REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
DEXMEDETOMIDINA COMPARADO CON CLONIDINA EN
PACIENTES PARA CIRUGIAS POR LAPAROSCOPIA
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados dela Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Especialista en Anestesiología.
TUTOR: AUTOR: Dra. Nidia Devonish M.C. Arnoldo González
C.I.: V – 4.158.439 C.I.: V- 7.770.585 Especialista en Anestesiología Médico Cirujano Doctora en Ciencias Médicas
DEDICATORIA
A Dios, principalmente por ser la luz y guía durante toda mi vida. A mi Familia, por ser ellos la inspiración de mi vida,
quienes me han brindado siempre el amor y la confianza.
AGRADECIMIENTO
A Dios por permitirme esta gran satisfacción, de haber logrado un peldaño más en mi carrera profesional.
A mi familia por apoyarme siempre. A la Dra Nidia Devonish, por ser mi tutora en el trabajo de investigación. A todo el personal del Hospital Universitario de Maracaibo y Hospital Coromoto. Mil gracias a todos.
ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Dedicatoria ……….. 4 Agradecimiento ……….. 5 Índice de Contenido ……….. 6 Índice de Tablas ……… 7 Índice de Figuras ……….. 8 Resumen ………...………. 9 Abstract ………...…..……….. 10 Introducción ………...………..…... 11 Materiales y Métodos ………...…………...…… 25 Resultados ……….. 27 Discusión ………. 37 Conclusiones ……….. 39 Recomendaciones ……… 40 Literatura Citada …………...………. 41 Anexos…….………. 45
ÍNDICE DE TABLAS
Pág. TABLA 1 Características generales de la población en estudio ……….. 29 TABLA 2 Clasificación de los pacientes según la Asociación
Americana de Anestesiología……….. 30 TABLA 3 Promedio de la presión arterial sistólica en los dos
grupos evaluados ………... 32 TABLA 4 Promedio de la presión arterial diastólica en los dos
grupos evaluados ………... 33 TABLA 5 Promedio de la presión arterial media en los dos
grupos evaluados ………... 34 TABLA 6 Efectos adversos en los dos grupos de estudio ……… 36
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág. FIGURA 1 Distribución de la población según género ……… 36 FIGURA 2 Promedio de la frecuencia cardíaca en los dos grupos
González, Arnoldo José. “DEXMEDETOMIDINA COMPARADO CON CLONIDINA EN PACIENTES PARA CIRUGÍA POR LAPAROSCOPIA”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2012. 48 p.
RESUMEN
Objetivos: Demostrar la eficacia de la dexmedetomidina comparado con clonidina durante la inducción en pacientes sometidos a cirugía por laparoscopia. Métodos: Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y transversal. Se estudiaron 40 pacientes quienes asistieron a quirófano para ser intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Coromoto y el Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo comprendido entre julio a diciembre del 2011. La muestra fue dividida en dos grupos de manera aleatoria, al grupo A se le aplicó en la inducción Dexmedetomidina a 0,2 mcg/Kg y al grupo B se le administro Clonidina a dosis de 1 mcg/Kg. Los datos obtenidos fueron expresados en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. Para la estadística comparativa se realizó mediante t de Student, considerándose p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: No hubo diferencias significativas (p>0,05) en cuanto a la edad, peso, talla, ASA, y género. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) en cuanto a los promedios de la presión arterial sistólica, diastólica, media y frecuencia cardíaca, observándose en el grupo A (dexmedetomidina) una mejor estabilidad hemodinámica. Asimismo, se observó más efectos adversos en el grupo B (clonidina) con respecto a la dexmedetomidina, siendo la hipotensión, la ansiedad y la somnolencia los principales efectos adversos encontrados. Conclusiones: El uso de dexmedetomidina fue más efectivo que la clonidina para mantener en equilibrio los parámetros hemodinámicos en los pacientes durante la cirugía laparoscópica.
Palabras claves: Dexmedetomidina, clonidina, cirugía por laparoscopia. e-mail: [email protected]
González, Arnoldo José. “EFFICACY OF DEXMEDETOMIDINE COMPARED WITH CLONIDINE IN PATIENTS FOR SURGERY FOR RESEARCH LAPAROSCOPIA”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2012. 48 p.
ABSTRACT
Objectives: To demonstrate the efficacy of dexmedetomidine compared with clonidine during induction in patients undergoing laparoscopic surgery. Methods: We conducted research explanatory, prospective and transversal. We studied 40 patients who attended to the operating room for surgery Coromoto Hospital and University Hospital of Maracaibo, during the period July to December 2011. The sample was divided into two groups randomly, group A was applied in the induction dexmedetomidine to 0.2 mcg / kg and group B was administered at doses Clonidine 1 mcg / kg. Data were expressed as mean, standard deviation and was demonstrative charts and graphs. For statistical comparison was performed using Student's t significance at p <0.05 as statistically significant. Results: No significant difference (p> 0.05) in terms of age, weight, height, ASA, and gender. We found a statistically significant difference (p <0.05) in terms of the average systolic, diastolic, mean and heart rate was observed in group A (dexmedetomidine) improved hemodynamic stability. Also, more adverse effects were observed in group B (clonidine) for dexmedetomidine, with hypotension, anxiety and drowsiness found the main adverse effects. Conclusions: The use of dexmedetomidine was more effective than clonidine for balancing the hemodynamic parameters in patients during laparoscopic surgery
Key words: Dexmedetomidine, clonidine, laparoscopic surgery. e-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El creciente número de cirugías laparoscópicas realizadas en la actualidad obligan al anestesiólogo a mejorar su manejo y garantizar una menor morbilidad en estos pacientes sometidos a estos procedimientos, tanto en el trans como en el postoperatorio. En virtud de los cambios hemodinámicos observados durante el neumoperitoneo y su repercusión es conveniente el empleo de estrategias encaminadas a disminuir la respuesta simpática exagerada, que en ocasiones puede resultar en efectos adversos; en ellos es frecuente observar aumento de la presión arterial y frecuencia cardiaca con los efectos deletéreos que esto pudiera acarrear.1,2
La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica que se practica través de pequeñas incisiones, usando la asistencia de una cámara de video que permite al equipo médico ver el campo quirúrgico dentro del paciente y accionar en el mismo. Se llama a estas técnicas mínimo-invasivas, ya que evitan los grandes cortes de bisturí requeridos por la cirugía abierta o convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-operatorio mucho más rápido y confortable. La cirugía se realiza gracias a una video-cámara que se introduce en el cuerpo a través de una incisión, esta cámara de pequeño tamaño cuenta con una fuente de luz fría que ilumina el campo quirúrgico dentro del organismo.3,4
El equipo laparoscópico en el quirófano cuenta con monitores de alta resolución donde el cirujano y su equipo pueden ver las imágenes producidas por la video-cámara en un tamaño mayor. Sus aplicaciones son diversas y su campo de acción se amplía cada día por sus beneficios. Puede ser utilizada en cirugía abdominal, articular, ginecológica, torácica, entre otras. En el caso de la abdominal, por ejemplo, es necesario efectuar otras pequeñas incisiones donde se introducen los finos instrumentos con los que el cirujano realizará la intervención. Son los instrumentos que generalmente se usan en una intervención tradicional, como pinzas, tijeras, separadores, suturas, entre otras, que tienen una mayor longitud y son sumamente finos para poder ser maniobrados con comodidad por orificios pequeños.5,6,7
Uno de sus usos más frecuentes es la colecistectomía, es decir, la operación por la cual se extirpa la vesícula biliar. Alrededor del 85% se realizan hoy por vía
laparoscópica. Una de las técnicas quirúrgicas más efectivas es la de Nissen, la cual se realiza también por el método laparoscópico.1,8
En la cirugía laparoscópica se obtiene campo visual mediante la insuflación intraabdominal con CO2, la cual determina diversos cambios fisiopatológicos, respiratorios, hemodinámicos, hormonales y renales. Entre los cambios hemodinámicos se encuentran la disminución del gasto cardíaco, elevación de la presión arterial y aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, los cuales se producen por diversos mecanismos hormonales y mecánicos.9,10
El aumento de la resistencia vascular está mediado no sólo por efecto mecánico del neumoperitoneo, sino también por alteraciones hormonales provocadas por éste, como son la liberación de catecolaminas, prostaglandinas y vasopresina. La hipertensión arterial transoperatoria es una alteración hemodinámica que es manejada, en nuestro medio con el incremento de dosis de anestésico inhalado o endovenoso, ya que muchas veces esta hipertensión se interpreta como plano anestésico superficial.11,12
Varios estudios demuestran las ventajas de la colecistectomía laparoscópica como una disminución del dolor postoperatorio, mejora la función pulmonar y menor estancia hospitalaria. Sin embargo, la insuflación de dióxido de carbono (CO2) para el
neumoperitoneo induce la activación de los mecanismos neuroendocrinos, dando lugar a alteraciones cardiovasculares y hormonales. Alguna evidencia sugiere que la técnica puede reducir esta respuesta, la reducción de la morbilidad del procedimiento1,13. De tal modo que, el anestesiólogo debe encontrar una manera de disminuir estos parámetros hemodinámicos, pero sobre todo en pacientes hipertensos, para así mejorar el manejo anestésico durante las cirugías laparoscópicas, y ofrecer a los mismos un acto con menos riesgos.3
En los últimos años, los estudios que utilizan beta 2-agonistas, han demostrado efectos beneficiosos de estos fármacos para bloquear la respuesta neuroendocrina al trauma quirúrgico.2,14 La clonidina atenúa la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal y la laringoscopia, también reduce la necesidad de anestésicos inhalados durante la estimulación quirúrgica.15 Este fármaco es un agonista del receptor de la
droga con alta selectividad alfa, que actúa reduciendo el tono simpático, baja la presión
arterial y frecuencia cardíaca, también tiene propiedades sedantes que llevaron a su uso en terapia intensiva y ahora como un complemento a la anestesia.5,16,17
En ese sentido, en los últimos años los estudios que utilizan beta 2-agonistas, han demostrado efectos beneficiosos de estos fármacos para bloquear la respuesta neuroendocrina al trauma quirúrgico.2,18 La clonidina atenúa la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal y la laringoscopia, también reduce la necesidad de anestésicos inhalados durante la estimulación quirúrgica.4 Este fármaco es un agonista del receptor de la droga con alta selectividad alfa, que actúa reduciendo el tono simpático, baja la
presión arterial y frecuencia cardíaca, también tiene propiedades sedantes que llevaron a su uso en terapia intensiva y ahora como un complemento a la anestesia.6,19,20
La dexmedetomidina es un fármaco agonista α2 adrenérgico derivado imidazólico, de carácter lipofílico, con mayor afinidad, como hemos visto, por los receptores α2 adrenérgicos que el fármaco prototipo de este grupo, la clonidina. Este último es un α2 agonista disponible para su empleo en anestesiología, pero que a diferencia de la dexmedetomidina se comporta como un agonista parcial sobre el receptor α2.21,22
En principio no parece tener afinidad por los receptores β adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, opioides tipo μ y δ, GABA y benzodiacepínicos1. Químicamente se trata del clorhidrato de dexmedetomidina, siendo su nombre químico (+)-4-(S)-[1-(2, 3-dimetilfenil)etil]imidazol monoclorhidrato. Su fórmula molecular es C13H16N2HCl, siendo su peso molecular de 236,7. El clorhidrato de dexmedetomidina es un polvo cristalino de color blanco o casi blanco, con un punto de fusión de 157º C. Es una sustancia soluble en agua, cloroformo, etanol, metanol y ácido clorhídrico 0,1 molar, causando precipitación en presencia de hidróxido sódico 0,1 molar. 23,24,25
Cuando el fármaco es envasado en ampollas de cristal (concentración de 200 μg/ml en suero salino 0,9%) y conservado a temperatura ambiente (25º C), no se ha observado que se produzca una disminución significativa de su actividad, ni incremento en su degradación durante un período prolongado de tiempo (unos 5 años), ni cambios
significativos en el ingrediente activo (3 años a 5º, 25º ó 35º C). 79 estudios sobre el uso perioperatorio de dexmedetomidina en pacientes sometidos a una amplia variedad de tipos de cirugía general y especializada. Estos estudios han sido la base del desarrollo de este fármaco.26,27
Se ha estudiado en animales de experimentación y en seres humanos. Las dosis administradas por vía subcutánea o intramuscular son rápidamente absorbidas, habiéndose calculado en voluntarios sanos tras una dosis iv, un volumen de distribución de unos 300 litros, presentando el fármaco una amplia distribución tisular y ajustándose su cinética a un modelo tricompartimental28. En voluntarios sanos, a los que se les administró dexmedetomidina en forma de dosis únicas i.m. de 0,5-1,0 y 1,5 μg/Kg, Scheinin et al, obtuvieron unos tiempos para lograr la máxima concentración plasmática de 1,6 a 1,7 horas, con una vida media de eliminación de 1,6 a 2,4 horas, un aclaramiento plasmático total de 0,7 a 0,9 l/h/Kg y un volumen aparente de distribución de 2,1 a 2,6 l/Kg. Además se observó que la relación entre las concentraciones plasmáticas obtenidas de dexmedetomidina y las variables farmacodinámicas estudiadas (nivel de vigilancia, presiones sanguíneas y niveles plasmáticos de norepinefrina) fue consistente con un modelo farmacodinámico lineal.28,29
Talke et al, estudiaron la farmacocinética de dexmedetomidina en pacientes quirúrgicos a los que se les administró una infusión continua de dexmedetomidina postoperatoria a la dosis necesaria para alcanzar una concentración plasmática de 600 picog/ml. De los resultados del estudio se dedujo que un modelo farmacocinético bicompartimental se ajustaba mejor a las características de dexmedetomidina, sin que la adición de un tercer compartimiento se justificara estadísticamente. Se ha determinado una tasa de unión a proteínas plasmáticas del 94%, uniéndose principalmente a seroalbúmina y α1-glicoproteína ácida.29
El metabolismo de la dexmedetomidina es principalmente hepático, mediante reacciones de hidroxilación y N-metilación y tras estos pasos el fármaco es eliminado por vía renal en un 95%, en forma de conjugados metil y glururónidos. Los dos enantiómeros de la medetomidina, dexmedetomidina y el L-enantiómero MPV-1441, se comportan como inhibidores in vitro del sistema microsomal P450, pero sólo tienen
efectos clínicamente significativos, tales como el alargamiento del tiempo de eliminación de la aminopirina o el tiempo de sueño con hexobarbital a dosis a las que se produciría un efecto sedante excesivo.30
El metabolismo de dexmedetomidina se ve seriamente afectado por la insuficiencia hepática. Los pacientes con fallo hepático grave a los que se les administró dexmedetomidina, mostraron un significativo aumento del volumen de distribución (3,2 en la hepatopatía frente a 2,2 l/Kg) y de la vida media de eliminación (7,5 frente a 2,6 horas), junto con una disminución de su aclaramiento plasmático (0,32 en la insuficiencia hepática frente a 0,64 l/h/Kg).
Por otro lado, en 6 voluntarios con insuficiencia renal la farmacocinética de dexmedetomidina difirió poco de los parámetros hallados en voluntarios sanos, siendo la única diferencia encontrada que la vida media de eliminación se vio acortada en los voluntarios con insuficiencia renal (113,4 ± 11,3 frente a 136,5 ± 13 minutos; p<0,05), aunque la sedación se prolongó más en los voluntarios con enfermedad renal.31
Se ha investigado también su farmacocinética por vía epidural, intratecal y transdérmica. Así, en ovejas, se ha observado que tras una inyección epidural de dexmedetomidina, la absorción hacia el líquido cefalorraquídeo es rápida, aunque el modelo farmacocinético que sugiere es el de un proceso de absorción bifásica, pudiéndose detectar un retraso de al menos 30 minutos entre el pico de concentración en líquido cefalorraquídeo y el momento de la máxima reducción de la presión arterial.32
En pacientes sometidos a una infusión continua de dexmedetomidina pautada para alcanzar una concentración plasmática diana de 600 picog/ml durante 60 minutos, se observó al término de ésta, que la concentración del fármaco en el líquido cefalorraquídeo fue un 4 ± 1% de la concentración plasmática.33 Administrada por vía transdérmica presenta una biodisponibilidad del 51%, con una vida media terminal de 5,6 horas, apreciándose un efecto sedante obvio entre 1 y 2 horas después de su administración. 33,34
En ese contexto, la dexmedetomidina es un fármaco agonista α2 adrenérgico, y por tanto su mecanismo de acción general será mediante su unión al receptor α2 adrenérgico. El receptor α2 adrenérgico media sus efectos mediante la activación de proteínas G (proteínas reguladoras fijadoras de nucleótidos de guanina). La activación de las proteínas G se traduce en una serie de acontecimientos que modulan la actividad celular. Estos acontecimientos biológicos comenzarían con la inhibición de la enzima adenilciclasa, reduciéndose la concentración de 3´-5´ adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). Esta molécula es un importante regulador de muchas funciones celulares, actuando mediante el control del estado de fosforilación de proteínas reguladoras a través de la enzima proteinkinasa. 34
Aunque, la inhibición de la adenilciclasa sería un efecto casi universal de la estimulación del receptor α2, el descenso de la concentración de AMPc no puede explicar algunos de los efectos fisiológicos observados, por lo que se han propuesto una serie de mecanismos alternativos para explicarlos, entre los que se encontrarían la apertura de canales de calcio dependientes de voltaje, el aumento del intercambio de sodio-hidrogeniones en el interior de las plaquetas y la apertura de diferentes tipos de canales de potasio, hiperpolarizando la célula, lo que constituye un medio de suprimir o disminuir la actividad neuronal.35
- Acción antinociceptiva: la dexmedetomidina ejerce su acción antinociceptiva predominantemente sobre el receptor α2A adrenérgico de la médula espinal19. La administración sistémica de α2 agonistas como clonidina o dexmedetomidina produce efectos antinociceptivos y sedantes, mientras que la administración intratecal de estos agentes solo determina una acción antinociceptiva20. Sin embargo, pese al concepto de que la analgesia proporcionada por dexmedetomidina es un efecto espinal, se ha demostrado que la inyección de dexmedetomidina en el locus cerúleo produce antinocicepción, que podría ser revertida mediante la administración de antagonistas α2 como atipamezole tanto a nivel del locus cerúleo, como intratecalmente.35
- Acciones hipnótico-sedantes: se ha observado en ratones que tanto clonidina como dexmedetomidina, a dosis sedantes, disminuyen de forma dosis-dependiente las concentraciones de GMPc cerebeloso, siendo este efecto inhibido por el antagonista
yohimbina. A nivel de receptores, dexmedetomidina ejercería su acción hipnótico-sedante a nivel del locus cerúleos mediante su unión a receptores α2A de este grupo celular, que provocaría una disminución dosis dependiente de la liberación de noradrenalina, siendo este efecto inhibido por el antagonista selectivo α2, atipamezole. Al inhibir la liberación de noradrenalina en el locus cerúleos, disminuye la actividad noradrenérgica en la vía ascendente hacia el corte x 24, habiéndose establecido que tanto la disminución de la neurotransmisión noradrenérgica como de la serotoninérgica están asociadas con la transición del estado de vigilia al sueño.35
- Acción anestésica: una de las propiedades farmacológicas de los α2 agonistas es la de disminuir los requerimientos de otros fármacos empleados en la inducción y el mantenimiento anestésico. Al parecer esto estaría en relación y podría ser explicado por el efecto inhibitorio sobre la transmisión central de tipo noradrenérgico, propia de los α2 agonistas26, aunque también se ha sugerido que existe un lugar adicional de acción de los α2 agonistas, diferente del receptor presináptico autoinhibidor de las vías noradrenérgicas, que mediaría la acción reductora de la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos volátiles, provocada por los α2 agonistas. 35
- Acciones cardiovasculares: las acciones cardiovasculares de dexmedetomidina se deben a la estimulación de receptores α2 adrenérgicos a nivel medular y cerebral y también periféricos. El ascenso inicial de presión arterial tras la administración de dexmedetomidina se debería al estímulo de receptores α2 postsinápticos de localización vascular periférica, siendo el descenso de frecuencia cardíaca de origen reflejo por estimulación de los barorreceptores, mientras que la reducción subsiguiente de la frecuencia cardíaca sería debida a una depresión simpática de origen central, que dejaría el tono vagal sin oposición. La hipotensión subsiguiente que sigue a la hipertensión inicial es atribuida por algunos autores a su acción vascular periférica, incluyendo la estimulación de receptores α2 presinápticos, mientras que también se explicaría por una supresión de la descarga de los nervios simpáticos.35
- Acciones ventilatorias: un estudio de Belleville et al, realizado en voluntarios sanos sugiere que los receptores α2 adrenérgicos tendrían una escasa implicación en el control central de la respiración. Puesto que el sueño no REM causa un descenso en
la pendiente y un desplazamiento a la derecha de 3-5 mm Hg de la curva de respuesta ventilatoria hipercápnica, los efectos sobre la respiración que fueron objetivados en este estudio son explicados por sus autores por el estado de sueño inducido por dexmedetomidina al actuar sobre el locus cerúleos.3,15
- Acciones renales: los α2 agonistas inducen diuresis posiblemente mediante la atenuación de la secreción de hormona antidiurética o por el bloqueo de su efecto en los túbulos renales.5,12
- Acciones endocrinas: esta acción estaría relacionadas con la disminución del flujo simpático con la consiguiente disminución de catecolaminas circulantes. La estimulación de receptores α2 localizados en las células beta del páncreas explicaría la tendencia a la hiperglucemia que provocan al disminuir la secreción de insulina.35
- Acciones intestinales: la disminución del flujo salival se produce por efecto directo de los α2 agonistas sobre los receptores α2 adrenérgicos de las glándulas salivales y por inhibición de la liberación de acetilcolina41. Los α2 agonistas disminuyen la secreción gástrica por activación de los α2 adrenorreceptores presinápticos de las células parietales gástricas y por inhibición vagal. En animales de experimentación la clonidina produce una inhibición vagal que conduce a una disminución de la motilidad, tanto gástrica como del intestino delgado.35
- Acciones oculares: los α2 agonistas descienden la presión intraocular reduciendo la formación de humor acuoso mediante mecanismos centrales o periféricos.3,5
Las principales acciones farmacológicas de dexmedetomidina comprenden:
a. Analgésica: En 1974, Paalzow fue el primero en demostrar el efecto analgésico de la clonidina, habiendo sido ampliamente estudiada desde entonces. Clonidina ha sido empleada por vía oral, rectal, im, iv y a diferencia de dexmedetomidina son numerosos los estudios en los que se ha estudiado su empleo por vía epidural e intratecal. Los efectos analgésicos de dexmedetomidina por vía intraespinal han sido
estudiados en animales de experimentación y solo se ha publicado un trabajo, en el que se administró a pacientes para tratar el dolor postoperatorio.36
Los estudios en seres humanos se han llevado a cabo en voluntarios o en pacientes sometidos a diversos tipos de cirugía. Así en voluntarios sanos dexmedetomidina a dosis de 0,25 a 1 μg/Kg iv causaron un descenso significativo en la puntuación de la escala visual analógica en pruebas de dolor causado por un torniquete.
b. Sedantes e hipnóticas: El fármaco prototipo del grupo de los α2 agonistas, la clonidina, presenta unas reconocidas propiedades sedantes y ha sido estudiado en este punto en numerosos trabajos. Administrada en dosis de 100-300 μg/Kg la clonidina produce sedación de manera dosis dependiente. Dexmedetomidina presenta unos efectos similares a clonidina cuando se emplea como premedicación, pero con la desventaja con respecto a la clonidina de que no está disponible por vía oral. Los estudios sobre sedación con dexmedetomidina se han realizado en voluntarios y en pacientes.37 En voluntarios, dexmedetomidina indujo un estado de sedación que fue valorado mediante una escala analógico visual y mediante métodos objetivos, empleando el análisis de los movimientos sacádicos oculares (movimientos oculares rápidos que tienen la finalidad de poder cambiar rápidamente la fijación ocular de un objeto a otro, y que se ven alterados en los estados de sedación). Este efecto fue dosis dependiente. 38
c. Acción sobre los requerimientos anestésicos: Miller et al, demostraron por vez primera en 1968 que la metildopa y la reserpina descendían la CAM de los agentes anestésicos, siendo ambos fármacos reductores de la liberación a nivel central de noradrenalina.39La clonidina es un agonista α2 adrenérgico que ha sido ampliamente utilizado en el campo de la anestesia: como premedicación, como coadyuvante en el mantenimiento, empleada en anestesia locorregional, en técnicas de hipotensión controlada, en el control del dolor y en el tratamiento de la hiperactividad simpática perioperatoria.40 Ya en estudios clínicos en los que dexmedetomidina se ha empleado principalmente como premedicación se ha constatado que produce una disminución de los requerimientos de fármacos hipnóticos, opioides y anestésicos halogenados.41 Así,
en mujeres ASA II programadas para legrado uterino la premedicación con 0,6 μg/Kg de dexmedetomidina iv causó una disminución de los requerimientos de tiopental de un 30%59 y que en algunos estudios se equiparaba a la lograda por 0,08 μg/Kg de midazolam.
d. Cardiovasculares: La clonidina, el fármaco prototipo de este grupo, causa una elevación inicial y transitoria de la presión arterial relacionada principalmente con el uso de dosis altas o la administración endovenosa rápida, si bien su efecto principal a nivel cardiovascular es la producción de hipotensión. La dexmedetomidina presenta un comportamiento similar.35 En voluntarios a los que se les administró dexmedetomidina a varias dosis diferentes (12,5-75 μg iv) causó un descenso dosis dependiente de las presiones sistólicas y diastólicas, observándose una pequeña respuesta inicial hipertensiva tras la inyección de la dosis más alta, con un descenso de la frecuencia cardíaca.43
Por otra parte, la Clonidina es un agonista adrenérgico de acción directa del receptor adrenérgico α2, prescrito históricamente como agente antihipertensivo. Se le han encontrado nuevos usos, incluyendo el tratamiento de algunos tipos de dolor neuropático, destoxificación de opioides, hiperhidrosis del sueño y usos off-label (fuera de indicación), para contrarrestar los efectos secundarios de medicamentos estimulantes como el metilfenidato o las anfetaminas.44 Se está convirtiendo en un tratamiento cada vez más aceptado para el insomnio, así como para aliviar los síntomas de la menopausia. Se está utilizando la Clonidina cada vez más en conjunción con estimulantes para tratar el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), en el que se administra a media tarde o por la noche para ayudar a dormir y también porque modera la conducta impulsiva y positiva asociada al TDAH y puede reducir los Tics. La clonidina también se puede usar el Síndrome de la Tourette.44
El uso principal de esta medicación es el tratamiento de la hipertensión. Actúa estimulando ciertos receptores cerebrales (de tipo alfa-adrenérgico) que a su vez relajan los vasos sanguíneos de otras partes del cuerpo, haciendo que se ensanchen. Tiene especificidad por los receptores presinápticos α2 en el Centro Vasomotor del
SNC. Esta unión inhibe la producción de Norepinefrina, disminuyendo de ese modo la actividad simpática, predominando la actividad parasimpática.44
La Clonidina está particularmente disponible en forma de pastillas (Catapres, Dixarit), parches Transdérmico (Catapres-TTS) o como forma inyectable para administración directa al sistema nervioso central por vía epidural como coadyuvante epidural (1MCG/KG O 50 MCG) Estimula las neuronas inhibitorias alfa2 del centro vasomotor medular (el núcleo reticular lateral) del tallo cerebral. Inhibe neurotransmisores nociceptivos; la sustancia P calcitonina. Modulación sobre el AMPc y la serotonina.45 También actúa como sedante sobre todo asociado a benzodiacepinas el locus cerúleo es el responsable de esto.46
1. Activación de los adrenorreceptores pre y post-sinápticos en la sustancia gelatinosa del cordón espinal.
2. Vasoconstricción local por estimulación de la musculatura lisa vascular, que disminuye la tasa de absorción de los anestésicos locales del espacio subaracnoideo.
3. Activación de los receptores espinales y los á adrenérgicos a nivel del cordón espinal.
Dentro de los efectos adversos, este fármaco puede causar aturdimiento, mareo, sequedad bucal, edema en miembros inferiores, desvanecimiento o estreñimiento. También puede provocar hipotensión. Chupando caramelos duros (no masticables) sin azúcar, hielo en escamas o chicle sin azúcar, beber agua y usar sustitutos de la saliva pueden ayudar a paliar la sequedad bucal.44
La clonidina es un agonista central de los receptores α-adrenérgicos con más afinidad por los receptores α2 que por los α1. Estimula selectivamente los receptores
cerebrales que actúan como sensores de los niveles sanguíneos de catecolaminas. Estos receptores cierran un bucle de retroalimentación negativo que comienza con las órdenes de los nervios simpáticos que descienden del cerebro que controlan la producción de catecolaminas epinefrina también conocida como adrenalina, y norepinefrina en la médula adrenal. Confundiendo al cerebro de modo que este crea que los niveles de catecolaminas son mayores de lo que en realidad son, la clonidina
hace que el cerebro reduzca sus señales hacia la médula adrenal, lo que a su vez baja la producción de catecolaminas y los niveles sanguíneos.44
El resultado es una tasa cardiaca y presión sanguínea menores, con el efecto secundario de la sequedad bucal y la fatiga. Si se deja de administrar repentinamente la clonidina el sistema nervioso simpático volverá a producir altos niveles de epinefrina y norepinefrina, incluso más altos que antes del tratamiento, provocando una hipertensión de rebote. Este rebote se puede evitar retirando paulatinamente el tratamiento.44
El efecto de la clonidina como reductor de la epinefrina circulante gracias a un mecanismo central se usó en el pasado como una prueba diagnóstica del feocromocitoma, que es un tipo de tumor capaz de sintetizar catecolaminas, y que normalmente se sitúa en la médula adrenal. En la prueba de supresión de la clonidina los niveles de catecolaminas plasmáticas se miden en las tres horas anteriores y posteriores al suministro oral de una dosis de 0.3 µg/kg al paciente. La prueba da positivo si no hay un descenso en los niveles plasmáticos.45
La clonidina por actuar sobre receptores α2 en forma agonista reduce la liberación endógena de insulina, aumentando los requerimientos en el tratamiento de la diabetes tipo I.45
En relación a los parámetros hemodinámicos a describir en esta investigación se empleará la monitorización continúa de la tensión arterial, tanto sistólica, diastólica y media; frecuencia cardíaca; y la pulsioximetría, durante el tiempo de duración del procedimiento y la recuperación de la sedoanalgesia en estos pacientes.30
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, mientras que tensión arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presión, lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Si bien ambos términos se suelen emplear como sinónimos, es preferible emplear el de presión arterial, de hecho, su medida se describe en unidades de presión en Hg. Tradicionalmente la medición de dicha presión se ha llevado a cabo mediante la utilización conjunta de un fonendoscopio y un esfigmomanómetro. Sin embargo, hoy día se utilizan fundamentalmente tensiómetros automáticos.
Para realizar su medida se recomienda que el sujeto permanezca relajado, en una habitación tranquila y con temperatura confortable. El punto habitual de su medida es el brazo. También puede utilizarse un manómetro aneroide. Los valores normales de presión arterial varían entre 90/60 y 120/80 mm Hg. Valores por encima de 130/90 mm de mercurio son indicativos de hipertensión o presión arterial alta y por debajo de 90/60 son indicativos de hipotensión o presión arterial baja.30
Estos valores dependen de la edad (se incrementan con el envejecimiento) y del sexo (son menores en las mujeres); también hay que señalar que estos valores no son constantes a lo largo del día, sino que presenta una gran variabilidad; los valores más bajos se registran durante el sueño.30 La presión arterial tiene tres componentes:
La presión arterial sistólica (PAS) corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos
La presión arterial diastólica (PAD) corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.
La presión arterial media (PAM) es la presión promedio medida sobre un ciclo cardíaco completo. No se trata de una media aritmética, pues está relacionado con la capacidad de perfundir todos los tejidos del cuerpo. La forma sencilla de calcularla es: PAM = PAD + (PAS - PAD)/3.
La frecuencia cardiaca, es el número de latidos del corazón o pulsaciones por unidad de tiempo. Su medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en latidos por minutos (lpm). La medida del pulso se puede efectuar en distintos puntos, siendo los más habituales la muñeca, en el cuello (sobre la arteria carótida) o en el pecho. Con independencia de la técnica de medida, el procedimiento que se recomienda seguir, para evitar errores en la medida y para que los valores obtenidos sean comparables, es el siguiente:medir la FC en condiciones de
reposo, en un local a temperatura ambiente (20-24 ºC) y en posición sentada; realizar la medida de la FC mediante palpación física 1 minuto antes de realizar la medida de la presión sanguínea; repetir dos veces la medición y calcular el valor promedio.
La frecuencia cardíaca en reposo depende de la genética, estado físico, estado psicológico, condiciones ambientales, postura, edad y el sexo. Un adulto sano en reposo tiene generalmente el pulso en el rango 60-100. Durante el ejercicio físico, el rango puede subir a 150-200. Durante el sueño y para un atleta joven en reposo, el pulso bien puede estar en el rango 40-60.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizo la presente investigación, cuyo objetivo general fue demostrar la eficacia de la dexmedetomidina comparado con clonidina durante la inducción en pacientes sometidos a cirugía por laparoscopia. Para lograr este objetivo, se formularon los siguientes objetivos específicos:
- Describir el comportamiento de la presión arterial sistólica y diastólica comparando dexmedetomidina y clonidina en pacientes sometidos a cirugía por laparoscopia.
- Determinar la variación de la presión arterial media comparando dexmedetomidina y clonidina en pacientes sometidos a cirugías por laparoscopia.
- Identificar el comportamiento de la frecuencia cardíaca comparando dexmedetomidina y clonidina en pacientes sometidos a cirugías por laparoscopia.
- Registrar los efectos adversos presentes en los pacientes sometidos a cirugía por laparoscopia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación cuasi-experimental de tipo explicativo, prospectivo y transversal. Fueron incluidos en el estudio 40 pacientes cuyas edades oscilaron entre 25 a 75 años, ASA I y II, los cuales asistieron a quirófano para ser intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Coromoto y el Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo comprendido entre julio a diciembre del 2011. Se excluyeron del estudio, los pacientes con estado ASA IV, aquellos que presentaron alguna complicación durante el acto anestésico y aquellos pacientes que se negaron a participar en el estudio.
Una vez ingresado el paciente en la respectiva sala de hospitalización y previa autorización por escrito de la misma, se realizó la anamnesis, el examen físico y la revisión de la historia clínica. La población fue dividida en dos grupo de 20 pacientes cada uno. La distribución se realizó por el método aleatorio simple para asegurar la comparabilidad de los grupos de estudios y disminuir la posibilidad de intervención de factores externos, con el objeto de evaluar la eficacia de la dexmedetomidina comparado con clonidina en pacientes para cirugía laparoscópica, aplicando anestesia general balanceada utilizando un agente anestésico halogenado (Sevoflurano), asociado con un opioide (Remifentanil) en los dos grupos. De este modo, se conformo los dos grupos de la siguiente manera:
- Grupo A: preoxigenación durante 5 minutos, monitorización no invasiva de presión arterial, frecuencia cardíaca, electrocardiograma (DII), saturación de oxigeno, se realizo preinducción con Dexmedetomidina a 0.2 mcg/Kg diluido en 100 ml de solución al 0,9% durante 10 a 30 minutos, luego Propofol 2,5 mg/Kg, Rocuronio 0,5 mg/Kg; luego se procedió a la intubación orotraqueal, se conecto al ventilador mecánico con parámetros ventilatorios acorde al peso y FiO2 de 100%. El mantenimiento se realizo
con Sevofluorano (1 %) + Remifentanil 5000 mcg diluidos en 500 ml de solución fisiológica al 0,9%, quedando una concentración de Remifentanil 10mcg/ml, aplicado según hemodinamia del paciente, hasta el último punto de sutura en piel, donde se cerro el vaporizador y se retiro la infusión del opioide. Para el despertar se hizo la reversión del bloqueante neuromuscular con Neostigmina 0,04 mg/Kg + Atropina 0,02
mg/Kg. Se evalúo la tensión arterial sistólica, diastólica y media; frecuencia cardíaca en el pre, trans y postoperatorio inmediato.
- Grupo B: preoxigenación durante 5 minutos, monitorización no invasiva de presión arterial, frecuencia cardíaca, electrocardiograma (DII), saturación de oxigeno, se realizará preinducción con Clonidina 1 mcg/Kg durante 10 a 30 minutos, diluidas en 100 ml de solución fisiológica, luego Propofol 2,5 mg/Kg, Rocuronio 0,5 mg/Kg; luego se procedió a la intubación orotraqueal, se conecto al ventilador mecánico con parámetros ventilatorios acorde al peso y FiO2 de 100%. El mantenimiento se realizo con
Sevoflurano (1 %) + Remifentanil 5000 mcg diluidos en una solución fisiológica al 0,9%, quedando una concentración de Remifentanil 10 mcg/ml, aplicado según hemodinamia del paciente, hasta el cierre del último punto de sutura en piel, donde se cerro el vaporizador y se retiro la infusión del opioide. Se evalúo la tensión arterial sistólica, diastólica y media; frecuencia cardíaca en el pre, trans y postoperatorio inmediato.
Para la tabulación de los resultados, se utilizó el programa Excel 2007, y para el análisis estadístico el paquete estadístico SPSS 15 para Windows. Los datos obtenidos se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. La comparación de los dos grupos de estudio se realizó utilizando la t de Student, se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.
RESULTADOS
Se analizaron 40 pacientes, quienes cumplieron con los criterios de inclusión seleccionados para este estudio. Los pacientes fueron divididos en dos grupos de veinte cada uno, distribuidos de la siguiente manera: El grupo A se le aplicó en la inducción dexmedetomidina a 0,2 mcg/kg y al grupo B, clonidina a dosis de 1 mcg/kg. La edad promedio evaluada del grupo A (dexmedetomidina) fue de 51,9 ± 2,3 años y del grupo B (clonidina) de 50,7 ± 1,9 años. En relación al peso de los pacientes evaluados, se obtuvo un peso promedio en el grupo A de 78,2 ± 13,5 kilogramos y del grupo B de 77,3 ± 12,8 kilogramos. La talla promedio del grupo A fue 1,63 ± 2,1 centímetros y del grupo B de 1,60 ± 1,9 centímetros. No se encontró una diferencia estadísticamente significativas (p>0,05), en cuanto a la edad, peso, y talla en los dos grupos evaluados (tabla 1).
En la tabla 2, se muestra el estado físico ASA en los dos grupos evaluados, observándose en el grupo A, un 32,5% (n=13) con ASA I, y 17,5% (n=7) ASA clase II. En el grupo B, se encontró un 30% (n=12) con ASA I y 20% (n=8) con ASA tipo II.
En la figura 1, se presenta la distribución de la población según el sexo, encontrándose en el grupo A un 27,5% del sexo masculino y 22,5% del femenino; mientras que en el grupo B, un 32,5% correspondió al sexo masculino y 17,5% al femenino.
En la tabla 3, se presenta el promedio obtenido de la presión arterial sistólica (PAS) en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el preoperatorio una PAS en el grupo A de 129,3 ± 13,6 mm/Hg y en el grupo B de 136,6 ± 12,9 mm/Hg. En el transoperatorio se observó en el grupo A una PAS de 121,5 ± 11,2 mm/Hg y en el grupo B de 129,2 ± 10,6 mm/Hg. En el posoperatorio en el grupo A fue de 119,2 ± 9,6 mm/Hg y en el grupo B de 121,3 ± 12,3 mm/Hg. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los promedios (p<0,05).
Del mismo modo, en la tabla 4, se muestra el promedio obtenido de la presión arterial diastólica (PAD) en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el preoperatorio
una PAD en el grupo A de 75,8 ± 10,5 mm/Hg y en el grupo B de 79,2 ± 6,8 mm/Hg. En el transoperatorio se observó en el grupo A una PAD de 74,1 ± 6,9 mm/Hg y en el grupo B de 63,9 ± 3,2 mm/Hg. En el posoperatorio en el grupo A fue de 71,3 ± 3,2 mm/Hg y en el grupo B de 69,2 ± 4,2 mm/Hg. Estas diferencias en los promedios también fue significativa (p<0,05).
En la tabla 5, se muestra el promedio obtenido de la presión arterial media (PAM) en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el preoperatorio una PAM en el grupo A de 91,3 ± 2,3 mm/Hg y en el grupo B de 98,0 ± 3,9 mm/Hg. En el transoperatorio se observó en el grupo A una PAM de 87,1 ± 2,9 mm/Hg y en el grupo B de 95,2 ± 2,1 mm/Hg. En el posoperatorio en el grupo A correspondió a 80,2 ± 1,5 mm/Hg y en el grupo B de 88,1 ± 1,9 mm/Hg. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los promedios (p<0,05).
En relación a la frecuencia cardíaca (figura 2), se obtuvo un promedio en el grupo A, en el preoperatorio de 73,1 ± 9,8 latidos x minutos y en el grupo B correspondió a 81,2 ± 3,3 latidos x minutos. En el transoperatorio se observó en el grupo A una FC de 72,3 ± 2,1 latidos x minutos y en el grupo B de 93,3 ± 2,1 latidos x minutos. En cuanto al posoperatorio se encontró un promedio de la FC en el grupo A de 75,1 ± 3,2 latidos x minutos y en el grupo B fue de 89,2 ± 3,2 latidos x minutos. Estas diferencias también fueron significativas (p<0,05).
En cuanto a los efectos adversos observados en la tabla 6, se encontró en el grupo A, que solo el 5% (2 pacientes) refirieron presentar náuseas y ansiedad; mientras que en el grupo B, el 7% presento algún efecto adverso, siendo la hipotensión, la ansiedad, y la somnolencia los principales efectos encontrados.
TABLA 1
CARACTERISTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO
Características Generales GRUPO A (Dexmedetomidina) *Ẋ ± DE** GRUPO B (Clonidina) Ẋ ± DE Edad (años) 51,9 ± 2,3 50,7 ± 1,9 Peso (kilogramos) 78,2 ± 13,5 77,3 ± 12,8 Talla (centímetros) 1,63 ± 2,1 1,60 ± 1,9 p>0,05 Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
TABLA 2
CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA
CLASIFICACIÓN ASA GRUPO A
(Dexmedetomidina) Nº % GRUPO B (Clonidina) Nº % ASA I 13 32,5 12 30,0 ASA II 7 17,5 8 20,0 TOTAL 20 50,0 20 50,0
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
FIGURA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN GÉNERO
27,5% 22,5% 32,5% 17,5% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 P o rcen ta je s GRUPO A GRUPO B MASCULINO FEMENINO
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
TABLA 3
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS PAS (mm/Hg) * GRUPO A (Dexmedetomidina) **Ẋ ± DE*** GRUPO B (Clonidina) Ẋ ± DE PREOPERATORIA 129,3 ± 13,6 136,6 ± 12,9 TRANSOPERATORIA 121,5 ± 11,2 129,2 ± 10,6 POSTOPERATORIA 119,2 ± 9,6 121,3 ± 12,3 p<0,05 Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
TABLA 4
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS PAD (mm/Hg) * GRUPO A (Dexmedetomidina) **Ẋ ± DE*** GRUPO B (Clonidina) Ẋ ± DE PREOPERATORIA 75,8 ± 10,5 79,2 ± 6,8 TRANSOPERATORIA 74,1 ± 6,9 63,9 ± 3,2 POSTOPERATORIA 71,3 ± 3,2 69,2 ± 4,2 p<0,05 Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
TABLA 5
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS PAM (mm/Hg) * GRUPO A (Dexmedetomidina) **Ẋ ± DE*** GRUPO B (Clonidina) Ẋ ± DE PREOPERATORIA 91,3 ± 2,3 98 ± 3,9 TRANSOPERATORIA 87,1 ± 2,9 95,2 ± 2,1 POSTOPERATORIA 80,2 ± 1,5 88,1 ± 1,9 p<0,05 Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
FIGURA 2
PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
73,1 72,3 75,1 81,2 93,3 89,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Preoperatoria Transoperatoria Postoperatoria
F recu en ci a C ard ía ca ( lat id o s x m in u to s) GRUPO A GRUPO B
TABLA 6
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS GRUPO A
(Dexmedetomidina) Nº % GRUPO B (Clonidina) Nº % SI 2 5,0 7 17,5 NO 18 45,0 13 32,5 TOTAL 20 50,0 20 50,0
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
DISCUSIÓN
El uso eficaz de los agentes sedativos-hipnóticos y analgésicos es algo que forma parte de la comodidad y de la seguridad del paciente. La elección del agente o su combinación apropiada, es fundamental para aliviar los estímulos nocivos, el estrés y la ansiedad, al mismo tiempo en que minimiza el riesgo de eventos adversos. El primer α-2 adrenoceptor agonista fue sintetizado al comienzo de la década de 1960 para ser usado como descongestionante nasal.
La antigua aplicación de la nueva sustancia, actualmente conocida como clonidina, tuvo sus efectos colaterales inesperados, con la sedación por 24 horas y los síntomas de depresión cardiovascular graves. Posteriores test hicieron que se introdujera la clonidina como fármaco antihipertensivo en 1966. A lo largo de los años, la clonidina obtuvo la aceptación como terapia eficiente, no solamente para la presión alta, sino también para el tratamiento de la abstinencia al alcohol y a las drogas, medicación secundaria en la isquemia miocárdica y en el dolor y la anestesia intratecal4.
Por otra parte, la dexmedetomidina es un potente y alto seleccionador agonista de los adrenoceptores α-2 con propiedades simpaticolíticas, sedativas, amnésicas y analgésicas1,2, que ya ha sido descrito como un suplemento útil y seguro en varias aplicaciones clínicas. Es el agente que se ha desarrollado y comercializado más recientemente en esa clase farmacológica. Suministra una "sedación conciente" única (los pacientes parecen que están dormidos, pero se despiertan de inmediato), sin la disminución de la carga respiratoria. Esa sustancia reduce el flujo simpático del sistema nervioso central (SNC), de forma dependiente de la dosificación y posee efectos analgésicos mucho mejor descritos como limitador de opioide. Existen indicios muy fuertes de sus efectos protectores del órgano contra los daños isquémicos e hipóxicos, lo que incluye la cardioprotección, neuroprotección y renoprotección3.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó el presente estudio con la finalidad de demostrar la eficacia de la dexmedetomidina comparado con clonidina durante la inducción en pacientes sometidos a cirugía por laparoscopia. Los resultados obtenidos arrojaron que la edad, el peso, talla, clasificación ASA y el sexo no
fueron variables determinantes en nuestro estudio, coincidiendo con lo señalado por Ruiz y colaboradores (2009), donde estas variables no fueron significativas.
Con respecto a las variables hemodinámicas se obtuvo una mayor estabilidad de la tensión arterial sistólica en el grupo A (dexmedetomidina) al compararla con el grupo B (clonidina), teniendo como promedio en el grupo A en el preoperatorio de 129,3 ± 13,6 mm/Hg, trasoperatorio de 121,5 ± 11,2 mm/Hg y postoperatorio de 119,2 ± 9,6 mm/Hg. Estos datos son similares a lo reportado por otros autores, tal es el caso del estudio de Sánchez y colaboradores (2009), quienes encontraron una presión arterial sistólica a los 20 min en los pacientes que recibieron dexmedetomidina de 72±9 vs 79±11 p<0.040. La sedación fue mayor en el grupo de dexmedetomidina hasta los 25 minutos con una p< 0.05. Así mismo la calificación del dolor fue menor en ese grupo.
De manera similar, se encontró una buena estabilidad hemodinámica en cuanto a la presión arterial diastólica y media donde se encontró una diferencia significativa en los promedios con respecto al grupo B (p<0,05). Igualmente, se obtuvo una diferencia significativa en relación a la frecuencia cardiaca. Lo anterior coincide a lo reportado por Ozuma y Peraza (2009), aunque difiere de nuestro estudio en que ellos compararon la dexmedetomidina (grupo 1) con el midazolam (grupo 2). Para la TAS basal en el Grupo 1 se encontró una media de 126.4 (±20.7) mm Hg, y para el Grupo 2 de 136.8 (±18.4), sin significancia estadística con una p>0.05 y sin significancia clínica para este estudio. Para la TAD basal se encontró en el Grupo 1 una media de 74.9 (±12.6) mm Hg, y para el Grupo 2 de 78 (±7.6), con una p>0.05, no demostrando significancia estadística para el estudio. Para la variable frecuencia cardíaca basal se obtuvo para el grupo 1 una media de 72.9 (±12.6) latidos/min y para el Grupo 2 de 79.4 (±14.9), con una p>0.05, sin demostrar significancia estadística.
Con respecto a los efectos adversos, en el presente estudio se encontró en el grupo A (dexmedetomidina) 2 pacientes (5%) con efectos adversos y en el grupo B, se encontraron 7 pacientes (17,5%), constituyendo la hipotensión, ansiedad y somnolencia los principales, sin embargo, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa, coincidiendo estos efectos adversos a lo reportado en la literatura consultada.
CONCLUSIONES
Una vez presentados los resultados, y teniendo presente los objetivos del estudio, se llega a las siguientes conclusiones:
No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la edad, el peso, la talla, el estado ASA y el género en los dos grupos de estudio (p>0.05).
Se obtuvo al comparar los promedios de la presión arterial sistólica, diastólica y media durante el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio una diferencia significativa, manteniéndose la presión arterial en el grupo que recibió dexmedetomidina.
En cuanto a la frecuencia cardíaca se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos evaluados (p<0,05).
Los pacientes del grupo B (clonidina) presentaron más efectos adversos, siendo la hipotensión, la ansiedad y la somnolencia los más frecuentes.
RECOMENDACIONES
De las conclusiones obtenidas se dan las siguientes recomendaciones:
- Es necesario continuar la investigación en este ámbito de la anestesiología que pueda proporcionarnos experiencia suficiente en la dosificación de los medicamentos utilizados en este estudio, así como las diferentes alternativas que existen para mantener una hemodinámia estable del paciente.
- Realizar otros estudios aplicando dexmedetomidina y clonidina en otra técnicas anestésicas de tal manera de proporcionar no solo un avance en la anestesiología si no también confort para el paciente aliviando el dolor.
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37. Torres L., Aguilar J., Andrés J., De León O., Gómez A., Montero A. Tratado de anestesia y Reanimación. Vol II. Arán Ediciones. España 2001.
38. Salazar A. Sedación analgésica con dexmedetonidina comparada con propofol en procedimientos de cirugía bucal. Acta odont. Venez. V. 46 n. 4. Caracas.
39. García J. Pérez P. Dexmedetomidina versus fentanil’propofol en estudios endoscópicos de tubo digestivo alto. Hospital Central Militar. Ciudad de México. Rev Salud Milit. Mex 2006; 60(1) Ene-Feb: 8-15.
40. Martínez R. Zambada C. Álvarez R. Gonzáles M. Yáñez C. Reyes E. Díaz A. et al. Dexmedetomidina versus midazolam como premedicación para cirugía endoscópica de senos paranasales. Valoración de la estabilidad hemodinámica. Anales médico. Vol. 49, Núm 4. Oct-Dic 2004. Pp 184-190.
41. Ristikankare MKO, Julkunen RJK. Premedicatios for gastrointestinal endoscopy is rare practice in Finland: a nation –wide survey. Gastrointest Endosc 1998; 47: 204-7. 42. Faulx AL, Vela S, Das A, Cooper G, Isenberg, Sivak Jr MV, et al. A changind landscape or practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol use: A national survey. Gastrointest Endosc 2004; 59; AB131.
43. Thechniche of upper gastrointestinal endoscopy. In: Sivak MV. 2nd ed. Gastroenterologic Endoscopy. WB Saundrs Company, 1999.
44. Mastínez-Palli G, Bordas J, Llach J, Ginés A, López A Gambus P, et al. Estudio prospectivo sobre la eficacia de sedoanalgesia de conoloscopia: propofol rifentanilo vs fentanilo-midazolam vs dolantina-midazolam. Gastroent Hepatol 2005; 28 (3): 140. 45. Código de Deontología Médica. Federación Médica Venezolana. Título V. Articulo 191-203. 1985.
46. Hernández R., Fernández C., Baptista, P. Metodología de la Investigación. Cuarta Edición. D.F: México. Mc Graw Hill/Interamericana Editores, S.A: 2006.
47. Méndez, C. Metodología a la Investigación. Diseño y desarrollo del proceso de investigación con énfasis en ciencias empresariales. Cuarta edición Editorial Imusa, México. 2005.
48. Pelekais C., Finol M., Neuman N., Belloso O. El ABC de la investigación. Una aproximación teórico.práctica. Maracaibo: Venezuela. Ediciones Astro Data S.A. 2007.
ANEXO
ANEXO A
DEXMEDETOMIDINA COMPARADO CON CLONIDINA EN PACIENTES PARA CIRUGIAS POR LAPAROSCOPIA
Nº Historia: _____________
Nombre: __________________________ Edad: _____________ (años)
Cirugía Electiva/diferida: Si ( ) No ( ) Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Peso: __________ (kg) Talla: _________ (cms) ASA: _____
Drogas administradas:
• GRUPO A: DEXMEDETOMIDINA ( ) • GRUPO B: CLONIDINA ( )
Intervención: Hora de Inicio____________ Hora Terminada: ___________
Variables Hemodinámicas (FC: Frecuencia cardiaca; PAS: Presión arterial Sistólica; PAD: Presión arterial Diastólica; PAM: Presión arterial Media)
Parámetros Preoperatorio Transoperatorio Posoperatorio FC
PAS PAD PAM
Efectos adversos (Señale las complicaciones presentes posterior a la administración de la anestesia)
• Hipotensión: Si ( ) No ( ) • Disnea: Si ( ) No ( ) • Somnolencia: Si ( ) No ( ) • Vómitos: Si ( ) No ( )
• Temblor: Si ( ) No ( ) • Ansiedad: Si ( ) No ( ) • Náuseas: Si ( ) No ( ) • Prurito: Si ( ) No ( ) • Rash: Si ( ) No ( ) • Escalofrios: Si ( ) No ( ) • Bradicardia: Si ( ) No ( ) • Otros: Si ( ) No ( ) Especifique: _____________________
