Herramientas para evaluar los avances en la cobertura universal en la Región: Las cuentas de salud Una visión general

(1)

IV Reunión de Unidades de Economía de la

Salud

Herramientas para evaluar los

avances en la cobertura universal

en la Región:

Las cuentas de salud

Una visión general

Eco. Claudia Pescetto

Asesora, Economía y Financiamiento de la Salud (OPS/OMS)

8 de noviembre, 2013 Santiago, Chile

(2)

I. Introducción: Importancia de los sistemas de

información y la toma de decisiones

II. Medición de CUS: principales desafíos

III. Cuentas de salud: ¿Qué sabemos y qué

podemos saber desde las cuentas de salud?

III. Algunas aplicaciones

IV. Reflexiones finales

(3)

I. Introducción: Importancia de

los sistemas de la información y

(4)

Importancia de los sistemas

estadísticos en el desarrollo

• Estadísticas cobran cada vez mayor relevancia

en la agenda mundial.

• Se reconoce que el desarrollo de los pueblos

está relacionado al desarrollo estadístico.

• Llamado a fortalecer los sistemas estadísticos.

• El diseño de políticas públicas sostenibles

(5)

“Reporte GANPE sobre Agenda de

Desarrollo post-2015”

• La configuración de la agenda post-2015 establece 12 objetivos universales y metas nacionales. Los más relevantes:

(6)

Garantizar vidas saludables

• Reporte reconoce también que:

– “En países de altos ingresos, el aumento en los costos de salud

supone una seria amenaza para la estabilidad fiscal y el crecimiento económico a largo plazo.’

– “Los beneficios de invertir en salud son inmediatos y obvios, tanto para intervenciones específicas como para fortalecer los sistemas de salud de forma más amplia.”

Objetivo 4

La tabla muestra cómo los beneficios de invertir en salud superan a los costos por cada US$ gastado por mejoras en salud y

mejoras en la productividad.

(7)

• Establece 7 criterios, claros y fácilmente aplicables para

cada objetivo.

• Entre ellos: “Ser cuantificable, utilizando indicadores,

mediciones y datos creíbles y comparables a nivel

internacional, y estar sujeto a monitoreo”

(Fuente: Cap. 3, pág.

18 del reporte)

Website: http://www.post2015hlp.org/wp-content/uploads/2013/07/HLPReport_Span ish.pdf

(8)

“La revolución de datos”

“(…) como grupo nuestras instituciones pueden ofrecer: (…) Colaborar con la más alta prioridad y de manera

transformadora en la construcción de la capacidad estadística de los gobiernos y el aumento de la capacidad de desglosar los datos para mejorar la capacidad de ofrecer oportunidades de desarrollo a las personas más vulnerables. Nosotros respaldamos ampliamente las convocatorias de una "revolución de datos" que permita:

aumentar el debate público, la toma de decisiones basada en la evidencia, y una mayor rendición de cuentas.” 9 de julio, 2013

Carta conjunta enviada por los lideres de siete instituciones multilaterales (FMI, BM, BID, BAD (África), BAD (Asia), BERD y BEI) al Secretario General de NNUU, con motivo de la publicación del Reporte del panel de alto nivel sobre la agenda de desarrollo post-2015.

(9)

RESULTADOS

+++++++

Fuente: Champagne F “The use of scientific evidence by managers”, N99-01, GRIS, UdeM, 1999

Utilización de evidencia y conocimientos Calidad de las decisiones ++ Calidad de las acciones, programas, intervenciones implantadas +++

(10)

TIEMPO T-1 T0 T1 T2 (calidad de las) decisiones (calidad de las) Acciones implemen-tadas RESULTADOS ++++ Utilización instrumental de la evidencia y los conocimientos

científicos - deliberada - política - táctica Utilización instrumental de la evidencia y de los conocimientos científicos RESULTADOS - - - Utilización de - conocimientos prácticos - datos anecdóticos - conocimientos intuitivos - razonamiento experto (reconocimiento de los modelos, …) Características de las decisiones - temas en juego - actores et stakeholders - procesos Características de los datos - conocimientos científicos - herramientas de información Características de la evidencia científica - disponibilidad - accesibilidad - validez - credibilidad - pertinencia Paradigma de producción de los conocimientos

Fuente: basée sur Champagne F « The use of scientific evidence by managers », N99-01, GRIS, UdeM, 1999

Comunicación y abogacía Investigación patrocinada Características organizacionales y contexto sistémico - Especialización - Formalización - Lugar de la gestión - Cultura - Colaboración inter organizacional Características de los tomadores de decisión - valores - actitudes/motivaciones - habilidades - alfabetismo científico

(11)

II. Medición de cobertura

universal en salud (CUS)

(12)

¿Cómo se define la CUS?

• De manera simple:

Toda la población recibe los servicios de salud

(promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación, cuidados

paliativos)

de calidad que necesita sin tener que

atravesar dificultades financieras.

Definición de cobertura universal (Resolución WHA58.33:

Financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social)

(13)

Alma Ata 1978

APS Renovada 2005

Reformas basadas en APS IMS 2008

(14)

Mandatos Globales / Regionales e Iniciativas

• Resolución WHA 58.33 (2005) & 64.9 (2011) sobre CUS

• WHA 62.12 sobre APS (2009) • CD 49.R22 sobre RISS (2009) • Declaración de Rio (2012)

• Agenda de desarrollo sustentable post 2015

• Agenda sanitaria de las Américas 2008-2017

(15)

CUS es una dirección, no un

destino

• Ningún país logra “alcanzar” CUS

• Sí, todos los países quieren:

–

Reducir la brecha entre necesidad y utilización

–

Mejorar la calidad y eficiencia de los servicios

–

Mejorar la protección financiera

• Siempre habrá “necesidades” que no se pueden

cubrir y siempre habrá espacio para mejorar

(perfiles demográfico y epidemiológico cambiantes, desarrollo de nuevas tecnologías).

• CUS es por tanto un proceso

dinámico

que

requiere de permanente

evaluación y ajuste

.

(16)

Ingreso, Consumo Gasto en Salud Ciclo de vida, Tiempo T_e(~20 años) T r(~60 años) Tf Gi_y Gic Gi_z Gi_T 0 A₁ G3 G2 G1 Gi Tr23 G3T T’e S₂ G’iy Ingreso, Consumo Gasto en Salud Ciclo de vida, Tiempo T_e(~20 años) T r(~60 años) Tf Gi_y Gic Gi_z Gi_T 0 A₁ G3 G2 G1 Gi Tr23 G3T T’e S₂ G’iy Programas dirigidos al adulto mayor: - Envejecimiento & Cuidados de largo plazo – Enfermedades crónicas

Perfil de Gasto -Consumo Perfil de Ingreso

CUS y el ciclo de vida, perfil de ingresos, gasto y consumo

Programas dirigidos a la ninez,

cuidado pre-natal, etc

Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud materno infantil, salud adolescente, --enfermedades crónicas ?, etc.)

Prevención Promoción vida saludable Tratamiento

Políticas Públicas Políticas

(17)

Midiendo el Avance Hacia la CUS

t

0

t

1

Gobernanza

-Aseguramiento de la cobertura y acceso -Armonización de la oferta

-Modulación del financiamiento

-Regulación -FESP -Liderazgo

_Acceso

poblacional

•Extensión de la oferta de servicios

•Capacidad instalada del s. publico, privado, asociativo •Cobertura de atención de salud (vacunación, servicios curativos, rehabilitación, paliativos, etc.)

•Evolución de la inversión

en capital

•Costos de transacción de

los esquemas que

sostienen los conjuntos de prestaciones

Servicios

•Modelo de atención

APS/RISS (diseño y costeo) •Calidad y pertinencia •RRHH •Medicamentos y tecnología (incluyendo aspectos económicos de su introducción)

•Gestión de los servicios

Protección

financiera

•Gasto de bolsillo y gasto catastrófico •Gasto de bolsillo y pobreza

(18)

¿Es posible medir el avance?

• Existen formas de medir el avance en protección

financiera

(P.ejm.% de hogares que caen en pobreza por

catástrofe financiera, en base a encuestas de hogares).

– Definición OMS:

–

Aún para ello hay discrepancias metodológicas:

diferentes definiciones de “capacidad de pago”

(e.g.

Ingreso corriente, permanente, efectivo) y umbral (15%, 30%, 40%).

• Medir el nivel o equidad en la utilización en

relación a

necesidad

y la

calidad

de los servicios

representa un reto

(disponibilidad de datos, comparabilidad)

.

Gasto de bolsillo (pagos)

(19)

Solo cuando pagos directos (OOP) < 15-20% incidencia del desastre financiero desciende a niveles poco significativos

(20)

Algunas condiciones para medir el

avance

–

Se necesitan datos apropiados, confiables y

periódicos

• cuentas de salud institucionalizadas

• encuestas de hogares regularmente producidas

• sistemas de información solidos y confiables

–

Se necesitan capacidades adecuadas

(i.e. Unidades de Planificación, de Economía de la Salud y de ETSA institucionalizadas y con las competencias y dotación adecuados)

–

Se necesita una priorización con mandatos claros

por parte de las autoridades

(i.e. Unidades de Planificación, de Economía de la Salud y de ETSA con recursos humanos y financieros; acuerdos de colaboracion interinstitucional)

(21)

• La CUS es parte de la agenda sanitaria de los próximos 5-10 años (status quo no es sostenible) y sea cual sea la vía que cada país decida para avanzar hacia ella, ésta tendrá

implicaciones financieras

que requieren de un diálogo informado (con sistemas de costeo

coherentes de seguimiento continuo del gasto)

Por qué medir el avance hacia la CUS desde la

perspectiva financiera?

(22)

Reformas en financiamiento de

salud son importantes para CUS

• Políticas de financiamiento afectan a la

protección financiera

• Financiamiento del sistema

(recolección,

mancomunación, asignación/mecanismos de pago)

incide en el

acceso

y la

eficiencia

en la utilización de ss de

salud con impacto en

equidad

• Medición del gasto y su distribución es relevante.

• Pero no el único factor …Financiamiento es solo

una pieza que contribuye al buen financiamiento

del sistema de salud hacia CUS

(modelo de atención y organización eficiente de los servicios, RRHH adecuados y

(23)

III. ¿Qué sabemos y que podemos

saber desde las cuentas de

(24)

Uso de la información en políticas

públicas

Adaptado de: Alvarado, M. 2011. Seminario Internacional de Cuentas y Cuentas Satélite de Salud. Santiago, noviembre 2011

• Información oportuna y de calidad que permita:

–

Tomar

decisiones en base a información confiable

–

Realizar diagnósticos certeros y evaluar tendencias

–

Planificar eficientemente acciones y establecer prioridades

–

Monitorear el cumplimiento de compromisos adquiridos

con la sociedad

–

Mejorar la focalización del esfuerzo fiscal

• Requiere la construcción de indicadores con las siguientes

características: válidos, confiables, específicos, sensibles,

medibles, relevantes y eficientes.

(25)

¿Qué sabemos y qué podemos

saber desde las cuentas de

salud?

• Análisis sectorial: esquemas de financiamiento, configuración institucional (organización y oferta), regulación de mercados.

• Eficiencia en la administración y destino del gasto: impacto

distributivo; análisis por beneficiario (equidad en el acceso) con información adicional sobre costos de los tratamientos

• Niveles de protección financiera de los hogares (evolución y monitoreo del gasto de bolsillo)

• Impacto fiscal del gasto en salud.

• Análisis de los gastos por la enfermedad por paciente y su

composición por función (atención vs prevención) y por proveedor (hospital vs ambulatorio).

• Análisis actual y proyecciones del uso futuro de los recursos, tendencias

(26)

Enfoques

Summary of Health Accounts Approaches

APPROACH DESCRIPTION APPLICATIONS

A. Administrative based Based on Definitions Concepts, Classification and

Accounting procedures used in a country. NHEA indicators, only.

US Health Care Financing Adm. (NHFA/CMS) NHEA/NHA*

B. System of National Accounts (SNA) based

Based on or extensions of Definitions, Concepts,

Classifications and Accounting procedures of UN SNA 93 and the UN Family of Social and Economic Classifications.

Includes the estimation of NHEA and NHA indicators.

· Satellite Health Accounts · Social Accounting Matrices and Extensions

· PAHO's NHA · WHO’s NHA*

· US Bureau of Econ.Analysis

C. Mixed

OECD Combines economic and financial indicators from administrative and national accounts. NHEA and NHA indicators.

Defined as Quasi-Satellite Accounts System. Focus is on NHEA

· OECD Health Data

· System of Health Accounts (OECD SHA)

Harvard - Partners for Health Reform PHR/USAID

Adaptation of administrative based approach for developing countries

National Health Accounts for Developing Countries (NHA*)

PHR plus/USAID/WHO/World Bank

Adaptation of OECD’s SHA and administrative based approach for developing countries.

Producer’s Guide to National Health Accounts with applications for low-income and middle-income countries

Note: NHA* refers to estimation of National Health Expenditure Accounts (NHEA) indicators. Source: Adaptation from PAHO's 2003, Health Accounts Approaches.

(27)

Enfoques: los mas utilizados

• Diferentes enfoques responden las mismas ---y

también otras preguntas:

–

Sistema de Cuentas de Salud (SHA 2011)

OECD-OMS-BM.

–

Cuentas Satélite de Salud (CEPAL-OPS)

–

Enfoque de Finanzas Públicas

(28)

A. Sistema de Cuentas de Salud

(SCS 2011)

: Principios

• Principio SCS 2011: "lo que se ha consumido, ha

sido previamente producido y financiado“

• Los mismos bs y ss de salud que se consumen,

pueden ser producidos por diferentes

proveedores utilizando distintos esquemas de

financiamiento.

• El punto de partida es medir el consumo

(individual y colectivo).

• Los límites en SCS se establecen en función de

la finalidad del consumo: ¿con qué finalidad se

consume?

(29)

¿

Que informaci

ó

n ofrecen?

• ¿Cómo se captan los recursos?

• ¿Cuánto se gasta?

• ¿ Por qué mecanismos?

• ¿A dónde van los fondos de salud, es decir, a qué

proveedores, qué insumos se utilizan y en última

instancia cuales son los servicios prestados?

(30)

Gráfico 4.1 El marco contable central y ampliado del SHA 2011

(31)

Marco analítico del SCS

Salud Equidad en salud Protección riesgo financiero Receptividad Objetivos finales Calidad servicios Accesibilidad Equidad de utilización Eficiencia del sistema Transparencia y responsabilidad Innovación Objetivos instrumentales Dimensiones de las cuentas de la salud Funciones del sistema de salud Atención de la salud Provisión Financiación Consumo Gobernanza gestión Generación Recursos humanos, físicos y conocimientos Financiación

recaudar, aunar y comprar

Prestación servicio

individual y a la población

Gráfico 2.1 Relación entre el marco analítico del sistema de salud y de las cuentas de salud

(32)

(33)

B. Las Cuentas Satélite de Salud

• Permiten análisis económico de los sistemas de

salud (oferta y demanda de bs y servicios).

• Las cuentas satélite de salud se elaboran en función

de tres ejes principales:

(34)

Configuración institucional:

definición de la oferta de bs y ss

de salud

(35)

La producción total de estos establecimientos

(36)

Marco analítico de las CSS -

Demanda

(37)

Algunos resultados:

(38)

Indicadores CSS para el diseño de

políticas públicas en salud

(39)

Correspondencia clasificaciones

SCS - CSS

Objeto de Estudio SHA 2011 CSS

FUENTES Esquemas de financiamiento (ICHA-HF) Sectores institucionales (SCN y GFSM-FMI) RECURSOS Proveedores (ICHA – HP) Oferta-producción de bs y ss de salud

(CIIU y sectores de actividad económica)

USOS Funciones

(ICHA-HC):

-Según propósito (COFOG, COPNI, COICOP)

-Según lugar de consumo -Datos y reportes CN

Demanda de bs y ss de salud

(Clasificaciones del gasto por funciones: CCP,

(40)

C. Enfoque de finanzas públicas:

Clasificación del Gasto Público

Fuente: “Manual sobre la clasificación del gasto público federal en México”, programa de presupuesto y gasto público, CIDE, 2001.

(41)

IV. Algunas aplicaciones:

(42)

The Bahamas

Guyana

Anguilla

Life expectancy 2010

%THE on GDP, 2010

Antigua Dominica

Montserrat

St Kitts & Nevits St Lucia

Barbados

T&T Jamaica

Belize St-Vincent Grenada

Surinam

Gasto y

resultados de

salud

(43)

Composición

del gasto

(44)

44

Distribución del Gasto Total

por fuente de financiamiento:

Chile 2003- 2011

0% 20% 40% 60% 80% 100% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 39.3% 40.1% 40.0% 42.0% 42.6% 43.5% 47.6% 47.2% 47.0% 40.2% 40.2% 40.7% 39.9% 39.4% 39.5% 35.8% 36.5% 37.2% 20.5% 19.7% 19.3% 18.1% 18.0% 17.0% 16.6% 16.3% 15.9%

Gasto Público Gasto Bolsillo Seguros Privados

Distribución

del gasto

(45)

Estructura Porcentual del Gasto de Consumo Final por

Sectores: Ecuador 2005-2008

72% 27% 1% 65% 33% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

GASTO DE CONSUMO FINAL DE LOS HOGARES RESIDENTES

GASTO DE CONSUMO FINAL DEL GOBIERNO GENERAL

GASTO DE CONSUMO FINAL INDIVIDUAL DE LAS ISFLSH

2005 2006 2007 2008

FUENTE: Cuentas Satélite de los Servicios de Salud 2005-2008 ELABORACIÓN: DES

Gasto de

bolsillo

(46)

• Implicaciones fiscales

Implicaciones

fiscales

(47)

Evolución

del gasto

(48)

Gasto

público

(49)

Gasto de bolsillo por producto de salud:

Brasil, 2009

Total 54.9 milliones US$ PPP

Gasto de

bolsillo

(50)

Oferta de Productos Característicos y Conexos de la

Salud: Ecuador, 2005-2008

200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 SAS ASS SSH P Q I PF A M O AO Infr a. OC PRODUCTOS

CARACTERISTICOS PRODUCTOS CONEXOS

30% 7% 7% 0,1% 2% 1% 7% 46% 0,1%

(SAS) Servicios Administrativos de la Salud (ASS) Administración de Seguridad Social (SSH) Servicios de la Salud Humana (PQI) Productos Químicos Inorgánicos (PF) Productos Farmacéuticos (AMO) Aparatos Médicos y Ortopédicos (AO) Artículos Ópticos

(Infra) Infraestructura

(51)

51

Formación Bruta de Capital Fijo y Consumo de Capital Fijo Sector Público de Salud: Chile 2003-2011

(MM$US PPP) 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Formación bruta de capital fijo Consumo de Capital Fijo

Formación neta de capital fijo

(52)

Participación del gasto de consumo en salud de los

hogares sobre el gasto de consumo total por quintiles

de ingreso: Ecuador, 2005-2006

5,3% 5,7% 5,5% 5,2% 5,3% 5,3% 4,8% 4,9% 5,0% 5,1% 5,2% 5,3% 5,4% 5,5% 5,6% 5,7% 5,8% TOTAL Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TOTAL Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

(53)

Distribución del Gasto de Consumo Final de los

Hogares: Ecuador 2008

1% 12% 25% 5% 37% 5% 2% 13% Servicios Administrativos de la Salud Servicios hospitalarios Servicios médicos y dentales Otros servicios de la salud humana

Productos farmacéuticos Aparatos médicos quirúrgicos y aparatos ortopédicos

Artículos ópticos

Medicina prepagada y seguros

(54)

Brasil. Estrutura da oferta e da demanda de produtos farmacêuticos. 2000-2009

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

OFERTA (em milhões de R$ correntes) Produção principal (indústria

farmacêutica) 12 352 13 993 14 317 17 093 19 168 21 995 24 248 25 902 29 263 32 900 Produção secundária (laboratórios

oficiais) nd nd nd nd nd 493 631 925 862 936

Produção secundaria (outros) 237 121 51 42 55 60 68 66 79 87

Importação 2 082 2 931 3 505 3 887 4 378 4 032 4 638 5 704 6 445 7 252

Total da oferta a preços básicos 14 671 17 045 17 873 21 022 23 601 26 580 29 585 32 597 36 649 41 175

Margem de comércio 6 593 6 742 7 215 8 680 10 110 12 006 13 664 16 006 17 433 21 591

Margem de transporte 118 106 125 165 165 191 201 222 221 259

Total de impostos líquidos de

subsídios 3 758 4 158 4 552 3 758 6 271 7 788 7 968 8 630 10 092 11 186

Total da oferta a preços ao

consumidor 25 140 28 051 29 765 33 625 40 147 46 565 51 418 57 455 64 395 74 211 DEMANDA (em milhões de R$

correntes) Consumo intermediário dos serviços

de saude e outros 5 378 5 010 6 016 7 041 7 995 5 446 5 650 8 368 8 015 10168

Consumo final familias 19 213 22 123 23 477 27 795 31 008 36 407 40 667 44 783 48 892 56178

Consumo final governo 1 159 1 781 1456 2066 3106 3 819 4 302 4 728 6 221 6302

Exportação 249 385 487 537 616 619 730 817 1 042 1368

Variação do Estoque 300 533 - 215 - 1 748 528 274 69 - 1 241

F o nte: Adaptado de IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais, Sistema de Contas Nacionais. Elaboração própria.

(55)

(56)

Algunas reflexiones

• Sistemas de información sólidos y confiables: claves para

la toma de decisiones de política publica y hacia CUS.

• La información per-se no es un fin. Requiere de

capacidad de análisis para transformarla en decisiones y

resultados positivos.

• Resulta indispensable la construcción y reforzamiento de

capacidades a nivel de país.

• El uso y elección del enfoque metodológico debe

responder a las preguntas que cada sociedad se plantea

y que sean relevantes al proceso de elaboración y diseño

de política publica.

• Meta: búsqueda de la eficiencia en la toma de decisiones

(57)

Retos pendientes

• Objetivos: Medición de los avances de la cobertura

universal en salud en sus tres dimensiones.

• Metodológicos:

–

Cómo asegurar la producción continua de

estadísticas de gasto y financiamiento en salud

(fortalecimiento de capacidades institucionales, sist. de información confiables).