1. PROPOSITO, ALCANCE Y USUARIOS
1.1. El propósito de este documento es definir un proceso planificado y eficaz para brindar atención a pacientes embarazadas, para asegurar en la mujer un embarazo saludable.
1.2. Este documento tiene dentro de su alcance a todas las áreas de servicio clínico del Hospital Marina Mazatlán y en particular las áreas de Tococirugía, Quirófano, U.C.I. / U.C.I.N., Sala de Urgencias.
1.3. Los usuarios del documento serán todos los profesionales clínicos que prestan sus servicios en la organización para la atención de las pacientes embarazadas.
2. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
2.1. Ley General de Salud2.2. Reglamento de la Ley General de Salud
2.3. NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
2.4. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
2.5. GER Reducción de la Frecuencia de operación cesárea. IMSS-048-08. CENETEC 2014.
2.6. GER Vigilancia y Manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. IMSS-052-08.
CENETEC 2014.
2.7. Consejo de Salubridad General, 2015. Estándares para la Certificación de Hospitales, COP.12.1, 3ra. Ed. p. 274-275.
3. BARRERAS DE SEGURIDAD
3.1. No aplican barreras de seguridad para este documento.
4. PROCESO PARA LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE EMBARAZADA
4.1. El Hospital Marina Mazatlán ha establecido como política para la atención de la paciente embarazada, asegurar un embarazo saludable; cumpliendo siempre con la normatividad y reglamentaciones vigentes: Además, de que durante su atención se deberá llevar un carnet de citas para toda paciente embarazada.
4.2. De acuerdo con la NOM--007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.; la atención médica que reciban las mujeres en edad reproductiva en los establecimientos para la atención médica, debe ser con un enfoque preventivo, educativo, de orientación y consejería.
4.3. Es responsabilidad del médico especialista que da la atención a la paciente embarazada, informarle que el seguimiento del embarazo por parte del equipo sanitario favorecerá la prevención, detección temprana y tratamiento de posibles patologías que pueden incidir negativamente en la salud de la mujer, su feto y/o recién nacido. De igual manera, se le debe compartir información sobre:
4.3.1. Educar sobre la gestación, aconsejar y apoyar a la gestante, su pareja y su familia 4.3.2. Promover acciones preventivas, como las pruebas de Papanicolaou y la colposcopia,
la ingesta de ácido fólico y fumarato ferroso; así como la aplicación de la vacuna antitetánica
4.3.3. Averiguar la aparición de síntomas y/o signos clínicos y/o paraclínicos de alarma para el embarazo o puerperio.
4.3.4. Intentar el seguimiento del embarazo, diagnóstico y tratamiento de afecciones en el establecimiento médico de preferencia de la paciente.
4.3.5. Invitar a las pacientes a tener un control pre-concepcional, prenatal y postnatal sano.
4.3.6. Referir a la paciente a establecimientos de tención de mayor complejidad, cuando esto sea conveniente.
4.4. EDUCACIÓN DE LA MUJER EMBARAZADA
4.4.1. Es indiscutible la importancia de la educación y orientación a la mujer y su pareja y/o familia antes, durante y después del embarazo; por lo que en Hospital Marina Mazatlán se alienta a los médicos especialistas a la aplicación de esta estrategia durante las consultas donde concurren estas mujeres y sus parejas/familiares.
4.4.2. Las mujeres que no reciben consejería acerca de conductas saludables en el control preconcepcional y prenatal tienen más probabilidades de tener complicaciones maternas y fetales durante el embarazo.
4.4.3. La educación es la herramienta primaria para transmitir información a las mujeres acerca de sus embarazos. Mediante ella podemos:
i Hacerles conocer sus derechos y responsabilidades
ii Transmitir comportamientos y conductas preventivas con la finalidad de disminuir la aparición de complicaciones
iii Dar a conocer sintomatología que responde a condiciones fisiológicas, lo que disminuirá la ansiedad y angustia materna.
iv Brindar información sobre sintomatología que podría corresponder a condiciones patológicas, lo que promoverá la consulta precoz.
v Los aspectos médicos, sociales, culturales y psicológicos juegan un rol preponderante en la salud de las mujeres gestantes y en los resultados materno-fetales.
vi La situación de pareja, incluyendo la participación del compañero o de otros apoyos familiares, debe ser también considerada y fomentada en la atención de la mujer embarazada.
4.5. GENERALIDADES SOBRE LA TEMÁTICA
4.5.1. La mujer gestante, debe decidir cuándo iniciar su preparación para el parto, previa información por parte del personal de salud, de su derecho y posibilidad de participar de los espacios educativos.
4.5.2. Los contenidos educativos recomendados para la mujer gestante serán:
i El autocuidado en salud de las mujeres, posiciones corporales adecuadas, sueño y descanso
ii Poner énfasis en la salud bucal, con el afán de prevenir la aparición de infecciones dentales o gingivales.
iii La prevención de violencia doméstica se hace imprescindible ya que en un 25% de los casos, los malos tratos comienzan en el primer trimestre.
iv Importancia del conocimiento y práctica de la estimulación temprana prenatal (apego madre - hija/o y padre - hija/o).
v Aplicar las guías alimentarias basadas en alimentos o suplementos adecuados para prevenir las enfermedades nutricionales deficitarias y alimentarse sanamente.
vi Ácido fólico preconcepcional y en las primeras semanas de la gravidez.
vii Embarazo y sexualidad.
viii Síntomas y signos fisiológicos y patológicos de cada trimestre.
ix Planificación familiar
x Cambios del cuerpo durante la gestación.
xi Control prenatal adecuado: Número y frecuencia de las visitas al médico, exámenes de laboratorio pertinentes a la edad gestacional, ultrasonidos de escrutinio en cada trimestre del embarazo.
xii Transformaciones psicológicas, en los vínculos familiares y sociales durante el embarazo, y el cuidado de ambas personas luego del alumbramiento.
xiii Sentimientos contradictorios, incertidumbres y dudas.
(a) Temores e inseguridades del embarazo.
(b) Fantasías, mitos y creencias, miedo al parto, a la muerte, al dolor.
xiv Conocer sobre preparto, trabajo de parto, parto, nacimiento y puerperio.
xv Amamantamiento y lactancia natural.
4.6. SEGUIMIENTO DE LA MUJER QUE CURSA EMBARAZO NORMAL
4.6.1. El seguimiento de la mujer con embarazo normal consiste en una serie de intervenciones sanitarias que tienen la finalidad de informar sobre las condiciones fisiológicas, además de prevenir, detectar precozmente y tratar las condiciones patológicas identificadas. Éste, puede ser realizado por profesionales de Medicina General, sin embargo es más recomendable que lo realice el Médico especialistas en Ginecología y Obstetricia.
4.6.2. El ambiente donde se realiza el seguimiento de la mujer embarazada debe ser propicio para informar, alentar la discusión, escuchar las dudas y responderlas, con la intención de empoderar a la mujer en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud y la de su embarazo.
4.6.3. Se deberá indagar sobre la posibilidad de que la mujer haya vivido o se encuentre viviendo situaciones de violencia doméstica, violencia sexual, uso de sustancias psicoactivas, patologías psíquicas y/o situaciones de vulnerabilidad psicológica. En aquellas situaciones se procederá según las "Abordaje de Situaciones de Violencia Doméstica hacia la Mujer"
4.6.4. Es importante tener presente que el embarazo puede no ser deseado, planificado o intencional. En aquellas mujeres que consulten con la intención de interrumpir en forma voluntaria su embarazo, se actuará acorde con la Normativa.
4.6.5. Para interrupción del embarazo por cualquier diagnóstico médico que lo amerite, se recabará Consentimiento Informado de la madre (o tutor en caso de ésta sea menor de edad) y deberá realizarse por el médico especialista a cargo.
4.6.6. Se entregará a la mujer en la primera consulta, el "Carnet de Atención Integral de la Mujer Embarazada", y quedará copia en el expediente clínico correspondiente a donde se realiza el seguimiento del embarazo.
4.7. FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS
4.7.1. En cuanto al número de consultas obstétricas de la mujer con un embarazo normal, existe suficiente evidencia científica que sugiere que el número debe ser mayor a cinco visitas.
4.7.2. La misma sostiene el concepto que no se mejoran los resultados perinatales de embarazos normales, al aumentar el número por encima de cinco. No obstante, estos estudios también demuestran que con esta frecuencia (cinco), muchas mujeres se sienten insatisfechas, y les gustaría haber tenido un mayor número de consultas.
4.7.3. La NOM--007-SSA2-2016 recomienda en el numeral 5.2.1.15, promover que la paciente embarazada de bajo riesgo, reciba como mínimo cinco consultas prenatales iniciando preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo; sin embargo en el mismo propone atender al siguiente calendario:
1 ª consulta: entre las 6 - 8 semanas;
2 ª consulta: entre 10 - 13.6 semanas;
3 ª consulta: entre 16 - 18 semanas;
4 ª consulta: 22 semanas;
5 ª consulta: 28 semanas;
6 ª consulta: 32 semanas;
7 ª consulta: 36 semanas; y
8 ª consulta: entre 38 – 41 semanas.
4.7.4. La importancia de la atención prenatal con intervenciones integrales y preventivas permite detectar riesgos fetales y maternos pudiendo aplicar el tamizaje prenatal oportuno entre 11 y 13.6 semanas, y segundo trimestre de 16 a 22 semanas, donde el ultrasonido es un medio fundamental de vigilancia.(NOM--007-SSA2-2016)
4.7.5. La frecuencia de consultas aconsejada en un embarazo normal será:
i Mensualmente hasta la semana 28, ii Quincenalmente hasta la semana 36 y iii Semanalmente hasta el parto.
4.7.6. Esta secuencia podrá alterarse a juicio de la paciente embarazada y/o del médico especialista, en caso de aparecer circunstancias que así lo ameriten.
4.8. CONSULTA PREVIA A LA GESTACIÓN
4.8.1. Lo deseable es que aquella mujer y su pareja que planean un embarazo acudan a consulta antes de la gestación. En esta consulta se realizará una anamnesis completa y examen físico general, dirigidos a la identificación de condiciones que podrían favorecer la aparición de patologías en el embarazo parto y/o puerperio, y/o identificación de mujeres que necesitarán cuidados adicionales. Se prestará especial atención en la vigencia de citología cervical e indicación de ácido fólico (ver más adelante) para la prevención de anomalías del tubo neural.
4.8.2. Se interrogará sobre su status con respecto a la Rubéola, vigencia de la vacuna antitetánica, Toxoplasmosis, VIH-SIDA y Sífilis, enfermedad de Chagas, enfermedades crónicas y uso de medicaciones en forma habitual y de ser posible detección de híbridos para Virus del Papiloma Humano. De no haber sido vacunada contra la Rubéola, o tener la antitetánica no vigente, este es un buen momento para recibir la inmunización correspondiente.
4.9. Con respecto a la Rubéola, es conveniente que exista un mes libre entre la vacunación y el inicio del embarazo; en el caso accidental de que la mujer haya quedado embarazada antes de ese lapso no se indicará la interrupción del mismo (las evidencias científicas con las nuevas cepas, así lo aconsejan). Solamente se solicitará anticuerpos anti rubéola en caso de contacto durante el embarazo o las semanas previas al mismo, en caso de que la paciente embarazada no tenga el carné de vacunación o que no haya sido vacunada.
4.10. De ser Toxoplasmosis IgG negativo, se informará sobre medidas de protección para prevenir el contagio durante el embarazo (ver más adelante). De no tener la Colpocitología oncológica vigente, se la realizará.
4.11. En el caso de ser luética y/o VIH positiva se aplicarán los procedimientos correspondientes (infecciones de transmisión sexual, infección por virus de la inmunodeficiencia humana VIH- SIDA)
4.12. Se solicitará de igual manera pruebas de escrutinio de enfermedades hepáticas como la Hepatitis B y Hepatitis C.
4.13. Se tomará la presión arterial para la identificación de Hipertensión Arterial Crónica y se dejará constancia del peso y talla.
4.14. De encontrarse alguna enfermedad se comentará con los interesados los riesgos que conlleva la búsqueda de embarazo con las condiciones encontradas. De igual manera se notificará a la instancia de salubridad correspondiente de acuerdo a la normatividad para el reporte de enfermedades infectocontagiosas.
4.15. PRIMERA CONSULTA
4.15.1. El primer seguimiento del embarazo se sugiere realizarse ante la primera falta menstrual, y antes de las 12 semanas de amenorrea. Sin embargo, independientemente de la edad gestacional en el momento de la primera consulta, todas las mujeres embarazadas serán valoradas de acuerdo a las normas para la primera consulta y las subsecuentes.
4.15.2. Acciones generales
i Abrir historia clínica, carnet obstétrico perinatal, e historia clínica base.
ii Dejar constancia de peso, altura y presión arterial previa al embarazo.
4.15.3. Acciones Específicas:
i Informar sobre síntomas y signos fisiológicos y anormales de acuerdo con la etapa del embarazo que se encuentre.
ii Se explicarán nociones sobre alimentación en el embarazo y lactancia.
iii Anamnesis del embarazo incluyendo la Fecha de Última Menstruación (FUM), y el cálculo de la edad gestacional y fecha probable de parto.
iv Antecedentes obstétricos, personales, familiares, conyugales, inmunitarios y socio económicos y culturales. Se investigarán situaciones de violencia doméstica.
v Examen Físico general, examen de mamas (valorando si son aptas para la lactancia y técnicas para la preparación de la areola y pezón) ginecológico y obstétrico, destacando que debe realizarse una inspección profunda del cuello uterino y toma de citología cervical cuando no esté vigente.
vi Tamizaje paraclínico:
(a) Clasificación sanguínea, anticuerpos (independientemente del status Rh) Hemograma para valorar anemia, leucocitosis y recuento plaquetario Serología de Sífilis, HIV, Rubéola y Chagas (estas dos últimas cuando corresponda)
(b) Glicemia en ayunas
(c) Urocultivo y examen de orina para valorar proteinuria
(d) Ecografía obstétrica en primer (idealmente) o segundo trimestre para corroborar edad gestacional
vii El escrutinio de los exámenes deberá seguirse de acuerdo a la normatividad vigente para el control prenatal. Se deberá individualizar cada caso si el profesional a cargo del seguimiento del embarazo lo cree necesario, de tal manera que, éste esquema puede ser modificado en cuanto a la frecuencia antes señalada.
4.16. CONSULTAS SUBSECUENTES 4.16.1. Acciones Generales
i Actualizar la historia clínica, y se pedirá y discutirán los exámenes de tamizaje solicitados en la consulta anterior. Se identificará a las mujeres que necesitarán cuidados adicionales.
4.16.2. Acciones Específicas
i Informar sobre síntomas y signos fisiológicos y anormales de acuerdo a la etapa del embarazo que se encuentre. El equipo de salud indagará sobre el estado de ánimo de la mujer y su empatía con su embarazo.
ii Es importante destacar los signos de alarma por los cuales debería consultar en forma inmediata, como por ejemplo: sangrado transvaginal, fiebre por arriba 38 °C, contracciones uterinas dolorosas, disminución de movimientos fetales, cefalea que no cede a analgésicos, ganancia ponderal deficitaria o excesiva.
iii Anamnesis destinada a valorar la evolución del embarazo y descartar posibles patologías intercurrentes.
iv En el primer trimestre:
(a) Exposición a teratógenos, náuseas y vómitos, genitorragia e infecciones genitales bajas.
(b) Recordar que una mujer embarazada puede realizarse radiografías, si estas son necesarias.
(c) No ocurre lo mismo con respecto al examen tomográfico (TAC), en caso de necesitar este tipo de estudio se preferirá la resonancia magnética nuclear (RMN);
(d) Se deberá valorar el caso individualmente y se valorará el riesgo-beneficio materno-fetal del estudio.
(e) También se valorará el riesgo-beneficio materno-fetal en sangrado transvaginal.
v En el segundo trimestre:
(a) Sangrado transvaginal,
(b) Infecciones urinarias y genitales bajas, (c) Inicio de movimientos fetales.
vi En el tercer trimestre:
(a) Sangrado transvaginal,
(b) infecciones urinarias y genitales bajas, (c) movimientos fetales,
(d) síndrome funcional hipertensivo, (e) hidrorrea,
(f) contracciones uterinas dolorosas, (g) Examen clínico general y obstétrico, (h) Seguimiento de la curva de altura uterina,
(i) Auscultación de latidos fetales, a partir de las 26 semanas, (j) Diagnóstico de presentación fetal, a partir de las 36 semanas, (k) Valorar región lumbar,
(l) Examen genital cuando corresponda, (m) Valoración del Peso Fetal Estimado.
vii Aquellas mujeres con anemia (Hb< 11g/dl en el segundo trimestre y Hb< 10.5g/dl a partir del tercer trimestre) se comenzará tratamiento con suplemento de hierro.
4.16.3. La evidencia científica no es concluyente a favor de las siguientes acciones durante el seguimiento del embarazo normal, por lo cual se desaconsejan:
i Tacto genital de rutina como predictor de prematurez o desproporción céfalo-pélvica.
ii Doppler feto-materno-placentario de rutina en embarazos normales iii Uso de tocolíticos más allá de 48hrs.
iv Suplemento con hierro en forma profiláctica en mujeres que no tengan anemia y no tengan factores de riesgo para desarrollarla.
4.16.4. Existe suficiente evidencia científica como para aconsejar:
i Toda mujer debería tener la posibilidad de acceder a orientación, educación e información, si así lo solicita o requiere.
ii La edad gestacional calculada por ecografía mediante LCC en el primer trimestre o DBP en el segundo trimestre, es más fiel que la calculada por amenorrea.
iii Continuar con su actividad laboral, salvo que su trabajo presente condiciones de riesgo para el embarazo.
iv Uso de suplemento de ácido fólico (400mcg/día) desde antes del embarazo hasta las doce semanas. Se indicarán 4 mg/día en aquellas mujeres con antecedentes de defectos del tubo neural en gestaciones anteriores.
v Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 0.5mg de ácido fólico cada 12 horas por 90 días consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina <11 g/dl en primer y segundo trimestre, y <10.5 en el tercer trimestre). Se recomienda el suplemento profiláctico con hierro y ácido fólico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres anémicas durante el embarazo (más del 20%).
vi Informar que el suplemento de Vitamina A mayor de 700 mcg/día puede ser teratogénico, y debe ser evitado. Estas cantidades pueden ser encontradas en ciertos alimentos como por ejemplo el hígado, por lo cual este alimento se desaconseja durante el embarazo.
vii Informar que no existe evidencia científica para recomendar el suplemento de vitamina A, B6, C, D y E durante el embarazo normal.
viii La prescripción de medicinas durante el embarazo debe minimizarse y limitada a aquellas circunstancias en que los beneficios superen los perjuicios, fundamentalmente en las primeras 12 semanas de embarazo.
ix Aquellas mujeres con riesgo de prematurez se benefician con la indicación de cortico- esteroides (Dexametasona) entre las 24 y 34 semanas de amenorrea. No existe suficiente evidencia para preferir el uso de dosis única o cíclica
x Comenzar o continuar ejercicios físicos recreativos no se asocia a resultados adversos, sin embargo los deportes de contacto, competitivos y excesivos pueden ser perjudiciales.
xi No existe evidencia científica que justifique desalentar la continuidad de la vida sexual habitual de la mujer usuaria, salvo que existan contraindicaciones específicas o que la propia mujer así lo desee.
xii El tabaquismo se ha asociado a malos resultados perinatales.
xiii El consumo de alcohol, cocaína y pasta base se vincula con malos resultados perinatales. Existe un grupo de mujeres no identificables previamente, en que la afectación fetal es independiente de la cantidad de alcohol consumido.
xiv Los viajes en avión prolongados, se asocian a trombosis venosa de MMII, por lo que se aconseja el uso de medias compresivas.
xv El uso de cinturón de seguridad debe ser de tres puntas, y debe ubicarse por encima y debajo del abdomen a partir de la mitad del embarazo.
xvi Es común un aumento fisiológico del flujo vaginal. Si este tiene mal olor, no es transparente, causa prurito y/o ardor, y/o presenta disuria vulvar, puede corresponder a un cuadro infeccioso.
