UNIDAD CUIDADOS PALIATIVOS

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UNIDAD

CUIDADOS PALIATIVOS

Hospital de Cruces

23-Septiembre-2010

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CUIDADOS PALIATIVOS

“Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales”

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PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS

PALIATIVOS

• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.

• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal. • No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.

• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.

• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar

-A los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.

-A la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.

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PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS

PALIATIVOS

• Utilizan una aproximación de equipo para responder a las

necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté indicado.

• Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad.

• Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar

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EVOLUCION DEL CONCEPTO DE

CUIDADOS PALIATIVOS

Tratamiento potencialmente curativo Tratamiento Tiempo Muerte C.P Duelo Tiempo Muerte Potencialmente curativo Cuidados Paliativos T ra ta m ie n to

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TRANSICIONES

CONCEPTUALES

RELEVANTES

1. De "Enfermedad Terminal" a "Enfermedad avanzada progresiva“

2. De "Pronóstico días / semanas / pocos meses" a "Enfermedades con pronóstico de vida limitado“

3. De "Evolución progresiva" a "Evolución en crisis“

4. De "Dicotomía tratamiento curativo versus paliativo" a "Tratamiento combinado sincrónico"

5. De "Intervención dicotómica excluyente" (o Paliativos o Oncología) a "Intervención flexible y compartida"

6. De "Intervención basada en pronóstico" a "Intervención basada en complejidad, necesidad, y demanda"

7. De "Intervención de respuesta a crisis" a "Prevención de crisis y atención planificada (advance care planning)"

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ENFERMEDAD TERMINAL

• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

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CRITERIOS DE

TERMINALIDAD

• En enfermedades oncológicas

• En enfermedades avanzadas no oncológicas:

– Enfermedad pulmonar avanzada

– Insuficiencia cardiaca avanzada

– Enfermedad hepática avanzada. Cirrosis

– Insuficiencia renal avanzada

– Demencias muy avanzadas y enfermedad cerebrovascular crónica avanzada

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CRITERIOS DE

TERMINALIDAD

1- Cuestión/evaluación "sorpresa" al equipo: "¿Le sorprendería que este paciente falleciera en 6 meses - 1 año?".

2- Voluntad anticipada explícita del paciente o si la familia ha rechazado tratamientos específicos o propongan la limitación del esfuerzo

terapéutico.

3- Criterios clínicos generales:

– Co-morbilidad – pluripatología

– Pérdida de peso > 10% en 6 meses

– Indice de Karnofsky < 50

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ENF. ONCOL

Ó

_Ó

GICAS

_GICAS

• Indice de Karnofsky < 40, menor supervivencia

• ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) < 2, menor supervivencia.

• Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.

• La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico < 2 semanas.

• Parámetros analíticos : hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.

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ENF.

NO

_NO

ONCOL

_ONCOL

Ó

_Ó

GICAS

_GICAS

• Documentación clínica de progresión de la enfermedad:

– Progresión enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc.

– Varias visitas a urgencias u hospitalizaciones en los últimos 6 m.

– Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.

– Objetivación de un declive funcional reciente:

a)Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica

b)Disminución funcional documentada por:

» Karnofsky < 50

» Dependencia en al menos 3 ABVD (bañarse, vestirse, comer, transferencias, continencia, capacidad de deambular independ. al baño).

• Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal.

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ENF. PULMONAR

AVANZADA

• Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.

• Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias

• Hipoxemia, pO2 < 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o Sat O2 < 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 > 50 mmHg .

• Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

• Pérdida de peso no intencionada >10% durante los últimos 6 m.

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INSUFICIENCIA

CARDIACA CR

Ó

_Ó

NICA

_NICA

AVANZADA

EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE CARDIACO

• Disnea grado IV de la NYHA

• Fracción de eyección del 20%

• Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.

• Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico

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ENFERMEDAD HEP

Á

_Á

TICA

_TICA

AVANZADA

EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO

• Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh :

– Encefalopatía grado III-IV

– Ascitis masiva

– Bilirrubina > 3 mg/dl

– Albúmina < 2.8 g/dl

– T. de protrombina < 30 %

• El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal.

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INSUFICIENCIA RENAL

CR

Ó

_Ó

NICA AVANZADA

_{NICA AVANZADA}

EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL NI DIÁLISIS

• Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.)

• Diurésis < 400 cc/día

• Hiperkaliemia > 7 mEq/l y que no responde al tratamiento

• Pericarditis urémica

• Síndrome hepatorrenal

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ENF. NEUROL

Ó

_Ó

GICA

_GICA

AVANZADA

• Edad > 70 años

• FAST (Functional Assessment Staging) > 7c

• Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination < 14)

• Dependencia absoluta

• Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias- sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...)

• Disfagia

• Desnutrición

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• 151 pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas metastásico randomizados:

– Tratamiento oncológico

– Tratamiento oncológico + Cuidados Paliativos precoces.

• Evaluación calidad de vida basal y a las 12 semanas.

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FUNCIONES DEL EQUIPO DE

SOPORTE

De docencia e investigación Asistenciales De coordinación

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FUNCIONES ASISTENCIALES

• Intervención asistencial directa a enfermos complejos y atención al control de síntomas y deterioro del estado general o fase de agonía.

• Apoyo y asesoramiento a otros servicios hospitalarios en la valoración e intervención del paciente y su familia.

• Apoyo en la realización de determinadas técnicas.

• Apoyo y cuidado de la familia potenciando la información y comunicación para facilitar la adaptación a su situación y la prevención de la claudicación y del duelo complicado.

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FUNCIONES DE COORDINACI

Ó

N

• Promover y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales, siendo vehículo de información eficaz y de esta forma, asegurando la continuidad en los cuidados, así como la coordinación con los recursos sociales.

• Gestionar las derivaciones adecuadas a cada situación.

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FUNCIONES DE DOCENCIA E

INVESTIGACI

Ó

_Ó

N

_N

• Participar en programas de formación específica para estudiantes y profesionales.

• Elaborar protocolos de actuación conjuntos con los diferentes servicios y niveles asistenciales con mayor prevalencia de pacientes de C.P. consensuando con los profesionales el contenido y desarrollo de los mismos.

• Organizar y participar en sesiones clínicas, talleres y revisión de casos.

• Participar en la elaboración, aplicación y difusión, de las guías de practica clínica de Cuidados Paliativos.

• Potenciar la investigación en todos los ámbitos de los Cuidados Paliativos.

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FORMA DE ACTUACI

Ó

_Ó

N

_N

Valoración global Gestión del alta hospitalaria

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FORMA DE ACTUACI

Ó

_Ó

N

_N

VALORACIÓN GLOBAL

Se trata de una valoración global del paciente con enfermedad avanzada que alcanza aspectos físicos, emocionales, sociales, etc. La enfermera realiza la valoración sintomática, emocional y socio-familiar y el médico completa la anamnesis y la exploración física.

Se elaboran sugerencias y recomendaciones escritas sobre su cuidado global y se transmiten esas orientaciones al personal médico y de enfermería solicitante y a los responsables del seguimiento posterior.

Se realizarán las visitas de seguimiento que se precisen mientras el enfermo siga ingresado en el Hospital y se gestionará, si se precisa, el destino al alta hospitalaria, así como las revisiones en Consulta.

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VALORACI

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FORMA DE ACTUACI

Ó

_Ó

N

_N

GESTIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA

Se trata de buscar la ubicación más adecuada para cada paciente basándose en criterios de complejidad y apoyo socio-familiar y de asegurar la continuidad de cuidados.

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FORMA DE ACTUACI

Ó

N

Atención

Primaria

Hospitalización

a domicilio

Centros

Socio -Sanitarios

U.C.P.

Hospitales de Gorliz

Santa Marina

A

P

O

Y

O

_

+

COMPLEJIDAD

+

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FACTORES DE

COMPLEJIDAD

• Asociados al paciente: edad (niños, adolescentes), antecedentes (adicciones, enfermedades mentales, profesional sanitario).

• Dependientes de la situación clínica:

• Dolor y otros síntomas no controlados.

• Pluripatología con nivel de dependencia elevada e inestabilidad clínica

• Síntomas refractarios que precisan sedación o intervención terapéutica específica

• Estrategias de actuación complejas (rotación opioides, técnicas especiales, etc).

• Urgencias. Crisis de necesidad. • Agonía

• Relacionados con la situación emocional: mala comunicación con la familia, trastornos adaptativos severos, comportamientos psicóticos o riesgo de suicidio.

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FACTORES DE COMPLEJIDAD

• Dependientes de la evolución de la enfermedad (rápido deterioro clínico).

• Relacionados con la familia:

– Ausencia o insuficiencia de soporte familiar/ cuidadores

– Claudicación familiar

– Conspiración de silencio de difícil abordaje

– Falta de aceptación o negación de la realidad, etc

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FORMA DE ACTUACI

Ó

N

CONSULTAS

Revisiones puntuales o periódicas tanto para enfermos previamente valorados en el Hospital, como procedentes de otras Consultas Externas, de otros Hospitales y de Atención Primaria.

Enfermos Familiares

Telefónicas : Enfermos Familiares Profesionales

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UBICACI

Ó

N Y RECURSOS

• Personal : 1 Médico y 1 Enfermera • Despacho – consulta : Planta Baja E • Teléfonos: 5203 Interior

Móvil médico: 688809494 Móvil enfermera: 688809493 • Correo electrónico:

[email protected]

• Solicitud de asistencia : Hoja de consulta • Horario : Laborables de 8 a 15 horas