Rev Chil Pediatr. 2019;90(4):411-421 DOI: 10.32641/rchped.v90i4.901
Impacto de un programa comunitario para la malnutrición infantil
Impact of a community program for child malnutrition
Clara Denisse Perdomoa, Elizabeth Raquel Rodríguezb, Héctor Carrasco Magallanesc, Hugo Ernesto Flores Navarrod, Saira Elvira Matul Péreze, Daniela Moyanof
aLicenciada en Nutrición. Universidad Nacional de Formosa. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, CONICET bLicenciada en Nutrición. Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba
cMedico, Magister en Salud Pública. Compañeros en Salud (filial Mexicana de Partners in Health). Harvard T.H Chan, School of Public Health dMedico. Compañeros en Salud (filial Mexicana de Partners in Health)
eLicenciada en Enfermería. Secretaria de Salud de México
fLicenciada en Nutrición. Magíster en Salud Pública. Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba
Recibido: 8 de octubre de 2018; Aceptado: 1 de abril de 2019
Correspondencia: Daniela Moyano
Cómo citar este artículo: Rev Chil Pediatr. 2019;90(4):411-421. DOI: 10.32641/rchped.v90i4.901
Palabras clave: Niño;
Servicios de salud comunitaria; Desnutrición; Programas y Políticas de Nutrición y Alimentación
Resumen
Objetivo: Evaluar el impacto de un programa comunitario destinado a mejorar la malnutrición de niños y niñas de una comunidad rural del Estado de Chiapas, México, 2013. Material y Método: Es-tudio descriptivo de la evaluación de un programa a partir de una base de datos secundaria con datos nutricionales en 113 niños menores de cinco años de una zona rural de México. La intervención y el relevamiento se realizaron durante el 2013. Se registraron mediciones basales y a los 4 meses. Para el cálculo de indicadores delestado nutricional se utilizó el Software Anthro de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS). Se estimaron: Peso para edad (P/E); Talla para edad (T/E); Peso para talla (P/T); Índice de masa corporal para la edad (IMC/E), según los lineamientos de la OMS. Se calcula-ron medidas de posición y dispersión, prueba T de Student, Kruskal-Wallis, test de MacNemar para datos pareados y regresión lineal simple. Resultados: Entre el inicio y final la mediana del Z Peso/ talla pasó de -0,7 (p25 -1,24; p75 -0,01) a -0,62 (p25 -1,09; p75 -0,15). La prevalencia de bajo peso descendió de 5,31% (IC 2,38-11,44) a 4,42 % (IC 1,83-10,32) (Z Score IMC/edad). El peso adecuado según Z Score Peso/talla aumentó de 78,76% (IC 70,12-85,43) a 84,96% (76,98-90,51). En el subgru-po con bajo peso inicial la media de Z IMC/edad y Z Peso/talla aumentó 0,4 (p = 0,003). El cambio en la media de Z Peso/talla fue de 0,02 puntos en el subgrupo que recibió programa de trasferencia directa y de -0,3 en el que no (p = 0,020). Conclusiones: Se concluye que el programa comunitario durante los 4 meses de implementación contribuyó a mejorar algunos indicadores antropométricos; aunque no se encontraron efectos aparentes en indicadores relacionados a la desnutrición crónica.
Introducción
En las últimas décadas en América Latina se han observado mejoras en algunos aspectos relacionados a la protección de los derechos de niños y niñas1 sin
embargo, la evidencia pone en relieve diversas proble-máticas que afectan negativamente su salud y que re-percuten en el desarrollo sano y armónico2,3.
En México en el año 2014 se observó que el 55,2% de niños y niñas entre 2 y 5 años se encontraron bajo la línea de pobreza y un 13,1% presentó pobreza ex-trema3, siendo uno de los principales determinantes
sociales de la salud y nutrición4. En particular la
des-nutrición, durante los primeros años de vida es causa y producto de la pobreza5.
La malnutrición infantil es un grave problema en América Latina y el Caribe que viola el derecho a la vida y constituye un estado patológico multicausal y con efectos importantes en el desarrollo del niño6.
In-cluye procesos biológicos socialmente determinados7,8
estando relacionada a las condiciones sociales y am-bientales9.
La malnutrición abarca la desnutrición (emacia-ción, retraso del crecimiento e insuficiencia ponderal), los desequilibrios de vitaminas o minerales, el sobre-peso, la obesidad, y las enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimentación10.
Según datos de la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) 52 millones de niños menores de 5 años presentan emaciación, 17 millones emaciación grave y 155 millones retraso del crecimiento, mientras que 41 millones presentan sobrepeso u obesidad10.
En México, a partir de la Encuesta Nacional de Sa-lud y Nutrición de Medio Camino 2016 se estimó que la prevalencia de sobrepeso fue de 17,9% y de obesidad de 15,3% en niños/as entre 5 a 11 años11. Sin embargo,
la desnutrición tanto aguda como crónica sigue siendo un problema importante en el país12-14, donde se
obser-vó que durante el periodo de 1990 a 2009 han ocurri-do cerca de 35 mil muertes de niños menores de cinco años a causa de la desnutrición12.
Como lo platean algunos autores, la malnutrición en sus múltiples formas se constituyen actualmente en un desafío para la salud pública15,16 teniendo
importan-tes impactos en las esferas física, psicológica y social17
de niños y niñas.
Existen importantes brechas en el estado nutricio-nal de los niños provenientes de zonas urbanas con respecto a los de zonas rurales. En México la prevalen-cia de desnutrición crónica en la población rural es el doble que en la de zona urbana14.
Una revisión sistemática publicada recientemente, puso en evidencia que los factores asociados con el re-traso en el crecimiento y el bajo peso infantil podrían derivarse de la esfera social y ambiental, entre los que se encuentran la baja educación e inadecuado estado de nutrición y salud de la madre, pobreza del hogar y la residencia rural18.
Otro estudio comprobó que el retraso en el creci-miento en niños y niñas se asoció con una menor esco-larización, un menor rendimiento escolar y un aumen-to de la probabilidad de vivir en la pobreza durante la vida adulta19, por este motivo la malnutrición infantil
es un problema prioritario en la agenda de salud pú-Keywords:
Children;
Community Health Services;
Malnutrition; Nutrition Programs and Policies
Abstract
blica que requerirá de intervenciones complejas a nivel de las comunidades con un enfoque holístico y parti-cipativo18,20,21.
Este estudio surge en el marco de un programa comunitario llevado a cabo por la organización inter-nacional sin fines de lucro Partners in Health (PIH) y tuvo como objetivo principal evaluar el impacto de un programa comunitario destinado a mejorar la malnu-trición de niños y niñas de una comunidad rural del Estado de Chiapas, México, 2013.
Material y Método
Tipo de estudio
Estudio descriptivo, analítico y longitudinal de eva-luación de un programa a partir de una base de datos secundaria proveniente del registro de datos nutricio-nales individuales de niños/as menores de cinco años perteneciente a la organización internacional Partners in Health o Compañeros en Salud (en sus siglas en es-pañol) en la comunidad rural de La Soledad del Estado de Chiapas, México, durante el año 2013.
Compañeros en Salud trabaja activamente en Sie-rra Madre de Chiapas, el estado más pobre de México, en convenio con la Secretaría de Salud. Datos prove-nientes de la organización indicaron que en el 2016 se brindaron más de 28.000 consultas médicas a la pobla-ción, 142 comunidades se encuentran bajo cobertura y más de 300 pacientes fueron acompañados para recibir atención especializada22.
Participantes
Los criterios de inclusión durante el programa fue-ron el presentar por lo menos uno de los siguientes diagnósticos al inicio del programa: desnutrición agu-da (bajo peso medidos por el Z IMC/eagu-dad o Z Peso/ talla), desnutrición crónica (muy baja talla; baja talla medido por el Z Talla/edad), y/o tener un peso nor-mal, pero estar en riesgo de desnutrición aguda o cró-nica (definido por los siguientes criterios: diagnóstico de alerta de bajo peso/edad, alerta de baja talla/edad o alerta de bajo peso/talla). Además, pertenecer a la comunidad bajo cobertura del programa, cercanía de la clínica de salud, tener hasta cinco años y presentar autorización por escrito o verbal de la madre/padre o tutor.
Dado que fue un programa comunitario no se apli-có un tamaño muestral y se incluyeron al grupo de in-tervención (GI) a todos los niños de ambos sexos que cumplían con los criterios de inclusión al programa.
Para la recolección de datos sobre diagnóstico del estado nutricional y datos sociodemográficos del niño/a se implementó un instrumento de recolección que consistió en una guía de observación y registro de
mediciones antropométricas que fue administrado por el personal de la clínica salud de la comunidad de La Soledad.
Previo a la implementación del programa, el equi-po de salud de la clínica recibió capacitación sobre técnicas de mediciones antropométricas siguiendo los lineamientos del manual de capacitación para personal de salud “Vigilancia de la Nutrición y Crecimiento del Niño” de la Secretaría de Salud de México con la fi-nalidad de estandarizar las mediciones. Para estimar el peso se utilizó una báscula pesa/bebé en los menores de 2 años y una báscula de plataforma para mayores de 2 años con precisión de 100 g y para la talla por medio de un infantómetro paro menores de 2 años y estadímetro paro niños mayores de 2 años.
Durante el relevamiento de datos al inicio del programa se preguntó a la madre (autoreporte) si su niño/a fue nacido a término para corregir la edad en los casos de niños prematuros.
En este análisis, para el cálculo de indicadores del estado nutricional de niños/as se utilizó el Soft-ware Anthro de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se estimaron: Peso para la edad (P/E); Talla para la edad (T/E); Peso para la talla (P/T); Índice de masa corporal para la edad (IMC/E) según los linea-mientos de la OMS23.
Actividades llevadas a cabo desde el programa Antes de empezar el programa se invitaron a parti-cipar a las madres de niños con criterios de inclusión captados a través de consulta espontánea, por deri-vación del médico o enfermera de la clínica de salud, mediante anuncios (con megáfonos), y/o visitas a los hogares.
El periodo que se tomó para realizar este análisis fue de 4 meses (mediciones basales y a los 4 meses) ya que es el tiempo que se implementó el programa co-munitario y del que se disponen de datos registrados.
La metodología de planificación y ejecución de las actividades del programa se basó en los niveles de abor-daje del Modelo Ecológico24 que tuvo como eje
princi-pal al niño considerando la interrelación de elementos individuales, familiares, sociales y comunitarios.
1. Microsistema
Relacionado al ambiente más cercano de niño con malnutrición, es el lugar en el que la persona puede interactuar cara a cara fácilmente, como en el hogar y el sistema de salud.
*Sistema de salud
- Asesoría, educación y screening del estado nutri-cional por parte de profesionales de la salud en consultorio externo.
in-dividuales de seguimiento con implementación de recordatorio alimentario 24 horas, asesoría nu-tricional personalizada, implementación de la en-cuesta de factores de riesgo de desnutrición ad hoc, evaluación y seguimiento del estado nutricional e implementación de la ELCSA (Escala Latinoameri-cana y Caribeña de Seguridad Alimentaria). - Suplementación nutricional (multivitamínicos,
hierro) y probiótico con lactobacillus rhamnosus GG (para el manejo de diarreas).
- Control e implementación del calendario de des-parasitación.
- Medición bioquímicas de hemoglobina.
- Asesoría e instancias de sensibilización a madres y cuidadoras en la sala de espera de la clínica de sa-lud.
*Hogar
- Visitas domiciliaras mensuales planificadas a niños con mayor riesgo social.
2. Mesosistema
Comprende las interrelaciones de dos o más entor-nos en los que el niño en desarrollo participa activa-mente.
- Cocina comunitaria a cargo de las madres: con eje principal en la organización y empoderamiento de madres para llevar a cabo actividades de recauda-ción de fondos, compra y elaborarecauda-ción de alimen-tos.
3. Exosistema
Se refiere a uno o más entornos que no incluyen al niño en desarrollo como participante activo, pero en los cuales se producen los hechos que lo afecta. - Talleres comunitarios de educación: modalidad de
talleres mensuales teórico-prácticos planificados y ejecutados por profesionales de la salud. Las te-máticas fueron sobre alimentación saludable, ali-mentación y cultura, cocina saludable, e higiene. Se contó con herramientas y materiales didácticos. - Micro-emprendimientos mediante obtención de
micro-créditos destinados a mujeres: a través de un programa gubernamental.
- Obtención de animales de granja para autoconsu-mo: selección de familias, capacitación y entrega de animales de granja con posterior seguimiento. - Elaboración de incubadora de huevos casera:
di-seño y elaboración de una incubadora de huevos casera.
- Capacitación e implementación de huertas comu-nitarias: en espacios comunitarios con el objetivo de constituirse en una herramienta socio-peda-gógica y de sensibilización para progresar hacia la huerta familiar.
4. Macrosistema
Lo configuran la cultura y la subcultura en la que se desenvuelve la persona y todos los individuos de su so-ciedad. Es el contexto más amplio y remite a las formas de organización social.
- Acuerdos intersectoriales: con el área de educación a nivel local, líderes comunitarios, organismos gu-bernamentales y no gugu-bernamentales. Se articuló actividades con los programas Diconsa (asistencia alimentaria) y Oportunidades (transferencia direc-ta).
Variables dependientes
• Puntuación Z Talla/edad, Z IMC/edad y Z Peso/
talla.
• Estado nutricional según Z Score IMC/edad (Bajo
peso; Alerta de Bajo peso, Peso adecuado; Alto peso y Muy alto peso).
• Estado nutricional según Z Score Peso/talla (Des -nutrición aguda severa; Des-nutrición aguda mode-rada; Riesgo de desnutrición aguda; Peso adecua-do para la talla; Riesgo de sobrepeso o sobrepeso; Obesidad).
• Estado nutricional según Z Score Talla/edad (Muy
baja talla; Baja talla; Alerta de Baja talla; Talla ade-cuada y Alta talla).
Variables independientes
• Programa de protección social: definido como
auto-reporte al momento de ingresar a la interven-ción de estar recibiendo protecinterven-ción social por me-dio del programa de asistencia alimentaria Diconsa y/o transferencia directa de dinero por medio del Programa Oportunidades.
• Edad del niño/a (en meses cumplidos). • Sexo del niño/a (varón/mujer).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables de interés utilizando medidas de posición y dispersión (media, mediana, error estándar y percentilos 25 y 75) de acuerdo con la distribución de los datos en el caso de las variables continuas; así como frecuencia absolu-ta y relativa para los datos categóricos.
Se estimaron prevalencias de diagnóstico de estado nutricional y su intervalo de confianza del 95%.
Se evaluó la normalidad de la distribución de los datos continuos (peso corporal, talla y puntuación Z) por medio de métodos gráficos (histograma), la prue-ba de Shapiro-Wilk y para el análisis de las varianzas se utilizó la prueba de Bartlett.
linea-mientos de la OMS realizados por dos investigadores independientes. En todos los casos se utilizaron datos estandarizados a través de la puntuación Z.
Los análisis de cambios en el estado nutricional al inicio y final del programa a nivel individual se hicie-ron a través de prueba T de Student, la no paramétri-ca de Kruskal-Wallis, el test de MacNemar para datos pareados y regresión lineal simple. La significancia es-tadística en todos los casos fue de de p<0,05 y nivel de confianza del 95%. El software estadístico utilizado para todos los análisis fue Stata 14.
Aspectos éticos
El presente estudio se llevó a cabo a partir del análi-sis de una base de datos secundaria de datos elaborada por la organización Compañeros en Salud durante su trabajo en territorio en el marco de un programa im-plementado durante el año 2013.
Al comienzo del programa se solicitó a las madres, padres y/o tutores de niños y niñas un consentimiento por escrito y/o verbal para la participación de su hijo/a. El equipo de investigación solicitó por escrito un permiso para el uso de la base y antes de ser analizada estuvo previamente de-identificada por el organismo responsable.
El protocolo fue evaluado y aprobado por un comi-té de ética y se encuentra exento de firma de consenti-miento informado ya que se trabajó con datos secun-darios de un registro de salud pública.
Resultados
La muestra al inicio del programa fue de 113 niños/ as representada por un 46% de sexo masculino y un 54% de femenino y al final del programa fue de 112 sujetos (tasa de pérdida del 1%).
La media de edad en la etapa basal fue de 31 meses (IC 27,9-34,0), siendo inferior en los niños (media de 28,2 meses con un IC 24,0-32,4) que en las niñas (me-dia de 33,3 meses con IC 29,0-37,7).
El peso corporal inicial fue levemente superior en las niñas con respecto a los niños (10,9 Kg vs. 10,6 Kg), donde la talla siguió esta misma tendencia (85,1 cm vs. 82,5 cm). Un 62% de la muestra estaba recibiendo pro-grama de transferencia directa de dinero y un 33,6% asistencia alimentaria (tabla 1).
En la tabla 2 se presenta la comparación de los in-dicadores antropométricos al incio y al final del pro-grama comunitario. En los indicadores de Z IMC/edad y Talla/edad la mediana se mantuvo similar en ambas etapas, mientras que la mediana del Z Peso/talla pasó de -0,7 (p25 -1,2; p75 -0,0) a -0,6 (p25 -1,1; p75 -0,1).
El diagnóstico nutricional estimado por el Z Score IMC/edad mostró que la prevalencia de bajo peso pasó
de 5,3% (IC 2,4-11,4) a 4,42 % (IC 1,8-10,3) entre el inicio y final del programa, donde la categoría de peso adecuado fue de 83,2% (IC 75,9-89,1) a 86,7 (IC 79,0-91,9) entre dichas etapas (Tabla 2).
En cuanto al Z Score Talla/edad, se observó que la categoría diagnóstica de muy baja talla pasó de 10,6% (IC 6,1-17,9) a 6,2% (IC 2,9-12,5), mientras que la ca-tegoría de baja talla se mantuvo sin cambios en una prevalencia del 30,1% (IC 22,2-39,3) entre el inicio y el final de la intervención (Tabla 2).
Cuando se analizó el estado nutricional tomando el Z Score Peso/talla se observó que la desnutrición aguda moderada paso de 5,3% (IC 2,4-11,4) a 4,4% (IC 1,8-10,3), el peso adecuado para la talla tuvo un aumento de 78,8% (IC 70,1-85,4) a 84,9% (76,9-90,5), donde también se observaron reducciones de las prevalencias en los indicadores de riesgo de sobrepeso, sobrepeso y obesidad (tabla 2).
Al analizar el cambio en los indicadores antropo-métricos según el estado nutricional inicial se observó que hubo un aumento de las medias de puntuaciones Z IMC/edad y Z Peso/talla de aproximadamente 0,4 puntos en el subgrupo de diagnóstico inicial de bajo peso, siendo estadísticamente significativos (p = 0,0), aunque esto no se vio reflejado en la puntuación Z Ta-lla/edad (tabla 3).
La diferencia de la puntuación de Z de IMC/edad fue de 0,2 en el grupo mayor a dos años mientras que fue de -0,5 en los menores a esa edad (p = 0,0) (tabla 4). En cuando a los cambios en la media de Z Talla/ edad se constató diferencias significativas según sexo, siendo -0,1 puntos en niñas y 0,3 en niños (p = 0,0). En menores de dos años fue de 0,5 y en mayores fue -0,1 (p = 0,0) (tabla 4).
En la media de Z Peso/talla la puntuación aumentó de manera estadísticamente significativa en el subgru-po mayor de dos años con respecto al de edad menor o igual a dos años (p = 0,0). En este indicador se encon-tró un coeficiente de 0,0 en el grupo que recibió pro-grama de trasferencia directa mientras que el coeficien-te fue de -0,3 en el que no lo recibió, siendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,1) (tabla 4).
El 97% de niños/as mantuvo su estado nutricional adecuado o superior desde el inicio al final del progra-ma, mientras que solo el 3% con bajo peso o riesgo de bajo peso tuvo mejoras del diagnóstico medido por el Z Score de IMC/edad pasando a una categoría supe-rior.
Tabla 1. Características basales antropométricas, del diagnóstico del estado nutricional y sociodemográficas de niños/as según sexo
Niños (n = 52) Niñas (n = 61) Total (n = 113)
Variables Media IC Mediana p25-p75 Media IC Mediana p25-p75 Media IC Mediana p25-p75
Edad (meses) 28,2 24,0; 32,4 30,1 13,6; 40,1 33,3 29,0; 37,7 33,6 21,2; 48,5 31,0 27,9; 34,0 31,5 17,1; 45,7
Peso (kg) 10,6 10,0; 11,2 10,8 8,9; 12,3 10,9 10,2; 11,6 11,1 9,9; 13,0 10,8 10,3; 11,3 10,9 9,3; 12,5
Talla (cm) 82,5 79,0; 86,1 84,5 69,5; 91,5 85,1 81,5; 88,7 87,0 71,0; 93,0 83,9 81,4; 86,4 86,0 70,0; 92,0
IMC 15,8 15,2 ;16,4 15,3 14,2; 17,2 15,0 14,6; 15,4 14,9 13,9; 15,6 15,0 14,6; 15,4 14,9 13,9; 15,6
Puntuación Z
Talla/edad -2,1 -2,4; -1,8 -1,9 -2,5; -1,3 -1,6 -1,9; -1,4 -1,7 -2,3; -1,1 -1,8 -2,0; -1,7 -1,8 -2,4; -1,1
Puntuación Z
IMC/edad -0,3 -0,7; 0,0 -0,4 -1,1; 0,5 -0,5 -0,7; -0,2 -0,6 -1,2; 0,1 -0,4 -0,6; -0,2 -0,5 -1,2; 0,2
Puntuación Z
Peso/talla -0,45 -0,9; -0,1 -0,7 -1,3; -0,2 -0,5 -0,7; -0,2 -0,6 -1,2; -0,1 -0,5 -0,7; -0,3 -0,7 -1,2; -0,0
Diagnóstico del estado nutricional N % IC N % IC N % IC
Z Score IMC/edad
Bajo peso 5 9,6 3,9-21,4 1 1,6 0,2-11,1 6 5,3 0,2-11,4
Alerta de bajo peso 3 5,8 1,8-16,7 6 9,8 4,4-20,5 9 7,9 4,1-14,7
Peso adecuado 41 78,8 65,4-88,0 53 86,9 75,6-93,4 94 83,2 74,9-89,1
Alto peso 3 5,8 1,8-16,7 1 1,6 0,2-11,1 4 3,5 1,3-9,2
Z Score Talla/edad
Muy baja talla 9 17,3 9,1-30,3 3 4,9 1,6-14,4 12 10,6 6,1-17,9
Baja talla 16 30,8 19,6-44,8 18 29,5 19,3-42,3 34 30,1 22,2-39,3
Alerta de baja talla 11 21,1 11,9-34,6 15 24,6 15,3-37,1 26 23,0 16,1-31,8
Talla adecuada 16 30,8 19,6-44,8 25 40,9 29,2-53,9 41 36,3 27,8-45,7
Z Score Peso/talla
Desnutrición aguda severa 1 1,9 0,3-12,9 0 0 0 1 0,9 0,1-6,2
Desnutrición aguda moderada 5 9,6 3,9-21,4 1 1,6 0,2-11,1 6 5,3 2,4-11,4
Riesgo de desnutrición aguda 3 5,8 1,8-16,7 8 13,1 6,6-24,4 11 9,7 5,4-16,9
Peso adecuado para la talla 40 76,9 63,3-86,6 49 80,3 68,2-88,6 89 78,8 70,1-85,4
Riesgo de sobrepeso o sobrepeso 1 1,9 0,3-12,9 3 4,9 1,6-14,4 4 3,5 1,3-9,2
Obesidad 2 3,8 0,9-14,5 0 0 0 2 1,8 0,4-6,9
Recibe protección social N % IC N % IC N % IC
Asistencia alimentaria 20 38,5 26,1-52,5 18 29,5 19,3-42,3 38 33,6 25,4-42,9
Transferencia directa 32 61,5 47,5-73,9 38 62,3 49,4-73,7 70 61,9 52,5-70,5
Edad se define como años decimales cumplidos al momento del relevamiento de datos. Peso coporal expresado en Kg. Talla expresada en cm. IMC: Indice de masa corporal. Puntuación Z se define como: líneas de referencia de las curvas de crecimiento, también conocidas como puntua
-ción de desvia-ción estándar (DE) según los lineamientos de la OMS. Recibe proteccion social se define como: estar recibiendo el Programa Di
Tabla 2. Comparación de las variables antropométricas y del diagnóstico del estado nutricional de niños/as al incio y final del programa (n = 113)
Inicio Final
Variables nutricionales Media (IC) Mediana (p25-p75) Media (IC) Mediana (p25-p75) Puntuación Z Talla/edad -1,8 (-2,0;1,7) -1,8 (-2,4; -1,1) -1,9 (-2,1; -1,1) -1,8 (-2,4; -1,3) Puntuación Z IMC/edad -0,4 (-0,6;-0,2) -0,5 (-1,2; -0,2) -0,4 (-0,6; -0,3) -0,5 (-1,0; 0,1) Puntuación Z Peso/talla -0,5 (-0,7;-0,3) -0,7 (-1,2; -0,0) -0,6 (-0,8; -0,4) -0,6 (-1,1; -0,1)
Diagnóstico del estado nutricional n/N % (IC) n/N % (IC)
Según Z Score IMC/edad
Bajo peso 6/113 5,3 (2,4; 11,4) 5/113 4,4 (1,8; 10,3)
Alerta de bajo peso 9/113 7,9 (4,1; 14,7) 8/113 7,1 (3,5;13,6)
Peso adecuado 94/113 83,2 (75,9; 89,1) 98/113 86,7 (79,0; 91,9)
Alto peso 4/113 3,5 (1,3; 9,2) 1/113 0,9 (0,1; 0,6)
Muy alto peso NA NA 1/113 0,9 (0,1; 0,6)
Según Z Score Talla/edad
Muy baja talla 12/113 10,6 (6,1; 17,9) 7/113 6,2 (2,9; 12,6)
Baja talla 34/113 30,1 (22,2; 39,3) 34/113 30,1 (22,2; 39,3)
Alerta de baja talla 26/113 23,0 (16,1; 31,8) 31/113 27,4 (19,9; 36,5)
Talla adecuada 41/113 36,3 (27,8; 45,7) 40/113 35,4 (27,0; 44,8)
Muy alta talla NA NA 1/113 0,9 (0,1; 0,6,2)
Según Z Score Peso/talla
Desnutrición aguda severa 1/113 0,9 (0,1; 6,2) 1/113 0,9 (0,1; 6,2)
Desnutrición aguda moderada 6/113 5,3 (2,4; 11,4) 5/113 4,4 (1,8; 10,3)
Riesgo de desnutrición aguda 11/113 9,7 (5,4; 16,9) 8/113 7,1 (3,5; 13,6)
Peso adecuado para la talla 89/113 78,8 (70,1; 85,4) 96/113 84,9 (76,9; 90,5)
Riesgo de sobrepeso o sobrepeso 4/113 3,5 (1,3; 9,2) 2/113 1,8 (0,4; 6,9)
Obesidad 2/113 1,8 (0,4; 6,9) 1/113 0,9 (0,1; 6,2)
IC: Intervalo de confianza al 95%. p25-p75: Percentilos 25 y 75. NA: no aplica.
Tabla 3. Cambio de los indicadores antropométricos de niños/as entre el inicio y final del programa según el diagnóstico nutri-cional inicial (N=112)
Z Score IMC/edad
Diagnóstico inicial Bajo peso Riesgo de bajo peso Peso adecuado Peso alto
Cambio en los indicadores
antropométricos Coef. IC p Coef. IC p Coef. IC p Coef. IC p
Puntuación Z Talla/edad -0,3 -0,6; 0,1 0,1 -0,2 -0,3; -0,0 0,0 0,1 -0,1; 0,3 0,3 0,6 -1,1; 2,3 0,3
Puntuación Z IMC/edad 0,5 0,2; 0,7 0,0 0,3 0,1; 0,6 0,1 -0,1 -0,2; 0,1 0,2 -0,8 -2,4; 0,8 0,2
Puntuación Z Peso/talla 0,4 0,2; -0,6 0,0 0,3 0,5; 0,6 0,0 -0,1 -0,3; 0,0 0,1 -1,4 -3,6; 0,7 0,1
Coef.: coeficiente obtenido por un modelo de regresión lineal simple (bivariado), donde las variables dependientes fueron: diferencia en la puntuación Z de IMC/edad, Talla/edad (solo en niños/as con desnutrición aguda en la etapa basal) y Peso/talla entre la etapa inicial y a los 4 meses de seguimiento. La variable independiente fue el diagnótico inicial obtenido por el Z Score IMC/edad. p: nivel de significancia esta
-dística < 0,05. IC: intervalo de confianza al 95%. Puntuación Z: líneas de referencia de las curvas de crecimiento también conocidas como
Tabla 5. Mantenimiento la categoría diagnóstica del estado nutricional de niños/as entre el inicio y final del programa (n = 113)
Z Score IMC/edad
Diagnóstico final Bajo peso y riesgo de bajo peso Peso adecuado o más Total p
Diagnóstico Inicial n (%) n (%) n (%)
Bajo peso y riesgo de bajo peso 10 (100) 0 (0) 10 (100)
0,1
Peso adecuado o superior 3 (2,9) 100 (97,1) 103 (100)
Z Score Talla/edad
Diagnóstico final Baja talla y riesgo de baja talla Talla adecuada o más Total p
Diagnóstico Inicial n (%) n (%) n (%)
Baja talla y riesgo de baja talla 61 (43,9) 11 (56,1) 72 (100)
1,0
Talla adecuada o superior 11 (4,5) 30 (95,5) 41 (100)
Z Score Peso/talla
Diagnóstico final Desnutrición aguda severa y
moderada y riesgo de desnutrición
Peso adecuado o superior
Total p
Diagnóstico Inicial n (%) n (%) n (%) Desnutrición aguda severa y moderada
y riesgo de desnutrición 12 (66,7) 6 (33,3) 18 (100) 0,2
Peso adecuado o superior 2 (2,1) 93 (97,9) 95 (100)
p: nivel de significancia estadística < 0,05.
Tabla 4. Diferencia media de los indicadores antropométricos en niños/as entre el inicio y final del programa según variables sociodemográficas (n = 112)
Z IMC/edad Z Talla/edad Z Peso/talla
Demográficas N Media* EE IC p Media* EE IC p Media* EE IC p
Sexo
Niñas 60 0,0 0,1 -0,2; 0,2
0,3 -0,1 0,1 -0,3; 0,1 0,0 -0,0 0,1 -0,3; 0,1 0,4
Niños 52 -0,1 0,1 -0,3; 0;1 0,3 0,1 0,0; 0,5 -0,2 0,1 -0,4; 0,0
Edad
Menor o igual a 2 años 39 -0,5 0,2 -0,8; -0,2
0,0 0,5 0,2 0,0; 0,9 0,0 -0,7 0,2 -1,0; 0,3 0,0
Mayor a 2 años 73 0,2 0,0 0,1; 0,3 -0,1 0,0 -0,2; -0,1 0,2 0,0 0,1; 0,3
Recibe trasferencia directa
No 42 -0,2 0,1 -0,5; 0,1
0,1 0,1 0,2 -0,2; 0,5 0,4 -0,3 0,2 -0,7; 0,0 0,0
Si 70 0,0 0,1 -0,1; 0,2 0,0 0,1 -0,1; 0,2 0,0 0,1 -0,1; 0,1
Recibe asistencia alimentaria
No 74 -0,1 0,1 -0,3; 0,1
0,6 0,1 0,1 -0,1; 0,3 1,0 -0,1 0,1 -0,4; 0,0 0,4
Si 38 -0,0 0,1 -0,2; 0,2 0,1 0,1 -0,2; 0,3 -0,0 0,1 -02; 0,2
*Diferencia media en la puntuación Z de IMC/edad, Talla/edad y Peso/talla entre la etapa inicial y a los 4 meses de seguimiento. p: nivel de
significancia estadística < 0,05. IC: intervalo de confianza al 95%. EE: error estándar.
Discusión
Se concluye que el programa comunitario llevada a cabo en niños y niñas menores de 5 años de una zona rural de Chiapas, México durante los cuatro meses de su implementación ha contribuido a mejorar los
La malnutrición infantil en contextos rurales es un problema prioritario en la agenda pública de los paí-ses de América Latina y el Caribe de hace décadas. Los primeros estudios relevantes sobre el tema datan del año 197525.
En la región, existen algunos antecedentes publica-dos sobre intervenciones enfocadas a mejorar la mal-nutrición infantil en menores de cinco años25,26-28; sin
embargo, son escasas las publicaciones sobre interven-ciones comunitarias con enfoques holísticos abordan-do tanto aspectos individuales como también socio-ambientales en donde se desenvuelven las biografías de niños y niñas insertos en el medio rural.
Al inicio de la intervención se observó una alta pre-valencia de desnutrición crónica, siendo concordante con el estudio llevado a cabo en niños de México de Rivera y col.14.
Un resultado interesante de nuestro estudio fue el aumento del puntaje Z del IMC/edad y Peso/talla, principalmente en los subgrupos con bajo peso y ries-go de bajo peso entre el inicio y el final del programa siendo este resultado similar con lo publicado por otro estudio realizado en Chile29.
Casi una tercera parte de los niños estudiados que entraron a la intervención con bajo peso o riesgo de bajo peso, evolucionaron positivamente su diagnós-tico de peso para la talla. Sin embargo, en un 4% de los que ingresaron con talla para la edad adecuada su estado nutricional empeoró. Esto podría explicarse por el corto periodo de intervención o bien por potencia-les imprecisiones en las mediciones antropométricas, aunque este último aspecto pudo estar controlado a partir de la capacitación al personal de salud antes de comenzar la implementación del programa.
Si bien se observó que la prevalencia de muy baja talla se redujo levemente entre el inicio y final del programa, no se encontraron efectos del programa en indicadores relacionados a la desnutrición crónica (Z Talla/edad) en la población bajo cobertura. Somos conscientes que el corto periodo de tiempo de imple-mentación del programa (4 meses) que invalida el po-der alcanzar efectos en la talla. Como lo plantea Galván y col.30 aún cuando existan ganancias de estatura, la
reducción de las prevalencias de desnutrición crónica sucedería a largo plazo.
También se encontraron mejoras en la talla/edad en el subgrupo de menores de dos años. Esto podría relacionarse con el denominado periodo de “mil días de oportunidades para intervenciones nutricionales”31,
donde existe una capacidad de crecimiento compensa-dor después de un periodo de retraso en el crecimien-to. Nuestros resultados son consistentes con otros es-tudios realizados en América Latina32-34.
En nuestro trabajo se evidenciaron mejoras en el subgrupo que recibió programa de protección social
a través de transferencia directa en los indicadores de Z Peso/talla y Z Talla/edad (siendo estadísticamente significativo solo en el primero caso). Esto estaría in-dicando el potencial que tienen estos programas para contribuir a mejorar la nutrición infantil30.
En este estudio también se demostraron diferen-cias según sexo en la media de cambio de la puntua-ción Z talla/edad antes y después de la intervenpuntua-ción, teniendo mejores resultados en el subgrupo de niños con respecto a las niñas. Es importante destacar que al inicio de la intervención los niños presentaron una prevalencia mayor de desnutrición crónica que las niñas, siendo un resultado concordante con otros es-tudios realizados en América Latina34,35.
Posiblemen-te duranPosiblemen-te la inPosiblemen-tervención, en los niños podría haber existido un aceleramiento mayor del crecimiento y un
catch-up rápido compensador como lo plantea Victo-ra C.31.
Una de las principales fortalezas del estudio radi-ca en la importancia de evaluar el impacto de progra-mas comunitarios impulsados desde el tercer sector y el Estado. La evidencia indica que existen importantes inequidades socioeconómicas en la desnutrición tanto en áreas urbanas como rurales36 por lo que se necesita
implementar y evaluar programas comunitarios loca-les orientados a mejorar la malnutrición y reducir estas brechas de inequidad.
El estudio presenta como principal limitación el corto periodo de intervención lo que invalida la posi-bilidad de ver cambios globales y mejoras concretas en el diagnóstico de baja talla e impactos en el crecimiento longitudinal en el grupo expuesto al programa.
Otra limitación radica en la ausencia de un grupo control. Sin embargo, es importante considerar que existe una disociación entre la evidencia obtenida en estudios experimentales en el campo de la salud y la aplicación en el mundo real37, donde este tipo
de diseños flexibles se podría considerar aceptable y realista.
Este estudio aporta evidencia científica al campo de la investigación evaluativa de programas de nutrición comunitaria con enfoque integral destinadas a niños y niñas pertenecientes a zonas rurales, siendo un tema de escasos antecedentes documentados en la región.
Conclusiones
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores decla-ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu-mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé-dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa-do: Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el
artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos
A niños, niñas y sus familias pertenecientes a la comu-nidad de La Soledad del Estado de Chiapas que forma-ron parte del programa y al equipo de salud de Partners in Health filial México que trabajó en el territorio.
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