TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE.
¿CUAL ES EL DEBATE?
LUIS ALBERTO RAMÍREZ GÓMEZ INTERNISTA – REUMATÓLOGO
REUMATOLOGYA S.A. – CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN
ENTREMOS EN MATERIA!!!
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Evolución dramática del tratamiento en los últimos 30 años•
La mayoría de los pacientes logran remisión si son tratados tempranamente y por un reumatólogo•
Amplio arsenal terapéutico: 20 medicamentosMATAR A UN RUISEÑOR
HARPER LEE
“…el día tenía 24 horas, pero parecía mas largo. Nadie tenía prisa, porque no había a donde ir, nada que comprar ni dinero con que comprarlo…”
INSTRUMENTOS USADOS PARA MEDIR ACTIVIDAD
EN ARTRITIS REUMATOIDE
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Instrumento Remisión•
DAS 28 ≤ 2.6•
SDAI ≤ 3.3•
CDAI ≤ 2.8•
RADAI ≤ 1.4•
PAS ≤ 1.25EFFECT OF A TREATMENT STRATEGY OF TIGHT CONTROL FOR RHEUMATOID ARTHRITIS (TICORA STUDY): A SINGLE BLIND RANDOMISED TRIAL.
GRIGOR ET AL. LANCET 2004;364:263-269
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Estudio escocés con seguimiento a 18 meses•
AR< 5 años de evolución y activa•
110 pacientes: 1. cuidado estricto y 2. Cuidado de rutina•
Tratamiento: Sulfasalazina con escalamiento a triple terapia u otros medicamentos, se permitió corticoides intraarticularesESTUDIO TICORA:
GRIGOR ET AL. LANCET 2004;364:263-269
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A los 18 meses de seguimiento, el grupo de seguimiento estricto tuvo una mas alta tasa de buena respuesta EULAR, de remisión y respuesta ACR 70 que el grupo de cuidado rutinarioESTUDIO CAMERA
VERSTAPPEN ET AL. ARD 2007;66:1443-1449
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Población:299 pacientes con artritis reumatoide temprana (<1año )•
Aleatorio y abierto con seguimiento a dos años•
Intervención: metotrexate con seguimiento estricto versus convencional, si falla ciclosporinaESTUDIO CAMERA:
VERSTAPPEN ET AL. ARD 2007;66:1443-1449
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De los pacientes en seguimiento estricto el 50% lograron al menos un período de remisión comparado con 37% de los de seguimiento rutinario (P:0.03) y ella fue lograda mas rápido y fue mas duradera•
No hubo diferencia en cuanto progresión radiológica, siendo en ambos grupos ceroTEAR (TREATMENT OF EARLY AGRESSIVE RHEUMATOID
ARTHRITIS) STUDY
MORELAND ET AL A&R 2012:64:2824-2835
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Estudio doble ciego, de condición aleatoria con seguimiento a dos años•
Meta principal: evaluar DAS 28 VSG•
Brazos del estudio1. Metotrexate mas Etanercept
2. Tripe terapia oral (MTX-SSZ-OHCLOR)
3. STEP UP Metotrexate DAS 28>3.2: MTX mas Etanercept 4. STEP UP Metotrexate DAS 28>3.2: Triple terapia oral
ESTUDIO TEAR:
MORELAND ET AL A&R 2012;64:2824-2835
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Ninguna diferencia fue observada entre semanas 48 y 102 con respecto a DAS 28 VSG•
Tampoco hubo diferencias con respecto a remisión•
cuando se evaluó la progresión Radiológica y se juntaron los grupos deterapia oral versus los de MTX-ETAN hubo una diferencia de 1.69 unidades (P:0.047). Lo anterior en una escala de 0-448 unidades
BeSt STUDY (BEHANDEL-STRATEGIEE¨N, “TREATMENT
STRATEGIES”)
GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390
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Estudio holandés, evalúa estrategias de tratamiento,
multicéntrico, aleatorio y monocegado.
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Pacientes con AR<2 años
ESTUDIO BeSt:
GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390
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Grupos de estudio•
1. Monoterapia secuencial:126 paciente•
2. Terapia combinada, STEP UP:121 pacientes•
3. Terapia combinada mas PDN a alta dosis:133 pacientesESTUDIO BeSt:
GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390
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ResultadosA. La meta de un DAS 44≤2.4
Grupo 1: 53%; grupo 2: 64%, grupo 3: 71%, grupo 4: 74% 1 Vs 3 P:0.004; 1Vs 4 P:0.001
B. Mas pacientes de los grupos 3 y 4 permanecieron en el tratamiento inicial por tener DAS 44 ≤2.4
ESTUDIO BeSt:
GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390
D. 50% del grupo 4 pudo suspender infliximab y menos pacientes recibieron corticoide intraarticular
E. Grupos 3 y 4 presentaron menor progresión radiológica y el número de pacientes sin progresión también fue mayor y con significancia estadística F: No hubo diferencias en cuanto efectos adversos ni en abandonos del tratamiento
ESTUDIO BeSt:
GOEKOOP-RUITERMAN ET AL . A&R 2005;52:3381-3390
Al inicio del estudio se presentaron mejores resultados para los grupos 3 y 4 pero al final del primer año hubo una marcada mejoría en todos los grupos, lográndose remisión (DAS 44<1.6) en el 32% de todos los pacientes,
ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A CINCO AÑOS
KLARENBEEK ET AL. ARD 2011;70:1039-1046
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La capacidad funcional lograda al final del primer año se mantuvo hasta el quinto en todos los grupos y sin diferencias estadísticamente significativas•
Los instrumentos de calidad de vida no mostraron diferencias al final de los cinco años en todos los grupos.ESTUDIO BEST: EXTENSIÓN A CINCO AÑOS
KLARENBEEK ET AL. ARD 2011;70:1039-1046
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Al final de los cinco años con respecto a la progresión radiológica hubodiferencias estadísticamente significativas entre los grupos 1 y 2 con respecto a 3 y 4 pero no entre estos
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A los cinco años el 46% de los pacientes estuvieron en remisión (DAS 44<1.6) igualmente distribuidos en todos los grupos y el 14%, 16%, 10% y 19%ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOS
MARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17:232-240
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Objetivo : evaluar la prevalencia de recaídas y determinar sus efectos sobre progresión radiológica a corto y largo plazo.Recaída: DAS 44>2.4 con al menos un incremento de 0.6:A con DAS previo de cualquier valor
Recaída leve DAS 44>2.4 con un incremento <0.6: B Recaída grave DAS 44>2.4 con un incremento ≥0.6: B Pacientes que cumplieron el seguimiento:480
ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOS
MARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17:232-240•
Prevalencia de recaídas A. 67%, mediana 2 (1-4)B menor 33% mediana 0 (0-1) B mayor 63% mediana 2 (1-3)
± 25% de las recaídas fueron precedidas por disminución del medicamento
ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOS
MARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17:232-240
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Las recaídas B se asociaron con un incremento del HAQ de 0.226(p<0.001)•
La progresión radiológica se incrementó con el número de recaídas versus sin recaídasRecaída A 1.74 (95%CI 1.07-2.85 P:0.027)
Recaída B menor 2.11 (95% CI 0.87-5.13 P:0.101) Recaída B mayor 1.72 (95% CI 1.01-2.92 P: 0.044)
