Artículo original.
Recibido: Diciembre de 2018. Aceptado: Marzo de 2019.
Esencia del Sistema Masticatorio y Guía
Anterior Funcional.
Dr. Carlos Eduardo Demichelis
.
Especialista en Prevención, Ortopedia y
Ortodoncia Maxilo-Facial. IUCEDDU.
.
e-mail:[email protected]
Monografía
presentada
en
IUCEDDU como requisito para la
obtención del título en la carrera
de especialidad en Prevención,
Ortopedia y Ortodoncia
Maxilo-Facial.
Año 2016.
Según informa la Organización Mundial de la Salud, las maloclusiones ocupan el tercer lugar como problema de Salud Bucal.
La mayor parte de las enfermedades bucales y en particular las maloclusiones no son de riesgo de vida pero, por su prevalencia e incidencia, son consideradas problemas de salud pública. (53)
Los diferentes estudios internacionales y nacionales reflejan una frecuencia de maloclusiones en un porcentaje de 70 a 80%.
En Uruguay podemos mencionar estudios epidemiológicos en dentición mixta y permanente que así lo acreditan. (70)
Con el adecuado conocimiento, las maloclusiones pueden ser observadas desde la etapa de la dentición caduca o temporaria, o incluso previo a la erupción de la misma.
Estas maloclusiones en caso de no ser tratadas en edades tempranas pueden originar alteraciones estructurales y del sistema neuro muscular, pudiendo ser perpetuadas en las fases siguientes avanzando en los períodos de dentición mixta y permanente.
Se ha demostrado que con un diagnóstico y tratamiento temprano, estas alteraciones tanto estructurales como dentarias podían ser evitadas. (6)
El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica acerca de cómo se comporta el Sistema Masticatorio y las modificaciones que en él suceden.
Si bien se debe estar atento en todo momento a los cambios que ocurren en el desarrollo de un ser humano, se destacan cuatro momentos de vulnerabilidad y gran potencialidad en la vida del niño. Ellos son, cuando nace y comienza a respirar, la etapa de la lactancia materna, los primeros seis meses de vida con la erupción de las primeras piezas temporarias, y finalmente a partir de los seis años de edad cuando sucede la erupción de los incisivos permanentes conjuntamente con la aparición de los primeros molares.
Conocer las diferentes etapas por las cuales atraviesa la oclusión, teniendo siempre en claro que la oclusión de ese niño debe estar en el período evolutivo acorde a su edad, con una masticación fisiológica estimuladora de crecimiento eugnácico.
Destacar la importancia de la obtención de una guía anterior correctamente conformada desde su origen, para darle estabilidad al sistema masticatorio e impedir gran parte de las maloclusiones, comprender que aparte de ser una relación dinámica entre las piezas dentarias anteriores, debe estar armonizada con las demás estructuras del sistema masticatorio para poder realizar diferentes funciones.
Finalmente expresar la trascendencia de un exhaustivo análisis funcional del paciente para desarrollar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.
3 Se debe entender que la función simétrica de los músculos masticadores conlleva a una masticación generadora de crecimiento y desarrollo óptimo de ese niño, que en el mañana será un adulto con un sistema masticatorio en correcta forma y función.
Incentivar la instauración de tratamientos tempranos. Al abordar una dentición decidua con una intervención oportuna y una técnica adecuada se está promoviendo el equilibrio funcional y estético que favorecerá el pronóstico del caso.
Por lo expuesto es primordial combatir lo antes posible todo aquello que nos aleje de un desarrollo normal, procurando proporcionar los estímulos que faltan con el fin de obtener un crecimiento acorde a lo genéticamente predeterminado, suprimiendo los estímulos que pueden entorpecer ese normal desarrollo.
According to information from the World Health Organization, malocclusions occupy the third place as a problem of Oral Health.
Most of the oral diseases and in particular the malocclusions are not life-threatening but, because of their prevalence and incidence, they are considered to be public health problems.(53)
The different international and national studies reflect a frequency of malocclusions in a percentage of 70 to 80%.
In Uruguay we can mention epidemiological studies in mixed and permanent dentition that so prove. (70)
With adequate knowledge, malocclusions can be observed from the stage of teething in the deciduous or temporary, or even eruption of the same.
These malocclusions, in the case of not being treated at an early age, can lead to structural and neuro-muscular system alterations, being able to be perpetuated in the phases advancing in periods of mixed and permanent dentition.
It has been shown that with early diagnosis and treatment, these structural and dental alterations could be avoided. (6)
The objective of the present work is to make a bibliographical review about how the Masticatory System behaves and the modifications that occur in it.
Although we must be attentive at all times to the changes that occur in the development of a human being, we highlight four moments of vulnerability and great potentiality in the life of the child. Son of Them, when he does and begins to breathe, the stage of breastfeeding, the first six months of life with the eruption of the first temporary pieces, and finally after six years of age when eruption of the incisors Permanent Together with the appearance of the first molars.
Knowing the different stages through which occlusion crosses, always having in mind that the occlusion of this child must be in the evolutionary period with an age, with a physiological mastication stimulating eugenacic growth.
To emphasize the importance of obtaining a correctly formed anterior guide from its origin, for the stability of the masticatory system and the obstacle a large part of the malocclusions, check that apart from a dynamic relation between the anterior toothed pieces, it must be harmonized with the others Masticatory system structures to perform different functions.
Finally express the importance of a comprehensive functional analysis of the patient to develop the diagnosis, prognosis and treatment plan.
It should be understood that the symmetrical function of the muscles leads to a mastication that generates growth and optimal development of that child, which in the morning will be an adult with a masticatory system in the correct form and function.
5 Encourage the introduction of early treatments. When addressing a dentition with timely intervention and a suitable technique is promoting the functional and aesthetic balance that favors the prognosis of the case.
Therefore, it is essential to combat as soon as possible everything that moves away from a normal development, seeking the stimuli that are earned in order to obtain a growth according to the genetically predetermined, suppressing the stimuli that can hinder that normal development.
Debo reconocer que me he sentido atraído desde que comencé el estudio de la especialidad, por ese Sistema Masticatorio, tan cambiante en lo que se refiere a su evolución, a medida que el individuo crece.
La apasionante relación entre la forma y la función, la cual es totalmente dinámica, nos lleva a darnos cuenta de que tanto la forma como la función se van adaptando a los cambios que implica el crecimiento. Todo esto nos dirige a la simple y maravillosa definición del Dr. Aníbal Alberto Alonso que en su libro sobre Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral (1999) nos dice: ‘El organismo es un volcán de cambios morfológicos macroscópicos y microscópicos en el que todos los elementos se van acomodando a las necesidades funcionales’. (1)
Al comprender el desarrollo del sistema masticatorio y la organización de los esquemas oclusales fisiológicos podemos entender la importancia de la obtención de una guía anterior funcional.
Según la Organización Mundial de la Salud (1999) se indica a la maloclusión como tercer problema odontológico en salud pública; esto conlleva a la responsabilidad de parte de los odontólogos de diagnosticar e intervenir oportunamente, previendo la instalación de alteraciones más complejas dentro del sistema estomatognático en crecimiento y desarrollo.(53)
Por lo expuesto anteriormente se justifica el tema de la siguiente monografía, cuya finalidad es poder recopilar información actualizada de diferentes autores sobre sistema masticatorio, oclusión y guía anterior, destinada a la prevención de las disgnacias.
Para prevenir las disgnacias hay que tener un conocimiento y manejo de las distintas etapas del crecimiento, desarrollo y maduración normal del niño en general y del sistema estomatognático en particular, así como la etiología se debe conocer, la etiopatogenia se debe comprender.
Detectar y controlar oportunamente los factores de riesgo.
Diagnosticar las alteraciones en forma precoz y realizar tratamientos tempranos, lo que supone una intervención oportuna y eficaz para restablecer la normalidad en la evolución de la oclusión, o sea, obtener la salud del sistema masticatorio es lo primario para llegar a una dentición temporaria en salud, ya que ésta será la maqueta sobre la cual se edificará la dentición permanente.
Se divide el trabajo en tres unidades.
La primera unidad pondrá énfasis en los lineamientos que sigue el sistema masticatorio y su interdependencia con los fenómenos del ciclo respiratorio, el período de lactancia y la erupción dentaria, analizándolos a cada uno de ellos, en la forma que inciden sobre el sistema masticatorio tanto en salud como en enfermedad.
Se considerará la oclusión partiendo desde la vida fetal viendo cómo se desarrolla a través del tiempo.
Comprenderemos la importancia del plano oclusal y la función masticatoria y como éstas caminan de la mano.
La segunda unidad tratará sobre la génesis y consolidación de la Guía Anterior, así como también el alcance que tiene haber logrado una guía anterior fisiológica, ya que de no ser así
7 provocarán movimientos parafuncionales en los cóndilos articulares que generarán stress y movimientos potencialmente patológicos.
La rehabilitación de la guía anterior desfavorable impondrá estímulos positivos en el patrón de los movimientos de ambos cóndilos de las ATM.
Finalmente, en la tercera unidad, se explicará el análisis funcional, el cual resulta indispensable para el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, tal como lo indica el autor Jean Louis Raymond (2003) ‘a partir de los AFMP (Ángulos Funcionales Masticatorios de Planas) iremos chequeando en la clínica durante el tratamiento la conformación de una masticación unilateral y alterna que nos guiará por el camino de la consolidación fisiológica del sistema masticatorio’. (61)
Debemos conocer los factores de riesgos que pueden producir la patología.
De esta manera estaremos preparados profesionalmente para prevenir y realizar tratamientos tempranos.
Se debe entender a la disgnacia, como la pérdida de equilibrio morfo-funcional y estético del órgano bucal, por lo tanto se aplica no solo a las irregularidades de posición de las piezas dentarias y de la oclusión, sino también a las alteraciones de forma del macizo cráneo-facial, ATM, músculos, etc. (69)
Como estrategia en políticas para la prevención en salud bucal, estimamos necesario que se eduque a la población sobre los factores de riesgo que inciden en la formación de disgnacias. Es de esperar que pronto surjan en los programas de salud bucal, el examen odontológico de los niños lo más temprano posible, ya que el período entre el nacimiento y los tres años de edad es una ventana de tiempo crítica para la promoción del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimo del sistema masticatorio.
‘La no realización de exámenes tempranos en niños con factores de riesgo (falta de una adecuada alimentación o insuficientes respiratorios) y su inmediato tratamiento, conllevan a generar en el niño un déficit en el rendimiento intelectual, y cuando éste ya es un adulto, se ve afectada la capacidad de trabajo, la función reproductiva y la salud general durante toda la vida’. (12)
‘Muchas de las patologías ya están presentes o son predecibles en la dentición temporaria. Es importante diagnosticarlas tempranamente para establecer el tratamiento precoz adecuado, que permite revertir el proceso de crecimiento alterado, eliminando o minimizando la necesidad de tratamientos complejos en etapas posteriores’. (53)
Es de destacar, que durante los primeros años de vida del niño se modelan las características físicas y psicológicas del individuo; éstas se irán consolidando y perfeccionando a lo largo de la vida, pero en esta etapa tendrán una plasticidad única. Es en este período de alta potencialidad y vulnerabilidad, que se debe aprovechar para optimizar el potencial de cada niño y prevenir daños que pueden ser permanentes.
‘Hasta los seis años de edad se puede curar, luego de esta edad, sólo se logra el camouflage de las lesiones ya instaladas’. (12)
‘La terapéutica en la dentición temporaria es el verdadero tratamiento preventivo de las malposiciones dentarias, los problemas periodontales y los trastornos de la ATM. Una intervención adecuada a los dos años, podría salvar una boca para toda la vida. Es por eso que el recién nacido, del mismo modo que es llevado a la consulta pediátrica sin que nadie dude en hacerlo, debería ser controlado por un odontólogo a fin de revisar el adecuado desarrollo del sistema estomatognático, y diagnosticar precozmente los eventuales problemas, para así poder actuar rápidamente en su corrección’. (28)
‘Nunca debe olvidarse la evaluación del crecimiento a través del análisis funcional y la genética familiar, para no crear falsas expectativas’. (5)
En esta frase el clínico brasileño nos enseña dos mensajes, por un lado el trabajar con conciencia y por el otro lado tener como norte siempre el sentido de la ética.
‘Conocer la etiología y la etiopatogenia para saber lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es imposible obtener’. (6)
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3.1. Patrones esenciales en la conformación del Sistema Masticatorio.
El sistema masticatorio, es también conocido como sistema estomatognático, del griego estoma (boca) y gnático (maxilares).
‘Es el conjunto de órganos y tejidos que permiten las funciones fisiológicas de respirar, masticar, deglutir, hablar, etc.
Ubicado en las regiones de cráneo, cara y cuello.
Compuesto por maxilares, labios, mejillas, glándulas salivales, lengua, paladar, piso de boca, dientes, amígdalas, frenillos, encías, orofaringe, senos paranasales, ganglios linfáticos y ATM, así como también huesos, nervios, músculos, tejido celular subcutáneo y piel de la región facial y del cuello’. (35)
Resulta primordial conocer cómo se desarrolla el sistema masticatorio y cuáles son los factores que estimulan su crecimiento, ya que de esta manera el odontólogo tratante podrá adicionar, frenar, o suprimir estímulos, actuando sobre dichos factores en el momento preciso y con la intensidad conveniente al caso.
‘Saber identificar el aspecto normal o fisiológico es fundamental para poder establecer un correcto diagnóstico ante cualquier patología que se nos presente’. (28)
‘Crecimiento en equilibrio, nos conduce a una Eugnacia, crecimiento en desequilibrio, nos lleva a una Disgnacia’. (41)
‘Los pacientes con disgnacias presentan siempre desequilibrios funcionales, que generalmente se inician precozmente en la vida de los individuos, en la primera infancia’. (3)
‘Existe una gran interdependencia entre el fisiologismo del aparato respiratorio y fisiologismo del aparato masticatorio, de forma tal que del normal crecimiento de uno depende el correcto desarrollo del otro, y viceversa’. (38)
‘Conocer el crecimiento normal, más que un arte es una ciencia. Jamás se ha de luchar contra las fuerzas fisiológicas neuromusculares sino que más bien se han de utilizar para dirigir lo anormal hacia la normalidad’. (28)
3.1.1. Teorías de crecimiento y desarrollo:
Si bien no existe una opinión unánime con respecto al crecimiento y desarrollo cráneo facial, se reconocen cuatro teorías, que difieren entre ellas pero logran ser complementarias unas a las otras, ellas son, la teoría genética-medio ambiental, la teoría cartilaginosa, la teoría de la matriz funcional y la teoría de servosistema.
Teoría genética: establece que el genotipo aporta toda la información necesaria para la expresión del crecimiento y desarrollo del individuo. Alphonse R. Burdi en 1995 estableció una modificación a esta teoría agregando que los factores epigenéticos (locales y regionales) producen cambios en la expresión de dichos genes.
‘El ser humano se desarrolla bajo la influencia de dos estímulos, el genotípico aportado por los padres y el paratípico aportado por las influencias del medio ambiente, de la suma de ambos surge el fenotipo.
Si el genotipo es normal y el desarrollo se realiza bajo influencias paratípicas normales, el resultado será un fenotipo normal, pero si las influencias paratípicas son patológicas, el fenotipo o individuo resultante será patológico’. (13)
Teoría cartilaginosa: Scott afirma que el cartílago es el principal factor en el crecimiento cráneo facial. Indica que la sincondrosis basi craneales, el tabique nasal y los cóndilos mandibulares, son centros de crecimiento primario, o sea autónomos, siendo las suturas centros de crecimientos secundarios y compensadores. (39)
Teoría de la matriz funcional: Moss concluye que el crecimiento de los cartílagos y huesos son una respuesta compensatoria al crecimiento de la matriz funcional.
La matriz funcional constituida por músculos, nervios, glándulas y dientes desarrolla una función concreta, como la respiración, la visión y la masticación. Estas funciones concretas tienen un crecimiento primario, mientras que las unidades esqueléticas como huesos, cartílagos y tendones son utilizadas como protección y soporte de la matriz funcional y se consideran de tipo secundario y adaptativo.
Moss explica, que hay dos tipos de matrices funcionales, la matriz funcional capsular (neurocraneal, orbitaria y orofacial) y la matriz funcional perióstica (inserciones musculares). Las matrices capsulares crecen como respuesta compensatoria del desarrollo de las matrices periósticas. (39)
Teoría de servosistema: Petrovic estableció que la influencia del complejo STH (somatomedina), sobre el crecimiento de los cartílagos primarios (cartílago del tabique nasal, sincondrosis esfeno-occipital, masas cartilaginosas laterales del etmoides y cartílago entre el cuerpo y las alas mayores del esfenoides) adopta una forma cibernética (comunicación y regulación automática) para dar órdenes sobre esos cartílagos primarios.
La acción del complejo STH sobre los cartílagos secundarios (cartílagos condíleos, coronoides y goníacos) tiene efectos directos en convivencia con los efectos indirectos en el crecimiento y desarrollo, aportados por los factores regionales y locales, cuya influencia se palpa en la neuromusculatura del paciente. (39)
De esta manera es posible comprender la real interacción entre los factores genéticos y ambientales, los cuales ejercen un papel primordial en los primeros años de vida, conjuntamente con el terreno en el cual se producen, dando origen a una infinita diversidad de disgnacias que dejarán para siempre, de no ser corregidas, su impronta en la adultez.
3.1.2. Importancia de la base craneal en el desarrollo de disgnacias:
‘Debemos comprender e interpretar que las desarmonías del crecimiento y desarrollo de origen genético, tanto en el maxilar como en la mandíbula están en relación con la base de cráneo y tienen su origen aquí’. (51)
11 1) De la mayor o menor distancia entre las articulaciones fronto maxilares y las ATM se podrán observar tres diferentes biotipos.
Biotipo Dólico
Menor distancia entre art. fronto maxilar – ATM.
Biotipo Meso
Distancia equilibrada entre art. fronto maxilar – ATM.
Biotipo Braqui
Mayor distancia entre art. fronto maxilar – ATM.
ATM AFM ATM ATM AFM ATM ATM AFM ATM menor distancia distancia equilibrada mayor distancia
2) De la relación entre BCA (base craneal anterior) y BCP (base craneal posterior) de acuerdo al ángulo que forman, si éste es abierto predispondrá dismorfismos de clase II y si es cerrado predispondrá dismorfismos de clase III.
3.1.3. Conformación de los maxilares superior e inferior: Maxilar superior:
Constituido por la unión de dos huesos maxilares superiores a nivel del paladar óseo, debe ser considerado movible y suspendido de la parte anterior del hueso frontal por dos articulaciones suturales fronto-maxilares.
Según el Dr. Jean Delaire, el crecimiento del maxilar depende de tres movimientos íntimamente relacionados:
1) Movimiento de avance (junto a su base de implantación frontal). 2) Movimiento de descenso.
3) Movimiento de báscula, hacia adelante (en referencia a la base craneal).
Explicación de cada uno de estos movimientos:
1) Causas del movimiento del maxilar hacia adelante: Por tiempos:
1° - Antes del primer año de vida se produce expansión encefálica y adelantamiento del meso-etmoides.
2° - Después del primer año de vida sigue habiendo una expansión encefálica y un adelantamiento de los elementos no osificados del meso- etmoides.
2) Causas del movimiento del maxilar hacia abajo: Por tiempos:
1° - Hasta los 3 o 4 años de vida, el maxilar desciende por la presión ejercida por los globos oculares.
2° - Luego de los 3 o 4 años de vida, el movimiento hacia abajo está dado por el desarrollo de los senos maxilares.
3) Causas del movimiento del maxilar de báscula, hacia adelante en referencia a la base.
Este movimiento de báscula, del maxilar hacia adelante, es el movimiento más interesante para poder entender las dismorfosis faciales y la importancia de su precoz tratamiento. Por acción de los músculos cervicales (al enderezar la cabeza) el hueso occipital bascula hacia adelante y abajo acompañado por las apófisis mastoides y los peñascos, el ángulo de la base de cráneo se cierra y la mandíbula desciende y avanza, al mismo tiempo el maxilar bascula hacia adelante (80° en el nacimiento, a 85° en los primeros 18 meses de vida), para llegar aproximadamente a los 90° al final del crecimiento.
Colaboran con el movimiento en báscula, el crecimiento de la premaxila y el desarrollo de la unidad alvéolo dentaria (concepto de matrices funcionales de Moss).
El desarrollo del maxilar, no sólo depende de los desplazamientos óseos, sino también del desarrollo de las unidades esqueléticas que en él se albergan (senos maxilares, pilar anterior, premaxila y unidad alvéolo dentaria), las cuales desde una correcta orientación y basados en una buena función logran un equilibrio armónico. (51)
Movimientos del maxilar “móvil”: 1 y 2: Desplazamiento hacia adelante y hacia abajo. 3 Báscula hacia adelante. (51)
Maxilar inferior:
El maxilar inferior debería crecer en armonía con el normal crecimiento del maxilar superior, pero a su vez su crecimiento estará determinado por el desarrollo de las unidades esqueléticas que lo conforman.
Moss se refiere al maxilar inferior como un grupo de unidades microesqueléticas.
La coronoides es una unidad esquelética que está bajo la influencia del músculo temporal. El ángulo goníaco es una unidad esquelética bajo la influencia de los músculos masetero y pterigoideos internos.
El proceso alveolar está bajo la influencia de la dentición.
El cuerpo mandibular horizontal sirve como protección para el conducto mandibular y sigue un espiral logarítmico (de progresión geométrica) en su movimiento hacia abajo y adelante por debajo del cráneo.
Estas unidades esqueléticas mandibulares tienen un crecimiento primario y otro secundario.
El crecimiento primario está dado por la propia naturaleza del cartílago que lo hace
13 crecimiento secundario se realiza a partir de la acción funcional dada por los movimientos mandibulares que lo hacen crecer, sobre todo por la acción de los músculos pterigoideos. Según las características del crecimiento de estas unidades esqueléticas mandibulares podrán originarse diferentes tipos de mandíbulas. (39)
Las unidades microesqueléticas en la mandíbula según lo propuesto por Moss. (39)
3.1.4. Cuatro momentos fundamentales en la vida del niño:
Cuando el niño nace, se establece una relación entre la forma y la función, esta relación es sumamente dinámica ya que ambas se irán adaptando a los cambios que conlleva el crecimiento de ese niño.
Se analizarán a continuación, cuatro momentos de vital importancia en la vida del niño, en los cuales se debe tener especial atención:
ddd
Los fenómenos se considerarán primero desde el punto de vista fisiológico, y luego desde el punto de vista patológico.
Estos se irán concatenando con el objetivo de lograr una Masticación fisiológica creándose así un equilibrio en el crecimiento y desarrollo del sistema masticatorio que se consolidará adquiriendo una Guía anterior funcional.
3.1.4.1. Respiración: Desarrollo fisiológico:
Al nacer el niño debe cumplir tres funciones vitales para poder sobrevivir, el llanto, la succión y la respiración.
Mediante el llanto, expresa sus necesidades y molestias, y a través de la succión podrá alimentarse.
Con respecto a la respiración, en el momento del nacimiento, el niño enciende su sistema respiratorio a través de las fosas nasales. Receptores neurales ubicados en estas fosas nasales enviarán información al centro respiratorio, que se encuentra en el bulbo raquídeo, sobre la
Erupción de los dientes permanentes
Comienzo de la dentición mixta. Aspectos fisiológicos. Aspectos patológicos.
Erupción de los dientes temporarios
Comienzo de la dentición temporaria. Aspectos fisiológicos. Aspectos patológicos.
Lactancia
Aspectos fisiológicos. Aspectos patológicos.
Respiración
pureza y presión del aire inspirado, con lo cual se recibirá una respuesta referida a la amplitud de ventilación pulmonar. (19)
Si ese aire inspirado por las fosas nasales está dentro de las condiciones fisiológicas, se instaurará una función correcta, la respiración nasal, y por lo tanto habrá un desarrollo normal.
Papel morfogénico de la respiración:
La respiración debe ser nasal, y es primordial que así sea, pues ésta tiene un papel morfogénico actuando como estimulo de crecimiento de tercio medio e inferior de la cara y áreas anexas.
‘La corriente de aire actúa como una verdadera matriz funcional que, penetrando a través de las fosas nasales genera tensiones y distensiones sobre las paredes de los senos maxilares, frontales, y fosas nasales, que constituyen uno de los estímulos de crecimiento que recibe el maxilar superior, y por ende el tercio medio de cara’. (12)
El maxilar superior forma parte del piso de la órbita, de los pómulos, de paredes y pisos de fosas nasales y del techo de la cavidad bucal, todo esto conforma el tercio medio de cara y está en íntima relación con el desarrollo craneofacial.
‘La respiración nasal constituye el estímulo primario para el crecimiento de los espacios funcionales bucal, nasal y faríngeo. El crecimiento y desarrollo de algunas partes del cráneo son secundarios y dependientes del origen, crecimiento y desarrollo de forma y función de la matriz funcional’. (57)
‘La respiración nasal es un factor fundamental para el crecimiento y desarrollo dentofacial óptimo’. (79)
Respiración:
Desarrollo patológico:
Cuando el niño nace y enciende su sistema respiratorio, si la información enviada desde los receptores neurales ubicados en las fosas nasales hacia el centro respiratorio en el bulbo raquídeo indican que la pureza y presión del aire inspirado no presenta las condiciones fisiológicas necesarias para que se instaure una respiración nasal, se pondrán en marcha mecanismos de supervivencia para adaptarse a esta situación de insuficiencia respiratoria, surgiendo la respiración bucal, creando una patología a la que llegará a adecuarse.
Pero puede existir también que las condiciones del aire inspirado sean pésimas, por lo tanto la adaptación será imposible y el recién nacido no logrará sobrevivir.
Cuando por cualquier motivo, el recién nacido sufre un catarro de las vías respiratorias altas, automáticamente y como medida de defensa pasa a respirar por la boca, dejando de excitar las terminaciones neurales de las fosas nasales.
Al respirar por la boca el aire llega a los pulmones por una vía mecánicamente más corta y fácil, esto desencadenará una falta de desarrollo respecto a la capacidad respiratoria y por ende al desarrollo del tercio medio de cara.
Una vez que el niño sana su afección respiratoria, pueden ocurrir dos cosas, que recupere espontáneamente su respiración nasal, o que la haya olvidado y por haber encontrado un camino más fácil establezca definitivamente una respiración bucal, este hecho en general, pasa muchas veces inadvertido por los padres.
15 anuladas las respuestas de desarrollo espacial de dichas fosas y de los senos maxilares. Perderá el reflejo del cierre labial espontáneo, desarrollando posiciones musculares anómalas para lograr el cierre oral anterior.
‘Se debe procurar por cuantos medios estén a nuestro alcance que, durante el primer año de vida como mínimo, la respiración sea nasal, pues una vez puestos en marcha y reforzados los circuitos neurales fisiológicos de la respiración, ya no habrá posibilidad de perderlos.
Si surgiera alguna lesión pasajera de impermeabilización de las fosas nasales pasado el primer año de vida, la respiración nasal se recuperará espontáneamente tan pronto se restablezca la permeabilidad nasal’. (28)
Es muy importante que el respirador bucal sea reeducado lo más precozmente posible, con el fin de mantener estimulados los centros nasales que controlan la respiración normal.
‘Cuando el niño respira por la boca puede tener su desarrollo comprometido por las innumerables consecuencias que esto acarrea al organismo como un todo’. (9)
‘El respirador bucal presenta un sistema respiratorio vulnerable a las alteraciones respiratorias en general y conlleva a una gran cantidad de alteraciones físicas, posturales, conductuales, cognitivas y emocionales’. (8)
Amigdalitis repetitivas, adenoides y desviaciones del tabique nasal, son casi siempre lesiones consecutivas al hábito de respirar por la boca, que ha sido adquirido durante el primer año de vida.
‘Alteraciones de la vía aérea alta, tanto en su porción más superior, adenoides, como en su porción inferior, amígdalas hipertróficas, provocan, la proyección hacia delante de la lengua con descenso mandibular, para poder liberar el cavum y aumentar así la entrada de aire por la cavidad bucal. El nervio vago (X par craneano) está hiperestimulado en el paciente respirador bucal, desencadenando frecuentes reflejos de vómito, aún con estímulos leves. Como el nervio vago también controla la frecuencia cardíaca, respiratoria y digestiva y los movimientos peristálticos esofágicos, se instala un cuadro extremadamente dañino para la salud del niño’. (12)
Pasados los años, ya creados los circuitos neurales patológicos de supervivencia, en el insuficiente respiratorio, es muy difícil conseguir revertir esta lesión intentando despertar nuevamente los circuitos fisiológicos que ya están atrofiados.
‘El insuficiente respiratorio, carece del triple cierre oral el cual es imprescindible para el correcto desarrollo de fuerzas internas y externas que harán un crecimiento armonioso de las arcadas dentarias y maxilares permaneciendo los dientes en inoclusión’. (25)
Insuficiencia respiratoria y su correlación con la actitud postural alterada:
Edward Angle ya en 1907 expresaba: ‘La respiración bucal es la causa más potente y constante para generar maloclusiones. La respiración bucal actúa indirectamente sobre los dientes al desencadenar un desarrollo asimétrico de los músculos, huesos de la nariz y maxilares y en un desequilibrio funcional de los labios, mejillas y lengua’. (2)
‘La postura de la cabeza del respirador bucal está alterada, inclinada hacia adelante, haciendo que todos los grupos musculares de los lados derecho e izquierdo, adopten una nueva trayectoria de función. La lengua asume una posición baja adelantada y queda hipotónica, la mandíbula se mantiene en retroposición por la acción de los músculos genihioideos, el maxilar sufre una compresión, y las fosas nasales también sufren este estrechamiento, lo que dificulta aún más la respiración, predisponiendo a la instalación de patologías en las vías aéreas altas; tanto por presencia de adenoides como de amígdalas hipertróficas. Los dientes, al no tener espacio para erupcionar normalmente, manifiestan ya signos de maloclusión’. (3)
‘Los respiradores bucales tienden a presentar mayor inclinación mandibular con patrón de crecimiento vertical, con biotipos dólicofaciales que registran alteraciones de las proporciones faciales normales’. (6)
3.1.4.2. Lactancia: Desarrollo fisiológico:
‘En la vida intrauterina ya existe una práctica de este movimiento de succión, a través de la succión del pulgar, esto permitirá que el niño sepa qué actitud adoptar ante el pezón materno’. (1)
‘El mejor tratamiento preventivo durante el primer año de vida es el amamantamiento, por lo menos hasta que ocurra la erupción de los incisivos temporarios, procurando mantener una respiración fisiológica nasal’. (28)
En el recién nacido los músculos mandibulares presentan una disposición ligeramente horizontal con el fin de facilitar el vaivén anteroposterior para el amamantamiento.
Durante el acto de amamantamiento el reborde incisivo del maxilar superior se apoya contra la superficie superior del pezón y parte del pecho materno, la lengua actúa como válvula controladora y consigue un cierre hermético al tiempo que la mandíbula realiza los movimientos protrusivos y retrusivos, con lo que exprime el contenido lácteo del pecho hacia su boca, movimiento que su a vez sincroniza con la deglución.
En el recién nacido la función respiratoria no se interrumpe durante la deglución, esto se debe a que la faringe es corta y aún permanece a la misma altura que la laringe. La estabilización de la faringe es lo primario que en el lactante se produce para poder vivir.
Debemos recordar que ‘El bebé nace con una actitud cifótica generalizada, esta actitud postural al nacer favorece la estabilización de la faringe’. (59)
Según explica el Dr. Robert E. Moyers (1992) ‘La musculatura bucomaxilar produce relaciones vitales de posición, que conservan la permeabilidad respiratoria bucomaxilar’.(24)
17 Para cumplir con esta función vital del amamantamiento, la ATM presenta un tubérculo cigomático poco desarrollado que permite los movimientos anteroposteriores necesarios para realizarla.
Se destacan tres hechos fundamentales durante la realización del amamantamiento que lo enmarcan como el gran acto fisiológico por excelencia junto a la respiración:
Primero: El bebé respira por la nariz sin soltar el pezón, esto sirve para reforzar y mantener el circuito de respiración nasal fisiológico durante el amamantamiento y luego de que éste finalice.
Segundo: El bebé está obligado, a avanzar y retruir su mandíbula, con esto el sistema muscular (maseteros, temporales y pterigoideos externos e internos) van adquiriendo el desarrollo y tono muscular necesarios para ser utilizados en la llegada de la primera dentición, a fin de poder realizar luego cuando tenga cuatro años y medio o cinco de edad, la abrasión fisiológica, en un período conocido como de utilización y desgaste.
Tercero: El movimiento protusivo y retrusivo excita el crecimiento y desarrollo de las ATM, habrá crecimiento posteroanterior de las ramas mandibulares y la modelación de los ángulos goníacos.
Con el desarrollo de los ángulos goníacos, la inicial disposición ligeramente horizontal de los músculos se irá verticalizando, preparándose así para realizar cuando estén los dientes temporarios en boca el acto de la masticación.
Durante el primer año de vida, los dos meniscos articulares han sido excitados simultáneamente gracias a la función del amamantamiento, lo que ha proporcionado una rápida recuperación de la distoclusión fisiológica con la cual nació el niño.
El sistema muscular ha sido empleado adecuadamente, esto hace que durante el intervalo alimenticio el bebé sienta fatiga y sueño, de esta manera se establecen tiempos precisos de alimentación y tiempos de descanso para la realización de una digestión correcta.
‘El amamantamiento ejerce una acción ortopédica en la prevención de maloclusiones’. (62)
La OMS (Organización Mundial de la Salud) y la AAP (Academia Americana de Pediatría) dieron a conocer las 50 buenas razones por lo cual el amamantamiento es imprescindible para un correcto crecimiento y desarrollo del infante.
50 buenas razones para amamantar:
1. Favorece la relación afectiva profunda entre madres e hijo.
2. Produce un beneficio psicológico para la madre, el padre, el niño y la familia. 3. Disminuye la incidencia de muerte súbita del lactante.
4. Produce mejor desarrollo socio emocional del niño. 5. Produce un mejor desarrollo psico-motor.
6. Permite un mejor crecimiento.
7. Ayuda a la rápida recuperación de las enfermedades. 8. Previene la desnutrición.
9. Disminuye el riesgo de morir.
10. Satisface las necesidades de succión del bebé. 11. Disminuye la frecuencia de caries dentales del bebé. 12. Disminuye la necesidad de ortodoncia.
15. Disminuye las posibilidades de cólicos del lactante. 16. Disminuye el riesgo de diarreas.
17. No existe la preocupación de la escasez de fórmulas por situaciones de emergencia. 18. Disminuye el riesgo de cáncer infantil.
19. Disminuye el riesgo de diabetes. 20. Disminuye el riesgo de obesidad.
21. Disminuye el riesgo de infecciones del oído.
22. Disminuye la frecuencia de enfermedades respiratorias. 23. Disminuye el riesgo de enfermedades alérgicas.
24. Disminuye el riesgo de dermatitis del pañal.
25. Contiene lactoferrina que transporta el hierro y aumenta las defensas. 26. Disminuye la incidencia de cáncer de mama y de cáncer de ovario. 27. Disminuye el sangrado puerperal.
28. Disminuye el riesgo de osteoporosis.
29. Reduce la depresión posparto de las madres.
30. Retarda el restablecimiento de la menstruación espaciando los nacimientos. 31. Favorece la educación de los otros hijos en la práctica de la lactancia materna. 32. Disminuye la tendencia de abuso infantil.
33. Favorece la realización de la mujer en su rol de madre.
34. Es más práctica. Facilita la alimentación durante la noche, viajes, y fiestas. 35. Ahorra tiempo y dinero.
36. Es más higiénica y estéril.
37. Tiene la composición ideal y completa para cada momento. 38. Contiene todos los elementos nutritivos.
39. Produce ahorro en los servicios de salud. 40. No contamina el medio ambiente.
41. No requiere combustible para su preparación. 42. No requiere envase.
43. Disminuye el uso de medicamentos.
44. Disminuye la frecuencia de consultas médicas. 45. Reduce la frecuencia de hospitalizaciones.
46. Disminuye la frecuencia de exámenes complementarios. 47. Tiene la temperatura adecuada.
48. Se produce en la cantidad justa y necesaria. 49. No deja residuos y desperdicios.
50. Disminuye la frecuencia de abandono del recién nacido. (74)
Lactancia:
Desarrollo patológico:
Todo lo que se aparte del proceso de amamantamiento, por el hecho de no ser fisiológico condicionará una lesión.
19 Alimentación con biberón: Según la Dra. Wilma Haller, haciendo referencia al Dr. Ramón Torres ‘Cuando el niño es amamantado, los músculos involucrados en la función de ordeñe son los masticadores. Con el uso del biberón, la succión utiliza los músculos faciales, buccinadores y orbiculares principalmente.
Si le indicamos a la madre que le haga un orificio pequeño a la tetina para que realice esfuerzo durante la alimentación, se está reforzando la acción de los buccinadores y de los orbiculares, por lo que se inhibe el crecimiento transversal de los maxilares.
Del mismo modo el maxilar inferior no se estimula para el crecimiento sagital. Queda claro que la alimentación con biberón resta estímulos para el crecimiento y desarrollo de los maxilares’. (40)
Factores de riesgo: ‘Los factores etiopatogénicos pueden actuar desde el nacimiento. No es fácil detectar esta etiología temprana, se requiere de profundos conocimientos del crecimiento y desarrollo con buen manejo de las situaciones de riesgo. Se promociona la lactancia materna, sus beneficios con respecto al desarrollo emocional del niño, y las características nutritivas e inmunitarias de la leche materna.
Desde el punto de vista de la salud bucal, debemos agregar el estímulo que representa para el crecimiento y desarrollo de los maxilares y la importancia en la afirmación y maduración de la función respiratoria nasal. Actualmente se recomienda la lactancia hasta los dos años de vida. Si la lactancia materna no es adecuada en tiempo y forma, el maxilar inferior tiene menos posibilidades de crecer y al erupcionar los dientes no existe relación para iniciar la función’. (25)
El acto de amamantamiento es de una importancia tal que puede ser considerado como una verdadera profilaxis o terapéutica precoz, los estímulos exógenos que proporciona son imprescindibles para el buen desarrollo del sistema masticatorio en el periodo más importante de la vida del niño.
3.1.4.3. Erupción de los dientes temporarios. Comienzo de la dentición temporaria:
Desarrollo fisiológico:
Con la erupción de los incisivos temporarios, se forma un trípode oclusal, dado por los dientes anteriores superiores e inferiores y las ATM derecha e izquierda. A partir de este momento, suceden importantes cambios anatómicos, se desarrollan los tubérculos cigomáticos, pues se modifican los movimientos mandibulares, que han dejado de ser predominantemente anteroposteriores, utilizados en el amamantamiento, para transformarse en ciclos más complejos donde empezarán a aplicarse movimientos verticales, laterales y protrusivos. Nace el primer esbozo de lo que será la oclusión del niño.
De la relación entre incisivos inferiores sobre el plano inclinado de la cara palatina de los incisivos superiores se generan cuatro hechos:
1) La mandíbula establece por primera vez una posición repetitiva en la que los dientes anteriores son dictatoriales de la posición mandibular durante el cierre.
2) Esa relación de contacto entre los incisivos superiores e inferiores posibilita la ubicación del complejo cóndilo-disco en su relación distosuperior, originando el concepto de centricidad mandibular.
4) De la correcta ubicación de los incisivos inferiores sobre el plano inclinado de la cara palatina de los incisivos superiores estamos en presencia de la génesis de una guía anterior que se consolidará luego con la erupción de los caninos temporarios.
Siguiendo el concepto actual de oclusión de Charles Mc Neill, difundido por A. Alonso, J. Biotti, M. Gross, A. Manns y J. Okeson: ‘La oclusión es la relación morfológica, funcional y dinámica entre todos los componentes del Sistema Estomatognático, piezas dentarias, tejidos de soporte, articulación temporo mandibular, sistema neuro muscular y el sistema músculo esquelético cráneo facial’. (23)
‘El término oclusión dental no solo se refiere a las relaciones de contacto de los dientes en función y parafunción, sino también a todos los factores que participan en el desarrollo y estabilidad del sistema masticatorio, así como también al accionar de los dientes en la actividad o conducta motora bucal’. (4)
Con los incisivos temporarios inferiores y superiores erupcionados con normalidad y después de haberse establecido el contacto entre ellos, comienzan los movimientos masticatorios y se inician los movimientos de lateralidad, que más adelante con la erupción de los caninos y molares temporarios se estabilizan.
Estos movimientos de lateralidad mandibular, tanto a la derecha como a la izquierda, servirán para realizar la función de aprehensión y corte de los alimentos.
La ATM sufre aquí una moderación en la intensidad de excitación que recibe.
El movimiento de propulsión y retrusión necesario para el amamantamiento, deja de ser un movimiento exclusivo. Las ATM ya no reciben una excitación simultánea, sino alternativa. Aparecen aquí el lado de trabajo y el lado de balance (lado de no trabajo), únicamente el cóndilo de balance producirá estimulo de crecimiento, pues el de trabajo sólo hace rotación sobre su eje y no tracciona el menisco, de aquí la importancia de que la masticación sea bilateral y alternada para que se logre el crecimiento armonioso de ambos lados de maxilar superior y mandíbula.
Con el correr de los meses aumentarán el número de piezas temporarias en boca, hasta llegar a las 20 piezas.
Con el aumento del número de dientes temporarios se irá produciendo el descenso del plano oclusal.
21
Descenso del plano oclusal y su evolución desde el recién nacido hasta la adultez. (33)
Los molares temporarios erupcionan engranando cada fosa con su cúspide correspondiente, y ambas acoplan sus alturas y profundidades al escalón y resalte determinado por los incisivos, generándose de esta manera una oclusión céntrica funcional.
Al finalizar la completa erupción de la dentición temporaria, ésta tiene desoclusión canina. Teniendo en cuenta la menor cantidad y dureza de esmalte (en los dientes temporarios) se facilita el desgaste de manera que pasa rápidamente a una función de grupo posterior y luego a una oclusión de balance bilateral (OBB). Este es uno de los objetivos naturales de la dentición temporaria, ya que en ella existe una oclusión balanceada bilateral que se caracteriza por un contacto simultáneo de las superficies oclusales en todo movimiento excéntrico, por lo cual existe un predominio de ciclos masticatorios horizontales.
Esta condición de oclusión balanceada bilateral, con ciclos masticatorios horizontales cumple con otra función específica, que es la de estimular el crecimiento y desarrollo de los maxilares a través del bruxismo nocturno fisiológico, también llamado período de utilización y desgaste, que presentan los niños en esta etapa de su vida, comenzando alrededor de los cuatro años y medio de edad.
Desde la oclusión céntrica funcional parten los movimientos de lateralidad, que en función del escalón y resalte dado por los incisivos, trayectorias condileas y de las alturas cuspideas de los molares, marcarán un arco gótico en el plano horizontal y un ángulo funcional masticatorio de Planas (AFMP) en el frontal, creándose así un plano oclusal fisiológico y equilibrado.
A medida que las piezas dentarias temporarias se van desgastando por una función masticatoria equilibrada, el ángulo gótico observado en el plano horizontal se irá abriendo, y los AFMP observados en el plano frontal, se irán cerrando, simétrica y simultáneamente.
Para que esto suceda los incisivos se han debido desgastar casi la mitad de sus coronas y ocluyen borde a borde, al igual que los molares, que tendrán por ese desgaste sus caras oclusales planas.
Simultáneamente hay crecimiento maxilar y mandibular, debido a los movimientos de lateralidad, sucediendo esto como respuesta del frote oclusal que abrasionó las caras oclusales.
Este desgaste sucede fisiológicamente siempre y cuando haya suficiente potencia muscular y exista un equilibrio funcional en el que contacten todos los dientes inferiores con todos los dientes superiores, durante los movimientos de lateralidad, dándose sincrónicamente en los lados de trabajo y balance (lado de no trabajo).
Antes de empezar a erupcionar las piezas permanentes, la dentición del niño a los seis años debe presentar ciertas características que nos indican la normalidad del sistema:
1- Desaparición de la leve sobremordida anterior, causado por el desgaste de los bordes incisales.
2- Desgaste dentario con la dentadura equilibrada a cero.
3- Los incisivos superiores e inferiores presentan una relación entre ellos de borde a borde. 4- Los caninos temporarios superiores ocluyen entre los caninos temporarios inferiores y primeros morales inferiores temporarios.
5- El plano post lácteo que se encontraba recto a los tres años de edad, se mesializa, también se ha producido un crecimiento mandibular causado por el periodo de utilización y desgaste, factores fundamentales para la ubicación de los primeros molares permanentes en clase I de Angle. (46)
Boca fisiológica a los seis años de edad:
1- Dientes abrasionados.
2- Diastemas interincisivos y espacios simiescos. 3- Molares con caras oclusales planas.
4- Incisivos con bordes incisales planos. 5- Gran dinámica mandibular.
6- AFMP próximos a 0°.
7- Mandíbula en relativa posición mesial. 8- Plano post lácteo a escalón mesial.
Boca fisiológica a los seis años de edad. (28)
23 Erupción de los dientes temporarios:
Comienzo de la dentición temporaria: Desarrollo patológico:
En el caso de erupcionar los incisivos superiores y éstos no poder contactar con los inferiores porque éstos se hallan en una posición más distal o mesial, no se podrá cumplir con el reflejo que pone de manifiesto los movimientos de lateralidad mandibular. En este caso, al no haber un contacto incisal entre superiores e inferiores, los dientes seguirán erupcionando, pero sin realizar movimientos de lateralidad, por lo que la erupción de las piezas restantes se llevará a cabo sin control de movimiento y, por consiguiente, de una forma desequilibrada.
Al no presentar movimientos de lateralidad, el niño empezará a masticar con exclusivos movimientos de apertura y cierre, lo hará muy lentamente, no podrá masticar un trozo de carne, por lo que lo exprimirá durante mucho tiempo y una vez extraído todo el jugo de ese trozo de carne, escupirá las fibras. Ese niño pasará a ser alimentado a base de papillas, purés y alimentos fáciles de tragar sin que tenga que usar el acto mecánico de masticar.
En este caso nos veremos imposibilitados de observar el trayecto del arco gótico, así como también el valor del AFMP, puesto que el niño no mueve espontáneamente su mandíbula a derecha e izquierda.
Estos niños, a los cinco o seis años, poseen sus dientes con sus formas anatómicas inalterables, esto significa que no ha habido desgaste, ni interposición de alimentos duros. Habrá nula respuesta de desarrollo paratípico generando un fenotipo subdesarrollado. (1)(75)
‘Las sobremordidas y mordidas abiertas, deberán ser rápidamente tratadas y eliminadas para que no conlleven a la aparición de líneas medias desviadas y apiñamientos dentarios’.(53)
‘Debemos conocer el biotipo de ese paciente a tratar y conocer fehacientemente las potencialidades de ese biotipo’. (28)
3.1.4.4. Erupción de los dientes permanentes. Comienzo de la dentición mixta:
Desarrollo fisiológico:
Los movimientos mandibulares son libres y sin impedimentos en el plano horizontal, hay una gran libertad de movimientos hacia la derecha, hacia la izquierda y hacia adelante.
Los AFMP están próximo al 0° (cero grado). Los incisivos aparecen diastemados lo cual es una demostración de la abrasión y desgaste que han sufrido en este proceso llamado de utilización y desgaste, así como también por el crecimiento de ambos maxilares.
El niño ya está en condiciones fisiológicas para comenzar el recambio dentario, la erupción de los dientes permanentes, está relacionada con el aumento de los requisitos alimenticios y metabólicos que presenta el niño en pleno crecimiento.
Etapas del desarrollo dentario de Nolla. (39)
Cuando la erupción de las piezas permanentes se da en un marco fisiológico, hay un buen tono muscular y un correcto fisiologismo funcional, lo que nos está indicando una perfecta maduración de la dentición temporaria, la cual será beneficiosa para la aparición en boca de las piezas permanentes.
Se produce el cambio de incisivos temporarios por los permanentes, e irrumpen los primeros molares permanentes, los cuales van resbalando a medida que erupcionan, por las caras distales de los segundos molares temporarios.
Los incisivos permanentes superiores e inferiores ocluirán con un escalón y resalte determinado, que estará en función de las alturas cuspideas de los primeros molares permanentes que erupcionaron simultáneamente con ellos.
Durante la erupción del grupo incisivo, la oclusión, la dimensión vertical y la masticación se mantienen en armonía por lo que se denomina zona de apoyo de Hotz, formada por caninos y molares temporarios.
Para que los incisivos erupcionen en la alineación normal, existe un requisito de espacio obligatorio en la parte anterior de ambos arcos que se designa como riesgo incisivo, es decir, la suma total de la anchura mesiodistal de los cuatro incisivos permanentes, es mayor que la de los incisivos temporarios por 7,6 mm en el maxilar y 6 mm en la mandíbula. Este espacio obligatorio es provisto por:
1- Existencia de diastemas fisiológicos, aproximadamente 4 mm en el arco maxilar y 3 mm en el arco mandibular.
2- Aumento en el ancho intercanino del arco, la cantidad significativa de crecimiento ocurre con la erupción de incisivos y caninos.
25 4- El cambio en la inclinación de los incisivos permanentes, esto se refiere a que los incisivos temporarios se ubican verticalmente, mientras que los incisivos permanentes se inclinan hacia la superficie labial, esto se explica comparando el ángulo interincisivo de aproximadamente 150° en la dentición temporaria, con un ángulo de 130° en la dentición permanente.
Posteriormente irán erupcionando los premolares, que sustituirán a los molares temporarios, luego los caninos y los segundos molares permanentes.
Gracias al movimiento funcional de la masticación se establecerá el plano oclusal y la curva de despegue correspondiente, los cuales, siguiendo las leyes de Hanau, se establecerán en función de las trayectorias condileas, escalón, resalte incisivos y alturas cuspideas.
‘En esta dentición mixta va a suceder un verdadero caos oclusal, donde estarán en boca piezas temporarias y permanentes; el hecho de que este sistema neuromuscular todavía sea inmaduro, con movimientos rápidos e inseguros, evita que se detecten a nivel consiente las múltiples interferencias dentarias existentes’. (1)
‘De esta manera se está estableciendo una correcta formación de la guía anterior, pues se está dando el verdadero fisiologismo de la función, en donde los estímulos paratípicos han jugado un papel fundamental para lograr un orden armonioso y funcional de la oclusión’.(28)
‘La naturaleza ha sido sabia y ha contribuido para que todos estos fenómenos se puedan realizar, cronológicamente deben hacer erupción los dientes inferiores antes que sus antagonistas superiores’. (1)
Erupción fisiológica de las piezas permanentes. (28)
Erupción de las piezas permanentes Comienzo de la dentición mixta: Desarrollo patológico:
Cuando la boca de un niño llegó a los seis años sin haber funcionado equilibradamente, estamos frente a una boca que no ha madurado, en la cual hay una falta de desarrollo funcional que acarreará diversas lesiones.
Se observará endognatia o falta de desarrollo transversal, debido al escaso o nulo frote oclusal.
Se observa la posibilidad de encontrar distoclusión, ya que al no existir los movimientos de lateralidad, no se han podido excitar las partes deslizantes de las ATM, por lo tanto la mandíbula no ha crecido correctamente.
Puede también coexistir la presencia de una disminución de la dimensión vertical de la cara, por la falta de respuesta de crecimiento vertical originada por no haber habido frote oclusal.
‘Aparecen apiñamientos por la falta de espacio, sabiendo que las piezas dentarias permanentes, son mayores en número y tamaño que las piezas temporarias, no disponen del espacio necesario para su correcta erupción, presentándose las más diversas malposiciones dentarias y subdesarrollos maxilomandibulares’. (28)
Se establecen planos oclusales patológicos, o sea no paralelos al plano de Camper.
Este plano de Camper es muy útil porque está en concordancia con las suturas del crecimiento cráneofacial, por ende es fundamental que los planos oclusales superiores estén aproximadamente paralelos a él.
Observados desde el plano sagital, se pueden ver planos oclusales superiores abiertos hacia adelante (de clase II) o cerrados hacia adelante (de clase III) con respecto al plano de Camper (tragus – espina nasal anterior).
Al no poder realizarse los movimientos de lateralidad, los caninos, últimos dientes en erupcionar, ante la falta de espacio pueden erupcionar vestibularmente. (47)
Habrá entonces un desequilibrio.
Por desequilibrio, el Dr. Jorge Gregoret (2003) citando autores como Mc Neil, Mc Horris, Echeverri Guzmán, Manns y Okeson, entiende que se está estableciendo una dentición con falta de estabilidad dentaria y falta de estabilidad ortopédica mandibular.
Esta dentición creada de tal manera tendrá deficiencias en la relación de los dientes con sus vecinos y antagonistas, así como también se estará conformando una dentición con pérdida de la centricidad mandibular. (17)
3.1.5. El camino fisiológico de la oclusión: Masticación fisiológica:
Jean-Louis Raymond (2003) en la revista de ortopedia francesa habla sobre la finalidad funcional y oclusal del tratamiento ortopédico de clase III, concluyendo que el objetivo de la rehabilitación ortopédica es la obtención por parte del paciente de una masticación fisiológica, entendiendo por ésta, a aquella que se da de forma unilateral y alternada, con movimientos laterales amplios y frote oclusal. (61)
Relación causa-efecto entre masticación y oclusión:
Una larga experiencia clínica ha permitido a Planas descubrir lo que él ha llamado “Las leyes Planas del desarrollo del aparato masticador”, en las que describe cómo el maxilar y la mandíbula, bajo la influencia de las fuerzas de la masticación, adaptan su morfología, o sea, cómo la masticación condiciona la forma de las arcadas.
Sintéticamente Planas llega a las siguientes conclusiones:
27 que el paciente mastique por ambos lados alternativamente, pues así el crecimiento de maxilar y mandíbula será armonioso.
El maxilar superior, en su hemiarcada masticatoria tendrá desarrollo transversal (hacia afuera) y hacia adelante.
2) Embriológicamente la mandíbula procede de dos mamelones, uno derecho y el otro izquierdo, a ambos lados de la línea media, por lo tanto la excitación funcional de uno o más dientes de una hemiarcada generará una respuesta de crecimiento en todos los dientes de esta hemiarcada, y que será neutralizada por el contacto oclusal con sus antagonistas del maxilar superior.
El maxilar superior procede embriológicamente de tres mamelones, ellos son uno anterior en el sector incisivo y dos posteriores a cada lado a distal de los incisivos derecho e izquierdo. La excitación de una de las piezas dentarias del maxilar de un lado dará una respuesta de crecimiento a todas las piezas de ese mismo lado, y la excitación de una de las piezas del grupo interincisivo dará respuesta de crecimiento a todas las piezas que derivan de este grupo, el cual es independiente de los dos procesos maxilares posteriores.
3) Sucede que la masticación de un lado excita solo a los incisivos superiores de ese lado masticante, correspondiente al mismo lado de trabajo, pero produciéndose la consiguiente respuesta de crecimiento en todos ellos.
Si la boca funciona normalmente, el trabajo simultáneo y alternativo por el otro lado compensará los estímulos unilaterales del crecimiento proporcionados anteriormente a todo el grupo incisivo. Así se mantendrá el desarrollo y el equilibrio de dicho grupo incisivo superior con el frote y contacto alterno de derecha e izquierda.
4) Aquí Planas se refiere a la conformación del plano oclusal, en el lado de trabajo, el plano oclusal tiende a levantarse por su parte anterior que simultáneamente, tiende a descender por la misma zona en el lado de balance. Con ese “sube y baja” alternativo se va conformando un plano oclusal equilibrado, que según el autor es una condición imprescindible y la más importante para mantener un equilibro permanente del sistema estomatognático.
Para realizar un correcto tratamiento en ortopedia funcional de los maxilares es de fundamental importancia saber el lado que preferencialmente mastica el paciente, esto porque de acuerdo a las leyes de Planas de desarrollo, con la presencia de una masticación unilateral tendremos alteraciones en el desarrollo de la cara, como asimetrías (alterando la masticación correcta), mordida cruzada (en el lado de la masticación viciosa), el habla y la respiración alterada, así como un aumento de la placa bacteriana, y pérdida ósea en el lado opuesto de la masticación, como consecuencia de la consolidación de la enfermedad periodontal, resultado de la masticación unilateral.
‘Para que se exprese un desarrollo fisiológico del maxilar y la mandíbula ,la masticación deberá ser unilateral y alternada, multidireccional para el correcto estímulo de las estructuras de soporte, estabilidad de la oclusión e higiene de los dientes, libre de interferencias oclusales y con el mayor número de contactos dentarios durante los ciclos masticatorios’. (31)
Por lo tanto, si no ha habido movimientos de lateralidad no habrá equilibrio oclusal.
Los molares pueden colocarse en menor o mayor distoclusión, según la gravedad del caso y biotipo. Esa distoclusión será transmitida a la segunda dentición (dentición permanente), al igual que ocurrirá con las mordidas cruzadas y las sobremordidas. (49)(50)
La importancia del frote oclusal:
No debemos olvidar que es fundamental que existan movimientos mandibulares funcionales de lateralidad, que éstos sean realizados con extensión y con contacto simultáneos, tanto en trabajo como en balance, teniendo el acto masticatorio potencia de abrasión y frote oclusal.
‘El movimiento de lateralidad con frote oclusal es el causante de que se establezcan y cumplan la leyes de Hanau desde los primeros momentos masticatorios, tanto en el momento de la erupción como transcurrido los primeros seis años en que se habrán abrasionado todas las cúspides.
Las leyes de Hanau establecen que siempre la situación del plano oclusal estará en función de las trayectorias condileas.
La curva oclusal estará en función de las alturas cuspideas.
El escalón y resalte de los incisivos estará en función de las trayectorias condileas y las alturas cuspideas’. (7)
Siguiendo a Planas, el autor considera que es obligatorio para el desarrollo y obtención de un equilibrio dinámico del sistema masticatorio, que haya movimientos de lateralidad funcional durante el acto masticatorio cuando estén erupcionando las piezas dentarias, tanto en la dentición temporaria como en la permanente. Si no fuera así, se establecerá una oclusión desequilibrada.
‘Una boca así creada, estará en perfecto equilibrio, contactando todos los dientes inferiores contra todos los superiores en los movimientos de lateralidad, a excepción de los caninos del lado de balance, aquí el arco gótico volverá a cerrarse y los AFMP volverán nuevamente a estar aumentados’. (28)
‘La eficiencia masticatoria es la relación adecuada de ciclos masticatorios con mecanismos compensatorios fisiológicos, que resultan de erupción, atricción y mecanismo sensorial propiamente elaborado para cada edad, poniendo las ATM y los músculos en perfectas condiciones de adaptación funcional’. (38)
La dinámica de los caninos en la dentición temporaria y permanente:
No hay que dejar de mencionar la importancia de los caninos tanto en la dentición temporaria como permanente.
‘Los caninos actúan en función del tiempo que les corresponde permanecer dentro de cada uno de los sistemas dentarios’. (1)
El deslizamiento del canino inferior del lado de trabajo, por la vertiente mesial del superior, es el encargado de controlar el trayecto del arco gótico y el valor del AFMP.
‘El canino es el diente guía del movimiento, nunca el diente protector del movimiento’. (1)