• No se han encontrado resultados

Factores asociados al daño articular diagnosticado con radiografía de manos en pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoide

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2020

Share "Factores asociados al daño articular diagnosticado con radiografía de manos en pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoide"

Copied!
41
0
0

Texto completo

(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. E. IN. FO R. MA TI. CA. UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN. TE. MA S. “Factores asociados al daño articular diagnosticado con radiografía de manos en pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoide.”. TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE. DE. SI S. ESPECIALISTA EN “RADIOLOGÍA”. AUTOR:. OF. IC. IN. A. CORAL GONZÁLES, AÍDA PATRICIA. ASESOR: ARCE MIMBELA, MIGUEL. TRUJILLO – PERÚ 2013. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) IN. TÍTULO. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. E. “FACTORES ASOCIADOS AL DAÑO ARTICULAR DIAGNOSTICADO. MA S. CON RADIOGRAFÍA DE MANOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. CLÍNICO DE ARTRITIS REUMATOIDE”.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEDICATORIA. A Dios, por ser el centro de mi vida, y la fuerza que me alienta a seguir. E. IN. FO R. MA TI. CA. siempre adelante.. MA S. A mi Madre Dora y hermanos: Lucy, Zulma, Elio y Erick, por su amor y. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. apoyo incondicional.. A mi esposo Tito y a mis queridas hijas por ser mi incentivo para seguir creciendo como profesional.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. AGRADECIMIENTO. FO R. Al Dr. Miguel Arce Mimbela, por ser un extraordinario. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. maestro y un profesional intachable.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ÍNDICE. Dedicatoria ........................................................................................................................ 2. CA. Agradecimiento ................................................................................................................. 3 Resumen ............................................................................................................................ 5. MA TI. Abstract ............................................................................................................................. 6 Introducción ....................................................................................................................... 7 Material y método ............................................................................................................ 14. FO R. Resultado ......................................................................................................................... 19 Análisis y discusión ......................................................................................................... 26. IN. Conclusiones .................................................................................................................... 28 Recomendaciones ............................................................................................................ 29. E. Referencias bibliográficas ................................................................................................ 30. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. Apéndice y anexos ........................................................................................................... 33. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN Título: “Factores asociados al daño articular diagnosticado con radiografía de manos. CA. en pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoide”. Objetivo: Determinar si los factores edad, sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR y FR. MA TI. están asociados al daño articular evaluado por radiografía de manos en pacientes con diagnóstico clínico de Artritis Reumatoide.. FO R. Materiales y métodos: Estudio descriptivo y básico de casos y controles. Se revisaron 100 historias clínicas de pacientes para el grupo de casos y 200 para el grupo control, en el. IN. Hospital Belén de Trujillo. Los casos de artritis reumatoidea se dividieron en: con daño y. E. sin daño articular. Los datos fueron registrados en un formato ya validado.. MA S. Resultados: El 6% fue de sexo masculino donde se encontraron 6 pacientes con daño articular asociado a la alteración de valores de FR, PCR, Hb y VSG. Asimismo el 94% fue de sexo femenino, encontrándose 94 pacientes con daño articular asociado a la alteración. TE. de los valores ya citados líneas arriba. Datos parecidos fueron hallados en pacientes sin. SI S. daño articular (16% en varones y 84% en mujeres).. Conclusiones: Existe alta frecuencia de relación entre la alteración de valores de FR, PCR,. DE. Hb y VSG con la presencia de daño articular en los pacientes mayores de 40 años muestreados en el Hospital Belén de Trujillo en el año 2011. Se considera realizar estudios. IN. A. adicionales para que permitan corroborar los datos estadísticos encontrados en este estudio.. OF. IC. Palabras claves: Artritis reumatoide, daño articular, alteración de valores.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT. Title: "Factors associated with joint damage diagnosed with hands radiography in. CA. patients with clinical diagnosis of rheumatoid arthritis." Objective: To determine whether the factors age, sex, altered values of Hb, VSG, PCP. MA TI. and FR are associated with joint damage assessed by radiography of hands in patients with clinical diagnosis of rheumatoid arthritis.. FO R. Materials and Methods: A descriptive and case-control core. We reviewed medical records of 100 patients for the case group and 200 to the control group in the Hospital Belén de Trujillo. The cases of rheumatoid arthritis were divided into: with and without. IN. joint damage damage. Data were recorded in a format and validated.. E. Results: A 6% were male where 6 patients were joint damage associated with altered FR. MA S. values, PCR, Hb and VSG. Also, 94% were female, found 94 patients with joint damage associated with impairment of the values already mentioned above. Similar data were. TE. found in patients without joint damage (16% in men and 84% in women).. SI S. Conclusions: The high frequency of the altered relationship between values of Fr, PCR, Hb and VSG in the presence of joint damage in patients older than 40 years sampled in the Hospital Belén de Trujillo in 2011. Further studies are considered to be corroborated. DE. statistical data found in this study.. OF. IC. IN. A. Keywords: Rheumatoid arthritis, joint damage, abnormal values.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INTRODUCCIÓN. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas suelen causar un gran impacto en el individuo, en ocasiones antes incluso de que se realice el. CA. diagnóstico, pues con mucha frecuencia el comienzo de los síntomas es larvado y su desarrollo progresivo, por lo que pueden pasar meses antes de que el paciente acuda a la. MA TI. consulta, atribuyendo sus síntomas o causas mecánicas o a un proceso de deterioro.. La consecuencia más importante de la enfermedad a largo plazo es la discapacidad, que. FO R. afecta a las relaciones personales, sociales y laborales del paciente (1,5). IN. La artritis reumatoide es un padecimiento cuya prevalencia estimada es de 1% de la población mundial. Un porcentaje muy importante de los pacientes están gravemente. E. incapacitados después de 20 años de evolución y se ha descrito una disminución de la. MA S. sobrevida entre 8 y 15 años de aquellos pacientes en los que la artritis reumatoide ha seguido su historia natural (5).. TE. En un estudio reciente realizado en Finlandia, en los cuales se emplearon los criterios. SI S. revisados en 1987 de la clasificación de la Artritis reumatoide del “American College of Rhematology”, se informó una ocurrencia de 0.8% en 13,330 individuos mayores de 16 años de edad.. DE. En España afecta a unos 209,000 personas con unos 20,000 casos nuevos cada año (6).. IN. A. La enfermedad afecta con mayor frecuencia al sexo femenino en una proporción de dos o. OF. (2).. IC. tres mujeres por un varón y suele presentarse con mayor frecuencia entre los 45 y 55 años. La artritis reumatoide es una enfermedad de etiología desconocida y de naturaleza auto inmunitaria que se caracteriza patológicamente por un proceso inflamatorio crónico que afecta sobre todo el tejido sinovial de las articulaciones diartrodiales, que se extiende hasta otras estructuras articulares como el hueso, el cartílago articular, ligamentos y tendones, causando a la larga su destrucción.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Debido a su carácter sistémico, la inflamación crónica puede afectar a otros órganos como el sistema nervioso periférico, el corazón, los pulmones, la piel o los ojos, provocando graves lesiones e incluso poniendo en riesgo la vida del paciente (1, 2, 3). metacarofalángicas, las interfalángicas proximales y las muñecas.. CA. Las articulaciones que más se afectan en las fases iniciales de la enfermedad son las. MA TI. El curso de la enfermedad es variable, presentándose unas veces con periodos largos de remisión, otros en forma intermitente y la mayoría con un curso progresivo e invalidante. FO R. (1, 6). La artritis reumatoide es una enfermedad auto inmunitaria que se desencadena por uno o. IN. varios factores desconocidos que inducen a la aparición de autoantígenos. La presentación de estos antígenos a los linfocitos T CD4 estimula la expresión de citocinas e induce y. E. aumenta la proliferación de linfocitos B, con la consiguiente producción de anticuerpos.. MA S. Los linfocitos B son los productores del factor reumatoide. Al comienzo de la enfermedad apenas un 60% de los pacientes son positivos para este marcador. No obstante, durante el primer año en algunos pacientes el factor reumatoide negativo se convierte en factor. TE. reumatoide positivo, de modo que este anticuerpo está presente en el 80% de los pacientes.. SI S. El factor reumatoide se considera como un factor de destrucción tisular y niveles altos de éste suelen asociarse a formas graves y activas de la enfermedad. Además de la proliferación de los linfocitos, el cartílago sufre un proceso inflamatorio que cursa con un. DE. aumento de las propias células sinoviales. La sinovitis se hace crónica, lo que puede provocar que la membrana sinovial aumente notablemente de tamaño (hasta cien veces su. IN. A. peso), debido a un comportamiento casi de tipo neoplásico. El tejido que se forma es el pannus, verdadero causante de la destrucción el cartílago, de los ligamentos y el hueso. IC. subcondral. En el pannus sinovial las citocinas proinflamatorias predominantes son la. OF. interleucina-1 (IL-1), interieucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-arfa), que son producidas por los fibroblastos y macrófagos. Estas citocinas son las responsables de que en la artritis reumatoide se produzca inflamación y destrucción articular ya que estimulan la producción de moléculas de adhesión e inducen la síntesis de enzimas proteolíticas que originan la destrucción del cartílago y del hueso. La interacción entre antígenos y anticuerpos en la articulación origina la alteración de la composición del fluido. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. sinovial, el cual se hace rico en citocinas proinflamatorias y enzimas proteolíticas potencialmente dañinas para el cartílago articular, por lo que pierde capacidad para realizar sus funciones fisiológicas. Estos cambios que presentan el sinovio y el fluido sinovial son responsables en gran medida de la destrucción articular y de los tejidos blandos. Además la. CA. destrucción del hueso puede conducir a la laxitud de los tendones y de los ligamentos. La destrucción ósea se produce en zonas donde el cartílago hialino y la membrana sinovial no. MA TI. recubren adecuadamente el hueso. En fases avanzadas de la enfermedad, el cartílago articular puede perder su estructura disminuyendo su densidad, lo cual origina una incapacidad para contrarrestar las fuerzas normales aplicadas sobre la articulación. En. FO R. casos avanzados, la actividad muscular provoca que las terminaciones óseas implicadas en la articulación sean comprimidas entre sí, produciendo una destrucción adicional de los. IN. huesos. La enfermedad puede modificar de manera irreversible la estructura y función de una articulación causando otras alteraciones de tipo degenerativo, especialmente en. E. aquellas que soportan mayor peso como tas rodillas, limitando sus movimientos y. MA S. haciéndolas inestables.. Clínicamente, la artritis reumatoide puede evolucionar de una enfermedad poliarticular, bilateral y simétrica que afecta pequeñas, medianas y grandes articulaciones a un proceso. SI S. TE. sistémico con una gran variedad de manifestaciones extraarticulares (7, 8). En septiembre del 2010 se publicaron los nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoide con la intensión de permitir un diagnostico precoz de esta. Estos nuevos. DE. criterios van dirigidos a poder clasificar los pacientes con AP artritis reumatoide de forma más precoz de lo que permitan los criterios hasta ahora utilizados según la American. IN. A. College of Rheumatology (9, 18). IC. Una de las diferencias más importantes que introducen estos nuevos criterios es la. OF. valoración de los marcadores serológicos de la artritis reumatoide y de los reactantes de fase aguda. En cuanto a los marcadores serológicos, además del FR, valora la presencia de ACPA. Además introduce por primera vez la valoración de los reactantes de fase aguda; velocidad de sedimentación globular (USG) y proteína creativa (PCR), (11, 12, 18). 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Los cambios radiológicos típicos de la AR no se incluyen en esta última clasificación como parte del sistema de puntuación, sino que el hecho de presentar lesiones típicas de AR hacen que el paciente sea diagnosticado directamente como afectado de artritis reumatoide. Otro cambio importante es la duración de los síntomas, considerado un periodo igual o. CA. superior a 6 semanas. En resumen, los nuevos criterios introducen cambios importantes en la valoración clínica y dan mucha más importancia a los hallazgos analíticos (marcadores. MA TI. serológicos y reactantes de fase aguda) y disminuyen la importancia de la persistencia temporal. Se suprime de los criterios las manifestaciones tardías (nódulos reumatoides y erosiones), aunque la presencia de erosiones típicas de AR pueden por sí misma ser el. FO R. único requisito para diagnosticar enfermedad evolucionada.. En cuanto a la evaluación radiológica de la artritis reumatoide, esta tiene tres aplicaciones. 1. Para complementar el diagnostico.. E. 2. Para cuantificar el avance de la enfermedad.. IN. fundamentales: (14, 15). MA S. 3. Para ayudar al clínico a tomar decisiones quirúrgicas cuando el daño articular es muy avanzado.. Es necesario utilizar un método sistematizado y estandarizado para evaluar y cuantificar el. TE. grado de progresión del daño articular causado por la artritis reumatoide, mediante la. SI S. evaluación de radiografía de manos.. Los sistemas de puntuación que han sido diseñados para determinar dichos cambios radiológicos, pueden ser divididos en dos grupos principales: globales y detallados. Los. DE. sistemas globales le asignan una puntuación a la articulación completa teniendo en cuenta las anormalidades de dos observadas, mientras que los detallados determinan por lo menos. IN. A. dos variables separadas para cada articulación evaluada.. IC. El sistema de puntuación más utilizado es el método de Sharp y sus modificaciones y el. OF. global más aceptado es la escala de Larsen (10, 16, 17) Rau y Herbon (10) modificaron el procedimiento descrito por Larsen, y por ser el más metódico y práctico, se utilizará en el presente estudio. Este método utiliza las 28 articulaciones para evaluar como unidad, en la radiografía de mano PA.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Estas son: interfalángicas proximales, interfalángica del pulgar, meta carpofalángica y muñeca.. El daño se cuenta si abarca una o dos superficies articulares y su graduación se califica en. CA. una escala de 0 a 5 puntos, de la siguiente manera: =. Normal.. 1. =. Aumento de tejidos blandos o disminución del espacio y osteoporosis subcondrial, o ambos casos.. MA TI. 0. =. Erosiones con disminución de la superficie articular 26 – 50%.. 3. =. Disminución de la superficie articular 26–50%. 4. =. Reducción de la superficie articular 51 a 75%. 5. =. Disminución de la superficie articular mayor al 75%. IN. FO R. 2. E. La puntuación total, es la suma de los puntos obtenidos en todas las articulaciones. MA S. exploradas (ver Anexo 2). Con respecto a la evaluación serológica, la proteína C-reactiva se acepta que su producción es casi proporcional a la magnitud del estímulo. Amos y col, 1977, en un estudio. TE. longitudinal publicado, demostraron correlación significativa entre el daño radiológico, evaluado mediante la cuenta de erosiones y los niveles persistentemente elevados de. SI S. proteína C-reactiva (cifras superiores a 100 mgr/L), la velocidad de sedimentación globular. DE. acelerada, o ambos procesos independientemente del factor reumatoide (11, 12, 13/21). Dawes y col 1986, compararon cuatro grupos de personas con artritis reumatoide de los. A. cuales en dos grupos la velocidad de sedimentación globular y la proteína C-reactiva. IN. mantenían valores mayores de 30 mm/h y 20 mgr/L respectivamente y el otro grupo. IC. valores variables; la radiografía de manos demostró un daño significativo mientras que en. OF. un grupo cuya tasa se mantenía la velocidad de sedimentación globular por debajo de 30 mm/h y la proteína C-reactiva menor de 20 mgr/L el daño fue menor. Se demostró entonces que al controlar los niveles séricos de la proteína C-reactiva y la velocidad de sedimentación globular se logra reducir la tasa de deterioro radiológico. En fecha más reciente Gough y col 1994, dieron a conocer que hay asociación significativa entre los niveles de proteína C-reactiva y el daño temprano en la artritis reumatoide, lo cual se expresa por la dismineralización ósea importante. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Si se considera la inflamación como la respuesta de los tejidos vivos al daño, y si la artritis reumatoide es el prototipo de enfermedad inflamatoria crónica, es de esperarse que la enfermedad repercuta serológicamente y produzca alteraciones cuantificables, así como también en los signos óseos evaluables por radiología, lo que permitirá un mejor. CA. diagnostico precoz y por ende la instauración más apropiada de la terapéutica ayudando a. MA TI. mejorar la calidad de vida del paciente (24).. En este sentido este estudio permitirá complementar el diagnostico de artritis reumatoide mediante el uso de un método sistemático en la valoración del daño articular en radiografía. FO R. de manos y así aplicarlo cotidianamente, en la práctica diaria. Además permitirá al clínico. IN. correlacionar dicho daño con factores como edad, sexo y marcadores serológicos alterados.. La artritis reumatoide es un procedimiento cuya prevalencia estimada es del 1% en la. E. población mundial (9,10), afectando al sexo femenino en una proporción de dos a tres. MA S. mujeres por un varón.. Según la Sociedad Española de Reumatología, la artritis reumatoide subyace cada año a un 5% de las bajas laborales en ese país, con un costo de 1.202 millones de euros, de los que. TE. 65.000 corresponden a gasto sanitario, no siendo menos importante su alto costo humano. SI S. (11).. Clínicamente la artritis reumatoide es un síndrome crónico caracterizado por una. DE. inflamación inespecífica, generalmente simétrica de las articulaciones periféricas, que pueden dar lugar a la destrucción progresiva de las estructuras articulares y periarticulares,. IN. A. esta destrucción se asocia, al factor reumatoide a título elevado, elevación persistente de la velocidad de sedimentación globular (VSG), así como proteína C-reactiva (PCR) y anemia.. IC. Después de una evolución crónica de la enfermedad, un porcentaje muy importante de los. OF. pacientes se encuentran incapacitados, disminuyendo su productividad y la sobrevida. Es por eso que se hace necesario el diagnostico precoz de la enfermedad, que el clínico se familiarice con los criterios publicados en 1987, los hallazgos de laboratorio y la evaluación radiológica para así poder diagnosticar temprano la enfermedad y emplear desde su inicio la terapéutica necesaria, proporcionándole al paciente una mejor calidad de vida.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En vista que frecuentemente son solicitados estudios radiológicos de manos en pacientes con sospecha clínica de artritis reumatoide en nuestro servicio, nace la inquietud de realizar un estudio de casos y controles que permita evaluar en forma objetiva las alteraciones radiológicas en manos y determinar el daño articular mediante la aplicación de un test y. CA. correlacionar con los hallazgos de laboratorio a todos los pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoide que acudieron al servicio de Reumatología del Hospital Belén. MA TI. durante el año 2011 y así establecer la importancia de la radiología en el manejo de los pacientes.. FO R. ENUNCIADO DEL PROBLEMA:. ¿La edad, el sexo, valores alterados del Hb, VSG, PCR y FR son factores asociados al daño. IN. articular evaluado por radiografía de manos en pacientes con diagnóstico clínico de Artritis. E. Reumatoide?. MA S. HIPÓTESIS:. La edad, el sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR y FR si son factores asociados al daño articular evaluado por radiografía de manos en pacientes con diagnóstico clínico de. SI S. TE. Artritis Reumatoide.. OBJETIVOS GENERALES:. Determinar si los factores edad, sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR y FR están. DE. asociados al daño articular evaluado por radiografía de manos en pacientes con diagnóstico. IN. A. clínico de Artritis Reumatoide.. Determinar la frecuencia de casos en pacientes mayores de 40 años con daño articular. OF. -. IC. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:. evaluado por radiografía de manos. -. Determinar la frecuencia de casos en pacientes varones y mujeres con daño articular.. -. Determinar la frecuencia de casos en pacientes con valores alterados de Hb, VSG, PCR y FR.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MATERIAL Y MÉTODO 1.. POBLACIÓN DE ESTUDIO: Representado por todos los pacientes con sospecha clínica de Artritis Reumatoide que. TAMAÑO MUESTRAL:. MA TI. 2.. CA. acudieron a la consulta de reumatología del Hospital Belén de Trujillo, en el año 2011.. FO R. Para determinar el tamaño de la muestra se hizo uso de la siguiente fórmula:. Donde:. IN. Q=1-P. (Nivel de significancia para un  = 0.05). Z = 0.84. (Nivel de significancia para un  = 0.20). P1 = 0.62. Proporción de PCR > 20 mg/L en el grupo control según bibliografía. MA S. E. Z/2 = 1.96. TE. (1) P2 = 0.45. 2 controles por caso.. A. DE. Reemplazando:. SI S. r =. Proporción de PCR > 20 mg/lb en el grupo casos según bibliografía (1). IC. IN. n = 100 casos. Con estos datos se determinan una muestra de 100 pacientes para el grupo de casos y. OF. 200 para el grupo control. 2.1. Criterios de Inclusión:  Pacientes nuevos con diagnóstico clínico de Artritis Reumatoide que acudieron al servicio de Reumatología durante el año 2011.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT.  Pacientes mayores de 21 años de edad, sin distinción de sexo que presentaron diagnóstico clínico de Artritis Reumatoide y que acudieron por primera vez a la consulta de Reumatología del Hospital Belén de Trujillo.. CA. 2.2. Criterios de Exclusión:  Pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide, sales de oro,. MA TI. hidroxidorquina, metotrexate y D-penicilamina de más de 1 año de tratamiento.. VARIABLES:. TIPO. DAÑO. CUALITATIVO. NOMINAL. CUANTITATIVA. INTERVALO. SEXO. CUANTITATIVA. NOMINAL. VSG. CUANTITATIVO. INTERVALO. PCR. CUANTITATIVO. INTERVALO. Hb. CUANTITATIVO. INTERVALO. FR. CUANTITATIVO. INTERVALO. DEFINICIONES OPERACIONALES:. IC. 4.. IN. A. SI S. EDAD. DE. INDEPENDIENTE. ESCALA. E. DICOTOMICO. TE. ARTICULAR. IN. VARIABLES. MA S. DEPENDIENTE. 3.. FO R.  Antecedentes de lesiones óseas traumáticas en manos.. OF. 4.1. Daño Articular: Se tipificará la presencia de daño articular usando un método sistematizado y estandarizado según Rav y Herbon (Anexo 2). 4.2. Valores de reactantes de fase inflamatoria relacionadas a la artritis reumatoide:  Hemoglobina (Hb): La artritis reumatoide está relacionada a la anemia normocítica y normocianica (1,7,9) 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT.  Velocidad de sedimentación globular (VSG): El 75% de los pacientes con Artritis Reumatoide presentan valores mayores a 30 mm/h (1)  Proteína C-reactiva (PCR): El 68% de los pacientes con Artritis Reumatoide presentan valores mayores a 20 mgr/L (1). CA.  Factor reumatoide (FR): El 80% de los pacientes tienen factor reumatoide “clásico” (IgM anti-Ig 6) (1), grupo que representa la denominación de Artritis. constituye la Artritis Reumatoide seronegativa. MÉTODO:. FO R. 5.. MA TI. Reumatoide sensopositiva al restante 20%, que carece de dicho marcador,. 5.1. Diseño de Contrastación:. Para contrastar la hipótesis se empleó un estudio de casos y controles,. IN. considerando los casos a los pacientes que presentan daño articular. E. diagnosticado mediante la evaluación de radiografías de manos de los pacientes. MA S. con diagnóstico clínico de Artritis Reumatoide. Los controles serán los pacientes que no presentan daño articular. Así mismo se revisarán las historias clínicas de los pacientes seleccionados para correlacionar la edad, el sexo y valores. TE. alterados de Hb, VSG, PCR y FR con el daño articular.. SI S. 5.2. Recolección de Datos:. Consiste en una ficha de recolección de datos (Ver Anexo 1), la cual consta de:. DE. 1. Identificación del paciente (nombre, edad, sexo). 2. Hallazgos de laboratorio: Hemoglobina (Hb), proteína C-reactiva (PCR), velocidad. A. de sedimento globular (VSG) y factor reumatoide (FR).. IN. 3. Hallazgos radiológicos en proyección posteroanterior de ambas manos. IC. evaluados según el test de Rau y Herbon, para daño articular.. OF. Dicho instrumento se aplicó a cada paciente, obteniéndose de esta manera toda la información necesaria para el análisis de este estudio.. 5.3. Procedimiento: En el archivo de Estadística del Hospital Belén de Trujillo se obtuvo la relación total de pacientes nuevos con diagnóstico de Artritis Reumatoide en el período de estudio, año 2011. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Con el número de historia clínica y en el archivo de Rayos X, se buscó las radiografías de manos de los pacientes seleccionados y se procedió a la lectura de dichas placas usando el test descrito en el presente estudio, clasificando a los. CA. pacientes según la presencia o no del daño articular.. De esta manera se conformó los grupos de estudio siendo los casos (100) los. MA TI. pacientes con daño articular y los controles (200) sin daño articular.. Cabe señalar que este procedimiento se hizo diariamente, en un aproximado de. FO R. 10 evaluaciones en un día.. IN. Al finalizar la lectura radiográfica de todos los pacientes seleccionados se procedió a la revisión de historia clínica y recolección de las variables del. E. estudio como son: edad, sexo, valores de Hb, VSG, PCR y FR.. MA S. De esta manera se completó los datos en hoja de recolección y se procedió a la evaluación y correlación final.. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:. TE. 6.. SI S. Para analizar la información se construyeron tablas de frecuencia de doble entrada con sus valores absolutos y relativos.. Para determinar si los factores edad, sexo, valores alterados de Hb, VSG, PCR Y FR. DE. se asocian con el daño articular, se empleó la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución chi cuadrado con un nivel de significancia del. IN. A. 5%; y para determinar la fuerza de asociación se calculará su OR a intervalo de confianza al 95%.. IC. Con los factores que se asocian en forma significativa se hizo un análisis de regresión. 7.. OF. múltiple utilizando la relación logística.. ASPECTOS ÉTICOS. El estudio se efectuó bajo la aprobación del Comité de Ética del Hospital Belén de Trujillo.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El estudio contempló el principio ético de beneficencia descrito en el Reporte Belmont, en el que se intenta acrecentar los beneficios y disminuir los daños posibles de una intervención y secundariamente respetando los otros principios de autonomía,. CA. justicia y no maleficencia.. Se mantendrá el anonimato de los pacientes así como la confidenciabilidad de los. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. resultados de la evaluación radiográfica.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESULTADO. La muestra estudiada fue de 300 pacientes (100 casos con daño articular y 200 controles. CA. sin daño articular).. Del total de 100 pacientes para casos con daño articular, 6 (6%) fueron varones; 94 (94%). MA TI. fueron mujeres según Gráfico N° 1.. La distribución por Factor Reumatoideo (FR) fue de la siguiente manera: 7 pacientes. FO R. varones (7%) presentaron valores negativos frente a 1 (1%) paciente varón que presentó valor positivo; de igual manera 50 pacientes (50%) mujeres presentaron valores negativos. IN. mientras que las otras 42 (42%) dieron valores positivos.. E. En lo que respecta a la distribución por Proteína C-reactiva (PCR): 8 (8%) pacientes. MA S. varones presentaron valores menores a 20 mgr/L contra el 2% que si presentaron valores mayores al valor citado; en el caso de las pacientes mujeres 50 (50%) de ellas dieron. TE. valores menores a 20 mgr/L frente al 40% que si presentaron valores mayores.. SI S. La lectura de datos referentes a la Hemoglobina (Hb) presentaron los siguientes datos: el 6% de varones tuvieron valores menores a 14 frente a ninguno mayor a 14.. DE. 8 (8%) pacientes mujeres tuvieron valores mayores de 14 y el 86% restante menores a 14.. La distribución relacionada a la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG): 12 (12%). IN. A. pacientes varones presentan valores menores a 30 mm/h y 88 (88%) mujeres lo contrario.. IC. (Según Gráfico N° 2). OF. Del total de 200 pacientes para controles sin daño articular, 32 (16%) fueron varones; 168 (84%) fueron mujeres según Gráfico N° 3.. La distribución por Factor Reumatoideo (FR) fue de la siguiente manera: 8 pacientes varones (4%) presentaron valores negativos frente a 0 (0%) paciente varón que no presentó. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. valor positivo; de igual manera 140 (70%) pacientes mujeres presentaron valores negativos mientras que las otras 52 (26%) dieron valores positivos.. En lo que respecta a la distribución por Proteína C-reactiva (PCR): 24 (12%) pacientes. CA. varones presentaron valores menores a 20 mgr/L contra el 0% que no presentaron valores mayores al valor citado; en el caso de las pacientes mujeres 162 (81%) de ellas dieron. MA TI. valores menores a 20 mgr/L frente al 16 (8%) que si presentaron valores mayores a 20 mgr/L.. FO R. La lectura de datos referentes a la Hemoglobina (Hb) presentaron los siguientes datos: el 8% de varones tuvieron valores menores a 14 frente a 2% que si obtuvieron valores. IN. mayores a 14.. El 10% de pacientes mujeres tuvieron valores mayores de 14 y el 80% restante menores a. MA S. E. 14.. La distribución relacionada a la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG): 18 (9%) pacientes varones presentan valores menores a 30 mm/h al igual que el 23% de mujeres; y. TE. el 68% presentaron lo contrario.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. (Según Gráfico N° 4). 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MUESTRA DE PACIENTES CASO (PACIENTES CON DAÑO ARTICULAR). CUADRO N° 1. CA. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS SEGÚN GÉNERO. Masculino. 94. Femenino. 06. Total. 100. %. MA TI. N. 94 06. FO R. Género. 100. IN. Fuente: Historias Clínicas recolectadas en el HBT, 2011. GRÁFICO N° 1. E. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS. SI S. TE. 94. DE. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0. 6. OF. IC. IN. A. Porcentaje (%). MA S. SEGÚN GÉNERO. M. F Género. Fuente: Cuadro N° 1. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CUADRO N° 2 DISTRIBUCIÓN DE CASOS EN PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS CON VALORES ALTERADOS DE FR, PCR, Hb Y VSG HB (%) >14 <14 0 6 8 86. VSG (%) 30 mm/h < 30 mm/h 0 12 88 0. CA. Masculino Femenino. FR (%) PCR (%) NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO 7 1 8 2 50 42 50 40. FO R. MA TI. Fuente: Historias Clínicas recolectadas en el HBT, 2011. GRÁFICO N° 2. IN. DISTRIBUCIÓN DE CASOS EN PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS. E 7. 42. 1. NEGATIVO. POSITIVO. 50. 40. 8. NEGATIVO. 8. 2. 6. 0. POSITIVO. >14. PCR. <14. HB. 12 0. 0. >30 mm/h. < 30 mm/h. VSG. Síntomas M. F. IN. A. DE. FR. 88. 86. MA S. 50. TE. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0. SI S. Porcentaje (%). CON VALORES ALTERADOS DE FR, PCR, Hb Y VSG. OF. IC. Fuente: Cuadro N° 2. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MUESTRA DE PACIENTES CONTROL (PACIENTES SIN DAÑO ARTICULAR). CUADRO N° 3. CA. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS SEGÚN GÉNERO. Masculino. 32. Femenino. 168. Total. 200. %. MA TI. N. 16 84. FO R. Género. 100. IN. Fuente: Historias Clínicas recolectadas en el HBT, 2011. GRÁFICO N° 3. E. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS. SI S. TE. 94. DE. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0. 6. OF. IC. IN. A. Porcentaje (%). MA S. SEGÚN GÉNERO. M. F Género. Fuente: Cuadro N° 3. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CUADRO N° 4 DISTRIBUCIÓN DE CASOS EN PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS CON VALORES ALTERADOS DE FR, PCR, Hb Y VSG HB (%) >14 <14 2 8 10 80. VSG (%) 30 mm/h < 30 mm/h 0 9 68 23. CA. Masculino Femenino. FR (%) PCR (%) NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO 4 0 12 0 70 26 81 8. FO R. MA TI. Fuente: Historias Clínicas recolectadas en el HBT, 2011. GRÁFICO N° 4. IN. DISTRIBUCIÓN DE CASOS EN PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS. 70. 80 60 40. TE. 26 4. 0. 0 NEGATIVO. POSITIVO. NEGATIVO. 0. 8. 2. POSITIVO. 10. 8. >14. PCR. <14 HB. 9. 0 >30 mm/h. < 30 mm/h VSG. Síntomas M. F. IN. A. DE. FR. 68. 23. 12. 20. 80. MA S. 81. SI S. Porcentaje (%). 100. E. CON VALORES ALTERADOS DE FR, PCR, Hb Y VSG. OF. IC. Fuente: Cuadro N° 4. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Prueba de Chi cuadrado. .423 300. 1. Sig. Exacta (bilateral). Sig. Exacta (unilateral). .003. .002. FO R. 1 1 1. IN. .433 .269 .435. Sig asintótica (bilateral) .003 .004 .003 .003. E. gl. MA S. Chi-cuadrado de Pearson Corrección por continuidad Razón de verosimilitudes Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos. Valor. MA TI. CA. TABLA N° 1 Ouput de la Prueba Chi-cuadrado Tabla de contingencia artritis reumatoidea – con daño y sin daño Recuento Artritis reumatoidea Total Con daño Sin daño Hombre 6 32 38 Mujer 94 168 258 Total 100 200 300. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. No se rechaza Ho, lo que significa que hay relación entre los valores alterados y el caso con daño (sig. 003 < 0,05). 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANALISIS Y DISCUSION. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida caracterizada por afectar las articulaciones periféricas en las que produce graves. CA. deformidades. Aunque las pruebas complementarias no hay ninguna alteración que sea patognomónica de la enfermedad, si podemos encontrar rasgos muy característicos, que. MA TI. junto con el cuadro clínico, nos darán el diagnostico correcto.(1,2). En el presente estudio se pretende establecer la alteración en la radiografía de manos y su. FO R. correlación con los parámetros de laboratorio, empleando los criterios de Rau y Herbon para evaluar el porcentaje de daño articular y compararlo con valores de hemoglobina,. IN. velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y Factor. E. reumatoide (FR).(1,2). MA S. De acuerdo a los resultados obtenidos se considera que los factores asociados al daño articular diagnosticado con radiografía de manos en pacientes con diagnóstico clínico de artritis reumatoide, es un término diagnóstico que representa más de una entidad distinta.. TE. La diversidad de presentaciones clínicas, manifestaciones extra-articulares y la presencia o. SI S. ausencia de marcadores serológicos tales como factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, sugiere la presencia de un grupo heterogéneo de enfermedades reumáticas. DE. (1,3).. En cuanto a los factores asociados:. IN. A. El presente estudio se realizó en el Hospital Belén de Trujillo que brinda atención especializada a la población infantil como adulta. El Servicio de Reumatología, desde su. OF. IC. inauguración ha brindado más de 5,000 atenciones.. Al correlacionar el grado de daño articular con los resultados alterados de laboratorio, encontramos que el VSG, PCR, Hb guardan relación proporcional con la magnitud del daño radiológico encontrado, independientemente de los valores del Factor Reumatoide, considerando actualmente a estos pacientes como casos de Artritis Reumatoide seronegativa.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El sexo femenino sigue siendo el más frecuente y concuerda con otras series, los pacientes mayores de 40 años son los afectados con mayor frecuencia en una proporción de dos o tres mujeres por un varón y suele presentarse con mayor frecuencia entre los 45 y 55 años.. CA. Rau y Herbon (10) modificaron el procedimiento descrito por Larsen, y por ser el más metódico y práctico, se utilizó en el presente estudio. Este método utiliza las 28. MA TI. articulaciones para evaluar como unidad, en la radiografía de mano PA. Estas son: interfalángicas proximales, interfalángica del pulgar, meta carpofalángica y muñeca. Es así que por este método el daño articular encontrado guarda relación con los factores. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. VSG, PCR, Hb y FR, siendo el grado de afectación más frecuente encontrado el VSG.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CONCLUSIONES. 1.-. El estudio revela la existencia de una relación entre el daño articular y los valores alterados de FR, PCR, Hb y VSG en los pacientes atendidos en el Hospital Belén de. Al correlacionar el grado de daño articular con los resultados alterados de. MA TI. 2.-. CA. Trujillo.. laboratorio, encontramos que el VSG, PCR, Hb guardan relación proporcional con la magnitud del daño radiológico encontrado, independientemente de los valores del. FO R. Factor Reumatoideo, considerando actualmente a estos pacientes como casos de. 3.-. IN. Artritis Reumatoidea seronegativa.. La artritis reumatoide es un procedimiento cuya prevalencia estimada es del 1% en la. E. población mundial (9,10), afectando al sexo femenino en una proporción de dos a. MA S. tres mujeres por un varón, lo cual es corroborado por los resultados obtenidos en el. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. presente estudio.. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RECOMENDACIONES. 1.-. Se recomienda para realizar un estudio de estas características usar el Test de Rau y Herbon, por ser el más metódico y práctico, porque utiliza las 28 articulaciones para. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. evaluar como unidad, en la radiografía de mano PA.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1.. ALAVIO MARCO, M; BOLINA HERNAN, G. Artritis reumatoide. Radiología. Alteraciones analíticas. Criterios diagnósticos. Valoración funcional. Publicado. CA. en Medicine 2000, 08: 1387-95. Vol. 08 Nº 27. Cito en: http://www.elsevier.es/es/revistas/ medicine-62/artritis-reumatoide-. MA TI. radiologia. Acceso: 12 diciembre del 2011. J.L. DEL CURA. S. PEDRAZA. Radiología Esencial. SERAM 2011. Editorial. FO R. 2.. 3.. IN. Panamericana. Pág. 1230-1238. FRANCIS BURGENER. Trastornos de huesos y articulaciones. 2da. edición. Editorial. MA S. 4.. E. Amalca 2008. Pág. 315-318.. Dirección Nacional de Presupuesto Público. Sistema de Gestión Presupuestal.. Repercusión. socioeconómica. de. la. artritis. SI S. 5.. TE. Clasificador presupuestal de gastos 2010, RD Nº 045-2008-EF 176-01. http://www.iscii.es/htdocs/centros/. reumatoide.. Disponible. en:. ens/farmacoeconomia/farma. 6.. DE. artartritis.jsplozano. A. Acceso 10 de diciembre del 2011.. Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Artritis reumatoide en España 2007.. IN. A. Disponible en http://www.n/m.nih-gov/medlineplus/spanish/prints/ ency. Acceso. RAMOS, F.N. 1999. Enfermedades Reumáticas. Criterios y Diagnóstico. Me Graw. OF. 7.. IC. 15 de diciembre del 2011.. HUÍ. Printed in México.. 8.. LEEB BF, MACHOLD KP, SMOLEN JS. 1996. Diagnosis and Terapy of Chronic Polyarthritis; Radiologe. Aug; 36(8):657.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 9.. HAKALA M, POLLANEN R, NIENEMEN P. 1993. The ARA 1987 Revised Criteria Select Patient with Clinical Reumathoid Artritis from a Population Based Cohort of Subjets with Chronic Rheumatic Disease Registered for Drug Reimbursenent.. CA. J. Rheumatol. 20:1674-1678.. MA TI. 10. RAU R, HERBORN G. 1997. Z Rheumatol. May-Jun; 56(3): 127-35.. 11. AMOS RS, ET AL. 1977. Rheumatoid Arthritis: Relation of a Serum C-reactive Protein and Erythrocyte Sedimentation Rates to Radiographic Changes, Br Med.. FO R. J.1195-197.. IN. 12. DAWES PT, ET AL. 19§6. Rheumatoid Arthritis: Treatment which Controls the Creactive Protein and Erythrocyte Sedimentation Rates Reduces Radiological. MA S. E. Progression, Br J Rheumatol Feb; 25 (1): 44-9.. 13. ANDREW KS GOUGH, ET AL. 1994. Generalised Bone Loss in Patients with Early. TE. Rheumatoid Arthritis, Lancet. 344: 23-27.. SI S. 14. BALLINGER PW. 1997. Merril Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos. 8va Edición. Editorial Harcourt Brace (Madrid, España). Tomo 1. DE. P.p 74.. 15. LEEB BF ET AL. 1996. Diagnosis and Therapy of Chronic Polyarthritis. Radiologe.. IN. A. Aug; 36(8): 657-62.. IC. 16. SHAUN RUDDY, EDWARD D. HARRIS, JR., CLEMENT B. SLEDGE. 2001.. OF. Kelley's Textbook of Rheumatology. Sixth Edition.W.B Saunders Company (USA, Pennsyvania). Volumen ly 2.. 17. ANNE C. BROWER. 1994. Radiología Articular. Artritis en Blanco y Negro. Editorial Marban, S.L. Madrid- España. P p 23-137.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 18. ALETAHA D. NEGOGI T, SILMAN AJ. 3rdco, et al 2010. Rheumatoid arthritis classification criteria an American College ºF Rheumatology.. 19. COSTE J, SPIRA A, CLERE D, ET AL. 1997. Prediction of Articular Destruction In. CA. Rheumatoid Artritis: Disease Activity Markers Revisited. J. Rheumatol 21:28.. MA TI. 20. MATSUDA Y, YAMNAKAH, ET AL. 1998. Time Lag Between Active Joint Inflammation and Radiological Progression in Patients with Early Rheumatoid. FO R. Arthritis. J. Rheumatol 25:427.. 21. WOLFE F, SHARP JT.1998. Radiographic Outcome of Recent-onset Rheumatoid. IN. Arthritis: A 19 - year Study of Radiographic Progression. Arthritis Rheum 41:. E. 1571.. (9216):1707-12.. MA S. 22. SPIVAK JL. 2000. The Blood in Systemic Disorders. Lancet. May 13; 355. SI S. Arthritis Fundation.. TE. 23. H R. SCHUMACHER ET AL. 1998. Primer on the Rheumatic Diseases. 10ma edition.. 24. RESNICK DONALD, MD.1998. Huesos y Articulaciones en Imágenes. Segunda. OF. IC. IN. A. DE. edición. MARBAN, S.L. Edición en español. Pág.: 211.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. APÉNDICES Y ANEXOS. ANEXO 1. MA TI. CA. SERVICIO DE RADIOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DE IMÁGENES Y TERAPIA RADIANTE DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO. FO R. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. IN. Nombre: ______________________________. E. Edad: ____________ años. MA S. Sexo: M______ F______. SI S. Hg____ mg/dl Hto____. TE. HALLAZGOS DE LABORATORIO. OF. IC. IN. A. DE. Velocidad de sedimento globular _____ mm/h. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Proteína C-reactiva ____ mgr/L Factor reumatoide ______. Articulación. MA TI. CA. HALLAZGOS RADIOLOGICOS. Mano derecha. Mano izquierda. FO R. IFP IF del pulgar. IN. MCF. E. Muñeca. TE. MA S. Total. SI S. _____pts (mano dcha) + _____ pts (mano izq) = ______ pts Cálculo de porcentaje: 140 puntos ------- 100% X = _____ % de daño articular. OF. IC. IN. A. DE. ____ puntos ------- X. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 2. LECTURA DE LAS PLACAS RADIOGRAFIAS SEGÚN EL METODO DE RAU Y. MA TI. CA. HERBON. Ambas manos incluyen 28 articulaciones a evaluar, estas son:  8 Interfalángicas Proximales (IFP). FO R.  2 Interfalángicas del pulgar (IFP Pulgar).  8 cuadrantes en ambas muñecas. IN.  10 Metacarpofalángicas (MCF). MA S. E. Cada una de estas articulaciones serán calificadas de 0 a 5 puntos para una sumatoria total máxima de 140 puntos en ambas manos, siguiendo la escala: = Normal..  1 puntos. = Aumento de tejidos blandos, disminución del espacio y osteoporosis. TE.  0 puntos. SI S. subconadral, o ambos casos. = Erosiones con disminución de la superficie articular < 25%..  3 puntos. = Disminución de la superficie articular de 26-50%.  4 puntos. = Reducción de la superficie articular de 51 a 75%.. A. IN.  5 puntos. DE.  2 puntos. IC. = Disminución de la superficie articular > 75%.. OF. Posteriormente se procederá a calcular el porcentaje de daño articular tomando en cuenta que 140 puntos corresponde a un 100% de daño articular.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Por ejemplo:. Mano derecha. Mano izquierda. puntos. puntos. 11. 9. IF del pulgar. 2. 2. MCF. 17. 20. 16. 17. 46. 48. A. DE. IFP. SI S. Articulación. IN. Muñeca. OF. IC. Total. 46 puntos (mano derecha) + 48 puntos (mano izquierda) = 94 puntos. Cálculo del porcentaje:. 140 ------ 100% 94 ------ X. X = 67% de Daño Articular. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. EVALUACION DE LA TESIS. b. c.. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado. MA TI. a.. CA. El Jurado deberá:. DE LAS GENERALIDADES :. IN. 1.. FO R. TESIS:.......................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ MA S. E. El Título:............................................................................................................ .............................................................................................................................. 2.. TE. Tipo de Investigación:....................................................................................... ............................................................................................................................. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. SI S. Antecedentes:...................................................................................................... DE. Justificación:....................................................................................................... A. Problema:........................................................................................................... .............................................................................................................................. IN. Objetivos:............................................................................................................ OF. IC. Hipótesis:........................................................................................................... Diseño de Contrastación:................................................................................ Tamaño Muestral:........................................................................................... Análisis Estadístico:.......................................................................................... Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. RESULTADOS:....................................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ........................................................................................................... .................................................................................................................................... CA. 5. CONCLUSIONES: ................................................................................................. MA TI. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:............................................................... .................................................................................................................................... FO R. 7. RESUMEN:............................................................................................................. .................................................................................................................................... IN. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................................................................................... E. 9. ORIGINALIDAD: ................................................................................................... MA S. 10. SUSTENTACION. 10.1 Formalidad : ............................................................................................ TE. 10.2 Exposición : ............................................................................................ SI S. 10.3 Conocimiento del Tema : ....................................................................... DE. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado). Nombre. Presidente:. IN. A. JURADO:. Dr. ............................................ Código Docente. Firma. …………… ……………….. OF. IC. Grado Académico: …………………………………………………………………… Secretario:. Dr. ............................................ …………… ……………….. Grado Académico: …………………………………………………………………… Miembro:. Dr. ............................................ …………… ……………….. Grado Académico: …………………………………….………………………………. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO. Fundamentando su discrepancia Si está de acuerdo con la observación también registrarla. Firmar. FO R. a. b. c.. MA TI. El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:. TESIS:................................................................................................................ ............................................................................................................................. DE LAS GENERALIDADES :. E. 1.. IN. ................................................................................................................................................... MA S. El Título:..................................................................................................................... ........................................................................................................................................ DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. SI S. 2.. TE. Tipo de Investigación:................................................................................................ ........................................................................................................................................ Antecedentes:................................................................................................................ DE. Justificación:................................................................................................................. A. Problema:...................................................................................................................... IN. ........................................................................................................................................ IC. Objetivos:.................................................................................................................... OF. Hipótesis:..................................................................................................................... Diseño de Contrastación :......................................................................................... Tamaño Muestral :..................................................................................................... Análisis Estadístico:................................................................................................... Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. RESULTADOS :................................................................................................................. 4. DISCUSIÓN: ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................... MA TI. CA. 5. CONCLUSIONES : ........................................................................................................... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :.......................................................................... ............................................................................................................................................... FO R. 7. RESUMEN :........................................................................................................................ ............................................................................................................................................... E. IN. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : ............................................................................................................................................... MA S. 9. ORIGINALIDAD: .............................................................................................................. 10. SUSTENTACION. Formalidad : ..................................................................................................... 10.2. Exposición : .................................................................................................... 10.3. Conocimiento del Tema : ................................................................................. ....................................................... Nombre Firma. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. 10.1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42)

Referencias

Documento similar

En la actualidad, han aparecido nuevas terapias tales como los FAME biológicos (FAMEb), los agentes biosimilares (FAMEbs) y los FAME sintéticos específicos o

Conclusiones: A pesar de las diferencias fisiopatológicas, clínicas y epidemiológicas entre la Artritis Reumatoide y las Espondiloartritis, nuestro estudio sugiere una

Aunque la asociación del SNP NFB2 rs1056890 con una mejor respuesta a fármacos anti-TNF y su correlación con mayores niveles de IL10 no permanecía significativa tras la

No se observaron diferencias en la mediana de la variable IDT entre los pacientes incluidos en el registro durante los 5 primeros años respecto a los

Cuando analizamos los resultados obtenidos en nuestros pacientes, encontramos que tanto para el grupo de adalimumab, como el de etanercept, no encontramos

o Artritis reumatoide: en combinación con metotrexato, está indicado para el tratamiento de artritis reumatoide moderada o grave en adultos cuando la respuesta a

Durante las fases controladas de los ensayos clínicos pivotales con Humira en adultos que duraron un mínimo de 12 semanas en pacientes con artritis reumatoide activa de moderada

Otro estudio en el que se evaluó la relación entre adherencia a la DiMed, a través del cuestionario PREDIMED y actividad de la enfermedad, mostró que los pacientes con