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Senior Care Plus. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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Academic year: 2021

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Formulario 2018

(Lista de medicamentos cubiertos)

LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Identificación de presentación del archivo del formulario aprobado por el Sistema de Gestión de Plan de Salud (Health Plan Management System, HPMS): 18020 Versión número: 1

Este formulario se actualizó el 01/01/2018

Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con Senior Care Plus al 775-982-3112 o al número gratuito 888-775-7003 (Los usuarios de TTY deben el Servicio de retransmisión del estado al 711). Estamos disponibles de 8:00 a 20:00 de lunes a domingo (del 10/15 al 2/14) y de 8:00 a 17:00 de lunes a viernes (del 2/15 al 10/14) o bien, visite www.SeniorCarePlus.com.

Senior Care Plus es un plan de Medicare Advantage y un plan de medicamentos recetados independiente que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. ATENCION: Si habla español, servicios de asistencia lingüística están disponible para usted sin cargo alguno. Llame al 1-888-775-7003 (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711). Estamos disponibles de 8:00 a 20:00 de lunes a domingo (del 10/15 al 02/14) y de 8:00 a 17:00 de lunes a viernes (del 02/15 al 10/14).

Nota para los miembros existentes: este formulario ha cambiado desde el año anterior. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Senior Care Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Senior Care Plus.

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que entró en vigencia el 01/01/2018. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada.

Generalmente, debe utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2018 y ocasionalmente durante el año.

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equipo de proveedores de atención médica, que incluye las terapias con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Senior Care Plus cubrirá los

medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento se considere médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Senior Care Plus y se cumplan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando se encuentre disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se divulgue información adversa nueva con respecto a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Continuará estando disponible al mismo costo

compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel de costos compartidos más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o bien, en el momento en que el miembro solicite que le surtan el medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la

Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato y le enviaremos un aviso a los miembros que lo toman. El formulario adjunto entró en vigencia el 8/23/16. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada.

Senior Care Plus puede decidir difundir una hoja de corrección o anexo durante el año para informar a los miembros con respecto a los cambios de proveedores o farmacias; direcciones y números de teléfono, y también sobre la cobertura de medicamentos recetados. Senior Care Plus puede realizar cualquier cambio necesario en el formulario a través de hojas de corrección que les envía a los miembros afectados por correo. Senior Care Plus debe brindar información sobre proveedores y farmacias contratadas e información

referente al formulario cuando se lo soliciten.

¿Cómo utilizo el formulario?

Existen dos maneras de buscar su medicamento en el formulario: Afección médica

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Lista alfabética

Si no está seguro de la categoría a la que pertenece su medicamento, debe buscarlo en el Índice que comienza en la página 174. En el Índice se proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar la información de cobertura. Consulte la página que figura en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Senior Care Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son menos costosos que los de marca.

¿Existen restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes:

Autorización previa: Senior Care Plus requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Senior Care Plus antes de surtir sus recetas. Si no cuenta con la aprobación, es posible que Senior Care Plus no cubra el medicamento.

Límites de cantidad: para determinados medicamentos, Senior Care Plus limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Senior Care Plus proporciona 30 comprimidos por receta de simvastatina. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses.

Terapia escalonada: en algunos casos, Senior Care Plus requiere que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Senior Care Plus no cubra el medicamento B, a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el

medicamento A no es eficaz en su caso, entonces Senior Care Plus cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites, puede consultar el formulario que comienza en la página 10. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea donde se explican las restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada.

Puede solicitarle a Senior Care Plus que realice una excepción a estas restricciones o límites o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus?” en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

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no están cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con Servicios a los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si le informan que Senior Care Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

 Puede solicitarle a Servicios a los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Senior Care Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Senior Care Plus.

 Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte la sección a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus?

Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que puede solicitarnos.

 Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costos compartidos predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costos compartidos más bajo.

 Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costos compartidos más bajo si este medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, eso reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

 Puede solicitarnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Senior Care Plus limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, Senior Care Plus solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costos compartidos más bajo o las restricciones de utilización adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección o le ocasionaran efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de parte del profesional o médico que receta para respaldar su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración de respaldo del profesional que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente

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Como miembro nuevo o que continúa con la cobertura de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, quizás esté tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, quizás necesite una autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debería cambiar el medicamento por uno adecuado que cubramos o si debería solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar la forma de proceder correcta para usted, es posible que, en ciertos casos, cubramos su medicamento durante los primeros 90 días a partir de la fecha en que se convierte en miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haya sido un miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, de acuerdo con el incremento de despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario.

Los surtidos de transición incluyen la transición de afiliados nuevos al plan de la Parte D de Medicare después del período anual de elección coordinada; la transición de afiliados nuevos elegibles al plan de la Parte D de Medicare desde otra cobertura; la transición de afiliados de un plan a otro después de comenzado el año del plan (p. ej., después del 1 de enero); afiliados que residan en un centro de atención a largo plazo (Long-Term-Care, LTC); y afiliados que actualmente se encuentran en un plan de la Parte D de Medicare afectados por los cambios en el formulario de un año del plan al otro.

El período de transición son los primeros 90 días de cobertura en virtud de un plan de la Parte D de Medicare después de una transición, la cobertura se extenderá durante los años de contrato si un afiliado tiene una fecha de inscripción efectiva el 1 de noviembre o el 1 de diciembre que permita la cobertura completa de 90 días. Durante este tiempo, los planes de la Parte D de Medicare deben proporcionar al afiliado un surtido temporal de un medicamento que no se encuentre en el formulario.

En el caso de los afiliados que vivan en un centro de atención a largo plazo y obtengan sus medicamentos recetados en una farmacia de la red de atención a largo plazo o que experimenten una transición

caracterizada como un cambio en el nivel de atención de un centro de tratamiento a otro, Senior Care Plus proporcionará un suministro para hasta 31 días de un medicamento que no se encuentre en el formulario. Se proporcionará un suministro adicional para hasta 31 días para permitir el procesamiento de una reclamación por un medicamento que no se encuentra en el formulario.

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revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Senior Care Plus

El formulario que comienza en la página 10 proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Senior Care Plus. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 174.

En la primera columna del cuadro se menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra minúscula cursiva (p. ej., rosuvastatina).

La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Senior Care Plus tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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El símbolo < [BvD] > que aparece junto al nombre del medicamento, indica que el medicamento pertenece a la Parte D versus la Parte B solo con autorización previa.

El símbolo < [LA] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que tiene acceso limitado (Limited Access, LA). Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio al cliente al 775-982-3112 o al número gratuito 888-775-7003. Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de

retransmisión de mensajes al 711. Nuestro horario de atención es de 8:00 a 20:00 de lunes a domingo (del 10/15 al 2/14) y de 8:00 a 17:00 de lunes a viernes (del 2/15 al 10/14).

El símbolo < [PA] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que requiera autorización previa (Prior Authorization, PA).

El símbolo < [QL] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que haya un límite en las cantidades suministradas (Quantity Limit, QL).

El símbolo < [ST] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que requiera terapia escalonada (Step Therapy, ST).

El símbolo < [NDS]>que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que se aplique un suministro de días no extendido (Non-Extended Day Supply, NDS).

El símbolo < [GC] > que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que haya una etapa sin cobertura (Gap Coverage, GC). Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la etapa sin cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Únicamente los planes Value Rx Select-018 y Freedom Rx Select-005 tienen una etapa sin cobertura para los medicamentos de nivel 1 (genéricos preferidos), 2 (genéricos no preferidos), y 6 (de atención médica seleccionados).

Le notificaremos cuando haya un medicamento genérico disponible para todo el año para determinados nombres de medicamentos de MARCA.

Ciertos medicamentos recetados relacionados con terapia de infusión en casa que generalmente están cubiertos en virtud de nuestro beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico en su lugar. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente al 775-982-3112 o al número gratuito 888-775-7003. Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de retransmisión de mensajes al 7-1-1. Nuestro horario de atención es de 8:00 a 20:00 de lunes a domingo (del 10/15 al 2/14) y de 8:00 a 17:00 de lunes a viernes (del 2/15 al 10/14).

(8)

  Nivel    1 2 3 4 5 6 Genérico preferido Genérico no preferido Marca preferido Marca no preferido Especializado Medicamentos de atención médica seleccionados TIPO DE PLAN Prescription Drug Coseguro del

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Analgésicos ... 11

Anestésicos ... 16

Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias ... 16

Ansiolíticos ... 17

Antibacterianos... 19

Antineoplásicos ... 27

Agentes anticolinérgicos ... 36

Antiepilépticos ... 36

Agentes contra la demencia ... 39

Antidepresivos ... 40

Agentes antidiabéticos ... 43

Antimicóticos ... 46

Agentes antigotosos ... 48

Antihistamínicos ... 48

Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa) ... 49

Antijaquecosos ... 49 Antimicobacterianos ... 50 Antieméticos ... 50 Antiparasitarios ... 52 Antiparkinsonianos ... 53 Antipsicóticos ... 54 Antivíricos (General) ... 58

Derivados hematológicos/modificadores/aumentadores de volumen ... 63

Agentes calóricos ... 66

Agentes cardiovasculares ... 69

Agentes del sistema nervioso central ... 80

Anticonceptivos... 83

Agentes dentales y bucales ... 90

Agentes dermatológicos ... 90

(10)

Agentes gastrointestinales ... 100

Agentes genitourinarios ... 104

Antagonistas de metales pesados ... 104

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores... 105

Agentes inmunológicos ... 112

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal ... 120

Soluciones para irrigación ... 120

Agentes para enfermedades óseas metabólicas ... 121

Agentes terapéuticos varios ... 122

Agentes oftálmicos ... 124

Preparaciones de reemplazo ... 125

Agentes para las vías respiratorias ... 128

Miorrelajantes ... 132

Agentes para trastornos del sueño ... 132

Agentes vasodilatadores ... 133

(11)

Analgésicos

Analgésicos, varios

acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml

2 QL (2700 cada 30 días) acetaminophen-codeine oral tablet300-15

mg

2 QL (360 cada 30 días) acetaminophen-codeine oral tablet300-30

mg

(Tylenol-Codeine #3) 2 QL (360 cada 30 días) acetaminophen-codeine oral tablet300-60

mg

(Tylenol-Codeine #4) 2 QL (180 cada 30 días) ascomp with codeine oral capsule

30-50-325-40 mg

2 QL (180 cada 30 días) BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG,

300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG

3 QL (60 cada 30 días)

buprenorphine hcl injection solution0.3 mg/ml

(Buprenex) 2 buprenorphine hcl injection syringe0.3

mg/ml

2 buprenorphine transdermal patch weekly

10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour

(Butrans) 2 QL (4 cada 28 días)

butalbital compound w/codeine oral capsule30-50-325-40 mg 2 QL (180 cada 30 días) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule50-300-40-30 mg, 50-325-40-30 mg 2 QL (180 cada 30 días)

butalbital-acetaminophen oral tablet 50-325 mg

(Tencon) 2 QL (180 cada 30 días) butalbital-acetaminophen-caff oral

capsule50-325-40 mg

(Capacet) 2 QL (180 cada 30 días) butalbital-acetaminophen-caff oral tablet

50-325-40 mg

(Esgic) 2 QL (180 cada 30 días) butalbital-aspirin-caffeine oral capsule

50-325-40 mg

(Fiorinal) 2 QL (180 cada 30 días) BUTRANS TRANSDERMAL PATCH

WEEKLY 7.5 MCG/HOUR

3 QL (4 cada 28 días) capacet oral capsule50-325-40 mg 2 QL (180 cada 30 días)

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codeine sulfate oral tablet15 mg, 30 mg, 60 mg

2 QL (180 cada 30 días)

endocet oral tablet10-325 mg 2 QL (240 cada 30 días)

endocet oral tablet2.5-325 mg, 5-325 mg 2 QL (360 cada 30 días)

endocet oral tablet7.5-325 mg 2 QL (300 cada 30 días)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

(Actiq) 5 PA; NDS; QL (120 cada 30 días)

fentanyl transdermal patch 72 hour100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr

(Duragesic) 2 QL (10 cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-167 mg/5 ml, 5-163 mg/7.5ml(7.5ml)

2 QL (2700 cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen oral solution

7.5-325 mg/15 ml

(Hycet) 2 QL (2700 cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet

10-325 mg, 7.5-325 mg

(Norco) 2 QL (360 cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet

2.5-325 mg

(Verdrocet) 2 QL (360 cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet

5-325 mg

(Lorcet (hydrocodone)) 2 QL (360 cada 30 días) hydrocodone-ibuprofen oral tablet7.5-200

mg

2 QL (150 cada 30 días) hydromorphone (pf) injection solution10

(mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml

2 hydromorphone injection solution2

mg/ml, 4 mg/ml

2 hydromorphone injection syringe2 mg/ml,

4 mg/ml

(Dilaudid) 2

hydromorphone oral liquid1 mg/ml (Dilaudid) 2 QL (1200 cada 30 días) hydromorphone oral tablet2 mg, 4 mg, 8

mg

(Dilaudid) 2 QL (180 cada 30 días) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL

ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

3 QL (30 cada 30 días)

LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY

5 PA; NDS; QL (30 cada 30 días)

(13)

lorcet hd oral tablet10-325 mg 2 QL (360 cada 30 días) lorcet plus oral tablet7.5-325 mg 2 QL (360 cada 30 días)

methadone injection solution10 mg/ml 2

methadone oral solution10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

2 QL (1800 cada 30 días) methadone oral tablet10 mg (Dolophine) 2 QL (360 cada 30 días) methadone oral tablet5 mg (Dolophine) 2 QL (180 cada 30 días) methadose oral tablet,soluble40 mg 2 QL (90 cada 30 días) morphine 2 mg/ml carpuject outer, l/f, p/f,

sdv2 mg/ml

2 morphine 4 mg/ml carpuject outer,l/f,p/f,

sdv4 mg/ml

2

morphine 8 mg/ml syringe8 mg/ml 2

morphine concentrate oral solution100 mg/5 ml (20 mg/ml)

2 QL (180 cada 30 días) morphine intravenous syringe10 mg/ml, 2

mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

2 morphine oral solution10 mg/5 ml 2 QL (700 cada 30 días) morphine oral solution20 mg/5 ml (4

mg/ml)

2 QL (300 cada 30 días) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 cada 30 días) MORPHINE ORAL TABLET 30 MG 4 QL (120 cada 30 días) morphine oral tablet extended release100

mg, 200 mg, 60 mg

(MS Contin) 2 QL (60 cada 30 días) morphine oral tablet extended release15

mg, 30 mg

(MS Contin) 2 QL (90 cada 30 días)

morphine sulfate 10 mg/ml vial10 mg/ml 2

NUCYNTA ER ORAL TABLET

EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG

3 QL (60 cada 30 días)

NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG, 75 MG

3 QL (181 cada 30 días) oxycodone oral concentrate20 mg/ml 2 QL (120 cada 30 días) oxycodone oral solution5 mg/5 ml 2 QL (1300 cada 30 días)

oxycodone oral tablet10 mg 2 QL (180 cada 30 días)

oxycodone oral tablet15 mg, 30 mg (Roxicodone) 2 QL (120 cada 30 días)

oxycodone oral tablet20 mg 2 QL (120 cada 30 días)

(14)

oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg

(OxyContin) 2 QL (60 cada 30 días)

oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr80 mg

(OxyContin) 5 NDS; QL (120 cada 30 días)

oxycodone-acetaminophen oral solution 5-325 mg/5 ml

2 QL (1800 cada 30 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet

10-325 mg

(Endocet) 2 QL (240 cada 30 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet

2.5-325 mg, 5-2.5-325 mg

(Endocet) 2 QL (360 cada 30 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet

7.5-325 mg

(Percocet) 2 QL (300 cada 30 días) oxycodone-aspirin oral tablet4.8355-325

mg

2 QL (360 cada 30 días) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL

ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG

3 QL (60 cada 30 días)

OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG

3 QL (120 cada 30 días) oxymorphone oral tablet10 mg (Opana) 2 QL (120 cada 30 días) oxymorphone oral tablet5 mg (Opana) 2 QL (180 cada 30 días) oxymorphone oral tablet extended release

12 hr10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg

2 QL (60 cada 30 días)

reprexain oral tablet2.5-200 mg 2 QL (150 cada 30 días)

tencon oral tablet50-325 mg 2 QL (180 cada 30 días)

tramadol oral tablet50 mg (Ultram) 1 QL (240 cada 30 días) tramadol-acetaminophen oral tablet

37.5-325 mg

(Ultracet) 2 QL (240 cada 30 días) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG 3 QL (60 cada 30 días) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG 3 QL (120 cada 30 días) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 36 MG 3 QL (240 cada 30 días)

(15)

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML)

4 celecoxib oral capsule100 mg, 200 mg,

400 mg, 50 mg

(Celebrex) 2 QL (60 cada 30 días)

diclofenac potassium oral tablet50 mg 2

diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr100 mg

(Voltaren-XR) 2 diclofenac sodium oral tablet,delayed

release (dr/ec)25 mg, 50 mg, 75 mg 2 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic50-200 mg-mcg (Arthrotec 50) 2 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic75-200 mg-mcg (Arthrotec 75) 2

diflunisal oral tablet500 mg 2

etodolac oral capsule200 mg, 300 mg 2

etodolac oral tablet400 mg (Lodine) 2

etodolac oral tablet500 mg 2

etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg

2

fenoprofen oral tablet600 mg 2

flurbiprofen oral tablet100 mg, 50 mg 2

ibuprofen oral suspension100 mg/5 ml (Children's Profen IB) 2 ibuprofen oral tablet400 mg, 600 mg, 800

mg

1

indomethacin oral capsule25 mg 1 QL (240 cada 30 días)

indomethacin oral capsule50 mg 1 QL (120 cada 30 días)

indomethacin oral capsule, extended release75 mg

2 QL (60 cada 30 días) indomethacin sodium intravenous recon

soln1 mg

2

ketoprofen oral capsule50 mg, 75 mg 2

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr200 mg

2

ketorolac oral tablet10 mg 2 QL (20 cada 30 días)

mefenamic acid oral capsule250 mg (Ponstel) 2

(16)

meloxicam oral tablet15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1

nabumetone oral tablet500 mg, 750 mg 2

naproxen oral suspension125 mg/5 ml (Naprosyn) 2

naproxen oral tablet250 mg, 375 mg 1

naproxen oral tablet500 mg (Naprosyn) 1

naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)375 mg, 500 mg

(EC-Naprosyn) 2

piroxicam oral capsule10 mg, 20 mg (Feldene) 2

sulindac oral tablet150 mg, 200 mg 2

Anestésicos

Anestésicos locales

glydo mucous membrane jelly in applicator2 %

2 lidocaine (pf) injection solution10 mg/ml

(1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20 mg/ml (2 %)

(Xylocaine-MPF) 2 lidocaine (pf) injection solution40 mg/ml

(4 %)

2 lidocaine (pf) injection solution5 mg/ml

(0.5 %)

(Xylocaine-MPF) 2 lidocaine hcl 2% vial inner,ltx-fr,p/f,sdv

20 mg/ml (2 %)

(Xylocaine-MPF) 2 lidocaine hcl injection solution10 mg/ml

(1 %), 20 mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %)

(Xylocaine) 2

lidocaine hcl mucous membrane jelly2 % 2

lidocaine hcl mucous membrane solution4 % (40 mg/ml)

2 lidocaine topical adhesive

patch,medicated5 %

(Lidoderm) 2 PA; QL (90 cada 30 días)

lidocaine topical ointment5 % 2 PA; QL (90 cada 30 días)

lidocaine viscous mucous membrane solution2 %

2 lidocaine-prilocaine topical cream2.5-2.5

%

2

Agentes antiadicciones/para el

tratamiento del abuso de sustancias

(17)

acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec)333 mg

2 BUNAVAIL BUCCAL FILM 2.1-0.3 MG 3 QL (30 cada 30 días) BUNAVAIL BUCCAL FILM 4.2-0.7

MG, 6.3-1 MG

3 QL (60 cada 30 días) buprenorphine hcl sublingual tablet2 mg,

8 mg

2 PA; QL (90 cada 30 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet

2-0.5 mg, 8-2 mg

2 QL (90 cada 30 días) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet

extended release 12 hr150 mg

(Zyban) 2 CHANTIX CONTINUING MONTH

BOX ORAL TABLET 1 MG

3 QL (168 cada 84 días) CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1

MG

3 QL (168 cada 84 días) CHANTIX STARTING MONTH BOX

ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42)

3 QL (53 cada 28 días)

disulfiram oral tablet250 mg, 500 mg (Antabuse) 2

naloxone injection solution0.4 mg/ml 2

naloxone injection syringe0.4 mg/ml, 1 mg/ml

2

naltrexone oral tablet50 mg (Revia) 2

NARCAN NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION 3 QL (4 cada 30 días) NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG 4 QL (1008 cada 90 días) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3

MG, 8-2 MG

3 QL (60 cada 30 días) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5

MG, 4-1 MG

3 QL (30 cada 30 días) ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET

0.7-0.18 MG, 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG

3 QL (30 cada 30 días)

ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6-2.1 MG

3 QL (60 cada 30 días)

Ansiolíticos

(18)

alprazolam oral tablet0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

(Xanax) 1 QL (120 cada 30 días) alprazolam oral tablet2 mg (Xanax) 1 QL (150 cada 30 días) buspirone oral tablet10 mg, 15 mg, 30

mg, 5 mg, 7.5 mg

2 chlordiazepoxide hcl oral capsule10 mg,

25 mg, 5 mg

1 QL (120 cada 30 días) clonazepam oral tablet0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 QL (90 cada 30 días) clonazepam oral tablet2 mg (Klonopin) 1 QL (300 cada 30 días) clonazepam oral tablet,disintegrating

0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (90 cada 30 días) clonazepam oral tablet,disintegrating2

mg

2 QL (300 cada 30 días) clorazepate dipotassium oral tablet15 mg,

3.75 mg

2 QL (180 cada 30 días) clorazepate dipotassium oral tablet7.5 mg (Tranxene T-Tab) 2 QL (180 cada 30 días) DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT

12.5-15-17.5-20 MG, 5-7.5-10 MG

4

DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG 4

diazepam injection solution5 mg/ml 2 QL (10 cada 28 días) diazepam intensol oral concentrate5

mg/ml

2 QL (1200 cada 30 días) diazepam oral solution5 mg/5 ml (1

mg/ml)

2 QL (1200 cada 30 días) diazepam oral tablet10 mg, 2 mg, 5 mg (Valium) 1 QL (120 cada 30 días) diazepam rectal kit12.117.20 mg,

5-7.5-10 mg

(Diastat AcuDial) 2

diazepam rectal kit2.5 mg (Diastat) 2

lorazepam injection solution2 mg/ml, 4 mg/ml

(Ativan) 2 QL (2 cada 30 días) lorazepam injection syringe2 mg/ml 2 QL (2 cada 30 días) lorazepam oral tablet0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 QL (90 cada 30 días) lorazepam oral tablet2 mg (Ativan) 1 QL (150 cada 30 días) ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 5 Autorización previa solo

para miembros nuevos (Prior Authorization for New Starts Only, PA NSO); NDS; QL (480 cada 30 días)

(19)

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

temazepam oral capsule15 mg, 30 mg (Restoril) 2 QL (30 cada 30 días)

Antibacterianos

Aminoglucósidos

BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML

5 PA BvD; NDS

gentamicin 10 mg/ml vial sdv60 mg/6 ml 2

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 120 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml

2

gentamicin injection solution40 mg/ml 2

gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution20 mg/2 ml

2 gentamicin sulfate (pf) intravenous

solution100 mg/10 ml

2

neomycin oral tablet500 mg 1

streptomycin intramuscular recon soln1 gram

2 TOBI PODHALER INHALATION

CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG

5 NDS; QL (224 cada 28 días)

tobramycin in 0.225 % nacl inhalation solution for nebulization300 mg/5 ml

(Tobi) 5 PA BvD; NDS tobramycin in 0.9 % nacl intravenous

piggyback60 mg/50 ml

2 tobramycin sulfate injection solution10

mg/ml, 40 mg/ml

2 Antibacterianos, varios

bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit

(BACiiM) 2 chloramphenicol sod succinate

intravenous recon soln1 gram

2 clindamycin 75 mg/5 ml soln75 mg/5 ml (Cleocin Pediatric) 2

clindamycin hcl oral capsule150 mg, 300 mg, 75 mg

(20)

clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml (Cleocin in 5 % dextrose) 2

clindamycin pediatric oral recon soln75 mg/5 ml

2 clindamycin phosphate injection solution

150 (mg/ml) (6 ml)

2 clindamycin phosphate injection solution

150 mg/ml

(Cleocin) 2 clindamycin phosphate intravenous

solution600 mg/4 ml

(Cleocin) 2 colistin (colistimethate na) injection recon

soln150 mg

(Coly-Mycin M Parenteral)

2 daptomycin intravenous recon soln500

mg

(Cubicin) 5 NDS

linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml

(Zyvox) 5 NDS

linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml

(Zyvox) 5 NDS

linezolid oral tablet600 mg (Zyvox) 5 NDS

methenamine hippurate oral tablet1 gram (Hiprex) 2 metronidazole in nacl (iso-os) intravenous

piggyback500 mg/100 ml

(Metro I.V.) 2

metronidazole oral tablet250 mg, 500 mg (Flagyl) 2 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule

100 mg, 25 mg, 50 mg

(Macrodantin) 2 QL (120 cada 30 días) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral

capsule100 mg

(Macrobid) 2 QL (60 cada 30 días) polymyxin b sulfate injection recon soln

500,000 unit

2 SYNERCID INTRAVENOUS RECON

SOLN 500 MG

5 NDS

trimethoprim oral tablet100 mg 1

vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback1 gram/200 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

2

vancomycin intravenous recon soln1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg, 750 mg

2

(21)

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NDS; QL (9 cada 30 días)

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cefalosporinas

cefaclor oral capsule250 mg, 500 mg 2

cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

2

cefadroxil oral capsule500 mg 2

cefadroxil oral suspension for

reconstitution250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2

cefadroxil oral tablet1 gram 2

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback2 gram/100 ml

2 cefazolin injection recon soln1 gram, 10

gram, 500 mg

2

cefazolin intravenous recon soln1 gram 2

cefdinir oral capsule300 mg 2

cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

cefditoren pivoxil oral tablet200 mg 2

cefditoren pivoxil oral tablet400 mg (Spectracef) 2 CEFEPIME 1 GM INJECTION 1

GRAM/50 ML

4 CEFEPIME INJECTION RECON SOLN

1 GRAM, 2 GRAM

(Maxipime) 4 CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2

GRAM/50 ML

4 cefotaxime injection recon soln1 gram, 10

gram, 2 gram

(Claforan) 2

cefotaxime injection recon soln500 mg 2

cefoxitin 2 gm piggyback bag2 gram/50 ml

2 cefoxitin intravenous recon soln1 gram,

10 gram

2

cefoxitin intravenous recon soln2 gram 2

cefpodoxime oral suspension for reconstitution100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

2

cefpodoxime oral tablet100 mg, 200 mg 2

cefprozil oral suspension for

reconstitution125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

(22)

cefprozil oral tablet250 mg, 500 mg 2

ceftazidime injection recon soln2 gram (Fortaz) 2

ceftazidime injection recon soln6 gram (TAZICEF) 2

ceftibuten oral capsule400 mg (Cedax) 2

ceftibuten oral suspension for reconstitution180 mg/5 ml

(Cedax) 2 ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use

1 gram/50 ml

2 ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use

2 gram/50 ml

2 ceftriaxone injection recon soln1 gram,

10 gram, 250 mg, 500 mg

2 ceftriaxone intravenous recon soln1

gram, 2 gram

2 cefuroxime axetil oral tablet250 mg, 500

mg

2 cefuroxime sodium injection recon soln

750 mg

(Zinacef) 2 cefuroxime sodium intravenous recon soln

1.5 gram, 7.5 gram

(Zinacef) 2

cephalexin oral capsule250 mg, 500 mg (Keflex) 1

cephalexin oral suspension for

reconstitution125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

cephalexin oral tablet250 mg, 500 mg 2

MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML

4

SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE

100 MG, 200 MG

4 tazicef injection recon soln1 gram, 2

gram, 6 gram

2 TEFLARO INTRAVENOUS RECON

SOLN 400 MG, 600 MG

(23)

Macrólidos

azithromycin intravenous recon soln500 mg

(Zithromax) 2

azithromycin oral packet1 gram (Zithromax) 2

azithromycin oral suspension for

reconstitution100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

(Zithromax) 2 azithromycin oral tablet250 mg (6 pack),

500 mg (3 pack)

2 azithromycin oral tablet250 mg, 500 mg,

600 mg

(Zithromax) 2 clarithromycin oral suspension for

reconstitution125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

clarithromycin oral tablet250 mg, 500 mg 2

clarithromycin oral tablet extended release 24 hr500 mg

2 DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 ST; NDS; QL (20 cada

10 días)

e.e.s. 400 oral tablet400 mg 4

e.e.s. granules oral suspension for reconstitution200 mg/5 ml

4 ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTION 200 MG/5 ML

4 ERYPED 400 ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTION 400 MG/5 ML

4 ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec)

250 mg, 500 mg

2 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED

RELEASE (DR/EC) 333 MG

4

erythrocin (as stearate) oral tablet250 mg 2

ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG

4 erythromycin ethylsuccinate oral tablet

400 mg

(E.E.S. 400) 2 erythromycin oral capsule,delayed

release(dr/ec)250 mg

2

erythromycin oral tablet250 mg, 500 mg 2

Antibióticos betalactámicos varios aztreonam injection recon soln1 gram, 2 gram

(24)

CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML

5 LA; NDS

imipenem-cilastatin intravenous recon soln250 mg, 500 mg

(Primaxin IV) 2 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1

GRAM

4 meropenem intravenous recon soln1

gram, 500 mg

(Merrem) 2 Penicilinas

amoxicillin oral capsule250 mg, 500 mg 1

amoxicillin oral suspension for

reconstitution125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml

1

amoxicillin oral tablet500 mg, 875 mg 1

amoxicillin oral tablet,chewable125 mg, 250 mg

1 amoxicillin-pot clavulanate oral

suspension for reconstitution200-28.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml

2

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution250-62.5 mg/5 ml

(Augmentin) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution600-42.9 mg/5 ml

(Augmentin ES-600) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg

2 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

500-125 mg, 875-125 mg

(Augmentin) 2 amoxicillin-pot clavulanate oral

tablet,chewable200-28.5 mg, 400-57 mg

2

ampicillin oral capsule250 mg, 500 mg 1

ampicillin oral suspension for

reconstitution125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1 ampicillin sodium injection recon soln1

gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram, 250 mg, 500 mg

2

ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram

(25)

ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 15 gram, 3 gram

(Unasyn) 2 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) 4

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML

4

dicloxacillin oral capsule250 mg, 500 mg 2

nafcillin 2 gm vial sterile, latex-free2 gram

2

nafcillin injection recon soln1 gram 2

nafcillin injection recon soln10 gram 5 NDS

nafcillin intravenous recon soln2 gram 5 NDS

oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

2 oxacillin injection recon soln10 gram, 2

gram

2

oxacillin intravenous recon soln1 gram 2

penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback1 million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml

2

penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit

(Pfizerpen-G) 2 penicillin g procaine intramuscular

syringe1.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml

2

penicillin gk 20 million unit20 million unit (Pfizerpen-G) 2 penicillin v potassium oral recon soln125

mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2 penicillin v potassium oral tablet250 mg,

500 mg

2 pfizerpen-g injection recon soln20 million

unit

2 piperacillin-tazobactam intravenous recon

soln2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram

(Zosyn) 2

(26)

ciprofloxacin hcl oral tablet100 mg, 750 mg

1 ciprofloxacin hcl oral tablet250 mg, 500

mg

(Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous

piggyback200 mg/100 ml

2 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous

piggyback400 mg/200 ml

(Cipro in D5W) 2 ciprofloxacin lactate intravenous solution

200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 2 ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml (Cipro) 2

levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

2

levofloxacin intravenous solution25 mg/ml

2

levofloxacin oral solution250 mg/10 ml 2

levofloxacin oral tablet250 mg, 500 mg, 750 mg

(Levaquin) 2

moxifloxacin oral tablet400 mg (Avelox) 2

ofloxacin oral tablet300 mg, 400 mg 2

Sulfonamidas

sulfadiazine oral tablet500 mg 2

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution400-80 mg/5 ml 2 sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension200-40 mg/5 ml (Sulfatrim) 2 sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

400-80 mg

(Bactrim) 1 sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

800-160 mg

(Bactrim DS) 1

sulfatrim oral suspension200-40 mg/5 ml 2

Tetraciclinas

doxy-100 intravenous recon soln100 mg 2

doxycycline hyclate oral capsule100 mg, 50 mg

(Morgidox) 2 doxycycline hyclate oral tablet100 mg, 20

mg

(27)

doxycycline monohydrate oral capsule100 mg, 50 mg

(Monodox) 2 doxycycline monohydrate oral capsule150

mg

2 doxycycline monohydrate oral capsule75

mg

(Mondoxyne NL) 2 doxycycline monohydrate oral suspension

for reconstitution25 mg/5 ml

(Vibramycin) 2 doxycycline monohydrate oral tablet100

mg

(Avidoxy) 2 doxycycline monohydrate oral tablet150

mg, 50 mg, 75 mg

2 minocycline oral capsule100 mg, 50 mg,

75 mg

(Minocin) 2 minocycline oral tablet100 mg, 50 mg, 75

mg

2

tigecycline intravenous recon soln50 mg (Tygacil) 5 NDS

Antineoplásicos

Antineoplásicos

ABRAXANE INTRAVENOUS

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG

5 NDS

adriamycin intravenous solution10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml

2 PA BvD

adrucil intravenous solution2.5 gram/50 ml, 500 mg/10 ml

2 PA BvD

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG

5 PA NSO; NDS; QL (112 cada 28 días)

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 cada 28 días)

AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

5 PA NSO; NDS; QL (28 cada 28 días)

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (240 cada 30 días)

ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG

5 NDS

ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 cada 30 días)

(28)

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML, 25 MG/ML (16 ML)

5 PA NSO; NDS

azacitidine injection recon soln100 mg (Vidaza) 5 NDS

BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML

5 PA NSO; NDS BELEODAQ INTRAVENOUS RECON

SOLN 500 MG

5 PA NSO; NDS BENDEKA INTRAVENOUS

SOLUTION 25 MG/ML

5 PA NSO; NDS

bexarotene oral capsule75 mg (Targretin) 5 PA NSO; NDS; QL (420 cada 30 días)

bicalutamide oral tablet50 mg (Casodex) 2

bleomycin injection recon soln15 unit (Bleo 15K) 2 PA BvD

bleomycin injection recon soln30 unit 2 PA BvD

BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 MCG

5 PA NSO; NDS; QL (140 cada 365 días)

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 cada 30 días)

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG

5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

clofarabine intravenous solution20 mg/20 ml

(Clolar) 5 NDS

COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1), 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3), 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY)

5 PA NSO; NDS; QL (112 cada 28 días)

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (63 cada 28 días)

cyclophosphamide intravenous recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg

5 PA BvD; NDS CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL

CAPSULE 25 MG, 50 MG

(29)

CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) 5 PA NSO; NDS DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML 5 PA NSO; LA; NDS

decitabine intravenous recon soln50 mg (Dacogen) 5 NDS

doxorubicin intravenous solution10 mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml

(Adriamycin) 2 PA BvD

doxorubicin, peg-liposomal intravenous suspension2 mg/ml

(Doxil) 5 PA BvD; NDS DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300

MG, 400 MG 3 ELIGARD (3 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG 4 ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG 4 ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG 4 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE

7.5 MG (1 MONTH)

4

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 5 NDS

EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 300 MG, 400 MG

5 PA NSO; NDS

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

4

etoposide intravenous solution20 mg/ml (Toposar) 2

exemestane oral tablet25 mg (Aromasin) 2

FARESTON ORAL TABLET 60 MG 5 NDS FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15

MG, 20 MG

5 PA NSO; NDS FASLODEX INTRAMUSCULAR

SYRINGE 250 MG/5 ML

5 NDS

floxuridine injection recon soln0.5 gram 2 PA BvD

fluorouracil 5,000 mg/100 ml latex-free5 gram/100 ml

(Adrucil) 2 PA BvD

fluorouracil intravenous solution1 gram/20 ml

(30)

fluorouracil intravenous solution2.5 gram/50 ml, 500 mg/10 ml

(Adrucil) 2 PA BvD

flutamide oral capsule125 mg 2

GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 1,000 MG/40 ML

5 PA NSO; NDS GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30

MG, 40 MG

5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG

4 HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 150 MG, 440 MG

5 PA NSO; NDS HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 5 NDS

hydroxyurea oral capsule500 mg (Hydrea) 2

IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG

5 PA NSO; NDS; QL (21 cada 28 días)

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

ifosfamide intravenous recon soln1 gram, 3 gram

(Ifex) 2 PA BvD

ifosfamide intravenous solution1 gram/20 ml, 3 gram/60 ml

2 PA BvD

ifosfamide-mesna intravenous kit1-1 gram, 3,000-1,000 mg

5 PA BvD; NDS

imatinib oral tablet100 mg (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (90 cada 30 días)

imatinib oral tablet400 mg (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA NSO; NDS IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION

50 MG/ML, 50 MG/ML (10 ML)

5 PA NSO; NDS IMLYGIC INJECTION SUSPENSION

10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML

5 PA NSO; NDS; QL (4 cada 365 días)

IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML

5 PA NSO; NDS; QL (8 cada 28 días)

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 cada 30 días)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

(31)

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG, 45 MG

5 NDS

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (4 cada 21 días) KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) 5 PA NSO; NDS; QL (8 cada 21 días)

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG

5 PA NSO; NDS; QL (49 cada 28 días)

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG

5 PA NSO; NDS; QL (70 cada 28 días)

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG

5 PA NSO; NDS; QL (91 cada 28 días)

KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1), 400 MG/DAY (200 MG X 2), 600 MG/DAY (200 MG X 3)

5 PA NSO; NDS; QL (63 cada 28 días)

KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 30 MG, 60 MG

5 PA NSO; NDS LARTRUVO INTRAVENOUS

SOLUTION 10 MG/ML

5 PA NSO; LA; NDS LENVIMA ORAL CAPSULE 10

MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG X 2) 5 PA NSO; NDS

letrozole oral tablet2.5 mg (Femara) 2

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 4

leuprolide subcutaneous kit1 mg/0.2 ml 2

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 5 PA NSO; NDS; QL (100 cada 28 días)

LONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG 5 PA NSO; NDS; QL (80 cada 28 días)

(32)

LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.25 MG, 22.5 MG

5 NDS

LUPRON DEPOT (4 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG

5 NDS

LUPRON DEPOT (6 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG

5 NDS

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG

5 NDS

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (448 cada 28 días)

LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 5 NDS MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5 NDS

megestrol oral tablet20 mg, 40 mg 2

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 cada 30 días)

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

mercaptopurine oral tablet50 mg 2

methotrexate sodium (pf) injection recon soln1 gram

2 PA BvD

methotrexate sodium (pf) injection solution25 mg/ml

2 PA BvD

methotrexate sodium injection solution25 mg/ml

2 PA BvD

methotrexate sodium oral tablet2.5 mg 2 PA BvD; ST

mitoxantrone intravenous concentrate2 mg/ml

2 NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120

cada 30 días)

nilutamide oral tablet150 mg (Nilandron) 5 NDS

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG

5 PA NSO; NDS; QL (3 cada 28 días)

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA NSO; LA; NDS ONCASPAR INJECTION SOLUTION

750 UNIT/ML

5 PA NSO; NDS ONIVYDE INTRAVENOUS

DISPERSION 4.3 MG/ML

(33)

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/10 ML, 40 MG/4 ML

5 PA NSO; NDS POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2

MG, 3 MG, 4 MG 5 PA NSO; NDS; QL (21 cada 28 días) PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG/50 ML (16 MG/ML) 5 PA NSO; NDS; QL (100 cada 21 días)

PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT

5 NDS

PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MG/ML

5 NDS

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

5 PA NSO; LA; NDS RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS

SOLUTION 1400 MG/11.7 ML (120 MG/ML), 1600 MG/13.4 ML (120 MG/ML) 5 PA NSO; NDS RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 10 MG/ML 5 PA NSO; NDS RUBRACA ORAL TABLET 200 MG,

250 MG, 300 MG

5 PA NSO; NDS; QL (120 cada 30 días)

RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA NSO; NDS; QL (224 cada 28 días)

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5 ML

4 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140

MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (84 cada 28 días)

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

5 PA NSO; NDS; QL (30 cada 30 días)

SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 400 MG

5 PA NSO; NDS SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON

SOLN 3.5 MG

5 PA NSO; NDS; QL (28 cada 28 días)

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 4

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG

5 PA NSO; NDS; QL (120 cada 30 días)

(34)

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG

5 PA NSO; LA; NDS; QL (30 cada 30 días)

tamoxifen oral tablet10 mg, 20 mg 2

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG

5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 cada 30 días)

TARGRETIN TOPICAL GEL 1 % 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 28 días)

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (112 cada 28 días) TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML) 5 PA NSO; NDS; QL (20 cada 21 días)

TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

5 PA NSO; NDS

thiotepa injection recon soln15 mg (Tepadina) 5 NDS

toposar intravenous solution20 mg/ml 2

TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 25 MG

5 NDS

TRELSTAR 11.25 MG VIAL INNER, SDV 11.25 MG

5 NDS; QL (1 cada 84 días)

TRELSTAR 22.5 MG VIAL INNER,SDV 22.5 MG

5 NDS; QL (1 cada 168 días)

TRELSTAR 3.75 MG VIAL INNER, SDV 3.75 MG 5 NDS TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 11.25 MG/2 ML 5 NDS; QL (1 cada 84 días) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML 5 NDS; QL (1 cada 168 días) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML 5 NDS

tretinoin (chemotherapy) oral capsule10 mg

5 NDS

TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG

4 PA BvD; ST

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5 NDS

UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 3.5 MG/ML

(35)

VALSTAR INTRAVESICAL SOLUTION 40 MG/ML

5 NDS

VELCADE INJECTION RECON SOLN 3.5 MG

5 PA NSO; NDS VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 3 PA NSO; LA; QL (60

cada 30 días)

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (120 cada 30 días) VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 3 PA NSO; LA; QL (30

cada 30 días) VENCLEXTA STARTING PACK ORAL

TABLETS,DOSE PACK 10 MG-50 MG- 100 MG

5 PA NSO; LA; NDS; QL (42 cada 28 días)

vinorelbine intravenous solution10 mg/ml, 50 mg/5 ml

(Navelbine) 2

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 cada 30 días)

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG

5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

XATMEP ORAL SOLUTION 2.5 MG/ML

4 PA BvD; ST

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120 cada 30 días)

YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/40 ML (5 MG/ML), 50 MG/10 ML (5 MG/ML)

5 PA NSO; NDS

YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG

5 PA NSO; NDS

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 cada 30 días)

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 PA NSO; NDS; QL (240 cada 30 días) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 10.8 MG 4 QL (1 cada 84 días) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG 4 QL (1 cada 28 días) ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5 NDS

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG

5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 30 días)

(36)

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (140 cada 28 días)

ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG, 500 MG

5 PA NSO; NDS; QL (120 cada 30 días)

Agentes anticolinérgicos

Antimuscarinicos/Espasmolíticos

atropine injection syringe0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

2

propantheline oral tablet15 mg 2

Antiepilépticos

Antiepilépticos

APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG

5 ST; NDS

BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

5 ST; NDS

BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG

5 ST; NDS

BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5 ML

4 QL (80 cada 30 días) BRIVIACT ORAL SOLUTION 10

MG/ML

4 QL (600 cada 30 días) BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100

MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

5 NDS; QL (60 cada 30 días)

carbamazepine oral capsule, er

multiphase 12 hr100 mg, 200 mg, 300 mg

(Carbatrol) 2 carbamazepine oral suspension100 mg/5

ml

(Tegretol) 2

carbamazepine oral tablet200 mg (Tegretol) 2

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr100 mg, 200 mg, 400 mg

(Tegretol XR) 2 carbamazepine oral tablet,chewable100

mg

2 CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG 2 divalproex oral capsule, delayed rel

sprinkle125 mg

(37)

divalproex oral tablet extended release 24 hr250 mg, 500 mg

(Depakote ER) 2 divalproex oral tablet,delayed release

(dr/ec)125 mg, 250 mg, 500 mg

(Depakote) 2

epitol oral tablet200 mg 2

ethosuximide oral capsule250 mg (Zarontin) 2

ethosuximide oral solution250 mg/5 ml (Zarontin) 2

felbamate oral suspension600 mg/5 ml (Felbatol) 2

felbamate oral tablet400 mg, 600 mg (Felbatol) 2

fosphenytoin injection solution100 mg pe/2 ml, 500 mg pe/10 ml

(Cerebyx) 2 FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5

MG/ML

4 ST

FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

4 ST

gabapentin oral capsule100 mg, 300 mg, 400 mg

(Neurontin) 2

gabapentin oral solution250 mg/5 ml (Neurontin) 2

gabapentin oral tablet600 mg, 800 mg (Neurontin) 2 GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16

MG

3 ST

lamotrigine oral tablet100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

(Lamictal) 2 lamotrigine oral tablet extended release

24hr100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

(Lamictal XR) 2

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible25 mg, 5 mg

(Lamictal) 2 levetiracetam intravenous solution500

mg/5 ml

(Keppra) 2

levetiracetam oral solution100 mg/ml (Keppra) 2

levetiracetam oral tablet1,000 mg (Roweepra) 2

levetiracetam oral tablet250 mg, 500 mg, 750 mg

(Keppra) 2 levetiracetam oral tablet extended release

24 hr500 mg, 750 mg

(Keppra XR) 2 LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150

MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG

3 QL (90 cada 30 días)

(38)

oxcarbazepine oral suspension300 mg/5 ml (60 mg/ml)

(Trileptal) 2 oxcarbazepine oral tablet150 mg, 300 mg,

600 mg

(Trileptal) 2 OXTELLAR XR ORAL TABLET

EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG, 300 MG, 600 MG

4 ST

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 3 phenobarbital oral elixir20 mg/5 ml (4

mg/ml)

2

phenobarbital oral tablet100 mg 1

phenobarbital oral tablet15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2 phenytoin oral suspension125 mg/5 ml (Dilantin-125) 2

phenytoin oral tablet,chewable50 mg (Dilantin Infatabs) 2 phenytoin sodium extended oral capsule

100 mg

(Dilantin Extended) 2 phenytoin sodium extended oral capsule

200 mg, 300 mg

(Phenytek) 2 phenytoin sodium intravenous solution50

mg/ml

2 phenytoin sodium intravenous syringe50

mg/ml

2 POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300

MG, 400 MG

5 ST; NDS; QL (90 cada 30 días)

POTIGA ORAL TABLET 50 MG 5 ST; NDS; QL (270 cada 30 días)

primidone oral tablet250 mg, 50 mg (Mysoline) 2

ROWEEPRA ORAL TABLET 1,000 MG, 500 MG, 750 MG

2 SABRIL ORAL POWDER IN PACKET

500 MG

5 NDS

SABRIL ORAL TABLET 500 MG 5 NDS

SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 1,000 MG

4 ST; QL (60 cada 30 días) SPRITAM ORAL TABLET FOR

SUSPENSION 250 MG, 500 MG, 750 MG

4 ST; QL (120 cada 30 días)

(39)

topiramate oral capsule, sprinkle15 mg, 25 mg

(Topamax) 2 topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr

100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

(Qudexy XR) 2 topiramate oral tablet100 mg, 200 mg, 50

mg

(Topamax) 2

topiramate oral tablet25 mg (Topamax) 1

TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 ST; QL (30 cada 30 días) TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 200 MG 5 ST; NDS; QL (60 cada 30 días)

valproate sodium intravenous solution500 mg/5 ml (100 mg/ml)

(Depacon) 2 valproic acid (as sodium salt) oral

solution250 mg/5 ml

(Depakene) 2

valproic acid oral capsule250 mg (Depakene) 2

VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/20 ML

3 ST; QL (200 cada 5 días) VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 3 ST; QL (1200 cada

30 días) VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150

MG, 200 MG, 50 MG

3 ST; QL (60 cada 30 días)

zonisamide oral capsule100 mg, 25 mg (Zonegran) 2

zonisamide oral capsule50 mg 2

Agentes contra la demencia

Agentes contra la demencia

donepezil oral tablet10 mg, 5 mg (Aricept) 2 QL (30 cada 30 días) donepezil oral tablet,disintegrating10 mg,

5 mg

2 QL (30 cada 30 días) galantamine oral capsule,ext rel. pellets

24 hr16 mg, 24 mg, 8 mg

(Razadyne ER) 2 QL (30 cada 30 días) galantamine oral solution4 mg/ml 2 QL (200 cada 30 días) galantamine oral tablet12 mg, 4 mg, 8 mg (Razadyne) 2 QL (60 cada 30 días)

memantine oral solution2 mg/ml 2 QL (360 cada 30 días)

Referencias

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