MANUAL PARA EL ALUMNO
“OBSTETRICIA”
TEMARIO
PROPEDEUTICA OBSTETRICA
TERMINOLOGÌA
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
ATENCIÒN PRENATAL
CLASIFICACIÒN
EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO
MEDICIÒN UTERINA
ORIENTACIÒN FETAL
MANIOBRAS DE LEOPOLD
CANAL DE PARTO
PELVIS ÓSEA
PLANOS DE HODGE
PELVIS BLANDA
DIAMETROS DE CABEZA FETAL Y CILINDRO FETAL
TRABAJO DE PARTO
DEFINICION
TEORÍAS DE DESENCADENAMIENTO
FENOMENOS ACTIVOS Y PASIVOS
PERIODOS
MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO
ATENCIÒN DE PARTO
INGRESO
HISTORIA CLINICA
PARTOGRAMA
ESCALAS
TERAPEUTICA DE ACUERDO AL PERIODO
CESAREA E INDICACIONES
PROPEDEUTICA OBSTETRICA TERMINOLOGÌA
OBSTETRICIA: Parte de la medicina que trata de la gestación, el parto y el puerperio.
GESTACIÒN: Se denomina gestación, embarazo o gravidez a la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación del “conceptus” en el endometrio y culmina con el nacimiento.
EUTOCIA: Se denomina a la presentación del feto en vértice, cuyo proceso del trabajo de parto es normal, termina sin complicación y no requiere de maniobras especiales.
DISTOCIA: Se refiere a las complicaciones en el mecanismo del trabajo de parto que interfieren con la evolución fisiológica del mismo y requieren maniobras especiales.
PRIMIGESTA: Grávida por primera vez.
MULTIGESTA: Segundo o posterior embarazo. NULIPARA: Sin partos previos.
PRIMIPARA: Un parto previo.
MULTIPARA: Ha parido dos veces o más.
*CONCEPTUS: Producto de la concepción en cualquier etapa de desarrollo desde la fertilización al nacimiento. Incluye el embrión o el feto y las membranas embrionarias.
DIAGNÒSTICO DE EMBARAZO
ATENCIÒN PRENATAL
Es necesario que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo 5 consultas prenatales iniciando preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo.
Primera consulta: Entre 6-8 semanas Segunda consulta: Entre 10-13.6 semanas Tercera consulta: Entre 16-18 semanas
PRESUNCIÒN PROBABILIDAD CERTEZA
Amenorrea
Desequilibrio neurovegetativo (náuseas, vómito, vértigo, somnolencia)
Trastorno del metabolismo
pigmentario (Cloasma e
hiperpigmentaciòn de la areola, línea alba)
Signos mamarios (mastalgia)
Signo de Hegar:
Reblandecimiento de istmo uterino
Signo de Chadwick: Coloración violácea del introito vaginal Signo de Osiander: Pulso palpable en fondo de saco laterales
Signo de Godell: Cambio en la consistencia del cuello uterino similar al de un labio
Signo de Piskascek:
Crecimiento por abultamiento de un cuerno uterino
Identificación del latido cardiaco fetal
Ecografía obstétrica
Niveles de la hormona BHGC + (orina y/o sangre)
Cuarta consulta: 22 semanas Quinta consulta: 28 semanas Sexta consulta: 32 semanas Sèptima consulta: 36 semanas
Octava consulta: Entre 38-41 semanas
La prolongación del embarazo después de las 41 semanas requiere efectuar consultas semanales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de 42 semanas.
CLASIFICACIÒN
Según la edad de la gestación:
PARTO INMADURO: Entre las 20 a las 27 semanas
PARTO PRETERMINO O PREMATURO: Entre las 28 y las 36 semanas. PARTO DE TERMINO: Entre las 37 y 41 semanas.
PARTO POSTERMINO. Después de la semana 42 en adelante.
EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO
Se denomina al periodo trascurrido desde el primer día de la última menstruación normal en una mujer con ciclos menstruales regulares sin uso de anticonceptivos hormonales. Con fecha de ultima menstruación confiable, hasta el nacimiento o el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y días completos.
Para calcular la edad gestacional se puede realizar sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha actual y dividirlos entre 7 días que trae cada semana.
Por ejemplo: FUM 5/02/2016
Fecha actual 14/10/2016
23 dìas quedan de febrero (28 dìas) 31 dìas marzo
30 dìas abril 31 dìas mayo 30 dìas junio 31 dìas julio 31 dìas agosto 30 dìas septiembre 14 dìas octubre
Esta suma da 251 dìas y se divide entre 7 que da como resultado 36 semanas de gestación aproximadamente.
Para calcular la fecha probable de parto se utiliza las siguientes reglas: Neagle
FPP: FUM + 10 dìas - 3 meses
En algunos casos cuando hay dudas o se desconoce la FUM el ultrasonido es un auxiliar para la estimación de la edad gestacional.
MEDICIÒN UTERINA
Con cinta métrica se realiza midiendo desde la porción superior de la sínfisis del pùbis hasta el fondo uterino.
Hasta las 28 semanas la altura uterina coincidirà con la edad gestacional con 2 centìmetros de desviación. Despuès de èste periodo se plantea que la altura uterin anormal para la edad gestacional se calcula restando 4 al número de semanas con una desviación de 2 centìmentros.
Ej: EG de 32 semanas – 4 = 28 cm (±2 ) 7 meses
ORIENTACIÒN FETAL
Al inicio del trabajo de parto es muy importante identificar la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este.
SITUACIÓN. Es la relación que guarda el eje longitudinal de la madre con el eje longitudinal del producto.
Longitudinal (99%)
Transversa. Factores predisponentes: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas
PRESENTACIÓN. Parte del producto que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar un trabajo de parto.
Cefálica
Vértice u occipucio Sincipucio o bregma Frente
Cara Podálica Completa Incompleta De tronco
ACTITUD. Relación que guardan las partes fetales con el eje longitudinal del feto.
El feto se pliega o dobla sobre sí mismo de forma que el dorso se hace notoriamente convexo; la cabeza está muy flexionada de modo que el mentón entra casi en contacto con el tórax. Los muslos están flexionados sobre el abdomen; las piernas están dobladas en las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas.
Presentación Cefálica Frecuencia Diámetro Punto toconomico
Vértice u occipucio 95% 9,5 cm Fontanela posterior u occipital
Sincipucio o bregma < 1% 12 cm Fontanela anterior o bregma
Frente 1% 12 cm Nariz o maxilar superior
Cara 2-3% 9.5 cm Mentón
Presentación podálica Frecuencia Actitud Punto toconomico
Incompleta 1,5% Polo invertido
exclusivamente
nalgas, piernas
extendidas
Sacro
Completa 2% Polo invertido flexión
completa
Sacro
Presentación de tronco Frecuencia Situación Punto toconomico
POSICIÓN. Relación que guarda el dorso del feto con el lado derecho o izquierdo de la madre. Derecho
Izquierdo
PUNTO TOCONOMICO. Parte ósea de la presentación fetal más declive en el canal de parto.
Se pueden usar varios métodos para el diagnóstico de la presentación y variedad de posición fetales, que incluyen palpación abdominal, exploración vaginal, auscultación y, en ciertos casos de duda, estudios de imagen como las obtenidas por ultrasonografía.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA MANIOBRA. Permite Identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino.
Técnica: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de las dos manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero.
Polo cefálico: tres “R”: redondo, rígido y regular
SEGUNDA MANIOBRA. Permite Identificar la posición fetal.
Técnica: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano habrá una concavidad, pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto.
TERCERA MANIOBRA. Permite identificar la altura de la presentación (libre, abocado o encajado) y corroborar la presentación.
Técnica: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino.
Polo podálico: grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea
Polo cefálico: redondo, duro, liso y pelotea.
Técnica: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de encajamiento de la presentación.
Alta y móvil: cuando la circunferencia cefálica se encuentran por encima del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.
Insinuada: cuando la circunferencia cefálica se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo.
Encajada: cuando la circunferencia cefálica se encuentra por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis, encontramos un vacío.
Muy encajada: cuando la circunferencia cefálica se encuentran muy por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del pubis, encontramos los hombros fetales en sentido anteroposterior.
CANAL DE PARTO
Se denomina Canal del Parto al conducto osteo-musculo-ligamentoso que debe atravesar el producto de la concepción humana, para salir al exterior en su nacimiento y para su estudio necesitamos dividirlo, en dos grandes porciones: la pelvis ósea y la pelvis blanda.
LA PELVIS OSEA
La pelvis femenina está constituida por la unión de 3 huesos: el sacro, los dos iliacos o coxales los cuales se unen al sacro que recoge la presión de todo el tronco y lo transmite a los huesos iliacos y estos lo pasan a los fémures.
Es clásico dividir a la pelvis en 2 segmentos anatómicos, la pelvis mayor y la pelvis menor. El límite de ambas está dado por el borde superior de la sínfisis pubiana, las eminencias iliopectíneas, las líneas innominadas, las articulaciones sacroilíacas, los alerones del sacro y el promontorio. A este límite se lo llama estrecho superior, y divide entonces a la pelvis en una pelvis mayor por encima de él, y una pelvis menor por debajo de él que es la que tiene importancia obstétrica.
Estrecho superior
Tipo Nombre Límites Medida en cm
Anteroposterior Promontosuprapubiano
o conjugado anatómico
Del promontorio al borde superior del pubis
11 cm
Conjugado obstétrico Del promontorio a la parte posterior de la sínfisis del pubis
11.5 cm
Conjugado diagonal Del promontorio a la parte inferior de la sínfisis del pubis
12.5cm
Transversos Transverso anatómico Une el punto más
alejado de las líneas innominadas
13.5 cm
Transverso útil Situado en igual
distancia entre el sacro y el pubis
13 cm
Oblicuos Oblicuo derecho De la eminencia
iliopectínea derecha a
la articulación
sacroilíaca izquierda
12 cm
Oblicuo izquierdo De la eminencia
iliopectínea izquierda a la articulación sacroilíaca derecha
Estrecho medio
Está delimitado por la parte inferior de la sínfisis del pubis y las espinas ciáticas. Es en este nivel donde el feto gira alrededor el pubis para orientar el diámetro más grande de su cabeza con el diámetro más grande del estrecho medio y debería flexionar para así disminuir al máximo su diámetro para dañar lo menos posible las estructuras.
Anteroposteriores Promonto-pubiano mínimo o conjugado obstétrico
Va del culmen
retropubiano al
promontorio
10.5 cm
Promontosubpubiano Del promontorio al borde inferior del pubis
12 cm
Misacrosubpubiano De la 3º vértebra sacra al borde inferior del pubis
12 cm
Subsacrosubpubiano Del borde inferior del sacro al borde inferior del pubis
11 cm
Transverso Biciático Entre ambas espinas
ciáticas
11 cm
Estrecho inferior
sacrociáticos. Conforma la salida del canal de parto, siendo laultima barrera ósea que atraviesa el feto antes de nacer.
Tipo Nombre Límites Medida en cm.
Anteroposterior Subcóccixsubpubiano Del borde inferior del pubis al borde inferior del cóccix
No retropulsado: 8.5 – 9 cm
Retropulsado: 11 cm
Transverso Biisquiático Entre ambos isquiones 11 cm
PLANOS DE HODGE
Es un sistema de coordenadas obstétricas que nos permite situar la presentación durante el trabajo de parto.
Primer plano: Línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis.
Segundo plano: Línea paralela a la anterior y pasa por el borde inferior del pubis hasta la segunda vértebra del hueso sacro.
Tercer plano: Paralela a las dos anteriores y pasa por las espinas ciáticas.
Cuarto plano: Paralela a las dos anteriores y pasa por el cóccix
Esta formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo. Todas estas estructiuras se distienden y aplanan contra la superficie osea hasta tapizarla para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al exterior.
También llamado piso pelviano, es un especie de embudo musculo-membranoso y se lo divide para su estudio en dos entidades anatómicas, denominadas cinchas.
Cincha precoccígea (muscular y extensible)
Está formada por un plano profundo y un plano superficial entre los cuales se encuentra la aponeurosis perineal media.
El plano profundo está constituido por los músculos elevadores del ano y el transverso profundo del periné reforzado por el músculo de Wilson (compresor de la uretra).
El plano superficial está compuesto por el músculo bulbocavernoso, el esfínter externo del ano, el transverso superficial del periné y el músculo isquicavernoso.
Cincha coccígea (musculofibrosa e inextensible)
Se encuentra formada por los ligamentos sacrociáticos mayor y menor, y por los músculos isquicoccígeo y los fascículos posteriores del glúteo mayor.
Cuando el feto llega al estrecho superior de la pelvis es guiado por los elevadores del ano, hasta encontrar el ojal anteroposterior rodeado por el fascículo pubiano del elevador del ano al que distiende para seguir el eje umbilicoccígeo y cae directamente en la segunda vértebra del coccíx. Allí la cincha coccígea cede, el cóccix retropulsa y el rafe anococcígeo empuja a la presentación haciendo que el orifico anal se abra, se amplíe el perineo posterior y el feto choca contra el rafe anovulvar que también se distiende y se alarga, permitiendo la ampliación de la vagina y la vulva.
El feto es objeto del parto y debemos considerar sus dimensiones y diámetros cuando está a término, así como la actitud y forma que adopta para facilitar su salida a través del canal de parto. La cabeza fetal es l parte más importante en el momento del parto, tiene la forma de un ovoide constituido por huesos planos unidos entre sí por suturas no osificadas, y en los vértices de unión de éstos por espacios o fontanelas no cubiertas por huesos.
La cabeza fetal tiene tres diámetros anteroposteriores y dos transversales. Los diámetros anteroposteriores son:
Diámetro frontooccipital: une la protuberancia con el punto medio de la sutura metópica y mide 12 cm.
Diámetro mentooccipital: une el mentón con el occipucio y es el mayor de los tres: mide 13.5 cm. Diámetro suboccipitobregmático: Es el más importante y el menor de los tres. Une la región suboccipital con la bregmática y solo mide 9.5 cm. Éste es el diámetro que se ofrece en la presentación de vértice.
Los diámetros transversales son: Diámetro biparietal: mide 9.5 cm Diámetro bitemporal: mide 8 a 8.5 cm
CILINDRO FETAL
sobre su cara ventral, de tal manera que cada una de sus partes llenas los espacios que dejan otras, es decir adopta la forma de un cilindro.
TRABAJO DE PARTO
DEFINICION
Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación, que tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos a través del canal del parto.
TEORÍA DE DESENCADENAMIENTO
Existen diferentes hipótesis sobre el inicio del trabajo de parto, sin embargo actualmente la más aceptada y completa es la existencia de un “gen reloj placentario” que se activa desde las etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación y el momento del parto. Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF).
El CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo. La secreción de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y glucocorticoides.
El mecanismo del inicio del parto actualmente más avalado es el siguiente:
El aumento del CRF así como la activación del eje hipotálamo-hipófisis-Adrenal (HHA) fetal producen un aumento de cortisol fetal. El cortisol fetal estimula la expresión del gen de Hormona Prostaglandina Sintetasa-2 (PGHS-2) en las células trofoblásticas. La expresión placentaria de PGHS-2 tiene como resultado un incremento progresivo de la expresión de prostaglandinas (PGE2), desde la placenta al compartimento fetal. Por lo tanto esta relación sugiere un sistema de retroalimentación positiva al desencadenamiento del trabajo de parto.
Además la PGE2 placentaria está relacionada con el aumento de expresión del CitocromoP450 C17 hidroxilasa en el trofoblasto fetal, el cual permitirá la conversión de pregnenolona a esteroides C19 y por lo consiguiente a estrógenos.
Los estrógenos activan la expresión génica de las Proteínas Activadoras de Contractilidad Uterina (CAP) en el terjido uterino materno propiciando las contracciones del trabajo de parto.
FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DEL PARTO
Es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión de feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina hacia el exterior a través del canal de parto.
Fenómenos pasivos: (Efectos de los fenómenos activos sobre las partes blandas) Formación del Segmento Inferior
Borramiento
Formación de la bolsa amniótica
FENÓMENOS ACTIVOS CONTRACCIONES UTERINAS
Características de las Contracciones uterinas
Tono: Es la presión del útero en reposo o estado de semicontracción permanente
Intensidad: Es el aumento de presión entre el vértice y la base de la contracción, medida en mmHg. Frecuencia: Cantidad de contracciones que se produce en 10 minutos.
Duración: El tiempo que transcurre entre el punto que comienza el aumento de presión provocado por una contracción y el retorno al tono.
Intensidad X Frecuencia = Actividad uterina (Unidades Montevideo) Intervalo: Tiempo que transcurre entre los vértices de 2 contracciones.
Contracciones de Álvarez: Alta frecuencia, baja intensidad, se propaga a un pequeño sector del útero. No son percibidas por la embarazada.
Contracciones de Braxton-Hicks: Baja frecuencia y de alta intensidad, percibida por la embarazada, sin dolor.
Triple gradiente Descendente
Origen de la onda contráctil: Marcapaso localizado en tubas uterinas
Propagación: Desde el marcapaso hacia el resto del útero a una velocidad de 2 cm /seg.
Duración: mayor en las partes altas, recorren el útero en 15 sg. en sentido descendente
Convencionalmente se acepta que el trabajo de parto ha comenzado cuando la dilatación cervical progresa más allá de 2 cm
Tono: 8 mmHg Intensidad 28 mmHg
Frecuencia: 3 contracciones en 10 minutos Actividad Uterina: 85 Unidades Montevideo Dolor: 25mmHG de presión amniótica
Prensa abdominal: Durante el periodo expulsivo, a la contracción uterina se suma la acción de la prensa abdominal mediante el pujo y al aumentar la presión intrabdominal se trasmite al contenido uterino y ayuda al descenso del feto.
FENÓMENOS PASIVOS
Los fenómenos pasivos del trabajo de parto, son las modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero.
FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR: Constituye la porción ístmica del útero no gestante, entre el cuello y el cuerpo uterino. Con las contracciones aumenta la presión sobre las paredes, al ser una capa más delgada se va ensanchando.
BORRAMIENTO Y DILATACIÓN: El cuello del útero en una mujer que no tiene trabajo de parto tiene una posición posterior en la cavidad vaginal. Estos fenómenos que se producen con la contracción del útero hacen que la posición del cuello del útero se vaya haciendo cada vez más anterior. Entonces, se produce el cambio de posición: se centra, se produce el borramiento y posteriormente la dilatación.
Borramiento: Proceso en que el cuello reduce su longitud.
Dilatación: Contracción seguida de tracción centrípeta y luego dilatación.
EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO: Se origina por el mucus producido por el endocervix entremezclado con las secreciones vaginales y escasa sangre procedente del cuello. La bolsa amniótica, se introduce en el orificio cervical interno al comienzo de la dilatación, y al mismo tiempo expulsa el tapón mucoso.
FORMACIÓN DE LA BOLSA AMNIÓTICA: Porción de membranas ovulares que se encuentran delante de la presentación y que contienen líquido amniótico. La formación del segmento inferior obliga a un desprendimiento entre corion y decidua, por lo que la bolsa queda constituida por dos hojas, el corion y el amnios.
Según como produzca la ruptura puede ser: Espontanea
Artificial
En función del momento
Prematura: antes del inicio del trabajo de parto Precoz: Durante la dilatación
Tempestiva: Al final de la dilatación Tardía: Durante el periodo expulsivo
Dilatación Expulsivo Alumbramiento Post-alumbramiento
PRIMER PERIODO: DILATACIÓN
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y dilaten el cuello son: La presión hidrostática de la bolsa amniótica
La tracción que ejercen las fibras del cuerpo sobre las fibras del cuello uterino La disposición espiral de las fibras musculares del útero
La dilatación cervical ocurre de manera diferente en las primíparas que en las multíparas, en las primeras comienza por el orificio cervical interno, mientras el externo ofrece una mayor resistencia, de modo que antes de comenzar la dilatación del orificio cervical externo, el cuello ya se ha borrado.
En las multíparas el cuello uterino no necesita el borramiento para que se prodúzcala dilatación, esto lo hace simultáneamente.
Consta de dos fases:
Fase latente: inicio perceptible de las contracciones uterinas, borramiento y 3 cm de dilación expulsión del tapón mucoso endocervical
Intensidad: 20 a 30 mmHg
Frecuencia: de 2 a 4 contracciones en 10 minutos Duración: 30 a 45 segundos
Periodos del trabajo de parto
Dilatación Inicio del trabajo de parto
Expulsivo Borramiento y dilatación completos Expulsión del producto
Alumbramiento Expulsión de la placenta y membranas
20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas
60 min. Primigestas 30 min. Multigestas
4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención
Post-alumbramiento
Primeras dos horas del puerperio
Fase activa:
Aceleración: En la que la dilatación, que apenas ha progresado durante la fase de latencia hasta los 3 cm, acelera su ritmo.
Máxima pendiente: La dilatación toma su ritmo estable de progresión, de promedio 1 cm/hora, hasta alcanzar casi la dilatación máxima, los 9 cm.
Deceleración: Es un discreto enlentecimiento de la dilatación, no siempre perceptible, hasta completarse la misma.
CURVA DE FRIEDMAN
SEGUNDO PERIODO: EXPULSIVO
Al completarse la dilatación cervical, entra en juego otra fuerza: la eficiencia del esfuerzo materno en el pujo, que aunada a la fuerza contráctil del útero, impulsa al feto hacia el exterior y propicia el descenso de la presentación, así como la expulsión del producto.
Las contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar al desprendimiento natural en la placenta y forma un hematoma que provoca su desprendimiento.
Tipo Schultze: cuando el hematoma se mantiene entra la placenta y la decidua, no se observa salida de sangre al exterior antes que la placenta se expulse y ésta nos muestra su cara fetal con la inserción del cordón umbilical.
Tipo Duncan: la placenta se desprende mostrando la cara materna y se observa salida de sangre al exterior con anterioridad.
CUARTO PERIODO: POST-ALUMBRAMIENTO
El sangrado que ocurre en un parto normal se encuentra entre los 400 a 500 ml. Se plantea que después del alumbramiento el útero se contrae y se retrae para mantener la hemostasia por medio del estrechamiento de las fibras musculares que comprimen los vasos venosos, a lo que se le denomina ligaduras vivientes de Pinard.
ATENCIÓN EL DEL TRABAJO DE PARTO
INGRESO
Es recomendable que las mujeres con embarazo de bajo riesgo, que no estén en la fase activa del trabajo de parto, no sean hospitalizadas para evitar intervenciones innecesarias (cesáreas, uso de oxitocina, distocias de contracción, múltiples tactos) si no hay otra indicación médica para el internamiento.
Se han definido como criterios de admisión en maternidades hospitalarias:
Actividad uterina regular (Contracciones de 2 a 4 en 10 minutos) Acompañadas de dolor abdominal en hipogastrio
Cambios cervicales (borramiento cervical >50% a 80% y dilatación cervical e 3 a 4 cm).
Al ingreso de toda mujer para la atención obstétrica, se deberá abrir el expediente clínico, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana y se integrará el partograma correspondiente que se señala en la misma. En caso de necesitar traslado a un
establecimiento para la atención médica con mayor capacidad resolutiva, se deberá valorar el traslado oportuno y seguro. HISTORIA CLÍNICA
Identificación de la embarazada, su nombre completo que acredite con una identificación oficial, edad, escolaridad, estado civil, empleo, lugar de residencia habitual, teléfono y los datos de algún familiar o amistad para establecer contacto en caso necesario.
Identificar antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y personales no patológicos. Identificar FUM y calcular edad gestacional, antecedentes de embarazos previos y su resolución mediante interrogatorio intencionado para datos de : cesárea, preeclampsia, hemorragia obstétrica, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino, óbito, pérdida repetida de la gestación, diabetes gestacional y malformaciones fetales.
Así mismo es necesaria realizar la exploración física completa que incluya: signos vitales, peso, talla y evaluación del estado nutricional. Exploración mamaria, auscultación cardiaca materna, medición del fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal. Todas estas actividades deben ser anotadas en el expediente clínico para cada consulta otorgada.
Cuando la paciente se ingresa durante la primera etapa del trabajo de parto, el obstetra o personal de salud calificado deberá realizar la historia clínica y documentar en el expediente médico lo siguiente:
Diagnóstico Plan de manejo
Consentimiento de hospitalización Partograma
Vigilancia de Estrecha de: Actividad uterina
Foco fetal
Evaluación de dilatación cervical Pérdidas de líquido vaginal
Información de métodos para control del dolor
BIBLIOGRAFIA
MARTINEZ ROCHE, Ma. Emilia y Otros. Manual de Procedimientos de Enfermería Materno-Infantil. Edit. Murcia: Universidad, Secretariado de Publicaciones, 2004, 226 pp.
MANUAL PARA EL ALUMNO
MARZO 2017
ATENCION DEL PARTO
ATENCION DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO
Se debe brindar un trato amable a la paciente, siendo muy respetuoso y aclarando todas las dudas con respecto a los pasos a seguir en la atención de su embarazo y parto.
No debe haber restricción de líquidos, las mujeres pueden elegir tomar agua o liquido claro durante el trabajo de parto.
No se debe administrar de manera rutinaria soluciones IV en pacientes de bajo riesgo, en caso de utilizarlas se prefiere la solución glucosada al 5%.
La norma oficial mexicana 007 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido (NOM 007) dice que se debe propiciar Deambulación alternada con reposo en posición sentada o decúbito lateral izquierdo, así como toma de signos vitales de la madre por lo menos cada hora.
fase activa y cada 15 min en el segundo periodo de trabajo de parto, esto mediante estetoscopio Pinard o un Doptone; así como el registro e interpretación del progreso de las modificaciones cervicales se realizara de acuerdo a evolución del trabajo de parto y por indicación médica.
Según la GPC de vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo se debe realizar tacto vaginal cada 2 horas.
MONITORIZACIÓN
No se recomienda el uso de monitorización mediante cardiotocografia externa en embarazos de bajo riesgo, su indicación se reserva para:
Trabajo de parto prolongado
Parto pretérmino o postérmino
Conducción de trabajo de parto
Dificultad de auscultación de foco fetal
Expulsión de meconio
Restricción del crecimiento intrauterino
Alteración de la FCF
Preeclampsia
Patologías maternas ( cardiopatía, nefropatía, diabetes, etc)
USO DE ENEMA, TRICOTOMIA Y VACIAMIENTO VESICAL
La NOM 007 menciona que la Tricotomía vulvoperineal, enema evacuante durante trabajo de parto y vaciamiento vesical obedecerá a indicación medica, lo cual quiere decir que no se debe realizar de manera rutinaria.
Ante la evidencia de ámpula rectal llena mediante exploración física se justifica la realización de enema evacuante.
Ante la sospecha de retención urinaria, si la paciente no puede orinar de manera espontanea se recomienda el vaciamiento de la vejiga, esto favorece el descenso de la presentación en el trabajo de parto.
La inducción de trabajo de parto se define como la estimulación artificial de la dinámica
uterina utilizando métodos farmacológicos o quirúrgicos que tienen como fin desencadenar
artificialmente el trabajo de parto.
La conducción es el procedimiento obstétrico mediante el cual se utilizan medicamentos
uterotónicos para regular la actividad uterina y mantenerla dentro de sus características
fisiológicas que permitan la resolución del embarazo.
Un trabajo de parto estacionario se considera a la falta de progresión de modificaciones
cervicales durante 2 horas, cuando este se presenta está indicada la inductoconducción con
amniotomia y/o uso de uterotonicos.
AMNIOTOMIA
Se recomienda no realizar amniotomía artificial de modo rutinario en trabajo de parto que
evoluciona de manera favorable.
En el uso de oxitocina más amniotomía, se debe monitorizar estrechamente la presencia de
sangrado.
Para realizar a amniotomía, la presentación del producto debe estar firmemente apoyada
sobre el cérvix, con el fin de disminuir al máximo el riesgo de prolapso de extremidad o de
cordon. Una vez identificada la presentación, se coloca el amniotomo entre los dedos índice
y medio para prevenir lesiones en las paredes vaginales, se apoya sobre las membranas y se
realizan movimientos laterales suaves hasta observar salida de líquido.
Después de la amniotomía pueden aparecer desaceleraciones precoces y variabilidades en
la FCF
OXITOCINA
Hormona neurohipofisiaria que se sintetiza en los núcleos supraoptico y paraventricular del
hipotálamo.
Conforme avanza la edad gestacional su número de receptores y afinidad por ella se
incrementan.
El efecto secundario mas importante es la taquisistolia y la hipertonía uterinas, lo cual
puede ocasionar sufrimiento fetal y ruptura uterina.
La oxitocina se utiliza diluyendo 10 unidades en 1000ml de solución salina al 0.9%,
obteniendo una dilución de 10 miliunidades por mililitro.
Se recomienda el uso de oxitocina en caso de trabajo de parto estacionario, bajo
monitorización continua a dosis de 2 a 5 miliunidades por minuto y dependiendo la
respuesta se puede ir aumentando de 2 mU en 2 mU cada 45 min hasta max 16 mU
PROSTAGLANDINAS
DINOPROSTONA. Se encuentra en forma de gel para aplicación local en el cuello uterino,
con ella no se puede regular el efecto dosis repuesta, y tiene mayor tasa de efectos
secundarios que la oxitocina. La dosis recomendada es de .5mg que corresponde a una
dosis del aplicador local y se puede repetir cada 2 hrs.
MISOPROSTOL. Se encuentra en presentación por vi oral, tiene la misma efectividad que la
anterior y con la misma tasa de efectos adversos. La dosis es de 50 mcg cada 4 hrs.
ESCALA DE BISHOP
Si se obtiene un resultado de 5 o menos en esta escala, la inducción tiene alta probsbilidad
de falla.
ANALGESIA
Evitar el uso de medicación durante el trabajo de parto
Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente métodos no farmacológicos, como
la deambulación, cambiar de posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura, y otros.
Evitar la analgesia epidural como método de rutina.
La analgesia epidural es efectiva en comparación con el placebo y otros medicamentos,
pero tiene efectos secundarios como: hipotensión, retención urinaria, fiebre, y puede
alargar la etapa de parto, incrementando el número de partos instrumentados.
No es necesario contar con 5cm de dilatación para aplicar un bloqueo epidural, se debe
individualizar su uso en mujeres en fase activa de trabajo de parto.
MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO (EXPULSION)
Este periodo se alcanza cuando se completa la dilatación del cuello uterino, en este
momento la paciente debe ser trasladada a la sala de expulsión. La guía de práctica clínica
recomienda que “durante el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda
siempre, mientras no exista contraindicación y que el personal que brinda la atención esté
capacitado en la atención en esta posición y la unidad de atención cuente con la
infraestructura”. Habitualmente se utiliza la posición ginecológica con colocación de
pierneras de bastón, siempre teniendo cuidado con la manipulación de los miembros
pélvicos de la madre, una vez colocada la mujer en esta posición se seguirán los siguientes
pasos:
1.
Asepsia de muslos y región vulvoperineal con cloruro de benzalconio o soluciones
con yodo.
Se realiza con la paciente en posición de litotomía, se realiza en dos etapas, en la
primera se prepara pelvis, labios, perine, ano y muslos y en la segunda se prepara
solo la cavidad vaginal.
1.
Colocarse guantes esteriles
2.
Iniciar a limpiar el área del pubis con movimientos de lado a lado hasta las
crestas iliacas.
3.
Continuar con los labios mayores con movimientos únicamente hacia abajo
incluir el perine y el ano
4.
Limpiar la cara interna de los muslos comenzando desde los labios mayores , y
extendiéndose hasta antes de tocar la rodilla.
5.
Por último la cavidad vaginal se prepara con gasas montadas en pinzas con
suficiente solución para ingresarlas a las paredes vaginales y genitales externos,
6.
siempre teniendo el mayor cuidado y explicándole a la paciente que se realizara
dicho procedimiento
2.
Aislamiento del área con campos y pierneras, dejando expuesta solo la región genital
externa.
PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES
Si la paciente se encuentra en posición de litotomía se seguirán los siguientes puntos
1.
El primer campo se debe colocar debajo de la cadera, teniendo cuidado de no
2.
Colocar los campos de las piernas, en algunos hospitales existen campos
especiales llamados pierneras.
3.
El último campo en colocarse va sobre la sínfisis del pubis y se extiende sobre el
abdomen de la paciente.
3.
Episiotomía en caso de ser necesaria, de acuerdo a características del perine de la
madre.
5.
Ligera tracción del producto hacia abajo para ayudar al nacimiento del hombro
anterior y posteriormente tracción hacia arriba que permitirá la expulsión completa
del producto.
6. Pinzamiento del cordón umbilical entre los 30 a 60 segundos después del nacimiento previa aspiración de secreciones nasales del recién nacido con perilla, siempre que las condiciones clínicas lo permitan. El pinzamiento y corte se realizan aproximadamente a 15 cm de la implantación umbilical, el feto se debe mantener a la altura de la vulva.
EPISIOTOMIA
momento para realizar dicha incisión es en el
acme de la contracción cuando se observe un
diámetro de aproximadamente 3 a 4 cm de la
cabeza del producto.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Sustituye desgarros irregulares pos
incisiones quirúrgicas rectilíneas más
fáciles de reparar
Evita la compresión prolongada de la
vagina, vulva y perine por la
presentación fetal
Menor riesgo de prolapso genital
Facilita deflexión de la cabeza y
salida del producto
Mayor tiempo de recuperación y
reinicio de vida sexual
Menor número de mujeres con dolor
al egreso
Riesgo de daño a esfínteres (media)
La guía de práctica clínica dice que no se debe realizar de manera sistematizada, esta
indicada en pacientes con perine corto o rigido que afecte el estado fetal. Otras
indicaciones son pacientes primigestas o nulíparas, parto pélvico, macrosomia fetal,
embarazo general, episiotomías previas, siempre previa valoración del perine y no de
manera sistematizada
La técnica preferida es la medio lateral comenzando en la comisura de los labios menores y
dirigida habitualmente hacia el lado derecho del rafe medio, el ángulo respecto del eje
vertical deberá estar entre 45 y 60º., todo esto realizado bajo una analgesia adecuada.
ESTRUCTURAS IMPLICADAS EN LA EPSISIOTOMIA
Los elementos que se seccionan al momento de realizar una episiotomía son
Tejido celular subcutáneo
Mucosa vaginal
Musculo isquiocavernoso
Musculo transverso superficial del perine
Haces pubianos del elevador del ano
La otra técnica es la media, la cual se inicia en la comisura de los labios menores y se sigue
el rafe ano-vulvar hasta la proximidad del ano pero sin llegar al esfínter.
Se clasifica en:
Precoz: inmediatamente después del parto
Tardía: entre 12 y 24 hrs después del parto
Secundaria: se trata de una restauración cuando no hubo una cicatrización adecuada
TECNICA
Sutura de mucosa vaginal con Catgut cromico de 0 o 00
Inicio de la sutura 1 cm por detrás de la mucosa, continuando con surgete anclado hasta la
horquilla vulvar, 1 cm antes de llegar a las carúnculas, se realiza un nudo.
Con puntos separados se afrontan las fascias y los músculos elevador del ano y
vuvlvocavernoso
Sutura de la piel con puntos simples invertidos o con subdermico continúo
COMPLICACIONES
TEMPRANAS
TARDIAS
Hemorragia
Desgarros
Hematoma
Edema
Infección
Deshiscencia
Dolor perineal
Dispareunia
Procesos adherenciales vaginales
Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía
Quiste de glandula de Bartholini por
sección del conducto excretos
MANEJO DEL TERCER PERIODO (ALUMBRAMIENTO)
Una vez pinzado y cortado el cordón umbilical se inicia el manejo del tercer periodo de trabajo de pato en el cual debemos obtener la placenta y los anexos preferentemente íntegros.
TIPOS DE ALIMBRAMIENTO
ESPONTANEO: No se realiza ninguna maniobra para desprender la placenta, una vez desprendida se realiza la maniobra de Dublin que consiste en una torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar que se desgarren
DIRIGIDO: En este se realizan maniobras para ayudar al desprendimiento de la placenta:
MANIOBRA DE CREDE: Presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo uterino y con la palma de la mano sobre la superficie posterior aplicando presión hacia abajo.
MANIOBDA DE FREUND: Masaje suprapubico para acelerar el desprendimiento descenso y expulsion.
MANIOBRA DE BRAND ANDREWS: Presión del útero por encima de la sínfisis del pubis y tracción del cordón ligera y continua.
ACTIVO:
Existe evidencia de que el manejo activo de esta fase disminuye el riesgo de hemorragia postparto, reduce la necesidad de oxitócicos y acorta la duración de este periodo.
La NOM 007 menciona que el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto consiste en realizar:
Tracción suave y sostenida del cordón umbilical,
Aplicación de 10 ui de oxitocina intramuscular posterior al nacimiento del hombro anterior
Masaje uterino por abdomen.
Se comprobara la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, se revisara la integridad de canal de parto.
Así mismo se verificara que el útero se encuentre contraído, que el sangrado vaginal sea escaso, que el pulso y la presión arterial sean normales.
la aplicación de otros uterotonicos será de acuerdo a criterio médico.
La guía de práctica clínica recomienda en mujeres con factores de riesgo para hemorragia obstétrica dosis de ergonovina de 0.2 mg IM, la cual debe indicarse con precaucion por sus efectos adversos graves como hipertensión arterial, arritmias, cardiopatía isquémica y EVC. Su uso esta contraindicado en pacientes con HAS, preeclampsia y cardiopatías.
El desprendimiento de la placenta puede ocurrir de forma normal en dos maneras:
TIPO SCHULTZE. Es la más frecuente(80%). El hematoma retroplacentario central hace presión sobre la placenta y la expulsa presentando la cara fetal
TIPO DUNCAN: Es un desprendimiento de tipo lateral y se inicia por el borde inferior. El sangrado es mas abundante y la placenta sale presentando la cara materna.
La revisión de la placenta se realiza colocándola sobre una superficie plana con fines de evaluar su integridad. Se observa primero la cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara materna
REVISION DE CAVIDAD UTERINA
LA NOM007 menciona que ante sospecha de restos placentarios se realizar revisión de cavidad uterina.
La guía de práctica clínica dice que no se debe realizar de manera rutinaria y recomienda que se realice en casos de:
Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas
Alumbramiento manual previo
Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesarea anterior
Presencia de hemorragia uterina postparo
Parto pretermino
Ruptura de membranas de seis horas o mayor
Parto fortuito
Óbito
BIBLIOGRAFIA
Llaca Rodríguez Victoriano Obstetricia clínica de Llaca-Fernández, 2009 2ª edición, Mc Graw Hill, México
Cunningham Gary F. Williams Obstetricia, Mc Graw Hill, 2011, 23a edición,
NOM 007 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recian nacido.
Guía de practica clínica de prevención, diagnóstico y tratamiento quirúrgico de episiotomía complicada.
MANUAL PARA EL ALUMNO
“REANIMACIÓN NEONATAL”
REANIMACION NEONATAL
En el momento del parto, se producen una serie de cambios fisiológicos que definen la transición de la vida fetal a la vida extrauterina.
En la mayoría de los casos, esta transición se produce sin incidencias
Se estima que requiere algún tipo de intervención de apoyo (reanimación neonatal) el 10% de los recién nacidos a término, siendo este porcentaje mayor a menor edad gestacional. En cada nacimiento debe estar presente personal sanitario entrenado en reanimación neonatal (que sepa qué hacer y cómo). Para el éxito de la reanimación es importante el examen previo de la historia perinatal, que permita anticiparse a posibles complicaciones, pues se estima que de hecho, estas pueden preverse en el 50% de los casos. Es importante la revisión del material que eventualmente pueda ser utilizado, el lavado de manos y el uso de vestimenta adecuada (se aconsejan el uso de guantes estériles.
VALORACION DEL RECIEN NACIDO AL NACIMIENTO
TEST DE APGAR
En toda reanimación neonatal se hace una primera valoración inicial que debe responder a tres preguntas
Nemotecnia
TE (¿Termino?)
RES (¿respira o llora?)
TO (¿Tono?)
Sí, por el contrario, alguna de las tres respuestas fuera negativa, hay que iniciar la estabilización inicial (evitar pérdida de calor, optimización de vía aérea) durante 30 segundos, pasados los cuales se evalúa la respiración y la frecuencia cardíaca.
Además, a todos los recién nacidos, independientemente de su estado general al nacimiento, se les practica el TEST DE APGAR, que informa sobre el estado hemodinámico y respiratorio del neonato valorando cinco parámetros (TABLA 1). Se realiza al primer y quinto minuto de vida (y se repite cada 5 minutos siempre y cuando el resultado sea menor a 7. En ningún caso sirve para decidir si hay que iniciar la reanimación o no; sólo para evaluar si esta es eficaz. También tiene valor pronóstico, ya que un Apgar bajo al minuto y cinco minutos se asocia a mortalidad y parálisis cerebral.
Un Test de Apgar menor a 3 indica depresión neonatal grave; entre 4 y 6, moderada; y mayor a 7 indica un buen estado al nacimiento.
La frecuencia cardiaca es el dato más, ya que será fundamentalmente valorando esta como se indicará el inicio de la reanimación neonatal y la escala de un paso al siguiente.
La reanimación neonatal, dividida entre simple y avanzada, tiene una serie de pasos:
2. si hay signos de depresión neonatal, la segunda medida será garantizar la permeabilidad de la vía aérea. Esto se logra con posicionamiento de la cabeza en posición neutra o leve extensión (posición de olfateo) (IMAGEN 1). Se procede a la estimulación táctil del bebé frotando o golpeando con suavidad palmas, plantas o el dorso del neonato. Una estimulación vigorosa puede causar lesiones e insistir en esta medida cuando no está siendo efectiva es perder un tiempo valioso. No es
necesario la aspiración de secreciones oronasofaríngeas a un recién nacido que llora, pero en situaciones comprometidas es la siguiente actitud a tomar.
IMAGEN POSICION DE OLFATEO
3. Si a pesar de estas medidas iniciales la frecuencia cardíaca fuera baja ( menor a 100) o tuviera apena/respiración dificultosa a los 30 segundos de vida, se sigue con ventilación con presión positiva intermitente. No se ha demostrado que el oxígeno suplementario sea beneficioso desde el comienzo en los recién nacidos a término, por lo que se recomienda empezar con aire ambiente. A partir de este momento, es recomendable la monitorización de la saturación de oxígeno (en territorio preductal) y de frecuencia cardíaca mediante pulsioximetría.
IMAGEN 2 COMPRESIONES Y RELACION VENTILACION
5. Por último, pasados 30 segundos de masaje cardíaco, si la frecuencia cardíaca continúa menor a 60 lpm, se administrara adrenalina, preferentemente por vía intravenosa. La vía intratraqueal se acepta mientras se consigue un acceso vascular (vena umbilical por onfaloclísis), por que es fácil de administrar, pero no se considera de elección por su absorción irregular.
