Complicaciones pulmonares en fibrosis quística

(1)

www . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o

Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Guía

de

práctica

clínica

Complicaciones

pulmonares

en

ﬁbrosis

quística

夽

Sonia

Maria

Restrepo-Gualteros

a,b,∗

_,

_Sandra

_Milena

_Navarro

c,d

_,

_Ana

_Maria

_{Mu ˜noz}

e

y

Jeny

Pahola

Quevedo

e

a_Hospital_de_la_{Misericordia,}_Fundación_Santa_Fe_de_Bogotá,_Bogotá_DC,_Colombia

b_Universidad_Nacional_de_Colombia,_Universidad_El_Bosque,_Bogotá_DC,_Colombia

c_Unidad_Neonatal,_Hospital_de_San_José,_Bogotá_DC,_Colombia

d_Fundación_{Universitaria}_de_Ciencias_de_la_Salud,_Bogotá_DC,_Colombia

e_Fundación_{Universitaria}_de_Ciencia_de_la_Salud,_Bogotá_DC,_Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel15dediciembrede2014 Aceptadoel20dejuniode2015

Palabrasclave:

Fibrosisquística

Enfermedadpulmonarcrónica Complicacionespulmonares Guíasdeprácticaclínica

r

e

s

u

m

e

n

Laﬁbrosisquísticaesunaenfermedadautosómicarecesiva,debidaamutacionesenel cro-mosoma7,comprometiendomúltiplesórganos.Unadelascomplicacionesmásfrecuentes eslainfeccióndelasvíasrespiratoriasporPseudomonasaeruginosa.

Objetivos:Describirlasrecomendacionessobreelmanejodelascomplicacionespulmonares reportadasenlasguíasdeprácticaclínicadebuenacalidadsegúnAGREEII,conelobjetivo dedisminuireldesarrollodemorbilidadesymejorarlacalidaddevidadelospacientes.

Metodología:Serevisaronlasguíasdeprácticaclínicadeﬁbrosisquísticaeninglésyespa ˜nol publicadasentre2005y2013,utilizandoelinstrumentoAGREEIIparaevaluarsucalidad.

Resultados:Labúsquedaarrojóuntotalde126guías,seevaluaron6,y4deellasobtuvieron unapuntuaciónenlosdominiosderigoreindependencia≥60%segúnAGREEII.Deestasse tomaronlasrecomendacionesparaelmanejodelasexacerbacionespulmonarespor Pseu-domonasaeruginosa,delavíaaérea,neumotórax,hemoptisisyaspergilosisbroncopulmonar alérgica.

Conclusiones:Elmejorantibióticoinhaladoparausocrónicoeslatobramicina.Ladornasa alfaeselmejormucolítico.Elusodecorticoidesescontrovertido,peroesútilenpacientes quecursanconasmay/oaspergilosisbroncopulmonaralérgica.Laguíadeprácticaclínica demejorcalidadhastalafechaesladeEcuador.

夽_Asesor_{metodológico:}_Merideidy_Plazas,_profesor_asistente._División_de_{Investigaciones.}_Fundación_{Universitaria}_de_Ciencias_de_la

Salud.BogotáDC,Colombia.

∗ _Autora_para_{correspondencia}_.

Correoelectrónico:smrestrepog@unal.edu.co(S.M.Restrepo-Gualteros).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2015.06.001

(2)

repert med cir.2016;25(1):22–32

23 Pulmonary

complications

in

cystic

ﬁbrosis

Keywords:

Cysticﬁbrosis Chroniclungdisease Pulmonarycomplications Clinicalpracticeguidelines

a

b

s

t

r

a

c

t

Cysticﬁbrosisisanautosomalrecessivediseasecausedbymutationsinchromosome7,and compromisesmultipleorgans.Oneofthemostcommoncomplicationsistherespiratory tractinfectionduetoPseudomonasaeruginosa.

Objectives: Topresenttherecommendationsonthemanagementofthepulmonary compli-cationsreportedinclinicalpracticeguidelines,ofgoodqualityaccordingtoAGREEII,with theaimofreducingmorbidityandimprovingthequalityoflifeofthepatients.

Methods: Areviewwasperformedoncysticﬁbrosisclinicalpracticeguidelines,inEnglish andSpanish,publishedbetween2005and2013,usingtheAGREEIItooltoevaluatetheir quality.

Results: Thesearchproducedatotalof126guidelines,ofwhich6wereevaluated,and4 obtainedascore≥60%intherigourandindependencedomainaccordingtotheAGREEII. TherecommendationsforthemanagementofpulmonaryexacerbationsduetoPseudomonas aeruginosaweretakenfromthese,aswellasthoseforthoseoftheairways,pneumothorax, haemoptysis,andallergicbronchopulmonaryaspergillosis.

Conclusions: Thebestinhaledantibioticforchronicuseistobramycin.Dornasealphais thebestmucolytic.Theuseofcorticosteroidsiscontroversial,butisusefulinpatientswho sufferfromasthmaand/orallergicbronchopulmonaryaspergillosis.Thebestqualityclinical practiceguidelinesarecurrentlyfromEcuador.

Introducción

La ﬁbrosis quística (FQ) es una enfermedad genética con herenciaautosómicarecesiva,decompromisomutiorgánico, quealteraelfuncionamientodelasglándulasexocrinaspor una proteína de membrana alterada, expresada principal-menteenpulmones,hígado,páncreasyaparatoreproductor. Ocurrecomoresultadodemutacionesquesepresentanenun genlocalizadoenelbrazolargodelcromosoma71,2_.

Afectaatodaslaspoblacionessiendomáscomúnla cau-cásica donde se estiman incidencias entre 1:2.500-1:3.000 nacidos vivos1,2_. _En _otras _poblaciones _como _la

afrodescen-diente se han reportado 1:17.000, en Asia 1:90.0003_, _en

Norteamérica 1:3.500 y en Latinoamérica 1:6.000 nacidos vivos. Sin embargo existe un subdiagnóstico importante a nivelmundial1,2_.

En1938,cuandoAndersendescribiólaenfermedad,el pro-mediodevidaeramenorde2a ños,enladécadadelos80la supervivenciaaumentóa25y28a ñosparamujeresyvarones, ypara2010seelevóa38,3a ños4_._Esto_gracias_a_avances_en_el

diagnósticoytratamiento,peroalaumentarlasupervivencia sehavistounaumentodelascomplicaciones.Anivel pulmo-narsehandescritoatelectasiasenel5-10%,hemoptisisenel 16-20%,aspergilosisenel6-25%,neumotóraxquealcanzael 50%enadultosaligualquelahipertensiónpulmonar3,5_.

Según estadísticas mundiales, en la primeradécada de vida,enlospacientesconFQ,elStaphylococcusaureus(S.aureus)

yelHaemophilusinﬂuenzaesonlosagentesbacterianos más comunesaisladosenelesputo.Enlasegundayterceradécada devida,labacteriaprevalenteeslaPseudomonasaeruginosa(P. aeruginosa)6_, _siendo_su_infección_una_de _las_{complicaciones}

másfrecuentesqueseasociaconmayormorbimortalidad.La infecciónporP.aeruginosavaríadel19al53%enni ˜nos,hastael 80%enadultos,ejerciendounefectonegativosobrelafunción pulmonarysupronóstico7–9_.

Se ha demostrado que la atención multidisciplinaria y oportunadelospacientesconFQseasociaconunamenor frecuenciadecomplicaciones,tantopulmonarescomo extra-pulmonares,evidenciando unamejoría enel pronóstico de laenfermedad.Teniendoencuentaelaltonúmerode com-plicacionespulmonares,tenemosinterésconocercuálesson lasúltimasrecomendacionesdetratamiento,conaltonivelde evidenciaybuengradoderecomendación.

El objetivode esta revisión es describir las recomenda-ciones sobre el manejo de lascomplicaciones pulmonares reportadasenlasguíasdeprácticaclínica(GPC)debuena cali-dadsegúnAppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation(AGREE II),conelobjetivodedisminuireldesarrollodemorbilidades ymejorarlacalidaddevidadelospacientes.

Metodología

SebuscaronGPCcon recomendacionessobreelmanejo de complicaciones enorganismos recopiladoresde guías, cen-trosdeGPCnacionalesoiberoamericanas,NationalGuideline Clearinghouse,CMAInfobase,completándoselabúsquedaen MEDLINE,LILACSySciELO(tabla1).

SeincluyeronlasGPCdeFQquecontenían recomendacio-nesparaelmanejodelascomplicacioneseninglésyespa ˜nol publicadosentreel2005yel2013,teniendoencuentalaúltima versióndecadauna.Seexcluyeronlasdirigidasagrupos espe-cíﬁcosdepoblacionescomodiabéticos,embarazadasylasque

(3)

Tabla1–Estrategiasdebúsqueda

Términos relacionados conFQ

Términos relacionadoscon complicaciones

Términos relacionadoscon GPC

Fuentedebúsqueda

Cysticﬁbrosis (MESH) Chroniclung disease(MESH)

Pulmonary

complications(MESH) Chroniclungdisease (MESH)

Guidelines(MESH) Practiceguidelines (MESH)

Guíasdepráctica clínica

PubMed LILACS

http://lilacs.bvsalud.org.es

Guías de práctica clínica encontradas luego de realizar la búsqueda de

literatura

N = 103

N = 91

Guías duplicadas = 23

N = 16

No incluyen las complicaciones o están dirigidas a grupos de poblaciones específicos = 10 No cumplen con la definición de

guías de práctica clínica = 75

N = 6

Idioma diferente al español o inglés = 12

Total de guías candidatas a ser revisadas con el instrumento AGREE II

Figura1–ResultadosdelabusquedayseleccióndelasGPC.

seenfocabaneneltratamientoosituacionesespecíficoscomo déficitdevitaminaD(fig.1).

DosautoresenformaindependienteseleccionaronlasGPC revisandotítulosyresúmenesdelasreferenciasrecuperadas. Todoslosdesacuerdosseresolvieronporconsenso.Todaslas guíasfueroncaliﬁcadasdemaneraindependientepor2 auto-res,siguiendoelalgoritmopropuestoporelgrupoAGREEII. Esteconstade6dominiosloscualessonalcanceyobjetivos, participacióndelosimplicados,rigormetodológico,claridad enlapresentación,aplicabilidad eindependenciaeditorial. Cadadominiocontieneunnúmerodeítemsdeterminadoque entotalson23,graduadosmedianteunaescalatipoLikertde 7puntos(desdeel1«muyendesacuerdo»hastael7«muyde acuerdo»).Lapuntuaciónseasignasegúnelgradode cumpli-mientoocalidaddelainformación.Lapuntuaciónaumenta enlamedidaenquesecumplanmáscriteriosyseaborden másconsideraciones10_.

Paraelanálisisdelasrecomendacionesseincluyeronlas GPCdealta calidad,esdecirpuntuacionesenlosdominios de rigor e independencia≥60% según AGREE II. Se utilizó estepuntodecorteconelﬁnderealizarunprocesoclaroy transparenteeneldesarrollodelasrecomendaciones11_,

selec-cionandolasrelacionadasconelcompromisopulmonarylas

pautasdemanejoteniendoencuentalacalidaddela eviden-ciayelgradodelarecomendación.

Resultados

Labúsquedaarrojóuntotalde126guías,delascualesse inclu-yeron6(fig.1).En4deellaslapuntuaciónenlosdominiosde rigoreindependenciafue≥60%segúnAGREEII.Lasguíascon mayorpuntajefueron:Guíaprácticaclínicaymanualde pro-cedimientos.Fibrosisquística.Ecuador;Guíaclínicafibrosis quística,Chile;Cysticfibrosisfoundationevidence-based guideli-nesformanagementofinfantswith cysticfibrosis;Cysticfibrosis pulmonaryguidelinesyChronicmedicationsformaintenanceoflung health(tabla2).

Las 4 GPC utilizaron escalas diferentes para evaluar la calidad dela evidenciay el nivelde recomendación cuyas característicassedescribenacontinuación.

(4)

r

e

p

e

r

t

m

e

d

c

i

r

.

2

0

1

6;

2

5(1)

:22–32

25

Tabla2–ResultadosdeAGREEIIpordominiodelasGPCdeFQ

Guía Publicado A ˜no

Idioma País

Alcancey objetivo(%)

Participación delos implicados

(%)

Rigorenla elaboración

(%)

Claridadde presentación

(%)

Aplicabilidad (%)

Independencia editorial(%)

Rigore independencia Superanel60%

Escalade evaluación

Cysticﬁbrosis pulmonary guidelines:Chronic medicationsfor maintenanceoflung health

American Journalof Respiratory andCritical CareMedicine

2007 Inglés EE.UU.

86,1 50,2 68,8 100 22,9 100 Sí U.S.Preventive

servicestaskforce Recommendation grades

Guíaclínicaﬁbrosis quística,Chile

SeriesdeGuías Clínicas. Minsal#51

2007 Espa ˜nol Chile

100 47,2 69,8 88,9 0 100 Sí Noseespeciﬁca

Cysticﬁbrosis pulmonary guidelines: Treatmentof pulmonary exacerbations

American Journalof Respiratory andCritical CareMedicine

2009 Inglés EE.UU.

86,1 47,2 76 100 25 100 Sí U.S.Preventive

servicestaskforce Recommendation statement

Guíaprácticaclínica ymanualde procedimientos. Fibrosisquística, Ecuador

MSPEcuador 2012 Espa ˜nol Ecuador

100 80,6 94,8 100 60,4 100 Sí Centerfor

Evidence-Based Medicine,Oxford (OCEBM)

Cysticﬁbrosis foundation evidence-based guidelinesfor managementof infantswithcystic ﬁbrosis

TheJournalof Pediatrics

2009 Inglés EE.UU.

72,2 57,1 57,3 100 31,3 0 No U.S.Preventive

servicestaskforce Recommendation stattement

Fibrosisquística. Guíasclínicaspara eldiagnósticoy tratamiento

Asociación Mexicanade ﬁbrosis quísticaA.C.

2008 Espa ˜nol México

86.1 61.1 22.9 80.6 27.1 0 No AgencyforHealth

CareResearch

(5)

Tabla3–TratamientoantibióticocontralacolonizacióndeP.aeruginosa

Recomendaciones Nivelde

evidencia

Gradode recomendación

Guía(referencia abibliográﬁca)

SisedetectalaaparicióndeP.aeruginosa,sedebedartratamientoprecoz eintensivoconantibióticosinhalados,porvíaoralointravenosa. Ademásdebeadministrarsetratamientosupresivo(tobramicina inhalada)

Ia A (3)

Noserecomiendaelusodeantibióticointravenosoenambienteno hospitalario,amenosdequesetratedehospitalizacióndomiciliaria

NP I (11)

Laadministracióndeantibióticosporvíainhalatoriahademostrado reducirlatasadedeterioropulmonar,frecuenciadehospitalizaciones, necesidaddeantibióticosintravenosos,ycargabacterianaen secrecionesbronquiales

Ia Ia

A A

(3) (15)

Noexistesuﬁcienteevidenciapararecomendarqueelusodeunsolo antibióticoseaequivalentealempleodeesquemasconmúltiples antibióticosdediferentesclaseseneltratamientodeexacerbaciones conaislamientodeP.aeruginosa

NP I (18)

Nohaysuﬁcienteevidenciapararecomendarelusodeinfusionesde betalactámicosy/oterapiasinergistaparaeltratamientoen exacerbacionespulmonaresconbacteriasmultirresistentes

NP I (18)

NP:nosepublica.

deriesgosybeneﬁciosdeunserviciopreventivo.Deigual

manera,laevaluacióndelaevidenciapermitedarpautas

queen este caso seestablezcan como puntos de buena

prácticaclínicaorientadoshaciaelbienestardelpaciente,

teniendoencuentalostiposdeestudiosqueseutilizaron(i: ensayosclínicosaleatorizados,iia:ensayosclínicosno

alea-torizados,iib:cohortes,iic:comparaciónentreestudiosno

aleatorizadosyiii:opinióndeexpertos)12.

• ElcentroparamedicinadeOxfordestablecelosnivelesde evidenciadesusrecomendacionesgraduándolosen5 pará-metros,ia:ensayosclínicosaleatorizadoshomogéneos,ib:

ensayos clínicosaleatorizados con estrecho intervalode conﬁanza,iia:casosycontroleshomogéneos,iib: casosy

controlesindividualizados,iii:casosycontrolesconpobre

calidad,iv:opinióndeexpertos13_.

Las exacerbaciones son la principal complicación pul-monar y está relacionada con la infección por varios microorganismos,deloscualeselmásrepresentativoeslaP. Aeruginosa,cuyoaislamientoserelacionaconunamayor seve-ridad.Portantolasrecomendacionessecentranenelmanejo deestainfecciónnosoloaniveldemanejoantimicrobiano, sinotambiénenelmanejodelavíaaérea.

Las4guíasdescribenalaPseudomonascomounadelas principalesbacteriasasociadasconlainfección/colonización deltractorespiratorio,ydebidoasuseveridad,sedebe tra-tarparadisminuir lasexacerbacionesy mejorarlafunción pulmonar.

Infección

por

Pseudomonas

aeruginosa

En 2005, se realizó la primera publicación del consenso espa ˜nolsobreeltratamientoantibióticocontrala coloniza-ciónporlaP.aeruginosa,dedondeseextrajeronlassiguientes indicaciones3₍_tabla₃_).

Tratamientocontobramicina

Suusoestáindicadoenpacientesquecursanconinfección bronquialcrónicaporP.aeruginosaysegúndistintosconsensos sesugierequesuvíadeadministraciónsealainhalada,debido aunamayorpenetraciónenelsitiodelainfecciónymenor frecuencia de efectossecundarios14,15_. _Cuando _se _presenta

infecciónbronquialporotrosgérmenes,noexisteevidencia suﬁcientesobrelaeﬁcaciadeestavíadeadministración.La opciónterapéuticaconmayorevidenciaeslatobramicinay ningúnotroantibióticoestáaprobado,nitienelicenciapara usarlodemanerainhalada16₍_tabla₄_).

Tratamientoconazitromicina

Elusocrónicodeestefármacocondosisbajasenpacientes conFQyaislamientodeP.aeruginosaenesputohademostrado beneﬁciosalargoplazo,encuantoalamejoríadelafunción pulmonar8_._Debido_a_que_se_acumula_en_los_{neutróﬁlos}

dis-minuyendolaproduccióndecitoquinas,modulalarespuesta inﬂamatoriadelhuéspedalainfección14₍_tabla₅_).

Tratamientoproﬁláctico

DadoqueenlasdécadasanterioreslainfecciónporS.aureus

fuelaprincipalcausademuerteenpacientesconFQ,la proﬁ-laxiscontraestabacteriaconstituíaunpilareneltratamiento. Sinembargo,hoyendía,dadalabajaprevalenciadeinfección porestegermen,lasociedadeuropeaylanorteamericanano recomiendanestapráctica8₍_tabla₆_).

Manejo

de

vía

aérea

(6)

repert med cir.2016;25(1):22–32

27

Tabla4–Tratamientocontobramicina

evidencia

Guía

Paralospacientesconcompromisorespiratoriomoderadoaseveroe infeccióncrónicaporP.aeruginosaesrecomendableelusocrónicode tobramicinainhaladaconobjetodemejorarlafunciónpulmonary reducirlasexacerbaciones

Ia Bueno

A A

(3) (17)

Enpacientesde6a ˜nosomás,conaislamientopersistentedeP.aeruginosa

enloscultivosdeesputo,laevidenciaesinsuﬁcienteparageneraruna recomendaciónafavoroencontradelusodeantibióticosnebulizados diferentesalatobramicina

Pobre I (17)

Colistimetatodesodionebulizadoestáindicadoparaeltratamientode infeccionespulmonarescausadasporcepasdeP.aeruginosaresistentes onoalatobramicina.Ladosisdependerádelagravedad,tipode infección,edad,pesoyfunciónrenaldelpaciente

Ia A (3)

Cuandoseadministratobramicinainhaladaencombinacióncon ciproﬂoxacinaoralsealcanzaun80%deerradicaciónenlospacientes reciéninfectadosyunadisminuciónconsiderabledelascolonias bacterianasenlospacientescolonizadoscrónicos

III B (3)

Tabla5–Tratamientoconazitromicina

evidencia

Guía

ParalospacientesconinfeccióncrónicaporP.aeruginosaesrecomendable elusocrónicodeazitromicina,conelﬁndereducirlasexacerbaciones

Ia B (3)

Eltratamientoconazitromicinahademostradodisminuirlatasade exacerbacionesinfecciosasymejorarlafunciónpulmonarenun promediodel5,6%delFEV1enadultosyenespecialenni ˜nos

IV C (6)

Serecomiendainiciarazitromicinaenpacientesquetenganohayan tenidoinfecciónporP.aeruginosa,3vecesporsemana,unavezaldía, enlassiguientesdosis:pacientesconpeso<25kg:10mg/kg/día; pacientesconpesoentre25-40kg:250mg/díayenpacientesconun peso>40kg:500mg/día

Ia B (3)

Tabla6–TratamientoproﬁlácticoeninfeccionesporS.aureus

evidencia

Guía

NoserecomiendaelusodeantibióticooraldemaneraproﬁlácticaparaS. aureus,yaquesehademostradoqueaumentalaprevalenciade infecciónporPaeruginosa

Ib NP Moderado

B D D

(3) (15) (17)

NP:nosepublica.

inﬂamatoria17_,_por_lo_cual_se_ha_considerado_pilar

fundamen-taleneltratamientolautilizacióndemétodosqueﬂuidiﬁquen yayudenaexpulsarestassecrecionesdelavíaaérea16_.

Broncodilatadores

Losagonistasß2 inhaladosejercenunefectodirecto sobre lamusculaturalisa,produciendorelajaciónyaumentandola frecuenciadelbarridociliar.Sinembargo,elaumentodela viscosidaddelesputopuedeaminorarestebeneﬁcio poten-cial,loquehacequelarespuestadelagonistaß2seavariable3

(tabla7).

Mucolíticos

Las propiedades viscoelásticasde lassecreciones de lavía aérea de los pacientes con FQ se deben a la presencia

de 2 macromoléculas: las glucoproteínas del moco y el ácido desoxirribonucleico. Este último procede de la des-trucción del núcleo de los neutróﬁlos que han migrado cuando se presenta la infección bronquial14_. _La

desoxirri-bonucleasa recombinante humana tipo i (dornasa alfa)

desnaturalizaesteácido desoxirribonucleico,disminuyendo laviscosidaddelesputo3_._Su_uso_mostró_una_mejoría_de_la

función pulmonar ydisminucióndel número de exacerba-ciones, mejorando lacalidad de vida de estos pacientes16

(tabla8).

Soluciónsalinahipertónica

Inhaladamodiﬁca lascaracterísticasdelmoco conbaseen loscambiosiónicosdellíquidopericiliar,aumentandoel acla-ramientomucociliar.Siempredebeutilizarsecombinadacon

(7)

Tabla7–Manejoconbroncodilatadores

evidencia

Guía

Losagonistasdelosreceptoresadrenérgicosß2inhaladosse recomiendanenpacientesconantecedentedehiperreactividad bronquial,durantelasexacerbacionesrespiratoriasantesdelaterapia respiratoriayenpacientesquemuestranrespuestabroncodilatadora signiﬁcativa.Losmedicamentosmásusadossonsalbutamolola combinacióndesalbutamolconbromurodeipratropio

IIb

Ib

B

(3)

(15)

Serecomiendaelusocrónicodeagonistasdelosreceptores adrenérgicos-ß2inhaladosparamejorarlafunciónpulmonar

Ib Buena

D B

(15) (17)

Tabla8–Manejoconmucolíticos

evidencia

Guía

Elusodeladornasaalfamejoralafunciónpulmonarydisminuyeel númerodeexacerbaciones

Ia A (3)

Enpacientesde6a ˜nosomásconenfermedadpulmonarleveo asintomáticosserecomiendaelusocrónicodeladornasaalfapara mejorarlafunciónpulmonaryreducirlasexacerbaciones

Moderado B (17)

Enpacientesde6a ˜nosomásconenfermedadpulmonarmoderadaa severaserecomiendaelusocrónicodeladornasaalfaparamejorarla funciónpulmonaryreducirlasexacerbaciones

Bueno A (17)

Ladosisdedornasaalfaesde2,5mgsindiluirunavezaldíatodoslos días.Pacientes>de21a ñosoconunaFVC>85%puedenbeneficiarsede 2administracionesdiarias,previaalanebulizaciónoa2inhalaciones delagonistaß2ydespuésdeunasesióndefisioterapia,debe transcurriralmenosmediahoraentresuadministraciónylade antibióticosinhalados

IIa B (3)

Tabla9–Manejoconsoluciónsalinahipertónica

evidencia

Guía

Elsuerosalinohipertónicoinhaladoaumentaelaclaramientomucociliar ymejoralafunciónpulmonarenformatransitoriaperonosostenida, ladosisesde4ml2vecesaldía;porsuefectoirritantepuede incrementarlahiperreactividadbronquialporlocualserecomiendala administracióndebroncodilatadoresantesdesuuso

Ia A (3)

Laadministracióndesolucioneshipertónicassonunaestrategia terapéuticaquepuedemejorarelaclaramientomucociliaryelFEV1; sinembargo,susefectosclínicosyfuncionalesnoseequiparanconla administracióndedornasaalfa.Enlagranmayoríadelospacientesno tieneefectosadversosoestossonmenores

Ib A (3)

Parapacientes>6a ˜nosserecomiendaelusocrónicodesoluciónsalina hipertónicainhaladaparamejorarlafunciónpulmonarydisminuirlas exacerbaciones

Moderado B (17)

unagonistaß2adrenérgicoinhalado.Estosefectosbenéﬁcos

sehanevidenciadoenestudioscomparándolaconplacebo16

(tabla9).

N-acetilcisteína

Despolimeriza el moco rompiendo enlaces disulfuro, por lo cual se planteó la hipótesis de que la rotura de estos puentes disminuye la viscosidad del moco y mejora el drenaje bronquial. Sin embargo ninguno de los estudios demostró un beneﬁcio clínico en la mejoría de la fun-ción pulmonar, tampoco se reportaron efectos adversos17

(tabla10).

Agentesantiinﬂamatorios

Seutilizanamenudoeneltratamientodeenfermedad pul-monardelaFQ,porquelarespuestainﬂamatoriaenlasvías respiratoriasesexcesiva,siendocausaimportantede destruc-ción delasvías respiratorias quecon eltiempoconduce a bronquiectasiasyenfermedadpulmonarobstructiva17_.

Antiinﬂamatoriosesteroideos

(8)

repert med cir.2016;25(1):22–32

29

Tabla10–ManejoconN-acetilcisteína

evidencia

Guía

Laevidenciaesinsuﬁcienteparadarunarecomendaciónafavoroen contradelusodeN-acetilcisteínainhaladaconelﬁndemejorarla funciónpulmonaryreducirlasexacerbaciones

Pobre I (17)

Tabla11–Manejoconantiinﬂamatoriosesteroideos

evidencia

Guía

Loscorticoidesoralesestánindicadosenlareagudizacióninfecciosa,que apesardeestarrecibiendotratamientoantibióticoapropiadopersista conobstrucciónbronquial,enestoscasossesugiereiniciar

prednisolona1-2mg/kg/díaconuntopemáximode40mg/díadurante 5-7días

Ia Ia

B B

(3) (15)

Enpacientesentre6y18a ˜nosnoserecomiendaelusocrónicode corticoidesoralesparamejorarlafunciónpulmonarydisminuirlas exacerbaciones,exceptosipresentanantecedentedeasmaocursan conaspergilosisbroncopulmonaralérgica

Buena B (17)

Sehademostradoqueelusorutinariodecorticoidesinhaladosen pacientesconFQsoloesútilenpacientesconhiperreactividad bronquialoasma

Ia A (15)

Enpacientesentre6y18a ˜nosnoserecomiendaelusorutinariode corticoidesinhaladosparamejorarlafunciónpulmonarydisminuirlas exacerbaciones,exceptosipresentanantecedentedeasmaocursacon aspergilosisbroncopulmonaralérgica

Moderada D (17)

Nohayevidenciasuﬁcientepararecomendarelusorutinariode corticoideseneltratamientodelasexacerbacionespulmonares

NP I (18)

NP:nosepublica.

Modiﬁcadoresdeleucotrienos

Leucotrienos(LTC4,LTD4,yLTE4)seproducenprincipalmente

eneosinóﬁlos, mastocitos ymacrófagos, encontrando gran

cantidaddeestassustanciasenlassecrecionesdelasvías res-piratoriasdeestospacientes.Estomuestraquelainhibiciónde

estavíainﬂamatoriapodríaresultarbeneﬁciosaaunquela

evi-denciaesinsuﬁcientedebidoalospocosestudiospublicados17

(tabla12).

Cromoglicatodesodio

Sehautilizadoeneltratamientodelahiperactividad bron-quialenpacientesconFQ.Sinembargolosestudiospublicados incluyeronpocospacientesynodemostraronningún bene-ﬁcio,aunque tampoco sereportaron efectos secundarios17

(tabla13).

Otras

complicaciones

LaGuíaprácticaclínicaymanualdeprocedimientos.Fibrosis quística,Ecuador,eslaúnicaquehacemencióndelmanejode otrascomplicacionesenlospacientesconFQ,como hemopti-sis,neumotóraxyaspergilosis3_.

Hemoptisis

EsunacomplicacióncomúnenpacientesconFQ.Elsangrado en la mayoría de las ocasiones proviene de la circula-ción arterial, por lo que se hace necesaria la realización de embolizacióncomo partefundamental deltratamiento5

(tabla14).

Neumotórax

Se produce como consecuencia del aumento de presión intraalveolarsecundarioalaobstruccióndelasvías aéreas porsecrecionesviscosas.Debidoalaaltafrecuenciade colo-nizaciónbacterianaenpacientesconFQ,puededarcabidaa unacoleccióncomplejaquerequieramanejoquirúrgico (tora-cotomíay/opleurodesisposterior)5₍_tabla₁₅_).

Aspergilosis

El Aspergillus fumigatus es un hongo aislado a menudo en pacientesconFQyelespectrocomprendelaaspergilosis bron-copulmonaralérgica(ABPA),elaspergilomaylaaspergilosis necrosante.LaprevalenciadeABPAesdel2-10%enlos pacien-tesconFQ,mientrasquelapresenciadeaspergilomaenpoco frecuente5₍_tabla₁₆_).

(9)

Tabla12–Manejoconmodiﬁcadoresdeleucotrienos

evidencia

Guía

Enpacientes>6a ñoslaevidenciaesinsuficientepararecomendareluso rutinariodemodificadoresdeleucotrienosparamejorarlafunción pulmonaryreducirexacerbaciones

Pobre I (17)

Tabla13–Manejoconcromoglicatodesodio

evidencia

Guía

Enpacientesmayores>6a ˜noslaevidenciaesinsuﬁcientepara recomendarelusocrónicoderutinadelcromoglicatodesodiopara mejorarlafunciónpulmonaryreducirlasexacerbaciones

Pobre I (17)

Tabla14–Manejodelahemoptisis

evidencia

Guía

Laeﬁcaciadelaembolizaciónparacontrolarelsangradoesdel75%enel primerintentoyaumentaenlossiguientes;estatécnicanoestáexenta deriesgos,pudiendoprovocarseriascomplicacioneseinclusola muerte.Sepuedenrealizarhasta3intentosenunmismoepisodio, antesderecurriralacirugíayeltrasplante

Ia A (6)

Tabla15–Manejodelneumotórax

Recomendación Nivelde

evidencia

Guía

Enlosni ˜nos,cuandonoseconsigueretirareldrenajeen2semanas,se debeplantearlaindicaciónquirúrgicaporelriesgodeinfecciónpleural (empiema).Enadultos,casisiempreconpeorsituaciónfuncionaly mayorriesgoquirúrgico,setiendeasermásconservadoresperando hasta4semanas.Tambiénsedebeplantearlacirugíacuandohan tenidoenelmismoladomásde2episodiospreviosdeneumotóraxque precisarondrenaje

Ia B (6)

Tabla16–Manejodelaaspergilosisbroncopulmonaralérgica

evidencia

Guía

Loscorticoidessistémicosconstituyeneltratamientoprincipal,seindica prednisolona2mg/kg/día(máximo40mg/día)por2semanas,luego 1mg/kg/díapor2semanas.ReevaluarlarespuestaconIgEséricay radiografíadetórax.Luegoserecomiendalaprednisolonaendías alternospor4a6meses.Lareduccióndeladosisdependerádela respuestaclínicaylaserológica(IgEtotal).Puedehaberrecaídasentre el2.o_y_3.er_{a ˜no,}_necesitando_dosis_altas_por_periodos_más_largos

Ia B (6)

Eltratamientoantifúngicoescomplementarioaldecorticoides,los antifúngicosrecomendadosparaaspergilosisbroncopulmonaralérgica son:itraconazol,ladosisen<12a ˜nosesde5mg/kg/día,en>12se recomiendaunadosismáximade400mg/díadosismáxima,esto mientrasdureeltratamientoconcorticoides;elvoriconazolesuna buenaalternativa.LaanfotericinaBnebulizadaseusaencasos difíciles,sudosises5-10mg2vecesaldíadespuésdeﬁsioterapiay previousodeagonistaß2inhalado.Conestosmedicamentosse recomiendavigilarlasfuncionesrenalyhepática

(10)

repert med cir.2016;25(1):22–32

31 Discusión

EstarevisiónmuestraquelasGPCdeFQpublicadasdesde2005 hastael2013sonmuyheterogéneasentérminosdecalidad segúnlaspuntuaciones.Nosotrosutilizamosuninstrumento validadollamadoAGREEIIparaevaluarlacalidaddelasguías, sinembargoconsideramosqueesteinstrumentotiene des-ventajas,yaque lapuntuaciónenlamayoríadesusítems essubjetiva,loquecualpuedesubestimarosobreestimarsu puntuación,peroentendemosqueestaeslarazónparaque suaplicaciónlarealicenmásde2evaluadores.

Se han publicado GPC donde se utiliza la herramienta DELBI,sinembargoenlaúltimaversióndelaGuía metodo-lógica para la elaboración de guías de práctica clínicacon evaluación económica enel Sistema General de Seguridad SocialenSaludcolombianosehapropuestoutilizarelAGREEII porquefortalecelaevaluacióndelaparticipacióndelos exper-tosclínicosyepidemiólogos,ytieneencuentalaspreferencias delospacientesasícomolaaplicabilidaddelaguía,porlo cualhaganadomayoraceptacióninternacionalenlosúltimos a ˜nos10_.

Losdominiosdemásbajapuntuaciónfueronrigorenla elaboraciónyaplicabilidad,loscualesmerecenunaatención especial.Porejemplo,enelrigordelaelaboraciónnose espe-ciﬁcaencadaunadelasguíaslosmétodosdebúsquedani lasfortalezas,ylimitacionesdelconjuntodelaevidenciason claras.SololaGuíadeprácticaclínicaymanualde procedi-mientosdeEcuadorfuerevisadaporexpertosexternosantes desupublicaciónyeslaúnicaqueproponeunplanparasu actualización.Encuantoalaaplicabilidad,enningunadelas guíassemencionanfactoresfacilitadoresobarrerasparasu aplicación,tampocoseconsideraronlasposibles implicacio-nesdelaaplicacióndelasrecomendacionessobrelosrecursos económicos,sinembargo, cabeanotarquelaGuíapráctica clínicaymanualdeprocedimientosdeEcuadorproporciona consejosyherramientassobrecómollevarlas recomendacio-nesalaprácticayofrececriteriosparasuauditoria.

LasGPCquecumplieronconlapuntuaciónenlosdominios derigoreindependencia≥60%segúnAGREEIIespecificaron lossistemasparaclasificacióndelniveldeevidenciaygrado derecomendaciones,exceptolaGPCCysticfibrosispulmonary guidelines:Treatmentofpulmonaryexacerbations,quesolo men-cionaelgradoderecomendación,sintenerencuentaelnivel deevidencia.Estoesrelevantedebidoaquelosusuariosde lasGPCpuedenbasarsusdecisionesenlainformación encon-tradaenestas.Sinembargo,observamosqueenlamayoríade lasGPCnoseprofundizaeneltópicodecomplicacionesysu tratamiento.

Las4guíasdescribenalaPseudomonascomo unadelas principalesbacteriasasociadasconlainfección/colonización deltractorespiratorio,porloquesedebetratarpara dismi-nuirlasexacerbacionesymejorarlafunciónpulmonar.Solo lasguíasdeEcuadoryChiledescribenlasdosis,frecuencia yduracióndelosmedicamentosquesedebenutilizar.Lade Ecuadorhabla sobreelusode colistimetatodesodio como alternativaalusodelatobramicina.

En la GPC de Cystic ﬁbrosis pulmonary guidelines: Chronic medicationsformaintenanceoflunghealth,todassus recomen-dacionesestándirigidasalapoblaciónmayorde6a ˜nos.Los

autoresnoaclaranporquésusrecomendacionesvan dirigi-dasaestapoblación,sintomarencuentaalosmenoresde6 a ˜nos,locualnoshacepensarquenohaysuﬁcientesestudios pararecomendarunmanejoenlospacientesdeestegrupo etario.LasdemásGPCestablecenrecomendacionesgenerales paralospacientesconFQ.

En las GPC evaluadas se reporta un efecto benéfico en cuantoalusodetratamientosdestinadosalcuidadodelavía aérea,entreloscualeselmásimportanteeselusodela dor-nasaalfanebulizada,acompa ñadadeterapiarespiratoria,con unbuenniveldeevidenciaygradoderecomendación.En com-paraciónconotrosmucolíticoscomolaN-acetilcisteínayla soluciónsalinahipertónica, noseencuentranestudios que superensueficacia.

Encuantoalusodecorticoidesoraleseinhalados,nose puedeobtenerunaúnicarecomendaciónclara,yaqueexisten 2 GPCqueestán a favordel usode loscorticoides inhala-dosyorales,y2GPCqueconsideranquenoexistesuﬁciente evidenciapararecomendarsuusoenelmanejodelas exacer-bacionespulmonares,sinembargoloquesísepuedeconcluir esquetienengranutilidadenpacientesquecursanconasma y/oABPA.

LaGPCCystic fibrosispulmonaryguidelines:Chronic medica-tions for maintenance oflung health, esla únicaque incluye el manejo conmodificadores deleucotrienosycon cromo-glicato de sodio, pero ambos medicamentos con evidencia insuficienteparamejorarlafunciónpulmonaryreducirlas exacerbaciones.

LaúnicaGPCquetieneencuentaotrascomplicaciones pul-monaresapartedelasexacerbaciones,eslaguíadeEcuador, porlocualsolocontamosconsusrecomendaciones, conside-randoestocomounfactordesfavorableparalosusuariosde lasGPC,dadoquemuestraquenosehanrealizado suﬁcien-tesestudiosencuantoalmanejodelasdemáscomplicaciones pulmonaresqueayudenadisminuirsuincidencia,yasimismo mejorarlacalidaddelvidadelospacientesconFQ.

EstarevisiónnoincluyólaGPCcolombiana,yaquese socia-lizó en 2014. Varias recomendacionesque se muestranen nuestroartículopuedenserdiferentesalasreportadasenla GPCnacional,porqueennuestrarevisiónnoseincluyeronlos últimosestudiosprimariosquepuedenmostrarcambiosen cuantocosto-efectividad.

Conclusiones

• Elmejorantibióticoinhaladoparausocrónicoconelﬁnde mejorarlafunciónpulmonarydisminuirlas exacerbacio-neseslatobramicina.

• Ladornasaalfademanerarutinariaycrónicaeselmejor mucolíticoencomparaciónconlasoluciónsalina hipertó-nicaylaN-acetilcisteínaparamejorarlafunciónpulmonar ydisminuirlasexacerbaciones.

• Elusodecorticoidesescontrovertido,perotieneclara utili-dadenpacientesquecursanconasmay/oABPA.

• EnlasGPCsesugiereintroducirotrascomplicacionesque sepresentanenlospacientesconFQysumanejo, como sonneumotórax,bronquiectasias, hemoptisise hiperten-siónpulmonar.

• LaGPCdemejorcalidadhastalafechaesladeEcuador.

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