DEXAMETASONA METOCLOPRAMIDA Ó DEXAMETASONA ONDANSETRON COMO PROFILAXIS PARA NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIO EN CIRUGÍAS LAPAROSCOPICA

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”

DEXAMETASONA – METOCLOPRAMIDA Ó DEXAMETASONA – ONDANSETRON COMO PROFILAXIS PARA NÁUSEAS Y VÓMITOS

POSTOPERATORIO EN CIRUGÍAS LAPAROSCOPICA

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al

título de Anestesiología.

TUTOR: AUTOR:

Dra. Martha Zuñiga M.C. Benjamín Pertuz Segovia C.I.: V- 7.718.691 C.I.: E-85151820

Especialista en Anestesiología Doctora en Ciencias Médicas

Maracaibo, Septiembre del 2015

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DEDICATORIA

A Dios, principalmente por ser la luz y guía durante toda mi vida.

A mi Familia, por ser ellos la inspiración de mi vida, quienes me han brindado siempre el amor y la confianza.

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AGRADECIMIENTO

A la Dra. Martha Zuñiga por su valiosa colaboración en la realización de este trabajo.

A mi esposa por estar siempre a mi lado apoyándome en todo momento.

A mis familiares pero especialmente a mis padres por su cariño y comprensión.

A mis compañeros de postgrado por haberme acompañado en este camino.

A todos muchas gracias…

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ÍNDICE DE CONTENIDO

Pág.

Dedicatoria ……….. 4

Agradecimiento ……….. 5

Índice de Contenido ……….. 6

Índice de Tablas ……… Índice de Figuras ………... 7 8 Resumen ………...………. 9

Abstract ………...…..……….. 10

Introducción ………...………..…. 11

Materiales y Métodos ………...…………...…… 16

Resultados ……….. 18

Discusión ………. 35

Conclusiones ……….. 38

Recomendaciones ……… 39

Literatura Citada …………...………. 40

Anexos…….………. 42

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ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

TABLA 1 Características generales de la muestra evaluada ………... 21 TABLA 2 Variables hemodinámicas según frecuencia

cardíaca……….……… 26

TABLA 3 Variables hemodinámicas según presión arterial

sistólica ………. 27

TABLA 4 Variables hemodinámicas según presión arterial

media ……….... 28

TABLA 5 Variables hemodinámicas según presión arterial

diastólica……… 29

TABLA 6 Variables respiratorias según frecuencia respira-

toria ………. 30

TABLA 7 Variables respiratorias según saturación de oxí-

geno ………. 31

TABLA 8 Presencia de náuseas y vómitos al finalizar la

cirugía ………. 33

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ÍNDICE DE FIGURAS

Pág.

FIGURA 1

Distribución según género ……….…. 22

FIGURA 2 Distribución según riesgo anestésico ……….… 23

FIGURA 3 Antecedentes de náuseas y vómitos postoperatorios en los dos grupos evaluados ……….. 24

FIGURA 4 Distribución según tipo de cirugía laparóscopica ………. 25

FIGURA 5 Distribución según necesidad de antiémetico ………. 32

FIGURA 6 Distribución según efectos adversos ………. 34

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Pertuz Segovia, Benjamin Fernando (Autor), Zuñiga, Martha (Tutor Acádemico).

Dexametasona – metoclopramida ó dexametasona – ondansetron como profilaxis para náuseas y vómitos postoperatorio en cirugías laparoscopica”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2015. 45 p.

RESUMEN

Objetivos: Comparar la efectividad de la Dexametasona – Metoclopramida con la Dexametasona – Ondansetrón para la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugías por laparoscopia en el Hospital Central “Dr.

Urquinaona” de Maracaibo. Materiales y Métodos: Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y transversal con diseño experimental. Se incluyeron 60 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica durante el período comprendido entre octubre 2014 a septiembre 2015. La muestra fue probabilistica dividida en dos grupos, el Grupo A recibio dexametsona - metoclopramida y el Grupo B, dexametasona - ondansetrón. Los datos se analizaron calculando el promedio, desviación estándar para cada variable. Para la estadística comparativa se realizó mediante Chi cuadrado. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: El promedio de edad evaluado del grupo A correspondió a 39,7 ± 11,1 años y del grupo B, 43,9 ± 12,5 años. El tiempo de duración promedio de la intervención quirúrgica en el grupo A de 84

± 15,4 minutos y en el grupo B de 86 ± 12,8 minutos, siendo estas diferencias en los promedios estadísticamente no significativa. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al sexo y riesgo anestésico en los pacientes evaluados. Se encontró antecedente de NVPO en el grupo A (20%) y en el grupo B (40%). Ambas mezclas tuvieron una buena estabilidad cardiovascular y respiratoria.

Posterior a la cirugía se observó náuseas en el 30% de los pacientes del grupo A y 20%

en el grupo B y vómitos en el 10% de los pacientes de ambos grupos. No se encontraron efectos adversos en los dos grupos evaluados. Conclusiones: La mezcla Dexametasona-Metoclopramida es tan efectivoa como la Dexametasona-Ondansetron para la profilaxis de NVPO en los pacientes adultos sometidos a cirugías laparoscóspica.

Palabras claves: Náuseas y vómitos postoperatorios; Profilaxis; Dexametasona;

Metoclopramida; Ondansetrón.

Correo electrónico: [email protected]

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Pertuz Segovia, Benjamin Fernando (Autor), Zuñiga, Martha (Tutor Acádemico).

Dexametasona - metoclopramide or dexamethasone - ondansetron as prophylaxis for postoperative nausea and vomiting laparoscopic surgery”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2015. 45 p.

ABSTRACT

Objectives: To compare the effectiveness of dexamethasone - metoclopramide with dexamethasone - Ondansetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic surgery in the Central Hospital "Dr. Urquinaona

"Maracaibo. Materials and Methods: An explanatory, prospective and cross-sectional study was conducted with experimental design. 60 patients underwent laparoscopic surgery were included during the period from October 2014 to September 2015. The probabilistic sample was divided into two groups, group A received dexametsona - Group B metoclopramide and dexamethasone - ondansetron. Data were analyzed by calculating the mean, standard deviation for each variable. For statistical comparison was performed using chi-square. We considered p <0.05 as statistically significant.

Results: The average age evaluated in group A corresponded to 39.7 ± 11.1 years and group B, 43.9 ± 12.5 years. The average duration time of surgery in group 84 ± 15.4 minutes in group B of 86 ± 12.8 minutes, with these differences in statistically significant averages. A statistically significant in terms of sex and anesthetic risk patients evaluated difference was found. He found history of PONV in group A (20%) and group B (40%).

Both mixtures were well cardiovascular and respiratory stability. Nausea after surgery was observed in 30% of patients in group A and 20% in group B and vomiting in 10% of patients in both groups. No adverse effects were found in both groups evaluated.

Conclusions: Dexamethasone-Metoclopramide mixture is so efectivoa as Dexamethasone-Ondansetron for the prophylaxis of PONV in adults laparoscóspica patients undergoing surgeries.

Keywords: Postoperative nausea and vomiting prophylaxis; Dexamethasone;

Metoclopramide; Ondansetron.

Email: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son un problema frecuente tanto para el paciente como para el médico, se asocia a la administración de anestesia, sedación y la cirugía, a su vez se relaciona con insatisfacción del paciente, retraso del alta hospitalaria y admisiones no planeadas, estimándose su incidencia en un 25-30%

de los pacientes. En sujetos de alto riesgo alcanza hasta el 60-80% durante las primeras 24 horas (Vásquez y Araña, 2010).

Alrrededor de 75 millones de pacientes son anestesiados anualmente en el mundo, de los que se estima que una tercera parte presenta náuseas y vómitos en el período postoperatorio (NVPO). A pesar de la mejora en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como de los avances en farmacología antiemética, la incidencia de NVPO en la población general se mantiene constante alrededor de un 20-30%, pudiendo llegar hasta un 80% en pacientes de alto riesgo. “The Big Little Pro-blem”, como algunos autores han calificado a la NVPO, está ganando importancia con la mayor preo-cupación actual por la calidad asistencial y el progreso de la cirugía de alta precoz entre otros. Desde el punto de vista del paciente, tener NVPO es uno de los problemas que más preocupa, especialmete si el paciente ha sido operado previamente y en el postoperatorio ha sufrido episodios de NVPO (Bel y Gambas, 2006).

Las NVPO son aquellos que se presentan en los pacientes durante el periodo postoperatorio inmediato, es decir, desde que acaba la intervención quirúrgica hasta las primeras 48 horas. Constituye los resultados no deseados después de la anestesia o la sedación. A continuación se revisan los conceptos sobre fisiopatología, riesgo y su estratificación, medidas de profilaxis y tratamiento de las NVPO (Rincon y Valero, 2007;

Fuii, 2005).

a) Fisiopatología de la emesis. Situado en el sistema reticular ascendente, el centro del vómito es una unidad funcional en íntima relación con los centros respiratorio, vasomotor, y los núcleos ambiguo y dorsal del nervio vago. Coordina los diferentes movimientos estereotipados respiratorios, digestivos y de la musculatura de la pared abdominal que se producen con la emesis. Participan en ello vías eferentes de los

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sistemas nerviosos vegetativo (pares craneales V, VII, IX, X y XII) y somático (nervios frénicos, intercostales y abdominogenitales). Las sustancias emetizantes y los fármacos antieméticos no actúan directamente sobre el centro del vómito. A éste le llegan múltiples estímulos nerviosos aferentes procedentes de la orofaringe (nervio glosofaríngeo), de las vísceras abdominales (estímulos químicos y mecánicos vehiculizados por el vago) y del mediastino.

También recibe estímulos de la corteza cerebral (centro visual, sistema laberíntico), sistema laberíntico vestibular y, especialmente, de la zona quimiorreceptora situada en el área postrema, en el suelo del cuarto ventrículo. La zona quimiorreceptora es un área muy vascularizada y aunque funcionalmente estaría situada fuera de la barrera hematoencefálica, también puede ser estimulada por sustancias (fármacos, tóxicos, mediadores químicos) de la sangre, medio interno intracerebral o del líquido cefalorraquídeo (LCR). En esta zona se han detectado una gran cantidad de receptores (serotoninérgicos, histaminérgicos, colinérgicos, receptores µdel sistema opioide endógeno, dopaminérgicos, del sistema neuroquinina) cuya activación o bloqueo tiene importantes repercusiones tanto como factores desencadenantes o en el control de las NVPO (Gant y cols, 2007).

La variedad de estímulos que pueden producir náuseas y vómitos es muy amplia:

hipotensión, hipovolemia, estimulación vagal (tracción sobre el mesenterio, dilatación del cuello uterino, etc.), dolor, hipoxemia, o uso de fármacos que lo favorecen (óxido nitroso, opiáceos, etomidato, neostigmina, etc.). No todos estos estímulos actúan por la misma vía y, por consiguiente, cada uno de los antieméticos no los bloqueará con la misma eficacia. Pese a los avances en el conocimiento de la fisiopatología de NVPO, especialmente de las estructuras anatómicas y de los sistemas de receptores implicados, la NVPO puede desencadenarse por la acción de diversos estímulos que en algunas ocasiones quedan fuera del control del anestesiólogo. Se trata, pues, de un problema multifactorial (Gant y cols, 2007; Watcha, 2002).

b) Valoración del riesgo de NVPO. Los factores de riesgo para sufrir NVPO se han clasificado comúnmente en tres grupos: relacionados con el propio paciente, con la técnica anestésica o con la intervención quirúrgica:

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- Factores de riesgo dependientes del paciente, entre los cuales se encuentran (Habin y Gan, 2004; Azab y cols., 2002):

. El sexo femenino se considera un predictor de riesgo independiente de NVPO en diferentes análisis multivariables. Se estima que las mujeres tienen tres veces más riesgo de sufrir NVPO que los hombres.

. El tabaquismo parece tener una influencia protectora sobre la aparición de NVPO según estudios.

. El tercer factor de riesgo dependiente del paciente es la predisposición personal a sufrir náuseas y/o vómitos, considerándose de mayor riesgo aquellos pacientes con historia previa de NVPO o de cinetosis (Bel y Gambas, 2006).

- Factores de riesgo relacionados con la técnica anestésica, entre ellos (Dungan y cols., 2007; Pueyo y cols., 2003):

. Uso de anestésicos volátiles durante 0-2 horas.

. Utilización de Óxido Nitroso.

. Uso de opioides en el intraoperatorio y postoperatorio.

- Factores de riesgo relacionados con la intervención quirúrgica, entre los que se citan (Paranhos y cols, 2006; Thomas y Jones, 2001):

. Duración de la cirugía: cada 30 minutos de incremento de tiempo quirúrgico aumenta el riesgo para NVPO en un 60%, por lo que un riesgo basal del 10% aumenta al 16% pasado 30 minutos.

. Tipo de cirugía: maxilofacial, otorrinolaringológica, neurocirugía, ginecológica (mama), oftalmológica (cirugía del estrabismo), cirugía digestiva (laparoscopia, laparotomía).

c) Medidas de profilaxis y tratamiento. De los diferentes fármacos utilizados para NVPO, la mayoría de estudios recaen sobre los inhibidores del receptor de la serotonina, en especial el ondansetrón, que podría considerarse el “fármaco patrón” de

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tratamiento. Otros fármacos estudiados son la dexametasona y la metoclopramida lacual sigue siendo objeto de discusión (Taketomo y cols., 2007).

. Dexametasona: el mecanismo exacto por el cual la dexametasona disminuye la incidencia de NVPO no ha sido suficientemente aclarado. La dosis que se ha estado recomendando de dexametasona para profilaxis antiemética es de 5-10 mg intravenosos, aunque recientemente se ha visto que dosis menores (2,5-5 mg) son igualmente efectivas. El inicio de la acción antiemética de la dexametasona se produce aproximadamente a las 2 horas de su administración intravenosa, lo que explicaría su menor eficacia en el postoperatorio inmediato si se administra al final de la cirugía.

No se han descrito efectos adversos graves derivados del uso de dexametasona como antiemético. Recientemente han sido publicados dos casos de prurito perineal tras la administración de dexametasona como profilaxis antiemética antes de la inducción anestésica. La dosis recomendada de dexametasona para la profilaxis de NVPO sería de 4mg intravenosos administrados inmediatamente antes de la inducción anestésica (Gant y cols, 2007).

. Ondansetrón: es un fármaco antagonista del receptor 5-HT3 del sistema serotoninérgico, cuya acción antiemética se produce a nivel de la zona quimiorreceptora situada en el área postrema así como de las aferencias vagales del tracto gastrointestinal. La dosis recomendada para la profilaxis de NVPO es de 4 mg intravenosos. Se recomienda administrar el ondansetrón al final de la cirugía, ya que parece ser que se asocia a menores requerimientos de terapia de rescate en la unidad de reanimación postanestésica. Por tanto, de acuerdo a la evidencia publicada, la dosis recomendada de ondansetrón en la prevención de NVPO es de 4 mg, administrados de forma intravenosa lenta, preferentemente durante 2 a 5 minutos, 30 minutos antes del final de la cirugía.

. Metoclopramida: produce efectos a tres niveles que podrían estar implicados en el tratamiento de la NVPO. Por un lado, bloquea los receptores dopaminérgicos D2 centrales y periféricos (responsable de la sintomatología extrapiramidal), también tiene un efecto bloqueante sobre los receptores 5-HT3 serotoninérgicos centrales y

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periféricos (acción antagónica con el tramadol, efecto dosis dependiente), y sobre los receptores 5-HT4 serotoninérgicos periféricos (incrementando la motilidad gastrointestinal y con ello el vaciado gástrico). En adultos, la dosis de 10 mg intravenosos de metoclopramida fue la más documentada. A esta dosis no se obtuvo un efecto antinauseoso estadísticamente significativo. Probablemente la efectividad antiemética de la metoclopramida aumente al incrementarse la dosis, como sucede en el tratamiento de las náuseas y vómitos post-quimioterapia, pero existe la posibilidad de incrementar la incidencia de efectos adversos, sobretodo de tipo extrapiramidal.

Sobre las bases de las consideraciones anteriores se realizó la presente investigación, cuyo objetivo general fue comparar la efectividad de la Dexametasona - Metoclopramida con la Dexametasona - Ondansetrón para la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugías por laparoscopia en el Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo. Para lo cual se formularon los siguientes objetivos específicos:

• Identificar las características generales de la población evaluada.

• Determinar la presencia de náuseas y vómitos posterior a la administración de Dexametasona - Metoclopramida y Dexametasona - Ondansetrón en la población evaluada.

• Valorar los parámetros hemodinámicos antes y después de la administración de ambas combinaciones antieméticas en la población evaluada.

• Señalar los efectos secundarios con el uso de Dexametasona - Metoclopramida ó Dexametasona - Ondansetron en la población evaluada.

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MATERIALES Y MÉTODOS

La presente investigación se consideró explicativa, prospectiva y transversal con un diseño experimental. Se seleccionaron 60 pacientes adultos los cuales ameritaron cirugías laparoscopica en el Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo del estado Zulia, durante el período comprendido entre octubre 2014 a septiembre 2015. Fueron excluidos del estudio los pacientes con antecedente de reacciones alérgicas a los fármacos utilizados (metoclopramida, dexametasona y ondansetron), pacientes con inestabilidad hemodinámica, enfermedades psiquiátricas, pacientes que ameriten derivación a cirugía convencional, pacientes recibiendo quimioterapia, radioterapia, y/o antieméticos, pacientes con emesis o vómitos durante un periodo de 24 horas antes de la cirugía y aquellos pacientes que se nieguen a participar en el estudio y/o ficha incompleta.

A todos los pacientes se les realizó la visita preanestésica un día antes de la operación con la finalidad de informar sobre los objetivos y alcances del estudio para obtener el consentimiento informado. La medicación preanestésica se realizó con ranitidina, 300 mg y alprazolam 0,5 mg, por vía oral, ambos a las 22 horas del día previo a la cirugía y a las 6 horas del día operatorio. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a los grupos de estudio, utilizando una tabla de números aleatorios generada por computador.

Los grupos de estudio fueron estandarizados de la siguiente manera: grupo A, recibió dexametsona más metoclopramida y el grupo B recibió dexametasona y ondansetrón. Las medicaciones a estudiar fueron preparados previamente por el anestesiólogo encargado del procedimiento anestésico, en dos jeringas de 10 mL rotuladas: jeringa Grupo A y jeringa Grupo B, diluidas en solución fisiológica 0,9% en un volumen total de 10 mL y luego se administró por vía intravenosa lenta (3 a 5 minutos).

La Jeringa Grupo A: dexametasona 0,1 mg/kg, IV, 10 minutos antes de la inducción anestésica más metoclopramida 10 mg, IV, 30 minutos antes del término de la cirugía y la Jeringa Grupo B dexametasona 0,1 mg/kg, IV, 10 minutos antes de la inducción anestésica más 4 mg de ondansetron, 20 minutos antes de la inducción anestésica.

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A su llegada a quirófano, los pacientes fueron monitorizados con aparato General Electric, con lo cual se obtuvo valores de presión arterial no invasiva (sistólica, diastólica y media), frecuencia cardiaca, trazo electrocardiográfico y oximetría de pulso. Se colocó un acceso venoso periférico con catéter N° 18 y se procedió a hidratar con solución salina 0,9% a razón de 15 mL/kg/h, IV. Luego, se procedió a preoxigenar durante 3 minutos con mascarilla oronasal y oxigeno al 100%, 4 L/min. La inducción fue estandarizada.

Al corroborar la estabilidad hemodinámica del paciente, este fue inmediatamente trasladado a la Unidad de Cuidados Postanestesicos, en donde se les brindó oxigenoterapia a razón de 8 a 10 litros por minuto mediante mascara reservorio, de aquí fueron dados de alta a su Servicio de Hospitalización respectivo por el médico Anestesiólogo encargado. Se analizaron en las primeras 12 horas postoperatorias los episodios eméticos (NVPO), diferenciando náusea (sensación no placentera asociada con el deseo de vómito durante al menos 5 minutos) y vómito (incluye arcada y vómito).

Registrando la aparición de náuseas y vómitos o su ausencia, el tiempo de aparición de los episodios y frecuencia e intensidad de los mismos, así como la aparición de algún efecto adverso a las drogas administradas en el instrumento de recolección de datos.

El análisis estadístico de los resultados se efectuó utilizando el paquete estadístico SPSS 19 para Windows. Se utilizó la estadística descriptiva con cálculo deproporciones para variables categóricas y la media para variables numéricas continuas y como medidas de dispersión la desviación estándar y el rango. Para la estadística comparativa se realizó mediante la prueba de chi cuadrado. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.

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RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados obtenidos de la aplicación del instrumento:

La tabla 1, muestra las características generales de la población evaluada, donde se observó que la edad promedio de los pacientes del grupo A (Dexametasona- Metoclopramida) correspondió a 39,7 ± 11,1 años, siendo el rango de 19 a 59 años;

mientras que para el grupo B fue de 43,9 ± 12,5 años, rango de 22 a 59 años. La duración de la intervención quirúrgica promedio para el grupo A fue de 84 ± 15,4 minutos, siendo el tiempo mínimo de 70 minutos y máximo de 110 minutos y en el grupo B fue de 86 ± 12,8 minutos, mínimo de 60 minutos y máximo de 180 minutos. No se encontró diferencias estadísticamente significativas en los grupos de estudio (p > 0,05).

En la figura 1, muestra la distribución según el género, donde se encontró un 70%

(21) de pacientes femeninos y 30% (9) masculino respectivamente en el grupo A y en el grupo B.

La figura 2, presenta el riesgo anestésico del paciente, observándose en el grupo A 90% (27) con ASA I y 10% (3) ASA II; mientras que en el grupo B, el 70% (21) fue ASA I y 30% (9) ASA II:

La figura 3, muestra el antecedente de náuseas y vómitos postoperatorios, donde se observó en el grupo A 20% (6) de los pacientes con antecedente de NVPO y 80%

(24) sin antecedentes; mientras que en el grupo B el 40% (12) tuvieron antecedente de NVPO y 60% (18) sin antecedente.

En la figura 4, se presenta la distribución de la muestra según indicación de la cirugía laparoscópica, observándose en el grupo A 80% (24) de los pacientes con diagnóstico clínico de litiasis vesicular y un 20% (6) con apendicitis aguda; mientras que en el grupo B, el 60% (18) fueron litiasis vesicular, 16,7% (5) apendicitis aguda, 10% (3) hidronefrosis severa, 10% (3) tumor renal y un 3,3% (1) tumor de páncreas.

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La tabla 2, muestra la variación en la frecuencia cardíaca (FC), observándo en el grupo A valores antes de la cirugía de 80,6 ± 9,5 Lat. x min y en el grupo B de 75,4 ± 9,2 Lat. x min y después de la cirugía los valores para el grupo A fueron de 84,5 ± 4,6 Lat. x min y para el grupo B de 83,5 ± 5,76 Lat. x min, sin diferencias estadísticas entre los grupos (p>0,05).

La tabla 3, muestra la variación en la tensión arterial sistólica (TAS), encontrando valores promedios antes de la cirugía en el grupo A de 113,5 ± 0,6 mmHg y en el grupo B de 117 ± 14 mmHg; mientras que después de la cirugía los valores de TAS promedios fueron para el grupo A de 121 ± 11 mmHg y para el grupo B de 126 ± 13,76 mmHg. Sin diferencias estadísticas entre los grupos (p>0,05).

En la tabla 4, se presenta la variación en la tensión arterial media (TAM), encontrando valores promedios antes de la cirugía en el grupo A de 83,1 ± 7,8 mmHg y en el grupo B de 86,5 ± 10,4 mmHg; mientras que después de la cirugía los valores de TAM promedios fueron para el grupo A de 90,2 ± 8,8 mmHg y para el grupo B de 92,8 ± 9,7 mmHg. Sin diferencias estadísticas entre los grupos (p>0,05).

Tabla 5, se muestra la variación en la tensión arterial diastólica (TAD), encontrando valores promedios antes de la cirugía en el grupo A de 68,5 ± 8,2 mmHg y en el grupo B de 71,5 ± 10,3 mmHg; mientras que después de la cirugía los valores de TAD promedios fueron para el grupo A 76 ± 8,4 mmHg y para el grupo B 77 ± 9,2 mmHg. Sin diferencias estadísticas entre los grupos (p>0,05).

La tabla 6, muestra la variación en la frecuencia respiratoria (FR), encontrando valores promedios antes de la cirugía en el grupo A de 16,2 ± 1,3 Rep. x min y en el grupo B de 15,9 ± 1,3 Rep. X min y después de la cirugía los valores fueron para el grupo A de 17,2 ± 1,1 Rep. x min y para el grupo B de 16,8 ± 1,0 Resp x min. Sin diferencias estadísticas entre los grupos (p>0,05).

La tabla 7, se observa la variación de la saturación de oxígeno (SAO2), encontrando valores promedios antes de la cirugía en el grupo A de 99,6 ± 0,7% y en el grupo B de 99 ± 0,1%; mientras que después de la cirugía los valores fueron para el

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grupo A 99,9 ± 0,3% y para el grupo B de 99,6 ± 0,5%. Sin diferencias estadísticas entre los grupos (p>0,05).

En la figura 5, se muestra la necesidad de antiemético en la muestra analizada, observando en el grupo A que el 30% (9) amerito antiemético y 70% (21) de los pacientes no lo amerito; mientras que en el grupo B, el 20% (6) ameritó antiemético y 80% (24) no los amerito.

La tabla 8, muestra la frecuencia de náuseas y vómitos posterior a la cirugía, dónde se observó en el grupo A 30% (9) de los pacientes con náuseas y un 10% (3) con vómitos; mientras que en el grupo B, 20% (6) presento náuseas y un 10% presento vómitos.

La figura 6, muestra los efectos adversos presentados en los dos grupos evaluados, observándose que ningún paciente de ambos grpos presentaron efectos adversos de acuerdo al tratamiento utilizado.

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TABLA 1

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA MUESTRA EVALUADA

CARACTERÍSTICAS GENERALES GRUPO A

(Dexametasona-Metoclopramida)

GRUPO B

(Dexametasona-Ondansetron)

Edad, MEDIA/DS L. Mínimo L. Máximo

Tiempo quirúrgico MEDIA/DS L. Mínimo

L. Máximo

39,7 ± 11,1 años 19 años 59 años 84 ± 15,4 minutos

70 minutos 110 minutos

43,9 ± 12,5 años 22 años 59 años 86 ± 12,8 minutos

60 minutos 180 minutos Fuente: Pertuz (2015). DS: Desviación estándar.

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FIGURA 1

DISTRIBUCIÓN SEGÚN GÉNERO

Fuente: Pertuz (2015).

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FIGURA 2

DISTRIBUCIÓN SEGÚN RIESGO ANESTESICO

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FIGURA 3

ANTECEDENTES DE NAÚSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS

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FIGURA 4

DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

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TABLA 2

VARIABLES HEMODINÁMICAS SEGÚN FRECUENCIA CARDÍACA FRECUENCIA CARDÍACA

(Lat. x min)

GRUPO A

GRUPO B

Ҳ ± DE Ҳ ± DE

Antes

Después

80,6 ± 9,5

84,5 ± 4,6

75,4 ± 9,2

83,5 ± 5,6

Fuente: Pertuz (2015). Ҳ: Media; DE: Desviación estándar.

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TABLA 3

VARIABLES HEMODINÁMICAS SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Presión arterial diastólica

(mmHg)

GRUPO A

GRUPO B

Ҳ ± DE Ҳ ± DE

Antes

Después

113,5 ± 10,6

121 ± 11,0

117 ± 14,0

126 ± 13,7

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TABLA 4

VARIABLES HEMODINÁMICAS SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL MEDIA Presión arterial media

(mmHg)

GRUPO A

GRUPO B

Ҳ ± DE Ҳ ± DE

Antes

Después

83,1 ± 7,8

90,2 ± 8,8

86,5 ± 10,4

92,8 ± 9,7

(27)

TABLA 5

VARIABLES HEMODINÁMICAS SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA Presión arterial diastólica

(mmHg)

GRUPO A

GRUPO B

Ҳ ± DE Ҳ ± DE

Antes

Después

68,5 ± 8,2

76 ± 8,4

71,5 ± 10,3

77 ± 9,2

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TABLA 6

VARIABLES RESPIRATORIAS SEGÚN FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA RESPIRATORIA ^{GRUPO A}

GRUPO B

Ҳ ± DE Ҳ ± DE

Antes

Después

16,2 ± 1,3

17,2 ± 1,1

15,9 ± 1,3

16,8 ± 1,0 Fuente: Pertuz (2015). Ҳ: Media; DE: Desviación estándar.

(29)

TABLA 7

VARIABLES RESPIRATORIAS SEGÚN SATURACIÓN DE OXÍGENO SATURACIÓN DE OXÍGENO ^{GRUPO A}

GRUPO B

Ҳ ± DE Ҳ ± DE

Antes

Después

99,6 ± 0,7

99,9 ± 0,3

99 ± 0,1

99,6 ± 0,5

(30)

FIGURA 5

DISTRIBUCIÓN SEGÚN NECESIDAD DE ANTIEMETICO

(31)

TABLA 8

PRESENCIA DE NÁUSEAS Y VÓMITOS AL FINALIZAR LA CIRUGÍA

VARIABLES ^{GRUPO A}

GRUPO B

Presentes Ausentes Presentes Ausentes

Náuseas

Vómitos

9 (30%)

3 (10%)

21 (70%)

27 (90%)

6 (20%)

3 (10%)

24 (80%)

27 (90%) Fuente: Pertuz (2015).

(32)

FIGURA 6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EFECTOS ADVERSOS

(33)

DISCUSIÓN

En los últimos años han surgido en la literatura numerosos trabajos en anestesia que demuestran en diferentes muestras de pacientes el efecto antiemético de la dexametasona, comparándola con fármacos que comúnmente se utilizan como metoclopramida y ondansetrón (Czarnetzki y cols., 2008). La dexametasona es un glucocorticoide sintético potente, que usándose sola o administrada en combinación con otras drogas antieméticas, es una droga efectiva para la profilaxis de NVPO. Tiene un buen perfil de costo-efectividad e índice terapéutico, sin embargo, en pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos se ha descrito hiperglicemia luego de su administración en las dosis habituales usadas para profilaxis de NVPO (Bel Marcoval, 2010).

En el contexto de la cirugía ambulatoria y laparoscópica las consecuencias de las náuseas y/o vómitos tienen un mayor impacto negativo, considerada por los pacientes una de las experiencias más desagradables asociadas a la cirugía, derivado tanto de la sensación de molestia, como de la dificultad para su tratamiento tras el alta. Pueden resultar en complicaciones quirúrgicas y asociarse a morbilidad postoperatoria, como alteraciones electrolíticas, deshidratación y aspiración pulmonar. Por otra parte, al aumentar la tensión en la línea de sutura, puede favorecer la formación de un hematoma o la dehiscencia del sitio quirúrgico (Thagaard, Jensen, Raeder, 2007).

Sin embargo, aún persiste entre pacientes y cirujanos la creencia de que las NVPO, son debidos a la anestesia, ésta surge con la historia de los primeros anestésicos inhalatorios, cuando el éter era la principal causa de las «arcadas» y los vómitos, que habitualmente sucedían a las intervenciones quirúrgicas, ahora se conoce que es multifactorial (Bigat, Boztuz, Hadimioglu, 2006; Gan, 2006). No obstante, el uso de medicamentos antieméticos profilácticos produce mayor satisfacción en los pacientes, que el tratamiento de síntomas de náuseas y vómitos establecidos en el postoperatorio (Brandas, Vieras, Aguiar, 2008). Sin embargo, se ha generado una gran controversia en relación con el tratamiento antiemético más costo-efectivo en la profilaxis rutinaria, debido a la introducción de nuevas y más costoso en las medicaciones antieméticas (antagonistas de neurokinina y antiserotoninérgicos).

(34)

En ese contexto, se realizó la presente investigación con la finalidad de evaluar la utilidad de la dexametasona combinado con metoclopramida o con ondansetrón como profilaxis de las NVPO, contribuyendo de este modo al conocimiento y utilización de estos fármacos como una alternativa para prevenirlos. En nuestro estudio fueron evaluados 60 pacientes con una edad promedio para el grupo que recibió Dexametasona-Metoclopramida (grupo A) de 39,7 ± 11,1 años y para el grupo que recibió Dexametasona-Ondansetrón (grupo B) fue de 43,9 ± 12,5 años, los rangos evaluados fueron entre 19 a 59 años vs. 22 a 59 años, no existiendo diferencias en los promedios en ambos grupos, con un mayor porcentaje en el grupo femenino (70%).

Lo anterior coincide a la población evaluada por López y colaboradores (2009) donde el rango de edad evaluado correspondió a 19 - 55 años siendo el promedio de 40,9 años; sin embargo Martin y colaboradores (2005) evaluaron pacientes en edad pediátrica ya que tienen una incidencia mayor de NVPO que los adultos, reportando cifras para los escolares de 34-50%, seguido de los preescolares 20% y por último los lactantes con un 5%. Igualmente, Montoya y colaboradores (2006), encontraron una edad promedio en los pacientes estudiados de 6,7 años (DE ± 6.38) en el grupo I y de 5,5 años (DE ± 6.30) para el grupo II.

Con relación al antecedente de NVPO, se determinó 20% para el grupo A y 40%

para el grupo B, siendo la principal indicación a la cirugía laparoscóspica la litiasis vesicular (80% y 60% respectivamente), lo cual coincide a la mayoría de los estudios analizados (Vásquez y Arana, 2010). Asimismo, se determinó que ambas mezclas lograron mantener una buena estabilidad hemodinámica y respiratoria ya que no se encontraron diferencias estadísticas en los promedios al igual no se observaron efectos adversos colaterales en ninguno de los evaluados (100%). Sin embargo Vásquez y Anana (2010) en su estudio eficacia de la metoclopramida y la dexametasona en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, registraron efectos secundarios a la metoclopramida y dexametasona como rubor facial, ardor y prurito perineal. No se registraron efectos secundarios con metoclopramida (p <0,05).

(35)

Por otra parte, se observó al finalizar la cirugía en el grupo A un 30% de pacientes que presentaron náuseas y un 10% vómitos y en el grupo B el 20% presento náusea y un 10% ómitos, no se reporto NVPO a las 6 y 12 horas posterior a la cirugía. Vásquez y Arana (2010) en el grupo que le fue suministrado dexametasona-metoclopramida a la 1, 6 y 12 horas del postoperatorio no presentaron manifestaciones eméticas, el 100%, 97,6% y el 78,0% de los pacientes respectivamente. Brandão y colaboradores (2008), observaron la presencia de náuseas y vómitos en los momentos de 6, 12, 24 y 36 horas después del término de la operación. La incidencia total de episodios de náuseas fue de 11 en el grupo que recibió Dexametasona-Ondansetrón y la incidencia total de episodios de vómitos fue de 7 epacientes. Los resultados expresados anteriormente señalan que los pacientes que recibieron tanto Dexametasona-Metoclopramida y Dexametasona-Ondansetrón presentaron pocas náuseas y vómitos postoperatorios por lo que ambas pueden ser utilizadas para la profilaxis de NVPO.

(36)

CONCLUSIONES

Las características generales según edad, riesgo anestésico, género y tiempo quirúrgico fueron similares en ambos grupos de estudio.

Los pacientes del sexo femeninos fueron los más evaluados en los dos grupos de estudio.

Se encontró un pequeño porcentaje en los dos grupos evaluados con antecedentes de NVPO.

La litiasis vesicular y la apendicitis aguda fueron los principales diagnósticos clínicos evaluados.

Ambos grupos de estudio mantuvieron los parámetros hemodinámicos y respiratorios, sin encontrarse diferencias estadísticamentes significativas.

Los pacientes que recibieron dexametasona – metoclopramida tuvieron más náuseas y vómitos en comparación a los recibieron dexametasona y ondansetrón sin embargos estas diferencias no fueron estadísticamentes significativas.

No se encontraron efectos adversos en los grupos evaluados.

Se concluye que ambas mezclas pueden ser utilizadas para la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios en los pacientes sometidos a cirugías laparoscopica.

(37)

RECOMENDACIONES

Una vez presentadas las conclusiones obtenidas de la presente investigación se dan las siguientes recomendaciones:

- Realizar otros estudios prospectivos donde se incluyan pacientes con edades diferentes a la evaluada, así como también se recomienda evaluar ambas mezclas en cirugías con técnicas convencionales, con el fin de evaluar su utilidad en la prevención de las NVPO.

- Utilizar tanto la combinación Dexametasona-Metoclopramida como la combinación Dexametasona-Ondansetrón para prevenir las NVPO en los pacientes adultos sometidos a cirugías laparoscopicas, ya que se mostró que ambos fármacos fueron efectivos para la prevención de las NVPO, además que ninguno presento efectos adversos.

(38)

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(40)

42

ANEXOS

(41)

ANEXO A

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

(DEXAMETASONA – METOCLOPRAMIDA Ó DEXAMETASONA – ONDANSETRON COMO PROFILAXIS PARA NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIO EN

CIRUGÍAS LAPAROSCOPICA)

FECHA: ____/_____/____ HISTORIA No.:

NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________

EDAD: ______ años

SEXO: FEMENINO ( ) MASCULINO ( ) ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE:

o ASA I ( ) o ASA II ( )

ANTECEDENTES DE NVPO: SI ( ) NO ( ) DROGAS ADMINISTRADAS:

• GRUPO A: DEXAMETASONA – METOCLOPRAMIDA ( )

• GRUPO B: DEXAMETASONA – ONDANSETRON ( )

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ______________________________________________

INTERVENCIÓN QUIRURGICA : HORA DE INICIO______________

HORA TERMINADA: ___________

DURACIÓN I/Q: ________________

Variables Hemodinámicas (FC: Frecuencia cardiaca; TAS: Presión arterial Sistólica;

TAD: Presión arterial Diastólica; TAM: Presión arterial Media, Sao2: Saturación de oxigeno, FR: Frecuencia respiratoria)

PARÁMETROS FC TAS TAM TAD Sao2 FR ANTES DESPUÉS

(42)

44

NECESIDAD DE ANTIEMETICO: SI ( ) NO ( )

Indique tipo, dosis y hora posterior a la cirugía: __________________________

Evaluar la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (Marque con una X en el cuadro siguiente):

Parámetros Al finalizar

la cirugia A las 6 horas A las 12 horas Presentes Ausentes Presentes Ausentes Presentes Ausentes Náuseas

Vómitos

EFECTOS ADVERSOS:

• Trastornos motores (rigidez, temblor): SI ( ) NO ( )

• Taquicardia: SI ( ) NO ( )

• Somnolencia: SI ( ) NO ( )

• Hipertermia: SI ( ) NO ( )

• Alteraciones respiratorias SI ( ) NO ( )

• Otros: SI ( ) NO ( ) Cuál(es): _________________________________

FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE: _____________________________

(43)

45 ANEXO B

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ______ _____, siendo el representante legal del niño/a: _______________________________ de ______

años de edad, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio: “DEXAMETASONA – METOCLOPRAMIDA Ó DEXAMETASONA – ONDANSETRON COMO PROFILAXIS PARA NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIO EN CIRUGÍAS LAPAROSCOPICA, realizado en el Hospital Central de Maracaibo, autorizo por medio de la presente a la Dr. Benjamin Pertuz residente de Anestesiología, a participar en su proyecto de tesis de grado.

Firma:

C.I.: ___________________

Fecha: ____/____/_______

DECLARACION DEL INVESTIGADOR

Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________

________________________________________, la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.

______________________________

MC. Benjamin Pertuz

Nombre y Apellido de testigo_____________________________________________

Cédula de Identidad del testigo____________________________

Firma del testigo_______________________