REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL ENERO -MARZO 2011 - VOLUMEN 4 - NUMERO 1
Eficacia en cada fase del
tratamiento antidepresivo
1
THY -02-10/009Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/saludmental
ISSN: 1888-9891Volumen 4, Número 1.
Enero-Marzo 2011
Indexada en
SSCI/JCR
(Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports)EDITORIALES
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares del Clínic de Barcelona
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
ORIGINALES
Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento Personal y
Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia estable o inestable
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos circadianos.
Concordancia entre la percepción de médicos y pacientes sobre prevalencia,
impacto clínico y su respuesta a los fármacos antidepresivos actuales
REVISIONES
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en la
esquizofrenia
Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de la producción
de oxitocina endógena en torno al parto puede estar involucrada en la etiología del
autismo?
Efi cacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento
electroconvulsivo
ARTÍCULO ESPECIAL
Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
CARTA CIENTÍFICA
Venlafaxina y secreción inadecuada de hormona
antidiurética
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos a los revisores de Revista de
Psiquiatría y Salud Mental 2010
ψ
RPSM OFC 4(1).indd 1
EDITORIALES
1
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares del
Clínic
de Barcelona
E.
Vieta
5
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría
R.J.
Baldessarini
ORIGINALES
9
Validación de la versión española de la escala de Funcionamiento Personal
y Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia estable o inestable
M.P. Garcia-Portilla, P.A. Saiz, M. Bousoño, M.T. Bascaran, C. Guzmán-Quilo y
J. Bobes, en nombre del grupo de validación de la versión española de la escala
de Funcionamiento Personal y Social (PSP)
19
Síntomas depresivos relacionados con la alteración de los ritmos
circadianos. Concordancia entre la percepción de médicos y pacientes
sobre prevalencia, impacto clínico y su respuesta a los fármacos
antidepresivos actuales
L. San Molina, J.M. Montes-Rodríguez, F. Caballero-Martínez, F. Álvarez Lozano y
M. García Manrique
REVISIONES
28
Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en
la esquizofrenia
J.T. Rodríguez Sosa, M. Acosta Ojeda y L. Rodríguez Del Rosario
38
Oxitocina y autismo: una hipótesis para investigar. ¿La alteración de
la producción de oxitocina endógena en torno al parto puede estar
involucrada en la etiología del autismo?
I. Olza Fernández, M.Á. Marín Gabriel, F. López Sánchez y A.M. Malalana Martínez
42
Efi cacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento
electroconvulsivo
F.J. Sanz-Fuentenebro, I. Vidal Navarro, D. Ballesteros Sanz y E. Verdura Vizcaíno
ARTÍCULO ESPECIAL
53 Resultados clínicos relevantes en esquizofrenia: remisión y recuperación
A. Ciudad, J. Bobes, E. Álvarez, L. San e I. Gilaberte
CARTA CIENTÍFICA
66 Venlafaxina y secreción inadecuada de hormona antidiurética
J.M. Prieto de Paula y S. Franco Hidalgo
AGRADECIMIENTOS
68
Agradecimientos a los revisores de Revista de Psiquiatría y Salud Mental 2010
Sumario
EDITORIALS
1
Tertiarism in Psychiatry: The Barcelona
Clínic Bipolar Disorders
Programme
E.
Vieta
5
Commentary: The Current State of Psychopharmacology and Psychiatry
R.J.
Baldessarini
ORIGINAL ARTICLES
9
Validation of the Spanish Personal and Social Performance scale (PSP)
in outpatients with stable and unstable schizophrenia
M.P. Garcia-Portilla, P.A. Saiz, M. Bousoño, M.T. Bascaran, C. Guzmán-Quilo
and J. Bobes, on behalf of Spanish PSP Scale Validation Group
19
Depressive symptoms associated with changes in circadian rhythms.
Concordance in perception between doctor and patient, clinical
impact and its response to current antidepressant drugs
L. San Molina, J.M. Montes-Rodríguez, F. Caballero-Martínez, F. Álvarez Lozano
and M. García Manrique
REVIEW ARTICLES
28
Theory of mind, facial recognition and emotional processing in
schizophrenia
J.T. Rodríguez Sosa, M. Acosta Ojeda and L. Rodríguez Del Rosario
38
Oxytocin and autism: a hypothesis to research. Can perinatal
oxitocinergic manipulation facilitate autism?
I. Olza Fernández, M.Á. Marín Gabriel, F. López Sánchez and
A.M. Malalana Martínez
42
Effectiveness and risks of combining antipsychotic drugs with
electroconvulsive treatment
F.J. Sanz-Fuentenebro, I. Vidal Navarro, D. Ballesteros Sanz and
E. Verdura Vizcaíno
SPECIAL ARTICLE
53
Clinical meaningful outcomes in schizophrenia: remission and recovery
A. Ciudad, J. Bobes, E. Álvarez, L. San and I. Gilaberte
SCIENTIFIC LETTER
66 Venlafaxine and inappropriate antidiuretic hormone excretion
J.M. Prieto de Paula and S. Franco Hidalgo
ACKNOWLEDGEMENTS
68
Acknowledgements to reviewers
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
2010
Contents
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(1):1—4
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Terciarismo en psiquiatría: el Programa de Trastornos Bipolares
del
Clínic de Barcelona
Tertiarism in Psychiatry: The Barcelona
Clínic Bipolar Disorders Programme
Eduard Vieta
Programa de Trastornos Bipolares, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, ENBREC, Barcelona, Catalu˜na, Espa˜na
Por terciarismo se entiende un conjunto de prestaciones altamente especializadas o con un elevado requerimiento tecnológico o de experiencia profesional que, por su baja prevalencia, riesgo, interrelación con otros procesos y/o elevados costes, aconsejan su concentración en un reducido número de centros dentro del sistema público de salud1. La
definición de terciarismo en Psiquiatría es algo más ambigua, dado que la mayor parte de trastornos psiquiátricos son alta-mente prevalentes y el uso de la tecnología, más limitado que en otras especialidades médicas, pero indudablemente existen formas de trastornos mentales de altísima comple-jidad clínica (por su gravedad transversal o longitudinal, comorbilidad, y complicaciones asociadas), que son menos prevalentes que las formas leves o moderadas de la propia enfermedad, y los avances tecnológicos empiezan a introdu-cirse no sólo en el ámbito de la investigación, sino también en la práctica clínica. Aunque desde algunos sectores se tiende a ver la práctica de la psiquiatría como algo más arte-sanal, subjetivo y poco tecnificado, la realidad es que tanto el examen neuropsicopatológico, como las exploraciones complementarias y las intervenciones farmacológicas y psi-coterapéuticas han alcanzado un grado de sofisticación que, en pacientes de alta complejidad, se ajustan claramente a la definición de terciarismo. Si a ello a˜nadimos innovacio-nes terapéuticas como la estimulación cerebral profunda, la
Correo electrónico:[email protected]
estimulación del nervio vago, o la estimulación magnética transcraneal, por no mencionar los progresos técnicos en terapia electroconvulsiva, resulta evidente que existe una psiquiatría de alta tecnología y complejidad, obviamente reservada a una minoría significativa de los casos. El ter-ciarismo va de la mano de la especialización, o de lo que podríamos llamar ‘‘superespecialización’’. La psiquiatría actual está en pleno proceso de definición de subespecia-lidades, algunas de ellas plenamente asentadas, como la psiquiatría infantil o las adicciones, otras recién nacidas en las últimas décadas, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el autismo, los trastornos de la conducta alimenta-ria, y otros más. El progreso del conocimiento ha provocado, como ocurrió con la medicina interna primero, y con muchas especialidades médicas después, la aparición de unidades especializadas en patologías específicas: ejemplos son las unidades de epilepsia, las de infección por VIH, o las de tras-torno bipolar, por poner un ejemplo de nuestra especialidad. Las unidades especializadas van de la mano del terciarismo y ofrecen intervenciones diagnósticas y terapéuticas a los pacientes de alta complejidad que no pueden ser atendi-dos adecuadamente en los servicios de atención primaria o especializada convencional. Una de las primeras unidades especializadas desarrolladas en Espa˜na en el ámbito de la psiquiatría es la unidad o programa de trastornos bipolares del Hospital Clínic de Barcelona (PBC)2.
El PBC nació en 1995 en el Hospital Clínic de Barce-lona, un hospital general universitario bien conocido por su 1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
2 E. Vieta tradición de aunar de forma excelente la asistencia, la
docencia y la investigación. El Clínic y la Universidad de Barcelona comparten un Instituto de investigación llamado
Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer, que
canaliza sus recursos a través de la Fundació Clínic. El PBC no fue reconocido oficialmente hasta 2001, pero por enton-ces ya contaba con una velocidad de crucero razonable en cuánto a productividad asistencial, docente, e investi-gadora. En el apartado investigador, los primeros trabajos eran muy clínicos, entre los cuales destacaba el desarro-llo de un programa de psicoeducación que fue financiado por un proyecto de los Fondos de Investigación Sanitaria (FIS) del Instituto de Salud Carlos III y el Stanley Medical
Research Institute de Maryland (Bethesda, Estados Unidos),
que también apoyó la investigación neurocognitiva (un área inexplorada entonces en esta enfermedad), epidemiológica, y algunos ensayos clínicos que nos permitieron adquirir expe-riencia para ampliar nuestra capacidad de analizar nuevos fármacos y técnicas para el tratamiento del trastorno bipo-lar. Paralelamente, el PBC comenzó a ser conocido dentro y fuera de nuestras fronteras, lo que atrajo a jóvenes clí-nicos e investigadores de diversos países a formarse con el equipo. La auténtica especialidad del PBC en la ver-tiente asistencial es el tratamiento de pacientes de alta complejidad (por ejemplo, cicladores rápidos); en la ver-tiente docente, la formación de clínicos e investigadores jóvenes en el manejo de estos pacientes y en su formación en psicofarmacología, neuropsicología, y psicoterapias especí-ficas; y en la vertiente investigadora, en dar respuesta a preguntas surgidas desde la cabecera del enfermo y llenar el hueco entre la investigación de carácter más experimen-tal y sus aplicaciones a la práctica clínica. El PBC cuenta hoy día con 23 miembros estables, y los recursos en per-sonal y dispositivos del Hospital Clínic y sus instituciones asociadas. Además de proveer asistencia especializada de calidad con una continuidad asistencial imposible de lograr sin una organización por programas, en lugar de disposi-tivos, el PBC ha conseguido, a lo largo de su existencia, generar conocimiento en áreas como la neurobiología, la epidemiología, la metodología y el tratamiento del tras-torno bipolar. El PBC atiende a casi 800 pacientes, la mitad de los cuales acuden a él como centro de referencia para casos de alta complejidad, y el resto por pertenecer al área geográfica asignada al hospital y su centro de salud mental. En los últimos 15 a˜nos ha aportado casi 400 artícu-los publicados en revistas científicas de primer nivel, más de 1300 puntos de factor de impacto y unas 8.000 citas. El foco clínico permanece pero se ha ampliado a aspectos claramente traslacionales, incluyendo aportaciones rele-vantes en genética3, biomarcadores4,5, neuroimagen6,7,
neuropsicología8—11, metodología12,13, psicopatología14—18,
epidemiología19—21, psicofarmacología22—32, y psicoterapia,
en forma de psicoeducación33—37. El PBC ha contribuido
también de forma notable en el desarrollo y validación de instrumentos psicométricos específicos38,39, el
funciona-miento psicosocial de los pacientes40—43, la evaluación de
la adherencia terapéutica44, y la preparación de guías para
la práctica clínica de ámbito local e internacional45—51. En
los últimos a˜nos el PBC ha sido reconocido como grupo consolidado de investigación por la Generalitat de
Cata-lunya, y ha aumentado sus recursos y colaboraciones a
través de su participación en redes de centros de
exce-lencia europeas y nacionales, como ENBREC (European Network of Bipolar Research Expert Centers)52 y el
Cen-tro de Investigación Biomédica En Red de Salud Mental (CIBERSAM)53. Las sinergias creadas en investigación
cola-borativa con otros centros espa˜noles54—58, europeos59—64, e
intercontinentales65—71han sido cruciales para el desarrollo
de grandes proyectos multidisciplinares. Es importante des-tacar también la cooperación con la industria farmacéutica, llevada a cabo siempre con la máxima transparencia72—73,
que ha permitido poner a la disposición de los clínicos y sus pacientes un buen número de nuevos tratamientos para el trastorno bipolar22—32.
Quizás algunos no estén todavía convencidos de la exis-tencia del terciarismo en psiquiatría, o lo vean como algo innecesariamente sofisticado y caro. Nuestra experiencia indica que las unidades especializadas son una necesidad y, en algunos casos, una realidad, que contribuyen a la equidad del sistema sanitario y que son eficientes cuando se delimita claramente su ámbito de actuación, que debe ser sobre todo el apoyo a los centros de salud mental y a la red de especia-listas en psiquiatría comunitaria, y que permiten promover con éxito la docencia y la investigación. Confiamos en que, en una época de restricción de gastos y prestaciones, las instituciones sanitarias y sus gestores comprendan la impor-tancia de apoyar este enfoque de la moderna psiquiatría, la que aúna los máximos estándares éticos, con la excelencia y el acceso a la tecnología, que es un derecho de todos.
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EDITORIAL
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la
psiquiatría
Commentary: The Current State of Psychopharmacology and Psychiatry
Ross J. Baldessarini
a,baProfessor of Psychiatry and in Neuroscience, Harvard Medical School, Boston
bDirector, Psychopharmacology Program, McLean Hospital Belmont, Massachusetts, Estados Unidos
La psiquiatría clínica moderna ha pasado a estar dominada por la psicofarmacología a múltiples niveles a lo largo de las últimas décadas, tras una época de hegemonía psicodiná-mica en muchos países. La inauguración de una importante revista de psiquiatría internacional, la Revista de Psiquia-tría y Salud Mental espa˜nola, nos brinda la oportunidad de analizar el estado actual de la psiquiatría en relación con la psicofarmacología.
El inicio de la psicofarmacología moderna puede fecharse en el momento de la reintroducción del carbonato de litio (utilizado anteriormente para tratar la gota) en la medi-cina clínica para el tratamiento y la prevención de la manía por parte de John Cade en Melbourne en 1949, o en los descubrimientos iniciales de los efectos antimaníacos y antipsicóticos de clorpromazina en París por Pierre Deni-ker et al1 en 1952. El fármaco neuroléptico-antipsicótico
clorpromazina y sus múltiples análogos químicos aparecidos en los a˜nos cincuenta y sesenta del pasado siglo proce-dían de agentes antihistamínicos-sedantes conocidos desde finales de la primera década del siglo xix. Esto constituyó una importante contribución de la tecnología química y far-macéutica, pero también intervino en ello la observación clínica casual. Su descubrimiento condujo finalmente al des-arrollo de los antidepresivos, empezando con la imipramina a finales de los a˜nos cincuenta, y de los fármacos antipsicó-ticos de segunda generación («atípicos»), el primero de los cuales fue la clozapina, en 1960. Ambos fármacos diferían de los neurolépticos tricíclicos por tener un anillo central
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de siete carbonos que modificaba radicalmente las carac-terísticas estereoquímicas y las acciones de estos fármacos respecto a los agentes antagonistas de los receptores prin-cipalmente de dopamina D2que tenían abundantes efectos adversos neurológicos, para pasar a ser un agente antago-nista débil de la dopamina y antiserotoninérgico potente (clozapina) o un inhibidor del transporte neuronal de nora-drenalina o serotonina (antidepresivos tricíclicos)1,2.
Estos descubrimientos clínicos, en gran parte acciden-tales, aunque recogidos con gran perspicacia, estimularon fuertemente toda una generación de investigaciones bási-cas y aplicadas destinadas a aclarar las acciones de los nuevos fármacos y a orientar el desarrollo de nuevos tra-tamientos que se esperaba que fueran mejores. Además, un concepto central asociado a esta investigación bioló-gica fue que lo contrario a las acciones farmacodinámicas de los fármacos antipsicóticos, antimaníacos o antidepresi-vos podría aportar una pista respecto a la fisiopatología, si no la etiología, de los trastornos psiquiátricos importantes que todavía eran idiopáticos. Esta estrategia cuestionable concuerda con lo que se ha realizado a lo largo de la histo-ria de la investigación biomédica en psiquiatría a lo largo de los dos últimos siglos, que han estado marcados por oleadas de intentos de aplicar desarrollos técnicos en ese momento innovadores de la biología y la medicina general a la psiquiatría3. En el caso de la psicofarmacología, surgió la
esperanza de que una gama limitada de acciones farmaco-lógicas identificadas fuera necesaria y a la vez suficiente para explicar sus efectos y para introducir innovaciones adicionales. Este planteamiento condujo a avances extraor-dinarios en el conocimiento de la neurobiología básica de la 1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
6 R.J. Baldessarini neurotransmisión de las sinapsis químicas cerebrales4,
ade-más de respaldar una eficiencia cada vez mayor en la identificación precisa de nuevos compuestos con acciones similares a las de los más antiguos1,2.
Este proceso, aparentemente plausible, muy atractivo e incluso convincente, se desarrolló a lo largo de varias décadas, impulsado por un círculo de pensamiento cerrado, cuyos orígenes quedaban a menudo olvidados. Este proceso se ha caracterizado, por ejemplo, por considerar práctica-mente de forma exclusiva los fármacos antidopaminérgicos como posibles tratamientos para los trastornos psicóticos o la manía, y los fármacos potenciadores de aminas como posibles antidepresivos. Aunque las características quími-cas involucradas en ello han sido cada vez más diversas, las acciones farmacológicas básicas han continuado siendo simi-lares a las de los fármacos que se conocían en 1960. Cabe argumentar que la innovación real se ha visto dificultada por este pensamiento circular y cerrado, ciertamente en cuanto al desarrollo de fármacos, pero también en cuanto al plan-teamiento de hipótesis biológicas, puesto que las dos líneas de investigación han estado cada vez más entrelazadas. El resultado ha sido una notable disminución de la innovación real durante la pasada década, a pesar de las inversiones masivas en investigación y desarrollo y de la introducción de nuevas tecnologías muy potentes de investigación y de búsqueda sistemática5. Es decir, son muy pocos los
nue-vos fármacos psicotropos que constituyen mecanismos de acción novedosos, y los candidatos que ha habido han fra-casado a menudo en el ámbito clínico. Además, los costes del desarrollo han pasado a ser enormes, sobre todo para los ensayos clínicos, que cada vez más son incapaces de mostrar una eficacia clara de nuevos agentes1,2,5. Además, existe un
paralelismo en los avances manifiestamente desalentadores en el conocimiento biológico de la posible fisiopatología, y no digamos ya de la etiología, de los principales trastornos psiquiátricos, o en la aplicación de nuevos principios bioló-gicos al desarrollo directo de tratamientos mejores o con un mayor fundamento racional6—9.
Este proceso científico se ve gravemente limitado por la falta de pistas plausibles respecto al fundamento biológico coherente de los síndromes psiquiátricos principales idiopá-ticos. A pesar de su aparente plausibilidad y productividad en tantos aspectos de la medicina moderna, la confianza en la posibilidad de que los enfoques biológicos contribuyan a aumentar el conocimiento básico de los principales trastor-nos psiquiátricos parece requerir un verdadero acto de fe. Sin una patología tisular o una fisiopatología coherente que permitan orientar tanto la investigación básica, orientada a la etiología, como la terapéutica experimental racional, la psiquiatría continúa a la espera de descubrimientos impre-vistos y de las consecuencias del tipo de observaciones casuales que llevaron al descubrimiento de la práctica tota-lidad de las clases de fármacos psicotropos modernos hasta 19601,2. El conocimiento cada vez más sofisticado de las
acciones farmacológicas parece ser la luz con la cual se intenta encontrar las llaves perdidas, aun cuando haya pocas razones para pensar que este enfoque (por muy atractivo y plausible que sea) vaya a resultar superior a ningún otro.
Por expresarlo de manera concisa, la psicofarmacología puede haber estado y continuar estando sobrevalorada, no sólo como vía para la obtención de un conocimiento
bio-lógico sobre trastornos todavía idiopáticos, sino también incluso como fundamento satisfactorio para avanzar en el tratamiento clínico. La fácil disponibilidad en todo el mundo de una gama creciente de tratamientos farmacológicos para la mayor parte de los trastornos psiquiátricos ha tenido enormes repercusiones en la conceptualización y la prác-tica de la psiquiatría clínica, gran parte de ellas favorables o incluso revolucionarias, pero también algunas cuestionables o incluso contraproducentes. Plantear las teorías biológi-cas basándose en las acciones de los fármacos psicotropos ejerce unos efectos estimulantes y, a la vez, limitadores sobre la investigación biomédica en psiquiatría, y además tiene repercusiones importantes en la terapéutica y en la práctica clínica psiquiátricas.
Durante varias décadas hemos dispuesto de fármacos para tratar una amplia gama de enfermedades mentales graves, incluidas las psicosis, los trastornos bipolares y depresivos, y los diversos síndromes de ansiedad y adicción. Los fármacos aprobados para el uso clínico y la comerciali-zación han cumplido generalmente los criterios de eficacia convencionalmente aceptados. Esos criterios incluyen de forma característica el hecho de ser estadísticamente supe-rior a un placebo inactivo en al menos algunos ensayos clínicos controlados y aleatorizados, y el de ser aparente-mente similares en sus efectos beneficiosos a los fármacos ya aceptados para un uso clínico amplio. Sin embargo, este tipo de evidencia tiene importantes limitaciones. Muchos productos candidatos a un empleo como medicación supe-ran al placebo de manera poco uniforme, y pueden producir unos efectos paliativos marginales sobre algunos síntomas. Estos efectos favorables pueden ser estadísticamente acep-tables, pero pueden tener una magnitud del efecto bastante limitada o pasar por alto aspectos clínicamente importantes de la enfermedad, como la capacidad cognitiva, la función o la mayor mortalidad. Obtener una evidencia adecuada sobre la efectividad profiláctica a largo plazo resulta aún más difí-cil que demostrar la eficacia a corto plazo en las fases agudas de unas enfermedades que se reconocen cada vez más como recurrentes o crónicas. Ha habido una tendencia a aceptar como evidencia a este respecto los resultados de ensayos clí-nicos en los que se suspenden los tratamientos que se están empleando y ello va seguido de una recaída clínica. Estos ensayos se realizan a menudo en pacientes cuidadosamente seleccionados que apenas se recuperan de la enfermedad aguda y no son necesariamente representativos. Además, muchos ensayos no parecen tener en cuenta la demostra-ción repetida de que, con prácticamente todos los tipos de fármacos psicotropos, al suspender la administración, sobre todo si se hace rápidamente, se produce de forma temprana un riesgo excesivo de recurrencia o recaída10—12, lo cual
plantea cuestiones tanto clínicas-científicas como éticas1.
El establecimiento de una terapéutica racional y basada en la evidencia13, cuando menos en psiquiatría, continúa
siendo una esperanza lejana, puesto que resulta difícil orde-nar según su eficacia los fármacos disponibles de una misma clase. Es decir, los intervalos de confianza de las valora-ciones de la mejoría o de las tasas de «respondedores» (porcentajes de pacientes que muestran una mejoría sin-tomática parcial en ensayos de una duración limitada) suelen solaparse, incluso en muchas de las poco frecuen-tes comparaciones directas de fármacos antidepresivos14—16,
Comentario: el estado actual de la psicofarmacología y la psiquiatría 7 antipsicóticos17 y antimaníacos18. Este punto muerto en
el que nos encontramos puede reflejar las considerables limitaciones que tienen los métodos de ensayos clínicos cuando se aplican a los trastornos psiquiátricos, basándose de manera casi exclusiva en las valoraciones de los sínto-mas altamente subjetivas (que son, a su vez, una imagen bastante limitada de las repercusiones clínicas que tienen los trastornos psiquiátricos). Además, hay una gran hetero-geneidad incluso en los diagnósticos asignados de manera muy cuidadosa sobre la base de los sistemas nosológicos modernos, que continúan siendo descriptivos y fenomenoló-gicos, y tienen un valor predictivo variable19,20. Cabe esperar
una heterogeneidad adicional de los diagnósticos como con-secuencia de la tendencia recientemente popularizada de hacer participar a múltiples centros internacionales en los ensayos de medicamentos21. Esta tendencia aparentemente
eficiente ha sido potenciada al hacer participar en los estu-dios a centros de menor coste, aunque de áreas remotas y menos desarrolladas, con lo que es incierta la posibilidad de generalización de los resultados a los mercados clínicos prin-cipales. En los países desarrollados, cada vez se recurre más a las organizaciones de investigación bajo contrato (CRO) para gestionar los ensayos clínicos dentro de las consultas clínicas, habitualmente con pocos pacientes por centro y con una afectación relativamente leve por la enfermedad. Otra posibilidad es que muchos centros académicos o especializa-dos tiendan a incluir a pacientes cada vez más complejos y atípicos en los que han fracasado los tratamientos previos22.
Todas estas tendencias pueden aumentar la heterogeneidad y la inconsistencia en los resultados de los ensayos clíni-cos, con un descenso de las comparaciones del fármaco con placebo y una menor posibilidad de generalización. A su vez, estos resultados tienen probablemente su origen en la tendencia de las observaciones heterogéneas a presentar una regresión a la media del resultado23,24. Es de destacar
que el problema del diagnóstico y la clasificación psiquiátri-cos no es sólo un problema importante para la terapéutica experimental, sino también para la mayor parte de for-mas de investigación psiquiátrica, incluida la dificultad para encontrar formas de identificar «fenotipos» relativamente homogéneos para los estudios genéticos y de otro tipo.
La falta de una separación clara, según su eficacia, de los diversos fármacos para la mayoría de tipos de psico-tropos comporta la necesidad de realizar más ensayos de comparación directa en vez de comparaciones de los resul-tados de distintos ensayos, y tal vez la conveniencia de considerar características de subgrupos que representen a los pacientes con mayor o menor capacidad de respuesta o tolerancia del tratamiento. Ambas sugerencias han encon-trado una fuerte reticencia por parte de la industria. Es improbable que un fabricante tenga interés en someter a su producto a ensayos comparativos destinados a identificar cuál es el mejor medicamento. De igual modo, muchos direc-tivos de corporaciones parecen preferir las posibilidades de comercialización amplia de fármacos que pueden aportar un beneficio mensurable, aunque no necesariamente óptimo, en categorías amplias de pacientes con trastornos heterogé-neos. Sin embargo, un número cada vez mayor de expertos en marketing perciben el valor de diferenciar sus productos de otros fármacos muy similares mediante la demostración de una eficacia o tolerabilidad superiores en subgrupos clí-nicos específicos.
Por último, aunque sea doloroso tener que considerarlo, la aparición de los tratamientos farmacológicos modernos para la mayoría de las enfermedades mentales graves ha interaccionado de maneras complejas con la práctica clí-nica y con la economía de los sistemas actuales de asistencia clínica. La clasificación rápida, aunque sea de forma super-ficial en grupos diagnósticos poco seguros, seguida de una prescripción, evitando tener que ocuparse de una asisten-cia global, y con un cuidado posterior muy limitado, puede ser atractiva desde el punto de vista económico, pero com-porta el riesgo de fomentar una práctica clínica minimalista y relativamente irreflexiva1,25. Aunque se han se˜nalado las
graves limitaciones del movimiento «biopsicosocial» como base para una mejora del diagnóstico o como método de investigación26, existen abundantes razones clínicas para
adoptar un enfoque más global frente a los pacientes con trastornos psiquiátricos importantes de causa desconocida, que es característico que sean complejos y que comporten una alteración de la vida del paciente. En pocas palabras, sería una tragedia que la simplicidad, la eficiencia y el ahorro de costes continuaran dando una influencia indebida a la psicofarmacología clínica, incluso si se olvidaran los avances que se han producido en los dos últimos siglos en la psicopatología y los enfoques psicosociales.
Financiación
Financiado en parte por una subvención de la Bruce J. Anderson Foundation y por el McLean Private Donors Psy-chopharmacology Research Fund.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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ORIGINAL
Validación de la versión espa˜
nola de la escala de Funcionamiento
Personal y Social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia
estable o inestable
María Paz Garcia-Portilla
a,∗, Pilar Alejandra Saiz
a, Manuel Bouso˜
no
a,
María Teresa Bascaran
a, Carlos Guzmán-Quilo
by Julio Bobes
a,
en nombre del grupo de validación de la versión espa˜
nola de la escala de
Funcionamiento Personal y Social (PSP)
aDepartamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM,
Oviedo-Asturias, Espa˜na
bDepartamento Médico, Janssen-Cilag SA, Madrid, Espa˜na
Recibido el 3 de noviembre de 2010; aceptado el 8 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE PSP; Funcionamiento social; Funcionamiento personal; Esquizofrenia; Propiedades psicométricas Resumen
Introducción: Uno de los objetivos terapéuticos principales a largo plazo en la esquizofrenia
incluye la mejoría en el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida del paciente. El objetivo de este estudio fue validar la versión espa˜nola de la escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP, del inglés Personal and Social Performance) en pacientes ambulatorios con esquizofrenia.
Material y métodos: Estudio naturalístico, de 6 meses de seguimiento, multicéntrico, en el que
se evaluó a 244 pacientes ambulatorios y 76 controles con la PSP, la Escala de Evaluación del Funcionamiento Social y Ocupacional (SOFAS, del inglés Social and Occupational Functioning Assessment Scale) y la Escala de Evaluación de Gravedad de la Enfermedad (ICG-G, en sus siglas en inglés)/Impresión Clínica Global del Cambio (ICG-C).
Resultados: La consistencia interna fue de 0,87, la fiabilidad test-retest, de 0,98, y la validez
de constructo, 1, componente que explicaba el 73,2% de la varianza. Validez convergente: coeficiente de correlación entre las puntuaciones PSP y SOFAS = 0,95 (p < 0,0001), y entre PSP e ICG-G = —0,88 (p < 0,0001). Validez discriminante: la PSP diferenció entre pacientes y controles (50,3 frente a 91,9; p < 0,0001), y entre pacientes con esquizofrenia leve, moderada y grave en función de la puntuación en la ICG-G (73 frente a 56,6 frente a 37,5; p < 0,0001). El área bajo la curva fue de 0,986. Para un punto de corte de 79, la PSP identificó a pacientes y controles según su nivel de funcionamiento con una sensibilidad del 94,3% y una especificidad del 96,1% En el sexto mes se observaron mejorías significativas (p < 0,0001) en las puntuaciones PSP, SOFAS e ICG-C. La PSP demostró ser sensible a los cambios; una puntuación de mucha mejoría en la ICG-C correspondía a una mejoría de 34 puntos en la PSP.
∗Autor para correspondencia.
Correo electrónico:[email protected](M.P. Garcia-Portilla).
1888-9891/$ – see front matter © 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
10 M.P. Garcia-Portilla et al Conclusión: La versión espa˜nola de la PSP es un instrumento fiable, válido y sensible para medir el funcionamiento de los pacientes ambulatorios con esquizofrenia. Dada su brevedad, es un instrumento apropiado para ser utilizado en la práctica clínica cotidiana para cuantificar y controlar el funcionamiento de los pacientes.
© 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS PSP; Social functioning; Personal functioning; Schizophrenia; Psychometric properties
Validation of the Spanish Personal and Social Performance scale (PSP) in outpatients with stable and unstable schizophrenia
Abstract
Introduction: The main long-term therapeutic goals of schizophrenia should go beyond the
symptoms and include the improvement of patients’ psychosocial functioning and quality of life. The aim of this study was to validate the Personal and Social Performance (PSP) scale in Spanish outpatients with schizophrenia.
Materials and methods: Naturalistic, 6-month follow-up, multicentre study. 244 patients and
76 controls were evaluated using the PSP, the Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS), and the Clinical Global Impression — Severity (CGI-S) and Change (CGI-C) scales.
Results: Internal reliability = 0.87. Test-retest reliability = 0.98. Construct validity = 1
compo-nent that explained 73.2% of the variance. Convergent validity: Pearson correlation coefficient between PSP and SOFAS = 0.95 (p < 0.0001), between PSP and CGI-S = -0.88 (p < 0.0001). Discrimi-nant validity: the PSP discriminates between patients and controls [50.3 versus 91.9, p < 0.0001] and among patients with mild, moderate, and severe schizophrenia according to CGI-S scores [73
versus 56.6 versus 37.5, p < 0.0001]. Area under the curve = 0.986. A cut-off point of 79 on the
PSP scale provided good sensitivity (94.3%) and specificity (96.1%) for identifying patients and controls according to their level of functioning. At month 6 significant improvements (p < 0.0001) were seen in PSP, SOFAS, and CGI-C scores. The PSP was sensitive to improvement; a score of very much improved in the CGI-C corresponds to a improvement of 34 points in the PSP.
Conclusion: The Spanish PSP is a reliable, valid and sensitive instrument for measuring
func-tioning in outpatients with schizophrenia. As a brief, clinician-rated instrument, the PSP scale seems to be appropriate for use in everyday clinical practice as a mean of identifying and monitoring changes in patient’s functioning.
© 2010 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La esquizofrenia es un trastorno mental crónico e invali-dante que conduce con frecuencia a deficiencias importan-tes en el funcionamiento personal, social y ocupacional. De hecho, el deterioro del funcionamiento psicosocial es una de las características nucleares del Manual Diagnóstico y Esta-dístico de los Trastornos Mentales (DSM) desde el DSM-III1
y ha sido bien descrito en pacientes con trastornos menta-les, en especial la esquizofrenia2,3. Así pues, los principales
objetivos terapéuticos a largo plazo en la esquizofrenia deben ir más allá de los síntomas y deben incluir la mejora del funcionamiento psicosocial y la calidad de vida de los pacientes4—8. Los tratamientos psicosociales,
ocupaciona-les y farmacológicos de la esquizofrenia están en continua evolución en un intento de actuar comprensivamente para modificar las expectativas de resultados entre los clínicos, los pacientes y sus familias, y de atenerse a la definición de la Food and Drug Administration (FDA)9 de «beneficio
del tratamiento», es decir, el efecto del tratamiento sobre la supervivencia, los sentimientos o las funciones del paciente.
Para poder detectar los cambios en los resultados, Van Os et al10 propusieron un conjunto de criterios operativos
para identificar la remisión sintomática en pacientes con
esquizofrenia. Sin embargo, la mejora de los síntomas no implica directamente una mejora del funcionamiento3,11,12
y, por consiguiente, la remisión funcional continúa siendo un objetivo de resultado difícil de medir y que queda fuera del alcance de la práctica clínica cotidiana.
Desde 1980 han habido diversos intentos de desarro-llar instrumentos más exactos y sofisticados para medir el nivel de funcionamiento (o deterioro) en los pacientes con trastornos mentales graves. Los primeros y más senci-llos instrumentos de medición, como la Evaluación Global del Funcionamiento (GAF, del inglés Global Assessment of Functioning)13y la Escala de Evaluación del Funcionamiento
Social y Ocupacional (SOFAS, del inglés Social and Occupa-tional Functioning Assessment Scale)14, han sido superados
por la nueva generación de instrumentos, como la escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP, del inglés Personal and Social Performance15), la Entrevista de Funcionamiento
y Resultados de la Esquizofrenia (SOFI, del inglés Schi-zophrenia Outcomes Functioning Interview16) y la escala
de Remisión Funcional de la Esquizofrenia General (FROGS, Functional Remission of General Schizophrenia17). Estos
ins-trumentos se caracterizan por no depender de los síntomas (es decir, no incluyen ítems que reflejen síntomas clínicos) y por ser multidimensionales y sólidos desde el punto de vista psicométrico.
Validación de la versión española de la escala PSP 11 Utilizando la escala SOFAS como modelo, Morosini et al15
desarrollaron la PSP con las siguientes ventajas sobre su predecesora: una definición más clara de las áreas funcio-nales a medir y de las preguntas a realizar, e inclusión de grados de discapacidad con criterios operativos a utilizar en el proceso de evaluación, lo cual proporciona una exce-lente fiabilidad interevaluadores, sin perder la brevedad de aplicación (5-10 minutos). La escala ha sido validada en pacientes ambulatorios y en pacientes hospitalizados con una enfermedad aguda18—20, así como en pacientes
esta-bles en la comunidad18,21,22. Se utilizó también en ensayos
clínicos en los que se indicó que paliperidona de libera-ción prolongada aportaba un efecto beneficioso en cuanto a mejora del funcionamiento personal y social en pacientes con esquizofrenia23,24.
La escala SOFI16 mostró una validez de constructo y
una fiabilidad interevaluadores aceptables y una buena fia-bilidad test-retest. Sin embargo, para administrarla hace falta bastante tiempo (30-45 minutos con un entrevistador adecuadamente entrenado) lo que constituye un obstáculo importante para su uso en la práctica clínica diaria en los servicios de psiquiatría públicos. Por otra parte, la escala FROGS original17necesitará nuevos estudios que demuestren
su aceptabilidad, valor predictivo y sensibilidad al cambio. A la vista de esta situación, decidimos llevar a cabo el presente estudio con el objetivo de traducir al espa˜nol y validar la escala PSP en pacientes ambulatorios espa˜noles con esquizofrenia, estables e inestables, bajo tratamiento estándar.
Pacientes y métodos
Dise˜no del estudio
Se trata de un estudio de validación de tipo naturalístico y con un seguimiento de 6 meses, llevado a cabo en 13 centros de Espa˜na. Fue aprobado por el Comité Ético de Investiga-ción Clínica de uno de los centros, el Hospital Clínico San Carlos de Madrid (Espa˜na), y se llevó a cabo cumpliendo lo establecido en la Declaración de Helsinki de 1975, modifi-cada en 1983. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el estudio.
Sujetos
Los participantes fueron 320 sujetos (244 pacientes ambula-torios con esquizofrenia [145 inestables y 99 estables] y 76 controles sanos). Se definieron como inestables los pacientes que iniciaban un tratamiento antipsicótico o que cambiaban su tratamiento antipsicótico actual a causa de una falta de eficacia en los 3 meses previos. Se consideraron estables los pacientes que estaban clínicamente estables y no habían necesitado ningún cambio de su tratamiento antipsicótico actual durante los 3 meses previos.
La inclusión de los pacientes en el estudio se realizó entre julio y diciembre de 2008. Los criterios de inclusión fue-ron los siguientes: a) edad≥ 18 a˜nos; b) diagnóstico CIE-10 de trastorno esquizofrénico; c) en tratamiento ambulatorio actual por esta enfermedad, y d) consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Los criterios de
inclusión para los individuos control fueron los siguientes:
a) edad ≥ 18 a˜nos; b) ausencia de trastornos mentales
y de trastornos somáticos relevantes; c) puntuación en la escala Impresión Clínica Global, gravedad de la enfermedad (ICG-G) = 1, y d) consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.
Los criterios de exclusión se dise˜naron para que fueran mínimos, dada la naturaleza del estudio, y solamente inclu-yeron la negativa a participar en el estudio por parte de los sujetos.
Parámetros de valoración clínicos
Para todos los pacientes y los controles, se obtuvieron los datos demográficos y clínicos y se completaron los ins-trumentos siguientes en la situación basal. Los pacientes inestables fueron evaluados de nuevo a los 3 y 6 meses, y los pacientes estables lo fueron en la semana 1. Todos los evaluadores estaban adecuadamente formados para aplicar la PSP.
La PSP15 es un instrumento puntuado por el clínico que
evalúa el funcionamiento del paciente en las siguientes 4 áreas: a) autocuidado; b) actividades sociales habituales, incluidos trabajo y estudio; c) relaciones personales y socia-les, y d) comportamientos perturbadores y agresivos. Junto con la PSP, los autores desarrollaron una entrevista semies-tructurada que ayuda a los clínicos a obtener la información pertinente en cada área.
Teniendo en cuenta la información obtenida, los clínicos puntúan las 4 áreas según los criterios operativos estableci-dos, utilizando una escala Likert de gravedad de 6 puntos, que va del 1 (ausente) al 6 (muy grave). Las áreas 1-3 tie-nen los mismos criterios operativos, mientras el área 4 tiene sus propios criterios operativos para facilitar a los clínicos la evaluación de la gravedad de las dificultades que presenta el paciente.
La puntuación de la PSP es un proceso en tres eta-pas: a) en primer lugar, utilizando los criterios operativos, los clínicos puntúan la gravedad de las dificultades exis-tentes en las 4 áreas; b) en segundo lugar, usando un algoritmo de puntuación estas 4 puntuaciones se transfor-man en una puntuación con un intervalo de 10 puntos, que va de 1-10 (falta de autonomía para el funcionamiento básico) a 91-100 (funcionamiento excelente en las 4 áreas principales), y c) en tercer lugar, teniendo en cuenta el funcionamiento en una relación de otras 9 áreas de la vida, se elige una puntuación específica del intervalo de 10 puntos.
La PSP proporciona puntuaciones para cada una de las 4 áreas, de tal manera que las puntuaciones más altas indi-can un funcionamiento peor, y una puntuación global en la que los valores más elevados reflejan un mejor funcio-namiento personal y social. En el Apéndice se adjuntan la escala PSP en espa˜nol y las instrucciones para la asignación de la puntuación. Puede solicitarse al autor se˜nalado para la correspondencia la entrevista semiestructurada de la PSP. La escala SOFAS14 es una versión modificada de la GAF13
que se incorporó al Eje V del DSM-IV25. Con la escala SOFAS
se evalúa el nivel de funcionamiento social y ocupacional de un individuo, sin tener en cuenta los síntomas del paciente, ni su funcionamiento psicológico26. Proporciona una única
