Heterogeneidad de criterios en el diagnóstico de bronquiolitis aguda en España

(1)

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ORIGINAL

Heterogeneidad

de

criterios

en

el

diagnóstico

de

bronquiolitis

aguda

en

Espa˜

na

夽

Alfredo

Cano-Garcinu˜

no

a,∗

,

Manuel

Praena-Crespo

b,g

,

Isabel

Mora-Gandarillas

c

,

Ignacio

Carvajal-Urue˜

na

d

_,

_María

_Teresa

_{Callén-Blecua}

e

_,

_Águeda

_{García-Merino}

f

_y

_Grupo

_de

Expertos

para

el

Diagnóstico

de

la

Bronquiolitis

♦

a_Centro_de_Salud_Villamuriel_de_Cerrato,_Palencia,_Espa˜_na b_Centro_de_Salud_La_Candelaria,_Sevilla,_Espa˜_na

c_Centro_de_Salud_{Ventanielles,}_Oviedo,_Espa˜_na d_Centro_de_Salud,_La_Ería,_Oviedo,_Espa˜_na e_Centro_de_Salud_Bidebieta,_San_Sebastián,_Espa˜_na f_Centro_de_Salud_Vallobín-La_Florida,_Oviedo,_Espa˜_na g_Universidad_de_Sevilla,_Espa˜_na

Recibidoel14demayode2018;aceptadoel12dejuliode2018 DisponibleenInternetel29deagostode2018

PALABRASCLAVE

Bronquiolitisviral;

TécnicaDelphi;

Estudios transversales;

Tomadedecisiones

clínicas; Lactante

Resumen

Introducción: Labronquiolitisvíricaaguda(BA)esunadelasenfermedadesrespiratoriasmás frecuentesenloslactantes.Sinembargo,loscriteriosutilizadosparasudiagnósticoson hete-rogéneoseinsuficientementeconocidos.

Objetivo: IdentificarloscriteriosdediagnósticodeBAempleadosenEspa˜na,tantoporexpertos comoporpediatrasclínicos.

Métodos: EstudiodemetodologíaDelphiconexpertosespa˜nolesenBA,buscandolospuntosde consensosobreeldiagnósticodeBA.Posteriormenteserealizóunestudiotransversalmediante encuestaon-linedirigidaatodoslospediatrasespa˜noles,contactadosatravésdemensajesde correoelectrónicoenviadospornuevesociedadescientíficaspediátricas.Sehizoanálisis des-criptivoyanálisisfactorialdelosresultadosdelaencuesta,buscandosiloscriteriosdiagnósticos empleadosserelacionaban convariablesdemográficas,geográficasoconlasubespecialidad pediátrica.

Resultados: Los 40expertos participantesalcanzaronunconsenso enmuchosaspectos (pri-merepisodiodedificultadrespiratoriayaumentodelafrecuenciarespiratoria,diagnósticoen cualquierestacióndela˜no,yutilidaddelaidentificacióndevirusparaeldiagnóstico),pero manteniendoopinionesenfrentadasencuestionesimportantescomolaedadmáximaaceptable paraeldiagnóstico.Alaencuestaon-linerespondieron1297pediatras.Loscriteriosdiagnósticos queaplicansonheterogéneosyestánfuertementeasociadosconlasubespecialidadpediátrica. Suacuerdoconelconsensodeexpertosyconestándaresinternacionalesesmuybajo.

夽

Presentado(parcialmente)enlaXLReunióndelaSociedadEspa˜noladeNeumologíaPediátrica,Pamplona4demayode2018.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Cano-Garcinu˜no). ♦ _En_Anexo₁_se_presenta_el_listado_de_{colaboradores.}

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.07.004

(2)

Conclusiones:LoscriteriosusadosenEspa˜naparaeldiagnósticodeBAsonheterogéneos.Esas diferenciaspuedencausarvariabilidadenlaprácticaclínicaenpacientesconBA.

KEYWORDS

Bronchiolitisviral;

Delphitechnique;

Cross-sectional studies; Clinical

decision-making; Infant

CriteriaheterogeneityinthediagnosisofacutebronchiolitisinSpain

Abstract

Introduction:Acuteviralbronchiolitis(AB)isoneofthemostcommonrespiratorydiseasesin infants.However,diagnosticcriteriaforABareheterogeneousandnotverywellknown.

Objective:ToidentifythediagnosticcriteriaforABusedbyexpertsandclinicalpaediatricians inSpain.

Methods:DelphistudywithSpanishABexperts,lookingforthepointsofagreementaboutAB diagnosis.Asubsequentcross-sectionalstudywasconductedbymeansofanon-line question-naireaddressedtoallSpanishpaediatricians,reachedthroughelectronicmailmessagessentby ninepaediatricscientificsocieties.Descriptiveandfactorialanalyseswerecarriedout,looking for anyassociationofdiagnosticcriteriawithdemographic orgeographicvariables,orwith paediatricsubspecialty.

Results:Agreementwasreachedby40expertsinmanyissues(firstepisodeofrespiratory dis-tress andhighrespiratory frequency,diagnosis inanyseasonoftheyear,and usefulnessof virusidentificationinmakingdiagnosis),butoppositeviewsweremaintainedonkey charac-teristicssuchasthemaximumagefordiagnosis.Theon-linequestionnairewascompletedby 1297paediatricians.Theirdiagnosticcriteriawereheterogeneousandstronglyassociatedwith their paediatricsub-specialty.Theiragreement withtheSpanish expertconsensus andwith internationalstandardswasverypoor.

Conclusions:Diagnostic criteriafor ABinSpain areheterogeneous. These differencescould causevariabilityinclinicalpracticewithABpatients.

Introducción

La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de las

víasrespiratoriasinferiorescausadaporinfeccionesvíricas,

sobretododebidasalvirusrespiratoriosincitial(VRS),que

espropiadeloslactantesydepresentaciónestacional1_._Es

lacausaprincipaldehospitalizaciónenni˜nosdemenosde

dosa˜nos entodo el mundo, con unatasaanual de

hospi-talizaciónenEspa˜nadealrededorde25por1000ni˜nosde

esaedad2_._El_cuadro_clínico_de_la_enfermedad_es_conocido

desdeantiguo,peronofuehasta1940cuandoseintrodujo

eltérmino «bronquiolitis»paradenominarlo3.Esenombre

sehaconvertidoenladenominaciónestándarparareferirse

alaenfermedad.En1967laNationalLibraryofMedicinede

losEE. UU. incluyóla bronquiolitiscomo descriptor MeSH

(«Bronchiolitis,Viral»).

El nombrede «bronquiolitis» seaplica actualmente en

todoelmundoencientosdemilesdediagnósticoscadaa˜no.

Sinembargo,todavíaexistenproblemasensudefinición4_._No

haycriteriosdiagnósticosuniversalmenteaceptados,porlo

queunmismocuadroclínicopuedeserdiagnosticadocomo

BAorecibirotradenominación:asmadelactante,

bronco-neumonía,episodiodesibilancias,obronquitisconvariados

calificativos (espástica, asmática,catarral, etc.). Algunos

autoresincluso dudan desu existencia como unaentidad

independiente5_._Diferentes_sociedades_{científicas,}_agencias

deevaluaciónyexpertosatítuloindividual,hanelaborado

varios criterios dediagnóstico clínicode laBA, que

difie-renenaspectosimportantes4_._También _las_definiciones_de

casoyloscriteriosdeinclusiónutilizadosenensayosclínicos

sobrelaBAsonheterogéneos,yenmuchosestudiosse

consi-deranelegiblessimplementeaquelloslactantescon«signos

ysíntomasconsistentesconbronquiolitis»,limitándoselos

autoresadeclararqueseaplicaunauotradefinición«bien

aceptada»deBA6,7.

Aparecentambiéninconsistenciasenlaprácticaclínica.

Los criterios diagnósticos de BA son variables, y la

eti-queta diagnóstica asignada a un paciente con clínica de

BA determina laactitud terapéutica8_. _Las _guías _recientes

establecenquenohaytratamientosfarmacológicoseficaces

para la BA9,10_, _pero _los _clínicos_no _siguen _las

recomenda-ciones terapéuticas propuestas enlas guías11_. _Esto_podría

deberseadiscrepanciasenlasrecomendacionesde

diferen-tesguías12_,_pero_también_a_distintas_opiniones_sobre_lo_que

esunaBA13---15_._Igualmente,_diferentes_criterios_{diagnósticos}

soncausadecontroversiasenlavaloracióndelpronósticoa

largoplazo16_.

Hay muy poca información sobre loscriterios

diagnós-ticos de BA que se utilizan en la práctica. Un estudio

(3)

médicos generales como entre pediatras, en los criterios

empleados17_._En_Espa˜_na, _la_guía_sobre_BA_editada_en₂₀₀₇

porelMinisteriodeSanidadnoincluyeunadefinicióndela

enfermedad18_,_y_en_las_{publicaciones}_espa˜_nolas_suele_citarse

algunade las definiciones máshabituales de la literatura

internacional.Sedesconocesilospediatrasespa˜nolesusan

criteriosuniformesparaeldiagnósticodeBA.

Elobjetivodelpresenteestudioesconocerloscriterios

utilizados para el diagnóstico de BA por los pediatras en

Espa˜na,considerandotantoaexpertosenlamateriacomo

al conjunto de pediatras que atienden a ni˜nos con BA, y

analizarposiblescausasdesuvariabilidad.

Métodos

Serealizarondosestudiosconsecutivos.Enunprimer

estu-dio se investigó si existía un consenso entre expertos

espa˜nolesacercadeldiagnósticodelaBA,pormediodeun

procedimientoDelphi19_._{Posteriormente}_se_realizó_un

estu-diotransversal mediante una encuestaonline a pediatras

clínicosparaconocersusopinionessobreeldiagnósticode

laBA.EnelAnexo2(disponibleenlaversiónelectrónica)

seexponenendetallelosmétodosqueaquíseresumen.

EstudioDelphi(consensodeexpertos)

1) Se identificaron artículos de consenso, guías de

prác-ticaclínicayrevisionesqueproponíancriteriosdiagnósticos,

definicionesodescripcionesestandarizadasdelaBA(tabla

S1enAnexo2).Apartirdeellos,seconstruyóun

cuestiona-rioparainiciarelprocedimientoDelphi.

2)Formacióndegrupodeexpertos.Lacondicióndeexperto

sedefinióexplícitamente(Anexo2,tablaS2),yseintentó

formarungrupoconrepresentaciónsuficientetantodelas

subespecialidadespediátricasrelacionadasconlaBAcomo

delageografíaespa˜nola.

3)Desarrollodelproceso.Seremitióalosexpertosel

cues-tionario (Anexo 2, tabla S3), en el que había preguntas

dicotómicas(sí/no),deopciónmúltiple,yotrasparavalorar

deceroadiezlaimportancia deunacaracterísticaclínica

paraeldiagnóstico.Seorganizaronrondassucesivasenlas

quelasrespuestasinicialesseprocesaronyreenviaronalos

participantes, junto al sumario de las opiniones de todos

losexpertosynuevosítemspropuestosporlos

participan-tes.Sedefinieroncriteriosdeconsensoydefinalizacióndel

proceso,detalladosenelAnexo2.

4)Análisis.Sehizounanálisisdescriptivodelosresultados,

identificandolosítemsenlosquesealcanzabaelacuerdo

segúnelcriteriodefinido.

Estudiotransversal.Opinióndelospediatras clínicos

1)Elaboración de laencuesta.Se construyó unaencuesta

similaralautilizada enelestudioDelphi, resumiéndolaa

aspectosclave(Anexo2,tablaS4).

2) Aplicación de la encuesta. Con la colaboración de la

Asociación Espa˜nolade Pediatría (AEP) y de varias

socie-dadescientíficaspediátricasespa˜nolas(Anexo2,tablaS5),

seinformómediantecorreoelectrónicodelproyectoasus

socios,invitándolesa participar enunaencuesta online y

ofreciendo,comoestímulo,laparticipaciónenelsorteode

unainscripciónauncongresodelaAEP.

3) Tama˜no de la muestra. Sehizo un cálculo del tama˜no

muestral,basado en la estimación de que en Espa˜na hay

unos 10000 pediatras. Bajo el supuesto de máxima

inde-terminación, nivel deconfianza del 95% yprecisión enla

estimacióndeun3%,eltama˜nomuestralnecesarioseríade

965(detallesenelAnexo2).

4)Análisis. Se realizóun análisis descriptivo de losítems

dela encuesta y se investigó la asociación entre las

res-puestasyfactoresdemográficoscomoedad, género,lugar

deresidenciaytipodeactividadprofesionalprincipal

(sub-especialidad)conpruebas␹2,Mann-Whitney ycoeficientes

decorrelacióndeSpearman.Concriteriosdefinidos(Anexo

2, tabla S6), se identificaron las respuestas coincidentes

condosdelas definicionesmásutilizadas(McConnochie20_,

NICE10₎ _y _con _el _consenso _de _expertos _alcanzado _en _el

estudioDelphiinicial. Seinvestigósilas variables

estudia-daspodían reducirse a unconjunto menor de parámetros

medianteunanálisisfactorial(Anexo2).Luego,paracada

factor identificado se analizó si había diferencias en la

puntuaciónfactorial enfunciónde lasvariables

demográ-ficasantesmencionadas,mediantepruebasKruskal-Wallisy

coeficientesde correlaciónde Spearman.Se consideraron

estadísticamentesignificativaslasdiferenciasconp<0,05.

ElproyectofueaprobadoporelComitéÉticoen

Investi-gacióndelÁreadeSaluddelinvestigadorprincipal.

Resultados

EstudioDelphi-Consensodeexpertos

Seidentificaron66expertos.Nosepudocontactarcon8de

ellos,y40respondierona lainvitación aparticipar. Hubo

unaampliarepresentacióngeográficayde

subespecialida-despediátricas(Anexo2,tablaS7).

El ciclo Delphise detuvotras dos rondas.Entre la

pri-meray segunda rondas hubo cambios solo en tres ítems:

unoconsensuadodesdeelprincipio(adenoviruscomoagente

causal),unoconsensuadoenlasegundaronda(diagnóstico

encualquier estación), y otro ítem (edad límite de

diag-nóstico)en el queel cambio fuehacia lapolarización de

opiniones(12meseso24meses).Enlatabla1semuestran

lasvariablesenlasquesealcanzóelconsenso,yenelAnexo

2losresultadosíntegros (Anexo2,tablaS8).Eseconsenso

puedeexpresarsecomo:laBAesunprimerepisodiode

difi-cultadrespiratoriayaumentodelafrecuenciarespiratoria,

encualquierestación dela˜no,ylaidentificaciónde virus

ayudaeneldiagnóstico.Losvirusconsideradosresponsables

son:VRS,rinovirus,influenza,metapneumovirus,bocavirus,

parainfluenza,coronavirusyadenovirus;Mycoplasmanose

consideraagentecausaldeBA.

Encuestaonline

La AEP envió la invitación a 8869 direcciones válidas de

correoelectrónico.Seobtuvieron1297respuestas(tabla2).

HuborepresentacióndetodaslasComunidadesAutónomasy

detodaslassubespecialidadespediátricasrelacionadascon

(4)

Tabla1 ResultadosdelestudioDelphideconsensodeexpertos(resumidos)

Variable Valor Ronda1 Ronda2 Cambio(p)a

Edadlímiteparaeldiagnóstico 6meses(%) 7,5 2,7 0,046 12meses(%) 45,0 51,4

18meses(%) 7,5 0,0 24meses(%) 40,0 45,9

Númeromáximodeepisodiosaceptables Solouno(%) 84,6 83,8 0,999 Dos(%) 7,7 2,7

Nohayunlímite(%) 7,7 13,5

Estaciónenqueesaceptableeldiagnóstico Soloinvierno(%) 5,0 2,7 0,004 Inviernoyprimavera(%) 2,5 0,0

Oto˜noeinvierno(%) 15,0 5,4 Oto˜no,inviernoyprimavera(%) 17,5 10,8 Cualquierestación(%) 60,0 81,1

Identificacióndevirusesimportanteparaeldiagnóstico Sí(%) 75,0 78,4 0,317

AgentesinfecciososresponsablesdeBA

VRS Sí(%) 100,0 100,0 1,000

Rinovirus Sí(%) 94,9 100,0 0,317

Gripe Sí(%) 71,4 77,8 0,083

Metapneumovirus Sí(%) 97,5 100,0 0,317

Bocavirus Sí(%) 89,2 94,3 0,157

Parainfluenza Sí(%) 89,2 85,0 0,083

Coronavirus Sí(%) 86,5 100,0 0,157

Adenovirus Sí(%) 87,2 100,0 0,046

Micoplasma Sí(%) 30,3 25,0 0,564

Importanciadesignos/síntomasparaeldiagnóstico(escala0-10)

AumentoFR P25 8,0 8,0 0,773

P75 9,0 9,0

Dificultadrespiratoria P25 8,0 8,0 0,163

P75 9,0 9,0

BA:bronquiolitisaguda;FR:frecuenciarespiratoria;P25:percentil25;P75:percentil75;VSR:virussincitialrespiratorio.

a_Pruebas

␹2oMann-Whitney.

LosresultadoscompletospuedenconsultarseenelAnexo2.

lacoincidenciaconloscriteriosdeMcConnochie,NICEoel

consensodeexpertosdelestudioDelphi.Lacoincidenciacon

esosestándares noserelacionaba con lasubespecialidad,

edad,géneronilugarderesidencia.

Hubo bastantes diferencias según la subespecialidad

(tabla 4), pero en todas ellas dominaron estas tres

opi-niones: episodio único, diagnóstico posible en todas las

estacionesy límite máximo de 24 mesespara el

diagnós-tico.Los intensivistas eranlos quemás limitabanla edad

de diagnóstico a los 12 meses, seguidos de neonatólogos

y de pediatras de hospital. En cuanto a la importancia

designos/síntomas para el diagnóstico (tabla 4), los más

valoradosfueronladificultadrespiratoriayelaumentode

frecuenciarespiratoria(sobretodo porresidentes,

neona-tólogose intensivistas) ylos crepitantes. Tosysibilancias

eran sobre todo apreciados por pediatras de atención

primaria.

Lasopinionestambiénestabanrelacionadasconlaedad

dequienescontestaban(Anexo2,tablaS9).Lasdiferencias

entreComunidades Autónomas selimitaban a la

frecuen-cia con que se consideraban importantes los crepitantes

(p=0,035)ylassibilancias(p<0,001),yalaposibilidadde

diagnósticoentodaslasestaciones(p=0,043).Losvarones

aceptabanconmásfrecuenciaeldiagnósticodemásdeun

episodio(p=0,002)yconsiderabanconmásfrecuenciaque

eraimportantelaidentificacióndevirus(p=0,034),sinotras

diferenciasentregéneros.

Se analizaron las correlaciones entre las

puntuacio-nes de cada signo/síntoma (Anexo 2, tablaS10).El único

coeficientedecorrelaciónfuerte(r=0,768)sedioentre

difi-cultadrespiratoriayaumentodefrecuenciarespiratoria.

La construcción del modelo factorial se expone en el

Anexo2,yelresultadoenlatabla5.Seidentificarontres

factores: «disnea», «catarral» y «auscultación». La edad

máxima dediagnóstico, númerodeepisodios,

estacionali-dadylaidentificacióndevirusnopudieron incorporarsea

ningunodeesosfactores.

Habíadiferenciassignificativasenlaspuntuaciones

fac-toriales según la subespecialidad (fig. 1) para «disnea»

(p<0,001) y «catarral» (p=0,005). Los residentes,

neo-natólogos e intensivistas daban puntuaciones mayores en

«disnea», mientras que pediatras de atención primaria y

pediatrasdehospitalizacióngeneralpuntuabanmásaltoen

«catarral».Nohabíadiferencias(p=0,231)relacionadascon

lasubespecialidadencuantoa«auscultación».

Aparte de una significación marginal (p=0,049) en

«disnea»,nohubodiferenciasgeográficasrelacionadascon

(5)

Tabla2 Encuestaonline.Característicasdemográficasde lamuestra(n=1297)

Tipodeactividad(%)

PediatríadeAtenciónPrimariaoconsulta dePediatríaGeneral

53,5

ResidentedePediatría 11,7 HospitalizaciónPediátricaGeneral 9,4 UrgenciasPediátricas 9,1 Neonatología 6,5 NeumologíaoNeumoalergiaPediátricas 5,2 CuidadosIntensivosPediátricos 1,3 InfectologíaPediátrica 0,5

Otros 2,8

ComunidadAutónoma(%)

Madrid 21,5

Andalucía 12,4

Catalu˜na 11,3

ComunidadValenciana 8,9

PaísVasco 7,1

CastillayLeón 6,6

Murcia 4,9

Aragón 4,3

Canarias 4,1

Castilla-LaMancha 4,1

Asturias 3,5

Navarra 3,1

Galicia 2,7

Baleares 1,7

Extremadura 1,6

LaRioja 1,0

Cantabria 0,8

CeutayMelilla 0,3

Génerovarón(%) 24,2

Edad,a˜nos(medianayrango) 41(25-78)

Atiendeani˜nosconbronquiolitis frecuentemente(%)

93,6

conelgénero.Laedadsecorrelacionabademaneradébil,

aunque significativa, con las puntuaciones en los tres

factores: «disnea» (r=-0,144, p>0,001), «catarral»

(r=0,084,p=0,002)y«auscultación»(r=-0,077,p=0,005).

Discusión

Principaleshallazgos.LoscriteriosparadiagnosticarBAen

Espa˜na son heterogéneos. Entre expertos, existe un

con-senso demínimos que noincluye aspectos tan relevantes

comolaedadmáximaalaqueeldiagnósticoesaceptable.

Entre lospediatras clínicos es muy baja la utilización de

criteriosestándar,perolamayoríaconsideranquesedebe

limitar el diagnóstico al primer episodio y a los primeros

24meses.Laimportanciadadaadistintossignos/síntomas

varía según el tipo deactividad profesional. Especialistas

hospitalarioscomointensivistasoneonatólogos resaltanel

valordeladisnea,mientrasqueelaspectocatarraldelaBA

esconsideradosobretodoporpediatrasdeatención

prima-ria.Tambiénhaymoderadasdiferenciasrelacionadasconla

edaddelpediatra.Sinembargo,noparecequela

heteroge-neidadtengarelaciónconfactoresgeográficos.

Tabla3 Encuestaonline.Respuestas Edadlímiteparaeldiagnóstico(%)

6meses 3,2

12meses 19,7

18meses 4,8

24meses 66,1

36meses 2,2

Nohayunlímitedeedadparael diagnóstico

4,0

Númeromáximodeepisodiosaceptables

(%)

Uno 70,8

Dos 10,2

Tres 1,7

Cuatro 0,1

Nohayunlímitedenúmerodeepisodios 17,3

Diagnósticoposibleencualquierestación dela˜no(%)

82,9

Identificacióndevirusesimportantepara eldiagnóstico(%)

25,7

Existecomounaenfermedadespecífica(%) 84,2

Muyimportanteparaeldiagnósticoa_(%)

Síntomasinicialesderinitis 29,8

Tos 61,1

Sibilanciasenlaauscultación 65,2 Crepitantesenlaauscultación 58,1 Signosdedificultadrespiratoria(tiraje,

aleteonasal,. . .)

70,3

Aumentodefrecuenciarespiratoria 74,5

CoincideconcriteriosMcConnochie(%)b _10,0

CoincideconcriteriosNICE(%)b _11,2

Coincideconcriteriosdeexpertos espa˜noles(%)b

7,9

a _Calificada_como_importancia_≥₈_en_escala_de_0-10. b _Definiciones_en_el_Anexo₂_.

Interpretación.Hacemásde40a˜nos,McIntoshescribió

sobrelabronquiolitisque«todoslosclínicosqueatiendena

ni˜nospeque˜nossabenloquesignifica»21.Esacertezaparece

ahoraenduda,siesqueenrealidadalgunavezexistió.Los

criteriosempleadosparael diagnósticosondistintos entre

países (por ejemplo, entre Estados Unidos y el norte de

Europa)ysegúnelmédicoqueatiendealpaciente17_._Se_sabe

quelaeleccióndeltratamientoenni˜nosconclínicadeBA

estáasociadaala«etiqueta»elegidaparael diagnóstico8,

inclusosehadiscutidoquelasupuestaineficaciadelos

fár-macosenlaBAsedebeaunainadecuadadefinicióndela

BA5_.

EnelestudioDelphiconexpertos,lamayordiscrepancia

fuelaedadmáximaparaeldiagnóstico.Lasegundaronda,

envezdeaumentarelconsenso,polarizólasposturas(entre

los12ylos24meses).Elmismoantagonismoseha

obser-vadoenelReinoUnido22_._Esto_es_alarmante,_ya_que_la_edad

es el factor que más influye para asignar un diagnóstico

deBAenunpacientecon signosysíntomascompatibles8_.

Todaslasdefinicionescomúnmenteusadaslimitanel

diag-nósticodeBAaloslactantes,yvariasestablecenellímite

(6)

Tabla4 Encuestaonline.Respuestassegúntipodeactividad

AP R H U N NA CI I Otros pa

Númeroaceptabledeepisodiosparaeldiagnóstico <0,001

Solounepisodio 66,6 88,8 68,9 76,9 67,5 69,1 82,4 83,3 62,9 Dosepisodios 10,6 4,6 14,8 12,0 12,0 8,8 0,0 16,7 5,7 Tresepisodios 2,8 0,0 0,8 0,0 2,4 0,0 0,0 0,0 0,0 Cuatroepisodios 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 Nohaylímite 20,0 6,6 15,6 11,1 16,9 22,1 17,6 0,0 31,4

Esposiblemásdeunepisodio 33,4 11,2 31,1 23,2 32,5 30,9 17,6 16,7 37,1 <0,001

Diagnósticoentodaslasestaciones 78,3 86,2 89,2 92,3 82,1 89,7 88,2 100,0 88,9 0,001

Edadmáximaaceptableparaeldiagnóstico 0,044

6meses 3,3 2,6 2,5 0,8 6,0 1,5 17,6 0,0 2,8 12meses 20,5 9,2 23,8 20,3 22,6 20,6 17,6 16,7 25,0 18meses 6,1 2,6 4,1 3,4 4,8 2,9 5,9 0,0 0,0 24meses 63,0 80,3 67,2 69,5 58,3 69,1 58,8 83,3 63,9 36meses 3,2 0,7 0,0 2,5 3,6 0,0 0,0 0,0 0,0 Nohaylímite 3,9 4,6 2,5 3,4 4,8 5,9 0,0 0,0 8,3

Diagnósticoaceptabledespuésdelos12meses 76,2 88,2 73,8 78,8 71,4 77,9 64,7 83,3 72,2 0,050

Existecomounaenfermedadespecífica 84,6 74,3 88,1 92,2 87,8 82,1 82,4 100,0 70,6 0,002

Signosysíntomasimportanteseneldiagnósticob

Rinitisinicial 31,6 26,3 36,1 25,4 29,8 27,9 17,6 33,3 11,1 0,125 Tos 67,7 44,1 63,9 52,5 58,3 57,4 64,7 33,3 38,9 <0,001 Sibilancias 73,3 59,9 57,4 53,4 59,5 47,1 52,9 16,7 58,3 <0,001 Crepitantes 51,0 71,1 62,3 66,1 67,9 60,3 76,5 83,3 61,1 <0,001 Dificultadrespiratoria 65,1 82,9 78,7 67,8 82,1 67,6 82,4 66,7 69,4 <0,001 AumentoFR 70,9 86,2 77,0 75,4 81,0 73,5 88,2 66,7 63,9 0,005

Identificacióndevirusesimportanteparaeldiagnóstico 28,5 19,2 27,3 16,1 26,2 25,0 17,6 33,3 28,6 0,112

Losvaloresson%encadatipodeactividad.

AP:PediatríadeAtenciónPrimariaoconsultadePediatríaGeneral;CI:CuidadosIntensivosPediátricos;FR:frecuenciarespiratoria;H: hospitalizaciónpediátricageneral;I:InfectologíaPediátrica;N:Neonatología;NA:NeumologíaoNeumoalergiaPediátricas;R:residente dePediatría;U:UrgenciasPediátricas.

a_Test ␹2.

b _Calificada_como_importancia_≥₈_en_escala_de_0-10.

Tabla5 Encuestaonline.Matrizdecomponentesfactorialestraslarotación

Variables Componente

1 (Disnea)

2 (Catarral)

3

(Auscultación) Rinitisiniciala _0,015 _0,813 _-0,107

Tosa _-0,008 _0,793 _0,151

Sibilanciasa _-0,038 _-0,004 _0,775

Crepitantesa _0,122 _0,040 _0,717

Dificultadrespiratoriaa _0,912 _0,006 _0,050

Aumentodefrecuenciarespiratoriaa _0,913 _0,003 _0,048 a_Calificada_como_importancia_≥₈_en_escala_de_0-10.

dosterciosdelospediatrasespa˜nolesquerespondieronala

encuestaonline.Otrasdefiniciones,sinembargo,proponen

unlímite de12 meses21,24---27_,_y _algunas_insisten_en _que_la

BAocurresobretodoenni˜nosmenoresdeseismeses14,28,29_.

Unlímitedeedadmenorsesueleencontrarendefiniciones

procedentesdeEscandinavia29---31_._Entre_las_escasas

eviden-ciasquepuedencontribuiraresolver estacuestión, esde

rese˜narque enun estudioespa˜nolcon casosincidentes y

basecomunitariasehaidentificado unfenotipoespecífico

desibilanciascaracterizadoporunúnicoepisodioocurrido

típicamenteantesdelos13meses,yconmáximaincidencia

alos7meses32_.

Porotraparte,tantolosexpertoscomolospediatras

clí-nicosapoyaronquesolopuededenominarseBAaunprimer

episodio. McConnochie20 _incluyó _ese _criterio _por _primera

vez en su definición de BA en 1983. Bastantes guías

clí-nicas lo incorporanahora en sus definiciones25-27,29_. _Otras

(7)

1,0

,5

,0

,5

-1,0

-1,5

2,0

1,5

1,0

,5

,0

-,5

-1,0

-1,5

1,5

1,0

,5

,0

-,5

-1,0

-1,5

-2,0

-2,5 -2,0

AP R H U N NA CI I Otros

Puntuaci

ó

n f

actor

ial-f

actor disnea

Puntuaci

ó

n f

actor

ial-f

actor catarr

al

Puntuaci

ó

n f

actor

ial-f

actor auscultaci

ón

A

B

C

Figura1 Puntuacionesfactorialespara disnea (A), catarral (B)yauscultación(C)porsubespecialidad.

AP: Pediatría de Atención Primaria o consulta de Pediatría General;CI:CuidadosIntensivosPediátricos;H:hospitalización PediátricaGeneral;I:InfectologíaPediátrica;N:Neonatología; NA: Neumologíao Neumoalergia Pediátricas; R:residente de Pediatría;U:UrgenciasPediátricas.

sugerir otros diagnósticos,comoasma o«sibilancias

indu-cidas por virus»10. En muchos ensayos clínicos participan

sololactantescon unprimerepisodio,paraevitarquesus

criteriosdeinclusiónpuedandiscutirse5_.

Tambiénesinteresantecomentarelacuerdoqueexiste

enEspa˜narespectoaquelaBApuedediagnosticarseen

cual-quierestacióndela˜no,peseaquelosni˜noshospitalizados

por BA durante la epidemia invernal tienen

característi-cas diferenciales: es más frecuente que tengan infección

porVRS, su gravedad es mayor, tienenmás antecedentes

de exposición al tabaco durante la gestación, es menos

probablelahistoriafamiliardeasmaytienenmenor

eosi-nofiliasanguínea33_._Algunas_definiciones_sí_que_incluyen _la

estacionalidadentrelascaracterísticasimportantesparael

diagnóstico6,25,34_.

Enla encuesta online hemosidentificado tres factores

relativosalasmanifestacionesclínicasdelaBA,quehemos

denominadodisnea,catarralyauscultación.Deellos,elque

explicauna mayor parte de la variabilidad diagnósticaes

ladisnea. Esos factores tienenun peso desigual entrelas

subespecialidadespediátricas.Creemosqueesasdiferencias

sedeben,enparte,aldiferenteespectrodegravedaddela

BAatendidaencadaámbitoasistencial.

Quizá lo más sorprendente de nuestro estudio es la

coincidenciaen considerara la BAcomo unaenfermedad

específica,encontrasteconelescasoacuerdoquegeneran

susrasgosdistintivos.Enlosúltimosa˜nos,estácambiando

el modo enel que seentienden las enfermedades de las

víasaéreas,enelsentidodedesagregarsuscomponentese

identificarfenotiposyendotiposquepuedantenerdiferente

respuestaal tratamiento35_. _La_BA _no_queda_al _margen_de

ello.VariosfenotiposdeBAgravehansidoyaidentificadosy

continúalainvestigaciónenestecampo36_._En_este_sentido,

algunos datoshacen pensar que la BAdebida a infección

porrinovirus tienecaracterísticas clínicas y

epidemiológi-casparticulares37_,_y_un_diferente _pronóstico_a_largo _plazo

encuantoasurelaciónconelasmaatópico38,39_._La

etiolo-gíavíricasedestacaenlasdescripcionesdelaenfermedad

oseincorporaespecíficamenteenladefiniciónenalgunas

guías6,9,25---27,34_,_y_muchos_ensayos_clínicos_incluyen_solo_ni˜_nos

coninfecciónporVRS7_._Las_guías_no_recomiendan_la

identi-ficaciónrutinariadelagentecausal.Quizáladeteccióndel

VRSfacilitequeelclínicosedecidaporundiagnósticodeBA

yuntratamientodeacuerdoalasguíasactuales,peroese

beneficionoesclaro40_._Entre _los_expertos_espa˜_noles _hubo

consensoenconsiderarlaidentificaciónviralcomoútilen

eldiagnósticodeBA,peronocoincidíanenellolospediatras

clínicos.

Nuestros resultados pueden compararse con los de un

recienteestudio portugués17_. _En_aquel, _solo_el _32%_de _los

pediatrasexigían el requisitode primer episodioyel 76%

poníanellímitedeedadenlos24meses.Lospediatras

por-tuguesesdabanmenosimportanciaparaeldiagnósticodeBA

aesosdosaspectosquelosmédicosgenerales,quetambién

seincluíanenaquelestudio.

Limitaciones. El método Delphi puede aplicarse de

maneras distintas. Hemos seguido recomendaciones

internacionales19 _en _cuanto _a _la _selección _de _expertos _y

criterios definidos para terminar las rondas de consultas

yparaaceptarla existenciadeconsenso. Comocualquier

opinióndeexpertos, elresultado delconsensonosebasa

enpruebasfirmes,loqueesunalimitacióncompartidapor

todoslos criterios diagnósticosde BAque existen

actual-mente.Enlaencuestaonlinehayunsesgodeparticipación

selectiva, que se refleja enque casi el 94% dice atender

con frecuencia a ni˜nos con BA. Este sesgo, sin embargo,

espoco relevante, ya que la población dianadel estudio

esprecisamenteladelospediatrasespa˜nolesqueatiende

a ni˜nos con BA. Desde luego, la participación habrá sido

menor entre los pediatras con menor interés por esta

(8)

estímulo del sorteo, aunque es imposible saber cómo de

efectivo puede haber resultado. El sistema de captación

ha sido imperfecto, debidoa las deficiencias que existen

en las bases de datos de las sociedades colaboradoras,

a˜nadiéndose que muchos pediatras pueden no consultar

confrecuenciasucorreoelectrónico.Aunquela

represen-tatividaddelamuestraesdifícildevalorar,esimportante

quehayahabidounarepresentaciónsuficientedetodaslas

comunidades autónomas y de todas las subespecialidades

involucradasenlaatenciónani˜nosconBA.Porotraparte,

las respuestas a la encuesta pueden no coincidir con la

prácticaclínica,yaquelainvestigaciónsobrelasprácticas

realesquedafueradelalcancedenuestroestudio.

Conclusión

Los criterios diagnósticos de BA considerados por los

pediatras en Espa˜na son heterogéneos, diferentes entre

expertos y clínicos, y dependientes de aspectos como la

subespecialidad pediátrica. Esto, sin duda, dificulta el

seguimientodelas recomendacionesde las guías clínicas.

Existen iniciativas, como la de la European Respiratory

Society

(https://taskforces.ersnet.org/item/standardizing-definitions-and-outcome-measures-in-acute-bronchiolitis),

que buscan estandarizar el diagnóstico de BA, pero cabe

preguntarse si esa estandarización no sería nuevamente

arbitraria y con todos los defectos de las definiciones

anteriores.Creemosqueseríamejordedicarmásesfuerzos

ahacerprogresarelconocimientodelaheterogeneidadde

laBAyotrasenfermedadesrespiratorias,usandoetiquetas

diagnósticas ajustadas a endotipos bien diferenciados e

identificables.

Financiación

FundaciónErnestoSánchezVillares(Proyecto02/2017).

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Alassociedadescientíficasquehancolaborado:Asociación

Espa˜noladePediatría,AsociaciónEspa˜noladePediatríade

AtenciónPrimaria,SociedadEspa˜noladeCuidadosIntensivos

Pediátricos, SociedadEspa˜nola deInfectología Pediátrica,

Sociedad Espa˜nola de Neonatología, Sociedad Espa˜nola

deNeumología Pediátrica,SociedadEspa˜noladePediatría

ExtrahospitalariaydeAtenciónPrimaria,SociedadEspa˜nola

dePediatríaHospitalaria, SociedadEspa˜nola deUrgencias

Pediátricas.

Anexo

1. Listado

de

colaboradores

Cristina Calvo, Ángeles Cansino-Campuzano, José

Car-los Flores-González, Mirella Gaboli, María Luz

García-García, Luis García-Marcos, Francisco Giménez-Sánchez,

Javier González de Dios, Eduardo González Pérez-Yarza,

Javier Korta-Murua, Yolanda M. López-Fernández,

Car-les Luaces-Cubells, Jorge Martínez Sáenz de Jubera,

Federico Martinón-Torres, Gloria M. Moreno-Solís, Cristina

Naharro-Fernández, Carlos Ochoa-Sangrador, Pablo

Oliver-Goicolea,GonzaloO˜noro,GloriaOrejóndeLuna,Francisco

Javier Pellegrini-Belinchón, Jimena Pérez-Moreno, Javier

Pilar-Orive, Josefa Plaza-Almeida,Martí Pons-Ódena,José

MiguelRamos-Fernández, CorsinoRey-Galán,Silvia

Ricart-Campos, Cristina Rivas-Juesas, Santiago Rueda-Esteban,

Jesús Sánchez-Etxaniz, Manuel Sánchez-Luna, Manuel

Sánchez-SolísdeQuerol,MartaSimó-Nebot

Anexo

2. Material

adicional

Sepuedeconsultarmaterialadicionalaesteartículoensu

versiónelectrónicadisponibleenhttps://doi.org/10.1016/

j.anpedi.2018.07.004.

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