UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
DETERMINAR LA MORTALIDAD DEL SINDROME CORONARIO AGUDO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO S-T MEDIANTE LA ESCALA DE
GRACE
AUTOR:
MACHADO MARIÑO LUIS HUMBERTO
ASESOR: DRA. PÉREZ NARANJO FANNY DEL ROCIO
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por el señor LUIS HUMBERTO MACHADO MARIÑO, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina, con el tema “DETERMINAR LA MORTALIDAD DEL SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO S-T MEDIANTE LA ESCALA DE GRACE”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes - UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
Ambato, 19 de Septiembre 2017
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Luis Humberto Machado Mariño, estudiante de la Carrera de Medicina Facultad de Medicina, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, 19 de Septiembre 2017
Luis Humberto Machado Mariño C.I. 1803824281
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Luis Humberto Machado Mariño, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, 19 de Septiembre 2017
Luis Humberto Machado Mariño C.I. 1803824281
DEDICATORIA
A Dios por la vida; a mis padres
Luis Machado
y
Anita
Mariño
, por su amor, apoyo, consejos, por alentarme a
culminar mis estudios superiores y, por el esfuerzo
brindado en el trayecto de mi vida, que sin duda alguna,
me llevaron a ser quien soy; a mi hermano
Juanito
, por
su voz de aliento y el ánimo entregado; a mi abuelita
Francisca “Panchita”,
quien me cuida y me protege
desde el cielo; a mi
Verito Paredes
que sin duda fue la
persona más importante en esta vida de formación
académica, como no recordar los momentos de alegría y
de tristeza así como sus lindas palabras de aliento para
que no abandone ni me rinda jamás en esta dura carrera
y, demás familiares que han estado pendientes de mí y se
regocijan por éste éxito alcanzado.
AGRADECIMIENTO
Mi profundo agradecimiento a la Universidad Regional
Autónoma de los Andes “UNIANDES”, de manera
especial, a todos los Docentes de la Facultad de Ciencias
Médicas Carrera de Medicina, por haberme dado la
oportunidad de prepararme académicamente.
A la
Dra. Fanny del Roció Pérez Naranjo
, Asesora del
Proyecto, por su orientación, colaboración y guía para
culminar con éxito el presente Trabajo de Graduación.
Y a todas aquellas personas, que sin esperar nada a
cambio, compartieron sus conocimientos y experiencias,
durante el aprendizaje diario que conlleva la carrera, en
especial, al
Dr. Edisson Vladimir Maldonado Mariño,
por haberme inculcado los valores, principios, amor,
respeto y sacrificio por mi carrera que sin duda, primo,
eres mi ejemplo a seguir, ya que eres un gran profesional
y una linda persona.
ÍNDICE DE CONTENIDO
PORTADA
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CONTENIDO
INDICE DE TABLAS
INDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
Introducción ... 1
Antecedentes de la investigación ... 2
Justificación ... 2
Delimitación del problema ... 3
Identificación de la línea de investigación ... 3
Objetivos ... 3
Idea a defender ... 4
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica ... 4
Variables ... 5
Operacionalización de las variables ... 6
Metodología a emplear ... 8
Criterios de Inclusión y Exclusión ... 8
Criterios de inclusión ... 8
CAPITULO I
1. MARCO TEÓRICO ... 10
1.1. Anatomía del Corazón ... 10
1.1.1. Estructura de la pared del corazón ... 12
1.1.2. Vascularización ... 13
1.2. Síndrome coronario agudo y tipos ... 15
1.3. Incidencia y epidemiología ... 17
1.5. Factores de riesgo ... 18
1.6. Presentación clínica ... 19
1.7. Diagnóstico ... 20
1.8. Pronóstico ... 24
1.9. Estratificación de Riesgo ... 24
CAPÍTULO II. ... 28
2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .. 28
2.1. Caracterización del Hospital General Docente Ambato. ... 28
Reseña Histórica del Hospital General Docente Ambato ... 28
Misión ... 29
Visión ... 29
2.2. Descripción del procedimiento metodológico... 29
Tipo de diseño ... 29
Universo ... 30
Muestra ... 30
Criterios de inclusión ... 30
2.3. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y PLANTEAMIENTO DE LA
PROPUESTA ... 32
2.4. CONCLUSIONES PARCIALES ... 51
CAPÍTULO III. ... 52
3. Planteamiento de la propuesta ... 52
CONCLUSIONES GENERALES ... 57
RECOMENDACIONES ... 58
BIBLIOGRAFÍA ... 75
INDICE DE TABLAS
Tabla Nº 1.
Distribución de los pacientes según edad y el sexo……….32
Tabla Nº 2. Distribución de los pacientes según su diagnóstico y mortalidad .. 34
Tabla Nº 3. Distribución de los pacientes según su riesgo de mortalidad
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1.
Distribución de los pacientes según edad y el sexo……….32
Gráfico Nº 2. Distribución de los pacientes según su diagnóstico y mortalida ..34
Gráfico Nº 3. Distribución de los pacientes según su riesgo de mortalidad
mediante la Escala de GRACE………..36
Gráfico Nº 4. Distribución de los pacientes según edad y riesgo de mortalidad
mediante la Escala de GRACE………..38
Gráfico Nº 5. Distribución de los pacientes según la Frecuencia Cardiaca y su
riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE………40
Gráfico Nº 6. Distribución de los pacientes según la Presión Arterial Sistólica y
su riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE. ... 42
Gráfico Nº 7. Distribución de los pacientes según LA Falla Cardiaca y su riesgo
de mortalidad mediante la Escala de GRACE ... 44
Gráfico Nº 8. Distribución de los pacientes según el antecedente de IAM y su
riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE ... 46
Gráfico Nº 9. Distribución de los pacientes según la revascularización
RESUMEN EJECUTIVO
El síndrome coronario agudo es una de las principales enfermedades que afecta a nuestra población, cuya mortalidad para 2016 se calculó en 5,8 por 100.000 habitantes. Además el reconocimiento precoz del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) evita muertes por arritmias y permite adoptar estrategias de reperfusión miocárdica que mejore la sobrevida.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, basado en determinar la mortalidad del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST mediante la escala de GRACE, en los pacientes atendidos en el Hospital General Docente Ambato en el periodo de Enero a Junio del año 2017.
La muestra quedó representada por 60 pacientes, los cuales tenían consignado en su expediente clínico toda la información requerida. Finalmente se elaboró una propuesta de intervención, con el propósito de disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida en este sector poblacional.
En nuestro estudio el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST fue el más frecuente y cerca del 55% del total de la población falleció a consecuencia de esta patología. Además el grupo de edad más afectado correspondió a los pacientes entre 70 y 79 años de edad, con un predominio del sexo masculino sobre el femenino con una relación de 4 a 1. Los factores de riesgo más frecuentes fueron el hábito de fumar, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2.
Mediante la escala de GRACE se clasifico a la población en alto, intermedio y bajo riesgo, con predominio del primero. Igualmente se considera como método útil capaz de estratificar y clasificar a los pacientes, ayudando a la toma de decisiones terapéuticas y preventivas con el fin de disminuir la mortalidad en la población.
ABSTRACT
Acute coronary syndrome is one of the major diseases affecting our population. The mortality rate was 5.8 per 100,000 inhabitants in 2016 aproximately. In addition, the early recognition of the acute myocardial infarction with segment elevation ST (IAMCEST) prevents deaths from arrhythmias and myocardial reperfusion strategies that improve survival.
A descriptive, retrospective and cross-sectional study based on the mortality of acute coronary syndrome with segment elevation ST through the use of GRACE scale in patients of Hospital General Docente Ambato was performed from January to June 2017.
The sample was represented by 60 patients, whose clinical records included all the required information for this research. Finally, a proposal of intervention was done aiming to reduce the mortality of the patients as well as improve the quality of life in this population.
The results were that the acute coronary syndrome with segment elevation ST was the most frequent in patients. Close to 55% of the total population had died as a result of this pathology. In addition, the age group most affected corresponded to male patients between ages 70 and
79, with a ratio of 4 to 1. The most frequent risk factors were smoking habits, hypertension and diabetes mellitus type 2.
By using the GRACE scale, the population was classified at high, intermediate and low risk, with prevalence of the first group. Also, this is a useful method to stratify and classify patients helping the decision-making therapeutic and preventive measures in order to decrease the mortality in the population .
1 Introducción
El síndrome coronario agudo implica una constelación de síntomas atribuibles a una isquemia aguda del miocardio, provocada por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura, desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes síndromes coronarios agudos. (SOCIEDAD AMERICANA DE CARDIOLOGÍA, 2016) Se incluyen bajo esta denominación los infartos de miocardio con elevación del segmento ST, sin elevación del ST y la angina inestable. (Toledo, 2016)
Se ha estimado que aproximadamente 15,4 millones de personas mayores de 20 años en Estados Unidos padecen cardiopatía isquémica. (Martín, 2015) Ello corresponde a una prevalencia total de Enfermedad Coronaria entre los mayores de 20 años del 6,4% (el 7,9% de los varones y el 5,1% de las mujeres). (Barrios, 2016) En lo que se refiere al infarto de miocardio, la tasa de prevalencia se estima en el 2,9% (el 4,2% de los varones y el 2,1% de las mujeres). (Hernández-Leiva, 2015)
La mortalidad por síndrome coronario agudo se cifra entre 10 y 80 fallecidos por 100 000 habitantes por año. (Marco Roffi, 2016) Se calcula que a nivel mundial causa la muerte de casi 800 000 personas cada año. Sin embargo datos de la OMS se estima que en el 2020 podría aumentar a 11,1 millones de personas. (Abalos, 2015)
En los Estados Unidos es una de las principales causa de muerte en el 2010 y se considera que podría ser superior (Abalos, 2015). En Colombia, la mortalidad por SCA se calculó para 2015 en 5,8 por 100.000 habitantes (Hernández-Leiva, 2015). Se estima que se produce un infarto de miocardio (IM) cada 34 segundos en los EE. UU., y que cada minuto muere una persona por un acontecimiento coronario grave. (Abalos, 2015)
Situación general del SCA en Ecuador
2
media de edad de presentación fue de 66,5 años; siendo más afectados los hombres con una relación 3,4/1 en comparación en las mujeres según un estudio llevado a cabo en Cuenca. (Arteaga, 2013)
En Ecuador se estima que la mortalidad por causas cardiovasculares en personas de 30 a 69 años es de 20% en hombres y 21% en mujeres según la OPS/OMS en el año 2015. (OPS, 2016)
Según el INEC en el año 2014 el número de egresos por IAM en todo el país fue 1542 egresos; contribuyendo el Azuay con 45 egresos hospitalarios; lo que da un aporte del Azuay de 2,91% de prevalencia en relación con el total de la población; siendo Guayas y Manabí los que más pacientes reportaron todos detrás de Pichincha con 504 casos; estos datos reflejan que en la provincia del Azuay los casos reportados no son pocos; más bien representan una población importante que debe ser investigada y atendida. (INEC, 2014)
Antecedentes de la investigación
En Ecuador existen escasos estudios que aborden el comportamiento sobre la mortalidad del síndrome coronario agudo, ello significa que se desconoce la influencia de las variables clínicas, etiológicas y socio-demográficas en la historia natural de la enfermedad. Así como en el Hospital General Docente Ambato, el síndrome coronario agudo es una de las principales enfermedades que afecta a la población, cuya incidencia desde abril del 2014 a agosto del 2017 se ha recopilado un total de 60 casos. Sin embargo no existen métodos útiles que sean capaces de determinar la severidad y la mortalidad de esta patología.
Justificación
3 Formulación del problema
La escala de GRACE es un método idóneo para definir las características de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST ayudando a prolongar su supervivencia.
Delimitación del problema
El presente trabajo de investigación se llevara a cabo en el Hospital General Docente Ambato en el servicio de medicina interna en el área de cardiología en el período de Enero a Junio del 2017.
Objeto de la investigación
Cardiología
Campo de acción
Síndrome coronario Agudo
Identificación de la línea de investigación
Atención Primaria en Salud
o Promoción y prevención de salud
Objetivos
General
Identificar el riesgo de mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST mediante la aplicación y estratificación de la escala de GRACE, para mejorar la calidad de vida.
Específicos
1. Categorizar todos los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST según su grado de mortalidad; en alto, medio o bajo riesgo.
4
3. Predecir niveles de riesgo cardiovascular a largo plazo apoyándonos en la escala de GRACE.
4. Diseñar una guía interactiva de manejo y prevención del Síndrome Coronario Agudo.
Idea a defender
Con la aplicación de la escala de GRACE se mejorará el pronóstico de mortalidad y la calidad de vida de la población.
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica
Aporte teórico
A través de la revisión bibliográfica que se llevará a cabo, se incluirán en el informe los referentes teóricos más actuales sobre el SCA, tanto a nivel nacional, como internacional. De igual forma, los resultados que se obtendrán, servirán de referencia para la realización de futuros estudios comparativos sobre la importancia de la utilización de escalas, que sirven como instrumento, para realizar estratificaciones de riesgo en pacientes que lleguen al servicio de emergencia del Hospital General Docente Ambato.
Significación práctica
El desarrollo de la presente investigación, sentará los cimientos, para la elaboración un programa de evaluación integral y clasificación de los enfermos con síndrome coronario agudo, para que de esta manera nos ayude a establecer un tratamiento adecuado permitiendo aumentar la sobrevida de los pacientes y por ende a reducir la mortalidad. Teniendo como finalidad que se lleve a cabo en el Hospital General Docente Ambato y si es posible que se extienda en nuestro país.
Novedad científica
5 Variables
Variable Independiente:
Mortalidad del síndrome coronario Variable dependiente:
6 Operacionalización de las variables
Variable Independiente:
Mortalidad del síndrome agudo
Variable Tipo Operacionalización Indicador
Escala Descripción
Edad Cuantitativa
Continua
Menos de 29 años De 30 a 39
De 40 a 49 De 50 a 59 De 60 a 69 De 70 a 79 De 80 a 89 Más de 90
Según años cumplidos al momento de la primera consulta, según la fecha de nacimiento.
Número y
porcentaje según grupo de edad.
Antecedentes de fallo cardiaco Cualitativa cuasicuantitativa SI NO Según la funcionalidad del corazón
Número y
porcentaje según
la función
cardíaca Antecedentes de
IAM Cualitativa cuasicuantitativa SI NO Según el antecedentes de IAM
Número y
porcentaje según la existencia de IAM
FC al ingreso Cuantitativa Continua
Menos de 49 lpm De 50 a 70 De 71 a 90 De 91 a 110 De 111 a 150 De 151 a 200 Más de 200
Según la frecuencia cardiaca tomada en el examen físico.
Número y
porcentaje según categoría de pertenencia
PAS Cuantitativa
Continua
Menos de 79 mmhg
De 80 a 100 De 101 a 120 De 121 a 140 De 141 a 160 De 161 a 200 Más de 200
Según la Presión Arterial tomada en el examen físico.
Número y
porcentaje según categoría de pertenencia
Creatinina Cuantitativa Continua
0 a 0,34 mg/dl De 0,4 a 0,79 De 0,8 a 1,19 De 1,20 a 1,59 De 1,60 a 1,99 De 2 a 3,99 Más de 4
Según el resultado de examen
complementario
Número y
porcentaje según categoría de pertenencia Enzimas elevadas Cualitativa dicotómica SI NO
Según el nivel de enzimas
cardíacas
Número y
porcentaje según
la función
cardíaca Sin revascularización percutánea Cualitativa dicotómica SI NO Según la revascularización percutánea
Número y
porcentaje según
la función
7 Variable dependiente:
Identificar los factores de riesgo
Variable Tipo Operacionalización Indicador
Escala Descripción Tabaquismo Cualitativa
dicotómica SI NO Según el antecedentes de consumo de cigarrillos Número y cantidad de cigarrillos consumidos
HTA Cualitativa
dicotómica
SI NO
Según el antecedente de padecer HTA al momento de la primera consulta Número y porcentaje según categoría de pertenencia Obesidad Cualitativa
dicotómica
SI NO
Según el tipo el antecedente de la
alimentación y calidad de vida
Número y clasificación
según su IMC Hipertrigliceridemia Cualitativa
dicotómica
SI NO
Según el tipo el antecedente de la
alimentación Número y porcentaje según categoría de pertenencia Sedentarismo Cualitativa
8 Metodología a emplear
Tipo de investigación: Se realizará un estudio observacional descriptivo debido a que es un estudio de carácter estadístico y demográfico, en los que no hay intervención por parte del investigador, retrospectivo y transversal basado en el comportamiento clínico y de la mortalidad del SCA con elevación del segmento S-T en los pacientes atendidos en el Hospital General Docente Ambato en el período comprendido de Enero - Junio del año 2017.
Para la obtención de la información se revisará el expediente clínico de todos los pacientes egresados del Servicio de Medicina Interna y Cardiología del Hospital General Docente Ambato, con diagnóstico confirmado de SCA con elevación del segmento S-T. Para la identificación de los casos se utilizarán los registros informáticos del Servicio de Medicina Interna y del archivo general de historias clínicas.
Universo: estará conformado por todos los pacientes adultos, con diagnóstico confirmado de SCA, egresados del Servicio de Medicina Interna y Cardiología del Hospital Provincial Docente Ambato, en el período que se enmarca la investigación.
Muestra: quedará conformada por todos los pacientes cuyos expedientes clínicos, tienen la información completa que se necesita para la investigación. La muestra de mi proyecto de investigación cuenta con un total de 60 pacientes.
Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de inclusión
Pacientes adultos con diagnóstico confirmado de síndrome coronario agudo, previa revisión de historia clínica.
Criterios de exclusión
9 Métodos teóricos
1. Método inductivo – deductivo
En base a este método, se cumplirán los objetivos propuestos, lo que nos permitirá conocer el comportamiento de las variables clínicas y etiológicas en el SCA.
2. Método histórico – lógico
Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y a la cronología de la patología a investigar, lo que nos permitirá conocer su evolución y pronóstico.
3. Método analítico – sintético
Mediante el método analítico se podrá realizar una comparación entre los fenómenos, revisar cada uno de ellos durante el estudio y establecer un análisis específico de los mismos.
4. Método sistémico
Está enfocado en modelar al objeto de estudio mediante la determinación de sus componentes y la relación entre ellos.
5. Método bibliográfico documental
Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico basándose en los datos bibliográficos hasta la elaboración de una propuesta sobre la información recolectada.
Técnica de investigación
Mediante la observación directa del expediente clínico de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST, apoyándonos en la escala de GRACE como instrumento conformado para definir el pronóstico de mortalidad en dichos pacientes.
Instrumento de investigación
El instrumento utilizado es la historia clínica y la escala de GRACE.
10 CAPÍTULO I.
1. MARCO TEÓRICO
1.1. Anatomía del Corazón
El corazón es un órgano muscular que bombea la sangre moviéndola por todos los vasos sanguíneos, aportando los nutrientes necesarios para el correcto funcionamiento de las células del organismo. (Heart, 2016) Este órgano se encuentra en el mediastino pesa alrededor de 200 a 450 gramos en mujeres y hombres respectivamente, además mide aproximadamente 12cm de largo, 9cm de ancho y 6cm de espesor. (Tortora, 2014) Se extiende desde el esternón hasta la columna vertebral entre los pulmones y descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentra a la izquierda de la línea media del cuerpo (Heart, 2016)
Ilustración 1 Localización del Corazón Fuente: Fisiología y Anatomía Quirúrgica, Dr. Miguel Noguera
11
Ilustración 2 Partes del corazón. Fuente: Heart Information Center
Unas de las estructuras importantes que ayuda al funcionamiento correcto del corazón son las válvulas que controlan el flujo de la sangre por el corazón son cuatro:
La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
La válvula pulmonar controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla.
La válvula mitral permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
La válvula aórtica permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo izquierdo a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.
12 1.1.1. Estructura de la pared del corazón
Las capas que conforman la pared del corazón; se encuentran constituidas por el endocardio, miocardio y pericardio, este último a su vez se divide en seroso y fibroso. Su principal función es proteger a este delicado órgano de infecciones y de influencias externas, amortiguando los movimientos que pueden afectar su funcionamiento. (KAULITZKI, 2015)
Pericardio o saco pericárdico: es una capa fina, doblada a modo de saco que envuelve la parte externa del corazón. Se encuentra conformado por:
Pericardio seroso: es un saco de doble capa alrededor del corazón formado por láminas una de ella es la capa visceral y la otra la parietal.
Pericardio fibroso: es la capa más externa del corazón situada en la parte superior de la capa serosa.
Entre estas dos capas se encuentra la cavidad pericárdica la cual contiene una pequeña cantidad de líquido que facilita el desplazamiento de estas a modo de lubricante. (Heart, 2016)
Miocardio o músculo cardíaco: es la capa más gruesa del corazón, conformado por las células musculares cardíacas. Estas células diferenciadas tienen la propiedad de contraerse y relajarse. Son capaces de desarrollarse excesivamente si hay un esfuerzo que lo requiere, teniendo como resultado final una hipertrofia muscular, como es en el caso de la hipertensión arterial. (KAULITZKI, 2015) El miocardio es más ancho y grueso en la parte del ventrículo izquierdo y más estrecho y fino en la parte de las aurículas. Además el miocardio auricular secreta una sustancia denominada péptido natriurético auricular (PNA), que tiene como finalidad estimular la excreción de sal y agua. (Heart, 2016)
13
Ilustración 4 Partes histológicas del corazón. Fuente: Cardiomed
1.1.2. Vascularización
La irrigación arterial del corazón está dada por el 10% de la sangre que el corazón bombea. Encontrándose a nivel de la válvula aórtica varias dilataciones las cuales conforman los senos aórticos. Por lo tanto la irrigación se encuentra distribuida de la siguiente manera:
Arteria coronario derecha: nace del seno aórtico anterior, al principio se encuentra entre la aurícula derecha y la arteria pulmonar, posteriormente se introduce en el surco auriculoventricular y va contorneando la orejuela derecha. (Heart, 2016)
La primera rama que surge es la arteria derecha del cono que se encarga de irrigar el cono arterioso. Otra rama que da es la arteria del nodo sinusal, la cual se dirige hacia las dos aurículas, dando ramas a derecha y a izquierda para irrigar el nodo sinusal. Sin embargo este nodo posee función de marcapasos cardíaco, por lo que si se produce un infarto a nivel de esta arteria y esta rama queda bloqueada, la función del nódulo sinusal dejará de funcionar, produciéndose importantes arritmias o cambios en el latido cardiaco. (Cornejo, 2016)
14
Arteria coronaria Izquierda: nace del seno aórtico posterior izquierdo al principio se encuentra situada entre la aurícula izquierda y la arteria pulmonar. Sin embargo la arteria coronaria izquierda se bifurca en dos grandes ramas: 1. La arteria Circunfleja: continúa el recorrido coronario siguiendo el surco
auriculoventricular y se divide en tres ramas y van a irrigar la gran parte del ventrículo izquierdo. Entre ellas la rama marginal izquierda se encarga de irrigar el borde y el ventrículo izquierdo. (Cornejo, 2016)
Si por algún motivo la luz de alguno de estos vasos queda obstruida y se produce una isquemia miocárdica, la forma más frecuente de restablecer la circulación es sustituir los tramos de arterias coronarias en malas condiciones por autoinjertos de vena safena por su gran predominio de irrigación en esta parte del corazón. (Cornejo, 2016)
2. La arteria Interventricular anterior o descendente anterior: discurre por el surco coronario izquierdo y al llegar a la punta del corazón la contornea e irriga esta región del corazón. A lo largo de su trayecto dará varias ramas; la primera la arteria izquierda del cono que formara el anillo de Vieussens con su homónima. La segunda son las ramas diagonales o ventriculares izquierdos, que cruzan en sentido diagonal hacia el ventrículo izquierdo. (Cornejo, 2016)
15 1.2. Síndrome coronario agudo y tipos
El concepto de síndrome coronario agudo abarca diferentes tipos de cuadros clínicos que se representan súbitamente por compromiso de la irrigación miocárdica. (KAULITZKI, 2015) Siendo una de la causas principales y más frecuentes el desbalance entre la oferta y demanda de oxígeno por el músculo cardíaco, secundaria a una obstrucción del vaso coronario a partir de la fractura de la placa de colesterol que yace dentro de cualquier vaso sanguíneo. (Vargas, 2016) Los síndromes coronarios se clasifican en 4 tipos que son los siguientes:
Angina inestable: se caracteriza por un dolor intenso en el pecho acompañándose con sensación de muerte, disnea, diaforesis, sensación de desmayo y que tiene una duración de mayor de 15 minutos. La inestabilidad se presenta probablemente con una taquicardia ventricular o en una fibrilación ventricular. (Vargas, 2016)
Infarto agudo del miocardio sin elevación del S-T: se caracteriza por lesión y muerte celular en la zona afectada que posteriormente es revascularizada mediante mecanismos fisiológicos fibrinolíticos o antitrombóticos. Este cuadro es grave ya que se manifiesta por una obstrucción coronaria severa, pero su tratamiento es distinto.
Ilustración 6 Infarto sin elevación del ST. Fuente: Síndromes Coronarios Agudos
16
como consecuencia la obstrucción de la arteria coronaria. de acuerdo a la zona de la coronaria obstruida que pueden llevar a la muerte. Además se acompaña de elevaciones de marcadores enzimáticos y se pueden aprecia ondas típicas en el territorio afectado, visualizándose en derivaciones contiguas en el EKG. (Vargas, 2016)
Ilustración 7 IAM con elevación del S-T. Fuente: Síndromes coronarios
Muerte súbita cardiaca: es la causa más frecuente de muerte en el adulto y se define como la muerte que ocurre dentro de un síndrome coronario en la primera hora de iniciados los síntomas cardiacos. En nuestro medio se han presentado dificultades en anotar este diagnóstico cuando el paciente ingresa al centro hospitalario y fallece a la hora de iniciados los síntomas cardiacos. (Cornejo, 2016)
17 1.3. Incidencia y epidemiología
En ambos sexos, la prevalencia del síndrome coronario agudo aumenta significativamente con la edad, de un 0,1-1% en mujeres de edades comprendidas entre 45 y 54 años a un 10-15% en mujeres de 65-74 años y de un 2-5% en varones de 45-54 años a un 10-20% en varones de 65-74 años, cabe mencionar en el caso de los hombres el síndrome coronario agudo evoluciona con mayor rapidez antes de los 50 años, mientras en las mujeres aumenta su incidencia después de los 50 años, ya que se relaciona directamente con el cese de la actividad ovárica. (Abalos, 2015)
En los Estados Unidos es una de las principales causa de muerte en el 2010 y se considera que podría ser superior (Abalos, 2015). En Colombia, la mortalidad por SCA se calculó para 2015 en 5,8 por 100.000 habitantes (Hernández-Leiva, 2015). Se estima que se produce un infarto de miocardio (IM) cada 34 segundos en los EE. UU., y que cada minuto muere una persona por un acontecimiento coronario grave. (Abalos, 2015)
La mortalidad por síndrome coronario agudo se cifra entre 10 y 80 fallecidos por 100 000 habitantes por año. (Marco Roffi, 2016) Se calcula que a nivel mundial causa la muerte de casi 800 000 personas cada año. Sin embargo datos de la OMS se estima que en el 2020 podría aumentar a 11,1 millones de personas. (Abalos, 2015)
1.4. Etiología del síndrome coronario agudo
La alteración de las arterias coronarias es la causa más frecuente en la evolución de los síndromes coronarios, ya que se hace referencia a un endurecimiento y engrosamiento anormal de la pared de las arterias, producto de la aterosclerosis. En los vasos sanguíneos se forman placas de ateromas que ocluyen la luz de la arteria, por lo que reducen el flujo de sangre que la arteria puede transportar al miocardio. Estas dos situaciones dificultan la llegada de la sangre a las células del corazón, teniendo como resultado la disminución del aporte de oxígeno y manifestándose la enfermedad coronaria. (Arteaga, 2013)
18
variables con el objetivo de producir isquemia la cual determinará la aparición de un accidente coronario agudo. (Vilariño, 2014)
La aterosclerosis es el pilar fundamental para la aparición de la sintomatología del síndrome coronario agudo. Además en varios estudios indican que la aterosclerosis sistémica comienza en la niñez, incluso en la vida prenatal, producto del grado de hipercolesterolemia de la madre. (Vilariño, 2014) La primera manifestación funcional de alteración arterial es la disfunción endotelial relacionándose con la estría grasa que es la primera manifestación anatómica. (FÁBREGUES, 2015) Así la prevalencia de la enfermedad coronaria Así la prevalencia de enfermedad coronaria era del 37% en la década de los 20 años, del 71% en la década de los 40 años y > 85% en los mayores de 50 años. (Vilariño, 2014) La aparición generalizada de pequeñas placas ateromatosas, llamadas «vulnerables» por su aspecto histopatológico o de «alto riesgo» por sus implicaciones pronosticas, es la causa principal, junto con su posterior rotura, de los eventos y las complicaciones en el territorio coronario. (FÁBREGUES, 2015)
1.5. Factores de riesgo
Al hablar de los diferentes factores de riesgo, cabe indicar que son todos aquellos factores que pueden producir oclusión de un vaso coronario por un proceso de ateroesclerosis. (Navarro, 2015) La mayoría de los factores de riesgo son modificables pues hacen referencia a malos hábitos y a un estilo de vida alejado de la actividad física o una dieta saludable. (Astiz, 2016) Dentro de estos factores de riesgo podemos encontrar:
Factores no modificables:
o Edad: varones mayores de 40 años y mujeres posmenopáusicas.
o Sexo: masculino
o Genética
Factores modificables:
o Hipertensión arterial
o Tabaquismo
o Hipercolesterolemia LDH elevado y HDL bajo
o Diabetes mellitus
o Obesidad y Sedentarismo
19
Dentro de las medidas de prevención relacionadas con la disminución de las tasas de mortalidad de las enfermedades cardiacas, van encaminadas en reducir los factores de riesgo. (Brunori, 2016) Para que estas medidas puedan ser ejecutadas, se debe conocer la caracterización de los pacientes de acuerdo con las diferentes presentaciones del SCA, debido a que estas presentaciones se asocian a resultados distintos en la hospitalización. (Brunori, 2016)
1.6. Presentación clínica
La sintomatología según la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el cuadro clínico es fundamental para establecer el diagnóstico. Las características clínicas de dolor precordial deben tener una duración mayor de 15 minutos y una intensidad que se asocie a una impresión de muerte inminente. (Bueno, 2015) Además la molestia puede describirse como algo que aprieta, pesa, ahoga, arde quema, o solo como dolor, sin embargo rara vez es punzante o muy localizado. (Muñoz, Junio 2016)
El dolor puede estar irradiado a hombros en especial al hombro y brazo izquierdo, mandíbula, muñeca, espalda e incluso a la región retroesternal; sin embargo con el sólo hecho de que el dolor se presente en el centro del pecho y se acompañe de manifestaciones como disnea, sudoración, frialdad, náuseas y vómitos, ya es motivo suficiente para pensar en un síndrome coronario. (Muñoz, Junio 2016)
Si bien el dolor o las molestias en el pecho son el síntoma más frecuente asociado con el síndrome coronario agudo, los signos y síntomas pueden variar considerablemente en función de la edad, el sexo y otras afecciones. (Muñoz, Junio 2016) Quienes tienen más probabilidades de presentar signos y síntomas sin dolor o molestias en el pecho son las mujeres, los adultos mayores y las personas con diabetes. (Carvajal, 2016)
20
Ilustración 8 Sintomatología del IAM. Fuente: Gabinete cardiológico del Dr. Torres
1.7. Diagnóstico
El diagnóstico se basa en tres aspectos fundamentales entre los que se destacan la historia clínica, las alteraciones electrocardiográficas y las alteraciones enzimáticos.
Historia clínica: se deben recoger los principales factores de riesgo (HTA, dislipidemia, diabetes, obesidad, tabaco, antecedentes de cardiopatía isquémica previa) y si existen antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. (Bueno, 2015) La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en los ancianos, la padecen hasta el 60% de individuos mayores de 65 años y se asocia a un incremento en la incidencia de cardiopatía isquémica. (Barrios, 2016)
21
Cabe tener en cuenta que las enzimas CPK se pueden elevar en otras patológicas, como: falla renal, falla hepática, ataque cerebrovascular, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, pericarditis, miocarditis, entre otras. (Navarro, 2015)
Por último las troponinas son otros marcadores enzimáticos de muerte de tejido cardiaco que tienen un pico de 4 a 6 horas y descienden en sangre hacia el 15 día, existen también dos isoenzimas, la Troponina I más específica del corazón y la Troponina T. (Vargas, 2016)
Ilustración 9 Niveles de las enzimas en el IAM. Fuente: Síndromes coronarios Dr. Navarro
22
Además existen diferentes patrones en relación a los ventrículos afectados, como por ejemplo:
o Infarto Ventrículo Derecho
Es de gran importancia clínica establecer el grado de afectación del ventrículo derecho para elegir el tratamiento más adecuado. Los signos electrocardiográficos de IAM del VD son:
1. IAM inferior o supradesnivel ST de 1 mm o más en cualquier derivación de V4R a V6R.
2. IAM inferior con supradesnivel ST en V1 e infradesnivel ST en V2, o bien supradesnivel ST en v1 que decrece hacia la izquierda.
3. Supradesnivel ST en D3 mayor que en D2 y aVF. 4. IAM inferodorsal con ST en V1 isoeléctrico.
o Infarto Ventrículo Izquierdo
Es producido por la oclusión total de la arteria coronaria izquierda y en estos infartos el vector de lesión se dirige desde el ápex hacia la base en la dirección del eje anatómico del VI, o sea, apunta hacia el hombro derecho y genera supradesnivel ST en aVR y, en menor grado, en V1. Casi todas las otras derivaciones del ECG presentan infradesnivel ST, siendo este máximo en aquellas que enfocan al ápex, sobre todo en V4. En tanto el infradesnivel ST en las precordiales izquierdas es habitualmente 1 o 2 mm.
23
Asimismo la OMS establece que en el diagnóstico de un IAM se deben tener por lo menos dos de los tres parámetros para decir que estamos frente a un IAM. Por lo que el diagnóstico basado en las pruebas clínicas, los datos proporcionados por le ECG y la estratificación del riesgo permite una clasificación inicial del paciente en cuatro grupos y a cada uno de ellos le corresponde una estrategia de diagnóstico y tratamiento propia. (FÁBREGUES, 2015)
24 1.8. Pronóstico
El pronóstico de los pacientes diagnosticados de síndrome coronario agudo va a recaer sobre si hay antecedente de daño sobre las arterias coronarias. En un estudio llevado a cabo en el Hospital de la Paz de la cuidad de Madrid-España en el año 2015, reporta que la mortalidad es pacientes sin lesiones coronarias en la coronariografía fue menor, que en aquellos que si presentaron lesiones. (Lobato, 2015) Sin embargo el pronóstico en este grupo de pacientes no es tan bueno como se cree habitualmente, pues se estima un riesgo del 20% de muerte o IAM en un seguimiento de 30 días. Por lo que se podría implementar un control estricto de los factores de riesgo como prevención secundaria, con el fin de prevenir eventos cardiovasculares a corto y mediano plazo. (Lobato, 2015)
1.9. Estratificación de Riesgo
La estratificación de riesgo inicial para pacientes con IAMCEST puede realizarse inmediatamente mediante puntajes clínicos, lo que guiará la conducta de acuerdo con la forma de presentación. (FÁBREGUES, 2015) Algunos de los predictores independientes para muerte precoz incluyen la edad, el grado de insuficiencia cardiaca, tiempo de reperfusión, taquicardia, hipotensión, infartos previos, diabetes mellitus, hábito de fumar, función renal y niveles de biomarcadores séricos. (Muñoz, Junio 2016) Al igual que existen varios indicadores clínicos de riesgo elevado en la fase aguda son edad avanzada, frecuencia cardíaca elevada, creatinina sérica inicial elevada, los cuales conforman escalas cuyo objetivo es realizar una estratificación y clasificación de los pacientes con síndrome coronario agudo. (Lobato, 2015)
Pasadas las primeras 24 horas y lograda la estabilidad clínica, es importante identificar a los pacientes con riesgo elevado, antes de que se procede a dar el alta hospitalaria para elegir conductas terapéuticas adecuadas y oportunas. La estratificación pronostica inicialmente se puede realizar de la mano de puntajes de riesgo y posteriormente se puede apoyar en métodos de imagen, evaluando en primera instancia la extensión del infarto y la función ventricular izquierda en reposo. (FÁBREGUES, 2015)
25 Escala de GRACE
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) es un gran registro multinacional de enfermos que abarca el espectro completo de enfermos con síndromes coronarios agudos, ideado con el fin de definir las características de estos pacientes, sus pronósticos, y poder definir predictores de riesgo. El estudio está administrado por un Comité independiente, y el análisis de los datos, está organizado bajo la vigilancia de este Comité y el Center for Outcomes Rsearch de la Universidad de Massachussets. El registro de GRACE implicó a 123 hospitales de 14 píeses en América, Europa, Australia y Nueva Zelanda. GRACE2 incluyo a otros 154 hospitales de los continentes anteriormente nombrados añadiéndose Asia y China. Se reclutaron enfermos de forma continua durante el periodo de 1999 a 2009, hasta un total de 102341 pacientes, todos ellos con IAM con elevación de ST. (Events, 2015)
La escala GRACE es un modelo aplicado a todos los síndromes coronarios, estimando el riesgo de infarto y muerte hospitalaria y a seis meses, basado en un análisis multivariado de un registro observacional global; incorpora nuevas variables que dan información predictiva considerable referida a la situación fisiológica de los pacientes y de alteraciones de laboratorio. Utiliza las siguientes variables: edad, creatinina, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presencia de falla cardiaca, cambio en el segmento ST, Troponina positiva y paro cardiaco al ingreso. También se puede aplicar al egreso del paciente pero se adicionan nuevas variables teniendo en cuenta la intervención percutánea. (Aristizábal, 2014)
26
En un estudio de validación Aragam y col. de 2009 se comparó la capacidad de predecir la mortalidad y a seis meses en un cohorte de pacientes con SCA con y sin elevación del segmento ST, reportaron que para síndrome no ST el puntaje GRACE tiene mayor capacidad de predicción de desenlaces hospitalarios y a seis meses; para el síndrome coronario con elevación del segmento ST reportó que ambos puntajes TIMI y GRACE tenían adecuada discriminación para mortalidad hospitalaria y a seis meses. (Aristizábal, 2014)
En un metaanálisis del 2012 con revisión de 42 estudios de validación de los puntajes TIMI y GRACE, se reportó que ambos puntajes tienen adecuada capacidad de predicción; sin embargo, el GRACE tiene mejor rendimiento. (Events, 2015) En el mencionado metaanálisis de Bilaly cols, se evaluó la capacidad de predicción de desenlaces en pacientes con SCA con y sin elevación del ST, mediante los puntajes TIMI y GRACE, encontrando mejor capacidad de discriminación con el GRACE. (Aristizábal, 2014)
Mediante GRACE se puede clasificar y estratificar a los pacientes en tres categorías de riesgo. Así en la categoría de riesgo bajo el score GRACE fue d 27-99 puntos en el IAMCEST; en la categoría de riesgo intermedio 100-127 y en la categoría de riesgo alto es de 128-263. (Aristizábal, 2014)
27 2. Conclusiones parciales del capítulo
El corazón es un órgano muscular que se encuentra en el mediastino cuyo peso es de 200 a 450 gramos y mide 2x9x6cm. Además consta de 4 cavidades dos aurículas y dos ventrículos, separadas por dos grandes válvulas; la mitral en el lado izquierdo y la tricúspide en el lado derecho.
La estructura de la pared del corazón consta de 3 capas; pericardio, miocardio y endocardio, siendo esta última capa la más interna. Además la irrigación se conforma por las arterias coronaria derecha, la cual irriga la aurícula y el ventrículo del mismo lado, así como el nódulo sinusal. Conjuntamente con la arteria coronaria izquierda, siendo la más predominante, ya que irriga la mayor parte del corazón y del ventrículo izquierdo.
El síndrome coronario agudo se presenta súbitamente por compromiso de la irrigación miocárdica y abarca diferentes tipos de cuadros clínicos, entre los que se destaca la angina inestable, el síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento S-T y la muerte súbita.
Dentro de los principales factores de riesgo los que favorecen la aparición del síndrome coronario agudo, son el sexo masculino, la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y la hipertrigliceridemia.
El dolor precordial es la manifestación patognomónica del síndrome coronario agudo, además con irradiación a hombro y brazo izquierdo, mandíbula, muñeca y espalda. Acompañado de sensación inminente de muerte, sudoración y diaforesis.
Asimismo la OMS establece que en el diagnóstico de un IAM debe tener dos de los tres parámetros. Por lo que el diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas clínicas, y los datos proporcionados por le ECG.
28 CAPÍTULO II.
2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. Caracterización del Hospital General Docente Ambato.
Reseña Histórica del Hospital General Docente Ambato
Según datos históricos recopilados, ocurrieron varios hechos antes de que exista lo que hoy es el Hospital General Docente Ambato, en los libros de Actas de la primera Junta Pro Hospital de Ambato, en 1879 se constituye la Junta de Asistencia Social de Ambato para la administración e inversión de los fondos dejados en su testamento por el Sr. Mariano Altamirano para la creación del Hospital de la Asistencia Pública de la ciudad de Ambato. En 1882 la Curia hace una donación para el hospital y se resuelve la reparación y terminación de un edificio inconcluso en San Francisco (actual sector Medalla Milagrosa). En 1883 se habla de enfermos que asistían a recibir atención en el mismo; en 1884 se aprueba el tercer estatuto y se eleva para la aprobación legal, a partir de esa fecha entra en funcionamiento el Hospital San Juan de Dios. Posteriormente mediante Decreto en 1910 el presidente de la República comienza a dotar de fondos del Presupuesto Nacional para apoyar al Hospital, que se encontraba regentado por las Hermanas de la Caridad y funcionaba en lo que es actualmente el Distrito de Salud 18D01 de Ambato. La Junta de Asistencia Pública, obtiene en 1940 los terrenos de la antigua Quinta de Agricultura en el norte de la ciudad (ubicación actual del Hospital) se inicia la construcción de la nueva edificación y cuando estaba concluyéndose en 1949, el terremoto que asoló Ambato la destruye y no permitió que entrara en operación. Posteriormente en 1965 el Hospital fue declarado Docente por la Facultad de Medicina de la Universidad Central, en este mismo año, por las condiciones y requisitos que cumplía. Disponía de 232 camas en sus 4 servicios básicos: Clínica, Pediatría, Cirugía y Maternidad, con salas generales, pensiones y semipensiones; dos quirófanos bien equipados y sala de esterilización.
En 1970 se construyó el tercer piso para Traumatología y Pediatría; se duplicó las Salas de Operaciones; se incrementó el número de camas para hospitalización. Se implementó y construyó un mejor Laboratorio Clínico; se adquirieron 2 equipos de Rayos X y uno de ecosonografía.
29
el cual, producto del incremento de la demanda social se habían realizado únicamente ampliaciones, adecuaciones en su infraestructura física y funcional con el fin de solventar las necesidades de los servicios de salud de la población de la provincia y de su zona de influencia.
Durante el año 2017 se inauguró el nuevo edificio que corresponde a la consulta externa y emergencia, el Hospital General Docente Ambato en la actualidad se constituye un referente en la atención de salud de la provincia y del centro del país.
Misión
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.
Visión
Ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente.
Hospital de segundo nivel, con capacidad actualmente tiene de 152 camas, distribuidas en 4 especialidades: Medicina Interna, Cirugía, Pediatría/Neonatología, Ginecología y Obstetricia. Abarca la atención de salud en tres áreas principales: Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización. Su biografía data de 139 años de historia y al momento está en marcha la construcción del nuevo Hospital que se intervendrá en 54 áreas diferentes.
2.2. Descripción del procedimiento metodológico
Tipo de diseño
30
SCA con elevación del segmento S-T en los pacientes atendidos en el Hospital General Docente Ambato en el período comprendido de Enero a Junio del año 2017.
Para la obtención de la información se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes egresados del Servicio de Medicina Interna y que pasaron por el área de Cardiología del Hospital General Docente Ambato, con diagnóstico confirmado de síndrome coronario agudo con elevación del segmento S-T. Para la identificación de los casos se utilizaron los registros informáticos del Servicio de Estadística y de archivo general de historias clínicas de la institución.
Universo
estará conformado por todos los pacientes adultos, con diagnóstico confirmado de SCA, egresados del Servicio de Medicina Interna y Cardiología del Hospital Provincial Docente Ambato, en el período que se enmarca la investigación.
Muestra
Quedó conformada por todos los pacientes cuyos expedientes clínicos, tienen la información completa que se necesita para la investigación. La muestra de mi proyecto de investigación cuenta con un total de 60 pacientes.
Criterios de inclusión
Pacientes adultos con diagnóstico confirmado de síndrome coronario agudo con elevación del segmento S-T, previa a la revisión de la historia clínica.
Criterios de exclusión
Pacientes, cuyos expedientes clínicos no aportaron la información que exige la investigación.
Métodos teóricos
1. Método inductivo – deductivo
31 2. Método histórico – lógico
Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y a la cronología de la patología a investigar, lo que nos permitirá conocer su evolución y pronóstico.
3. Método analítico – sintético
Mediante el método analítico se podrá realizar una comparación entre los fenómenos, revisar cada uno de ellos durante el estudio y establecer un análisis específico de los mismos.
4. Método sistémico
Está enfocado en modelar al objeto de estudio mediante la determinación de sus componentes y la relación entre ellos.
5. Método bibliográfico documental
Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico basándose en los datos bibliográficos hasta la elaboración de una propuesta sobre la información recolectada.
Técnica de investigación
Mediante la observación directa del expediente clínico de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST, apoyándonos en la escala de GRACE como instrumento conformado para definir el pronóstico de mortalidad en dichos pacientes.
Instrumento de investigación
El instrumento utilizado es la historia clínica y la escala de GRACE.
La información aportada será consignada en una planilla donde se clasificaran datos tanto como signos clínicos, etiológicos así como datos de laboratorio y electrocardiográficos. Con el fin de aplicar la escala de GRACE para estratificar el riesgo de mortalidad de los diferentes pacientes.
32
2.3. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Y PLANTEAMIENTO DE LA
PROPUESTA
Tabla Nº 1. Distribución de los pacientes según edad y el sexo.
Edad Masculino Femenino Total
No % No % No %
50-59 4 6,67 3 5 7 11,67
60-69 17 28,33 4 6,67 21 35
70-79 19 31,67 5 8,33 24 40
80-89 3 5 5 8,33 8 13,33
Total 43 71,66 17 28,3 60 100
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Gráfico Nº 1. Distribución de los pacientes según edad y el sexo.
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Análisis e interpretación de resultados
En la tabla No1 se distribuyeron los pacientes de acuerdo a la edad y sexo, del total de la muestra 43 corresponden al sexo masculino y 17 al femenino, con predominio del primero con un 71.66%. Sin embargo en el rango de edad, el mayor número de pacientes, corresponde al grupo de edades comprendido entre 70 a 79 con 21 pacientes que se representa con un 35%.
0 10 20 30 40
50-59
60-69
70-79
80-89 6,67
28,33 31,67
5 5 6,67
8,33
8,33
Distribución de los paciente segun edad y
sexo
33
Los resultados coinciden con los reportados en la literatura donde se señala que el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, es más frecuente en personas mayores de 60 años. Lo que se relaciona con algunos estudios sobre incidencia del síndrome coronario agudo realizados en países como EE.UU. y Países de Latinoamérica donde la aparición del síndrome coronario agudo en la población general tiene una alta incidencia. (Martín, 2015)
34
Tabla Nº 2. Distribución de los pacientes según su diagnóstico y mortalidad.
Hombres Mujeres Total
Diagnóstico Estado N° % N° % N° %
IAMCEST
Vivo 20 33,33 7 11,67 27 45,0
Muerto 23 38,33 10 16,67 33 55,0
IAMSEST
Vivo 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Muerto 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 43 71,66 17 28,34 60 100
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Gráfico Nº 2. Distribución de los pacientes según su diagnóstico y mortalidad.
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Análisis e interpretación de resultados
En la tabla No2 se distribuyeron los pacientes de acuerdo a su diagnóstico confirmado y su condición al finalizar el estudio, del total de la muestra 43 correspondieron al sexo masculino con SCACEST y 17 al femenino SCACEST, con predominio del primero con un 71.6%. Además se puede interpretar que de los 43 pacientes masculinos; 23 fallecieron con un 38,33% y 20 pacientes para un 33,33% permanecen vivos, así como de los 17 pacientes femeninos; 10 fallecieron relacionándose con un 16,66% y 7 para un 11,67% permanecen vivos. Además se evidencia que el porcentaje de mortalidad
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Hombres % Mujeres % 20 33,33 7 11,67 23 38,33 10 16,67 Población
Distribución según diagnóstico y mortalidad
35
en los dos grupos de sexos es del 55% del total de la población. Por lo que se deduce que fallecen más hombres que mujeres con síndrome coronario agudo.
Los resultados coinciden con los reportados en la literatura donde se señala que la incidencia de las enfermedades cardiovasculares es más frecuente en hombres con una relación de 3,4 a 1 en comparación en las mujeres según un estudio llevado a cabo en Cuenca. (Arteaga, 2013).
36
Tabla Nº 3. Distribución de los pacientes según su riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE.
Riesgo
Alto Intermedio Bajo Total
Estado N° % N° % N° % N° %
Vivo 11 18,33 12 20 4 6,66 27 45
Muerto 27 45 6 10 0 0 33 55
Total 38 63,33 18 30 4 6,66 60 100
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Gráfico Nº 3. Distribución de los pacientes según su riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE.
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Análisis e interpretación de resultados
En relación al riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE en la tabla 3 se señala que del total de la población, el 63,33% (38 pacientes) presentan un alto índice de riesgo de mortalidad, así como el 30% correspondiente a 18 pacientes se incumbe con un riesgo intermedio y un 6,66% de 4 pacientes son de bajo riesgo de mortalidad.
0 5 10 15 20 25 30
Alto Intermedio Bajo
vivo 11 18,33% 12 20% 4 6,66%
muerto 27 45% 6 10% 0 0%
11 18,33% 12 20% 4 6,66% 27 45% 6
10% 0 0%
37
Además se pudo observar que del total de pacientes que presentan un alto riesgo de mortalidad, que se corresponde con un 63,33%, fallecieron un total de 27 pacientes que se relaciona con un 45%.
En el estudio realizado por Ferreira-Gonzáles, indican que el síndrome coronario agudo es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad y coste sanitario en España. Además indicas que los diagnósticos más comunes al ingreso y al alta serán para el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST alrededor de un 81% y aproximadamente un 20% para el síndrome coronario agudo sin elevación del ST. (Ferreira-González, 2015)
38
Tabla Nº 4. Distribución de los pacientes según edad y riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE.
Riesgo
Alto Intermedio Bajo Total
Edad No % No % No % No %
50-59 0 0 4 6,66 3 5 7 11,66
60-69 8 13,33 12 20 1 1,66 21 35
70-79 22 36,66 2 3,33 0 0 24 40
80-89 8 13,33 0 0 0 0 8 13,33
Total 38 63,33 18 30 4 6,66 60 100
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Gráfico Nº 4. Distribución de los pacientes según edad y riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE.
Fuente: Planilla de recolección de dato Elaborado por: Luis Machado
Análisis e interpretación de resultados
De la población estudiada el 37% se relaciona con un alto riesgo de mortalidad correspondiéndose a un total de 22 pacientes que se encuentran entre 70 a 79 años de edad, seguidos de un 20% con un riesgo intermedio de mortalidad, correspondiente al grupo de edad comprendido entre 60 a 69 años. Sin embargo el grupo con bajo riesgo de mortalidad pertenece al rango de edad entre 50 a 59 años con un 5%.
De los resultados obtenidos se puede relacionar con el estudio realizado por Ariza-Solé, en donde recalcan que los pacientes con mayor posibilidad de fallecer, son
0% 13% 37% 13% 7% 20% 3% 0% 5%
2% 0% 0%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
50-59 60-69 70-79 80-89
Rango de Edad
Riesgo de mortalidad según la edad
39
aquellos que presentan un alto índice de riesgo de mortalidad. Los mismos que pertenecen al rango de edad más frecuente que es el de 70 a 80 años. (Ariza-Solé, 2016)
40
Tabla Nº 5. Distribución de los pacientes la Frecuencia Cardiaca y su riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE.
Riesgo
Alto Intermedio Bajo Total
FC No % No % No % No %
50-70 4 6,67 1 1,66 1 1,66 6 10
71-90 18 30 10 16,66 3 5 31 51,66
91-110 14 23,33 7 11,66 0 0 21 35
111-150 2 3,33 0 0 0 0 2 3,33
Total 38 63,33 18 30 4 6,66 60 100
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Gráfico Nº 5. Distribución de los pacientes según la Frecuencia Cardiaca y su riesgo de mortalidad mediante la Escala de GRACE.
Fuente: Planilla de recolección de datos Elaborado por: Luis Machado
Análisis e interpretación de resultados
En la tabla N°5 se puede observar la importancia de la frecuencia cardiaca en determinar el riesgo de mortalidad mediante la escala de GRACE. De los resultados obtenidos se dedujo que del total de la población, el 30% correspondiente a 18 pacientes se relaciona con un alto índice de mortalidad, ya que en el rango de frecuencia cardiaca fue de 71 a 90 latidos por minuto. Seguido del 23% correspondiente a 14 pacientes, en el rango de 91 a 110 lpm. Por lo que se destaca
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
50-70 71-90 91-110 111-150
7% 30% 23% 3% 2% 17% 12% 0% 2% 5%
0% 0%
