Gestión del Riesgo en
Reumatología Pediátrica.
Dra. Pilar Guarnizo.
Pediatra Reumatóloga.
Clínica de Riesgo y Fractura.
Fundación CardioInfantil de Bogotá.
Gestión del Riesgo en reumatología
pediátrica.
Definición.
Identificación de riesgos.
∆
Riesgo Cardiovascular.
∆
Riesgo Osteomuscular.
∆
Asociado a Infecciones.
∆
Inmunizaciones.
∆
Infecciones.
∆
Asociado a Medicamentos.
∆
Biológicos.
Conclusiones.
Gestión del riesgo. Definición
.
Identificación.
Cuantificación.
Evaluación.
Prevención.
Identificación.
Enfermedad
cardiovascular.
Alteraciones
composición
corporal.
Tamizaje de
infecciones.
Medicación
.
Riesgo cardiovascular.
Identificación.
•
pLES:
♥
Riesgo 100-300 veces mayor comparado con
pares de enfermedad cardiovascular.
♥
Incidencia similar de IAM que LES adultos.
♥
10 veces mas riesgo de IAM no fatal.
♥
Ateroesclerosis acelerada.
Barsalov et al.Arthritis Research &
therapy.2013;15:212.
Riesgo cardiovascular.
Identificación.
•
AIJ
♥
30% ateroesclerosis.
•
DMJ
♥
Aumento del riesgo cardiovascular en
adultos con DMJ.
Riesgo cardiovascular. Evaluación.
3 marcadores:
•
Dilatación de flujo
medio (FMD).
• Severidad y riesgo coronario a largo plazo.
•
Engrosamiento de la
intima en carótida.
(CIMT).
– Predictor de riesgo de
eventos cardiaco futuros.
•
Velocidad de la onda de
pulso (PWV).
•
pSLE:
– Elevado PWV.•
AIJ
– Disminución de la distensibilidad. – Elevado PWV. – Elevado CIMT.•
DMJ
– Elevado CIMT. – Elevado FMD.Barsalov et al.Arthritis Research &
therapy.2013;15:212.
Riesgo cardiovascular- Evaluación.
Factores de riesgo tradicionales.
Dislipidemia.
•
63% al menos una anormalidad en los lípidos.
–
La alteración mas común es la hipertrigliceridemia.
–
Multifactorial:
•
Inflamación.
•
Medicación.
•
Dieta.
•
Enfermedad renal.
•
Genética.
Síndrome metabólico.
Riesgo cardiovascular-Evaluación.
Factores de riesgo NO tradicionales.
•
Aumento homocisteina.
•
Auto anticuerpos:
–
Anti fosfolípidos.
–
Anti LDL-C oxidados.
•
Enfermedad renal:
–
Mayor predictor de progresión de
Riesgo cardiovascular.
Estrategias de prevención.
•
Identificación y evaluación de rutina.
•
Modificación de factores de riesgo
tradicionales y no tradicionales.
–
Intervención no farmacológica:
•
Actividad física.
•
Dieta.
Riesgo cardiovascular
.
Estrategias de prevención.
•
Monitorización de TA en cada consulta.
•
Monitorizar glicemia, lípidos.
•
Controlar la actividad de la enfermedad.
•
Realizar intervenciones farmacológicas
tempranas.
–
Antimaláricos.
–
Antiagregantes.
RIESGOS ASOCIADOS A
ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN
CORPORAL.
ALTERACIONES DE LA
MASA MAGRA.
Alteraciones de la Masa Magra:
sarcopenia.
Pérdida de la masa muscular asociada con
pérdida funcional.
Envejecimiento prematuro.
Pérdida de la fuerza /Pobre tolerancia a la
actividad física.
Aumento de la masa grasa.
Resistencia a la insulina.
Baja masa ósea.
Melo da Rocha O. Brass J Rheumatol
2009;49(3):288-301
Sarcopenia en enfermedades reumáticas
en pediátrica.
•
28 pacientes VS
16 sanos.
•
La frecuencia de
sarcopenia
estimada por Z
LMI fue de 70,4%
en los pacientes vs
37,5% en los
sanos (p de 0,03).
Guarnizo P, et al Poster congreso colombiano reumatología 2013.
ALTERACIONES
DE LA MASA
Alteraciones de la masa grasa.
Obesidad.
•
Z score más de 2SD.
•
Prevalencia obesidad:
– En la infancia 10-19%. – AIJ: 5-23%. – LES: 18.7%.Malnutrición
•
Z score menos de
2SD.
•
Prevalencia:
– AIJ 4-40% (16%). – LES: 4.5%.Alvero-Cruz JR et al. Archivos de medicina del deporte. 2009; 131: 228-237. Caetano M et al 2009;85 (6):509-515. Chaud DM et al. Rev Assoc Med Bras 2003, 49:181-184.
Alteraciones de la masa grasa en
PedRD - CAYRE
Alteraciones de la masa grasa en
PedRD - CAYRE
,000% 10,000% 20,000% 30,000% 40,000% 50,000% 60,000% 70,000% 80,000%Bajo peso /déficit de grasa
Normal Sobrepeso /exceso de grasa
Obesidad (>+2SD)
BMI FMI % grasa
ALTERACIONES DE LA
MASA ÓSEA.
Alteraciones de la masa ósea.
Identificación.
Patología Total Ptes. Osteoporosis
Enfermedad reumatológica 43 15 (34,8) Corticoterapia 38 17 (44) Osteogénesis Imperfecta 25 25 (100) Síndrome de Kostmann 09 5 (55,5) Raquitismo hipocalcémico 04 3 (75)0 Anorexia nerviosa 15 5 (33,3) Miopatía neuropatía 06 6 (100) Errores Congénitos del Metabolismo 06 2 (33) Osteoporosis Juvenil Idiopática 04 4 (100)
Otros 03 3 (100)
Hernandez M,Loretto M, Rev Chil Pediatr 2003;74:68-77
Alteraciones de masa ósea.
Identificación - AIJ.
15-50% problemas en alcanzar su pico de masa
ósea.
Baja DMO independiente de si han recibido
tratamiento glucocorticoide.
Riesgo de fractura:
Aumento de riesgo de fracturas vertebrales .
10-50%
Thornton et al, Health Technology Assessment 2008; 12: 3 Carrasco R, Lovell D et al. Arthritis and Rheum 2002;58:393240
-Alteraciones de masa ósea.
Identificación - LES.
Baja DMO lumbar.
No Catch-up.
Disminución del pico de masa ósea secundario.
Prevalencia osteopenia: 37.5%.
Prevalencia de osteoporosis: 20,3%.
Stagis S et al Lupus 2014,23(1):57-68. Compeyrut-Lacassagnes 2007;56(6);1966-73.
DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN UNA
POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE PACIENTES
CON ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
(AIJ) Y LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO (LES).
Guarnizo P, et al.Rev Colomb Reumatol
2013;20(s):35
Alteraciones de la masa ósea en
AIJ/LES – CAYRE.
Alteraciones de la masa ósea en
AIJ/LES – CAYRE.
•
25 pacientes /14
sanos.
•
Promedio de Z
score de DMO-T
(C ) (p0,02)
•
Promedio de z
score DMO-L (p
0,01).
Guarnizo P, et al Poster congreso colombiano reumatología 2013.
Alteraciones de la masa ósea.
Factores de riesgo.
•
Relacionados con la enfermedad de base:
–
Edad de inicio de la enfermedad.
–
Actividad de la enfermedad.
–
Clase funcional durante la adolescencia.
–
Medicamentos.
•
Alteraciones antropométricas:
–
Baja talla.
–
Obesidad.
–
Baja masa magra.
•
Hábitos.
–
Baja ingesta de calcio en la adolescencia.
–
tabaquismo.
–
No participación en deportes.
J bone min res 17:1095-1101 Roth J, Artritis and Rheum 20:suppl S92 Roth J,Eur J Pediatr 2007;166:775-784 .
Alteraciones de la masa ósea.
Evaluación Historia Clínica.
•
Antecedentes
familiares.
•
Antecedentes
personales patológicos.
•
Consumo de
medicamentos.
•
Historia
nutricional-Actividad Física.
•
Factores de riesgo:
– Sobrepeso /anorexia. – Fracturas previas.•
Examen Físico:
•
Talla de pie y sentado.
•
Peso.
•
BMI.
•
Velocidad de
crecimiento.
•
Tanner.
Alteraciones de
masa ósea.
Evaluación.
•
La
densitometría
ósea es el método
radiológico
más
usado actualmente
para medir masa
ósea en niños.
•
En pediatría Z score.
– Para la interpretación: baja densidad ósea para la edad cronológica si Z score <-2.0
•
NO osteopenia.
•
Osteoporosis dx clínico
que incluye baja DMO +
Fractura patológica.
Alteraciones de la masa ósea:
Prevención
.
•
Ejercicio.
•
Calcio.
–
1-5 años: 800mg /d.
–
6-10 años: 1200mg/d.
–
11-24 años: 1500mg/d.
•
Vitamina D:
–
400UI/día.
•
Exposición solar.
•
Evitar Alcohol y
tabaquismo.
Cimaz R, Best Practice & research Clinical reumathology 2002;16:397-409
Alteraciones de la masa ósea.
Prevención.
•
Ejercicio de bajo impacto mejora la
capacidad aeróbica pero no mejora la
fuerza muscular ni la fuerza ósea.
•
Se deben realizar ejercicios de carga.
–
Fútbol.
–
Bicicleta.
–
Gimnasia.
Comité de Endocrinología, SAP. Archivos Argentinos de Pediatría 2000; 98 (3): 214-216
Alteraciones de de la masa ósea
Tratamiento: Bifosfonatos
.
Alendronato/ pamidronato/etidronato.
Todos aumento de BMD.
(4.5-19.1%)
Marcadores hallazgos no conclusivos.
Incidencia de FX disminuye.
Mejoría de Síntomas.
Seguros.
Crecimiento Normal.
Cuando Usar?
•Baja masa ósea + Fractura.
•Baja masa ósea Alto
RIESGOS ASOCIADOS A
INFECCIONES.
Riesgos asociados a infecciones.
Identificación.
•
En PedRD el riesgo de infección es 2 veces
mas que en la población general.
•
En AIJ el riesgo de infecciones 3 veces más
que en sanos.
•
Durante la enfermedad 50% de pacientes
con LES al menos 1 infección.
Castillo R. Curr Rheumatol Rep 2013(15):322. Assen S Lupus 2012 ; 21:162-167. Weber D, Rutala W. Immunol Allergy Clin North Am 2003;23:605-34.
Riesgos asociados a infecciones.
Identificación.
•
El riesgo de una infección inmunoprevenible
complicada está aumentado.
–
Influenza.
–
Enfermedad neumococica invasiva.
–
Herpes zoster.
–
Infección por papiloma virus.
Assen S Lupus 2012 ; 21:162-167. Weber D, Rutala W. Immunol Allergy Clin North Am 2003;23:605-34. Mackenzie A, laing R, Smith C. ann Rheum Dis 1997;56:403-404
Riesgos asociados a infecciones.
Identificación.
•
La cobertura en vacunación en niños con
PedRD es baja.
–
56,5%
–
58%-61%
•
Alta tasa de oportunidades perdidas.
Lima Salviato,Pres abstract 2010. Rheumatology 2012; 51:2046
INMUNIZACIÓN EN UNA
POBLACIÓN DE PACIENTES CON
ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL
(AIJ): ¿EN QUE ESTAMOS?
GUARNIZO-ZUCCARDI P, MEZA-MARTINEZ A. CLÍNICA RIESGO Y FRACTURA (CAYRE) -BOGOTÁ, COLOMBIA.
POSTER IV CONGRESO COLOMBIANO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA. 2011.
INMUNIZACION EN UNA POBLACION DE PACIENTES CON ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ): ¿EN QUE ESTAMOS?
71/130 niños AIJ.
Evaluación de inmunización contra Influenza Virus, hepatitis A y
hepatitis B
INMUNIZACION EN UNA POBLACION DE PACIENTES CON ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ): ¿EN QUE ESTAMOS?
El motivo principal de la ausencia de inmunización en
los NO vacunados fue la falta de recomendación.
•
La cobertura para las vacunas evaluadas
en esta población fue baja, con un 61.2%
de pacientes con tratamiento
inmunosupresor no vacunados.
•
La principal razón para la no vacunación
fue la falta de recomendación médica.
INMUNIZACION EN UNA POBLACION DE PACIENTES CON ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ): ¿EN QUE ESTAMOS?
¿Cuáles son las
recomendaciones?
EULAR RECOMMENDATIOS FOR
VACCINATION IN PAEDIATRIC
PATIENTS WITH RHEUMATIC
DISEASES. Ann Rheum Dis 2011.
RECOMENDACION Grado DS
1 Las vacunas vivas atenuadas se deben evitar en pacientes
con altas dosis de GC, DMARDs o agentes biológicos. D 0,9
2 Se recomienda seguir el plan de inmunizaciones del país
de origen con vacunas vivas atenuadas en niños con
enfermedad reumática a menos que el paciente esté con altas dosis de GC, DMARDs o agentes biológicos.
Refuerzos para VZV, YF o MMR pueden considerarse en niños con dosis de MTX < 15 mg/m2sc/s o GC en bajas dosis
C 1,5
3 Se recomienda evitar la vacunación con BCG durante la
enfermedad de Kawasaki activa C 0,9
4 Investigar antecedentes de infección o vacunación por
varicela, en caso de antecedente negativo se recomienda vacunar antes de iniciar inmunosupresores a altas dosis o biológicos
VACUNAS NO VIVAS
5 La vacuna TT debe aplicarse en pacientes con LES y AIJ
según las guías de vacunación de su país B 0,6
6 Se recomienda seguir el esquema de vacunación nacional
para hepatitis A,B, tétanos, difteria, Pertussis, Hib, neumococo, meningococo, polio, rabia, en niños con enfermedad reumática
C 0,6/1 ,8
7 Considerar vacunación anual contra influenza en niños
con enfermedad reumática D 2,2
8 En caso de que las vacunas contra Hib, neumococo,
meningococo no estén en el programa nacional de
inmunizaciones se deben considerar en niños con asplenia funcional, o bajos niveles de complemento y también
antes de iniciar Tto con altas dosis de inmunosupresores o biológicos
D 1,6
10 Vacunar a las adolescentes con LES contra PVH, por el
ASOCIADOS A MEDICAMENTOS
BIOLÓGICOS.
Gestión de riesgo Biológicos.
Previo.
•
Información clara, suficiente a los padres y al
paciente.
–
Ser consistente entre los eslabones de la cadena.
–
Enfatizar sobre signos de alarma
•
Evaluación odontológica.
•
Desparasitación.
•
Evaluación cardiovascular.
–
Ecocardiograma.
•
Perfil bioquímico
•
Hepático.
•
Renal.
Beukelman T,et al.Arthritis Care & Research 2011(63):465-482.
Gestión de riesgo Biológicos.
Previo.
•
Descartar infección activa.
–
TB: Rx. Tórax- PPD.
–
Hemograma.
–
VDRL.
–
Hepatitis B-C
–
EBV
–
VIH.
CARACTERIZACIÓN DE NIÑOS CON
PATOLOGÍAS REUMATOLÓGICAS Y
TUBERCULOSIS LATENTE EN
FCI-CAYRE
P Guarnizo
(1), CE Olmos
(2), P Rincón
(3), I Caro
(4)MI Álvarez-Olmos
(5)•(1Reumatóloga pediatra, (2)Inmunólogo pediatra, (3) Pediatra UR, (4)
Tabla. Características de los niños con patologías reumatológicas y PPD +
Datos Generales
Edad años (mediana) 12
n/N (%) Género Masculino 8/14 (57.1) Enfermedades reumatológicas AIJ 11/14 (78.5)† Uveítis 2/14 (14.2) Behcet 1/14 (7.1) Datos revisados En manejo inmunosupresor 5/9 (55.5)*
Radiografía de tórax anormal 1/9 (11.1)
Linfadenopatias inespecificas 5/9 (55.5) Contacto positivo 2/9 (22.2) VIH positivo Sin información 0/5 4/9
Procedentes área rural 0/9
Valoración infecto- 6/9
pediatría FCI
Isoniazida + piridoxina 6/6 durante 9 meses
