Mi visión sobre su papel 2021 en la reducción del riesgo cardiovascular ateroscleroso

(1)

Estatinas

Mi visión sobre su papel 2021 en la

reducción del riesgo cardiovascular

ateroscleroso

Patrocinado por Viatris México

20 de Mayo del 2021

Dr. Enrique C. Morales-Villegas

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México

(2)

Goldstein JL and Brown MS. Cell. 2015; 161:161-172

Michael S Brown

Joseph L Goldstein

Los millones de

muertes que se han

evitado y los

millones de vidas

que se han

prolongado

alrededor del

mundo con el uso

de las Estatinas se

deben al

descubrimiento de

la Compactina por

Akira Endo en

Tokio en 1976

(3)

Conquering Atherosclerotic Cardiovascular Disease

50 Years of Progress

Gibbons, Seidman and Topol

New England Journal of Medicine. March 4, 2021

Michael S Brown Joseph L Goldstein Akira Endo

(4)

En países como México, donde la ECA

está en crecimiento, es paradójico que siendo

las

Estatinas los fármacos con uno de los

cocientes más altos de beneficio terapéutico

neto

, a 45 años de su descubrimiento

aún impera el rechazo, la inercia y la falsa

intolerancia para su empleo.

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México Sin embargo…

(5)

Enrique C. Morales-Villegas MD

Internista, Cardiólogo e Investigador

Director de -

el

CIC

-Apasionado por la Prevención

Colaboraciones con Big Pharma:

. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

. Mylan + Upjohn = Viatris (C)

elcicags

(6)

Estatinas

Mis

5E

para el uso contemporáneo de Estatinas

(7)

1.- Estima el valor de la evidencia

2.- Estima el riesgo global

3.- Estatina con método

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 2019

4.- Empodera para el auto apego

5.- Evalúa nuevas estrategias

(8)

1.- Estima el valor de la evidencia

2.- Estima el riesgo global

3.- Estatina con método

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 2019

4.- Empodera para el auto apego

5.- Evalúa nuevas estrategias

(9)

DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM

(10)

DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM

(11)

(12)

1994-2016

182,705

individuos

27 RCT

Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278 Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681 Yusuf S et al. HOPE-3. N Engl J Med. 2016; 374:2021-2031

(13)

Con C-LDL basal

de 147mg/dl, 42

mg/dL menos de

C.LDL es igual a

22% menos de

riesgo en 5 años

de tratamiento

.

Regla 40/20

Reducción

%

en

ECA

Reducción mg/dL en C-LDL

20

40

60

80

00

10

20

30

40

50 5 años

Estatina de Intensidad Media vs Placebo o Control

00

40

20 Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278

NNT 40

(14)

Con C-LDL basal

de 98mg/dl, 20

mg/dL menos de

C.LDL es igual a

15% extra

menos de riesgo

en 5 años de

tratamiento

.

Reducción

%

en

ECA

Reducción mg/dl en C-LDL

20

40

60

80

00

10

20

30

40

50 Estatina de Intensidad Alta vs Intensidad Media

5 años

00

20

15 Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681

40

20 NNT 10

Riesgo ≥20%

(15)

1.- Estima el valor de la evidencia

2.- Estima el riesgo global

3.- Estatina con método

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 2019

4.- Empodera para el auto apego

5.- Evalúa nuevas estrategias

(16)

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria. 1ª Edición 2015

Algoritmo

Estimación del Riesgo

Primer Paso Universal de la Individualización

Consciente:

Lenta

Controlada

Con método

Respuesta explicable

Reproducible

Ojo Clínico

Inconsciente:

Rápida

Involuntaria

Asociativa

Respuesta inexplicable

No reproducible

(17)

Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018

Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: Excepto ECA e HCS

www.ASCVD Risk Estimator Plus

ECA

Prevención 2a

Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

HCS

Prevención 1a

DM

Prevención 1a

RCV

Prevención 1a

(18)

Limítrofe

Intermedio

Alto

Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018

Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: excepto ECA e HCS

www.ASCVD Risk Estimator Plus

0

5.0

7.5

20

Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

Bajo

Incrementadores

(19)

Muy Alto

Infarto miocárdico Angina inestable Angina estable Infarto cerebral Hemorragia cerebral Isquemia transitoria E Arterial Periférica Revascularización: . Carotidea . Coronaria . Periférica

Muy Alto

Aterosclerosis TAC o USG ≥50%: . Carotidea . Coronaria . Periférica Diabetes mellitus 1-2: . Microangiopatía o . ≥3 factores de riesgo Diabetes mellitus 1: . ≥20 años de evolución ERC IV-V HCF: . ECA o . ≥1 factores de riesgo SCORE ≥10%

Alto

C Total ≥310 mg/dL C LDL ≥190 mg/dL PA ≥180/≥110 mmHg Diabetes mellitus 1-2: . ≥10 años de evolución . Sin microangiopatía . <3 factores de riesgo ERC III HCF: . Sin ECA

. Sin factor de riesgo

SCORE ≥5% y <10%

Intermedio

Diabetes mellitus 2: . <50 años edad y . <10 años de evolución . Sin microangiopatía . Sin factores de riesgo

Diabetes mellitus 1:

. <35 años edad

SCORE ≥1 y <5%

Bajo

SCORE <1%

Grupos de Riesgo. Guía ESC-EAS 2019

Riesgo estimado con SCORE: excepto ECA, ERC y DM

www.heartscore.org

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

(20)

1.- Estima el valor de la evidencia

2.- Estima el riesgo global

3.- Estatina con método

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 2019

4.- Empodera para el auto apego

5.- Evalúa nuevas estrategias

(21)

Documento 121 páginas

. 550 referencias

Suplemento RS 252 páginas

. 282 referencias

Basado solo en RCT

Considera Costo-Eficacia

Plantea Umbrales Costo-Eficacez

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.

2018;---:---- Eficacia +

-Co

sto

(22)

ACC-AHA clinical guidelines now recognize

the importance of considering

economic value

in making recommendations, in accordance

with the principles established by an expert

group -ICER- Institute for Cost-Effectiveness

Research

-pp

67-* Sólo RCTs

(23)

2018;---:---Edad 40-75 años-LDL 70-189mg

Riesgo <5%

EVS

Riesgo 5-7.4%

Incrementadores

EVS

Estatina IM

Riesgo 7.5-19%

Riesgo ≥20%

Indecisión tx

Incrementadores

EVS

Estatina IM

NNT 40/NNH 100

ICaCoronario:

. 0: estatina no

. <100: estatina

. >100: estatina

Prevención Primaria en No HCS, No DM

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

EVS

Estatina IA

NNT 10/NNH 30

Intolerancia

EIM + Ezetimibe

EIM + Resina SB

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the

management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018.

(24)

LDL 70-189mg y 40-75 años

20-39 años

Estilo de vida sano

Estatina IM-A

. DM1 >20 años . DM2 >10 años . ERC: . Albuminuria >30mg . TFG <60ml . Retinopatía . Neuropatía . ITB <0.9

≥75 años

Cont-Estatina IM-A

Estilo de vida sano

Inic-Estatina IM-A

Prevención Primaria en Diabetes

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

Estilo de vida sano

Estatina IM

↓≥30% LDL

MFR

Estatina IA

↓<50% LDL

Estimar Riesgo

-PCE-Riesgo ≥20%

Estatina IA

Ezetimibe

(25)

ECA clínica

Estilo de vida sano

RCT:

. SICA <12 meses . Infarto cardiaco . Infarto cerebral

. Enfermedad arterial periférica sintomática

≥3 TIMI Risk Score 2P:

. ≥65 años . HFHe . Hx de revascularización . Diabetes . Hipertensión . ERC III-IV . Tabaquismo . LDL >100 en tx E/E . Hx ICC Subgrupos RCTs: EAPeriférica IAM reciente <2 años IAM ≥2 arterias ECV ≥2 territorios

Riego Alto ≥75 a

Inic-EIM-A

Cont-EIA

Prevención Secundaria

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

Riego Alto <75 a

Estatina IA

↓≥50% LDL

≥70mg LDL

EIA

Intolerancia

EIM

Ezetimibe

≥70mg LDL

Riego Muy Alto

Estatina IA

↓≥50% LDL

≥70mg LDL

Ezetimibe

I-PCSK9

(26)

HC severa 20-75 a

Estilo de vida sano

LDL ≥190mg

Estatina IA

↓≥50% LDL

Prevención Primaria en Hipercolesterolemia Severa

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

↓<50%/>100mg LDL

↓<50%/<300mg TGL

Ezetimibe

Resinas SB

↓<50%/>130mg LDL

HCS 40-75 a->220mg

↓<50%/>130mg LDL

Ezetimibe

I-PCSK9

↓<50%/>100mg LDL

HCFHe 30-75 a

↓<50%/>100mg LDL

Ezetimibe

I-PCSK9

(27)

Documento 78 páginas

. 608 referencias de RCTs y

otras evidencias no RCTs

Suplemento 18 páginas

. 85 referencias

Basada no solo en RCT

No considera Costo-Eficacia

Metas independiente del $

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

- Eficacia +

-Co

sto

(28)

The Task Force suggests the following

categories of risk and LDL-C goals, based on

**the best available evidence* and**

in an

ideal setting with unlimited resources

-pp

15-Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

(29)

Riesgo basal

C-LDL Basal

ICC-USG

Tratamiento Fármacos

No

Si

Estatina IA

Si

No

Ezetimibe

Si

No

I-PCSK9

<55

<70

<100 <116

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto

Riesgo Intermedio

Riesgo Bajo

Meta de C -LD L mg/ dL ECA clínica-RCT “ECA” subclínica DM1 >20 años DM2 DOB ERC IV-V HF MFR SCORE ≥10%

Algoritmo General de Tratamiento Farmacológico

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of

Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

(30)

1.- Estima el valor de la evidencia

2.- Estima el riesgo global

3.- Estatina con método

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 2019

4.- Empodera para el auto apego

(31)

Mialgias

Diabetes mellitus 2 de novo

Miopatía -elevación

CK-Rabdomiolísis

Miopatía autoimmune

Elevación de enzimas hepaticas

Insuficiencia hepatica

Alteración cognición

Insuficiencia renal

Cataratas

Ruptura de tendon de Aquiles

Hemorragia cerebral

Enfermedad pulmonar intesticial

Reducción de testosterona

RCT 1-5%. Vida real 5-10%

1/100 EIM y 1/30 EIA 10 años

1: 10,000 año

1: 50,000 año

Muy rara

Infrecuente

Rara

Sin evidencia

(32)

Wood, F. A. et al. N-of-1 trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N. Engl. J. Med. https:// doi.org/10.1056/NEJMc2031173 (2020) Bote 30 tab atorvastatina 20mg

Bote vacio

Bote 30 tab placebo 20mg

Un

mes

cada

bote

aleat

oriam

ente

Cuestionario sobre síntomas “dolor muscular” . 000 sin síntomas

. 100 el peor dolor posible Botes vacíos:

8

: 4.7-11.3 Botes placebo:

15.9

: 12.1-18.7 . P <0.001 vs vacíos Botes atorvastatina:

16.3

: 13-19.6 . P <0.001 vs vacíos

. P 0.36 vs placebo

55% reiniciaron estatina post-estudio.

Estudio SAMSON

Individuos con interrupción de estatinas por intolerancia temprana -2 semanas después del inicio del tratamiento-.

(33)

Bote 60 tab atorvastatina 20mg

Bote 60 tab placebo 20mg

Dos

mese

s

cada

bote

alea

toria

men

te

Cuestionario sobre síntomas musculares . 00 sin síntomas

. 10 el peor síntoma posible

Botes Atorvastatina vs Botes Placebo

Cualquier dolor muscular:

OR: 1.11: 0.62-1.99

Cualquier dolor muscular:

OR: 1.22: 0.77-1.94

sin otra causa aparente

Otros aspectos: sin diferencia significativa

60% reiniciaron estatina post-estudio.

Estudio Statin-WISE

Individuos con interrupción de estatinas por intolerancia en los 3 años previos.

Herret E et al. BMJ Open Access.

(34)

Robinson J. Nature Reviews-Cardiology 2021. Wood FA et al. NEJM. 2020

(35)

1. Construir una relación de confianza mutua:

. Hablar con el paciente no a el paciente

. Hacer contacto visual

. Escuchar sin interrumpir

. Conocer el valor para el paciente sobre eficacia, seguridad y prevención

. Plantear alternativas

. Ofrecer apoyo ante dudas

2. Conocer y plantear expectativas

Activar vías neuronales antiálgicas -placenteras-:

. Las estatinas salvan vidas y evitan invalidez por stroke e infarto en forma costo-eficiente . Las estatinas han demostrado en estudios científicos seguridad, tolerabilidad y eficacia

. Las estatinas tienen el valor mas alto y el costo mas bajo comparado con otras opciones equivalentes . Los síntomas comúnmente asociados a las estatinas, al final no se asocian a ellas

. Evita hacer del dolor una catástrofe

. Ponderar la presencia de un síntoma con la limitación que ella causa vs la invalidez potencial

3. Interrumpir el tratamiento si hay síntomas

4. Intentar un contrareto

5. Repetir los pasos 1-4 si hay síntomas recurrentes

Robinson J. Nature Reviews-Cardiology 2021. Wood FA et al. NEJM. 2020

(36)

1.- Estima el valor de la evidencia

2.- Estima el riesgo global

3.- Estatina con evidencia

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 2019

4.- Empodera para el auto apego

(37)

(38)

Adaptado de Robinson JG et al. PLOS ONE. 2020. https://doi.org/10.1371/journalpone.240166 10 20 30 40 Tasa de E CA en 5 añ os C-LDL en mg/dL en tratamiento 00 50 100 150 200 C-LDL <100 mg/dL tratado . Add-on PCSK9: Riesgo extremo <$100,000 Riesgo muy alto >$100,000 Riesgo alto >$200,000 C-LDL ≥100 mg/dL no tratado . Estatina IA o DMT . Add-on Ezetimibe . Add-on I-PCSK9 Riesgo extremo <$50,000