“IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LA
MUERTE MATERNA Y PERINATAL: ARTEMISA, EN EL HOSPITAL REGIONAL
GENERAL IGNACIO ZARAGOZA DEL ISSSTE”
Gilberto Arellano Herrera
Maestría en Salud Pública con Área de concentración en Administración en Salud Generación 2008-2010
Director de Proyecto Terminal: Maestro Carlos Ramón Ocampo López, Coordinador de Calidad e Innovación, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE.
Asesor: Maestro Patricio Guerra Ulloa, Coordinador de Ginecología y Obstetricia, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE.
2
Índice
Página
Introducción………....……..…. 3
I. ¿Por qué es importante la prevención y erradicación de la muerte materna? Antecedentes………..………..………….….….... 5
Marco Teórico………..………....... 8
Planteamiento del Problema………..………..……..… 11
Justificación………..……….... 14
II. Panorámica del HRGIZ, identificando las Coordinaciones del Hospital y su interrelación para el abordaje de las embarazadas. Contexto organizacional……….……….…….… 16
III. Descripción de la experiencia, desde su concepción hasta la obtención de resultados. Desarrollo de ARTEMISA……….………..….………. 18
Objetivo General y Objetivos Específicos……….……….…...………. 23
Método: Descripción de actividades………..…...…………...…... 24
IV. Narrativa de los resultados, conclusiones y recomendaciones derivadas de la implementación del Código ARTEMISA, así como la experiencia obtenida al elaborar este informe. Resultados de la implementación de ARTEMISA………..………….……. 33
Resultados ……….……….….. 47
Conclusiones………...………...… 49
Recomendaciones……….…..…………... 50
3
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una muerte materna es: “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.i
La importancia del estudio, prevención y erradicación de la muerte materna radica en que esta es un indicador claro de injusticia social, inequidad de género y pobreza: el que un embarazo o parto desemboque en la muerte de la mujer refleja problemas estructurales, tanto de acceso como de atención a la salud. ii
Siendo parte del equipo de trabajo de la Coordinación de Planeación y Evaluación del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza (HRGIZ) del ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), se establecieron como parte de las prioridades inmediatas (en marzo de 2010) el mejoramiento de la calidad y la cobertura de los servicios médicos a través de estrategias basadas en el mejoramiento e implementación de programas de salud específicos, con objetivos capaces de satisfacer las expectativas del usuario. Es por lo anterior que se focalizaron acciones encaminadas a la reducción y eliminación de muertes durante el embarazo, el parto o el puerperio.
Dentro de las principales acciones realizadas para la erradicación de las muertes maternas y perinatales imputables al HRGIZ, se identifican:
1. La instauración del “Comité para la Prevención de la Muerte Materna y Perinatal”, y
2. La instrumentación del Código ARTEMISA (grupo de respuesta inmediata en la atención del embarazo de alto riesgo).
El presente trabajo se centra en la descripción de la Planeación e Implementación del Código ARTEMISA, dando testimonio de una experiencia exitosa derivada de la identificación de un problema de salud trascendental y la aplicación de herramientas de carácter administrativo. En la estructura del presente documento se identifican cuatro apartados:
1. ¿Por qué es importante la prevención y erradicación de la muerte materna?,
4
3. La descripción de la experiencia, desde su concepción hasta la obtención de resultados: La situación encontrada en marzo del 2010 en relación a la muerte materna,
Los objetivos y metas a lograr,
Las actividades propuestas junto con el cronograma,
Los resultados obtenidos identificando la relación con los objetivos y metas propuestas, Los errores y aciertos.
5
I.
¿Por qué es importante la prevención y erradicación de la muerte materna?
Antecedentes
El crecimiento económico, el bienestar social, la estabilidad política y la seguridad humana de todo país dependen en gran medida de la salud de su población. Los sistemas de salud han contribuido enormemente a mejorarla, sin embargo, no toda la población tiene acceso a un servicio que cumpla con las expectativas del usuario (rápido, con identificación del padecimiento correcto e instauración del tratamiento adecuado, involucrando siempre un alto sentido humano), lo cual contribuye a desigualdad socialiii. La mortalidad materna es un indicador internacionalmente aceptado para evaluar los progresos en la lucha por eliminar la desigualdad socialiv. Las poblaciones requieren de servicios y toda organización surge derivado de la necesidad de proporcionar servicios específicos a una población demandante. Para que dichos servicios se otorguen a fin de satisfacer las expectativas del consumidor (calidad) se requiere contar con recursos humanos, financieros, materiales y tecnológicos, los cuales deben ser administrados con enfoque en una misión y una visión.
En la década de los años noventa, la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, celebrada en El Cairo en septiembre de 1994 y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, efectuada en Beijing en septiembre de 1995, reconocieron la prevalencia del problema de la mortalidad materna, estableciéndose como punto central en sus respectivos programas de acción. De esta manera se fijó la siguiente meta: “Reducir a la mitad las tasas de muerte materna de 1990 a 2000 y para 2015 hacer lo propio con relación a 2000”v. Asimismo, se explicitó la necesidad de orientar recursos financieros para la atención materna.
En el año 2011, la OMS mostró los siguientes datos que ofrecen una panorámica de la mortalidad maternavi:
Una mujer muere cada 90 segundos durante el embarazo o parto.
La tasa de muerte materna a nivel mundial es de 350,000 muertes por año, lo que significa más de 1, 000 por día.
Un 99% de todas las muertes maternas ocurre en países en desarrollo.
Un 80% de las muertes maternas podría prevenirse con medidas de salud costo-efectivas oportunas, antes, durante y después del nacimiento, incluyendo planificación familiar, atención especializada en el nacimiento, servicios médicos de emergencia y atención en las semanas después del nacimiento.
6
A pesar de estos avances, solo 23 países están cercanos a las metas del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, el cual busca reducir la mortalidad materna en un 75 % para el año 2015.
México es país firmante del compromiso en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas (2000), en donde se puntualizaron metas específicas de disminución de la mortalidad materna en los llamados Objetivos de Desarrollo del Milenio, concretamente en el Objetivo 5: Mejorar la salud materna. Así, ante lo evidente del rezago en los compromisos internacionales de la década pasada (Gráfica No. 1, durante el decenio 1990-2000, la tasa de mortalidad materna se mantuvo relativamente constante. La meta al año 2000 definitivamente quedó muy lejos de lo propuesto ) y ante el reto del cumplimiento de las Metas del Milenio, la muerte materna se estableció como un problema prioritario de Salud Pública en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 de la administración del Lic. Felipe Calderón Hinojosa, como parte de la Estrategia 2:
“Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos
vulnerables y comunidades marginadas”.vii
Gráfica No.1
7
México enfrenta una compleja agenda de salud pública. Sufrimos todavía enfermedades del subdesarrollo, como las asociadas a padecimientos infecciosos y desnutrición, y al mismo tiempo enfrentamos desafíos de los países avanzados, como el cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la diabetes. Junto con esta transición epidemiológica, enfrentamos rezagos inocultables como los elevados índices de mortalidad materno-infantil IV.
En el abordaje de la mortalidad materna, es imprescindible considerar ciertas características comunes en el mundo en desarrollo, en el cual la mayoría de estas muertes es consecuencia de causas obstétricas directas, vinculadas con la insuficiente educación de la población para el uso oportuno de los servicios médicos ante datos de alarma de complicaciones que finalmente se agravan por la insuficiente accesibilidad a la atención obstétrica ambulatoria y hospitalaria, así como por la calidad limitada de esta última.viii
8
Marco Teórico
Uno de los eventos de mayor relevancia para la humanidad es sin duda el proceso reproductivo.
“La reproducción implica la continuidad de la vida, pero cuando ocurre la muerte materna durante el embarazo, parto o puerperio, se desatan una serie de consecuencias que nadie quisiera vivirx, consecuencias que lastiman no sólo a la célula de la sociedad, la familia, sino a la sociedad misma, no sólo porque se trata de mujeres en la plenitud de la vida, no sólo porque la muerte materna es una de las muertes más terribles, sino porque fundamentalmente, casi toda muerte materna es algo que podría haberse evitado y que nunca debiera haberse permitido.” ix
La muerte materna puede ser vista como el resultado de las acciones de cada uno de los componentes involucrados en la atención del embarazo, el parto o el puerperio, es decir, el
resultado del “Sistema de atención obstétrica”. Para el adecuado funcionamiento de dicho
“sistema”, es imprescindible la vigilancia en salud pública de la muerte materna, cuyo rasgo distintivo es la recolección sistemática de datos, su procesamiento, análisis y oportuna utilización de la información por quienes deben tomar decisiones para la prevención y el control de los riesgos o daños correspondientes. Sus componentes esenciales son:
1. El sistema de información: detección, notificación, análisis e interpretación de los casos. 2. La intervención: acciones de control que implementa el sistema de salud como respuesta
al problema detectado (ajustes en la planificación de programas y políticas de salud, retroalimentación, evaluación y monitorización del sistema).
3. Los recursos para la vigilancia: varían desde la fijación de estándares, la capacitación y supervisión hasta los recursos físicos y humanos adecuados.xi
9
En México, en 2009, ocurrieron mil 281 defunciones por complicaciones del embarazo, parto o puerperioxiii, en relación a la distribución de las muertes maternas por causa de defunción (Gráfica 2), se aprecia que las cinco primeras causas representan el 88.3% del total de estas defunciones; en la primera causa se ubican las defunciones obstétricas indirectas1 con 31.9% seguida de las enfermedades hipertensivas del embarazo, edema y proteinuria con 20.4%; hemorragia del embarazo, parto y puerperio con 19%; otras complicaciones principalmente del embarazo y parto con 11.2% y las ocurridas a consecuencia de un aborto, con 5.8 %.
Gráfica 2. Distribución porcentual de las muertes maternas por causa de defunción, año 2009.
A fin de ampliar el conocimiento de las causas obstétricas indirectas (las cuales ocupan el primer lugar de causas de muerte materna), mencionaré algunas de ellas:
Enfermedades endócrinas, de la nutrición y el metabolismo, Tuberculosis,
Trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso, Enfermedades de la sangre,
Sífilis, Gonorrea,
Enfermedades del sistema respiratorio, circulatorio y/o digestivo.
1 Resultan de enfermedades existentes desde antes del embarazo o enfermedades que evolucionaron durante el mismo, no debidas a
10
Con esta cifra (mil 281 defunciones), la razón de mortalidad materna del país fue de 66 fallecimientos por cada cien mil nacidos vivos. Cabe mencionar la identificación de que el embarazo en los extremos de la vida reproductiva (adolescentes y mujeres de 45 años y más) es particularmente de alto riesgo (Gráfica 3). De esta forma, la razón de mortalidad materna presenta su menor nivel en los grupos de edad comprendidos entre los 20 y 29 años de edad, mostrando un claro incremento en las mujeres menores de 20 años (59.3 defunciones por cada cien mil nacidos vivos) y en las mujeres de 30 años y más, observándose la razón de mortalidad más alta (190.3 defunciones por cada cien mil nacidos vivos) en el grupo de 45 a 49 años.
Gráfica 3. Razón de mortalidad materna por grupos de edad en México, año 2009.
Fuente: INEGI, 2009.
De los datos anteriores, se destaca lo siguiente:
Prevalecen la enfermedad hipertensiva del embarazo, la hemorragia y el aborto como causas de defunción materna,
11
Planteamiento del Problema
La muerte materna es evitable y es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atención a la salud, ya que el conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen factible que el 99% de ellas sean prevenidas.
Detrás de cada muerte materna se ocultan también graves problemas socioeconómicos, como elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad e ingreso prematuro de los hijos al mercado de trabajo.xiv Por estas razones, el fallecimiento de una mujer por causas asociadas a la maternidad, una tragedia en gran medida evitable, se utiliza como un indicador de la calidad y oportunidad del servicio otorgado a la población.
En México entre los años 2000 y 2004 se registraron un total de 2.3 millones de muertes, y según reportes de la Secretaría de Salud, el 38.5% fueron debidas a causas evitables. Las muertes evitables son aquellas en las que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido su ocurrencia. En este punto juega un papel crucial el control prenatal, ya que permite identificar una gran cantidad de factores de riesgo, lo cual hace posible establecer acciones preventivas y terapéuticas oportunas durante el embarazoxv.
En todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a los recursos sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto. Es así como enferman y mueren con mayor frecuencia que aquéllas que pertenecen a grupos que ocupan posiciones sociales más privilegiadas. Esto se hace más crítico en algunos de los grupos más vulnerables. Estas inequidades han aumentado a pesar de que nunca antes han existido en el mundo la riqueza, los conocimientos y la sensibilidad e interés por los temas que atañen a la salud como en la actualidad.xvi
12
En la actualidad se cuenta con evidencia de que las muertes maternas son el resultado de un conjunto de problemas, entre los que destacan los derivados de los determinantes sociales (las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud) y los factores de riesgo inherentes a las pacientes (Diabetes, hipertensión, sobrepeso, etc.). Esta multiplicidad de situaciones no sólo complejizan las acciones del sector salud dirigidas a acabar con las muertes maternas, sino que, además, dificultan los resultados esperados.xvii
Una observación frecuente en los análisis de muertes maternas está en relación directa con los múltiples motivos por los cuales se difiere la atención médica a las mujeres embarazadas, y no solamente son los criterios de derechohabiencia; en ocasiones también está en función de carencia de infraestructura física y/o de personal calificado las 24 hrs y las dilaciones en éste sentido pueden condicionar, en cualquier momento un riesgo inminente para la vida.
De esta manera, se ha identificado que la muerte materna, es una cadena de eventos de orden multifactorial que inicia con la educación en salud en la población femenina, la asistencia técnica mediante el control prenatal, el desempeño fundamental del médico durante el evento obstétrico, contemplando una infraestructura tecnológica hospitalaria indispensable y bajo el enfoque de políticas de salud saludables dirigidas a «eslabonar esta cadena de eventos» con el propósito de disminuir la muerte materna.xviii Las mujeres fallecen en los hospitales a causa de fallas en la atención de la emergencia obstétrica médica y quirúrgica, por lo que una de las principales estrategias hospitalarias que contribuyen a disminuir morbilidad y mortalidad, consiste en estructurar un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud (obstetra, enfermera, intensivista-internista, pediatra, anestesiólogo, trabajadora social, laboratorio y ultrasonido) cuya función es optimizar el sistema de atención y los recursos hospitalarios capacitados en urgencias obstetricias, durante las 24 horas del día y los 365 días del año.xix Según el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, en relación con la atención obstétrica, existen múltiples retrasos entre el contacto con el servicio de salud y la evaluación que decide el ingreso definitivo; aunado a esto se encuentran los trámites que deben vencerse para que se resuelva de manera definitiva la urgencia, lo que ocasiona que un porcentaje importante (80%) de las mujeres que fallecen hayan llegado a un servicio de atención, lo cual no evitó el desenlace fatal.xx
Por otra parte, se cuenta con la evidencia para afirmar que las causas que subyacen a una muerte materna son básicamente de carácter médico y se agrupan en “causas directas”, entre las que
13
Desde el punto de vista médico, la mayoría de estas causas pueden detectarse oportunamente y tratarse con eficacia. Por lo que dada la evitabilidad de las muertes maternas, estas debieran ser consideradas, como ya algunos autores han referido, objeto de la máxima preocupación social, ya que constituye una expresión de desventaja de los sectores sociales de donde la madre proviene.xiv
[image:13.595.63.540.264.377.2]En el caso específico del HRGIZ, es importante señalar la ausencia de fallecimientos por causa materna durante el año 2008, la cual contrasta con la repentina aparición de estas durante el siguiente año. Situación que requiere reconsiderar el proceso de atención a las mujeres con eventos obstétricos.
Tabla 1 Defunciones maternas durante el año 2008 y 2009 en el HRGIZ del ISSSTE
Concepto 2008 2009
Defunciones maternas 0 5
Eventos Obstétricos 2,078 2,272
Tasa de mortalidad materna (por 100 atenciones obstétricas)* 0.0 0.22 *Se hace referencia a Tasa de Mortalidad Materna porque se construyó tomando en consideración los siguientes datos:
El numerador corresponde al número de defunciones maternas,
El denominador representa a la población expuesta al riesgo de presentar muerte materna, es decir, a la cantidad de personas atendidas por evento obstétrico.
En general, el panorama en México muestra que se tiene el conocimiento de las principales causas de muerte materna así como de las acciones para prevenirla; El HRGIZ cuenta con los Recursos Humanos, Físicos y Materiales necesarios para proporcionar atención de calidad a las pacientes obstétricas; Sin embargo, ¿Por qué se presentaron muertes maternas en el 2009, cuando en el año previo no se registró ninguna?
14 La falta de oportunidad en la instauración de medidas que previnieran complicaciones,
La ausencia de la integración confiable del diagnóstico sustentado en la clínica y exámenes paraclínicos,
Así como retraso en la instauración del tratamiento, lo que posiblemente nos esté orientando a pensar que los prestadores de servicios de salud no estén realizando de manera eficiente sus actividades; situación que justifica la identificación de funciones específicas de los involucrados en el proceso de atención a las embarazadas, a fin de llegar a integrar un programa de acción lógico y viable, en el cual se responsabilice a cada uno de dichos involucrados en las acciones tanto ejecutadas como omitidas (a través de un medio de retroalimentación), favoreciendo de esta manera el trabajo en equipo que tenga como principal objetivo evitar las muertes o lesiones a la salud durante la atención del embarazo, el parto o el puerperio.
Justificación
La muerte materna constituye un problema de salud pública prioritario, un evento trazador de la calidad de atención y un evento adverso prevenible: estas tres razones son sustento suficiente para que la muerte materna sea objeto de vigilancia por parte del sistema de salud.x
La muerte materna cuenta con los siguientes atributos para ser considerado un problema de administración en salud:
a) Es un problema de salud prioritario dada su magnitud, gravedad y vulnerabilidad a intervenciones probadamente efectivas.
b) Constituye un evento trazador: se trata de un problema de salud que permite a los evaluadores determinar debilidades y fortalezas de una práctica médica específica.
15
Así, la muerte materna es el resultado último y más dramático de una serie de condicionantes que revelan la falta de acciones para atender una situación biológica que potencialmente puede ser mortal, muerte que se puede evitar si se administran de manera eficiente los recursos humanos, físicos y financieros destinados para este propósito. xxiii
El Hospital Regional General Ignacio Zaragoza (HRGIZ), forma parte del Sistema Nacional de Salud, otorgando sus servicios a los trabajadores del Estado (en su mayoría docentes, policías y empleados federales así como a sus familiares y pensionados), quienes tienen en común prestar o haber prestado sus servicios en Dependencias y/o Entidades de la Administración Pública Federal. Entre los servicios de salud que ofrece el HRGIZ, se identifica la atención a las embarazadas con énfasis en aquellas que presentan un riesgo obstétrico alto, es decir, en donde existe la posibilidad de que se presente daño a la salud de la paciente y/o del producto de la concepción, incluso la muerte, siendo este evento de suma importancia tanto a nivel nacional como internacional, tal como lo demuestran tanto el compromiso derivado de la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas (septiembre, 2000, especificado en el Objetivo 5: Mejorar la salud materna, reducir entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes. La meta para México es reducir de 89 defunciones maternas por cada 100,000 nacidos vivos en 1990, a 22 en 2015) como el Acuerdo de Gestión 4.3 del ISSSTE: “Lograr cero muertes maternas en embarazadas, imputables a las unidades del Instituto”.
La presencia de muertes maternas durante el año 2009 en el HRGIZ, dio la pauta para iniciar acciones encaminadas a la eliminación de estos eventos (sobre todo las que fuesen imputables al Hospital), con los propósitos de:
1. Alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, 2. Establecer apego al Plan Nacional de Salud 2006-2012, y
3. Dar cumplimiento a los Acuerdos de Gestión propios del ISSSTE (instrumento diseñado para mejorar el desempeño de las unidades prestadoras de servicios de salud).
16
II.
Panorámica del HRGIZ, identificando las Coordinaciones del Hospital y su
interrelación para el abordaje de las embarazadas.
Contexto organizacional
El Hospital Regional General Ignacio Zaragoza (HRGIZ) del ISSSTE se encuentra ubicado en la Calzada General Ignacio Zaragoza No. 1711, Colonia Ejército Constitucionalista, C.P. 09220, Delegación Iztapalapa, D.F. Zona Oriente. Fue inaugurado el 17 de septiembre de 1977, iniciando
sus actividades como unidad de primer nivel de atención médica “Clínica Oriente”. En 1978 es
transformado en Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, contando con 66 camas censables y 42 no censables. En la actualidad cuenta con 341 camas censables y 186 no censables, siendo el Hospital más grande del ISSSTE en su tipo en el país (solo superado por el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre con 400 camas censables). Referente al aspecto arquitectónico, en su
conjunto consta de tres núcleos: 1) Edificio principal “A” que corresponde a la torre de hospitalización, con 11 pisos y una planta baja; 2) Edificio “B” de consulta externa, con tres pisos; y 3) Edificio “C” únicamente planta baja y se encuentran los servicios de Urgencias, Quirófanos, Imagenología y Endoscopia. En cuanto a la capacidad de oferta se otorgan servicios médicos de 50 subespecialidades tales como: Hemodinamia, Hemodiálisis, Neurología, Paidopsiquiatría, Biología de la Reproducción, Cirugía endoscópica, Cirugía reconstructiva, Cirugía maxilofacial, Oftalmología, etc.; Así también, cuenta con equipos de alta tecnología como lo son: Resonador Magnético Nuclear, Tomógrafo Axial Computarizado, Mastógrafos digitales, Equipo especial de Medicina Física y Rehabilitación, etc. y personal altamente calificado para su operación; el personal total está constituido por 2,057 trabajadores, divididos en 5 turnos.
Referente a la productividad del HRGIZ, son de resaltar los siguientes datos:
Recursos destinados a la atención de pacientes obstétricas, HRGIZ, 2008-2010
Recursos año
2008 2009 2010
Humanos
Médicos Obstetras 28 30 32
Enfermeras 74 70 79
Laboratorista 1 1 1
Espacios Físicos
Quirófanos 2 1 2
Salas de expulsión 2 2 2
Camas censables 54 42 42
Equipo
Tomógrafo 1 1 1
Resonador 1 1 1
Arco en C 0 0 1
17
Como se puede apreciar las condiciones de recursos con los que se contaba fueron similares durante los años descritos (2008-2010). Sin embargo, los resultados referentes a la atención obstétrica varían:
Concepto año
2008 2009 2010
Defunciones maternas 0 5 4
Eventos Obstétricos 2,078 2,272 2,245
Tasa de mortalidad materna 0.0 0.2 0.1
Defunciones perinatales 19 24 29
Nacidos vivos 2,065 1,906 1,688
Tasa de mortalidad perinatal 0.9 1.3 1.7
[image:17.595.77.542.341.740.2]Referente a la organización jerárquica de las áreas, se muestra el siguiente organigrama: Cuadro 1. Organigrama HRGIZ. Contexto Médico y Administrativo
18
En el cuadro 1 se puede apreciar la relación directa de la Dirección del Hospital con las áreas clave para la administración de los recursos necesarios para el otorgamiento de servicios a la paciente obstétrica:
1. Consejo Directivo, 2. Subdirección Médica,
3. Subdirección Administrativa,
4. Coordinación de Ginecología y Obstetricia,
5. Coordinación de Urgencias y Medicina Crítica del Adulto (Unidad de Cuidados Intensivos), 6. Coordinación de Epidemiología,
7. Coordinación de Atención al Derechohabiente, 8. Coordinación de Planeación y Evaluación,
9. Coordinación de Capacitación, Desarrollo e Investigación (CAPADESI), y 10. Asistentes de la Dirección.
III.
Descripción de la experiencia, desde su concepción hasta la obtención de
resultados.
Desarrollo de ARTEMISA
En febrero del 2010 me incorporé como parte del Cuerpo Directivo del HRGIZ, estando encargado de la Coordinación de Planeación y Evaluación. La actividad inicial a realizar fue el diagnóstico situacional de la Coordinación de Planeación, identificando diversas situaciones factibles de mejorar con la aplicación de principios administrativos, dentro de la problemática identificada sobresalía la presencia de muertes maternas en el año anterior (Tabla 1).
Dada la identificación de muerte materna en 2009 (la cual no se había presentado en el año anterior), se inició a trabajar a través de la comunicación del problema a las autoridades del HRGIZ. De esta manera, en marzo del 2010 se convocó a reunión del Cuerpo Directivo del HRGIZ, a fin de tratar el tema de la muerte materna con la siguiente orden del día:
Bienvenida y pase de lista
¿Qué es la muerte materna y cuáles son los compromisos del milenio con respecto a este tema?
¿Cuáles son los servicios involucrados en la atención obstétrica?
¿Cuáles son las estadísticas del Hospital con respecto a las atenciones obstétricas y las muertes maternas?
19 Comentarios y propuestas.
Fin de la sesión.
En dicha sesión se mostraron (entre otras) las siguientes láminas:
Organigrama HRGIZ. Contexto Médico y Administrativo
4.3
Lograr cero muertes maternas en embarazadas,
imputables a las unidades hospitalarias del Instituto.
20
Así mismo, se enfatizó la interrelación de las áreas cuya intervención es imprescindible para la atención de las pacientes obstétricas identificadas con alto riesgo obstétrico:
a) Asistente de la Dirección,
b) Coordinación de Ginecología y Obstetricia, c) Coordinación de Pediatría,
d) Coordinación de Medicina Preventiva, e) Coordinación de Enfermería,
f) Coordinación de Medicina Interna, g) Coordinación de Cirugía,
h) Coordinación de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento, i) Jefatura de la Unidad de Cuidados Intensivos e Inhaloterapia, j) Coordinación de Recursos Materiales,
k) Coordinación de Mantenimiento, l) Coordinación de Servicios Generales.
Posterior a la comunicación del problema al Cuerpo Directivo y con aprobación de la Dra. Hernández, Directora del Hospital, se procedió a la integración del Comité para la Prevención de la Muerte Materna y Perinatal.
Para la integración del Comité nos reunimos el Dr. Carlos Ocampo López, Coordinador de Calidad, el Dr. Alejandro Vázquez, Coordinador de Ginecología y Obstetricia, La Dra. Petruhska Cuéllar, Subdirectora Médica y yo como encargado de la Coordinación de Planeación y Evaluación.
En dicha reunión se acordó lo siguiente:
Identificar a los servicios involucrados en la atención de la paciente obstétrica identificada con alto riesgo,
Convocar a la brevedad a los representantes de los servicios involucrados en la atención de la paciente con alto riesgo obstétrico,
Establecer un grupo multidisciplinario de respuesta inmediata para la atención de pacientes con alto riesgo obstétrico,
El Dr. Ocampo, señaló la directriz a seguir a fin de integrar una propuesta de procedimiento de activación del grupo de respuesta inmediata,
21
De esta manera el 25 de marzo del 2010, nos reunimos con los representantes de los servicios
involucrados, creándose mediante acta constitutiva el “Comité para la Prevención de la Muerte Materna y Perinatal”, cuyas principales funciones son:
1. Análisis de los casos identificados como embarazos de alto riesgo, a fin de programar las actividades a realizar,
2. Análisis de los casos de defunción por causas obstétricas y propuesta de sanción a los responsables en caso de encontrarse negligencia o iatrogenia,
3. Sesionar por lo menos una vez al mes y en caso de situación extraordinaria a fin de dar seguimiento a los casos obstétricos considerados como de alto riesgo,
4. Realizar acciones que favorezcan la ausencia de muertes materna (como difusión de información a población usuaria y personal del hospital, acerca de datos de alarma en el embarazo y la importancia del control prenatal.
Para realizar cada una de las 4 actividades mencionadas, se estableció la siguiente asignación de funciones:
Actividad Características Responsable
1) Análisis de
embarazos de alto riesgo
Difundir entre los médicos obstetras la clasificación del riesgo en pacientes obstétricas,
Establecer un censo de mujeres con evento obstétrico de alto riesgo,
Contar con Historia Clínica de las pacientes con alto riesgo obstétrico.
Dr. Alejandro Vázquez, Coordinador de Ginecología y Obstetricia
2) Análisis de defunción por causas
obstétricas
Contar con expediente completo de las pacientes fallecidas a causa de evento obstétrico, durante 2009.
Dr. Alejandro Vázquez, Coordinador de Ginecología y Obstetricia
3) Sesión mensual para seguimiento a casos obstétricos con alto riesgo
Presentar propuesta de cronograma de sesiones anual,
Dar a conocer los nombres de las pacientes, así como la Historia Clínica y antecedentes obstétricos de las pacientes con alto riesgo (información proporcionada por la Coordinación de Ginecología y Obstetricia)
Dr. Gilberto Arellano, Encargado de la Coordinación de Planeación y Evaluación
4) Realizar acciones que favorezcan la ausencia de muertes maternas
Propuestas de mejora
Dr. Carlos Ocampo Coordinador de Calidad Dra. Petruhska Cuéllar
22
Esta sesión se da por terminada, estando de acuerdo los participantes en llevar a cabo reunión siguiente el día 1º de abril del 2010, a fin de dar seguimiento a las actividades establecidas.
El 1º de abril tuvo lugar la 1ª sesión oficial del “Comité para la prevención de la muerte materna y perinatal”, con el propósito de dar seguimiento a los acuerdos previamente establecidos, por lo
que se realizaron las siguientes acciones:
Actividad Características Responsable
1) Análisis de
embarazos de alto riesgo
Se proporciono a cada representante de servicio, la clasificación del riesgo en pacientes obstétricas, 30 copias de papel bond a color,
Se dio a conocer la cantidad y características de las mujeres atendidas en la consulta externa con evento obstétrico de alto riesgo.
Dr. Alejandro Vázquez, Coordinador de Ginecología y Obstetricia
2) Análisis de defunción por causas
obstétricas
Se leyeron 2 resúmenes clínicos de las pacientes fallecidas a causa de
evento obstétrico, durante 2009. Dr. Alejandro Vázquez
3) Sesión mensual para seguimiento a casos obstétricos con alto riesgo
Se presentó la propuesta de cronograma de sesiones anual,
Se dio a conocer la lista de las pacientes con alto riesgo (información proporcionada por la Coordinación de Ginecología y Obstetricia)
Dr. Gilberto Arellano
4) Realizar acciones que favorezcan la ausencia de muertes maternas
Formar un equipo multidisciplinario para la atención de las pacientes con alto riesgo obstétrico,
Aplicación de brazalete identificador (rojo) a pacientes con alto riesgo obstétrico,
Capacitar al personal médico en la atención de emergencias obstétricas.
Dr. Carlos Ocampo Dra. Petruhska Cuéllar Dr. Gilberto Arellano Dr. Alejandro Vázquez
En esta sesión surgió la consigna: “Evitar la muerte materna imputable al HRGIZ”, es decir, “contar con la evidencia de que se realizaron todas las acciones necesarias a fin de proporcionar un servicio de calidad que tuviera siempre presente preservar la integridad la vida y la función
tanto de la paciente que curse con un evento obstétrico como del producto de la concepción”,
23
OBJETIVO GENERAL
Implementar un sistema de comunicación, cooperación interdisciplinaria y soporte epidemiológico que evite la muerte materna y perinatal imputable al Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, sustentado en la detección de pacientes con embarazo de alto riesgo y emergencias obstétricas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar oportuna y eficazmente a toda paciente con embarazo de alto riesgo así como las emergencias obstétricas.
Mantener un monitoreo constante de todas las pacientes obstétricas hospitalizadas o registradas a través de la consulta externa.
Contribuir a la formación técnica de los recursos humanos para la utilización adecuada de la información generada, el uso de la capacidad instalada y la participación amplia de la misma población objetivo.
Producir información relevante y de alta calidad sobre la muerte materna con el fin de elevar el desempeño del personal de salud, en especial del médico que tiene contacto directo con la paciente embarazada mediante la capacitación dirigida.
Método: descripción de actividades
Es así que la organización del proyecto surge del objetivo general: “Favorecer la implementación
de un sistema de comunicación, soporte, cooperación y asistencia para la detección de pacientes con embarazo de alto riesgo y emergencias obstétricas brindando manejo médico y quirúrgico
oportuno, para evitar la muerte materna y perinatal”, dando inicio a las actividades con el siguiente
cronograma:
Cronograma de actividades del equipo de respuesta inmediata para la atención del
embarazo de alto riesgo
Actividad Fecha
Asignación de nombre al equipo de respuesta inmediata 08 de abril de 2010 Identificación de participantes y funciones específicas 08 de abril de 2010 Solicitud de plantilla de personal por servicio involucrado 08 de abril de 2010 Instauración formal de censo de embarazadas en consulta externa 08 de abril de 2010 Implementación formal de Bitácora de pacientes con alto riesgo obstétrico 08 de abril de 2010
Capacitación al personal mayo de 2010
24
Durante la segunda sesión del Comité (08 de abril), se procedió a responder las siguientes cuestiones: ¿qué se va a hacer?, ¿quién va a hacer la acción?, ¿dónde?, ¿cuándo?, ¿con quién y a quién se va a dirigir la acción?, ¿cuál será la periodicidad de la acción? xxv Derivándose los siguientes acuerdos:
1. Identificar la ruta crítica de atención de las embarazadas con alto riesgo obstétrico,
2. Integrar un equipo multidisciplinario de respuesta inmediata para la atención de embarazadas con alto riesgo obstétrico,
3. Tener por lo menos una sesión mensual por parte del Comité para la prevención de la muerte materna y perinatal, con el propósito principal de evaluar el seguimiento de las pacientes obstétricas con alto riesgo y las muertes maternas que se hubieren presentado.
4. Incorporar una bitácora para el registro de pacientes embarazadas que fuesen vistas en la consulta externa, así como una bitácora de seguimiento a pacientes con alto riesgo obstétrico. 5. Capacitación periódica y actualizada a los médicos obstetras sobre temas de atención de
emergencias en el embarazo.
En esa misma sesión, se aprobó el nombre de Código ARTEMISA (en la mitología griega Artemisa era la diosa de la fertilidad y los partos) y se convocó a los participantes a proponer un eslogan o frase que identificará el compromiso del Hospital para con las pacientes embarazadas, dicho slogan se incorporó en los oficios emitidos por la Dirección y las diferentes Coordinaciones del Hospital y a la letra dice:
“La atención del embarazo de alto riesgo es prioridad en nuestro Hospital…Participa”
Esta acción tiene como objetivo fomentar la difusión de la nueva estrategia implementada para prevenir la muerte materna y perinatal en el HRGIZ. Y en lo siguiente, toda mujer identificada con alto riesgo obstétrico (según los formatos ya establecidos) se denominaría Código ARTEMISA.
En la sesión del 22 de abril, se dio el seguimiento a los acuerdos establecidos con anterioridad. De esta forma se estableció:
1. Para la atención de la paciente con Código ARTEMISA se identifica la siguiente ruta crítica:
a) Ingresa la paciente por sus propios medios o por personal de ambulancia,
b) Es valorada por personal que realiza el Triage, quien activa Código ARTEMISA mediante aviso al personal de asistentes de la Dirección,
25
d) Se Traslada a la paciente con Código ARTEMISA para manejo complementario a Unidad de Choque o Cuidados Intensivos Obstétricos, o bien a quirófano o la Unidad de Toco-Cirugía e) Se mantiene informados a los servicios involucrados sobre la condición de salud de la madre y
el (la) hij@ (s),
f) En sesión extraordinaria se informa de la evolución del estado de salud del binomio madre-hij@, identificando aciertos y errores en la atención.
[image:25.595.58.547.260.713.2]2. Para la integración del Equipo Multidisciplinario, se proponen los siguientes esquemas:
Figura 1: Primer esquema de servicios participantes en Código ARTEMISA
Fuente: Coordinación de Planeación y Evaluación, HRGIZ.
Figura 2: segundo esquema de servicios participantes en Código ARTEMISA
SERVICIOS PARTICIPANTES EN
ARTEMISA
GINECO-OBSTETRICIA
ENFERMERÍA
MEDICINA INTERNA
TERAPIA INTENSIVA
ANESTESIOLOGÍA
PEDIATRIA
CIRUGÍA
LABORATORIO
ASISTENTE
26
27
De los esquemas propuestos surgió la necesidad de identificar o en su caso establecer las acciones específicas del personal operativo de cada uno de los servicios involucrados en el Código ARTEMISA, por lo que se propuso y se aceptaron las siguientes:
Ginecoobstetra: valoración integral materno – fetal Estado de conciencia,
Situación cardiopulmonar, Reflejos osteotendinosos,
Solicitud e interpretación de estudios de laboratorio,
Rastreo ultrasonográfico básico (vitalidad fetal, localización placentaria y calidad del líquido amniótico),
Exploración pélvico-genital con el inicio de tratamiento acorde con el diagnóstico mediante guías clínico-terapéuticas, y
resolución obstétrica quirúrgica.
Enfermera:
Registra y anota signos vitales, con énfasis en presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura,
Aplica venoclísis, realiza toma de muestras sanguíneas (BH, glucosa, enzimas, coagulación) e instala sonda de Foley (N° 16 con bolsa recolectora),
Cuidados generales de enfermería.
Intensivista – internista:
Realiza valoración neurológica, hemodinámica y metabólica:
o Escala de Glasgow
o Gasto cardiaco y resistencias vasculares periféricas (bioimpedancia) o Función hepatorrenal (pruebas de función hepática y renal)
o Hidroelectrolítico y ácido-base (electrólitos séricos y gasometría) o Niveles de glicemia
o Ventilación y capnografía
o Apoyo órgano-funcional y tratamiento multiorgánico
Pediatra:
Conoce las condiciones fetales y prepara reanimación neonatal, en caso necesario,
28
Anestesiólogo:
Conocer las condiciones maternas y fetales y adecuar manejo anestésico, Intubación oro o nasotraqueal,
Anestesia general inhalatoria, Anestesia local o regional,
Reanimación hemodinámica con cristaloides, coloides y hemoderivados Trabajadora social:
Realiza la vinculación con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o servicios, para informar y realizar los trámites correspondientes, relacionados con:
o El estado de salud,
o El Consentimiento informado para diversos procedimientos,
o Trámites administrativos diversos, vinculación con centros hospitalarios o servicios
en otras unidades médicas. Laboratorio:
Realiza exámenes solicitados con carácter de urgencia:
o Biometría hemática con cuenta de plaquetas,
o Pruebas de coagulación (tiempos de protrombina, trombina y tromboplastina
parcial),
o Determinación de glucosa, ácido úrico y creatinina sérica, o Aminotransferasas y deshidrogenasa láctica,
o Gasometría arterial o venosa,
o Electrólitos séricos (sodio, potasio y cloro),
o Pruebas de compatibilidad sanguíneas, grupo sanguíneo y factor Rh
De lo anterior se derivó la ACCIÓN ESPECÍFICA de la que indiscutiblemente es responsable el servicio (Diagramas de flujo 1 y 2):
Admisión urgencias: identifica a la embarazada en condiciones críticas y proporciona hoja de ingreso al servicios de urgencias,
Toco cirugía: valora el estado de gravedad de la paciente e inicia tratamiento, Enfermería: proporciona cuidados y atención de enfermería,
Anestesiología: otorga el servicio de anestesia en caso de requerir tratamiento quirúrgico, Medicina Interna: colabora en la identificación de comorbilidades y manejo,
Cirugía: apoya en caso de complicaciones quirúrgicas, Pediatría: brinda atención al recién nacido,
Epidemiología: Vigilar el adecuado registro de pacientes embarazadas, Laboratorio: garantiza la disponibilidad de estudios de laboratorio, y
29
Diagrama de flujo 1: Activación del Código ARTEMISA
30
También se establecieron las acciones específicas para los médicos adscritos al servicio de Ginecología y Obstetricia:
Acciones para los médicos de primer contacto con pacientes obstétricas:
a) Atención prenatal con calidad, incluyendo consejería y otorgamiento de información sobre datos de alarma.
b) Solicitud de panel de exámenes de laboratorio obstétricos.
c) Alertar a la mujer y a sus familiares sobre la necesidad de prepararse para el caso de una emergencia.
d) Informar sobre el estado de salud de las pacientes entre proveedores de primer, segundo y tercer nivel, así como acerca del seguimiento en el puerperio y del recién nacido.
Acciones para los médicos adscritos al HRGIZ:
a) Capacitación periódica médico-quirúrgica en emergencias obstétricas con apego a lineamientos nacionales.
b) Avisar de inmediato al personal de Asistentes de la Dirección, sobre la presencia de una urgencia obstétrica
Así como las acciones que competen a la Administración y gestión de los recursos: a) Instaurar un protocolo de Triage en admisión.
b) Contar con directorio telefónico actualizado de los Coordinadores y Jefes de servicio.
c) Mantener disponibilidad permanente de recursos humanos y físicos para la atención de embarazadas.
d) Comunicar al personal involucrado en la atención obstétrica en los resultados de análisis sistemático de casos por el Comité para la prevención de la muerte materna y perinatal. XXIII
En lo referente a la retroalimentación del sistema, toda sesión en donde se tratará la revisión de una muerte la pregunta central es: ¿qué oportunidades se perdieron para evitar la evolución de la patología que la llevó a la muerte? Así también, el Comité insistirá en la detección de fallas asociadas a la muerte materna, el cual se considerará como un evento centinela que alerta para evaluar qué tanto se está cometiendo esa falla, inclusive con pacientes que no mueren. De esta
manera, se procede a una “evaluación rápida” en el servicio donde se cometió la falla. Por
ejemplo, si una paciente que murió pasó cuatro horas en la sala de espera y eso evitó la reposición oportuna de volumen en el lecho vascular propiciando el choque, de inmediato se hace una observación en la bitácora de la sala de espera y se anota la presencia de demoras internas, es decir, desde que la paciente llega hasta que se le atendió. Teniendo presente que mientras
31
De la misma manera, se instaura la revisión de la atención de la paciente con Código ARTEMISA, haciendo énfasis en:
1. Desempeño clínico
Se evalúa el desempeño en tres categorías: a) omisiones en la acción clínica reglamentada; b) apego o desviaciones del lineamiento de atención;
c) oportunidad o demora, ¿se hizo la acción dentro del intervalo terapéutico?
2. Factores de organización hospitalaria
Para realizar esta evaluación se debe profundizar en las causas mediante la técnica de los cinco
“¿por qué?”
Ejemplo: la paciente falleció porque llegó con preeclampsia severa y se internó dos días. No se cumplió con la norma de interrumpir el embarazo en menos de 24 horas:
1. ¿Por qué?: no había especialista ni manera de trasladarla;
2. ¿Por qué no había especialista?: porque sólo hay en el turno matutino;
3. ¿Por qué?: porque no se ha hecho un análisis de la demanda de atención obstétrica y de las muertes; además, no se ha evidenciado la necesidad de contar con especialista en todos los turnos;
4. ¿Por qué?: por falta de análisis de plantilla de personal y distribución por turnos, 5. ¿Por qué?: por exceso de carga de trabajo.
3. Eslabones críticos en la red de servicios
Dado que los principales “proveedores” de pacientes con alto riesgo obstétrico son el 1º y 2º nivel
de atención médica, es preponderante evaluar la comunicación con dichos hospitales, a fin de eliminar problemas derivados de este aspecto xxiii, es decir, que se deriven con oportunidad las pacientes con esta condición, evaluadas de manera confiable y con tratamiento inicial. Ya que no fueron pocas las ocasiones en las que se recibieron pacientes mal diagnosticadas, con tratamiento inadecuado y con complicaciones, lo cual no favorecía el pronóstico.
32
A Identificación y registro de signos de alarma Hipertensión o hipotensión arterial Convulsiones tónico-clónicas
Alteraciones del sensorio o estado de coma Sangrado transvaginal u otra vía
Taquicardia – taquipnea, cianosis, hipertermia > 38.5 °C Choque
B Tratar con el uso de guías clínicas: Preeclampsia-eclampsia Sangrado obstétrico Sepsis
C Registro de las causas que originaron el trasladar a:
Unidad de choque o cuidados intensivos obstétricos, o Quirófano o Unidad de Toco-Cirugía
IV. Narrativa de los resultados, conclusiones y recomendaciones derivadas de la implementación del Código ARTEMISA, así como la experiencia obtenida al elaborar este informe.
Resultados de la implementación de ARTEMISA
Dentro de los resultados obtenidos con la intervención, se resaltan:
La elaboración del “Procedimiento Operacional para la Activación del Código Artemisa”
(Figura 3)
Difusión de la implementación de un sistema dirigido a la prevención de la muerte materna y perinatal (Figuras 4 y 5)
Fomento al trabajo multidisciplinario para la atención de pacientes embarazadas (Figura 5) Censo actualizado de pacientes embarazadas con énfasis en aquellas que tienen alto riesgo
obstétrico: Código ARTEMISA (bitácoras de consulta externa y de toco cirugía),
Identificación y asignación de funciones especificas por personal y por servicio en la atención de mujeres identificadas con Código ARTEMISA,
Actualización del personal médico en urgencias obstétricas (Programación de capacitaciones) Apego a la normatividad vigente en materia a la atención de urgencias obstétricas,
33
34
35
Figura 5: Equipo multidisciplinario de respuesta inmediata, ARTEMISA.
En este esquema se ilustra la activación del Código ARTEMISA: 1. La paciente es identificada con el Código ARTEMISA,
2. Se avisa de inmediato al personal de asistentes de la Dirección,
3. El Asistente de la Dirección informa sobre la presencia de la paciente identificada con Código ARTEMISA a los Coordinadores y Jefes de servicio, y registra en Bitácora de Toco cirugía, 4. Los responsables de los servicios investigan la situación de salud del binomio madre-hij@
acorde a sus funciones específicas.
Gineco-obstetric
ia
36
Figura 6: El Código ARTEMISA como parte de las estrategias para la prevención de la muerte materna y perinatal.
El Código ARTEMISA es actualmente una de las siete estrategias implementadas para la prevención de la muerte materna y perinatal, cuyas funciones principales son:
Mantener la alerta permanente a fin de tratar de manera oportuna y eficaz a la pacientes con alto riesgo obstétrico,
Favorecer la disponibilidad de los Recursos Humanos y Materiales para dar respuesta a la atención de pacientes con alto riesgo obstétrico las 24 hrs del día los 365 días del año, Establecer la comunicación interdisciplinaria para el tratamiento de las pacientes con alto
37
[image:37.595.68.546.168.464.2]En la siguiente tabla se muestra el comportamiento de la mortalidad materna y perinatal a partir de la implementación del Código ARTEMISA. Puede apreciarse la disminución en la cantidad de eventos obstétricos atendidos, posible consecuencia de la adecuada atención en el 1er y 2º nivel de atención médica.
Tabla 2: Mortalidad materna y perinatal, 2007-2011
Concepto 2007 2008 2009 2010 2011
Embarazos de alto riesgo SD SD SD
1,527
1579
Defunciones maternas 0 0 5 4 1
Eventos Obstétricos 2,191 2,078 2,272 2,245 2,224
Tasa de mortalidad materna (por
100 ) 0.0 0.0 0.22 0.18 0.05
Defunciones perinatales 24 19 24 29 24
Nacidos vivos 2,224 2,065 1,906 1,688 1,690
Tasa de mortalidad perinatal*
(por 100) 1.08 0.92 1.26 1.72 1.42
Fuente: Coordinación de Planeación y Evaluación, 2011
Se destaca que el registro de las pacientes obstétricas permite contar con datos estadísticos de las muertes maternas a fin de identificar algún patrón de comportamiento; tal como lo muestran las figuras 6,7 y 8, se resalta que no se evidencio comportamiento alguno, por lo que todas las mujeres embarazadas tienen el riesgo potencial de presentar complicaciones y deben ser atendidas previniendo dicha posibilidad.
Cabe mencionar que el 90% las muertes maternas que se presentaron no se consideraron imputables al HRGIZ, sino a las precarias condiciones en las que llegaron a solicitar el servicio, además de las comorbilidades inherentes a cada paciente.
38
En la Figura 6 se muestran las características sociodemográficas y de historial obstétrico de las diez pacientes que fallecieron en el período 2009-2011 (cinco muertes maternas en 2009, cuatro defunciones maternas en 2010 y una en 2011), de las cuales:
El 80% tenían más de 31 años de edad, El 90% tenía estudios de secundaria o más, El 70% falleció en su tercera gestación, El 60% tenía trabajo remunerado, El 70% no tuvo ni una cesárea,
[image:38.595.84.516.300.726.2] El 70% tuvo 3 o más consultas prenatales.
Figura 6: Características sociodemográficas de las muertes maternas, periodo 2009-11, HRGIZ.
Análisis de las muertes maternas:
39
En la siguiente Figura, se muestra la procedencia, el diagnóstico de ingreso, la edad gestacional y la presencia de comorbilidades de las mujeres que fallecieron por causa materna.
Referencia Cantidad
H.G.J.M.M y P 4
Servicio Privado 2
Sin Referencia 4
Figura 7: Referencia, Diagnóstico de ingreso, Edad gestacional y comorbilidades de las muertes maternas, en el periodo 2009-11, HRGIZ.
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, HRGIZ, 2012
De la Figura 7, se aprecia lo siguiente:
El 40% de las pacientes provenían de una unidad de 2º nivel de atención, El 40% solicitaron servicio sin referencia,
El 50% de las pacientes que fallecieron durante la atención, ingresaron con diagnóstico de Enfermedad hipertensiva de inicio en el embarazo,
El 20% de los productos de la gestación fueron de término,
Las principales causas de comorbilidad fueron: Hipertensión arterial crónica, Obesidad y alteraciones metabólicas.
Principal diagnóstico de
ingreso Cantidad
Enfermedad Hipertensiva de
inicio en el embarazo 5
Procesos Pulmonares 2
Sepsis 1
Placenta previa 1
Embarazo ectópico 1
Comorbilidad Cantidad
Hipertensión arterial crónica 4
Obesidad 2
Alteraciones metabólicas 3
Tórax restrictivo 2
Nota: algunas pacientes presentaron más de una patología, por eso la suma es diferente de 10
Edad gestacional (semanas) Cantidad
< de 28 1
de 28 a 32 3
de 33 a 35 3
>35 2
Se desconoce 1
[image:39.595.55.531.124.489.2]40 Figura 8: Procedimientos obstétricos realizados y apoyo mecánico-ventilatorio en las muertes maternas, en el periodo 2009-11, HRGIZ.
La Figura 8, muestra los siguientes datos:
Al 90% de las pacientes que fallecieron (considerándose muerte maternas), se les práctico operación cesárea,
El 30% de las fallecidas presentaron neumonía asociada al ventilador,
Los días de asistencia ventilatoria variaron en el rango de seis a cuarenta y un días.
Análisis de las muertes maternas:
41
Otro de los resultados preponderantes fue la realización de la matriz de análisis de las mujeres que fallecieron por cuestiones obstétricas en los años 2010-2011, la cual puede mostrar la existencia de algún patrón de comportamiento epidemiológico.
Matriz 1. Pacientes que fallecieron por causas obstétricas durante el año 2009, HRGIZ.
E d ad G es ta s P ar as C es ár ea s No. de consultas prenatales Diagnóstico de ingreso al HRGIZ
Diagnóstico de egreso del HRGIZ Fecha de ingreso al HRGIZ Fecha de egreso (defunción) Tiempo de estancia en el HGRIZ Germen involucrado
35 3 2 1 6
1)Emb. de 35 SDG, 2)Preeclampsia severa. 1)Hemorragia subaracnoidea, 2)Choque hipovolémico.
22-Feb-09 14-Mar-09 21 días SD
37 3 0 1 4
1) Emb. de 33 SDG,
2)Neumonia adquirida en la comunidad
1)Choque séptico, 2)Neumonía bilateral.
13-Abr-09 18-May-09 37 días SD
27 3 2 1 1
1)Emb. de 37 SDG, 2)Preclampsia severa. 1)Sx de HELLP, 2)Choque hipovolémico, 3)PO de Histerectomía obstétrica.
20-May-09 28-May-09 8 días SD
33 3 1 1 6
1)Emb. de 34 SDG,
2) Preeclampsia severa
1)Hemorragia
subaracnoidea 22-ago-09 28-sept-09 38 días SD
38 4 2 1 7 1)Emb. SD EG, 2)Sepsis 1)Choque séptico 12-Nov-09 21-Nov-09 9 días SD
42
Matriz 1. Pacientes que fallecieron por causas obstétricas durante los años 2010-2011, HRGIZ.
43 3 0 3 5 a partir de la 23 SDG
1) Emb. 38.4 SDG , 2) Placenta previa, 3)Antecedente de 2 cesáreas previas 1) Choque séptico, 2) Neumonía basal bilateral 3) Choque hipovolémico, 4) PO de histerectomía obstétrica
09-Mar-10 18-Abr-10 41 días Pseudomona aeruginosa
22 2 0 2
Sin control prenatal y con
antecedente de Preeclampsia
severa
1) Emb. 28 SDG,
2) Preeclampsia severa,
3) Sx de HELLP, 4) Inminencia de Eclampsia 1) Sepsis pulmonar, 2) Empiema loculado, 3) Puerperio quirúrgico patológico.
29-Jun-10 26-Jul-10 28 días Pseudomona aeruginosa
32 1 0 1 8
1) Emb. 32 SDG 2) IMC =37, 3) Preeclampsia severa ,
4) Inminencia de eclampsia
1) Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 2) Neumonía de focos múltiples, 3) Sx. de HELLP, 4) Ins. Renal Aguda
28-Jul-10 19-Ago-10 22 días
1)Pseudomona aeruginosa, 2) Escherichia Coli, 3)Achromobacter alcaligenes
35 3 2 1 3
1)Eclampsia , 2) Emb 30.6 SDG , 3)Obesidad mórbida IMC= 56
1) Hemorragia subaracnoidea 2) Eclampsia, 3) Sx de HELLP 4) Obesidad Mórbida
16-Nov-10 02-Dic-10 17 días identificaron No se patógenos
37 2 1 0 1 Emb. Ectópico de 9.2 SDG 1)Embarazo ectópico 2)Perforación de sigmoides 3)Choque séptico, 4)Neumonía nosocomial 11 de mayo de 2011
31 de mayo
de 2011 20 días SD
43
Así también, se integró la matriz de las características de las pacientes que fallecieron durante los años 2009, 2010 y 2011, con el propósito de identificar rasgos particulares y establecer acciones focalizadas para disminuir su presentación.
Matriz 2. Edad de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Edad de la paciente (en años)
Cantidad de pacientes
Total
2009
2010
2011
20 a 25 - 1 - 1
26 a 30 1 - - 1
31 a 35 2 2 - 4
36 a 40 2 - 1 3
>40 - 1 - 1
Total 5 4 1 10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 3. Escolaridad de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Escolaridad
Cantidad de pacientes
Total
2009
2010
2011
Primaria 1 - - 1
Secundaria 2 2 - 4
Bachillerato 2 1 1 4
Licenciatura - 1 - 1
Total 5 4 1 10
44
Matriz 4. Numero de gestaciones de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Número de gestaciones
Cantidad de pacientes
Total
2009
2010
2011
Primera 1 1 - 2
Segunda - 1 - 1
Tercera 4 2 1 6
Total 5 4 1 10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 5. Ocupación de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Ocupación Cantidad de pacientes Total
2009
2010
2011
Hogar 3 1 - 4
Área Administrativa 1 1 1 3
Servicio Público 1 2 - 3
Total 5 4 1 10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 6. Cesáreas previas de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Cesáreas previas
Cantidad de pacientes
Total
2009
2010
2011
Ninguna 5 2 - 7
Una - 1 1 2
Dos o más - 1 - 1
Total 5 4 1 10
45
Matriz 7. Cantidad de consultas prenatales que recibieron las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Consultas prenatales
Cantidad de pacientes
Total
2009
2010
2011
Ninguna 0 1 - 1
Una o dos 2 - - 2
Tres a cinco 1 2 - 3
>cinco 2 1 1 4
Total 5 4 1 10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 8. Lugar de referencia de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Lugar de referencia Cantidad de pacientes Total
2009
2010
2011
Hospital General José María
Morelos y Pavón 1 2 1 4
Institución privada 1 1 - 2
Sin referencia 3 1 - 4
Total 5 4 1 10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 9. Procedimiento quirúrgico para solucionar el evento obstétrico de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Procedimiento quirúrgico Cantidad de pacientes Total
2009
2010
2011
Cesárea 4 3 1 9
Laparotomía exploradora 1 1 - 1
Total 5 4 1 10
46
Matriz 10. Principal diagnóstico de ingreso (identificado en el expediente) de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Principal diagnóstico de ingreso
Cantidad de pacientes
Total
2009
2010
2011
Enfermedad Hipertensiva inducida por el
embarazo 1 3 1 5
Proceso pulmonar 2 - - 2
Sepsis 1 - - 1
Placenta previa - 1 - 1
Embarazo ectópico 1 - - 1
Total 5 4 1 10
Fuente: Coordinación de Ginecología y Obstetricia, 2012.
Matriz 11. Edad gestacional del embarazo de las pacientes que fallecieron por causas obstétricas, HRGIZ, ISSSTE.
Edad gestacional (en semanas)
Cantidad de pacientes
Total
2009
2010
2011
< 28 1 - - 1
entre 28 a 32 - 3 - 3
entre 33 a 35 2 - 1 3
>35 1 1 - 2
Se desconoce 1 - - 1
Total 5 4 1 10
