutos después de haber:-:
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la determinación de la glucemia se realiza en múltiplos de 30 ó 60 minutos durante , L.
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un tiempo de 2 a 3 horas. Tomando en cuenta que la glucemia es una de las !"I ?
variables más dinámicas en el organismo, es de esperar que la glucemia máxima
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JUSTIFICACI~N
Y
NATURALEZA
DEL PROYECTO
El aumento de la morbi-mortalidad por DM, la ausencia de tratamiento
médico adecuado, así como la alta demanda de recursos y servicios para
atenderla, justifican ampliamente el desarrollo de métodos y técnicas de detección y diagnóstico oportuno de las alteraciones metabólicas que tienen lugar en forma previa al establecimiento definitivo de esta enfermedad, a fin de poder tomar medidas preventivas dirigidas a impedir el establecimiento definitivo de la
enfermedad y sus complicaciones que disminuyen el nivel de vida frecuentemente del paciente, pero que también repercute en el bienestar de su familia. La prevención de la diabetes mellitus permitirá disminuir los daños causados por esta enfermedad a la sociedad, debido a la disminución de incapacidades laboral y
ahorro de recursos destinados al control de ese padecimiento.
La PTOG continúa siendo el método
más
eficaz de detección de los primeros cambios bioquímicos característicos del inicio del desarrollo de la DM. Ala glucemia máxima se le da la mayor importancia en la PTOG, sin embargo, el muestre0 utilizado impide obtener la información correcta de la glucemia máxima, en la PTOG. Existen otras variables de interés que son factibles de calcular en la PTOG como el tiempo en que la glucosa sanguínea recupera el valor del nivel basal, el tiempo en que la glucernia se puede considerar en estado estable, el área bajo la curva, el tiempo en que se presenta la glucemia mínima y el valor de
ésta. AI igual que la detección de la magnitud y ocurrencia de la glucemia máxima,
los
demás parámetros determinados en la PTOG van a depender muchodel intervalo de toma de muestra sanguíneas.
2 2 2 5 0 4
Porlo
anterior, se considera importante encontrar un intervalo de muestre0para la PTOG que permita la detección más oportuna de
los
primeros cambios bioquimicos presentes en el inicio del desarrollo de la DM.Además de
lo
anterior y tomando en cuenta que la licenciatura en Biologia Experimental de !a UAM-lztapalapa, tiene entre sus objetivos crear recursos humanos encaminados a resolver problemas del sector salud, consideramosadecuado participar activamente en la detección de los primeros cambios bioquímicos característicos del desrrollo de la DM y mediante recomendaciones
OBJETIVO GENERAL
Establecer con mayor precisión el diagnóstico de tolerancia alterada a la
glucosa en una muestra tomada a la azar de estudiantes de la UAM-I.
OBJETIVOS PARTICULARES
A) Detectar con mayor precisión el tiempo de ocurrencia y la magnitud de la glucemia máxima durante la PTOG como uno de
los
parámetros más importantes en el diagnóstico de la tolerancia alterada a la glucosa.B) Determinar
el
tiempo de normalización de la glucemia en la PTOG.C) Calcular
el
Área Bajo la Curva de Tolerancia a la Glucosa (ABCTG).MATERIAL
Y
MÉTODO
Se realizaron PTOG en 30 sujetos; 24 del sexo femenino y 6 del sexo
masculino, con peso corporal de 66.8 k 15.0 (44-1 12.5) Kgs., estatura de 163.8 +_
8.0 (151-185) cm y edad de 22.5 +_ 6 (14-39) años, los cuales estuvieron
dispuestos a colaborar en la investigación después de recibir una explicación
amplia, de manera oral y escrita, sobre
los
beneficios y posibles riesgos del estudio y después de haber sido recabado su consentimiento por escrito comovoluntarios, de acuerdo con la Declaración de Helsinki que norma la experimentación en seres humanos. AI momento de realizar los estudios, los
sujetos seleccionados gozaban de buen estado de salud general y no estaban tomando ningún medicamento, tampoco estaban sometidos a dieta alguna
verificándose que la ingesta de carbohidratos, fuera superior a la mínima necesaria (150g/día) durante
los
3 días previos a la realización de la prueba.Previo ayuno de 12 a 16 horas, las PTOG se iniciaron a las 08:OO A.M. y se.
realizaron de la siguiente manera:
Toma de una muestra sanguínea para la determinación de la glucosa basal.
Toma de muestras sanguíneas para la determinación de la glucemia en los minutos: OI 20, 30, , 40, 50, 60, 75, 90, 120, 150 y 180, después de la
administración de la carga glucosa.
Las muestras sanguíneas se tomaron por punción capilar digital. La
glucemia se determinó por el método de
glucosaoxidasa-peroxidasa,
empleándose tiras reactivas Haemo-Glukotest 20-800 R y Glucómetro Refloux-S, ambos de Boehringer Mannheim.Los
resultados obtenidos se sometieron a análisis estadístico calculándosela media aritmética y la desviación estándar. Para calificar la diferencia entre las muestras de varones y mujeres, se calculó la “t” de Student, para muestras
pareadas de dos colas, considerándose la diferencia estadísticamente significativa cuando p < 0.05.
RESULTADOS
La glucemia en ayunas de los sujetos investigados, oscila entre 50 y 1 14 mg/dI (64.04 k 16.4) incrementándose el valor promedio a partir del minuto 10
para alcanzar su nivel máximo (pico hiperglucémico) alrededor del minuto 40,
cuando el aumento en la glucemia representa aproximadamente el 104%. A partir de este momento, los valores promedio descienden para alcanzar el valor basal hacia el minuto 150 (tabla I). De
los
30 casos estudiados, el pico hiperglucémico tuvo lugar en el minuto 20 en un sujeto (3.3%); en el minuto 30 se detectó en 7sujetos (23.3%); 5 pacientes
lo
presentaron en el minuto 40 (30%); en el minuto 50 se presentó en 7 casos (23.3%), en el minuto 60 se presentó en 5 casos(16.7%) y en
el
minuto 75 en un caso (3.3%). En la tabla I se puede observar también que no existe diferencia significativa (p < 0.05) entre los valores deglucemia entre varones y mujeres durante una PTOG. En tres casos (10% de
los
sujetos estudiados), la glucemia máxima (pico hiperglucémico) fue superior a los 200mg/dl, presentándose uno de ellos en el minuto 40 (273 mgldl) y los otros dosen el minuto 50 (207 y 253 mg/dl).
El cálculo de la media aritmética permite establecer que el pico hiperglucémico es
a
i
3 z
CUADRO 2
ÁREA BAJO LA CURVA
DE
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
(ABCTG)
SUJETOS ABC(mgld1) min
1
1 90.01
2
82.1 7 6 98.53 5 85.41 4 79.71 3 84.73 7 86.91 8 86.06
69.1 6 10
90.03 9
I
I 1 91.5I
12
80.08 14
70.1 5
13
92.3
15 76.5
I
I
16 84.91I
82.6 17 18 92.6 20 94.08 19
89.1
3
CUADRO
3
GLUCEMIA
EN
mgldl
(M
k
D.E.) DURANTE
LA PRUEBA DE
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA EN ESTUDIANTES DE LA
UAM-I
I
TIEMPO TOTAL VARONES MUJERES(MINUTOS) n= 30
n=
6 n= 24O
10
67.3 f 13.4 59 f 6.8 64.03
f 16.4
124.04 k 44.7
96.8 k 23.9 11 8.6 k 42.8
50
119.2 f 43.07 120 k 39.2
119.3 f 42.3 40
119.6 ? 35.8 115.3 f 18.3
11 8.3 f 33.1 30
104.1 f 29.3 75.3 k 26.8
1 01.6 f 28.2 20
77.5 f 16.3 71.1 f 11.9 76.3
k 15.7
60
84.9 f 23.4 76.1 f 19.6
82.8 f 23.4 120
95.4 f 42.6 77.6 f 12.1
91.8 k 39.2 90
98.6 k 41.7 82.5 f 12.7
95.4 f 38.3 75
106.2 f 43.3 100.8 k 28.3
105.1 k 40.8
I I I
I
150 72.7 f 20.7 63.6 f 13.6 74.9 f 22.05I I I
180 58.7 f 16.1 47 f 5.8 61.2 f 16.5
D I S C U S I ~ N
En la práctica médica se encuentra una alta prevalencia de pacientes con alteraciones graves del metabolismo de carbohidratos, mismas que pueden estar relacionadas con problemas funcionales del páncreas, hígado, hipófisis, tiroides,
glándulas suprarrenales, etc. Dentro de este marco se encuentra la Diabetes Mellitus (DM), causado por la ausencia de insulina, hormona sintetizada y liberada por las células beta de
los
islotes de Langerhans del páncreas, o por la liberación de una cantidad insuficiente de esta hormona o la falta de una adecuada acción biológica de la .misma (12). La DM es una de las enfermedades máspreocupantes, debido a que el número de pacientes diabéticos aumenta cada año, sobre todo en personas en edad productiva. (25, 26).
En la ciudad de México, desde 1922, se ha estado observando un alarmante aumento anual en la tasa de mortalidad causada por DM, de manera tal que, de una tasa de uno por millón de habitantes, ésta se ha incrementado a 308 por millón de habitantes en 1990. En la república mexicana, la DM, del lugar 20
que ocupaba en 1968, a partir de 1990 se ha mantenido como la cuarta causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares, oncológicas y accidentes
atenderla, justifica ampliamente el desarrollo de métodos y/o técnicas de detección y diagnóstico oportuno de las alteraciones metabólicas que tienen lugar
en forma previa al establecimiento definitivo de esta enfermedad, a fin de reducir el sufrimiento de los pacientes y
los
efectos adversos que repercuten negativamente enlos
recursos destinados a la atención de la salud en México. De acuerdo con Rodriguez Saldaña (28)los
costos anuales, directos e indirectos deesta enfermedad se calculan en 430 millones de dólares americanos, cantidad que corresponde a la tercera parte del presupuesto destinado a la salud por el gobierno de México.
En países como México, en donde las enfermedades infectocontagiosas características del subdesarrollo, están siendo rápidamente desplazadas por
las
enfermedades crónico degenerativas asociadas con el desarrollo industrial, entre ellas la DM, que resultan ser más costosas, de la larga evolución y de difícil prevención, es necesario desarrollar técnicas y/o métodos encaminados a la detección precoz y segura delos
primeros cambios funcionales característicos,muchas veces asintomáticos, para estos padecimientos.
Entre
los
métodos conlos
que actualmente se cuenta para la detección temprana de las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos se encuentra la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG), que en sus dos principales variantes, con respecto a la forma de administración de la carga de glucosa, puede ser oral o paraenteral. La primera de estas formas se consideramenos invasiva y por ello, es la de empleo más común. La PTOG permite tener un
conocimiento real del estado funcional del páncreas en cuanto a la secreción de insulina. Mientras más detallada se realice la PTOG, ésta proporciona una mayor
y mejor información. En general, los parámetros que se toman de manera más importante son: el valor de la glucemia inicial o basal (en ayunas), el tiempo y la magnitud de la glucemia máxima o pico hiperglucémico, el tiempo en que la glucemia recupera el valor basal y el área bajo la curva.
2 2 2 5 0 4
Cuando se practica una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) con fines de detectar disminución de la tolerancia a la glucosa o establecer el diagnóstico de DM en personas clínicamente asintomáticas y con glucemia en
ayunas inferior a 126 mg/dl, uno de
los
parámetros más importantes a determinar, es la ocurrencia y cuantificación de la glucemia máxima. En la literatura es muy común encontrar referencias en las que se establece que la glucemia máxima se presenta, ya sea alos
30 minutos o alos
60 minutos después de haber iniciado la prueba. Esto se debe a que la toma de muestras sanguíneas parala
determinación de la glucemia se realiza en múltiplos de 30 ó 60 minutos durantecriterios establecidos por el National Diabetes Data Group (NDDG) (34), el pico hiperglucémico alcance valores superiores a los 200 mgldl.
En la práctica, existen diferentes criterios todos ellos semicuantitativos para la valoración de esta curva. Uno de
los
más recientes y más empleados en el propuesto por el National Diabetes Data Group (NDDG), el cual establece que una persona presenta DM si:a) Presenta los síntomas del cuadro clásico glucosuria (glucosa en orina), poliuria (micciones frecuentes), polidipsia (sed excesiva), cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos en la orina), astenia (fatiga física) y pérdida rápida de peso corporal. b) Si estando en ayunas, el paciente ingiere una carga de 759 de glucosa, y las
concentraciones de glucosa en la sangre, en
los
tiempos indicados, exceden los siguientes valores:Tiempo de toma Plasma venoso
de muestra
(min) (mgll O0 ml)
O > 115
30
-
> 20060 > 200
90
-
> 200 120 - > 140-
-
Sangre venosa total
(mgll O0 ml)
Sangre capilar total
(mgll O0 ml)
La Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTGO), es una prueba de laboratorio clínico que se utiliza principalmente para el diagnóstico de DM. De acuerdo con la literatura para obtener una CTOG, es necesario tomar varias muestras de sangre
para determinar la concentración de glucosa sanguínea a intervalos regulares desde un tiempo considerado como cero hasta 3 horas, en múltiplos de 30
minutos. En la práctica, los intervalos convencionales más empleados son los siguientes:
a) O, 60, 120 y 189 minutos b) O , 60, 120, 180 y
240
minutosc) O , 60, 90, 120 y 180 minutos
d) O,
30,
60, 90, 120, 150 y 180 minutosEl intervalo de muestre0 empleado actualmente impide obtener toda la información de la PTOG. En el presente trabajo las muestras sanguíneas para la determinación de la glucemia se tomaron en ayunas y en los tiempos:
10, 20,
30,
40, 50, 60, 75, 90, 120, 150, 180 minutos después de la administración oral de la carga (75 g) de glucosa.Los valores promedio de la glucemia en ayunas y durante la PTOG's realizadas
De acuerdo con
los
criterios del NDDG, se presenta tolerancia alterada a la glucosa en caso de obtenerse glucemias mayores de 200 mg/dl. En nuestrainvestigación detectamos disminución de la tolerancia la glucosa en el 10% de
los
casos estudiados. Consideramos necesario subrayar que de no haberse realizado el muestreo propuesto, no se hubiera detectado la verdadera magnitud del pico hiperglucémico en dos de los tres casos detectados de disminución de latolerancia a la glucosa, la cual es muy importante para calificar el grado de los transtornos bioquímicos característicos del inicio del desarrollo de la DM.
Ir
De acuerdo con Narinsy y col. (29), el 50% de
los
casos anuales reportados de tolerancia alterada a la glucosa desaparece al restablecerse, aparentemente demanera espontanea, una normalización de la Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTOG). Del 50% restante, se considera que aproximadamente la décima parte, evoluciona hacia una DM.
Los resultados obtenidos con el muestreo empleado en el presente trabajo permiten sugerir una toma de muestras sanguíneas cada 10 minutos durante la primera hora y media y cada 30 minutos durante la hora y media restante de la PTOG.
AI realizarse el muestreo cada 30 ó 60 minutos, de acuerdo con los criterios propuesto por el NDDG, se generan curvas muy diferentes con información insuficiente a lo que realmente sucede con la dinámica y el metabolismo de la
glucosa. En contraparte, con una PTOG realizada de acuerdo con el muestre0
CONCLUSIONES
1
.-
El intervalo de muestre0 propuesto para la realización de la PTOG permite detectar con mayor precisión la magnitud y ocurrencia de la glucemia máxima.2.- La glucemia máxima durante la CTOG es el parámetro más importante para detectar la disminución de la tolerancia a la glucosa, considerada como una
fase previa
al
desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. . .3.- El diagnóstico correcto y oportuno de la disminución de la tolerancia a la ’ i
I ?
glucosa en un sujeto permitirá recomendarle medidas dietéticas, de ejercicio físico y farmacológicamente dirigidas a prevenir el desarrollo definitivo de la diabetes mellitus tipo 2.
4.- En la presente investigación se detectó que el 10% de los sujetos estudiados presentan disminución de la tolerancia a
la
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RESUMEN
Establecer con mayor precisión el diagnóstico de tolerancia alterada a la
glucosa en una muestra tomada a la azar de estudiantes de la UAM-I.
El aumento de la morbi-mortalidad por DM, la ausencia de tratamiento médico adecuado, así como la alta demanda de recursos y servicios para atenderla, justifican ampliamente el desarrollo de métodos y técnicas de detección y diagnóstico oportuno de las alteraciones metabólicas que tienen lugar en forma previa al establecimiento definitivo de esta enfermedad, a fin de poder tomar medidas preventivas dirigidas a impedir el establecimiento definitivo de la enfermedad y sus complicaciones que disminuyen el nivel de vida frecuentemente del paciente, pero que también repercute en el bienestar de su familia. La prevención de la diabetes mellitus permitirá disminuir los daños causados por esta
enfermedad a la sociedad, debido a la disminución de incapacidades laboral y
ahorro de recursos destinados al control de ese padecimiento.
La PTOG continúa siendo el método más eficaz de detección de
los
primeros cambios bioquimicos característicos del inicio del desarrollo de la DM. Ala glucemia mAxima se le da la mayor importancia en la PTOG, sin embargo, el muestre0 utilizado impide obtener la información correcta de la glucemia máxima, en la PTOG. Existen otras variables de interés que son factibles de calcular en la PTOG como el tiempo en que la glucosa sanguínea recupera el valor del nivel
basal, el tiempo en que la glucemia se puede considerar en estado estable, el área bajo la curva, el tiempo en que se presenta la glucemia mínima y el valor de ésta. AI igual que la detección de la magnitud y ocurrencia de la glucemia máxima,
los
demás parámetros determinados en la PTOG vana
depender mucho del intervalo de toma de muestra sanguíneas.Se realizaron PTOG en
30
sujetos de acuerdo a las recomendaciones de la OMS excepto que el intervalo de muestre0 fue cada 10 minutos durante hora y media y cada 30 minutos durante la hora y media restante de la PTOG.Los resultados de la presente investigación permitieron establecer que el 10% de
los
sujetos estudiados tiene disminución de la tolerancia a la glucosa. La glucemiamáxima (pico hiperglucémico) durante la CTOG se presenta del minuto 20 al 75 después de administrarle la caga de glucosa y no únicamente en los minutos 30 y 60 como antes se tenía establecido. La magnitud de la glucemia máxima fue
M.4TRICCX.A: S7348SGj
LICENCIATURA: Biología Experimental
UNIDAD: i z t a p h p
DIv1srox:
C.R.S.TELEFONO: 8 40 52 97 TRIMESTRE LECTIVO: 96-P
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HORAS A LA SEMANA: 20
TITULO DEL PROYECTO: Detection de Tolerancia Alterada a la Glucosa en estudantes de la UAM-1
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' 1C L A E DEL SERVlClO S O C I A L : BE.Gl0.96
NOMBRE DE LOS ASESORES, PUESTO Y ADSCRIPCION:
1.- Dr. RuMn Ramos. Profesor Titular C.. T.C.. l3qnrtsmento dc Ciencias de la Salud. División CBS.
2.- M . I . Héctor p\.ligucl Trujillo hrriaga, Profesor Titular B., T.C.. Dcpartamento de Ingenieria Eléctrica.
Divisicin CRI.
LUGAR DONDE SE FEZ4LIZ,4 EL SERVICIO:
Laboratorio de Farnucología (S-318) del Departamento de Ciencias dc la Salud. dc la Universidad r,-, ; I ,
.,
:Autónonla Metropolitana, Plantel Iztapalapa.
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I . ,-
FECHA DE INICIO: 17 de Septiembre de I996 FECHA DE TERX4INACION: 17 DE Mamo de 1997
