Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 3 Mayo-Junio, 2008
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«El secreto de la buena atención al paciente está en interesarse por él».
Peabody FW
The care of the patient. JAMA 1927; 88: 877-82.
Introducción
En la medicina de hoy, los cambios en algunos campos han sido tan vertiginosos como drásticos y ofrecen perspec-tivas globales promisorias a partir de cambios conceptuales y el replanteamiento de algunos principios filosóficos y so-ciológicos. Los estudios genéticos en pleno desarrollo ofre-cen perspectivas diagnóstico-terapéuticas hasta hace poco impensables, las que junto con la reflexión bioética, tien-den a redefinir la concepción humana y la manera en que las sociedades conciben su bienestar.En tal sentido, cabe cues-tionar si han de detenerse los avances científicos mientras no sean claras las implicaciones éticas y sus alcances socia-les a futuro.1 Dada la importancia del replanteamiento de la
concepción humana, muchos autores se inclinan por mante-ner la integración de la ciencia y la ética en tanto se resuel-ven estos trascendentales dilemas.* Considerando el am-plio y diverso campo de la formación médica, el aprendizaje de la clínica ocupa por antonomasia un lugar primordial al cual se han dedicado mayores esfuerzos que a la enseñanza ética.2 Se ha mantenido, señala Lifshitz,** la dualidad de
combinar las técnicas pedagógicas del «aprender hacien-do», típico de las artes mecánicas y el «aprender escuchan-do», típico de las artes liberales. Se requiere además, saber utilizar las nuevas técnicas y herramientas en
imagenolo-Monografía
Ética médica y competencias profesionales en
la formación del médico
Mario Souza y Machorro,1 Domingo Lenin Cruz Moreno2
1 Psiquiatra, Psicoterapeuta y Psicoanalista. Profesor y Coordinador de la Maestría en Psicoterapia de las Adicciones. CIES-SEP. 2 Maestro en Salud Pública y en Medicina Social.
Profesor de la Carrera de Medicina Social de la Universidad Autónoma de México, UAM-Xochimilco.
gía, medicina molecular y genómica, informática aplicada, telemedicina, etc., pero hemos de desarrollar a la par una enseñanza sistematizada de la clínica,donde la ética devie-ne fundamental para la adecuada estructuración del profe-sional.3 La utilidad de ello radica en la propuesta de G.
Clax-ton:4 el aprender es inherente al desarrollo, tiene etapas y
tiempos, es progresivo, continuo y no se reemplaza. Ade-más, la facultad de aprender se desarrolla a través de la cul-tura y no sólo por la instrucción; por tanto, es indispensable aprender a aprender. La configuración necesaria para el recto proceder médico debe entonces, instalarse a tiempo, justo al inicio y a todo lo largo del proceso formativo.2 Y
para contextualizar tal enseñanza, considérese en la esplén-dida revisión de Vidal5, en la que describe la influencia del
positivismo, de la ética utilitarista, el surgimiento de la bio-ética a través de sus centros de investigación aplicada y los cambios en el modo de abordaje de los problemas ético-médicos; los cambios político-económicos, la participación estatal en la atención a la salud y el cambio hacia la medici-na socializada; la importancia del perfil profesiomedici-nal; la in-fluencia del conductismo; la mayor participación de los pacientes en las decisiones que involucran a su salud y la influencia de los medios en la divulgación de los aciertos y fallas en la atención médica. Dicha revisión enfatiza la ne-cesidad de enseñar la ética médica en el marco de la bioéti-ca, y considera también que como la evaluación del apren-dizaje de la ética involucra aspectos cognoscitivos (memo-rización, interpretación o solución de problemas, recepción, respuesta o internalización) y afectivos de distintos niveles de complejidad, estos últimos más difíciles de evaluar, su-giere el uso de la entrevista, el cuestionario y el sociodra-ma.5
Descripción. Dado el carácter intersubjetivo de la rela-ción médico-paciente, en funrela-ción de los fines específicos de la medicina, los médicos siempre identificaron en su queha-cer una dimensión moral,que a lo largo de la historia de esta ciencia permite a los médicos establecer diversos códigos morales.* Sin embargo, la visión abstracta,
descontextuali-*Xirau R. Introducción a la historia de la filosofía. 3a ed. México,
D.F: UNAM, 1987:317-22
**Foucault M. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina.
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zada y ahistóricade médicos y enfermos, y del ejercicio de la medicina que prevalece en muchas ocasiones alejado de la ética médica,** no repara en la naturaleza plural que ha
tenido la sociedad, ni en las cambiantes condiciones en que se ha ejercido la medicina, los recursos médicos y la percep-ción de la enfermedad modificadas a lo largo de la historia humana. De hecho, la gran mayoría de los textos de ética médica tradicional no contemplan que los médicos no sólo tienen responsabilidades con los pacientes que los consul-tan, sino también con la familia y con la sociedad en su conjunto, en lo que a su salud se refiere.6 Dado el origen sui
generis de los textos morales médicos, es patente que en la práctica ninguna de las agrupaciones médicas que los han formulado se han fundamentado en algún sistema de bases filosóficas. Por ello es que estos documentos han carecido de una ética reflexiva que los sustente.Y dado que el cum-plimiento de sus normas apela solamente a la conciencia del médico, sin establecerse sanción alguna en el caso de su incumplimiento, como señala Ocampo,7 es explicable su
inobservancia en muchos casos.
El tema de la ética médica es tan vasto que no sólo la Facultad de Medicina sino otras también participan en su análisis y contribución, como parte de los programas de formación profesional. La persona humana posee estructu-ralmente, en forma esencial, una dignidad absoluta, no como algo agregado a lo que pueda renunciar o despojar, sino como algo inherente a su estructura.
Desde la antigüedad, Protágoras (480-410 a. C.) enseñó: «El hombre es la medida de todas las cosas». La regla de oro de la ética sigue siendo «reconocer la dignidad del otro como persona». Por tanto, convertir a la persona humana en medio para conseguir a su costa beneficios económicos, ideo-lógicos, políticos, religiosos, sanitarios, etc., es faltar a prin-cipios éticos fundamentales, es atentar contra su dignidad y su libertad, generalmente con artificios de manipulación que la privan de la capacidad autocrítica y de autodetermi-nación, tornándola esclava de quien la utiliza para intereses propios, ajenos a los de aquélla.La ética se define como la disciplina que se ocupa de la moral; de estricta competencia a los actos humanos, a los que califica buenos o malos, cuan-do sean libres, voluntarios y conscientes. Puede entenderse también como el cumplimiento del deber: relacionarse con lo que uno debe o no hacer. Su diferencia con la moral parte de que ésta tiende a ser particular, por la concreción de sus objetos, en tanto la ética tiende a ser universal, por la abs-tracción de sus principios. De ahí que se interprete como moralidad de la conciencia, la que Hegel consideró, repre-sentante del espíritu objetivo al que a su vez E. Fromm de-nomina «conciencia autoritaria» y que en su calidad de cien-cia –no siendo especulativa, sino práctica–, expone y fun-damenta principios universales sobre la moralidad de los actos humanos.8
Sócrates fue el primero que hizo de la virtud un modo de vida. Su ética fue la ética de la virtud, hasta que Kant la trocó en ética del deber, con un significado distinto. Para éste, la conciencia es el sentido del deber. Kierkeegard aceptó que la finalidad de la vida es el cumplimiento de los debe-res. Pero el deber no puede ser una consigna, sino algo que nos incumbe: «El individuo verdaderamente ético –señala– experimenta tranquilidad y seguridad porque no tiene el deber fuera de sí mismo, sino en él» (conciencia), indepen-diente de sanciones y recompensas externas. Para Cicerón, de los principios en los que se fundamenta la honestidad, es decir, el cumplimiento de los deberes, el más importante es el que tiende a mantener la sociedad y a fomentar la unión entre los hombres, principio compuesto por sendos valores: la justicia y la beneficiencia. Al efecto, Ross concibe distin-tos deberes: de fidelidad (decir la verdad); de reparación (principio de quid pro quo); de gratitud; de beneficencia (ser mejores); de no maleficiencia (no hacer daño a otro); de justicia (distribución de los recursos de acuerdo con los méritos y necesidades de las personas) y de automejora-miento o autoperfección.9
La ética médica inició en la Mesopotamia del S. XVIII a.C. con el Código del rey Hammurabi, que regula el actuar de la profesión médica. La cultura occidental reconoce su inicio con el Juramento de Hipócrates: Siglos V y IV a.C. (época de Sócrates). En los preceptos del corpus Hippocra-ticum se señala: «Si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia».10 La ética médica, que se ocupa del
estu-dio de los actos médicos desde el punto de vista moral e incluye todo «acto médico» en las distintas actividades clí-nico-quirúrgicas, de salud pública, laboratorio, patología, legales, investigativas, etc. y dado que todo lo que una per-sona hace, tiene antecedentes sociales e inevitablemente tendrá efectos sociales, es fácil de entender por qué el prin-cipio ético de beneficencia, de carácter individualista, hubo de ser complementado con el principio de justicia, de alcan-ce social.11 La ética, al igual que la medicina, es una
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les». Por tanto, la bioética enseña a analizar metodológica y racionalmente los conflictos de valores que pueden darse en su ejercicio. Se trata de un sistema de principios que rigen la conducta profesional del médico, lo cual implica que la práctica de la medicina exige una elevada calidad moral para realizar con éxito todas las dimensiones de su ejercer: a) la relación médico-paciente; b) médico-médico; c) médi-co-sociedad; d) médico-ambiente y docencia en salud. En 1948, con la fundación de la Asociación Mundial de Médi-cos en Ginebra, Suiza, posterior a los sucesos de la Segunda Guerra Mundial, se adoptó un primer compromiso interna-cional que resume los requisitos enunciados de la ética al declarar la promesa: «No permitiré que aspectos religiosos, nacionales, racistas de partidos o de clase interfieran entre la profesión y los pacientes». Así, los valores médicos, jurí-dicos y sociales siempre dinámicos, están contenidos en diversos códigos. En consecuencia, el médico en ejercicio deberá, para actuar dentro del marco ético, estar familiariza-do e identificafamiliariza-do con los valores y principios que sustentan el sistema ético-médico. Al efecto, recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos,12 estima:
a) El médico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influyen en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo; b) El médico debe tener un conocimiento básico de la ética como disciplina y c) El proceso por el cual el médico llega a las decisiones éticas y las implementa, debe ser sistemático y consistente con la lógica.12
Discusión
En el contexto planteado, han de responderse varias pre-guntas: ¿Qué espera el paciente de su médico?1) Disponibi-lidad. El paciente quiere que su médico sea accesible cuan-do lo necesita; la principal causa de cambio en la clínica privada lo constituye el no encontrarlo alser requerido; 2) Prontitud. Los pacientes agradecen y admiran la exactitud, las esperas prolongadas en forma habitual en una clínica desesperan y decepcionan; 3) Apariencia, orden y pulcri-tud. El paciente escudriña y estudia la apariencia y limpieza tanto del médico como del orden en su escritorio y clínica en general; 4) Minuciosidad. El paciente percibe el manejo del interrogatorio y examen físico, incluso muchos «gra-ban» mentalmente la forma en que fueron examinados ha-ciendo comparaciones entre uno y otro médico; 5) Respeto. A pesar de haber diferencias de tipo educacional, el pacien-te exige respeto en el trato. El médico debe respetar la edad y no abusar prepotentemente de la confianza, además debe cuidar su vocabulario; 6). Cortesía. El paciente admira y aprecia el buen carácter, el saludo afectuoso e incluso el apretón de manos; 7) Interés. El paciente percibe si su
pro-blema es importante o concierne al médico; 8) Integridad. El médico debe ser y aparecer honesto ante el paciente; 9) Profesionalismo y eficiencia. Algunos autores llaman «la hora de la verdad» en la que el médico hace la receta. Titu-bear frente al paciente le transmite inseguridad y falta de confianza. En suma, la relación médico-paciente ocurre en-tre quien sufre y necesita ayuda y quien está capacitado para ayudarle.13 En tal dirección, considérense las siguientes
observaciones y recomendaciones. En el entorno actual de la medicina, durante los últimos años ha renacido un cre-ciente interés en la búsqueda de devolver a ésta el carácter de una profesión con un compromiso social más que el de una simple ocupación. Es decir, una vocación donde el mé-dico actúe con altos patrones de profesionalismo. Sin em-bargo, para ser capaz de aplicar el concepto de profesiona-lismo es necesario comprender la naturaleza de la profesión y tener en consideración que precisamente el desarrollar profesionales –en el más amplio sentido del término–, es uno de los objetivos principales de los responsables de la formación médica. Los rápidos avances en el conocimiento alcanzados en los últimos decenios han impactado al ejerci-cio de todas las profesiones, pero en ningún caso de manera tan dramática como a la medicina. Como consecuencia, uno de tales aspectos es el incremento en el «profesionalismo experto» acompañado del decremento en el «profesionalis-mo con compromiso social».14 La situación sobre la
profe-sión médica al distraerse de sus propósitos públicos y comu-nitarios tiende a perder su vocación distintiva. El profesio-nalismo médico comprende lo que el médico hace y el «cómo lo hace», es decir, integra las habilidades, actitudes y valo-res con los cuales el profesional médico demuestra que me-rece la confianza que el paciente y la comunidad le otorgan, bajo la premisa de que antepondrá siempre la búsqueda del bienestar del paciente y de la comunidad como primer obje-tivo.15 La naturaleza del trabajo del médico es activa, y a
largo plazo, de aprendizaje autodirigido; involucra la apli-cación de un cúmulo de conocimientos especializados y la capacidad de ir constantemente incrementando éstos en fun-ción del beneficio social. Al respecto, la Asociafun-ción Ameri-cana de Escuelas de Medicina en su Proyecto de Objetivos de Escuelas de Medicina,16 identifica 4 grandes atributos
que todo estudiante médico debe demostrar haber adquiri-do antes de su graduación y que el médico en el ejercicio debe poseer: Altruismo; conocimiento; destreza y cumpli-miento, de tal modo que el profesionalismo médico17 abarca
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mado como sinónimo de profesionalismo; b) Apego perma-nente a la moral y la ética. El hecho de que la medicina como profesión, esté bajo el marco de principios morales conlleva que el médico actúe y se comporte éticamente en su vida profesional y privada. Los principios de beneficen-cia y no maleficenbeneficen-cia implican la obligación del médico de hacer el bien y no hacer el mal bajo ninguna circunstancia; c) Respuesta a las necesidades sociales. Se manifiesta con el compromiso de servicio a la comunidad. Para que cualquier profesión alcance el objetivo para el cual fue creada debe dar respuesta a las necesidades económicas, sociales y cul-turales de la comunidad en la que se ejerce. En medicina ello se traduce como el compromiso del médico de proveer y dar cuidado a los más necesitados, mejorar el acceso a los servicios de salud, así como del compromiso de ver más allá de la necesidad física del paciente para resolver los determi-nantes no biológicos de la falta de salud; d) Actitud con-gruente con valores (honestidad, integridad, calidez, com-pasión, altruismo, empatía, respeto hacia los otros e inspirar confianza). A diferencia de otras ocupaciones donde los valores humanos no toman tanta relevancia, en medicina es imposible alcanzar un comportamiento profesional si quien la ejerce no los pone en práctica. Algunos autores han carac-terizado esta parte humanística de la medicina como «obli-gaciones particulares» del médico, por lo que si éste no los asume nunca podrá cumplir los objetivos de la profesión; e) Ejercicio de la responsabilidad. Es imperativo que el médi-co, tanto el individuo como el cuerpo colegiado, establezca los patrones de su práctica que garanticen el ejercicio autó-nomo y con nivel de excelencia; f) Demostración de com-promiso continuo en busca de la excelencia. Hoy en día todas las profesiones se basan en los más altos niveles de conocimiento, habilidades y destrezas. El médico tiene el compromiso de adquirir constantemente el conocimiento, así como de desarrollar continuamente las nuevas habilida-des que harán de él un profesional de excelencia. Dados los incesantes cambios que ocurren en el campo biomédico, resulta imposible adquirir todos estos nuevos conocimien-tos, por lo que el compromiso de mejora continua conlleva la capacidad de reconocer y aceptar las propias limitaciones en conocimientos y habilidades clínicas; g) Compromiso con la transmisión del conocimiento y el avance científico en su área. Mientras que el compromiso con la búsqueda de la excelencia tiene un enfoque introspectivo, el compromi-so con la transmisión del conocimiento y el avance científi-co tiene un enfoque hacia el exterior. La obtención del científi- co-nocimiento se asocia al compromiso de transmitirlo para el beneficio de los demás: pacientes, otros médicos o la comu-nidad en general. Este avance del conocimiento científico se puede dar a través de la investigación o garantizando que el ambiente del ejercicio de la medicina sea el más favorece-dor para el cuidado eficiente del paciente; h) Capacidad de
trabajo con alto nivel de complejidad e incertidumbre. En la práctica médica la incertidumbre y la ambigüedad son ele-mentos característicos e inmutables. El médico debe ser ca-paz de ejercitar el juicio independiente para poder tomar las decisiones correctas en el ámbito de circunstancias comple-jas, inestables y a menudo, con información incompleta; i) Reflexión y capacidad de autocrítica respecto a sus decisio-nes y acciodecisio-nes. El médico debe ser capaz de reflexionar respecto a sus decisiones y acciones tomadas, ser autocríti-co respecto de éstas, no sólo para mejorar sus autocríti-conocimientos y habilidades, sino para equilibrar sus vidas profesional y privada; la capacidad de reflexión y autocrítica es indispen-sable para la toma de decisiones clínicas.16
A continuación se describe en forma breve la propuesta sobre los principios fundamentales y responsabilidades de la práctica médica propuestos y establecidos de manera co-legiada por el grupo Proyecto Profesionalismo,17 formado
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información que éste le proporciona. Esta responsabilidad cambia cuando la información dada por el paciente pone en riesgo su propia vida o la de otras personas; 4) Manteni-miento de relaciones apropiadas con los pacientes. Dada la vulnerabilidad y dependencia del paciente, ciertas relacio-nes con éste deben ser evitadas. Particularmente, los médi-cos nunca deben buscar obtener ventaja sexual, económica o de cualquier otro tipo de sus pacientes; 5) Mejorar la cali-dad del cuicali-dado de la salud. Se refiere no sólo a la búsqueda de la excelencia en conocimiento, sino también al trabajo en colaboración para la reducción del error médico, el incre-mento de la seguridad del paciente y la disminución del abuso de los recursos de salud. Asimismo, alude al compro-miso del médico por el desarrollo y aplicación de nuevas medidas de calidad que aseguren un mejor servicio para el cuidado de la salud; 6) Mejorar el acceso al servicio de salud. Reducir las barreras que impiden que el acceso al servicio de salud sea equitativo para todos. Dentro de cada sistema de salud se debe perseguir eliminar todas las barre-ras educativas, legales, financiebarre-ras, geográficas y de discri-minación social; 7) Justa distribución de los recursos. Ma-nejo de los recursos para generar el mejor costo-beneficio de los recursos limitados del sistema de salud; 8) Conocimien-to científico. El contraConocimien-to que el médico adquiere con la so-ciedad está basado en el uso íntegro del conocimiento cien-tífico para beneficio comunitario. De ahí el compromiso de mantenerse en los más altos patrones científicos, así como para la creación de conocimiento científico nuevo y fide-digno; 9) Mantener la confianza en conflictos de interés. Responsabilidad de reconocer y resolver los conflictos de interés que surjan en el transcurso de sus obligaciones y actividades profesionales; 10) Responsabilidades profesio-nales. Trabajar en colaboración para maximizar el cuidado del paciente, respetarse unos a otros y participar en los pro-cesos de autorregulación, incluyendo la disciplina de los miembros que no han alcanzado los estándares de profesio-nalismo.
Y para responder a la pregunta ¿de qué elementos se dis-pone para alcanzar el grado de excelencia en el ejercicio de la medicina? debe responderse: a) Altruismo. Esencia del profesionalismo; b) Responsabilidad. A niveles individual, profesional y social; c) Excelencia. Búsqueda continua del conocimiento; d) Obligación. Libre aceptación de un com-promiso para servir; e) Honor e integridad. Comcom-promiso para cumplir con los códigos personales y profesionales, así como la negación a violarlos; f) Respeto para los otros. Esencia del humanismo y elemento indispensable para la armonía entre los miembros que integran el equipo de salud. En con-traparte, los impedimentos para la adquisición de las com-petencias profesionales son:a) Abuso de poder. La profe-sión médica ha gozado de un alto nivel de respeto, otorgando a los médicos un enorme poder sobre la sociedad.
Lamenta-blemente, en las últimas décadas se ha utilizado este poder para alcanzar fines económicos y personales. Ante esta si-tuación es necesario reforzar el hecho de que el médico debe buscar utilizar este poder sólo en pos del bien común; b) Arrogancia. Comportamiento de superioridad ofensiva y de autoimportancia que implica soberbia, vanidad, insolencia y desdén. Cualquiera de ambas cualidades deviene compor-tamiento no profesional. Se debe tener conciencia de que la formación en medicina es larga, ardua y difícil, por lo que en ocasiones se pueden fomentar actitudes de arrogancia. La responsabilidad de frenar este comportamiento y de fomen-tar las cualidades humanísticas del profesional recae en los modelos educativos y en sus instituciones; c) Avaricia. Es la circunstancia en la cual el dinero se vuelve el motor del profesionista. En esta situación el médico se olvida del com-portamiento profesional y se desvía hacia las acciones que le producen mayor beneficio económico; d) Mentira y frau-de. En el contexto de comportamiento no profesional está relacionado al constante fallo intencional en decir la verdad y el desvío de los recursos materiales para el propio benefi-cio. La mentira puede parecer que ocurre para conseguir el beneficio del propio paciente, pero en última instancia el hecho de mentir no lo es; e) Impedimento médico. Alude al médico con problemas de consumo de psicotrópicos (alco-hol u otros) o mentalmente discapacitado, que es protegido por sus colegas y al que se le permite actuar «profesional-mente» con pacientes que desconocen su insana condición; f) Falta de conciencia. Falla en el cumplimiento de las res-ponsabilidades médicas; incompatible con la esencia del profesionalismo; g) Conflictos de interés. Reconocimiento y evasión de las situaciones donde el interés del médico se pone sobre el del paciente (aceptación de regalos, referir pacientes a laboratorios donde el médico obtiene beneficio económico, utilización de servicios, colaboración con la industria farmacéutica y con las investigaciones clínicas, etc.). Al efecto dice Isaías,18 el médico comete abuso por
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ción médico-paciente. El contexto profesional a menudo refiere múltiples conductas seductoras del paciente (que son así, se toman así o incluso se provocan) difíciles de rechazar (cuando éste ofrece boletos para un espectáculo, trabajo a un familiar, traer algo de un viaje, etc.). Otras las procura (cuando el médico recibe información del paciente en rela-ción al mercado de valores; cuando acepta invitaciones del paciente a desayunar, a comer, o para asistir a fiestas de la alta sociedad; cuando el médico le solicita al paciente infor-mación en alguna área en la que éste es experto; cuando el médico, como rutina, abraza o sostiene la mano del pacien-te; cuando el médico, regularmente, revela al paciente infor-mación acerca de su persona; cuando el profesional solicita o acepta dinero como contribución a proyectos de investi-gación o asistenciales, o cuando vende al paciente boletos de rifas en beneficio de tales proyectos; cuando el médico obtiene del paciente precios especiales en restaurantes o por bienes o servicios que el paciente provee; cuando una se-sión se lleva a cabo, sin justificación, fuera del lugar habi-tual, etc. En consecuencia, se recomienda que el médico no se muestre ante el paciente haciéndole conocer su orienta-ción política, social o religiosa, ya que cualquier contami-nación que ocurra en ese sentido afectará la relación, espe-cialmente en psicoterapia. Es importante que el paciente desarrolle una imagen del terapeuta solamente con base en lo que se refiere a la relación profesional, pues se ha demos-trado que cualquier contaminación de ese propósito origi-nal interfiere con el progreso del tratamiento.18 Todas estas
posiciones son consistentes con el punto de vista hipocráti-co, que preve que cualquier forma de asimetría (jerárquica, moral, etc.) en la relación atenta en contra de la ética. Res-pecto del comportamiento ético profesional en la práctica de los médicos en formación, la ABIM (American Board of Internal Medicine) ha establecido que el comportamiento ético profesional esperado en los estudiantes debe incluir: 1) Responsabilidad; 2) Cualidades humanísticas; 3) Identi-ficación de sus impedimentos; 4) Ética profesional. La rele-vancia del profesionalismo en la formación médica se origi-na en la necesidad de desarrollar ampliamente los conoci-mientos y destrezas del estudiante en ciertas actitudes y valores que deben de enseñarse como parte de un programa de estudios explícito y sistemático. Tradicionalmente, el énfasis en la educación médica se otorgó a los conocimien-tos y destrezas; hoy, para la medicina del futuro la atención otorgada a enseñar y evaluar aspectos de profesionalismo es vital.2 Las competencias relacionadas con el
profesionalis-mo sólo pueden ser establecidas a través del ejemplo de lo que el médico realiza día con día: enfrentar su responsabili-dad ante el paciente y la comuniresponsabili-dad. Las competencias con las que el médico sea capaz de interactuar y responder a la demanda diaria del paciente y sus familiares, así como de otros colegas y miembros del personal de atención a la
sa-lud, serán aquellas que sustenten su profesionalismo, por tanto, deben ser desarrolladas desde el inicio de la forma-ción a través del re-diseño de los métodos tradicionales de enseñanza-aprendizaje que garanticen que los nuevos pro-fesionales reflejen y practiquen dichos valores. El objetivo de un currículo tal debe asegurar que los estudiantes desa-rrollen sus actitudes y comportamientos por la aplicación de métodos formales de enseñanza y modelos de ejecución respetados,19 a partir de: a) Compromiso con la excelencia
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tía y cultura. A la par, se precisa de dominar las técnicas de obtención de datos (entrevistas, historia clínica, cuestiona-rios, etc.), la interpretación de datos (diagnóstico y diagnós-tico diferencial) así como el tratamiento integral (trastorno primario y comórbidos). Se ha demostrado que la mayoría de los errores de los médicos se producen más por torpeza que por inmoralidad, por lo que el conocimiento y la ética deben ir juntos. S. Johnson escribió: «La integridad sin co-nocimiento es débil e inútil y el coco-nocimiento sin integri-dad es peligroso y temible.» Y como el médico debe respetar los derechos humanos debe denunciar cualquier incumpli-miento.20 En México (2002) se creó un código nacional de
bioética para el personal de salud sobre la base de que ésta representa un movimiento universal de responsabilidad pro-fesional y su concepción ética global es de incumbencia para todos los seres humanos. Dicho código, integrado por 8 capítulos (Principios básicos, Conducta bioética en la pres-tación de servicios de salud, El enfermo como centro de interés de la bioética, Potestades bioéticas del personal de salud, Responsabilidades de los individuos sanos y de los pacientes, Relaciones interpersonales del equipo de salud, Bioética en la investigación en salud y Temas bioéticos específicos) retoma el espíritu de los códigos de Nüremberg y las Declaraciones de Helsinki y de Ginebra de la Asocia-ción Médica Mundial, así como las Normas Internacionales para la Investigación Biomédica en que se basan las reco-mendaciones de la OMS, OPS y UNESCO, congruentes con la Declaración de los Derechos Humanos (ONU, 1948) refe-rentes al establecimiento de guías o códigos nacionales de conducta ética y otras reflexiones deontológicas.
Conclusión
La relevancia del profesionalismo en la formación médi-ca radimédi-ca en que estos valores deben ser parte integral del médico como persona y como profesional, para que éste pueda brindar de la mejor manera posible el servicio que la comunidad le demanda, anteponiendo los intereses de la sociedad ante los propios y actuando por los principios de beneficencia y no maleficencia. Por eso, tratándose de «me-dicina pre-pagada», la que tiene por meta brindar atención médica oportuna y adecuada, sin diferencias por niveles socioeconómicos, muestra no obstante, que las modalida-des empleadas tienen elementos estructurales que las hacen caer en actitudes tenidas con los principios éticos de la aten-ción médica:20 convertirse en intermediarias entre el
médi-co y el paciente, desviando la acción médica que no tiene entonces como primer interés el bienestar pleno de éste sino la ganancia económica. La dignidad de la persona humana puesta en el paciente hace que el médico pase a segundo plano y se cuida más el ingreso comercial o del «coto polí-tico», en el cual, en ocasiones, el profesional se vincula por
sus ideas políticas y no por su idoneidad académica y ética. Tanto el médico como el paciente sufren una restricción de su libertad, y por tanto de su dignidad, a causa de las normas arbitrarias que fijan las instituciones privadas de la medici-na pre-pagada. Por la despersomedici-nalización de ambos, conver-tidos frecuentemente en «códigos»; por el incumplimiento de los compromisos con los usuarios; por la violación del sigilo profesional en una y otra, al dejar las historias expues-tas a la libre interpretación del paciente o de personas no vinculadas éticamente con dicho sigilo. En la medicina pre-pagada privada tanto el paciente como el médico se con-vierten en fuentes de ingresos y en la estatal, al menos el médico, en factor de explotación política. Afirma Naranjo que con este tipo de medicina se pretende que todas las personas tengan la posibilidad de atención médica adecua-da, oportuna e igualitaria; pero su estructuración contradice este ideal y lo convierte en simple lema de promoción co-mercial. No es cierto ni posible que con la medicina pre-pagada actual ni con el sistema de medicina socializada vigente, se corrijan las injusticias de la medicina privada. Obsérvese cómo, refiere Córdoba, pese a que el dato estadís-tico muestre una alta frecuencia en una comunidad al reali-zarse acciones o mostrarse actitudes de acuerdo a valores positivos/negativos, dicha apreciación numérica sin embar-go, no cambia lo negativo en positivo. Por ejemplo, si en una comunidad se aceptan valores negativos, éstos no deja-rán de serlo, ni cuando en dicha sociedad se pierda el respe-to por la vida y se eleve el porcentaje de homicidios, ésrespe-tos no dejarán de ser un crimen. Frente a este panorama, la salud per se carece de sentido y sólo lo adquiere porque contribu-ya, como lo hace en mayor o menor grado, a la realización humana de la persona que la disfruta.
Por otra parte, el médico debe comprender y saber que es un ser falible y por lo tanto sujeto a errores. Como humano se plantea el dilema de que lo bueno y lo malo a veces es asunto subjetivo, lo cual debe impelerlo a hacer las mejores interpretaciones y tal sentido debe ser justo. Si bien en el ámbito profesional médico se tienen presentes las nociones con relación a la transgresión ética y al daño que produce, los conceptos apenas empiezan a formalizarse en los estatu-tos de las diferentes Sociedades y Asociaciones. La ética en la praxis médica es intrínseca, su quehacer implica mante-ner un ejercicio constante de la conciencia y elevada cali-dad moral. Por eso sostenemos que, hoy en día, además de los programas formales establecidos para la enseñanza cien-tífica, se deben de implementar nuevos programas con énfa-sis explícito en profesionalismo.14
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