EVALUACIÓN Y MANEJO. 2. Triple S, Salud reconoce para pago servicios prestados por asegurado individual, no en grupos.

EVALUACIÓN Y MANEJO

Reglas generales de pago

La sección de Evaluación y Manejo (E/M), se divide en visitas y consultas ambulatorias (oficina y sala de emergencia) y consultas en hospital. La mayoría de las categorías se subdividen en dos o más subcategorías de servicios de E/M. Las subcategorías de los servicios de E/M a su vez se clasifican en niveles de servicios de E/M identificados por códigos específicos.

Esta clasificación es importante porque la naturaleza del trabajo de un médico varía según el tipo de servicio, el lugar en que se presta el servicio y la situación del paciente. A su vez encontraran códigos fuera de la secuencia numérica según establecido en el CPT ® 2015.

1. Triple S, Salud reconoce para pago servicios prestados cuando el asegurado está presente y su médico o clínico lo atiende cara a cara.

2. Triple S, Salud reconoce para pago servicios prestados por asegurado individual, no en grupos.

3. Triple S, Salud no reconoce para pago códigos cuya descripción especifique” paquetes de visitas” como por ejemplo: una o más visitas. Reconoce el pago por evaluación y manejo de cada servicio individual ofrecido al asegurado.

Definiciones de los términos comúnmente usados

Paciente nuevo y paciente establecido

Un paciente nuevo es aquel que en los últimos tres años no haya recibido ningún servicio profesional del médico ni de otro médico de la misma especialidad y afiliado al mismo grupo (Mismo NPI).

Se considerara servicio profesional cualquier encuentro con el asegurado en oficina, ambulatorios, así como visitas, consultas y procedimientos en hospital, entre otros.

Se reconocerá para pago una visita inicial en oficina si no ha ocurrido cualquier encuentro con el asegurado en los lugares antes descritos en un periodo de tres años.

Un paciente establecido es aquel que en los últimos tres años haya recibido servicios profesionales del médico o de otro médico de la misma especialidad y afiliado al mismo grupo médico.

En el caso de que un médico se encuentre cubriendo la guardia de otro, la interacción con el paciente se clasificará como si correspondiera al médico que está de guardia.

Padecimiento principal

Asesoramiento

El asesoramiento se refiere a una conversación con un paciente o su familia con respecto a uno o más de los siguientes temas:

 Diagnóstico, impresiones o estudios de diagnóstico recomendados; resultados de estos estudios.

 Pronóstico;

 Riesgo y beneficios de las opciones de manejo (tratamiento);  Instrucciones para el manejo (tratamiento, o para el seguimiento);

 Importancia de cumplir con las opciones seleccionadas para el manejo (tratamiento);  Reducción de los factores de riesgo; y

 Educación para el paciente y su familia.

Antecedentes familiares

Es una revisión de los acontecimientos médicos en la familia del paciente, que incluye información importante acerca de:

 La situación de salud o causa de muerte de los padres, hermanos e hijos;

 Enfermedades específicas relacionadas con problemas identificados en el Padecimiento principal o Historia de la enfermedad actual, y/o Revisión de sistemas.

 Enfermedades de parientes, que podrían ser hereditarias o poner al paciente en situación de riesgo.

Historia de la enfermedad actual

Es una descripción cronológica de la evolución de la enfermedad actual del paciente desde su primer signo o síntoma hasta el presente. Incluye una descripción de la ubicación, calidad, severidad, cronología, contexto, factores de modificación y de los signos y síntomas asociados, que puedan tener una influencia significativa en el problema o problemas que presenta el paciente.

Niveles de servicios de E/M

Dentro de cada categoría o subcategoría de servicio de E/M, hay varios niveles de servicio de E/M disponibles para fines de información. Los niveles de servicio de E/M no son intercambiables entre las distintas categorías o subcategorías de servicio.

Los niveles de servicios de E/M incluyen los exámenes, evaluaciones, tratamientos, conferencias con los pacientes o relativos a ellos, supervisión de salud preventiva para pediatría y adultos, y servicios médicos semejantes, tales como la determinación de la necesidad de atención apropiada o el lugar para ésta. La evaluación médica incluye la historia médica, examen y decisiones médicas requeridas para determinar la necesidad o el lugar para atender y tratar al paciente en forma apropiada (p. ej., consultorio médico y otros lugares de consulta externa, departamento de emergencias, centro de enfermería, etc.)

Los descriptores de los niveles de servicio de E/M reconocen siete componentes, de los cuales seis se usan para definir los niveles de servicios de E/M. Estos componentes son:

 Historia médica  Examen;

 Toma de decisiones médicas;  Asesoramiento;

 Coordinación de la atención;

 Naturaleza del problema que presenta el paciente; y  Tiempo

Se considera que los primeros tres componentes (historia médica, examen y decisiones médicas) son los componentes clave en la selección del nivel de servicios de E/M.

Se considera que los tres siguientes componentes (asesoramiento, coordinación de la atención y la naturaleza del problema que presenta el paciente) son factores de contribución en la mayoría de las interacciones. Aunque los dos primeros factores de contribución son servicios de E/M importantes, no se exige que se presenten estos servicios en cada interacción con el paciente.

La realización y/o la interpretación de las pruebas y estudios de diagnóstico pedidos durante una interacción con un paciente no se incluyen en los niveles de servicio de E/M. Las pruebas y estudios de diagnóstico que realice un médico, se pueden facturar separadamente, junto con el código de E/M correspondiente, siempre y cuando, tenga un código CPT específico y la política de pago no diga que está incluida en la prueba o estudio.

El pago por el código E/M incluye, toma de muestras y la evaluación de resultados de estudios realizados al paciente tales como: laboratorios, placas y estudios especializados, entre otros. Los medicamentos administrados durante una E/M, no están incluidos en el pago de estos servicios. Cualquier medicamento administrado en oficina (excepto vacunas y aquellos informados en cartas circulares o contratadas con Triple S, Salud), es responsabilidad del asegurado. Este servicio no procede para reembolso al asegurado.

El participante debe emitir una orden de medicamento a asegurados con cubierta de farmacia, para el tratamiento de la condición identificada.

La inyecciones intramusculares y las autoadministrables como las subcutáneas (excepto vacunas), no se reconocen para pago por separado. Este servicio no procede para reembolso al asegurado.

Cualquier servicio de infusión de medicamentos no informados en cartas circulares o contratadas con Triple S, Salud debe ser coordinado con el departamento de Manejo Individual.

Naturaleza del problema que presenta el paciente

El problema que presenta el paciente se define como una enfermedad, condición, padecimiento, lesión, síntoma, signo, hallazgo, molestia o alguna otra razón que justifique una interacción, con o sin un diagnóstico establecido en el momento de la interacción.

Historia médica

Una revisión de la experiencia previa del paciente con respecto a sus enfermedades, lesiones y tratamientos que incluye información importante acerca de:

 Serias enfermedades y lesiones previas;  Operaciones previas;

 Hospitalizaciones previas;  Medicamentos actuales;

 Alergias (p. ej., a drogas, alimentos)

 Estado de inmunización apropiado para la edad;  Estado de alimentación y dieta, apropiado para la edad.

Antecedentes sociales

Es una revisión apropiada para la edad de las actividades previas y actuales, que incluye información importante acerca de:

 Estado civil y con quién vive;  Empleo actual;

 Antecedentes de empleo;

 Uso de drogas, alcohol y tabaco;  Educación;

 Otros factores sociales pertinentes.

Revisión de Sistemas

Es un inventario de los sistemas corporales, obtenido a través de una serie de preguntas para identificar signos o síntomas que el paciente tiene ahora o haya tenido antes. Para los fines de CPT se han identificado los siguientes elementos de una revisión de sistemas:

 Síntomas relacionados con la constitución física (fiebre, pérdida de peso, etc.)  Ojos

 Oídos, nariz, boca, garganta  Cardiovascular

 Respiratorio  Gastrointestinal  Genitourinario  Musculo esquelético

 Intergumentario (piel y pecho)  Neurológico

 Psiquiátrico  Endocrino

 Hematológico y linfático  Alérgico e inmunológico

La revisión de sistemas ayuda a definir el problema, aclarar los diagnósticos diferenciales, identificar las pruebas necesarias, o servir de datos base para otros sistemas que podrían verse afectados con otras posibles opciones de manejo.

Tiempo

La inclusión del tiempo en las definiciones de los niveles de servicio de E/M es algo que ha quedado implícito en las ediciones previas de CPT. Debe reconocerse que los tiempos específicos expresados en los descriptores de códigos para consultas son un promedio, y por lo tanto representan una gama de tiempos que pueden aumentar o disminuir según las circunstancias clínicas reales.

El tiempo no es un componente descriptivo para los niveles de servicios de E/M correspondientes al departamento de emergencias porque dichos servicios típicamente se proporcionan sobre la base de una intensidad variable.

Los tiempos ocupados en el servicio se definen como el tiempo de interacción directa en la oficina del médico y otras de consulta ambulatorias y como el tiempo en la unidad o piso en las consultas de hospital u otras consultas a pacientes internados. Esta diferenciación es necesaria porque la mayoría del trabajo en una visita típica a la oficina del médico transcurre durante la interacción directa con el paciente, mientras que la mayoría del trabajo en una visita típica de hospital transcurre durante el tiempo de permanencia en el piso o la unidad del paciente.

Para los fines de codificación, el tiempo de interacción directa para estos servicios se define como solamente la cantidad de tiempo en que el médico está frente al paciente o la familia. Esto incluye el tiempo que demora el médico para conseguir la historia médica, realizar un examen y asesorar al paciente.

El tiempo ocupado en tareas fuera de la interacción directa en los servicios de la oficina que también se llama el tiempo previo y posterior a la interacción, no se incluye en el componente de tiempo descrito en los códigos de E/M.

Se define como tiempo en el piso o la unidad, que incluye el tiempo durante el cual el médico está presente en la unidad hospitalaria del paciente y a la cabecera del paciente, dedicado a la entrega de servicios. Esto incluye el tiempo durante el cual el médico crea y/o revisa expediente del paciente, examina el paciente, redacta notas y se comunica con otros profesionales y con la familia del paciente.

Todo código de visita o consulta requiere la presencia de un médico, para evaluar al paciente.

Los componentes en la descripción del código facturado deben estar documentados en el expediente del paciente.

SERVICIOS DE OFICINA U OTROS SERVICIOS PARA PACIENTES

AMBULATORIOS

Los siguientes códigos se usan para informar sobre los servicios de evaluación y manejo proporcionados en la oficina del médico o en alguna otra institución para pacientes externos o ambulatorios. Un paciente se considera ambulatorio hasta el momento en que sea admitido en una institución de salud.

Para informar sobre los servicios proporcionados a un paciente que es admitido a un hospital durante el transcurso de una interacción en el consultorio o en otra institución para pacientes ambulatorios, vea las notas para el cuidado inicial de pacientes internados en un hospital o para las evaluaciones completas de los centros de enfermería.

Para los servicios médicos proporcionados en el Departamento de emergencia, vea los códigos 99281-99285.

Para los servicios de cuidado de observación o de cuidado de paciente internado (incluyendo servicios de admisión y de alta), vea 99234-99236.

Estos códigos pueden ser facturados por todo participante autorizado, excepto siquiatras. La evaluación de rehabilitación y medicina física pediátrica para el manejo de pacientes difíciles y complejos se factura usando el código 97750.

Paciente Nuevo (99201-99205)

Un paciente nuevo es aquel que no ha recibido servicios profesionales por un médico u otro médico de la misma especialidad que pertenece a la misma práctica grupal (mismo NPI), en los pasados tres años.

Se paga uno de los cinco (5), códigos, una vez cada tres (3), años. No se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Office o Other Outpatient Services CODE Fee

New Patient 99201 TV 99202 TV 99203 TV 99204 TV 99205 TV TV- Tarifa Variable

Paciente Establecido (99211-99215)

Un paciente establecido es aquel que en los últimos tres años ha recibido algún tipo de servicio profesional de parte de un médico u otro médico de la misma especialidad que pertenece a la misma práctica grupal (mismo NPI).

Se paga uno de los cuatro (4), códigos, una vez al día. No se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Established Patient CODE Fee

99211 $0.00

99212 TV

99213 TV

99214 TV

99215 TV

$0.00- no está reconocido para pago TV- Tarifa Variable

Se notificaran no procesables aquellos casos donde se facture la visita inicial antes de los 3 años permitidos.

Descripción Código Estándar Descripción Código Estándar

Inicial de oficina 99201 Subsiguiente en oficina 99212

99202 99213

99203 99214

99204 99215

99205 99215

Visita inicial de oficina de oftalmología

90002* Visita subsiguiente de oficina de oftalmología

92012* *Para oftalmólogo solamente.

SERVICIOS DE OBSERVACIÓN EN EL HOSPITAL (99217)

Los siguientes códigos se usan para informar sobre los servicios de evaluación y manejo proporcionados a pacientes en estado de observación admitidos o designado a un hospital. No es necesario que el paciente esté ubicado en un lugar de observación designado por el hospital.

Si existe este tipo de lugar en un hospital (como una unidad separada dentro del hospital, en el departamento de emergencia, etc.), se deben usar estos códigos si se coloca al paciente en dicho lugar.

Este código procede para pago cuando un especialista mantiene al paciente en observación (en lugar de la oficina) y es dado de alta, sin ser admitido como paciente hospitalizado.

Para dar a un paciente de alta del “estado de observación”, se incluye un examen final del paciente, una conversación acerca de la estancia en el hospital, instrucciones sobre la atención continuada y la preparación de los registros para dar de alta.

El código 99217 se paga una vez al día. No se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Hospital Observation Services CODE Fee

Observation Care Discharge Services

99217 $20.00

Initial Observation Care

New or Established Patient

99218 $0.00

99219 $0.00

99220 $0.00

Subsequent Observation Care

99224 $0.00

99225 $0.00

99226 $0.00

SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

 Informar sobre los servicios de evaluación y manejo proporcionados a pacientes admitidos en un hospital.

 Todo pago por servicios quirúrgicos, la visita del anestesiólogo (previa) a la cirugía.

 Todo servicio intra-hospitalario que sea llevado a cabo por personal del hospital no procede para pago. Ejemplo: punciones venas y arteriales, terapias respiratorias, etc.

Cuidado hospitalario

inicial

Paciente nuevo o Establecido de hospital

Estos códigos se usan para informar sobre la primera interacción en el hospital entre el médico de ingreso y el paciente internado.

Cuando el paciente ingresa al hospital como paciente internado durante el transcurso de una interacción en otro lugar de servicio (p. ej., en el departamento de emergencia del hospital, estado de observación en un hospital, consultorio médico, centro de enfermería), se considera que todos los servicios de evaluación y manejo del médico que coincidan con el ingreso forman parte de la atención hospitalaria inicial, si se realizan en la misma fecha del ingreso. El nivel de servicio para la atención de paciente internado que informe el médico de ingreso debe incluir los servicios relacionados al ingreso que haya proporcionado en los demás lugares de servicio así como en el lugar de admisión.

Los servicios de evaluación y manejo proporcionados en esa misma fecha y en lugares relacionados con el ingreso hospitalario en “estado de observación” no deben informarse por separado. Para un paciente admitido y dado de alta del estado de observación o del estado de paciente internado en la misma fecha, los servicios deben informarse con los códigos 99234-99236, según corresponda.

Paciente nuevo conocido o de rutina (99221-99223, 99234-99236)

Se paga uno de los seis (6), códigos, una vez por hospitalización. No se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día. Los códigos 99234 - 99236, se usan para informar los servicios de cuidado de pacientes admitidos en el hospital que se dan de alta en la misma fecha en que se han admitido.

Paciente nuevo no conocido (99223, 99236)

Se paga uno de los dos (2), códigos, una vez por hospitalización. No se paga con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Servicios de cuidado de observación o de atención de paciente admitido (incluye servicios de admisión y de alta)

Los códigos 99234-99236, se usan para informar los servicios de cuidado de pacientes admitidos en el hospital que se dan de alta en la misma fecha en que se han admitido. Se paga uno de estos códigos por hospitalización.

Cuando un paciente pasa del estado de observación a estado de paciente internado en la misma fecha, el médico debe informar solamente el código de cuidado hospitalario inicial. El código de cuidado hospitalario inicial informado por el médico de ingreso debe incluir los servicios relacionados a los servicios correspondientes al estado de observación que él/ella brindó en la misma fecha de la internación del paciente.

Cuando el “estado de observación” se inicia durante el transcurso de una interacción en otro lugar de servicio (p. ej., en el departamento de emergencia del hospital, en el consultorio médico, en el centro de enfermería), se considera que todos los servicios de evaluación y manejo del médico supervisor relacionados con el “estado de observación” inicial forman parte de la atención inicial de observación y si se realizan en esa misma fecha.

Cuidado Hospitalario Subsiguiente (99231-99233, 99238-99239)

Se paga uno de los cinco (5), códigos, una vez por día. No se paga con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Todas las visitas de seguimiento en hospital incluyen la revisión del expediente médico y la revisión del diagnóstico, así como cambios en el estado del paciente, (ej., cambios en el historial, condición física y manejo del resultado) desde la última evaluación del médico.

Los códigos 99238-99239 son de manejo del día en que se da de alta del hospital para informar sobre la duración total del trabajo del médico para dar de alta a un paciente del hospital. Los códigos incluyen, según corresponda, el examen final del paciente, una conversación acerca de la estancia en el hospital, aun cuando el médico en esa fecha no dedique un bloque de tiempo continuo al paciente. Incluye las instrucciones acerca de la atención continuada, para todas las personas que atienden al paciente, y la preparación de registros de alta, prescripciones y formularios para referir al paciente.

Hospital Inpatient Services CODE Fee

Initial Hospital Care

New or Established Patient

99221 TV

99222 TV

99223 TV

Subsequent Hospital Care

99231 TV

99232 TV

99233 TV

Observation or Inpatient Care Services (Including Admission and Discharge Services)

99234 TV

99236 TV

Hospital Discharge Services

99238 TV

99239 TV

TV- Tarifa Variable

CONSULTAS PROFESIONALES

Una consulta profesional es un tipo de servicio proporcionado por un médico cuando otro médico u otra autoridad competente le piden su opinión o sus consejos acerca de la evaluación o el manejo de algún problema específico.

El pedido, por escrito o en forma verbal, de una consulta profesional puede ser hecho por el médico de cabecera u otra autoridad competente, y debe documentarse en el expediente clínico del paciente.

La opinión del profesional consultado y los servicios pedidos o realizados también deben documentarse en el expediente clínico del paciente y deben comunicarse por escrito al médico o a la autoridad competente que hizo la solicitud.

Si se exige una consulta profesional de confirmación (p. ej., pagado por un tercero) debe informarse también el modificador “-32-, para servicios por mandato.

Cualquier procedimiento identificado específicamente (es decir, que se identifica con un código CPT específico) efectuado durante o después del día de la consulta profesional inicial debe informarse por separado.

Si después de completar la consulta profesional, el médico consultado asume la responsabilidad del manejo total o parcial de la enfermedad o enfermedades del paciente, entonces no deben usar los códigos de consulta profesional de seguimiento. En el ambiente hospitalario, el médico consultado debe utilizar, para la interacción inicial, el código correspondiente a consulta profesional para paciente admitido en el hospital, y después debe usar los códigos para la atención hospitalaria subsiguiente (y no los códigos de consulta profesional de seguimiento). En el ambiente de oficina médica, debe usarse el código de paciente establecido que corresponda.

Consultas en oficina, sala de emergencia o pacientes ambulatorios (99241-99245)

Los siguientes códigos se usan para informar sobre las consultas profesionales proporcionadas en la oficina del médico o en un lugar para pacientes externos u otro lugar para pacientes ambulatorios, incluyendo los servicios de observación en el hospital, servicios en el hogar, atención en una residencia, en hogar de reposo, atención de pacientes recluidos, o departamento de emergencia.

Se paga uno de los cinco (5), códigos, una vez por ese día. No se paga con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Los traslados o referidos a otro médico no se consideran una consulta. Llamadas telefónicas y conferencias de grupo no se consideran una consulta.

Consultations CODE Fee

Office or Other Outpatient Consultations New or Established Patient

99241 TV 99242 TV 99243 TV 99244 TV 99245 TV TV-Tarifa Variable

Las visitas de seguimiento en la oficina del médico consultor u otro lugar para pacientes ambulatorios que sean iniciadas por el médico consultor se informan mediante códigos de visita a la oficina para pacientes establecidos (99212-99215). Si el médico de cabecera vuelve a solicitar una opinión o consejos acerca del mismo problema o de otro nuevo, y esto se documenta en el registro clínico, nuevamente se pueden usar los códigos de consulta profesional en la oficina del médico. Cualquier solicitud de una opinión o consejo relacionado al mismo problema recibida del médico de cabecera debe informarse usando los códigos de visita de oficina subsiguiente o paciente establecido.

En las consultas neuroftalmológicas cada expediente deberá incluir la siguiente información: 1. Resumen de los síntomas y quejas neuro-oftalmológicas. Debe incluir historial de

enfermedades previas e información relevante relacionada con historial familiar y social. 2. Evaluación completa del sistema, relacionado con la queja neuro-oftalmológica.

3. Examen físico completo con énfasis en los hallazgos neurológicos y neuro-oftalmológicos. 4. Establecer diagnóstico posible o diferencial de la condición y sugerir algún tratamiento.

La determinación de la agudeza visual deberá incluir: 1. Visión central, corregida y no corregida

2. Visión de color

3. Examen del campo visual con biombo tangente en la misma fecha o después de ésta. Examen de órbita deberá incluir la evaluación de:

 Párpados

o posición, ptosis, refracción

o movimiento: lento, función elevada o edema

o masas o quistes  Conjuntiva

o vasos sanguíneos o edema

o infiltrados  Globo del ojo

o posición: ptosis, desplazamiento o resistencia retropulsiva

o pulsación

o palpación tejido orbital anterior o auscultación

o maniobra de valsalva o ducción pasivo y forzado o tensión intraocular  Evaluación fondo del ojo

Si el paciente lo visita para una evaluación oftalmológica y usted encuentra una condición neuro-oftalmológica, deberá someter la factura como una visita inicial y no como una consulta. Las consultas neuro-oftalmológicas son aceptadas siempre y cuando sean referidas por un oftalmólogo. Podrán ser facturadas por los códigos 99241-99245. Se paga una por vida por paciente irrespectivamente del código facturado.

Las consultas pediátricas de neurodesarrollo podrán ser facturadas solamente por los subespecialistas participantes que han traído evidencia de adiestramientos en estos servicios. Utilice los códigos 99241-99245 para facturar este servicio. Se paga una por vida por paciente irrespectivamente del código facturado.

DEDUCIBLE CONSULTA DE OFICINA

Cuando la consulta es en la oficina del médico, el participante podrá cobrar el deducible correspondiente a su especialidad para visitas a oficina de acuerdo a la cubierta.

Consultas profesionales para pacientes hospitalizados

Se paga uno de los cinco (5), códigos, una vez por hospitalización (lugar de servicio 21). No se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Paciente nuevo o paciente establecido

(99251-99255)

Los códigos 99251-99255, se usan para informar sobre las consultas profesionales para los pacientes internados, pacientes residentes en centros de enfermería, o pacientes parcialmente hospitalizados. Debe informarse solamente una consulta profesional inicial por médico consultor y por admisión.

Si el médico consultado ha iniciado el tratamiento en la consulta profesional inicial, y de ahí en adelante participa en el manejo del paciente, deben usarse los códigos para el cuidado

hospitalario subsiguiente (99231-99233) o visita subsiguiente en la facilidad de cuidado de enfermería (99307-99310).

Inpatient Consultations CODE Fee

New or Establisehd Patient

99251 TV 99252 TV 99253 TV 99254 TV 99255 $75.00 TV- Tarifa Variable

TARIFA PARA CONSULTA EN CASOS CON PROBLEMAS QUE REQUIEREN

DECISIONES DE ELEVADA COMPLEJIDAD

En los casos en que la consulta del paciente hospitalizado en una unidad de intensivo incluya decisiones de alta complejidad fuera del promedio o de lo usual, el código a facturarse es el 99255. La descripción de este código implica que el número de diagnósticos u opciones de manejo es extenso, así como la cantidad y/o complejidad de los datos a revisar. El médico usualmente permanece 110 minutos al lado del paciente y en el departamento o unidad del hospital.

La facturación de este código debe cumplir con los siguientes criterios:

 La consulta debe ser solicitada por otro médico para la evaluación o manejo de un problema específico.

 El consultor debe rendir una opinión al médico que refiere.  El paciente sigue bajo el cuidado del médico que refirió.

Si luego de la consulta, el consultor asume responsabilidad del manejo total o parcial de la condición(es) del paciente, debe facturar los códigos de visita subsiguiente de hospital para facturar estos servicios. Esto es, para estos casos no aplica la facturación de códigos de consulta subsiguiente.

La solicitud de consulta debe estar documentada en el expediente clínico del paciente. La documentación de la contestación del consultor debe incluir el historial y examen médico completo, el tiempo invertido y reflejar la toma de decisiones médicas de alta complejidad. Ejemplos clínicos:

1. Consulta profesional para un paciente internado en UCI que sufrió un paro cardíaco durante la cirugía y que fue reanimado.

2. Consulta profesional para un paciente en intensivo con antecedentes de infarto de miocardio y que tiene edema pulmonar agudo e hipotensión.

SERVICIOS DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA (99281-99285)

Paciente nuevo o paciente establecido

Los siguientes códigos se usan para informar los servicios de evaluación y manejo proporcionados en el departamento de emergencia. No se hace ninguna distinción entre los pacientes nuevos y los pacientes establecidos en el departamento de emergencia.

Un departamento de emergencia se define como una instalación perteneciente a la organización de un hospital, que proporciona servicios incidentales y no programados a pacientes que se presentan para recibir atención médica inmediata. El departamento tiene que estar disponible las 24 horas del día.

Para los servicios de evaluación y manejo proporcionados a un paciente en una zona de observación del hospital, vea 99217.

Para los servicios de atención de observación o de atención de paciente internado (incluyendo servicios de admisión y de alta), vea 99234-99236.

Otros Servicios de Emergencia

Triple S solo paga servicios ofrecidos directamente al asegurado (face to face), no se reconoce para pago el código 99288. Se considera incluido en el pago del “prolonged detention” o E/M facturado ese día.

Emergency Department Services CODE Fee

New or Established Patient

99281 TV

99282 TV

99283 TV

99284 TV

99285 TV

Other Emergency Services

99288 $0.00

$0.00- no está reconocido para pago TV- Tarifa Variable

SERVICIO DE CUIDADO CRÍTICO

El cuidado crítico es el suministro de atención médica directa por parte de un médico, o médicos, a un paciente críticamente enfermo o críticamente lesionado. Una enfermedad o lesión de índole crítica deteriora en forma aguda uno o más sistemas de órganos vitales poniendo en riesgo la supervivencia del paciente. El cuidado de estos pacientes incluye la toma de decisiones de alta complejidad para evaluar, manejar y subsanar condiciones de insuficiencia del sistema nervioso central, insuficiencia circulatoria, condiciones tipo shock, insuficiencia renal, hepática, metabólica o respiratoria, complicaciones postquirúrgicas,

infección masiva, o para evaluar, manejar y sostener las funciones de otros sistemas vitales con el fin de tratar la insuficiencia de uno o varios sistemas de órganos vitales o para prevenir un mayor deterioro. El cuidado crítico puede requerir un extenso análisis e interpretación de varias bases de datos y la aplicación de tecnología avanzada para el manejo del paciente. El cuidado crítico puede ser suministrado en varios días, aún si no se hacen cambios en el tratamiento que se administra al paciente, siempre que la condición de éste siga demandando el nivel de atención médica descrito arriba.

Los códigos 99291 al 99292, 99471 al 99472 se utilizan para facturar los servicios de cuidado crítico. Estos representan la atención directa por parte de un médico o médicos, a un paciente críticamente enfermo o críticamente lesionado. Se considera que un paciente tiene una enfermedad o lesión crítica cuando ésta menoscaba agúdamente uno o más sistemas de órganos vitales, poniendo en riesgo la vida del paciente. El cuidado crítico implica la toma de decisiones de alta complejidad para diagnosticar, manejar y dar apoyo a las funciones de los sistemas vitales para tratar o prevenir el deterioro de la condición del paciente.

Los códigos 99291-99292 se utilizan para facturar la duración total del tiempo provisto por el médico que ofrece los servicios de cuidado crítico, aún cuando los servicios de ese día no sean continuos. El tiempo invertido con un paciente debe documentarse en el expediente del paciente. El código 99291 se utiliza para informar los primeros 30-74 minutos de cuidado crítico. Se factura una vez por día. Si el cuidado crítico dura menos de 30 minutos, utilice el código de Evaluación y Manejo (E/M) más apropiado. El código 99292 se utiliza para informar cada 30 minutos adicionales de cuidado crítico. Los períodos de 30 minutos se facturan luego de los primeros 74 minutos.

Los servicios de cuidado crítico en el hospital provistos a infantes de 29 días a 71 meses de edad se facturan por los códigos 99471-99476, a recién nacidos (28 días o menos) se facturan por los códigos 99468 y 99469.

Critical Care Services CODE Fee

99291 TV

99292 TV

TV- Tarifa Variable

SERVICIOS EN FACILIDAD DE CUIDADO DE ENFERMERIA DIESTRO

(SNF)

Cuidado de Enfermeria Diestro Inicial

Los códigos 99304-99306 se usan para informar los servicios de evaluación y manejo (E/M) inicial de un paciente nuevo o conocido en una facilidad de cuidado enfermería diestro (SNF). Aplican las mismas políticas de pago establecidas por los códigos de visita en hospital. Se paga uno de los tres (3) códigos, una vez por admisión. No se pagan con los códigos de consulta u otras visitas el mismo día.

Nursing Facility Services CODE Fee Initial Nursing Facility Care

New or Established Patient

99304 TV

99305 TV

99306 TV

TV- Tarifa Variable

Cuidado de Enfermeria Diestro Subsiguiente

Los códigos 99307-99310 se usan para informar los servicios de evaluación y manejo (E/M) subsiguiente de un paciente nuevo o conocido en una facilidad de cuidado de enfermería diestro (SNF). Aplican las mismas políticas de pago establecidas por los códigos de visita en hospital. . Se paga uno de los cuatro (4) códigos, una vez por admisión. No se pagan con los códigos de consulta o otras visitas el mismo día.

Subsequent Nursing Facility Care CODE Fee

New or Established Patient

99307 TV

99308 TV

99309 TV

99310 TV

Nursing Facility Discharge Services

99315 $0.00

99316 $0.00

Other Nursing Facility Services

99318 $0.00

$0.00- no está reconocido para pago

Servicios de atención residencial, hogar de reposo (p. ej.,

pensionados) o custodio (99324-99340)

Los códigos 99324-99328, 99334-99337, 99339-99340 no se reconocen para pago por Triple-S Salud, se pagan con los códigos de visita al hogar.

Domiciliary, Rest Home (eg, Boarding Home), or Custodial Care Services

CODE Fee New Patient 99324 $0.00 99325 $0.00 99326 $0.00 99327 $0.00 99328 $0.00

Established Patient

99334 $0.00

99335 $0.00

99336 $0.00

99337 $0.00

Domiciliary, Rest Home (eg, Assisted Living Facility), or Home Care Plan Oversight Services

99339 $0.00

99340 $0.00

$0.00- no está reconocido para pago

SERVICIOS EN EL HOGAR

Los códigos 99339-99340 se usan para informar sobre los servicios de evaluación y manejo (E/M) suministrados en el domicilio de la persona.

Paciente nuevo (99341-99345)

Se paga uno de los cinco (5) códigos, una vez por día. No se paga con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Paciente establecido (99347-99350)

Se paga uno de los cuatro (4) códigos, una vez por día. No se paga con los códigos de consulta u otras visitas el mismo día.

Home Services CODE Fee

New Patient 99341 $25.00 99342 $25.00 99343 $25.00 99344 $25.00 99345 $25.00 Established Patient 99347 $25.00 99348 $25.00 99349 $25.00 99350 $25.00

SERVICIOS PROLONGADOS (99354-99357)

Se usan los códigos 99354-99357 cuando un médico proporciona un servicio prolongado con interacción directa (cara a cara) con el paciente, que excede la duración del servicio habitual, en un lugar para pacientes internos o externos. Este servicio se informa además de los otros servicios médicos, que incluyen los servicios de evaluación y manejo en cualquier de sus niveles. Se deben seleccionar los códigos correspondientes para los artículos proporcionados o los procedimientos realizados para atender al paciente durante este período.

Se usan los códigos 99354-99355 para informar sobre la duración total de la interacción médico-paciente prolongada en una fecha determinada, aunque el tiempo utilizado por el médico en esa fecha no sea continuo.

Se usa los códigos 99356-99557 para informar sobre la duración total del tiempo que pasa el médico en la unidad en una fecha determinada suministrando un servicio prolongado al paciente, aunque el tiempo utilizado por el médico en esa fecha no sea continuo.

Se usa el código 99354 ó 99356 para informar sobre la primera hora de servicio prolongado en una fecha determinada, según el lugar en que se preste el servicio.

Debe usarse uno de los códigos una sola vez por fecha, aunque el tiempo utilizado por el médico no sea uno continuo en esa fecha. Un servicio prolongado de menos de 30 minutos en total en una fecha determinada no se informa por separado porque el trabajo involucrado se incluye en el trabajo total de los códigos de evaluación y manejo.

Se usa el código 99355 ó 99357 para informar sobre cada 30 minutos adicionales utilizados después de la primera hora, según el lugar del servicio. Se puede usar cualquiera de los dos códigos para informar sobre los 15 a 30 minutos finales de un servicio prolongado en una fecha determinada. No se hace un informe separado para un servicio prolongado que dura menos de 15 minutos más allá de la primera hora o menos de 15 minutos más allá de los 30 minutos finales.

Triple S solo paga servicios ofrecidos directamente al asegurado (face to face), no se reconoce para pago los códigos 99358 y 99359.

No facturar el código 99360 en conjunto con el código 99464.

Prolonged Services CODE Fee

Prolonged Physician Service With Direct (Face-To-Face) Patient Contact

99354 $49.00

99355 $24.50

99356 $49.00

99357 $24.50

Prolonged Physician Service Without Direct (Face-To-Face) Patient Contact

99358 $0.00

99359 $0.00

Physician Standby Services

99360 TV

$0.00- no está reconocido para pago TV- Tarifa Variable

SERVICIOS MANEJO DE CASOS

El manejo de casos es un proceso en el cual un médico es responsable por el cuidado directo de un paciente, que envuelve la coordinación, manejo, iniciación y supervisión de otros servicios de salud necesarios para el paciente.

Manejo de Anticoagulante

Los códigos 99363 y 99364 se usan para facturar el manejo del anticoagulante de un paciente no hospitalizado que toma warfarina. El código 99363 está para el manejo del médico durante los primeros 90 días de la terapia (revisión y la interpretación por lo menos de 8 medidas de INR, orientando al paciente, ajustando la dosificación, pidiendo más pruebas, etc.). El código 99364 es para cada 90 días subsiguientes de la terapia (por lo menos 3 medidas de INR).

Case Management Services CODE Fee

Anticoagulant Management

99363 $65.00

99364 $25.00

La supervisión casera de la terapia de warfarina procede para pago en pacientes con válvulas mecánicas del corazón que han estado en el manejo de anticoagulantes por lo menos 3 meses u otros pacientes que requieren niveles similares de anticoagulantes. Estos servicios son similares a los reportados con el código G0250. Favor hacer referencia a las guías de facturación del manual CPT® en Evaluation and Mangement bajo la sección Case Management Services, sub-sección Anticoagulant Management.

La supervisión en el hogar de la terapia crónica de warfarina se considera para pago en pacientes con válvulas mecánicas del corazón que han experimentado manejo de anticoagulación por lo menos 3 meses, o en los pacientes que requieren la anticoagulación a los niveles similares como válvula mecánica del corazón, un ejemplo, un INR de mayor de 3. Los códigos 99366-99368, 99374-99380 no se reconocen para pago por Triple-S Salud, pago incluido en el pago de las consultas.

Team Conferences CODE Fee

99366 $0.00

99367 $0.00

99368 $0.00

Care Plan Oversight Services

99374 $0.00 99375 $0.00 99377 $0.00 99378 $0.00 99379 $0.00 99380 $0.00

SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA

En marzo del 2010 fueron aprobadas las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA). Ambas leyes recogen las disposiciones federales que la industria debe seguir para la implantación de la reforma de los planes de salud.

Estas leyes consideran la implantación de servicios preventivos en ciertos planes calificados sin aplicar copagos o coaseguros, en el caso de que estos servicios cumplan con unos criterios clínicos establecidos por la regulación. Triple-S Salud incorporo a sus planes o cubiertas elegibles aquellos cambios que por virtud de la Ley vienen obligados a integrar.

La evaluación con propósitos preventivos para infantes hasta los cuatro años de edad, en oficina realizada por los pediatras, debe facturarse por los códigos 99381, 99382, 99391, 99392 que aplique. Estos códigos deben utilizarse para facturar los servicios de evaluación y manejo de medicina preventiva de infantes y niños. No aplica la facturación de otros códigos de visita o consulta el mismo día en que se facturen estos códigos de servicio preventivo. Se factura 1 visita inicial (99381 ó 99382). Las visitas preventivas periódicas de reevaluación, se facturan con los códigos 99391 ó 99392 según corresponda.

Preventive Medicine Services CODE Fee

New Patient 99381 $32.00 99382 $32.00 99383 $32.00 99384 $32.00 99385 $32.00 99386 $32.00 99387 $32.00 Established Patient 99391 $27.00 99392 $27.00 99393 $27.00 99394 $27.00 99395 $27.00 99396 $27.00 99397 $27.00

Counseling Risk Factor Reduction and Behavior Change

Intervention

New or Established Patient

Preventine Medicine, Individual Counseling 99401 $12.22

“ 99402 $21.45

“ 99403 $30.29

New or Established Patient CODE Fee

Behavior Change Interventions,Individual _{99406 $4.94}

“

“

“

Preventive Medicine, Group Counseling _{99411 $5.33}

“

Other Preventive Medicine Services

99420 $3.25

99429 $3.25

SERVICIOS MEDICOS SIN INTERACCION DIRECTA (Cara a Cara) CON

EL PACIENTE

Los códigos 99441, 99442, 99443, 99444, 99446, 99447,99448 no se reconocen para pago por Triple-S Salud. Triple S solo paga servicios ofrecidos directamente al asegurado (face to face).

Non-Face-to-Face Services CODE Fee

Telephone Services

99441 $0.00

99442 $0.00

99443 $0.00

On-Line Medical Evaluation

99444 $0.00

Interprofessional Telephone/Internet Consultation

99446 $0.00

99447 $0.00

99448 $0.00

99449 $0.00

$0.00 - no está reconocido para pago

SERVICIOS ESPECIALES EVALUACION Y MANEJO

Los códigos 99450, 99455, 99456 no se reconocen para pago por Triple-S Salud, no están

Special Evaluation and Management Services CODE Fee

Basic Life and/or Disability Evaluation Services

99450 $0.00

Work Related or Medical Disability Evaluation Services

99456 $0.00 $0.00- no está reconocido para pago

CUIDADO A RECIEN NACIDOS

Los códigos 99460-99465 son usados para facturar los servicios suministrados al recién nacido (28 días o menos de edad).

El código 99460 no procede para pago cuando se factura el mismo día que uno de los códigos de cuidado intensivo neonatal (99468 al 99480).

El código 99461 deberá utilizarse para facturar el servicio de primera visita inicial de oficina del recién nacido (hasta 28 días de nacido). Para el mismo, aplica la política de pago de los códigos de visita inicial de oficina. Las visitas subsiguientes deben facturarse con el código de visita subsiguiente que aplique (99212 al 99215). Si luego de esta visita inicial, el niño o niña no regresa a la oficina durante tres años, procede la facturación de uno de los códigos de visita inicial en oficina (99201 – 99205). Aplica el cobro correspondiente a visita en oficina.

CUIDADO INTENSIVO PARA RECIÉN NACIDO Y CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO

Y RECIEN NACIDO EN HOSPITAL

TRANSPORTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO DE CUIDADO CRÍTICO

Los siguientes códigos (99466, 99467) son usados para facturar la asistencia médica y cuidado directo cara a cara del médico, durante el transporte entre facilidades/hospitales, de un paciente neonato (28 días de edad o menos) y pediátrico (24 meses o menos de nacido) críticamente enfermo o críticamente herido.

Este servicio podrá ser facturado por el cuidado médico en ambulancia terrestre de pacientes neonatos o pediátricos con:

 Trauma multisistémico

 Emergencias ortopédicas complejas a riesgo de pérdida de extremidad(des)

 Condiciones cardiovasculares severas en pacientes con inestabilidad cardiorespiratoria  Defectos congénitos para cirugía

 Necesidad de tratamiento en cámara hiperbárica de emergencia  Necesidad de cuidado supraterciario para estabilización

 Quemaduras para Unidad de Quemados

 Necesidad de cirugía neurológica, cardiovascular, urológica o gastrointestinal  Estado de coma

 Necesidad de intervenciones diagnósticas invasivas por enfermedad o trauma cardiotorácico

 Necesidad de trasplante de órganos  Traqueotomía o ventilación asistida

Es necesario documentar la razón del traslado. La misma debe ser cónsona con la política de pago. Para propósito de la facturación de estos códigos el cuidado cara a cara comienza cuando el médico asume la responsabilidad primaria del paciente pediátrico en la facilidad/hospital que refiere, y termina cuando la facilidad/hospital que recibe acepta la

responsabilidad del cuidado del paciente pediátrico. Solamente el tiempo que el médico está en contacto directo cara a cara con el paciente, durante el transporte, debe ser facturado. La documentación debe incluir la nota del traslado y la nota de progreso durante el traslado. La nota de progreso también debe incluir: signos vitales cada 5 a 10 minutos, condición del paciente previo, durante y al momento de arribar a la institución que lo recibe y las intervenciones médicas realizadas. El expediente clínico debe tener el documento de consentimiento para el traslado, debidamente completado y firmado por los padres/encargados del paciente. En la factura, favor incluir el número 21 en el renglón de Lugar de Servicio.

Los siguientes servicios están incluidos cuando se realizan por el médico que está ofreciendo cuidado crítico, durante el transporte del paciente pediátrico y no se pagan por separado:

 evaluaciones de monitoreo rutinarias (ej. pulso, respiraciones, presión sanguínea, oximetría de pulso)

 interpretación de las medidas del gasto cardiaco (93561, 93562), oximetría de pulso (94760,94761, 94762), gases arteriales e información almacenada en computadoras (ej. ECG, presión sanguínea, datos hematológicos(99090)

 entubación gástrica (43752, 91105)

 marcapasos transcutáneos temporero (92953)

 manejo de ventilación (94002, 94003, 94660, 94662) y

 procedimiento de acceso venosos (36000, 36400, 36405, 36406, 36410, 36415, 36591, 36600).

Si el cuidado directo cara a cara del médico con el paciente dura menos de 30 minutos utilice el códigos de Evaluación y Manejo (E/M) más apropiado.

Inpatient Neonatal Intensive Care Services and Pediatric and Neonatal Critical Care Services

CODE Fee

Pediatric Critical Care Patient Transport

Firstfirst 30-74 minutes 99466 $174.00

each additional 30 minutes 99467 $81.00

99485 $0.00*

99486 $0.00*

$0.00* – no está reconocido para pago por separado por ser parte de otro servicio realizado

CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO Y RECIEN NACIDO EN HOSPITAL

Los siguientes códigos se usan para informar los servicios proporcionados por el médico que dirige el cuidado de un recién nacido críticamente enfermo. Las definiciones de cuidado crítico aplican a estos códigos. Estos códigos globales de 24 horas podrán ser facturados una vez por día, por pacientes. Incluye servicios relacionados al monitoreo de signos vitales frecuentes o continuos, monitoreo respiratorio, cardiaco, mantenimiento de la temperatura, ajustes en la alimentación enteral o parenteral, monitoreo de los laboratorios y de oxígeno y observación constante por el equipo de profesionales de la salud bajo la supervisión directa del médico. También están inherentemente en estos servicios, procedimientos de accesos vasculares (36400, 3640, 364060), punciones vasculares (36420, 36600), colocación de tubo nasogástrico (43572), aspiración suprapúbica de vejiga (51000), cateterización de la vejiga (51701, 51702), administración de fluidos intravasculares (90760, 90761), transfusiones de componentes de sangre ( 36438, 36600), monitoreo electrónico invasivo de signos vitales, y/o monitoreo o interpretación de gases arteriales o saturación de oxigeno (94760 al 94762).

Estos códigos globales de 24 horas podrán ser facturados una vez por día, por paciente. Los códigos 99468 al 99480 no se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día.

Los servicios de cuidado crítico a pacientes pediátricos de 6 años de edad o mayores deben facturarse con los códigos 99291, 99292.

El código 99477 fue establecido para facturar el cuidado inicial intensivo ofrecido a neonatos de 28 días o menos, críticamente enfermo, que requiere observación intensa, intervenciones frecuentes y otros servicios de cuidado intensivo. Estos neonatos no son recién nacidos normales ni alcanzan la definición de críticamente enfermos. Los servicios ofrecidos por los neonatologos en unidades de Cuidado Constante deben ser facturados por el código 99477. El código 99478 se usa para facturar los servicios de visitas subsiguientes ofrecidos por el médico que dirige el cuidado intensivo continuo de un recién nacido de muy bajo peso al nacer (<1,250 gms), para observar posibles complicaciones asociadas al bajo peso y/o madurez. El código 99479 de igual manera corresponde a la observación de pacientes de bajo peso corporal (LBW 1,500 gms – 2,500gms) que no presenta otro criterio de severidad. Una vez alcance su peso y no requiera servicios de cuidado crítico e intensivo, los servicios ofrecidos pueden ser facturados por los códigos de visita de cuidado subsiguiente en hospital que mejor describa la intensidad del cuidado ofrecido (del 99231 al 99233 ó 99238 al 99239).

Para facturar servicios a infantes de peso normal que requieren servicios de cuidado intensivo continuo, usar el código 99480.

Si el servicio brindado fue de menos de 30 minutos, estos códigos no deben ser facturados. Las políticas mencionadas en nuestras cartas circulares sobre estos servicios continúan vigentes.

Los códigos 99481 y 99482 de hipotermia fueron eliminados. Para reportar estos servicios debe utilizar el código 99184 (Sección: Medicina). Este código se creó para inicio de hipotermia selectiva de todo el cuerpo y cabeza en el neonato en estado crítico. Incluye todos los componentes del servicio necesarios para este procedimiento y solo pueden facturarse una vez por estadía en el hospital

Inpatient Neonatal and Pediatric Critical Care Services CODE Fee

99468 $400.00 99469 $400.00 99471 $417.00 99472 $336.00 99475 TV 99476 TV 99481 BR 99482 BR

Initial and Continuing Intensive Care Services

99477 $175.00

99478 $400.00

99479 $400.00

99480 $400.00

Complex Chronic Care Coordination Services

99487 $0.00*

99488 $0.00*

99489 $0.00*

Transitional Care Management Services

99495 $0.00*

99496 $0.00*

Other Evaluation and Management Services

99499 BR

$0.00* – no está reconocido para pago por separado por ser parte de otro servicio realizado

BR- By Report

MANEJO DE CUIDADO CRÍTICO

El código 99490 (2015) no se considera para pago el servicio está contemplado en perdiem o contrataciones especiales.

CUIDADO MEDICO PLANIFICADO

Los códigos 99490 y 99497 (2015) no se consideran para pago los servicios están contemplado en perdiem o en contrataciones especiales.