Revista Peruana de Reumatología. Vol. 25 Núm. 3 (2019) | Página 57 REPORTE DE CASO
LUPUS NEUROPSIQUIÁTRICO: PRESENTACIÓN DE UN CASO
Elsa Barrantes - Castillo1,2,a, Moisés Barrantes – Cabrera.3,b,c
1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
2 Servicio de Reumatología, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-EsSalud 3Escuela de Post grado, Universidad Nacional de Trujillo
aMédico Residente de Tercer año de Reumatología bMédico especialista en Medicina Interna y Reumatología c Docente
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de interés. Autor: Elsa Barrantes Castillo
Correo: [email protected]
RESÚMEN
Se presenta el caso de una paciente de 45 años, ingeniera pesquera y actual docente de matemática, quien fue internada en el año 2006 en el Hospital Cayetano Heredia por presentar manifestaciones gastrointestinales, respiratorias, hematológicas, articulares y urinarias. Se le halló ANA y antiDNA positivos, haciéndole el diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Fibromialgia. Con el tratamiento médico, incluyendo pulsos de ciclofosfamida, mejoró y presentó curso ondulante. Desde el año 2007 es controlada en el Hospital Rebagliati. Hace 9 meses, estando sin tratamiento inmunosupresor por inactividad del LES, la paciente presentó cefalea, intranquilidad y alucinaciones auditivas, las que se incrementaron progresivamente, luego en el último mes se agregaron alucinaciones visuales, por lo que fue hospitalizada por el problema de psicosis con dos posibilidades fundamentales: Lupus Neuropsiquiátrico Vs Esquizofrenia. La evaluación y consulta con neurólogo, psiquiatra y endocrinólogo, permitieron llegar a los siguientes diagnósticos:
1.Lupus Neuropsiquiátrico (LESNP) 2.Hipertiroidismo subclínico
Con el tratamiento instalado (glucocorticoides) disminuyeron las alucinaciones auditivas y visuales, complementado con el tratamiento psiquiátrico.
Palabras clave: lupus neuropsiquiátrico, esquizofrenia, psicosis, alucinaciones auditivas, alucinaciones visuales (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Revista Peruana de Reumatología. Vol. 25 Núm. 3 (2019) | Página 58 controlled at the Rebagliati Hospital. 9 months ago, being without immunosuppressive treatment due to inactivity of the LES, the patient presented headache, restlessness and auditory hallucinations, which increased progressively, then in the last month visual hallucinations were added, so she was hospitalized for the problem of psychosis with Two fundamental possibilities: Neuropsychiatric Lupus Vs Schizophrenia. The evaluation and consultation with neurologist, psychiatrist and endocrinologist, allowed to reach the following diagnoses:
1. Neuropsychiatric Lupus (LESNP) 2. Subclinical hyperthyroidism
With the installed treatment (glucocorticoids) auditory and visual hallucinations decreased, complemented with psychiatric treatment.
Keywords: neuropsychiatric lupus, schizophrenia, psychosis, auditory hallucinations, visual hallucinations (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
El LES es una enfermedad autoinmune, multisistémica, crónica, de etiología desconocida y patogénesis compleja, resultado de interacciones entre genes, hormonas y el medio ambiente.1 El LES es más frecuente en las mujeres en una proporción que varía entre las poblaciones, pero es en promedio 9:1, siendo la edad de diagnóstico más frecuente, de 15 a 44 años.2,3 La prevalencia general de LES es de 1: 2000, y es más común en grupos étnicos o raciales, principalmente, asiáticos y afrocaribeños.4
Esta enfermedad puede afectar a diversos órganos y tejidos, siendo los más comúnmente afectados: músculos y articulaciones, cerebro y el sistema nervioso periférico, pulmones, corazón, riñones, piel, membranas serosas, y los componentes de la sangre.5
El LES puede causar una amplia gama de síntomas neurológicos y psíquicos, incluidos los debidos al sistema nervioso central, periférico y autonómico, y diferentes síndromes psiquiátricos.6
No obstante ello, no existe información suficiente sobre las manifestaciones neuropsiquiátricas, lo que motiva el interés por un mejor conocimiento del tema.
Sigue siendo un referente importante en la información y aplicación clínica, el aporte del Colegio Americano de Reumatología de 1999, pues presenta una lista de 19 síndromes neurológicos y mentales debido a LES.7
Nosotros presentamos la experiencia obtenida con la atención de una paciente que después de varios años de diagnóstico de LES, al final hace manifestaciones neuropsiquiátricas en momentos en que había interrumpido el tratamiento inmunosupresor, pese a estar aparentemente inactiva. El problema principal fue psicosis (alucinaciones auditivas y visuales), cuya explicaciones más fuertes son LES Neuropsiquiátrico (LESNP) Vs Esquizofrenia, que es lo que se discute y sustenta.
Revista Peruana de Reumatología. Vol. 25 Núm. 3 (2019) | Página 60 A continuación se muestran los resultados de laboratorio durante su hospitalización:
Examen 24.03.17 25.03.17 27.03.17 28.03.17 29.03.17 31.03.17 01.04.17
Leucocitos 4.69 10.43 9.91
Neutrófilos 2.76 7.91 6.17
Linfocitos 1.38 1.80 2.88
Hemoglobina 12.6 12.4 12.6
Plaquetas 271 mil 298 mil 297 mil
U/Cr* 21/0.47 21/0.49 21/0.63
TGO/TGP* 34/29 21/18
Albúmina 3.8 4.1
T.Coombs Directo
Negativo
C3/C4 122.5/42.
9
aCL* screening
Positivo
AL* Positivo
PCR* 0.08
VSG* 14 10
TSH* T4L* T3L*
<0.004 1.57 6.12
Ex. orina Leuco:3-5 Hem:6-8 Prot:3+
Leuco:6-10 Hem:1-3 Prot:2+
Leuco:6-10 Hem:0-1 Prot:2+
DC/Prot24h* 125.29/0.545 -/0.441 -/0.554
Revista Peruana de Reumatología. Vol. 25 Núm. 3 (2019) | Página 61 Procedimientos y otros exámenes realizados:
▪ Punción lumbar
● Citoquímico: normal ● Gram: negativo ● ADA: negativo
● Cultivo gérmenes comunes y hongos: negativo ▪ Electroencefalograma: ondas agudas occipital bilateral ▪ RM encéfalo: sin alteraciones
▪ Ecografía renal: riñón derecho corticomedular:12mm y riñon izquierdo corticomedular:16mm.
▪ Ecografía doppler abdominal: Esteatosis hepática leve. No signos de hipertensión portal.
▪ Reacción inflamatoria negativa (solicitados por cursar con dolor abdominal difuso y deposiciones líquidas intermitentes).
En su tercer día de hospitalización, se decide aumentar dosis de prednisona a 1mg/Kg de peso, con lo cual disminuyen episodios de alucinaciones auditivas y visuales.
La paciente tuvo evaluaciones por Salud Mental, catalogando el cuadro como trastorno orgánico del humor con indicación de sertralina, risperidona y alprazolam. Igualmente, fue evaluada por endocrinología por hipertiroidismo subclínico con TSH muy baja, T4L normal y T3L alto, con indicación de tiamazol y propanolol asi como ecografía de tiroides con hallazgo de enfermedad tiroidea difusa sin signos de bocio.
Finalmente, con todos los hallazgos clínicos, de laboratorio e imagenología, se concluye en el diagnóstico de Lupus Neuropsiquiátrico y se decide iniciar tratamiento con pulsos de ciclofosfamida. Durante su hospitalización recibió el primer pulso a dosis de 900mg. La paciente fue dada de alta con prednisona 1mg/Kg y el tratamiento indicado por salud mental y endocrinología. Los siguientes pulsos de ciclofosfamida los recibió en forma ambulatoria.
DISCUSIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria multisistémica crónica con un amplio espectro de manifestaciones clínicas.8 La implicación del sistema nervioso en los pacientes con LES produce un grupo heterogéneo y no específico de manifestaciones neuropsiquiátricas (NP).9
Los estudios epidemiológicos han sugerido diferencias en la prevalencia de LES y LESNP según edad, sexo y origen étnico. Está bien establecido que el LES aumenta sustancialmente en las mujeres en edad reproductiva (relación sexo femenino: masculino es 8-15:1).10
Revista Peruana de Reumatología. Vol. 25 Núm. 3 (2019) | Página 62 importante variabilidad en la prevalencia de LESNP (rango 4-91%), incidencia (rango 8-40%) y frecuencia de eventos LESNP específicos.16-18
En 1999, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) basándose en los intentos previos de clasificación de Kassan et al. y Singer et al.19, publicó 19 sindromes NP dentro de los criterios de LES, incluyendo 12 manifestaciones del Sistema Nervioso Central (SNC) y 7 del Sistema Nervioso Periférico (SNP). Las manifestaciones del SNC se pueden dividir en cuatro síndromes psiquiátricos y ocho síndromes neurológicos, y también se dividieron en focales (eventos que presentan déficits neurológicos focales) y difusas (incluyendo trastorno cognitivo, trastorno del estado de ánimo, psicosis, estado confusional agudo y trastorno de ansiedad).7
El primer episodio de psicosis puede ocurrir en cualquier edad y puede ser principalmente psiquiátrico o secundario a otras enfermedades ocultas20. El problema principal del caso fue la psicosis, planteándonos como posibles explicaciones LESNP Vs Esquizofrenia. A favor de la primera tenemos: presencia de alucinaciones auditivas y visuales, haber dejado el tratamiento inmunosupresor por aparente estado de inactividad de la enfermedad, ausencia de historia personal y familiar de enfermedades psiquiátricas. En contra, ausencia de otros signos clínicos de actividad, tener marcadores inmunológicos y reactantes de fase aguda dentro de los límites normales. A favor de la segunda, la presencia de alucinaciones auditivas. En contra, la presencia de alucinaciones visuales, que no son muy comunes en la esquizofrenia. Finalmente, luego de incrementar la dosis de prednisona a 1mg/Kg/d, se obtuvo una respuesta favorable, con disminución notable de los episodios de alucinaciones tanto auditivas como visuales.
En el LES, <40% de los síntomas NP se atribuirá al daño del sistema nervioso inducido por LES. En los casos restantes, otras causas (es decir, terapia, trastornos NP primarios) explicarán mejor estos síntomas. Dada la ausencia de un estándar en el diagnóstico, LESNP sigue siendo un diagnóstico de exclusión y se basa principalmente en la opinión de expertos. En todos los pacientes, existe la obligación de excluir primero otras causas tales como infección, procesos de enfermedades coincidentes, anomalías metabólicas o efectos secundarios de fármacos.21 La evaluación neurológica debe centrarse en el dolor de cabeza, los signos de convulsiones, el estado de alerta y déficit motor y sensorial; mientras que la evaluación psiquiátrica debe evaluar el comportamiento, cognición, percepción y pensamiento, así como el estado de ánimo y el afecto.22
Revista Peruana de Reumatología. Vol. 25 Núm. 3 (2019) | Página 63 contradictorios y su presencia no está asociada con un síndrome específico de LESNP.23 Autoanticuerpos contra acuaporina 4 puede ayudar en el proceso de diagnóstico de un paciente que se presenta con mielopatía y neuritis óptica.26 Estudios iniciales informaron de asociaciones entre la producción intracraneal de IL-6 con convulsiones27y la producción de IFN-α con psicosis lúpica28; sin embargo, la medición de autoanticuerpos o citoquinas en el LCR no se recomienda en la práctica clínica en este momento debido a la falta de especificidad.29
La resonancia magnética es la técnica de neuroimagen de elección en NPSLE y sigue siendo la prueba de neuroimagen utilizada en la práctica clínica, siendo capaz de localizar anormalidades en el cerebro y la columna vertebral, permitiendo la identificación de lesiones asociadas con NPSLE (por ejemplo infartos o mielopatía) y muchos trastornos diferenciales (por ejemplo tumores o infecciones). Sin embargo, es inespecífica y aunque más de la mitad de los pacientes con LESNP presentan una RM normal o sólo hiperintensidades de la sustancia blanca específica.19,30 En el caso de la paciente, se solicitó resonancia de cerebro para descartar procesos infecciosos o tumores, la cual fue normal.
Las alteraciones de la electroencefalografía pueden ser de alguna manera útiles para guiar la terapia. Las descargas epileptiformes focales serían más sugestivas de un nido isquémico en comparación con la actividad desorganizada difusa, que es más sugerente de la inflamación. Patrones típicos epileptiformes están presentes en menos de la mitad de los pacientes con SLE con convulsiones, lo que puede ser la predicción de convulsiones recurrencia.31 En el caso, el electroencefalograma informó ondas agudas occipital bilateral, lo cual es un hallazgo normal.
Debido a la falta de especificidad de todas las pruebas utilizadas en el proceso de diagnóstico, la atribución de NP a LES sigue siendo un desafío. En algunos casos, el diagnóstico será inevitablemente presuntivo; Por lo tanto, los pacientes deben seguirse prospectivamente y volver a analizar para evitar la clasificación errónea.32
El tratamiento de las manifestaciones neuropsiquiátricas, en general, se basará en los corticoides (en función de la severidad del cuadro podrán utilizarse o no de entrada pulsos IV). Por mimetismo con la NL, el inmunosupresor más ampliamente utilizado en estos casos es la ciclofosfamida (oral o IV). En un estudio abierto de 13 pacientes con psicosis lúpica, el tratamiento con ciclofosfamida oral durante 6 meses seguido de tratamiento de mantenimiento con azatioprina produjo mejoría clínica.33 Determinadas manifestaciones concretas como la epilepsia o la psicosis pueden requerir, además del tratamiento de fondo de la enfermedad, medicaciones sintomáticas como anticonvulsivantes, antipsicóticos o antidepresivos.3 La paciente fue catalogada de padecer trastorno orgánico del humor, con indicación de risperidona y sertralina.
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