Breves nociones sobre las discinesias orofaciales:

Se basa en el estudio de las anormalidades que podemos registrar durante el cumplimiento de las funciones respiratorias, masticatorias y deglutorias, así como también la actividad perniciosa de la lengua, labios y mejillas.

Respiración bucal:

Observar si existe alguna dificultad para la respiración nasal. Cuando ésta se altera de forma crónica, se produce una disfunción de la musculatura orofacial, que impide el desarrollo normal de la dentición.

En estudios comparativos entre respiradores nasales y bucales se encontró un conjunto de alteraciones musculares que se llamó Síndrome de la cara larga o facies adenoidea, que se caracteriza por:

Ø Rostro largo y estrecho.

Ø Ángulo goníaco aumentado por la tendencia de crecimiento vertical.

Ø Base posterior de cráneo corta o reducida.

Ø Paladar alto y/o atrésico.

Ø Narinas estrechas.

Ø Cabeza mal posicionada con relación al cuello (inclinada hacia atrás).

Ø Persistencia de la posición germinal de los dientes anteriores (persistencia del estado primitivo).

Ø Disminución del tamaño del maxilar superior.

Ø Mordida cruzada.

Ø Mala higiene bucal con hiperplasia gingival. (42)

Ejemplos de facies adenoideas.

59 Se debe destacar que existe cierta correlación entre la anatomía del esqueleto de la cara y la respiración bucal, la respiración moldea y le da forma a la cara y no debemos olvidar que la alteración de la respiración altera la postura corporal, por lo expuesto debemos dejar en claro que respiración y postura van de la mano. (14)(67)

La proliferación de las adenoides es más frecuente e intensa en los pacientes con respiración bucal u oronasal (mixta), lo que hace que en este grupo de pacientes se pueda observar en un alto porcentaje la presencia de amígdalas palatinas hiperplásicas.

En los pacientes con respiración bucal se pueden observar dos tipos de forma de posicionar la lengua, ellos son, tipo I y tipo II.

Tipo I, lengua plana; la punta de la lengua se sitúa por detrás de los incisivos inferiores. Este tipo de posicionamiento lingual suele asociarse a una mordida cruzada anterior.

Tipo II, lengua plana y retraída; esta posición lingual suele presentarse en pacientes con respiración bucal y clase II por retrusión mandibular.

En la recolección de datos de la historia clínica (por ejemplo enfermedades recidivantes de las vías respiratorias superiores, hábitos de sueño, valoración de la posición lingual, función y actitud de los labios indican indirectamente el tipo de respiración del paciente).

Existen varios métodos de exploración clínica que permiten examinar la permeabilidad nasal.

‘El tipo de respiración está sometido a un ciclo nasal que varía aproximadamente cada seis horas. Se trata de un mecanismo fisiológico de defensa para impedir la sequedad de la mucosa nasal. Es por esto que la permeabilidad de uno de los orificios nasales es siempre mayor que la del otro, de modo que la observación en un estudio clínico de una respiración nasal con aparente dificultad unilateral no indica necesariamente un hallazgo patológico’.(16)

Ante problemas respiratorios se indica la consulta con el otorrinolaringólogo, ante problemas posturales se indica consulta con el fisiatra para reeducación de postura.

Masticación:

Según el Dr. Ramón Torres ‘la masticación debe ser realizada lentamente, y suficiente para facilitar la acción digestiva. Debe ser bilateral, para no generar asimetrías faciales, especialmente durante la etapa de crecimiento’. (40)

La masticación debe ser enérgica, con lo cual favorece el movimiento de los gérmenes dentarios.

Siguiendo los conceptos de Torres entendemos que los buenos respiradores (respiradores nasales) serán buenos deglutores y mejores masticadores. Se basa en esto porque en la masticación en la que predominan los movimientos horizontales, donde intervienen los maseteros y ambos pterigoideos que provocan las lateralidades serán los que mastiquen mejor frente a aquellos niños que lo hagan con movimientos a predominio vertical, donde sólo intervienen los músculos temporales, característico de los respiradores bucales que mastican con un abre y cierre rápido sin movimientos de lateralidad.

Deglución:

‘En condiciones normales, la deglución se produce sin contracción de la musculatura mímica: los dientes se encuentran en contacto y la lengua permanece dentro de la cavidad oral’. (30)

La deglución atípica se produce por empuje lingual, ya sea de forma simple o como “síndrome de hábito lingual”. Este síndrome se caracteriza por los siguientes síntomas: protrusión de la punta de la lengua, ausencia de contacto de los molares y contracción de la musculatura labial.

‘La deglución del niño durante los primeros años de vida es de tipo visceral, es decir situándose la lengua entre las arcadas dentarias, al ir desarrollándose la dentición temporal, la deglución visceral o infantil se sustituye progresivamente por una deglución somática. La persistencia de la deglución visceral después del cuarto año de vida se considera una discinecia orofacial. La deglución infantil es muy rara en los niños mayores y solo se observa en una forma mixta (deglución visceral – somática). En la deglución visceral se ve una lengua baja, mientras que en la deglución somática el dorso de la lengua se aproxima al paladar durante la deglución’. (41)

Deglución visceral (infantil) en el lactante. (30)

Deglución somática o madura. (30)

Actividad perniciosa de la lengua, labios y mejillas:

El hábito de la lengua desempeña un papel esencial en la etiopatogenia de las anomalías de la dentición.

La propulsión de la lengua se produce sobre un plano frontal, lateral o circular.

En el primer caso (en el plano frontal), la discinecia contribuye a la aparición de la mordida abierta anterior, mientras que en el segundo (lateral), se produce una mordida abierta lateral o una mordida abierta total, y para el caso de una propulsión lingual circular se da que solo ocluyen los molares.

‘Desde el punto de vista etiológico el hábito de la lengua puede ser primario o secundario, las discinecias primaria son también llamadas causales y las secundarias son llamadas adaptativas’. (16)

61 Las primarias pueden ser causadas por causas endógenas, herencia o imitación y las discinecias secundarias son causadas por adaptación.

Las discinecias primarias producen anomalías en la dentición por lo que el tratamiento se basa en la eliminación de la disfunción orofacial.

Las discinecias secundarias pueden considerarse una adaptación a una anomalía ósea o dentoalveolar previa. Estas anomalías suelen normalizarse en forma espontanea al tratar el trastorno morfológico.

Existe correlación entre la anatomía del esqueleto craneofacial y el hábito lingual y sus secuelas.

En los pacientes con crecimiento horizontal y hábito lingual se suele observar una protrusión bi alveolar, mientras que en los que presentan un crecimiento de tipo vertical y hábito lingual aparece una posición vertical de los incisivos inferiores.

Para el diagnostico diferencial es fundamental separar las relaciones óseas, por una parte y la discinecia lingual, por otra, para así poder estudiar las secuelas de la discinecia lingual.

La discinecia labial, se valora en relación con la configuración y función de los labios.

Según la configuración labial, podremos encontrar, labios competentes, incompetentes, subjetivamente incompetentes y labios evertidos.

Las anomalías de la función labial son, succión labial, compresión labial e insuficiencia labial. Cualquier actividad labial durante el acto de la deglución, excepto el sellado labial, no es funcional y constituye un síntoma de discinecia orofacial.

Se puede mencionar también a la discinecia malar, en donde las partes blandas se introducen de tal modo en la arcada dentaria, que se desarrolla una mordida abierta lateral o una clase II sub 2.

‘El desarrollo transversal del maxilar se inhibe cuando aumenta la compresión lateral de la musculatura malar, por ejemplo, sobre la mandíbula. Esta forma de discinecia malar es frecuente cuando no existe oclusión vestibular’. (30)

‘La mayor importancia en el establecimiento de los cuadros disgnácicos, se presenta en aquellas causas de tipo funcional que actúan durante los períodos de crecimiento. Por lo tanto debemos conocer la etiología y saber interpretar la etiopatogenia, si queremos prevenir o lograr un exitoso tratamiento’. (41)

Debemos comprender que el desarrollo de una dentición primaria en salud y su evolución natural fisiológica atravesando el período de utilización y desgaste logrará la consolidación de una guía anterior funcional, controlando los riesgos que puedan existir para que finalmente se establezca una dentición permanente joven en salud con las condiciones oclusales de estabilidad.

Cuando estas condiciones de equilibrio se ven afectadas, tenemos la obligación de ir acompañando la evolución de la dentición con pequeños toques terapéuticos para devolver el equilibrio al sistema masticatorio a fin de que hayamos obtenido una guía anterior fisiológica antes de entrar a la segunda etapa de la dentición mixta en donde se conformarán las curvas oclusales.

En caso de tratamientos en la segunda etapa de dentición mixta, en la cual el paciente presenta una función de grupo, debemos respetar los tiempos de formación radicular de los caninos permanentes y no ejercer presión sobre ellos hasta que no esté finalizado el cierre de sus ápices.

Un tratamiento tanto de ortopedia como de ortodoncia guiados con estos conceptos de funcionalidad, no se verá expuesto a recidivas y la contención post tratamiento solo será parcial en el tiempo hasta lograr la estabilización de la función neuromuscular.

La importancia del análisis funcional en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, nos permitirá ir obteniendo el equilibrio del sistema y la formación de la guía anterior, la cual iremos chequeando paso a paso con el examen funcional.

En la elaboración del diagnóstico priorizaremos ciertos elementos como son: la importancia del plano oclusal, la coincidencia de líneas medias y su relación con la función muscular, tratando de obtener un paciente simetrizado muscularmente que resultará con ángulos funcionales masticatorios simétricos que conducirán a una masticación unilateral y alternada, fundamental para el correcto desarrollo.

La orientación del plano oclusal, paralelo al plano de Camper siguiendo la dirección de las suturas de crecimiento provocará un desarrollo armonioso de las estructuras orofaciales y la consolidación de una guía anterior óptima.

Debemos procurar la rápida eliminación de desvíos mandibulares funcionales hallando las interferencias dentarias que lo producen, tratar las sobremordidas y mordidas abiertas que conllevan a la aparición de líneas medias desviadas y apiñamientos dentarios.

Corresponde reforzar nuestros conocimientos sobre la “clínica”, conocer el diferente accionar de cada uno de los biotipos, estar atentos con las características de los planos post lácteos. Controlar que se cumpla el período de utilización y desgaste de acuerdo a la evolución del sistema masticatorio, promoviendo movimientos mandibulares libres de interferencias.

Nuestro plan de tratamiento tendrá objetivos precisos, el centrado de líneas medias y la corrección de los aspectos transversales, verticales y sagitales, sabiendo que la oclusión de ese niño debe estar en el período evolutivo de la edad que tiene, de acuerdo a su biotipo individual.

63 En el momento de la erupción de los incisivos permanentes, estamos frente al momento ideal y de mayor oportunidad para conformar una correcta guía anterior, la cual no es una simple relación estática entre piezas dentales, su fisiologismo en dinámica es tal que su sola integración en forma desfavorable acarrea el desequilibrio de todo el sistema masticatorio, ya que de estar bien conformada se la puede considerar como el símbolo de estabilidad para el normal desarrollo del sistema.

La ATM a través de sus guías condíleas y el plano oclusal son determinadas por la función, la cual debe ser naturalmente fisiológica, y ambos preparan al sistema masticatorio para que al erupcionar los incisivos permanentes se establezca la guía anterior.

La ortopedia y la ortodoncia no significan exclusivamente tratamientos estéticos, o alineaciones dentarias, sino que su accionar debe incluir al gran sistema estomatognático como una verdadera unidad biológica y funcional.

Queda claro que el sistema masticatorio puede sufrir alteraciones durante todo el período de crecimiento y desarrollo, por causas genéticas, adquiridas, generales y locales.

La conformación de este sistema es un proceso dinámico y dialéctico en constante cambio, y en este marco debemos conocer íntegramente todas las posibilidades que en él se pueden desarrollar, para que el profesional realice su intervención precozmente devolviéndole normalidad al sistema.

Se debe recalcar la necesidad y concientización de la sociedad de la importancia del tratamiento temprano.

Conocer los factores que potencializan el desarrollo de un niño sano, y tener muy en claro los factores de riesgo que amenazan este objetivo.

Un niño en salud, al que se le brindó toda nuestra atención será un adulto sano que correrá con mayores ventajas para poder desarrollarse en los múltiples momentos de su vida, afectivamente, socialmente, laboralmente, o sea con una mejor calidad de vida.

Sistema Neuro Muscular