Resultados actuales del manejo conservador quirúrgico
de la perforación esofágica
Resumen
La perforación esofágica, aunque es rara en su presen-tación, es una emergencia quirúrgica de difícil manejo y los resultados son devastadores si el diagnóstico y tra-tamiento son tardíos. El objetivo de este trabajo es des-cribir las diferencias del manejo y los resultados clínicos de los pacientes con perforación esofágica de cualquier etiología, los cuales fueron atendidos en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital General Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo en un lapso comprendido de enero de 2004 hasta diciembre de 2014, con sospecha o diagnóstico de perforación esofágica. Se realizó un estudio observacio-nal, descriptivo, transversal. En 56 pacientes con edad promedio de 44.76 años. Hubo predominio del grupo masculino: 89.2% casos. La etiología de perforación más frecuente fue por cuerpos extraños 50%, seguido del Trauma Abierto: 35.7%casos. Síntoma más frecuente fue el dolor seguido de disnea en 89.2% de los pacientes. La localización anatómica más frecuente de la perforación: segmento cervical, 62.5% casos. El tratamiento quirúr-gico que se usó en la mayoría de los pacientes fue la su-tura primaria, 66.0%, más diversión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar) con colocación de sonda na-sogástrica, seguida del cierre primario más drenaje con fistulización sobre un tubo de Kehr 26.7%. La morbilidad fue del 37.5% y la mortalidad en general fue de 16%, de los casos. Conclusión: La perforación esofágica es una patología difícil de diagnosticar y requiere un alto índice de sospecha y amplio conocimiento de la patología. Un diagnóstico oportuno con un manejo adecuado ha de-mostrado que mejora la sobrevida en los pacientes.
Palabras clave: Esófago, perforación, diagnóstico, terapéutico.
Abstract
Esophageal perforation, although rare in his presenta-tion, is a surgical emergency unwieldy and the results are devastating if diagnosis and treatment are delayed. The aim is to describe the differences management and clin-ical outcomes of patients with esophageal perforation of any etiology, which were treated at the Thoracic Surgery Service of the General Hospital Dr. Pedro Iturbe of Ma-racaibo in a period from January 2004 until December 2014 with suspected or diagnosed esophageal perfora-tion. An observational, descriptive, cross-sectional study. In 56 patients with a mean age of 44.76 years. There was predominantly male group in 89.2% cases. The etiolo-gy of most frequent foreign body perforation was 50%, followed by 35.7% Open Trauma cases. Most frequent symptom was pain followed by dyspnea in 89.2% of pa-tients. The most common anatomical location of drilling cervical segment 62.5% cases Surgical treatment was used in most patients, the distal primary suture was 66.0% more fun-exclusion proximal esophageal and (bipolar) with placement of nasogastric tube, followed by prima-ry closure over fistula drainage tube Kehr on 26.7%. The morbidity rate was 37.5% and overall mortality was 16% of cases Conclusion: Esophageal perforation is a difficult disease to diagnose and requires a high index of suspi-cion and extensive knowledge of the pathology. An early diagnosis with proper management has been shown to improve survival in patients.
Keywords: Esophageal perforation, diagnostic, therapeutic.
N° 41, Año 2015
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Introducción
La perforación esofágica es la más grave de todas las per-foraciones del tubo digestivo. Según distintas series esta presenta una tasa de morbimortalidad de
aproximada-mente un 4 a 40%(1), debido en particular a las lesiones
asociadas de órganos vecinos en el cuello, el tórax o el abdomen. Es responsable de la extraordinaria gravedad
que supone toda perforación esofágica es la mediastinitis
o infección cervical subsiguiente, neumonía, distress
res-piratorio y filtraciones persistentes(1,2).
La perforación del esófago puede ser resultado de lesio-nes producidas por fuerzas externas, eventos iatrogéni-cos (endoscópico o intraoperatorio), o de un aumento súbito de la presión intraesofágica. La endoscopia diag-nóstica y terapéutica es una parte integral de cualquier centro médico importante de la actualidad y, al ser un procedimiento invasivo, tiene riesgo de complicaciones. Con la antigua esofagoscopia rígida existía un riesgo de
0,1 a 0,4%(1), de perforación. El riesgo de perforación
aso-ciada a la endoscopia flexible diagnóstica es muy baja y
en la literatura tiene un rango entre 0,006% y 0,06%(1). El
riesgo aumenta considerablemente con el uso de inter-venciones terapéuticas.
Mientras que la espontánea se produce luego de vómitos forzados y arcadas (síndrome de Boerhaave). El meca-nismo es un barotrauma dado por un aumento rápido de la presión intrabdominal (que puede llegar a los 200 mmHg), que en ausencia de relajo del esfínter esofágico
superior, se transmite al esófago torácico(3).
Las otras etiologías son traumatismo cerrado o te. El trauma cerrado es muy raro (0,001%) y el penetran-te básicamenpenetran-te es causado por lesiones cortopunzanpenetran-tes o por armas de fuego y cuenta hasta con 20% de las causas
de perforación esofágica en algunas series(3,4); la ingestión
de cuerpo extraño y la impactación de bolos de comida ocurren frecuentemente, pero la mayoría se resuelve en forma espontánea, cuando ocurren lesiones por ingestas de cuerpos extraños generalmente es de tipo perforan-te y el sitio de perforación ocurre frecuenperforan-temenperforan-te en las zonas de estrechez fisiológica, aproximadamente sólo
10-20% requieren intervención(4,5).
La fuerzas externa que involucra a la perforación del segmento cervical del esófago, en la mayoría de las veces, y es usualmente causada por una lesión penetrante en aproximadamente un 6% de los pacientes. Mientras que las lesiones penetrantes del esófago intratorácico se producen en menos del 1% de las lesiones penetrantes torácicas, probablemente debido a que el esófago está escudado por el mediastino y otras estructuras lo que representa un objetivo relativamente pequeño. Por su relativa rareza la perforación esofágica continúa, aun en nuestros días, siendo un gran desafío médico, que requiere de una gran acuciosidad diagnóstica basada en una alta sospecha clínica, ya que es poco frecuente y tiene una gran variedad de presentaciones, que abarcan desde un cuadro típico a algunos cuadros inespecíficos y con una sintomatología muy variada y poco específica. Por
esta razón, la sospecha clínica es un arma diagnóstica de primer orden para un órgano de limitada plasticidad. El punto más controversial es la elección de la conducta te-rapéutica entre una amplia gama de posibilidades, pero los pilares en que se fundamentan las decisiones quirúrgicas se basan en la localización de la lesión, la presencia de pa-tología esofágica previa, la magnitud de la contaminación,
la viabilidad del esófago y el estado general del paciente(6,7).
Es por ello que actualmente esta patología sigue siendo una verdadera emergencia, ya que es una lesión grave
con una alta morbimortalidad(7). Su tratamiento tardío
aumenta la magnitud de la contaminación e inflamación, lo que reduce la posibilidad de un cierre efectivo de la perforación, y se desarrolla como evento final, una falla
multiorgánica provocada por sepsis no controlada(8,9).
Por último, la decisión más crítica consiste en la elección del manejo terapéutico adecuado para cada caso, es este el pun-to más controversial, básicamente porque no existen inves-tigaciones que definan la superioridad de un tratamiento.
Materiales y métodos
La investigación se llevó a cabo a través de un estudio descriptivo en forma prospectiva observacional y trans-versal. Donde los valores obtenidos fueron tratados mediante un análisis centrado en número y porcentaje, haciendo distribución de frecuencia de los valores obte-nidos a través de tablas. Se realizó un análisis de las histo-rias clínicas de 56 pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital General Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo en un lapso comprendido de enero de 2004 hasta diciembre de 2014, con sospecha o diagnóstico de perforación esofágica.
Se analizaron grupo de edad, sexo, etiología, cuadro clí-nico, métodos diagnósticos, tiempo quirúrgico, segmento lesionado, modalidades terapéuticas, complicaciones, le-siones asociadas, tiempo de hospitalización y mortalidad. Se realizó una ficha en donde se recolectaron los datos aportados por la anamnesis detallada y la exploración física, durante la realización de la historia clínica de hos-pitalización, asimismo los estudios radiológicos con pro-yecciones anteroposterior y lateral.
Se establecieron parámetros discretos para los valores de las variables cuantitativas para de esa manera tabular los resultados según distribuciones de frecuencia y en forma porcentual para su comparación y discusión.
Resultados
En los 56 casos de pacientes con diagnóstico de perforación esofágica se pudo observar que en cuanto a la variable edad, del total de los pacientes estudiados, con una edad promedio de 44.76 años, con edad mínima de 10 años y máxima de 75 años, la mayor prevalencia
ocurrió en las edades comprendidas entre 31–50 años con 34 casos (60.7%), fue la cuarta década de la vida donde se presentó el mayor número de pacientes estudiados. En cuanto la variable sexo hubo predominio del grupo masculino, representado por 50 casos (89.2%).
Tabla No I
Distribución según grupo etario y sexo en los pacientes con perforación esofágica
Edad Sexo
Grupos No (%) Masculino Femenino
No (%) No (%) 10-20 6 10.7 4 7.1 2 3.5 21-30 10 17.8 7 12.5 3 5.3 31-40 20 35.7 19 33.9 1 1.7 41-50 14 25.0 14 25.0 - -51 o más 6 10.6 6 10.7 - -Total 56 99.8 50 89.2 6 10.5
Fuente: Historia clínica
Entre la etiología de la perforación esofágica destacan la perforación por cuerpos extraños en 28 pacientes (50%); Trauma Abierto en 20 casos (35.7%) de los cuales (16.0%) herida por arma blanca, (19.6%) por proyectil de arma de fuego, 4 perforaciones por ingestión de sustancias cáus-ticas (7.1%); 1 perforación por traumatismo cerrado de cuello (1.7); y 3 perforaciones iatrogénicas (5.3%).
Tabla No II
Distribución según la causa etiológica de la perforación esofágica Etiología No (%) Cuerpos extraños 28 50.0 Trauma abierto 20 35.7 Trauma cerrado 1 1.7 Cáustico 4 7.1 Iatrogénico 3 5.3 Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: do-lor en los 56 pacientes (100%); disfagia en 45 pacientes (80%); fiebre en 54 pacientes (96.4%); disnea en 50 pa-cientes (89.2%); tos en 49 papa-cientes (87.5%); y hemate-mesis en 5 paciente (8.9%). Ver tabla III
Tabla No III
Distribución según las manifestaciones clínicas en pacientes con perforación esofágica
Manifestaciones clínicas No (%) Dolor 56 100 Disfagia 45 80 Vómitos 30 53 Hematemesis 5 8.9 Disnea 50 89.2 Tos 49 87.5 Fiebre 54 96.4 Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
Entre los hallazgos radiológicos se observaron: con de-rrame pleural 11 pacientes (19.6%); 14 con hidrotórax (25.0%); 9 con algún grado de neumotórax (16.0%), 7 con ensanchamiento mediastinal (12.5%), 8 con obser-vación del cuerpo extraño (14.2%). Sin hallazgos radio-lógicos compatibles con perforación en la radiografía de tórax (3.5%). Ver tabla IV
Tabla No IV
Distribución según los hallazgos radiológicos Hallazgos radiológicos No (%) Normal 2 3.5 Neumomediastino 5 8.9 Ensanchamiento mediastinal 7 12.5 Cuerpo extraño 8 14.2 Derrame pleural 11 19.6 Neumotórax 9 16.0 Hidrotórax 14 25.0 Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
Se realizó en 51 pacientes esofagoscopia rígida (91.0%), 5 pacientes (8.9%) fueron remitidos por el Servicio de Gastroenterología debido a que luego de realizarles la endoscopia superior flexible se evidenció la presencia de perforación esofágica, para la conducta terapéutica. Ver tabla V. En cuanto a los hallazgos endoscópicos se observó la presencia de cuerpos extraños en 45 pacien-tes (80%), edema de la mucosa con secreción purulenta en 31 paciente (55.3%) y pérdida de la solución de con-tinuidad en la pared esofágica compatible con perfora-ción esofágica en 49 paciente (87.3%). Ver tabla VI.
Tabla No V
Distribución según el procedimiento diagnóstico Procedimiento diagnostico
endoscópico No (%)
Esofagoscopia rígida 51 91.0
Esofagoscopia flexible 5 8.9
Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
Tabla No VI
Distribución según los hallazgos endoscópico Procedimiento diagnostico
endoscópico No (%)
Presencia de cuerpos extraños 45 80.0
Edema de la mucosa con secreción
purulenta 31 55.3
Pérdida de la solución de continuidad
en la pared esofágica 49 87.3
Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
La localización anatómica de la perforación esofágica: en el segmento cervical 35 pacientes (62.5%); segmento to-rácico en 20 pacientes (35.7%); y segmento abdominal en un paciente (1.7%). Ver tabla VII.
Tabla No VII
Distribución según la localización anatómica de la perforación esofágica Localización Anatómica No (%) Esófago Cervical 35 62.5 Esófago Torácico 20 35.7 Esófago Abdominal 1 1.7 Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
Desde el punto de vista quirúrgico, el esófago está di-vidido en tercios el superior o cervical puede ser abor-dado por cervicotomía; al tercio medio o torácico se puede acceder en su totalidad por toracotomía derecha, aunque su parte inferior tiene mejor acceso por el lado izquierdo y finalmente al tercio distal se puede acceder por vía abdominal. Cervicotomía exploradora en 35 pa-cientes (62.5%); toracotomía exploradora en 23 papa-cientes
(41.0%); y en un paciente (1.7%) el manejo fue conserva-dor, es decir médico. Ver tabla VIII.
Tabla No VIII
Distribución según el abordaje quirúrgico del segmento esofágico afectado
Procedimiento Terapéutico No (%)
Cervicotomia exploradora 35 62.5
Toracotomía exploradora 23 41.0
Médico conservador 1 1.7
Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
Para la resolución terapéutica quirúrgica sobre la perfo-ración, se pueden contemplar tres posibilidades: sutura, dirigir la fístula y la esofagectomía.
Para resolución terapéutica de la perforación se llevó a cabo sutura primaria en 37 pacientes (66.0%) más di-versión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar) con colocación de sonda nasogástrica en 15 pacientes (26.7%), un cierre primario más drenaje con fistuliza-ción sobre un tubo de Kehr endoluminal para proteger la sutura de la saliva y/o del reflujo gástrico se efectuó una exclusión unipolar. Esofagostoma más desfuncio-nalización en 4 pacientes (7.1%). La desfuncionaliza-ción esofágica consiste en la realizadesfuncionaliza-ción de esofagosto-ma cervical, exclusión de un segmento esofágico distal con cierre cardial, y la confección de una gastrostomía y de una yeyunostomía.
Tabla No IX
Distribución según el procedimiento terapéutico practicado
Procedimiento Terapéutico No (%)
Reparación primaria más
diversión-exclusión 37 66.0
Exclusión esofágica con
fistulización 15 26.7
Esofagostoma más
desfuncionalización 4 7.1
Total 56 100.0
Fuente: Historia clínica
La morbilidad asociada a esta patología es de aproxima-damente 40%, siendo las patologías más frecuentes son mediastinitis, neumonía, distress respiratorio y
filtracio-nes persistentes(5). En la investigación en curso la
mor-bilidad fue del 37.5%, las complicaciones más frecuente son absceso-retrofaríngeo, mediastinitis, empiema, fístu-la esofágica cervical y esofágica torácica. Ver tabfístu-la X.
Es importante tener presente que la etiología, localiza-ción y demora en el tratamiento afectan el pronóstico de la enfermedad, el último parámetro es el más determi-nante. Se describe que la perforación tratada posterior a las 24 primeras horas duplicarían la mortalidad. La tasa de mortalidad general en la investigación es de 16%, en concordancia con las tasas publicadas, que varían desde 4 a 44%. Ver tabla XI.
Tabla No X
Distribución según la morbilidad asociada en pa-cientes con perforación esofágica
Morbilidad asociada No (%)
Absceso-retrofaríngeo 1 1.7
Mediastinitis 3 5.3
Empiema 5 8.9
Fistula esofágica cervical 7 12.5
Fistula esofágica torácica 5 8.9
Total 21 100.0
Fuente: Historia clínica
Tabla No XI
Distribución según la mortalidad posoperatoria en pacientes con perforación esofágica
Mortalidad No (%)
Perforación cervical 5 8.9
Perforación torácica 4 7.1
Total 9 16
Fuente: Historia clínica
Discusión
Hoy en día la patología perforativa del esófago sigue y continúa siendo un gran desafío para el clínico, ya que requiere una alta sospecha diagnóstica, un discerni-miento clínico excelente y de una aplicación adecuada, basada en múltiples procedimientos para un órgano de limitada plasticidad. Igualmente, hay que recalcar que es una verdadera emergencia, una afección grave con alta morbi-mortalidad. Asimismo, el procedimiento terapéutico retardado eleva la magnitud de los agentes contaminantes e inflamatorios, disminuye así la posibi-lidad de un cierre efectivo de la perforación esofágica, y se desencadene como evento final una falla multiorgá-nica producto del cuadro séptico no controlado. Es este el punto más controversial, a decidir entre la adopción de una conducta terapéutica no invasiva versus una qui-rúrgica instrumental, que comprende desde la rafia pri-maria (con o sin refuerzo) hasta la esofagectomía con desfuncionalización del órgano, para luego practicar un cierre en un segundo tiempo.
Para decidir cuál es el tratamiento óptimo o adecuado hay que tomar en cuenta y evaluar algunos de los pará-metros como las condiciones generales del paciente, el tiempo de evolución del cuadro clínico, la localización anatómica de la perforación y la presencia de patologías esofágicas previas o patologías asociadas.
Lo anteriormente expuesto originó un consenso en cuan-to a que los resultados más favorables para el paciente se obtienen con la reparación primaria de la perforación esofágica, sobre todo si se lleva a cabo en las primeras veinticuatro horas.
Noriega et al (2005)(10), en su investigación titulada
Per-foración esofágica, en una serie de 13 pacientes estudia-dos ocho hombres (61.54 %) y cinco mujeres (38.46 %). La edad promedio fue de 36.07 años ± 19.77. La princi-pal causa fue el trauma penetrante en seis casos, seguido de iatrogenia en cuatro, síndrome de Boerhaave en uno, cuerpo extraño en otro y trauma cerrado de abdomen en otro. El síntoma predominante fue el dolor en 84.61 %. El esofagograma confirmó el diagnóstico en seis pacientes (46.15 %); el diagnóstico se realizó de manera oportu-na en ocho (61.54 %) y tardíamente en cinco (38.46 %). Se realizó tratamiento conservador en dos (15.38 %) y quirúrgico en 11 (84.62 %). La hospitalización promedio fue de 22.45 días. La mortalidad general fue de 15.38 %, de 0 % para el tratamiento oportuno y de 40 % para el
tardío. Braghetto y col (2005)(11), en su estudio intitulado
Resultados actuales del manejo de la perforación esofá-gica; mediante una revisión retrospectiva, entre los años 1986 y 2003 de pacientes con perforación esofágica. La serie está constituida por 34 casos, 16 hombres y 18 mu-jeres, con una edad promedio de 59 años. El diagnóstico fue hecho en un 59% antes de las 24 horas de evolución. La etiología fue en un 35% de los casos secundaria a in-gestión de cuerpo extraño, en un 32% secundaria a pro-cedimientos endoscópicos, un 27% corresponde a rotura espontánea y en un 6% por uso de sonda de Sengstaken. Un 38% presentó perforación en esófago cervical, un 35% esófago torácico y un 27% en esófago abdominal. El manejo fue exclusivamente médico en 8 pacientes (24%) y quirúrgico en 26 (76%). Los procedimientos quirúrgi-cos realizados fueron esofagectomía en 6 pacientes, eso-fagorrafia primaria en 9 y desfuncionalización con sutura primaria en 11. La tasa de mortalidad global fue de 21%. Analizando por sub-grupos se encontró una mortalidad de 15% en el grupo con <24 horas y de 28% en la de >24 horas de evolución. Con respecto al nivel de perforación, la tasa de mortalidad fue de 0% en las perforaciones de esófago cervical, 42% en las de esófago torácico y de un 22% en esófago abdominal. Respecto a la etiología, los pacientes que presentaron rotura espontánea tuvieron una tasa de mortalidad de un 56%, una tasa de 9% los pacientes que presentaron perforación esofágica secun-daria a procedimientos endoscópicos y ningún paciente falleció por cuerpo extraño.
Morales (2000)(12), en su estudio de investigación titulado
Factores pronóstico en perforaciones esofágicas. Durante un período de 42 meses (diciembre de 1995 a mayo de 1999) se intervinieron quirúrgicamente 45 pacientes con
lesión de esófago. Hubo 37 hombres (82.2%) y 8 mujeres (17.8%) entre los 16 y 70 años con una edad promedio de 31. Los mecanismos de lesión fueron trauma penetrante por arma de fuego (n=30, 66.7%), por arma blanca (n=4, 8.9%), iatrogenia (n=8, 17.8%) 3 durante esofagoscopia rígida, 1 durante extracción de cuerpo extraño, 1 por di-latación, 1 al paso de sonda nasogástrica en un paciente con carcinoma escamocelular y 2 por tiroidectomías) y por cuerpo extraño (n=3, 6.7%).
El segmento anatómico lesionado con mayor frecuencia fue el cervical. Hubo 24 (53.3%) pacientes con perfora-ción de esófago cervical, 15 (33.3%) con perforaperfora-ción de esófago torácico y 6 (13.3%) con lesión de esófago abdo-minal. Se diagnosticó la lesión de esófago durante cirugía en 26 (57.8%) pacientes, por endoscopia intraoperatoria en 2 (4.4%), en 5 (11.1%) el diagnóstico fue clínico, en 10 (22.2%) mediante esófago grama y 2 (4.4%) por to-mografía axial computarizada. De los 34 pacientes con lesiones penetrantes, 30 (88.2%) presentaron 57 lesiones de otros órganos para un promedio de 1.9 lesiones por paciente. El sistema más frecuentemente lesionado fue el tracto respiratorio (n=21, 36,8%), y en su orden, sistema gastrointestinal (n=18, 31,6%), sistema vascular (n=5, 8.8%) y sistema nervioso central (n=3, 5.3%). Hubo 14 (31%) muertes entre el grupo, 5 (11.1%) de ellas ocurrie-ron en pacientes con lesiones penetrantes en el período perioperatorio, primeras 72 horas, las cuales estuvieron relacionadas con la severidad de la lesión y serán exclui-das del análisis siguiente. La mortalidad corregida exclu-yendo estas muertes fue de 22.5%. Todas las muertes tar-días fueron secundarias a sepsis y falla orgánica múltiple. La mortalidad para las lesiones de esófago cervical fue de 9.5% (2/21), para las de esófago torácico 38% (5/13) y 33% (2/6) para las de esófago abdominal. Los pacientes con le-sión de esófago cervical presentaron menor riesgo de mo-rir (p=0.04). 20% (5/20) de los pacientes con lesiones por arma de fuego murieron. No hubo muertes entre los 5 pa-cientes con lesiones penetrantes por arma blanca (p=0.3). Los pacientes se dividieron en dos grupos según el tiem-po transcurrido entre la lesión y el manejo quirúrgico en menor y mayor o igual a 24 horas. Se intervinieron 30 pacientes en las primeras 24 horas luego del trauma, de los cuales 6 murieron (20.0%) y 10 a las 24 horas o más entre quienes hubo 3 muertes (33.3%) (p=0.39).
Se presentaron 19 complicaciones graves relacionadas con el trauma esofágico en 15 de los pacientes que sobre-vivieron: 8 fístulas esófago cutáneas, 2 fístulas traqueoe-sofágicas, 4 empiemas y 1 mediastinitis.
Entre los pacientes intervenidos en forma temprana (menos de 24 horas) se presentaron 9 (37.5%) compli-caciones graves no mortales relacionadas con el trauma de esófago y 6 (87.5%) intervenidos luego de 24 horas o más (p=0-03). Las complicaciones graves presentadas se-gún segmento lesionado fueron 7 cervicales, 7 torácicas y 1 abdominal. Los pacientes con lesión de esófago to-rácico presentaron mayor probabilidad de complicación
(p=0.002). 45% (9/20) de los pacientes con lesiones por arma de fuego y 25% (1/4) de los lesionados por arma blanca presentaron complicaciones graves (p=0.4).
Ríos y col. (2000)(13), en un estudio retrospectivo de 23
perforaciones esofágicas, ocho cervicales (35%) y 15 to-rácicas (65%). El tratamiento médico se indicó en los ca-sos que cumplían los criterios de Cameron (sin signos de sepsis; cavidad confinada al mediastino y que drena al interior del esófago, y mínima o nula existencia de sín-tomas), fueron intervenidos el resto de casos. Dos de las perforaciones cervicales (25%) cumplían los criterios de Cameron y su evolución, tras el tratamiento conserva-dor, fue favorable. El resto (75%) se intervino, realizando cierre simple de la perforación en cuatro y drenaje del absceso cervical formado en dos. Dos de los pacientes intervenidos presentaron derrame pleural, uno asociado a neumonía. En las perforaciones torácicas los criterios para el tratamiento conservador se cumplieron en cua-tro (27%). Uno presentó durante el tratamiento un sín-drome de distrés respiratorio, que precisó cuidados in-tensivos. La evolución fue favorable en todos. Los otros 11 (73%) fueron intervenidos, se realizó en cinco (46%) cierre simple de la perforación, en tres (27%) exclusión bipolar y en el resto otras técnicas. La morbilidad fue del 82% (9 casos), principalmente por procesos neumónicos, y la mortalidad fue del 46% (5 casos). En la investigación en curso los resultados obtenidos en cuanto a edad son: del total de los pacientes estudiados, la mayor prevalen-cia ocurrió en las edades comprendidas entre 31-50 años con 34 casos (60.7%), la cuarta década de la vida fue don-de se presentó el mayor número don-de pacientes estudiados, lo que guarda gran similitud con los resultados obtenidos en las investigaciones referenciales expuestas. En cuanto a la variable sexo hubo predominio del grupo masculino, representado por 50 casos (89.2%), sigue siendo el sexo masculino el que tiene mayor riesgo así lo reportan los casos analizados de la literatura.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: do-lor en los 56 pacientes (100%); disfagia en 45 pacientes (80%); fiebre en 54 pacientes (96.4%); disnea en 50 pa-cientes (89.2%); tos en 49 papa-cientes (87.5%); y hemate-mesis en 5 paciente (8.9%) las cuales están en
concordan-cia con los resultados obtenidos por Noriega et al.
Se realizó en 51 pacientes esofagoscopia rígida (91.0%), 5 pacientes (8.9%) fueron remitidos por el Servicio de Gastroenterología debido que luego de realizarles la endoscopia superior flexible se evidenció la presencia de perforación esofágica, para la conducta terapéutica. En cuanto a los hallazgos endoscópicos se observó la presencia de cuerpos extraños en 45 pacientes (80%), edema de la mucosa con secreción purulenta en 31 pacientes (55.3%) y pérdida de la solución de continuidad en la pared esofágica compatible con perforación esofágica en 49 paciente (87.3%). Resultados que se
ajustan a los obtenidos por Noriega et al.
La localización anatómica de la perforación esofágica: en el segmento cervical 35 pacientes (62.5%); segmento to-rácico en 20 pacientes (35.7%); y segmento abdominal en 1 paciente (1.7%).
El abordaje quirúrgico de acuerdo a la localización de la perforación en cuanto al segmento de esófago com-prometido fue la siguiente: cervicotomía exploradora en 35 pacientes (62.5%); toracotomía exploradora en 23 pacientes (41.0%); y en 1 paciente (1.7%) el manejo fue conservador, es decir médico.
Para resolución terapéutica de la perforación se llevó a cabo: sutura primaria en 37 pacientes (66.0%) más diver-sión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar) con colocación de sonda nasogástrica en 15 pacientes (26.7%) consistió en un cierre primario más drenaje con fistuliza-ción sobre un tubo de Kehr endoluminal proteger la sutura de la saliva y/o del reflujo gástrico se efectuó una exclusión unipolar. Esofagostoma más desfuncionalización en 4 pa-cientes (7.1%). La desfuncionalización esofágica consiste en la realización de esofagostoma cervical, exclusión de un segmento esofágico distal con cierre cardial, y la confec-ción de una gastrostomía y de una yeyunostomía.
En cuanto a la morbilidad asociada a esta patología en la investigación en curso la morbilidad fue del 37.5%, las complicaciones más frecuentes fueron absceso-retrofa-ríngeo, mediastinitis, empiema, fístula esofágica cervical y esofágica torácica. La tasa de mortalidad general en la investigación es de 16%, en concordancia con las tasas pu-blicadas, que varían desde 4 a 44%. Resultado que se ajusta a los reportados y comparados con las investigaciones que sirvieron de antecedente y marco referencial.
Conclusiones
La perforación esofágica, es una patología poco frecuente, de diagnóstico difícil, con una morbimortalidad elevada estrechamente relacionada con el sitio anatómico donde ocurra la perforación, así como con la etiología, las enfer-medades esofágicas previas. El tiempo transcurrido entre la perforación, el diagnóstico y el oportuno y adecuado manejo (conservador o quirúrgico) disminuye considera-blemente esa tasa de morbilidad y la mortalidad.
En el tratamiento de la perforación esofágica, existe un lugar para el manejo quirúrgico conservador en los pa-cientes, como lo es la reparación primaria más diver-sión-exclusión, pero esta debe individualizarse para cada caso, sin dejar de considerar el drenaje adecuado como piedra angular del manejo quirúrgico■
Referencias
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Resultados actuales del manejo conservador quirúrgico de la perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema by Dr. Araujo-Cuauro Juan C. , Dr. Leal-Lemus Henry A., Dra. García-Fontalvo E. M. / Botica Revista Medica Digital N° 41
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