UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA
TEMA:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA NIÑO QUE PADECE DE ACCIDENTE OFÍDICO Y QUE ES ATENDIDO EN EL ÁREA DE PEDIATRÍA
DEL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO
AUTORA: MUYULEMA CHAGLLA ERIKA MARILYN TUTOR: LIC. RODRIGUEZ RANGEL LUIS HERMMAN
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
Quien suscribe legalmente, CERTIFICO QUE El presente Trabajo de Titulación realizado por la Señorita Muyulema Chaglla Erika Marilyn, estudiante de la Carrera de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas, con el tema PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA NIÑO QUE PADECE DE ACCIDENTE OFÍDICO Y QUE ES ATENDIDO EN EL ÁREA DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO .¨ Ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente a la Universidad Regional Autónoma de los Andes - UNIANDES -, por lo que apruebo la presentación.”
Ambato, Junio 2019
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Muyulema Chaglla Erika Marilyn, estudiante de la Carrera de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de LICENCIADA EN ENFERMERÍA son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Junio 2019
Srta. Muyulema Chaglla Erika Marilyn CI:1804784260
DERECHOS DE AUTORA
Yo , Muyulema Chaglla Erika Marilyn , declaro que conozco y acepto la disposición de constantes en el literal d del Art.85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes , que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por : La propiedad intelectual sobre las Investigaciones , trabajos científicos o técnicos , proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella .
Ambato, Junio 2019
Srta. Muyulema Chaglla Erika Marilyn CI:1804784260
DEDICATORIA
El presente trabajo de titulación se la dedico en primer lugar a DIOS quien guiarme por el buen camino proveer fuerzas para seguir adelante y no desmayar ante las adversidades que se ha presentaron, enseñándome afrontar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. A mi familia porque quienes por ellos soy lo que soy. A mis padres por su apoyo, consejos, comprensión, su amor infinito, la ayuda brindada en las adversidades, por los recursos necesarios para estudiar. Ellos me han dado todo lo que soy como persona, valores, principios, carácter, empeño, perseverancia, el coraje para seguir adelante y alcanzar mis objetivos.
AGRADECIMIENTO
En el presente trabajo de investigación quiero agradecer a DIOS por otórgame la bendición de desplegarme con fortaleza y sabiduría, por ayudarme en convertir en realidad este sueño tan anhelado.
A mis padres por sus consejos, paciencia, amor que han tenido hacia mi desde el momento en el que llegue a este mundo, por estar siempre a mi lado brindándome su apoyo incondicional.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES institución que me abrió las puertas para realizar mis estudios y ser una profesional.
A mi tutor LIC. RODRIGUEZ LUIS MSc. Por su gran esfuerzo y dedicación; quien, con sus conocimientos, experiencia, paciencia supo guiarme por el camino para terminar con éxito mis estudios.
RESUMEN
El accidente ofídico es una intoxicación producida por la inoculación de veneno a través de la mordedura de una serpiente. El accidente ofídico es un evento de interés en salud pública debido a su potencial riesgo de ocasionar la muerte a los individuos afectados y al impacto en la productividad de las personas y familias de las regiones donde son predominantes estos eventos. La siguiente investigación está enmarcada en la modalidad de estudio de caso en él se elaboró un plan de cuidados de enfermería para mejorar la atención de los niños que padecen de accidente ofídico en el área de pediatría del Hospital Provincial Puyo. Es un estudio descriptivo cuali-cualitativo el tipo de diseño fue no experimental, con diagnostico situacional de carácter transversal con componentes de investigación - acción, la recopilación de datos se hizo a través de la observación científica y análisis documental, como instrumento se utilizó la Historia Clínica. Se utilizó la taxonomía de Enfermería NANDA con Diagnósticos NOC e intervenciones; luego de la aplicación del Plan de Cuidados de Enfermería se observó una gran mejoría en las necesidades afectadas e identificadas. Según la taxonomía NANDA. Conclusiones: Se elaboró una Plan de Cuidados de Enfermería para mejorar la atención de niños que padecen de accidente ofídico y se argumentó teóricamente el estudio, obteniendo un conocimiento más amplio sobre los cuidados que se deben tener con dichos pacientes.
ABSTRACT
Ophidian accident is an infection produced by the inoculation of poison through a snake’s bite. The ophidian accident is a public interest issue due to the potential risk of causing the death of the affected individuals and to the impact in the productivity of people and families in the regions where these events are predominant. The current research is focused in the field study, where a nursing plan was created in order to improve the care of children who have suffered an ophidian accident, in the pediatrics unit at the Hospital Provincial Puyo. The study is descriptive, qualitative-quantitative, the type of design was not experimental, with a situational diagnosis with components of research-action, the gathering of data was done through scientific observation and documentary analysis, the medical records were used as instruments. The nursing taxonomy of NANDA was used with NOC diagnosis, and NIC interventions; After the application of the care plan, it was observed a great improvement in the affected and identified needs according to the NANDA taxonomy. Conclusions: a nursing plan was created to improve the care of children who suffer from the ophidian accident, and the study was supported theoretically, obtaining a wide knowledge about cares that must exist with patients.
ÍNDICE GENERAL PORTADA
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTORA DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 3
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA... 4
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 4
OBJETIVOS ... 5
Objetivo General ... 5
Objetivos Específicos: ... 5
IDEA A DEFENDER ... 5
JUSTIFICACIÓN ... 5
EPÍGRAFE I ... 7
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 7
1.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 7
1.1.- OFIDIO ... 7
1.1.2.- ANATOMÍA E IDENTIFICACIÓN DE LAS SERPIENTES ... 8
1.1.3.- CLASIFICACIÓN DE LAS SEPIENTES EN ECUADOR ... 8
1.1.4.- ACIDENTE OFÍDICO ... 10
1.1.2.- CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES OFIDICOS DEACUERDO AL
GÉNERO DEL OFIDIO ... 12
1.1.2.1.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS ... 14
1.1.2.1.1.- DIAGNÓSTICO CRITERIOS de Christopher y Rodning ... 15
1.1.2.1.2.- COMPLICACIONES ... 16
1.1.2.3.- TRATAMIENTO ... 17
1.1.2.3.1.- ADMINISTRACIÓN DE SUERO ANTIOFÍDICO ... 17
EPÍGRAFE II ... 19
MARCO METODOLÓGICO ... 19
2.- METODOLOGÍA A EMPLEAR... 19
Modalidad o enfoque de la investigación ... 19
Tipo de diseño de la investigación ... 19
Estudio de campo: ... 19
Tipo de investigación por sus alcances ... 20
2.1.- Métodos, técnicas e instrumentos de la investigación ... 20
2.2.- Instrumentos de investigación ... 21
EPÍGRAFE III ... 22
3.- EXPLICACIÓN DEL CASO CLÍNICO ... 22
3.1.- DEFICION PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA ... 23
1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 1 ... 26
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 3 ... 29
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 5 ... 31
3.2.- RESULTADOS ... 32
CONCLUSIONES ... 33
INTRODUCCIÓN
El accidente ofídico es una intoxicación producida por la inoculación de veneno a través de la mordedura de una serpiente. El accidente ofídico es un evento de interés en salud pública debido a su potencial riesgo de ocasionar la muerte a los individuos afectados y al impacto en la productividad de las personas y familias de las regiones donde son predominantes estos eventos. (1)
De acuerdo con una investigación realizada en Honduras por Juan Luis Laínez-Mejía nos menciona que los accidentes ofídicos constituyen un problema sanitario de gran relevancia a nivel mundial, principalmente en áreas tropicales, a esta problemática se le debe sumar la importancia debido a las características clínicas y epidemiológicas que involucra. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que anualmente suceden unos 5 millones de accidentes con 100 000 fallecimientos y cerca del triple de casos de amputación y discapacidad permanente (2).
Anualmente en el mundo se presentan alrededor de 5.400.000 accidentes ofídicos, de los cuales en un 50% se produce envenenamiento y en 2,5%, la muerte. Para Latinoamérica se estiman 150.000 accidentes ofídicos y la muerte de 5.000 personas por esta causa. La mortalidad y letalidad deben ser analizadas buscando establecer el manejo dado al caso y las posibles fallas en el mismo, así como la disponibilidad de servicios de salud y condiciones de acceso de la población a los servicios de atención, estableciendo la relación de letalidad entre los diferentes géneros de serpientes (3).
Más de cinco millones de personas en el mundo sufren anualmente un accidente ofídico; en donde el acceso oportuno a suero antiofídico puede salvar la vida de las personas. De todas maneras, aun mueren más de 120000 personas cada año por mordedura de serpiente, lo cual equivale a decir que cada minuto, mueren 5 personas en el mundo por esta causa (4)
la coagulación o modifican la función de los órganos, factores que deprimen al miocardio y reducen el gasto cardiaco. También están las neurotoxinas, que actúan a nivel presináptico o postsináptico inhibiendo los impulsos en los nervios periféricos. La mayor parte de los venenos de las serpientes alteran la función de muchos órganos en sus víctimas. La mortalidad ha disminuido gracias a sueros antiofídicos. La prevalencia aumenta en: niños, adolescentes y adultos jóvenes. Más frecuente en varones que en mujeres (4) (5).
El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales, situación que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios tanto venenosos como no venenosos. Aproximadamente se han identificado 200 especies de ofidios, de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la población rural del país, reportándose un promedio de 1400-1600 casos de mordedura de serpiente, la mayoría ocurren en la región costera (56%), seguida por tierras altas o de estribación (33%) y en la región Amazónica (11%). (6) Por lo cual en todo el territorio ecuatoriano se dan en altitudes menor a 2.500 metros sobre el nivel del mar (m.s.n..m); en zonas rurales razón por la cual la población más vulnerable está constituida principalmente por agricultores, jornaleros, mineros y nativos de las etnias: Achuar, Huaoranis, Andoas, Kichwas, Shuar, Shiwiar, Zapara.
La mordedura, dependiendo del tipo de serpiente y de factores como: tamaño del animal, tiempo transcurrido hasta la atención hospitalaria, manipulación previa, edad del paciente, localización anatómica de la misma, cantidad de veneno inoculado, etc. puede provocar gran variedad de síntomas, signos clínicos y complicaciones que van desde un simple dolor con edema localizado, hasta la necesidad de la amputación del miembro afectado o en los casos más graves la muerte por falla ventilatoria o renal, etc. (7)
de casos se observó un predominio leve en el sexo femenino 51,06%, y el sexo masculino 48,94%, el grupo de edad de 46 a 60 años con 28,03% fue el más afectado; en cuanto al tiempo de traslado el intervalo de 1-3 horas 43,16% fue el tiempo que llevo a más complicaciones, seguido por el 29,70% del intervalo de 0-1 hora; y 27,14% de tres horas o más. Se identificó que 11,68% de casos no recibieron tratamiento previo, mientras el 88,32% recibió tratamiento empírico; emplastos 42,60%, succión 41,27%, torniquete 34,15%, otros 22,36% y cortes 18,35% (8).
No obstante, se ha podido observar una incidencia en el mes de mayo a julio del 2018 de niños que padecen de accidente ofídico en el Área de Pediatría del Hospital Provincial Puyo, motivo por el cual se ha visto la necesidad de implementar un plan de cuidados para los niños que padecen de accidente ofídico en dicha área.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los accidentes ofídicos constituyen un gran problema de salud en los países tropicales y subtropicales. De igual manera en el Ecuador, por sus características demográficas y socioculturales, la población que se encuentra en riesgo aumenta frente a la presencia de estos accidentes, debido al hábitat natural de las serpientes que ocupan regiones principalmente tropicales y subtropicales, en esta nación el 70% del territorio tiene estas características.
serpiente, especialmente en áreas rurales con difícil acceso a una atención médica adecuada e inmediata. (9). El precario conocimiento de la población sobre este problema lleva a muchos pacientes a acudir a los tratamientos tradicionales que son poco efectivos, y que con sigo llevan agudizar su condición y limitan el reporte formal de casos.
En el periodo Mayo – Julio 2018 se ha podido observar una incidencia muy notable de casos confirmados de accidente ofídico en el Hospital Provincial Puyo.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
A medida que avanza la población hacia áreas naturales, la expansión de la frontera agrícola, la explotación de recursos naturales, el desconocimiento de las personas; agregando la situación geográfica, diversidad climática y la gran riqueza de la ofidio fauna en el Ecuador. El accidente ofídico es muy común y nuestra provincia Pastaza no es excepción lo convierte en un problema de singular importancia en las regiones rurales de la zona tropical y subtropical de nuestro país. Se considera a los accidentes ofídicos como un problema de salud de gran relevancia, que afecta principalmente a la población de escasos recursos y de diferentes creencias ancestrales lo cual dificulta la intervención de los servicios de salud, y se ejecuta de prácticas no médicas o la dificultad de acceso a la atención pre-hospitalaria en las zonas rurales.
Debido a que este problema de salud se encuentra protocolizado es necesario determinar el nivel de conocimiento que posee el personal de enfermería en el manejo de niños que padecen de accidente ofídico e identificar el número de casos que se registraron en el periodo Mayo - Julio 2018 ya que por medio de este trabajo es emplear datos que sustenten el mismo y aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en niños que padecen de accidente ofídico , dirigidos especialmente al personal de enfermería del área de pediatría
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
OBJETIVOS Objetivo General
Elaborar un plan de cuidados de enfermería para mejorar la atención de los niños que padecen de accidente ofídico en el área de pediatría del Hospital Provincial Puyo.
Objetivos Específicos:
• Analizar las complicaciones del accidente ofídico en un paciente pediátrico que es atendido en el Área de Pediatría del Hospital Provincial Puyo, a través del seguimiento de un paciente calificado como muestra para el estudio de caso.
• Definir los aspectos de un plan de enfermería sobre la eficacia de las técnicas dirigidas a un mejor manejo y atención de los niños que presentan accidente ofídico en el área de Pediatría del Hospital Provincial Puyo.
IDEA A DEFENDER
Mediante un plan de cuidados de enfermería para mejorar la atención de los niños que presentan accidente ofídico en el Área de Pediatría del Hospital Provincial Puyo, se crearán las condiciones para la mejor atención y
recuperación de este tipo de pacientes en el momento de abandonar el área de pediatría del hospital evitando futuras complicaciones.
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo de investigación se justifica desde el punto de vista científico ya que presenta datos desde el mes de Mayo a Junio del 2018 se presentó una incidencia de casos de accidentes ofídicos en niños en el área de pediatría del Hospital Provincial Puyo.
EPÍGRAFE I
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Debido a que el 70%del territorio ecuatoriano, posee características tropicales y subtropicales, permite el desarrollo de diferentes especies de ofidios venenosos y no venenosos. Se tienen identificadas alrededor de 200 especies de ofidios, considerante la presencia de 44 especies de serpientes venenosas y nocivos para los habitantes de las zonas rurales del país.
En el Ecuador, los accidentes ofídicos o accidentes ocasionados por mordedura de serpientes sedan por lo general a altitudes bajo los 2.500metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m) en zonas que poseen clima tropical y subtropical originándose mayormente en las zonas rurales. La población que se encuentra en riesgo están integrados principalmente por agricultores, mineros, jornaleros y nativos pertenecientes a las etnias Achuar, Huaoranis, Andoas, Kichwas, Shuar, Shiwiar, Zapara.
Entre las serpientes más conocidas tenemos la Equis y Piálala pertenecientes al género Votaros: B. Asper en la región Litoral o costa y B. Atrox en la Amazonía ;estas son las responsables de un significativo porcentaje de accidentes (70-80%), seguida frecuentemente en cantidad de suscitar accidentes por mordedura de serpientes por los géneros Bothrops xanthogramma (x pachona), B. microphthalmus (hoja podrida), Bothriopsis bilineata (lorito machacui), Bothriopsis taeniata (shishin), Lachesis muta (verrugosa-huascama-yamunga y en una reducida proporción de accidentes por serpientes del género Micrurus. 1.1.- OFIDIO
1.1.1.- DEFINICIÓN
Las serpientes carecen de miembros para la locomoción; su larga historia y adaptación evolutiva les ha conferido la capacidad de habitar en todos los ecosistemas del planeta, con excepción de los polos. La mayoría de ellas se arrastran para desplazarse de un sitio a otro, acción que se denomina “reptar”. Todas pueden nadar y trepar a los árboles; una especie de Asia, incluso puede planear de árbol a árbol. Estos animales poseen cerebro poco desarrollado, por lo que su comportamiento es más instintivo que conductual. Las serpientes únicamente atacan a sus presas para obtener alimento; las reconocen como tales porque han evolucionado con ellas (11)
1.1.2.- ANATOMÍA E IDENTIFICACIÓN DE LAS SERPIENTES
Según el libro de Harrison Los principios de la medicina interna el aparato venenoso de una serpiente típica consiste en glándulas de veneno bilaterales, situadas debajo y detrás de los ojos, y conectadas por conductos a los dientes maxilares anteriores huecos. En las serpientes venenosas (subfamilias Viperinae y Crotalinae), esos dientes son largos colmillos móviles que se retraen contra el techo de la boca cuando el animal está en reposo. (12)
Se designa como víbora o serpiente a aquellos reptiles que producen una mordedura toxica o venenosa; mientras tanto a los reptiles que producen una mordedura no toxica se designa el nombre de culebra.
1.1.3.- CLASIFICACIÓN DE LAS SEPIENTES EN ECUADOR
muta (verrugosa-huascama-yamunga) y en mínima proporción accidentes por serpientes del género Micrurus (coral 1%) (13).
Según la Guía Práctica de Manejo clínico del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas y picaduras de escorpiones realizado por el ministerio de salud de nuestro país Ecuador y la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control clasifican a las serpientes de manera cómo la podemos observar en el siguiente grafico (13).
Fuente: Ministerio de salud de Ecuador y la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control.
Elaborado por : Erika Muyulema
REGION FAMILIA ESPECIE NOMBRES
COMUNES OCCIDENTE
DEL
ECUADOR
Viperidae Bothriechis schlegelli Lorito papagayo
Viperidae Viperidae Viperidae Elapidae Brothrops asper Lachesis acrochorda Esmeraldas y Norte de Manabí
Porthidium nasutum Micrurus mipartitus decussatus
Equis Verrugosa
Veinticuatro Cabeza de cando Coral ORIENTE DEL ECUADOR Viperidae Viperidae Viperidae Viperidae Viperidae Viperidae Elapidae
Bothriopsis blineata smaragdina Bothriopsis taeniata Bothrocophias hyoprora Bothrocophias microphthaimus Bothrops atrox Lachesis muta Micrurus helleri Lorito machacui Orito machacui Lora Shishin
Cabeza de candado
1.1.4.- ACIDENTE OFÍDICO
Se denomina accidente ofídico o accidente por mordedura de serpiente a la lesión cutánea, causada por una serpiente venenosa o no, que produce seguida de la inoculación de sustancias toxicas que produce daño en los tejidos y además produce alteraciones fisiológicas locales y sistémicas de gravedad variable (14).
Por otro lado, la Guía Diagnóstico y Tratamiento de Envenenamientos por Ofidios define al accidente ofídico; La mordedura de serpiente que se origina a través de la inyección de su toxina, trastornos locales y sistémicos de variada intensidad con características concordantes con la naturaleza de estos ofidios, que puede ocasionar graves problemas de salud e inclusive la muerte (15).
En mi criterio podemos definir a la mordedura de serpiente o accidente ofídico a la lesión cutánea causada por un ofidio venenoso o no con la inyección de sustancias toxicas que ha mas de producir daño en los tejidos produce alteraciones sistémicas y locales e inclusive pueden provocar la muerte.
1.1.5.- EL VENENO
El veneno está constituido por una mezcla compleja de proteínas y polipéptidos con actividad tóxica y enzimática, responsables de una serie de alteraciones fisiopatológicas que determinan una gran variedad de manifestaciones clínicas, las mismas que guardan relación con la especie, edad y género del animal agresor (16).
De acuerdo con Francisco Barcones Minguela en una investigación realizada el Hospital Universitario Reina Sofía en la ciudad de Córdoba manifiesta que los efectos de estos venenos son los siguientes (18):
Efecto citotóxico e inflamatorio: Por acción de las enzimas citolíticas y la activación del complemento se liberan mediadores de la inflamación (histamina, serotonina, bradicinina) que originan vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con formación de edema que puede comprometer la circulación sanguínea con riesgo de necrosis y gangrena.
Efecto hemolítico: Por la acción de las enzimas proteolíticas y de la activación
del complemen to. Produce anemia que puede agravar aún más el shock. Efecto trombótico y hemostático: Por activación de los factores de la
coagulación X, V, protrombina y fibrinógeno. Produce inicialmente un cuadro de coagulación intravascular diseminada y posteriormente hemorragias generalizadas por agotamiento de los factores de coagulación.
Efecto cardiotóxico: Produce disminución del gasto cardiaco y arritmias. Efecto miotóxico: Produce miolisis, bloqueo de la placa neuromuscular y parálisis respiratoria. 6. Efecto nefrotóxico. Produce mioglobinuria, hemoglobinuria, shock y fallo renal agudo.
1.1.2.- CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES OFIDICOS DEACUERDO AL GÉNERO DEL OFIDIO
Según el Manual de Normas y Procedimientos sobre Prevención y Tratamiento de Accidentes Ocasionados por Mordedura de Serpientes el Ministerio de Salud clasifica a los accidentes ofídicos de la siguiente manera (19):
Accidente Bothrópico: es ocasionado por ofidios de los géneros Bothrops, Bothrocophias, Bothriopsis, Bothriechis y Porthidium. El veneno de este produce alteraciones locales y sistémicas por su elevada concentración de factores anti-coagulantes y mio-necrotizantes.
Envenenamiento leve: Reacción local moderada, dolor leve, ligero edema y
ausencia de signos hemorrágicos o de compromiso sistémico luego de 2 horas de ocurrido el accidente.
Las pruebas de Tiempo de Coagulación (T.C.) son normales.
No necesita tratamiento específico y el paciente debe ser observado por 24 horas, periodo en el cual se debe monitorear al paciente realizando pruebas de Tiempo de Coagulación cada 6 horas.
Envenenamiento moderado: Dolor intenso y edema moderado en la zona de
la mordedura acompañado de calor y rubor, presencia o ausencia de equimosis y flictenas.
Los Tiempos de Coagulación están prolongados (más de 20 minutos), pero hay ausencia de signos hemorrágicos.
Debe iniciarse tratamiento con suero antiofídico específico (antibothrópico) y realizar pruebas de tiempo de coagulación cada 6 horas
Envenenamiento severo: Reacción local importante con dolor intenso y edema
Es importante iniciar de manera oportuna el tratamiento específico con dosis suficientes de suero antiofídico (antibothrópico) con lo que se disminuye el riesgo de necrosis y/o muerte, con monitoreo de los tiempos de coagulación cada 6 horas
Accidente Lachésico: ocasionado por ofidios del género Lachesis. Se caracteriza porque en el momento de la mordedura el ofidio introduce una gran cantidad de veneno lo cual produce un daño sistémico importante.
Envenenamiento leve: Si después de una hora de ocurrido el accidente el
paciente está consiente, orientado, la tensión arterial se encuentra estable y no hay evidencia de trastornos hemorrágicos.
Las pruebas de Tiempo de Coagulación son normales.
No requiere suero antiofídico específico como tratamiento. El paciente debe ser observado por 24 horas realizando controles periódicos del tiempo de coagulación cada 6 horas
Envenenamiento moderado: Luego de una hora de la mordedura, el paciente
presenta dolor intenso y edema moderado en la zona de la mordedura.
Las pruebas de Tiempo de Coagulación están prolongadas (más de 20 minutos) pero no hay evidencia de trastornos hemorrágicos.
Debe iniciarse de manera inmediata el tratamiento con suero antiofídico específico (antibothrópicoantilachésico) y controles de los tiempos de coagulación cada 6 horas.
Envenenamiento severo: El paciente presenta dolor intenso y edema
importante que compromete más de tres segmentos de la extremidad, signos clínicos de pre-shock o shock con presión arterial sistólica menor de 70 mm. Hg. y confusión mental.
iniciar el tratamiento específico (antobothrópicoantilachésico) de manera inmediata con controles periódicos de los tiempos de coagulación cada 6 horas. Accidente Elapídico: producido por serpientes pertenecientes a la familia Elapidae del género Micrurus (corales) y la especie Hydrophis platurus. La acción principal del veneno de este ofidio es neurotóxica.
Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado aparece la FASCIE NEUROTÓXICA o MIASTÉNICA (ptosis palpebral bilateral y trismus), que se acompaña de sialorrea, dificultad para articular palabras, disfagia, alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por debilidad muscular, fasciculaciones, parestesias y en casos graves parálisis muscular y trastornos respiratorios. Las manifestaciones tardías incluyen hematuria, oliguria que puede progresar a la insuficiencia renal.
Todo accidente por mordedura de coral debe ser considerado como caso severo. Es necesario iniciar inmediatamente la administración de suero antiofídico específico (anticoral o antimicrúrico).
1.1.2.1.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del accidente ofídico pueden variar dependiendo de la cantidad veneno inoculado, región afectada, tiempo transcurrido y tipo de serpiente pueden aparecer efectos locales y sistémicos:
De acuerdo con la Guía Práctica de Clínica de las Mordeduras de Serpientes Venosas nos indican las siguientes manifestaciones clínicas (20) :
SIGNOS Y SINTOMAS LOCALES:
➢ Orificios de los colmillos ➢ Dolor
➢ Edema
➢ Incapacidad funcional ➢ Equimosis
➢ Bulas
➢ Necrosis local
➢ Parestesias regionales
En las manifestaciones clínicas de tipo sistémico la más frecuentes son: ➢ Nauseas
➢ Vomito ➢ Taquicardia
➢ Dolor abdominal y toráxico ➢ Somnolencia
➢ Pérdida de conciencia ➢ Hematuria
➢ Hipotensión ➢ Estado de choque
1.1.2.1.1.- DIAGNÓSTICO CRITERIOS de Christopher y Rodning
De acuerdo con la Guía de diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídico crotálico realizado por la Secretaria de Salud del Estado de Veracruz Criterios de Christopher y Rodning es el grado de signos y síntomas dosis inicial O No envenenamiento, heridas por colmillos presentes, solo manifestaciones locales como dolor y muy discreto edema (21): como lo podemos observar en el siguiente grafico
GRADO SIGNOS Y SINTOMAS DOSIS INICIAL
0 No envenenamiento, heridas por colmillos presentes, solo manifestaciones locales como dolor y muy discreto edema
0 Frascos Observación
I Envenenamiento leve ,huellas de colmillo , dolor, edema menor a 20cm, no manifestaciones sistémicas
3-5 frascos
Neutralizar100mg de veneno
II Envenenamiento moderado, hasta huellas de colmillo, dolor severo, edema mayor a 20 cm , pueden haber algunas manifestaciones sistémicas o hallazgos en el laboratorio
6-10 frascos Neutralizar
III Envenenamiento severo, herida por colmillos presentes, dolor importante, hemorragia por zona de mordedura, equimosis, edema importante en toda la extremidad afectada. Alteraciones sistémicas , datos de coagulación intravascular diseminada , los hallazgos de laboratorio con severas anormalidades.
10-15 frascos Neutralizar
300mg de veneno
IV Signos marcados de envenenamiento.
Los resultados de laboratorio completamente anormales.
Amerita terapia intensiva
15-20 frascos Neutralizar
400mg de veneno
FUENTE: Guía de diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídico crotálico.
Elaborado por: Erika Muyulema 1.1.2.1.2.- COMPLICACIONES
Las complicaciones ocasionadas por las mordeduras de serpiente de acuerdo con la Guía Práctica de Clínica de las Mordeduras de Serpientes Venosas entre los más importes tenemos (20):
➢ Tromboflebitis ➢ Hemorragia local
➢ Insuficiencia renal aguda
➢ Necrosis con pérdida de tejido ➢ Síndrome compartimental ➢ Amputación
En niños que presentan mordedura de serpiente entren las complicaciones más frecuentes tenemos:
➢ Síndrome compartimental ➢ Necrosis tisular
1.1.2.3.- TRATAMIENTO
1.1.2.3.1.- ADMINISTRACIÓN DE SUERO ANTIOFÍDICO
Según la Guía Práctica Clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador el suero antiofídico es el único medicamento biológico para el tratamiento de este tipo de accidentes. En el mercado, el antiveneno está disponible en forma de polvo liofilizado o en presentación líquida. El primero se almacena a temperatura ambiente no mayor de 30ºC y debe reconstituirse antes de su uso. El suero en forma líquida debe mantenerse en refrigeración (a una temperatura entre 2 a 8 ºC) guardando la cadena de frío para su correcta conservación (13).
El suero antiofídico al ser este un biológico obtenido de equinos (mamíferos de cuatro patas como: caballo, asno y cebras), podría producir reacciones alérgicas de gravedad variable. Por este motivo, el personal médico responsable de la administración de SAO-B debe estar preparado para tratar las mencionadas reacciones con fármacos como adrenalina, corticoides y antihistamínicos, los mismos que serán utilizados de acuerdo a la severidad del cuadro (13).
Los sueros antiofídicos disponibles en Latinoamérica utilizados en Ecuador son polivalentes. Previa a la aplicación del número de frascos de acuerdo al grado de severidad, deberá verificarse la capacidad de neutralización que posee cada presentación (con el fin de neutralizar la cantidad de veneno. En caso de mordedura por una serpiente del género Lachesis (verrugosa, yamunga o guascama), su manejo debe ser considerado como envenenamiento grave según el grado de severidad. (13).
Según la Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle de Sula Escuela Universitaria de Ciencias en Salud en el Tratamiento Complementario tenemos (22):
Tratamiento de las alteraciones renales: se recomienda vigilar la diuresis, mediante pruebas de laboratorio, efectuar urianálisis y determinación de los niveles séricos de urea y creatinina (22).
EPÍGRAFE II
MARCO METODOLÓGICO 2.- METODOLOGÍA A EMPLEAR
Modalidad o enfoque de la investigación
El presente proyecto de investigación se define según su metodología como una investigación “Cuali-Cuantitativa” por las siguientes razones:
• Cualitativa: ayudará a comprender la importancia de un buen manejo a niños que presentan accidente ofídico para de esta manera poder determinar una segura recuperación en dichos pacientes.
• Cuantitativa: la observación permitirá obtener datos de manera científica, que serán analizados estadísticamente para obtener conclusiones como punto de partida para la elaboración del plan de enfermería
Tipo de diseño de la investigación
• No experimental: Este estudio será realizado sin necesidad de utilizar algún tipo de experimentación, por el contrario, a través de la atención directa e individualizada a cada uno de los pacientes en la sala de pediatría, contando con el consentimiento informado de los representantes de cada paciente.
Estudio de campo:
• Con diagnóstico situacional de carácter transversal: La aplicación de encuestas y entrevistas se realizarán por una sola vez durante el proceso de investigación.
Tipo de investigación por sus alcances
• Exploratoria: porque se la realiza por primera vez en este lugar.
• Descriptiva: Para investigar e indagar todos los beneficios de una buena atención a los niños que padecen de accidente ofídico. Se constata con un diagnóstico situacional que abarca a familiares de pacientes, enfermeros y médicos especialistas.
• Explicativa: Se determinará la eficacia de una buena técnica de atención a los niños que padecen de accidente ofídico y se documentará las actividades a realizar.
2.1.- Métodos, técnicas e instrumentos de la investigación Métodos de nivel teórico del conocimiento
En la presente investigación se presentan los siguientes métodos:
❖ Histórico – Lógico: Será aquel que permitirá conocer el proceso de desarrollo del procedimiento, definiendo los beneficios de una buena técnica de manejo a pacientes pediátricos que padecen accidente ofídico en el área de pediatría
❖ Inductivo – deductivo: Establece las características generales sobre la importancia de realizar un buen plan de enfermería, con el fin de informar al personal de enfermería (incluyendo estudiantes en práctica pre profesional) sobre los principales aspectos que se debe aplicar dentro del manejo de casos de niños y niñas con accidente ofídico. ❖ Analítico – sintético: Para la precisión de aspectos en los conceptos,
Métodos y técnicas del nivel empírico de conocimiento
• Observación científica: se interpreta los procedimientos realizados y se observara directamente al grupo investigado se registra la información para su posterior interpretación obteniendo resultados del estudio que se está realizando
• Análisis documental: Se puede reunir, interpretar y organizar la información para analizar el tema, además de evaluar y reportar datos de una forma clara y concisa.
2.2.- Instrumentos de investigación
EPÍGRAFE III 3.- EXPLICACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente pediátrica de sexo femenino que acude al Servicio de emergencia
Motivo de consulta: mordedura de serpiente
Enfermedad actual: niña de 11 años de edad es traída por su madre ya que refiere que hace 4 horas mientras cogía papayas es mordida por una serpiente BOTHRIOPSISMARAGDINUSA a nivel de borde lateral de brazo derecho tras lo cual presenta sangrado y edema a nivel de sitio de mordedura, tras lo cual aplican gasolina a nivel de herida, solicitan auxilio a servicio 911 quienes administran keterolaco 30 miligramos intravenoso y es trasladada a esta casa de salud. Se realiza exámenes complementarios que reportan un valor de hematocrito de 38.7 %, motivo por el cual acuden.
Antecedentes personales y familiares: no refiere
Constantes vitales: Presión arterial :113/75, Frecuencia cardiaca:76, Frecuencia respiratoria :20
Temperatura: 36.3°, Peso: 34.5, Talla:138cm, Saturación de oxigeno :99 GLASGOW: Ocular:4, Verbal:5, Motora :6, total :15
Reacción pupilar: SI Tiempo de llenado capilar 4
extensión. Lateralización, rotación de muñeca y dedos de mano derecha. Fragancia a hidrocarburo. Paciente con signos de SINDROME COMPARTIMENTAL.
IDG: ACCIDENTE OFIDICO MODERADO Indicaciones:
1. ingreso a pediatría
2. indicaciones de pediatría y traumatología
3.1.- DEFICION PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Según El Proceso de Atención de Enfermería en Urgencias Extra hospitalarias :define al proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método
científico en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia, el cual está compuesto de 5 pasos fundamentales como: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación (1).
El modelo de Virginia Henderson sitúa en los Modelos de Necidades Humanas se caracteriza por ultilizar la teoria sobre las necesidades y el desarrollo humano , se adapta a esta propuesta. Las fases establecen las etapas de intervención específicas que tienen carácter operativo. El PAE es un todo cíclico, dinámico e inseparable, pero está estructurado en secuencias lógicas. De acuerdo con el Manual EIR las fases del Proceso de Atención de Enfermería consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas (1):
necesidades humanas y fisiológicas son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
Diagnóstico: consiste en la identificación de los problemas de salud para Enfermería basado en los patrones funcionales alterados, apoyados en un sistema de clasificación de diagnósticos propios de enfermería, que incluye tanto diagnósticos reales como potenciales y positivos o protectores (2).
La enfermera puede diagnosticar o manifestar un dictamen sobre las necesidades afectadas que tienen las personas que son atendidas.En esta fase se identifican los problemas y formularlos tanto los diagnósticos de enfermería como los problemas interdependientes. En r elación a los diferentes tipos de diagnósticos encontramos con ayuda de los diagnósticos de North American Nursing Diagnosis Association(NANADA):
Diagnóstico Real: consta de tres partes, formato PES: problema (P)+etiología
(E)+ signos/síntomas (S).
Diagnóstico de Alto riesgo: es un juicio clínico que consta de dos fases, formato PE: problema +etiología.
Planeación: consiste en la determinación de intervenciones o actividades conjuntamente (enfermera paciente) conducentes a prevenir, reducir, controlar, corregir o eliminar los problemas identificados con base a los diagnósticos de enfermería. Es aquí donde se elaboran las metas u objetivos definiendo los resultados esperados, estableciendo prioridades de cuidado y se organizan y registran en un plan, que puede ser según el ámbito de cuidado, individualizado o colectivo (2).
Esta fase de planificación tiene como objetivo prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como proporcionar la salud. Aquí es en donde se elaboran los objetivos; clasificación de resultados enfermeros (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
enfermería puede ayudar al paciente alcanzar los objetivos o resultados esperados.
Ejecución: es la aplicación del plan de cuidado, que desarrolla tres criterios: preparación, ejecución propiamente dicha y documentación o registro, donde interviene según la planificación, el paciente, la auxiliar, la enfermera, el equipo de salud, los familiares y las redes de apoyo, con la dirección del profesional de Enfermería (2) .
1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 1
(00132) PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVOS (BIOLOGICOS, QUIMICOS) M/P CONDUCTA EXPRESIVA (INQUIETUD, LLANTO , IRRITABILIDAD)
RESULTADOS (NOC): (1605)CONTROL DEL DOLOR PUNTUACION DIANA
Indicadores:
(160509) Reconoce síntomas asociados al dolor
Puntaje global
1. Siempre demostrado
2. Frecuentemente demostrado 3. A veces demostrado
4. Raramente demostrado 5. Nunca demostrado
INICIO META
4
2
INTERVENCIONES (NIC) : (1400) MANEJO DEL DOLOR / FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA Actividades:
(140001) Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
(140002) Observar signos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente (140003) Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
actividad, función cognitiva, estado de ánimo. )
(140015) Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos)
(140016) Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 2
(00107) PATRON NUTRICIONAL- METABOLICO /DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANESR/C DETERIORODE LA CIRCULACION M/P DESCTRUCCION DE LAS CAPAS DE LA PIEL
RESULTADOS (NOC): (1101) INTEGRIDAD TISULAR –PIEL Y MEMBRANAS / MUCOSAS
PUNTUACION DIANA
Indicadores: (110123) Necrosis
Puntaje global
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5.Ninguno
INICIO META
2
5
INTERVENCIONES (NIC) : (3590) CONTROL DE LA PIEL Y HERIDAS / VIGILANCIA DE LA PIEL Actividades:
(359001) Observar si hay enrojecimiento, calor externo, edema o drenaje en la piel y las mucosas (359005) Vigilar el color y temperatura de la piel.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 3
(00092) PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO / HIPERTERMIA R/C ENFERMEDAD M/P AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA DEL LIMITE NORMAL
RESULTADOS (NOC): (0800 ) TERMORREGULACION PUNTUACION DIANA
Indicadores:
(80019) Hipertermia
Puntaje global
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. Ninguno
INICIO META
4 5
INTERVENCIONES (NIC) : (3740) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Actividades:
(374001) Controlar la temperatura y otros signos vitales. (374004) Administrar medicamentos o líquidos
(37410) Aplicar baño tibio con esponja con cuidado. (374007) Fomentar el consumo de líquidos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 4
(00146) PATRON AUTO PERCEPCION – AUNTOCONCEPTO / ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD M/P IRRITABILIDAD
RESULTADOS (NOC): (1210)NIVEL DE MIEDO PUNTUACION DIANA
Indicadores:
(121006) Irritabilidad
Puntaje global
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. Ninguno
INICIO META
2
5 INTERVENCIONES (NIC) : (5230) MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
Actividades:
(523001) Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo. (523004) Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
(523017) Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar sentimientos de impotencia. (523031) Favorecer situaciones que foméntenla autoestima del paciente
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): 5
(00004) PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD/ RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVACIVOS RESULTADOS (NOC): (1101) INTEGRIDAD TISULAR:PIEL Y
MEMBRANAS MUCOSAS
PUNTUACION DIANA
Indicadores:
(80019) Integridad de la piel
Puntaje global
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. Ninguno
INICIO META
2 4
INTERVENCIONES (NIC) : (3740) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Actividades:
(359001) Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y mucosas. (359007) Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
3.2.- RESULTADOS
1.- En la necesidad de evitar peligros / seguridad (tabla 1) se observó una mejora de 4 a 2 puntos posterior a la intervención de Enfermería al identificar el diagnostico de Dolor Agudo, observando cambios significativos en el nivel de dolor.
2.- En la necesidad de higiene / piel (tabla2) se observó una mejora de 2 a 5 puntos posterior a la intervención de Enfermería al identificar el diagnostico de Deterioro de la integridad cutánea, observando cambios significativos en el estado de la piel.
3.-En la necesidad de temperatura (tabla 3) se observó una mejora de 4 a 5 puntos posterior a la intervención de Enfermería al identificar el diagnostico de termorregulación ineficaz (Hipertermia), observando cambios significativos en la termorregulación.
4.-En la necesidad de evitar peligros / seguridad (tabla 4) se observó una mejora de 2 a 5 puntos posterior a la intervención de Enfermería al identificar el diagnostico de ansiedad, observando cambios significativos a nivel perceptivo y emocional en el paciente.
CONCLUSIONES
• Se elaboró el Plan de Cuidados de Enfermería para mejorar la atención al
que padece de accidente ofídico ;que son atendidos en el área de pediatría del Hospital Provincial Puyo.
• Mediante este estudio de caso se fundamentó de manera teórica el estudio sobre accidente ofídico , obteniendo un conocimiento sobre los cuidados que se deben aplicar a dichos pacientes.
• Mediante el diseño del Plan de Atención de Enfermería se determinó los aspectos sobre la efectividad y eficacia de las técnicas dirigidas a mejorar la atención para los niños que padecen de accidente ofídico y para así reducir el número de complicaciones .
RECOMENDACIONES
Una vez concluido el trabajo el trabajo de estudio de caso clínico se recomienda lo siguiente:
• Al Hospital Provincial Puyo proveer de recursos necesarios al servicio de pediatría para obtener un buen manejo del paciente pediátrico que padece de accidente ofídico .
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