E
l virus varicela-zoster (VVZ) pertenece a la familia de los her-pes virus y tiene la peculiaridad de ser el agente causal de 2 enfermedades diferentes: la varicela, que aparece durante la pri-moinfección y ocurre habitualmente en la infancia, y el herpes zos-ter, que resulta de la reactivación del virus. El desarrollo del zoster en la infancia es mucho más probable si la madre tiene varicela du-rante el embarazo o si el niño se infecta dudu-rante los 2 primeros meses de vida1,2. Este fenómeno parece estar relacionado con lareducida reactividad inmunológica de los lactantes durante el pri-mer ataque y la menor memoria inmunológica contra el virus. Ahora se dispone de una vacuna contra el virus de la varicela, por lo que su empleo puede reducir la incidencia de herpes zoster. Generalmente el cuadro clínico del herpes zoster es benigno y au-tolimitado, pero en ocasiones puede conducir a situaciones graves que son causa de importante morbimortalidad. Estadísticamente, los dermatomos más afectados son los torácicos (50-66%), segui-dos de los craneales (13-20%), los lumbares (12-14%), los cervica-les (11-14%) y los sacros (4%).
El herpes zoster de la rama oftálmica del V par constituye la se-gunda forma más frecuente de presentación del herpes zoster. Su aparición se debe a una reactivación del VVZ que se encontraba la-tente en el ganglio del nervio trigémino y que, posteriormente, se extiende a los dermatomos correspondientes a la rama oftálmica. La naturaleza y las características de la latencia del VVZ en el orga-nismo no están del todo claras. Lo más probable es que el VVZ al-cance los ganglios nerviosos durante la viremia característica de la varicela, pero también podría llegar circulando centrípetamente desde las lesiones mucocutáneas, siguiendo el trayecto de los ner-vios periféricos.
Durante el proceso de reactivación se produce un cierto grado de destrucción celular en el ganglio, junto con una intensa reac-ción inflamatoria. El dolor característico del herpes zoster estaría relacionado con este proceso. En el caso del virus herpes simplex (VHS), la experiencia ha demostrado que son muchos los estímu-los que desencadenan su reactivación, como es el caso de la fiebre, la intoxicación por monóxido de carbono o arsénico, los traumatis-mos, la luz UV, y la inmunosupresión. En lo que se refiere al VVZ, sólo la inmunodepresión más o menos evidente (y, más concreta-mente, la deficiencia en la inmunidad celular) induce con relativa eficacia la reactivación y la presentación clínica de un cuadro de zoster. Es por esta razón que en los pacientes inmunocompetentes la incidencia del herpes zoster aumenta con la edad, especialmen-te a partir de los 50 años.
En los pacientes inmunodeprimidos, especialmente si esta in-munodepresión está ligada a la infección por el virus de inmuno-deficiencia humana (VIH), la prevalencia de la enfermedad es de entre 15 y 25 veces la esperada para la edad, hasta el punto de que se ha sugerido realizar el estudio de infección por VIH a los pa-cientes jóvenes afectados de herpes zoster. Por otra parte, parece
Afección ocular en el herpes zoster
J.R. Fontenla, E. Ribas, A Bures, M. Ferran, L. Pelegrín, A. Aranda y X. Vázquez
Hospital Clínic. Barcelona. España.
evidente que el VVZ necesita una inmunodeficiencia más prolon-gada que el VHS para llegar a reactivarse. Esto se pone claramente de manifiesto si consideramos que sólo un número muy limitado de personas, probablemente no más del 15-20%, que presentaron la primoinfección (varicela) en su infancia llegan a reactivar el VVZ alguna vez en su vida.
Estudios recientes sobre las características fenotípicas del her-pes zoster en pacientes VIH positivos mostraron que un tercio de los pacientes mostraban solamente el cuadro puramente cutáneo, un tercio presentaban queratitis asociada y un 50% uveítis anterior3. Por razones aún sin determinar, la queratitis disciforme,
la iritis o la escleritis aparecen con frecuencia 3 a 4 meses después de la erupción cutánea, a veces con una mínima afectación ocular precoz.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HERPES ZOSTER OFTÁLMICO
Erupción cutánea
Los síntomas sistémicos preeruptivos pueden preceder incluso en uno a 3 días a la aparición de la erupción cutánea, y consisten ha-bitualmente en fiebre, fatiga, malestar general, fotofobia, cefalea y dolorimiento de la zona afectada que puede ir desde un simple picor hasta un dolor intenso, en ocasiones exacerbado por situa-ciones como peinarse o ponerse el sombrero, que en ausencia de otras manifestaciones obliga a descartar otras opciones como una neuralgia trigeminal o, más excepcionalmente, una arteritis de cé-lulas gigantes. La presencia de adenopatías locales puede ser un
a; d n de s, s, o-la
signo clarificador. El antecedente de varicela suele estar presen-te, aunque en las personas mayores este dato puede ser no valo-rable.
La erupción cutánea puede aparecer tras los pródromos, o co-mo primera manifestación de la enfermedad. La erupción se loca-liza en el dermatomo de un solo ganglio sensorial, de forma unila-teral y sin traspasar la línea media. Las lesiones cutáneas del her-pes zoster son histopatológicamente idénticas a las de la varicela.
La cronología de las lesiones cutáneas es la siguiente: en la piel y en las mucosas de la metámera correspondiente aparece eritema, sobre el que, en horas, se desarrollan pápulas agrupadas en raci-mos, formando placas. Poco después se convierten en vesículas, que pueden confluir en ampollas de contenido líquido claro o se-rohemático que evoluciona a purulento. Estas lesiones se desecan y se transforman en costras. El proceso se repite en brotes durante 7 días aproximadamente, explicando la distinta antigüedad de las lesiones de la misma zona. Tras una o 2 semanas, la mayoría de las costras caen, dejando un eritema postinflamatorio transitorio. En el plazo de uno o 2 meses, la piel vuelve a su color habitual, o bien pueden quedar alteraciones de la pigmentación por exceso o por defecto.
Del nervio trigémino, la rama oftálmica es la más frecuente-mente afectada. La erupción cutánea puede extenderse desde la región ocular hasta el vértex craneal, pero respetando la línea me-dia. La enfermedad rara vez es bilateral4. Los párpados se
edema-tizan pudiendo dificultar la apertura palpebral. A veces, a pesar de que la afectación es unilateral, los párpados del ojo contralateral también se alteran, sin que esto signifique que exista diseminación del herpes. La regla de Hutchinson (según la cual la afectación del ojo es probable si se afecta el lado de la nariz) es esencialmente cierta, pero hay algunas excepciones. También pueden presentar afectación ocular muchos pacientes que no tienen el signo de Hut-chinson.
La transmisión de la enfermedad a partir de las vesículas del herpes zoster puede tener lugar, pero es mucho menos frecuente que a partir de pacientes con varicela. Se han de tener en cuenta todas las precauciones de cara a evitar la extensión por contacto di-recto.
Un caso particular es el llamado “zoster sin herpes” o zoster sine
herpete, descrito por Lewis en 1958, caracterizado por hallazgos
oculares sugestivos de herpes zoster asociados a dolor o neuralgia pero sin erupción cutánea. El diagnóstico ha de hacerse por exclu-sión, descartando otras posibles causas de dolor regional. Este
fe-nómeno parece deberse a que los dermatomos adyacentes inmu-nocompetentes no afectados por la infección bloquean el desarro-llo del virus5.
MANIFESTACIONES OCULARES
Con frecuencia el herpes zoster se acompaña de un ojo rojo, que puede ser debido a cualquiera de los siguientes tipos de afectación o bien a una combinación de ellos (tabla I).
Blefaroconjuntivitis
La afectación palpebral es extremadamente frecuente, pudiendo presentar blefaritis o una ptosis secundaria a edema e inflamación que puede dificultar la exploración del segmento anterior. Las le-siones sobre la piel palpebral desaparecen casi siempre con escasa o ninguna cicatrización, pero si ésta se produce puede dar lugar a la aparición de lagoftalmos, entropion o ectropion del párpado su-perior. En los casos más graves se puede producir la necrosis del párpado y de la frente. La afectación palpebral suele asociarse a una conjuntivitis de tipo folicular con hiperemia y hemorragias pe-tequiales, aunque pueden presentar en su evolución formas necro-santes con formación de membranas o seudomembranas.
Resulta conveniente la administración de antibióticos tópicos de amplio espectro con el fin de evitar sobreinfecciones bacterianas, generalmente por Staphylococcus aureus o esteptococos, o una ca-naliculitis. La administración de antiinflamatorios no esteroideos tópicos puede disminuir la inflamación y mejorar el bienestar del paciente. Los lavados exhaustivos con suero fisiológico son asimis-mo recomendables.
Queratitis
Se encuentra afectación corneal en el 65% de casos de herpes zos-ter oftálmico. Resulta de especial importancia su detección por-que, a diferencia de la afectación cutánea o conjuntival, puede re-sultar en una pérdida visual severa. Las características clínicas de la afectación corneal incluyen infección viral directa, reacción antíge-no-anticuerpo, pérdida celular mediante reacciones de hipersensi-blidad y daño neurotrófico. Existen diferentes presentaciones clí-nicas que pueden o no coexistir: queratitis punteada superficial, queratitis epitelial seudodendrítica, queratitis estromal o queratitis trófica. En todos los casos es un hecho habitual la presencia de hi-poestesia corneal, fácilmente demostrable con el extremo de una gasa de algodón estéril.
Queratitis punteada superficial
La afectación corneal más temprana es la queratitis punteada su-perficial. En la lámpara de hendidura se aprecia una afectación di-fusa o focal, que tiñe con rosa de bengala y fluorosceína. Estas le-siones probablemente contengan virus vivos y puedan resolverse, o por contra evolucionar hacia formas seudodendríticas. La querati-tis punteada superficial puede estar presente a los 2 días de la afec-tación cutánea. Las dendritas, sin embargo, se presentan a partir del cuarto o quinto día, aunque pueden hacerlo semanas más tar-de. Resulta aconsejable el tratamiento con pomada oftálmica de aciclovir, antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos bacterios-táticos tópicos.
Queratitis seudodendrítica
Puede presentarse durante el proceso agudo o de forma retardada. Las seudodendritas asociadas al herpes zoster oftálmico se diferen-cian de las causadas por el herpes simple en que las primeras son más superficiales, incluso sobreelevadas sobre el epitelio
(antigua-Hallazgos oculares asociados al herpes zoster oftálmico Párpados y anejos oculares
Vesículas cutáneas Eritema Hemorragias Blefaritis Segmento anterior Conjuntivitis Queratitis Punteada Seudodendrítica Estromal Neurotrófica Epiescleritis Escleritis Uveítis Glaucoma Segmento posterior
Necrosis retiniana aguda
Necrosis retiniana externa progresiva Neuritis óptica
Otras alteraciones
Alteraciones de la motilidad extraocular Neuralgia postherpética
mente se las conocía como placas mucosas), no causan apenas de-fecto epitelial y apenas tiñen con fluoresceína y rosa de Bengala, mientras las segundas tienden a causar defectos epiteliales mayo-res así como a pmayo-resentar bulbos terminales característicos al final de las dendritas. El tratamiento con pomada oftálmica de aciclovir 5 veces al día debe comenzarse en cuanto se objetive la afectación epitelial, y siempre se deben evitar los esteroides tópicos. Si el de-fecto es amplio debe prescribirse cobertura antibiótica tópica.
Queratitis estromal
Este tipo de queratitis se caracteriza por una reacción inmune frente a antígenos virales depositados en la región estromal duran-te la fase aguda de la enfermedad. Esta reacción inflamatoria se traduce como un edema local que le da el nombre de queratitis numular o disciforme. Aunque es posible su detección en la fase aguda, acostumbra a presentarse meses más tarde. Puede asociar-se a una uveítis anterior con precipitados endoteliales. Existe una forma especialmente virulenta, la queratitis intersticial necrosante, caracterizada por un infiltrado blanquecino con proliferación de neovasos a partir del limbo esclerocorneal.
Dado que tanto la queratitis estromal como la necrosante pue-den presentarse tanto en el herpes zoster como en el herpes sim-ple, en muchos casos el diagnóstico será difícil si no está documen-tado de forma clara el antecedente de herpes zoster oftálmico.
El tratamiento de las queratitis estromales se basa en la admi-nistración de corticoides tópicos con gran frecuencia vigilando la presión intraocular y el estado del epitelio corneal. Algunos auto-res son partidarios de la administración de aciclovir (o sus deriva-dos) por vía oral mientras dure la administración de corticoides, aunque algunos estudios dudan acerca de su efecto protector.
Queratitis neurotróficas
Se deben a la alteración epitelial asociada a la infección (queratitis punteada superficial o queratitis seudodendrítica) agravada por una alteración del reflejo nasolagrimal, lo que ocasiona una gran sequedad de la superficie ocular. Este hecho puede agravarse si existe una cicatrización de la superficie palpebral que dificulta su motilidad. La liberación de enzimas colagenolíticos de las células inflamatorias atraídas por la infección puede resultar en un
melting, un adelgazamiento corneal que puede conducir a la
for-mación de un descemetocele y una perforación ocular. Dado que en este momento habitualmente ya no existe replicación activa del virus, el tratamiento debe ir encaminado hacia la adecuada
regene-ración del epitelio corneal mediante pomadas antibióticas, lubri-cantes, oclusión y, si es necesario, intervenciones quirúrgicas como la tarsorrafia que al disminuir la hendidura palpebral aceleran el proceso de regeneración epitelial. En casos más extremos puede ser necesario un trasplante de membrana amniótica o una quera-toplastia penetrante.
Epiescleritis y escleritis
El hallazgo de un enrojecimiento localizado de la epiesclera o es-clera (en este último caso más intenso y doloroso, además de tener en ocasiones un color azulado que delata la profundidad de la afec-tación) es frecuente en los pacientes con herpes. Suele tratarse de formas planas o nodulares afectando un sector concreto de la es-clera o epieses-clera con preferencia por la región limbar. La epies-cleritis es frecuente, suele aparecer pronto y puede durar meses6.
La escleritis se observa inmediatamente después de que las lesio-nes cutáneas disminuyan o 1 a 3 meses después7. Tanto unas como
otras pueden estar acompañadas de una queratitis estromal. Ade-más del tratamiento antiviral puede ser necesaria la administración de antiinflamatorios orales (indometacina, ibuprofeno) o tópicos y se deben evitar los esteroides tópicos.
Aun en ausencia de herpes zoster cutáneo la presencia de una escleritis asociada a queratitis o uveítis, sobre todo si esta última se acompaña de hipertensión ocular, se debe ser tratar como herpéti-ca hasta que se demuestre lo contrario.
Uveítis
La presencia de una iritis o iridociclitis (inflamación del iris y/o cuer-po ciliar) se puede detectar en el 40% de pacientes con herpes zos-ter oftálmico en fase aguda5, pudiendo existir recurrencias con
pos-terioridad. Se ha implicado en su desarrollo una falta de hipersensi-bilidad retardada frente a los antígenos del VVZ: estudios recientes realizados en pacientes con herpes zoster oftálmico sin uveítis mos-traron una reacción intensa de hipersensibilidad retardada, mientras aquellos pacientes en los que la infección se complicó con una uveí-tis mostraron una hipersensibilidad retardada poco intensa frente al VVZ. Este hecho puede tener implicaciones terapéuticas dado que si tras realizar pruebas cutáneas se aprecia hipersensibilidad retarda-da es poco probable que el paciente presente una uveítis8.
Sus signos no son muy diferentes de los de cualquier uveítis an-terior: presencia de celularidad en cámara anterior, flare, sinequias posteriores, precipitados endoteliales, hiperemia ciliar y fotofobia. Excepcionalmente pueden aparecer hipopion e hipema. Son más clarificadores signos como la atrofia sectorial del iris y la presencia de hipertensión ocular. Pueden observarse parches únicos o múlti-ples de atrofia y pérdida sectorial de pigmento epitelial, debido a una vasculitis obliterante9. En casos extremos se puede producir la
isquemia y necrosis del segmento anterior10. La inflamación
persis-tente en la cámara anterior puede provocar una disfunción endote-lial con el consiguiente edema corneal.
El tratamiento es el habitual en las uveítis: midriáticos y esteroi-des. Si existe un epitelio corneal íntegro se pueden administrar corticoides tópicos, pero si existen datos de queratitis epitelial en algunos casos se ha de recurrir a la administración de esteroides sistémicos. Se prefieren los midriáticos de acción corta como la tropicamida evitando el ciclopentolato que puede agravar la reac-ción inflamatoria. Si existe una hipertensión ocular se debe tratar farmacológicamente, preferentemente utilizando agonistas alfa o betabloqueantes y evitando los análogos prostaglandínicos (latano-prost, travo(latano-prost, bimatoprost).
Como precaución debe asociarse tratamiento antiviral siempre que un paciente con antecedente de herpes sea sometido a corti-coterapia local, sobre todo si existen recidivas.
Lesión herpética que asienta sobre el anillo del receptor y que invade la cornea transplantada.
Glaucoma
Ya hemos mencionado que la uveítis asociada al VVZ característi-camente es una uveítis hipertensiva, al menos en las etapas más avanzadas. La naturaleza de esta hipertensión ocular no es bien co-nocida: se cree que puede tratarse de un glaucoma por bloqueo de la malla trabecular por células inflamatorias, por una trabeculitis o por una cicatrización anormal del iris a la región más periférica de la córnea.
Necrosis retiniana aguda
Habitualmente asociada a una uveítis anterior, esta potencialmen-te devastadora complicación de la infección por el VZV y otros vi-rus de la familia herpes (VHS tipos I y II y, raramente, citomegalo-virus) se presenta como una retinitis necrosante con áreas de he-morragias, exudados, flebitis, oclusiones vasculares y papilitis. Las lesiones típicamente comienzan en la retina periférica y progresan hacia la región macular. Existen algunos detalles que nos pueden orientar hacia el virus causante de la enfermedad como la edad del paciente (siendo el VVZ y el VHS tipo I más frecuentes en mayo-res de 25 años y el VHS tipo II en menomayo-res de esa edad) o la afec-tación concomitante del sistema nervioso central, que sugiere co-mo causa los VHS11. La necrosis retiniana puede aparecer en el
ojo contralateral al que ha presentado un herpes zoster oftálmico12.
Si la entidad es reconocida a tiempo, el tratamiento intensivo con aciclovir intravenoso se muestra eficaz a la hora de detener la evolución de la enfermedad. Se suele comenzar con una dosis in-travenosa de 1.500 mg por m2y día dividido en 3 dosis durante
7-10 días, seguido de aciclovir oral 800 mg 5 veces al día duran-te 14 semanas. Algunos autores13han obtenido buenos resultados
con la administración únicamente de valaciclovir por vía oral a do-sis de 1 g 3 veces al día. Se puede utilizar también el ganciclovir, que aunque es 100 veces más activo frente al citomegalovirus que el aciclovir, también es activo frente al VVZ, siendo además un fár-maco con buena tolerancia tras su administración intravítrea14. Si
los signos inflamatorios son importantes es necesaria la administra-ción de corticoides sistémicos. Si se desarrollan complicaciones vi-treorretinianas puede ser necesario realizar fotocoagulación con lá-ser o incluso una intervención quirúrgica (vitrectomía).
La realización de pruebas de reacción en cadena de la polimera-sa (PCR) en muestras de humor acuoso constituye una prueba diagnóstica a tener en cuenta en los pacientes con uveítis atípicas y en los pacientes en los que se sospecha una retinitis viral15. Si se
realiza con las debidas condiciones de entrenamiento y asepsia se trata de una prueba segura16y con una alta sensibilidad17.
Algu-nos kits recientemente desarrollados permiten obtener un diag-nóstico en menos de 2 h18. Se ha de tener en cuenta que un
ante-cedente de necrosis retiniana en un ojo no descarta otro episodio meses o años después, ya que se han descrito casos de recidivas en el mismo ojo19.
Se han descrito casos de pacientes con antecedentes de infec-ciones por el VVZ que han desarrollado una necrosis retiniana aguda o una necrosis retiniana externa progresiva tras la adminis-tración oral20,21o epidural22de esteroides. Si un paciente en esta
si-tuación comienza a desarrollar visión borrosa, fotopsias o miode-sopsias debe realizarse lo antes posible un estudio del fondo de ojo para descartar afectación retiniana.
Necrosis retiniana externa progresiva
Como su propio nombre indica, se trata de una retinitis necrosante rápidamente progresiva que afecta inicialmente las capas externas de la retina en forma de placas amarillentas en media periferia con tendencia a la coalescencia. La diferencia con la necrosis retiniana aguda es la escasa respuesta inflamatoria. Es típica de pacientes in-munodeprimidos, lo que justificaría al menos en parte la escasa re-acción inflamatoria y la rápida afectación macular. El pronóstico es muy malo por la agresividad de la enfermedad y por tratarse habi-tualmente de pacientes con un mal estado inmunitario de base. Las pautas de tratamiento son superponibles a las utilizadas para el tratamiento de la necrosis retiniana aguda, aunque algunos autores han obtenido mejores resultados combinando 2 fármacos antivira-les como ganciclovir y foscarnet23. Siempre se deben obtener
muestras para realización de PCR.
Se han descrito casos en los que un paciente inmunodeprimi-do VIH positivo ha desarrollainmunodeprimi-do una retinitis con características de necrosis retiniana aguda en un ojo y de necrosis retiniana ex-terna progresiva en el otro, lo que apoya el hecho de que ambas enfermedades son diferentes manifestaciones de una misma in-fección24.
Neuritis óptica
La neuritis óptica puede preceder a una afectación retiniana o pre-sentarse en la fase aguda de la enfermedad cutánea. Se han descri-to casos de neuritis bilateral tras un herpes zoster unilateral25, dado
que se han descrito casos en los que la neuritis óptica, tras un her-pes zoster, ha sido una manifestación prodrómica de una necrosis retiniana aguda pocos días después26. Debido a este hecho, resulta
imprescindible un seguimiento exhaustivo de los pacientes con herpes zoster que desarrollen una neuritis óptica.
Alteraciones de la motilidad extraocular
En casos aislados puede presentarse una parálisis de los nervios III, IV o VI que ocasionaría una diplopia o una ptosis palpebral que, en general, mejora en pocas semanas, aunque a menudo per-siste una cierta ptosis residual. Una vez descartadas otras causas de parálisis de los músculos extraoculares puede pautarse tratamiento oclusor si la diplopia es invalidante.
Neuralgia postherpética
La neuralgia postherpética se puede definir como la persistencia de dolor neuropático después de 3 meses de la formación de vesí-culas cutáneas. Desgraciadamente, el 25% de los pacientes se que-jan de dolor 6 meses después, y un 5% un año después de la erup-ción cutánea.
La incidencia de esta neuralgia es mucho mayor en el herpes zoster oftálmico que en otras formas de herpes zoster, aunque la incidencia varía notablemente en función de la edad del paciente: en la fase aguda de la enfermedad puede encontrarse en menos
del 15% de pacientes menores de 20 años, en el 30-50% de pa-cientes con edades comprendidas entre los 30 y los 50 años y en el 20% de los mayores de esa edad. La forma tardía de esta neuralgia se ve solamente en el 4% de los pacientes menores de 20 años, en el 10% de entre los 20 y los 50 y en el 50% de mayores de 50 años2. Se trata de un dolor lancinante, de características
simila-res a los de la neuralgia del trigémino y que puede ser desencade-nado por un estímulo aparentemente poco agresivo como el viento o un leve contacto. El mecanismo de esta neuralgia no se conoce pero podría estar relacionado con una pérdida de neuronas senso-riales periféricas, lo cual podría resultar en una hipersensibilidad por denervación. Los factores de riesgo más reconocidos de neu-ralgia postherpética son edad avanzada, dolor intenso durante la etapa aguda del herpes zoster, exantema severo y dolor prodrómi-co previo al exantema en la zona afectada27.
TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER OFTÁLMICO El tratamiento del herpes zoster oftálmico consiste fundamental-mente en la administración de antivirales por vía sistémica, trata-miento tópico (y sistémico en algunos casos) de las complicacio-nes oculares y tratamiento de la neuralgia postherpética con antiinflamatorios, analgésicos y antidepresivos tricíclicos. Se ha de tener en cuenta que los agentes antiherpéticos se comportan como virostáticos por lo que no son capaces de conseguir la erra-dicación total de los virus del organismo. El tratamiento de las complicaciones oculares ha sido brevemente comentado en cada una de ellas.
TRATAMIENTO DE LA AFECTACIÓN CUTÁNEA El herpes zoster es una enfermedad autolimitada. En personas sin factores de riesgo, incluso sin realizar tratamiento, la enfermedad evoluciona sin secuelas. Sin embargo, la duración del proceso pue-de acortarse con un tratamiento antiviral específico, tal como se ha demostrado en varios estudios controlados. El tratamiento con vi-rostáticos es especialmente importante cuando hay riesgo de com-plicaciones, por lo que el tratamiento estará indicado en las si-guientes situaciones:
1. En pacientes mayores de 50 años de edad,
independiente-mente de la edad.
2. Afectación de cabeza y cuello, a cualquier edad.
3. Afectación de tronco y extremidades con signos de gravedad. 4. En pacientes con inmunodeficiencias.
5. En pacientes con dermatitis atópica grave y eczema
exten-dido.
Para el tratamiento oral se dispone de los 4 antivirales mencio-nados en la tabla II. Se trata de análogos nucleósidos que, tras la acitivación intracelular a los correspondientes trifosfatos, provocan una inhibición de la replicación viral. En todos los casos, es decisi-vo iniciar el tratamiento a tiempo, es decir, entre 48 y 72 h tras la manifestación de las alteraciones cutáneas como máximo.
El aciclovir fue el primer antiviral eficaz que se utilizó amplia-mente en las infecciones por herpes virus y sigue siendo el fárma-co estándar en el tratamiento de las infecciones por herpes simple y varicela zoster. Los inconvenientes farmacocinéticos del aciclovir son su escasa y variable biodisponibilidad, con una breve semivida, que exige unas dosis elevadas.
Las alternativas mencionadas en la tabla II suponen ciertas me-joras en la administración oral, que implica un mejor
cumplimien-to por parte del paciente; sin embargo, si se precisa de una admi-nistración intravenosa, por ejemplo, en los pacientes inmunodepri-midos, el aciclovir es el único virostático disponible en infusión (10 mg/kg de peso cada 8 h durante 10 días).
El valaciclovir y el famciclovir parecen ser superiores al aciclovir en cuanto a disminución de incidencia de neuralgia postherpética. Estudios realizados comparando aciclovir y valaciclovir en cuanto a intensidad del dolor y distintas medidas de calidad de vida no mos-traron diferencias significativas entre ambos fármacos28, por lo que
la posología más cómoda del valaciclovir puede ser una ventaja al mejorar el cumplimiento terapéutico. Los pacientes inmunodepri-midos presentan con mayor frecuencia complicaciones, por lo que el tratamiento se debe comenzar lo antes posible, incluso por vía intravenosa en algunos casos. El aciclovir intravenoso ha demostra-do prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes con alto riesgo de diseminación29,30.
La brivudina es un anólogo de la timidina, y ha sido reciente-mente aprobada en España para el uso de infecciones por el virus herpes. Su única dosis única diaria de 125 mg, permite una admi-nistración mas cómoda que el resto de antivirales, facilitando el mejor cumplimiento terapéutico.
El tratamiento antiviral sistémico puede complementarse con la administración de un antihistamínico para aliviar el prurito o con una pomada de aciclovir aplicada tópicamente. Si se sospecha so-breinfección bacteriana se añadirá un antibiótico tópico. Puede ser de utilidad la administración de un agente secante como loción de calamina, la utilización de compresas frías y la limpieza periódica de la piel.
TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA
El mejor tratamiento de la neuralgia consiste en un diagnóstico rá-pido con inicio de medicación antiviral. Especialmente en pacien-tes de edad avanzada, en que se aconseja el tratamiento con agen-tes antivirales asociados a corticoides.
En el continuo debate sobre el papel de los corticoides en el manejo del zoster, Wood et al31son partidarios de que la adicción
de altas dosis al aciclovir no protege de la neuralgia postherpética; sin embargo, Whitley et al32indican que la adicción de corticoides
al aciclovir cura más rápidamente el dolor agudo y el paciente vuelve más rápido a su actividad diaria normal. Este último estudio puede justificar el uso de corticoides en personas mayores de 50 años que no tengan contraindicaciones.
Una vez instaurada suele necesitar la administración de analgé-sicos como la carbamacepina o antidepresivos tricíclicos. Se han obtenido resultados prometedores con la gabapentina, antiepilép-tico de reciente comercialización. El tratamiento tópico con cap-saicina puede ayudar a mejorar los síntomas debido a su capacidad de reducir la cantidad de sustancia P (mediador del dolor) en las terminaciones nerviosas. En casos extremos puede ser necesario recurrir a opiáceos de liberación retardada, aunque en estos casos excepcionales el paciente debe ser controlado en una clínica del dolor.
Antivirales para el tratamiento oral
Agentes antivirales Dosificación
Aciclovir 1.800 mg/5 veces al día durante 7-10 días
Valaciclovir 1.000 mg/3 veces al día durante 7 días
Famciclovir 1.250 mg/3 veces al día durante 7 días
Brivudina 125 mg/1 vez al día durante 5 días
Bibliografía
1. Baba K, et al. Increased incidence of herpes zoster in normal children infec-ted with varicella zoter virus during infancy: community-based folow-up study. J Pediatr. 1986;108:372.
2. Brunell PA, Miller LH, Lovejoy F. Zoster in infancy: failure to maintain virus latency following intrauterine infecction. J Pediatr. 1981;98:71.
3. Margolis TP, Milner MS, Shama A, et al. Herpes zoster ophthalmicus in pa-tients with human immunodeficiency virus infection. Am J Ophthalmol. 1998;125:285-91.
4. Edgarton AE. Herpes zoster ophthalmicus: report of cases and review of lite-rature. Arch Ophthalmol. 1945;34:40,114.
5. Pavan-Langston D. Clinical manifestations and therapy of herpes zoster opht-halmicus. Comp Ophthalmol Update. 2002;3:217-25.
6. Cobo M, et al. Observations on the natural history of herpes zoster ophthal-micus. Curr Eye Res 6:195,197.
7. Dugmore W. Intercalary staphyloma in a case of herpes zoster ophthalmicus. Br J Ophthalmol 1967;51:350.
8. Kezuka T, Sakai J, Minoda H, et al. A relationship between varicella-zoster vi-rus-specific delayed hypersensitivity and varicella-zoster virus-induced ante-rior uveitis. Arch Ophthalmol 2002;120:1183-8.
9. Marsh RJ, Easty DL, Jones BR. Iritis atrophy in herpes zoster opthalmicus. Am J Ophthalmol. 1974;78:2.
10. Crock G. Clinical syndromes of anterior segment ischemia. Trans Ophthal-mol Soc UK. 1967;87:513.
11. Ganatra JB, Chandler D, Santos C, et al. Viral causes of the acute retinal ne-crosis syndrome. Am J Ophthalmol. 2000;129:166-72.
12. Matthews BN, Erb N, Gordon C. Unilateral varicella zoster virus ophthalmi-cus and contralateral acute retinal necrosis. Eye. 2002;16:778-80.
13. Aslanides IM, de Souza S, Wong DTW, et al. Oral valacyclovir in the treat-ment of acute retinal cerosis syndrome. Retina 2002;22:352-4.
14. Fardeau C, Slimane H, Lehoang P. Herpès et lésions rétiniènes: quoi de neuf? Pathologie Biologie. 2002;50:452-9.
15. Walters G, James TE. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12:191-5.
16. Van der Lelij A, Rothova A. Diagnostic anterior chamber paracentesis in uvei-tis: a safe procedure? Br J Ophthalmol. 1997;81:9976-9.
17. Tran THC, Rozenberg F, Cassoux N, et al. Polymerase chain reaction analy-sis of aqueous humour samples in necrotising retinitis. Br J Ophthalmol. 2003;87:79-83.
18. Van Gelder RN. Frontiers of polymerase chain reaction diagnostics for uvei-tis. Ocular Immunol Inflam. 2001;9:67-73.
19. Matsuo T, Nakayama T, Baba T. Same eye recurrence of acute retinal necro-sis syndrome. Am J Ophthalmol. 2001;131:659-61.
20. Schwartz JN, Cashwell F, Hawkins HK, et al. Necrotizing retinopathy with herpes zoster ophthalmicus. Arch Pathol Lab Med. 1976;100:386-91. 21. Benz MS, Glaser JS, Davis JL. Progressive outer retinal necrosis in
immuno-competent patients treated initially for optic neuropathy with systemic corti-costeroids. Am J Ophthalmol. 2003;135:551-3.
22. Browning DJ. Acute retinal necrosis following epidural steroid injections. Am J Ophthalmo.l 2003;136:192-4.
23. Foster RE, Petersen MR, Neuss MN, et al. Progressive outer retinal necrosis in a lymphoma patient with good visual outcome. Am J Ophthalmol. 2001;132:117-20.
24. Gariano RF, Berreen JP, Cooney EL. Progressive outer retinal necrosis and acute retinal necrosis in fellow eyes of a patient with acquired immunodefi-ciency syndrome. Am J Ophthalmol. 2001;132:421-3.
25. Gunduz K, Ozdemir O. Bilateral retrobulbar neuritis following unilateral her-pes zoster ophthalmicus. Ophthalmologica. 1994;208:61-4.
26. Kang SW, Kim SK. Optic neuropathy and central retinal vascular obstruction as initial manifestations of acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2001;45:425-8.
27. Dworkin RH, Schmader KE. Epidemiology and natural history of herpes zoster and postherpetic neuralgia. En: Watson CP, Gershon AA, editors. Herpes zos-ter and postherpetic neuralgia. 2.aed. New York: Elsevier Press; 2001.; p. 39-64. 28. Beutner KR, Friedman DJ, Forzspaniak C, et al. Valacyclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1456-553.
29. Shepp D, Dandliker P, Meyer JD. Treatment of varicella zoster virus infec-tion in severely inmunocomromised patients. A randomized comparision of acyclovir and vidarabine. N Engl J Med. 1986;314:208-12.
30. Balfour HH Jr, McMonigal K, Bean B. Acyclovir therapy of varicella zostervi-rus infection in immunocompromised patient. J Antimicrob Chemother 1983;12(Suppl B):169-79.
31. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without predniso-lone fortreatment of acute herpes zoster. N Engl J Med. 1994;330:896-900. 32. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW, Tyring S, Mertz Gj, Pappas PG, et al.
Acy-clovir with and without prednisone for the treatment of herpesvzoster. A ran-domized, placebo-control trial. The National Institute of Allergyband Infec-tious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann intern Med. 1996;125:376-83.
