PROTESIS
COMPLETA
INTRODUCCION.
El presente trabajo tiene como propósito que el estudiante tenga al alcance un libro hecho con todos con casuística desarrollada en la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica siguiendo los objetivos de los programas de prótesis total.
La reposición de los dientes perdidos por medios artificiales se remonta desde el principio de la civilización. La construcción de las primeras dentaduras artificiales se basaba únicamente en restablecer la expresión facial y mejorar poco la función. Estas reposiciones según nuestros conocimientos actuales, eran muy rudimentarias, no sólo por sus técnicas, sino también por los materiales usados.
Con el transcurso del tiempo, los aparatos protésicos dentales fueron mejorando, la invención e investigación junto con otras ramas de la odontología progresaron hasta alcanzar el estado de desarrollo actual. A comienzos del siglo XVIII, Fauchard hizo que la prótesis dental progresara en tal forma que sentó las bases de la prostodoncia moderna.
El aumento de la población, así como la longevidad del ser humano, obligaron al prostodoncista a preocuparse de la reposición de las piezas perdidas, de la preservación de todas las estructuras orales, cumpliendo así con los requisitos máximos para mantener su salud general en óptimas condiciones por un mayor período de tiempo.
OBJETIVOS. Objetivo General.
El estudiante debe ser capaz de restaurar la dentición natural perdida preservando los rebordes edéntulos y los tejidos remanentes. Restablecer la función masticatoria, restituir la expresión facial normal, restablecer la fonética, rehabilitar al paciente desde el punto de vista psicológico, restablecer la salud oral del paciente y restablecer la salud general del paciente.
Objetivos específicos.
Objetivos cognoscitivos y psicomotores.
El estudiante debe ser capaz de: 1. Llenar la ficha clínica.
2. Informar sobre el contexto socio-económico y cultural del paciente. 3. Analizar la historia dental y médica del paciente.
4. Valorar las características normales del paciente desde el punto de vista clínico. 5. Valorar las características anormales del paciente desde el punto de vista clínico. 6. Aplicar técnicas radiográficas correctas.
7. Distinguir en las radiografías las características normales de las anormales. 8. Aplicar las técnicas de impresión correctas.
9. Analizar los modelos de estudios. 10. Interpretar los datos obtenidos.
11. Hacer el diagnósticos clínico y el diagnóstico protésico. 12. Informar sobre el estado general y oral del paciente. 13. Proponer un plan de tratamiento adecuado.
14. Preparar la boca para prótesis total.
15. Confeccionar adecuadamente la cubeta individual. 16. Ajustar la cubeta en boca.
17. Hacer el recorte muscular. 18. Corroborar el recorte muscular. 19. Hacer el sellado posterior.
20. Manipular adecuadamente el material de impresión. 21. Tomar y evaluar la impresión definitiva.
22. Vaciar la impresión definitiva.
23. Confeccionar la placa base y los rodetes.
24. Valorar los puntos de referencia para orientar el rodete superior. 25. Marcar las líneas de referencia.
26. Definir la dimensión vertical en reposo, espacio libre interoclusal, dimensión vertical en oclusión. 27. Aplicar la técnica para determinar la dimensión vertical.
28. Orientar adecuadamente el rodete inferior. 29. Determinar la relación céntrica.
30. Hacer registros con el arco facial. 31. Ajustar el articulador.
32. Montar el caso en articulador. 33. Escoger las piezas artificiales.
34. Colocar y valorar los dientes anteriores superiores e inferiores. 35. Articular las piezas posteriores.
36. Valorar en la prueba estética y funcional la dimensión vertical, relación céntrica, fonética y estética. 37. Encerar y procesar el caso.
38. Hacer el graneado selectivo y pulir la prótesis. 39. Evaluar la relación céntrica.
40. Evaluar la dimensión vertical. 41. Controlar la extensión de las bases.
42. Controlar la retención, soporte, estabilidad, sellado posterior y sellado periférico. 43. Dar las instrucciones al paciente en cuanto a higiene, cuidado y uso de las prótesis.
44. Evaluar las condiciones del paciente una vez colocada la prótesis a través de las citas de control.
Objetivos afectivos.
El estudiante debe ser capaz de: 1. Presentarse a la hora indicada.
2. Mantener una presentación personal correcta (uniforme).
3. Preparar el instrumental necesario (protocolo de control de infecciones). 4. Mantener una buena relación con el paciente.
5. Explicar al paciente el plan de tratamiento. 6. Preparar al paciente.
7. Comunicarse con el paciente.
8. Demostrar sensibilidad por el paciente. 9. Mantener orden y asepsia en el trabajo. 10. Discutir el caso con el instructor.
11. Comunicarse con el instructor cuando lo considere necesario. 12. Acatar las indicaciones dadas por el instructor.
13. Coordinar el trabajo con la asistente dental. 14. Demostrar su capacidad de observación. 15. Demostrar su capacidad de razonamiento. 16. Demostrar su capacidad de expresión. 17. Dar muestras de su creatividad.
Capítulo I
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS Y DE LABORATORIO PARA PROTESIS TOTAL.
Primera Cita. Ficha clínica, impresiones preliminares.
A. Clínica. • Contenido. - Ficha clínica. - Examen clínico. - Examen radiográfico. - Impresiones preliminares. • Equipos y Materiales.
- Equipo básico y sonda periodontal. - Ficha clínica.
- Gasa.
- Juego de cubetas para prótesis total. - Copa de hule y espátula.
- Dos radiografías oclusales y periapicales ( si es necesario) o panorámica. - Alginato.
B. Laboratorio.
• Contenido.
- Vaciado de las impresiones. - Revelado de radiografías. - Recorte de modelos.
- Confección de cubetas individuales. • Equipos y Materiales.
- Yeso amarillo.
- Copa de hule y espátula. - Cera rosada.
- Acrílica autopolimerizable (rápido). - Separante.
- Espátulas para cera y mezcla de acrílico. Segunda Cita. Impresiones Definitivas.
A. Clínica.
• Contenido.
- Preparación de la boca.
- Ajuste en boca de la cubeta individual. - Recorte muscular.
- Sellado posterior. - Impresiones definitivas. • Equipos y Materiales.
- Cubeta individual.
- Pieza de mano de baja velocidad. - Fresas para acrílico.
- Modelina de baja fusión. - Lámpara de alcohol. - Espátula para cemento.
- Pasta zincquenólica o material elástico liviano. - Loseta de papel.
B. Laboratorio.
• Contenido.
- Encajonado.
- Vaciado de la impresión. - Recorte del modelo.
- Confección de placas bases y rodetes. • Equipos y Materiales.
- Piedra pómez y yeso blanco. - Yeso amarillo.
- Acrílico autopolimerizable. - Gotero y pincel.
- Espátula de cera rosada. - Cera rosada.
- Dappen. - Separante.
Tercera cita. Relaciones Intermaxilares.
A. Clínica.
• Contenido.
- Orientación del rodete superior. - Toma de relación con el arco facial. - Determinar la dimensión vertical en reposo.
- Determinar la dimensión vertical en oclusión (ajuste del rodete inferior). - Espacio libre interoclusal.
- Registro de relación céntrica. - Escogencia del color de los dientes. • Equipos y Materiales.
- Bases y rodetes.
- Banda adhesiva o esparadrapo. - Regla milimétrica ó compás. - Espátula de cera rosada. - Cera rosada.
- Arco Facial. - Articulador.
- Material para equilibrio de presiones. - Le cron.
- Guía de colores de dientes.
B. Laboratorio.
• Contenido.
- Montaje en articulador. - Escogencia de dientes.
- Articulado de dientes. Montaje de las piezas anteriores y piezas posteriores (desgastes de las piezas superiores e inferiores y colocación de las mismas).
• Equipos y Materiales.
- Yeso amarillo y blanco.
- Tabla Guía de forma y tamaños de dientes. - Vaselina sólida.
- Cera rosada.
- Espátula de cera rosada. - Juego de dientes. - Encerado.
Flameador.
Cuarta cita. Prueba Estética y funcional.
A. Clínica.
• Contenido.
- Expresión facial. - Línea media.
- Posición natural de los dientes. - Forma, tamaño y color de los dientes. - Dimensión vertical.
- Relación céntrica. - Fonética.
- Estética.
- Movimientos de lateralidad y protrusivo. • Equipos y materiales.
- Espátula de cera rosada. - Cera rosada.
- Pieza de mano. - Fresas para acrílico.
- Bases con las piezas artificiales articuladas.
B. Laboratorio.
• Contenido. - Encerado. - Enfrascado. - Procesado.
- Remontaje y graneado selectivo. - Pulido.
• Equipo y Materiales. - Enfrascado.
Muflas.
Copa de hule y espátula. Vaselina.
Jabón líquido.
Yeso amarillo y blanco. - Procesado.
Unidad de curado. Detergente.
Brocha de una pulgada. Separador.
Vaso de vidrio con tapa.
Acrílico termocurable con sus respectivas medidas polvo-líquido. Lámina plástica.
Prensas.
- Remontaje y graneado selectivo. Cera pegajosa.
Yeso amarillo o blanco. Papel de articulador doble. Piedras montadas.
- Pulido.
Fresas para acrílico. Cono de felpa. Rueda de tela.
Cepillo de cerdas gruesas. Cepillo de cerdas suaves. Piedra pómez.
Shock fijo. Blanco España.
Quinta cita. Colocación de la prótesis.
A. Clínica. • Contenido. - Colocación de la prótesis. - Control de retención. - Control de estabilidad. - Control de soporte. - Extensión de las bases. - Sellado periférico. - Sellado posterior.
- Oclusión (céntrica, movimientos laterales y protrusivo). - Instrucciones necesarias.
• Equipo y materiales. - Prótesis terminadas.
- Pasta indicadoras de presiones. - Papel articular.
- Fresas para acrílico. - Brocas cilíndricas de acero.
Sexta Cita. Análisis de las condiciones del paciente después de la colocación de la prótesis. • Contenido.
- Manifestaciones del paciente. - Puntos dolorosos.
- Control de retención, soporte, oclusión y estabilidad. • Equipo y Materiales.
- Pasta indicadora de presiones. - Papel articular.
- Fresas para acrílico. - Brocas cilíndricas de acero.
Capítulo II
REQUERIMIENTOS DE UNA DENTADURA TOTAL.
La dentadura completa contribuye a que el paciente desdentado conserve o recupere su salud general, manteniendo el sistema estomatognático en condiciones de normalidad. Para conseguirlo expondremos una serie de guías biológicas y biométricas que serán de utilidad en nuestro empeño, ya que existen muchas técnicas para hacer buenas prótesis, pero han quedado conceptos básicos como son los requerimientos de una prótesis.
Los requerimientos básicos de una dentadura completa son: 1) Función (masticatoria, fonética).
2) Estética.
3) Confort (retención, soporte, estabilidad). 4) Preservación de los tejidos de soporte.
El objetivo de una dentadura completa es satisfacer esos requerimientos en cada uno de los casos. Con experiencia uno encuentra que algunas dentaduras satisfacen esos requerimientos más que otros, ya que algunos pacientes presentan problemas fisiológicos, psicológicos y anatómicos, pero debemos de seguir todos los procedimientos adecuados para acercarnos a lo ideal.
La construcción de una dentadura completa puede ser dividida en lo siguiente: 1. Examen del paciente edéntulo.
2. Impresiones preliminares.
3. Tratamiento de los tejidos o acondicionamiento de la boca (preparación de boca).
4. Impresiones definitivas y confección de las placas bases sobre la cual se construirá la dentadura artificial. 5. Relaciones intermaxilares: la posición que la mandíbula asume con relación al maxilar cuando los dientes
están en oclusión céntrica y su relación con la articulación temporomandibular.
6. Prueba estética y funcional (en relación céntrica) de la dentadura: colocación de los dientes para cumplir con los requerimientos de estética y función (registro de movimientos para ajustar el articulador).
7. Procedimientos de laboratorios necesarios para el procesamiento de las bases de la dentadura y preservación de la relación oclusal.
8. Colocación de la prótesis completa y consideraciones oclusales. 9. Controles pos-colocación de la dentadura.
2.1 Retención.
Es definido como la resistencia contra el desalojamiento vertical. Esta es referida a la succión, y es directamente proporcional a la cantidad de superficie cubierta (de ahí la máxima cobertura).
La extensión, tamaño y forma de un contorno edéntulo mandibular podría determinar una considerable cantidad de extensión para la retención de una base dental.
Ejemplo:
1. Vestíbulos profundos con crestas bajas y con bóveda plana y amplias, ofrecen más retención por la larga extensión de la bóveda y superficie de área disponible.
2. Bóvedas altas, paladar profundo, con crestas angostas y estrechas tienen menos área de superficie y por consiguiente menos retención.
La retención también depende de varios factores físicos como:
1. Adhesión. La atracción entre moléculas desiguales. La atracción entre la saliva y la base de la dentadura. 2. Cohesión. La atracción entre moléculas iguales, o la tensión superficial de la saliva.
3. Presión Atmosférica. Actúa como fuerza retentiva cuando se aplican fuerzas deslocantes a la prótesis. Se origina por el peso de la atmósfera y equivale a 14.7 psi. Esto significa que la fuerza retentiva que provee la presión atmosférica es directamente proporcional a la zona cubierta por la base protética. Para que sea efectiva es necesario que la prótesis tenga un cierre perfecto a lo largo de todo su borde. Esto actúa como fuerza retentiva de emergencia, si se anulan las otras fuerzas retentivas, esto es capaz de mantener la prótesis en su sitio.
4. Tensión superficial interfacial. Es la tensión, o resistencia a la separación que posee una película de líquido entre dos superficies bien adaptadas. Ejemplo: en la película delgada de saliva entre la base protética y la mucosa de la superficie de asiento. Es semejante a la cohesión y a la atracción capilar o capilaridad. Uno de los requisitos de su valor retentivo es la deformación o desplazamiento mínimo de los tejidos blandos por la impresión por la prótesis.
5. Atracción capilar o capilaridad. Es una fuerza (originada por la tensión superficial) que causa la elevación o depresión del nivel de un líquido cuando se halla en contacto con un sólido. La atracción capilar produce la elevación de un líquido en el tubo capilar por que la tensión superficial tiende a formar una superficie redondeada sobre el líquido. Cuando la adaptación de la base protética a la mucosa sobre la cual descansa es suficientemente próxima, el espacio lleno con una película delgada de saliva funciona como tubo capilar y ayuda a la retención de la prótesis.
6. Factores anatómicos: como socavados que crean retención.
2.2 Estabilidad.
La retención es resistencia contra el desplazamiento vertical. La estabilidad es la habilidad de la base de la dentadura de estar en contacto con los tejidos remanentes sin ser desprendida fuera de su posición. La estabilidad depende de varios factores:
a. Estabilidad dimensional del material usado en la base de la dentadura. Esta es la razón por lo que algunos dentistas prefieren dentaduras con base metálica en vez de bases acrílicas dimensionales en la base metal. b. Extensión de la base de la dentadura. Bases sobreextendidas por encima de tejidos límites funcionales son
literalmente dejados fuera de posición cuando los tejidos se mueven.
c. Contorno de la base de la dentadura. Las dentaduras podrían ser hechas de tal forma que la lengua y mejillas tengan una oportunidad para asentar la dentadura y evitar que estas sean desplazadas.
d. Inclinación del plano oclusal. Se determina por los bordes incisales de los incisivos centrales superiores y cerca de la unión del tercio medio y superior de la papila retromolar. Las fuerzas pueden ser orientadas hacia arriba y hacia delante en el maxilar superior y hacia abajo y atrás en el maxilar inferior, sirviendo la ruga palatina en la prevención del movimiento anterior en el maxilar superior y la almohadilla retromolar prestando resistencia al movimiento posterior en el maxilar inferior.
e. Paralelismo de las crestas. Una mejor relación funcional existe cuando ambos rebordes alveolares son paralelos. Fuerzas contra rebordes paralelos asientan la dentadura mientras fuerzas contra rebordes con angulación desplazan la dentadura hacia delante.
f. Altura del plano oclusal. Entre más alto es el plano oclusal más fuerza es aplicada en la base de la dentadura. Esto es importante en los rebordes superior e inferior. Al reducir la cantidad de fuerza de inclinación cuspídea no solo disminuye la fuerza de mordida, sino también aumenta la estabilidad. g. Centrado de la oclusión. El 80% de la masticación toma lugar en la segunda premolar y la primera molar,
fuerzas aplicadas en esa forma asientan la dentadura.
h. Extensión posterior de la oclusión. Colocando los dientes muy posteriormente involucra la inclinación de la mandíbula resultando en desplazamiento hacia adelante de la base dental cuando las fuerzas son aplicadas.
i. Relación céntrica y oclusión céntrica deben estar en harmonía. Un imperfecto resultado de la relación céntrica resulta en desarmonía oclusal, esto es uno de los mayores fracasos de las dentaduras totales.
2.3 Soporte.
Existen cuatro áreas de soporte:
1. Area de soporte primaria. Estos resisten las fuerzas verticales de la oclusión. Histológicamente está formada por una cortical de hueso protegida por una unión de tejido.
2. Area soporte secundaria. Resisten fuerzas laterales y ayudan a resistir las fuerzas verticales de la oclusión.
3. Areas de alivios. Estas causan disconformidad al paciente o inestabilidad en la base de la dentadura y una eventual resorción del hueso de soporte.
4. Area de sellado. Son las áreas de los de tejidos suaves, en la cual la periferia de la dentadura debe contactar en orden para que los factores de la retención sean efectivos. Esta área se divide en dos partes:
a- Area de borde resiliente: son esas áreas en las cuales las fibras de los tejidos están puestas verticalmente contra la base de la dentadura.
2.3.1 Areas de soporte en el maxilar superior. (Ver figura 2.1)
1. Area soporte primaria.
Involucra la cresta del reborde residual, el cual está cubierto por una capa de tejido conectivo fibroso, el cual está unida firmemente al hueso. Este absorbe fácilmente las fuerzas verticales aplicadas.
2. Area soporte secundaria.
Son los bordes laterales del paladar duro, rugas palatina, superficie labial y bucal del reborde alveolar. Los bordes laterales del paladar duro y rugas palatina están compuesto por tejido glandular el cual por su naturaleza resiliente ayuda a la cresta del reborde a soportar contra las fuerzas verticales. Ellos con las superficies bucales y labiales estabilizan la dentadura contra las fuerzas laterales.
3. Areas de alivio. Están localizadas:
• Por encima de la papila incisiva, en la cual emerge el nervio naso-palatino, el tejido que lo cubre es fibroso, la presión en esta área produce dolor o sensación de quemazón.
• Rafe medio, este está protegido por una delgada capa de membrana mucosa, no es de naturaleza resiliente, la presión en esta área produce dolor e inestabilidad en la base de la dentadura
• Algunas veces por encima del proceso cigomático, en algunos casos puede estar bastante baja en relación con la cresta del reborde, produciendo más irritación y disconformidad en el paciente.
4. Area de sellado.
a. Area de borde resiliente.
Estas áreas serían: el frenillo labial, frenillo bucal, ligamento pterigomandibular.
• El frenillo labial y bucal están meramente reflectivos de la membrana mucosa y no tienen uniones musculares. El frenillo bucal puede estar cercanamente con el músculo canino.
• El ligamento pterigomandibular, forma el reborde posterior de la escotadura hamular y es la unión entre el músculo buccinador y el músculo constrictor superior. Las bases dentales podrían terminar en el inicio de la línea de movimiento del ligamento pterigomandibular el cual ocurre durante la apertura mandibular. b. Area de borde no resiliente.
Incluyen al vestíbulo labial, vestíbulo bucal y paladar blando incluyendo la escotadura hamular.
• El vestíbulo labial se extiende desde el frenillo labial al bucal. Si las escotaduras presentan las aletas extendidas se observará abultado en la zona del ala de la nariz.
• El vestíbulo bucal se extiende desde el frenillo bucal hasta la escotadura hamular. Esta área puede ser examinada antes de la impresión, para conocer la extensión (profundidad) del vestíbulo. Aletas muy anchas pueden interferir con el movimiento lateral de la mandíbula, causando desplazamiento de las bases dentales durante la función.
• La escotadura hamular está formada por el borde distal de la tuberosidad posterior y el rafe pterigomandibular. Bases de las dentaduras cortas pierden retención.
1. Cresta de reborde residual
2. Bordes laterales del paladar duro
3. Rugas palatinas
4. Superficie labial y bucal del reborde
alveolar 5. Papila incisiva 6. Rafe medio 7. Frenillo labial 8. Frenillo bucal 9. Vestíbulo labial 10. Vestíbulo bucal 11. Paladar blando 12. Escotadura hamular 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
Fig. 2.1. Areas de soporte en el maxilar superior.
2.3.2 Areas de soporte mandibular. (Ver Figura 2.2)
1. Area soporte primaria.
Esta sería la repisa bucal (parte externa del reborde), las fibras inferiores del buccinador cubren la repisa bucal y están unidos a la mandíbula.
2. Area soporte secundaria.
Serían: almohadilla retromolar y superficies labial y lingual del reborde alveolar.
• La almohadilla retromolar está compuesta por: tejido glandular, fibras del tendón del músculo temporal y el rafe pterigomandibular; fibras musculares del buccinador y el músculo constrictor superior. La almohadilla retromolar es de naturaleza resiliente. Como en el maxilar superior las superficies bucales y linguales ayudan en la prevención de rotación de la base dental (estabilidad).
3. Areas de alivio.
Son: La cresta del reborde, reborde milohioidelo, foramen mentoneano.
• La reabsorción alveolar ocurre desde la superficie labial, lingual y bucal. Como resultado la cresta está compuesta de hueso calloso incapaz de sostener fuerzas sobre un período de tiempo sin reabsorverse. • La parte posterior del borde milohioideo en la mayoría de los pacientes es bastante prominente y en
forma de cuchillo, permitiendo fácilmente el examen digital. Las bases de las dentaduras que terminan en la línea de unión de las fibras superiores del músculo milohioideo con la membrana mucosa del reborde causan presión en un área no resiliente y por consiguiente disconformidad en el paciente.
4. Area de sellado.
a. Area de borde resiliente.
Son: el frenillo labial, frenillo bucal, arco distobucal, rafe pterigomandibular, área retromilohioidea, pliegue alveololingual, frenillo lingual.
• Frenillo labial. No tiene presente fibras musculares, cuando el labio está en movimiento empuja verticalmente contra la base de la dentadura.
b. Area de borde no resiliente.
Son: vestíbulo labial, vestíbulo mesiobucal.
• Vestíbulo labial. Se extiende desde el frenillo labial al frenillo bucal y está bajo la influencia del músculo orbicular. Esas fibras corren paralelas a la base de la dentadura, creando un área de borde no resistente, esta extensión depende de la tonicidad del labio inferior. La sobrextensión pudiera provocar que la dentadura no esté bien asentada y la estética no estaría correcta.
• Vestíbulo bucal.
- Vestíbulo mesiobucal. Está controlada por el músculo buccinador. Las fibras superiores e inferiores están unidas a la parte posterior de la maxila y mandíbula. Cuando se pierden los dientes naturales las fibras musculares pierden tonicidad y como consecuencia se mete en el espacio de la cavidad oral. Cuando se hace la dentadura uno los objetivos es devolver esta tonicidad, esto es posible por que las fibras corren paralelas a la base de la dentadura.
- Vestíbulo distobucal. Está bajo el control del músculo masetero, el cual se origina del arco cigomático, este está unido al borde lateral de la mandíbula, las dentaduras sobreextendidas interfieren en la contracción de este músculo resultando disconformidad cuando el paciente cierra con fuerza.
1. Repisa bucal
2. Almohadilla retromolar
3. Superficies labial del reborde alveolar
4. Superficie lingual del reborde alveolar
5. Frenillo labial 6. Frenillo bucal 7. Area retromilohioidea 8. Frenillo lingual 9. Vestíbulo labial 10. Vestíbulo bucal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.4 Límite posterior de la dentadura inferior. (Ver figura 2.3)
El rafe pterigomandibular forma la unión del músculo constrictor superior con el músculo buccinador. Este corre desde el borde posterior de la escotadura hamular hacia abajo al ápice de la almohadilla retromolar. El rafe se estira cuando se abre la boca empujando el borde distal de la almohadilla hacia arriba. Las dentaduras no deberían extenderse más allá de esta línea.
2.5 Extensión distolingual de la dentadura inferior.
El área retromilohioidea llega lingual e inferior a la almohadilla retromolar. Esta está formada por la membrana mucosa del borde lateral lingual de la mandíbula y está unido al lado posterior de la lengua.
La cantidad de extensión lingual posterior de la base está controlado por el movimiento de esta área. Dentaduras sobreextendidas causan dolor de garganta. Dentaduras cortas permiten el ingreso de alimento bajo de la dentadura.
2.6 Extensión lingual de la dentadura.
• Pliegue alveololingual. Este pliegue está formada por la unión de la membrana mucosa que está unida en el lado lingual de la mandíbula y está unida a los bordes laterales de la lengua. Este pliegue es elevado cuando la lengua es protruida o cuando la lengua es movida lateralmente.
Soportando la membrana mucosa y formando el piso de la boca está el músculo milohioideo posteriormente y la glándula sublingual anteriormente. Bases sobreextendidas en esta área lingual podrían causar que la dentadura quede fuera de posición. Por esta razón es necesario que tomemos una impresión sin presión.
• Anteriormente está soportado por la glándula sublingual. Algunos autores creen que se puede extender la base de la dentadura a esta zona debido a que existe tejido no fibroso, otros opinan que no debería de extenderse, debido a que debajo de la glándula se encuentra el músculo milohioideo, el cual al contraerse se levanta y mueve la glándula sublingual desplazando a la dentadura.
1. Límite posterior de la dentadura
inferior (almohadilla retromolar)
2. Extensión distolingual de la dentadura
inferior (área retromilohioidea)
3. Extensión lingual posterior de la
dentadura (Pliegue alveololingual)
4. Extensión lingual anterior de la
dentadura (glándula sublingual)
1 2 3
4
Fig. 2.3. Podemos observar el límite posterior de la dentadura inferior, extensión distolingual de la
Capítulo III
EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLAN DE TRATAMIENTO PARA PRÓTESIS TOTAL
Esta parte debe ser bien minuciosa y bien documentada.
3.1 Datos personales.
Deben ser anotados los siguientes datos: • Nombre.
• Número de seguro social o número del paciente.
• Edad: hasta la cuarta década de la vida los tejidos cicatrizan bien, hay mayor resilencia y los individuos se adaptan mejor a la dentadura. Después de los 50 años esto se retrasa. Las mujeres se enfrentan además a los problemas fisiológicos y psicológicos de la menopausia.
• Sexo. • Raza. • Ocupación.
• Indice estético: se clasifica de la Clase I (muy estético) a la Clase III (baja estética). • Personalidad. House clasifica a los pacientes como:
- Filosóficos. Son adaptables, cooperadores, confían en el odontólogo. El pronóstico es excelente. - Exigentes. Son precisos, inteligencia arriba de lo normal, dudan de la capacidad del odontólogo. - Indiferentes. No son perseverantes, no se adaptan bien, no les preocupa.
- Histéricos. Se someten al tratamiento como último recurso, tiene una actitud negativa, sus intentos de prótesis fracasaron anteriormente, expectativas pocos realistas. El pronóstico es malo.
3.2 Historia personal.
1. Salud General.
El odontólogo debe estar consciente de los factores locales y sistémicos y considerarlos durante su plan de tratamiento.
• Factores Sistémicos.
Dentro de estos factores están: anemia, artritis, parálisis de Bell, carcinomas, diabetes, lupus eritematoso, estomatitis nicotínica, enfermedad de Paget, enfermedad de Parkinson, Pénfigo vulgar, Síndrome de Plummer-Vinson, esclerodermia, Tuberculosis y enfermedades o trastornos que producen xerostomía.
- Diabetes: las heridas tardan en cicatrizar, siendo los períodos de posinserción más largos, reabsorción ósea más rápida.
- Discrasias sanguíneas: pueden presentar tejidos débiles y friables.
- Balance hormonal inadecuado (menopausia): reabsorción ósea, el paciente presenta posibilidad de quemazón y sequedad.
• Factores Locales.
Estas proporcionan una amplia gama de situaciones clínicas. 2. Patologías.
Debe realizarse examen minucioso de cabeza y cuello. Registrando las patologías en dicho expediente clínico.
3.3 Historia Médica Dental.
El odontólogo debe conocer la personalidad psicológica del paciente antes de conocer su boca. El dentista debe investigar, hacer preguntas para lograr su meta. Hay que tomar en cuenta el tipo de personalidad descrita anteriormente, de esta manera podremos realizar la(s) preguntas de acuerdo a ello y poder orientar el
1. Queja principal.
Es la razón por la cual el paciente busca tratamiento protético. 2. Dentaduras previas.
Se pregunta en cuanto al número y tipo de prótesis anteriores. Se le pide que comente las razones para su reemplazo.
3. Dentaduras existentes o actuales.
Es necesario preguntar acerca del tiempo que ha utilizado sus dentaduras actuales. La información que nos proporciona es acerca de la experiencia con la prótesis, el cuidado que tiene de ellas, el conocimiento que tenga, hábitos parafuncionales.
4. Éxito de la prótesis.
Se pregunta acerca de la estética y función de sus dentaduras superior e inferior. El éxito de la prótesis para cada arcada se clasifica como “favorable” o “desfavorable”.
5. Registros pre-extracción.
Las fotografías pre-extracción, radiografías, modelos y medidas faciales son útiles en el tratamiento de los candidatos a prótesis total. Esto nos permite copiar lo bueno y corregir lo que al paciente no le gusta o que funcione inadecuadamente.
3.4 Evaluación Clínica.
1. Forma facial (frontal).
Clasifíquela según House y Loop, Frush, Fisher y Williams en:
Cuadrada Triangular Cuadrada Triangular Ovoide
Forma facial (perfil). Según Angle en:
Clase I (normal) Clase II (rectángulo) Clase III (prognático)
2. Tono muscular. Según House en:
a. Clase 1. Paciente presenta tono y colocación normal de los músculos de la masticación y expresión facial. No hay cambios degenerativos manifiestos.
b. Clase 2. El paciente presenta una función casi normal, hay ligeros cambios degenerativos en el tono muscular.
c. Clase 3. El paciente presenta una función y un tono muscular muy deteriorada, está asociada con una mala salud, dentaduras ineficaces, pérdida de la dimensión vertical, disminución en la fuerza de mordida y comisuras caídas.
3. Aspecto Físico.
El color de cabello, ojos y piel, proporcionan guías muy útiles en la selección del color. Cambios en el color de la piel podría significar una patología.
4. Labios.
El contorno y aspecto del borde del bermellón casi siempre se ven alterados por la pérdida dental. • El contorno labial se puede clasificar como de “buen soporte” o sin “soporte”.
• La movilidad labial como: normal (clase 1), movilidad reducida (clase 2), parálisis (clase 3). • La longitud labial como:
- Labio largo (muestra poco los dientes anteriores).
- Labio corto (permite que se muestre la base de la dentadura).
- Labio normal (muestra hasta el tercio cervical de los dientes anteriores). 5. Articulación Temporomandibular.
• Obsérvese cualquier ruido (crepitación o chasquido), informe cualquier antecedente de molestia de la articulación.
• Observe los movimientos mandibulares, obsérvese y anote cualquier desviación de la mandíbula. 6. Evaluación Neuromuscular.
• Habla. Los que son capaces de articular las palabras con las dentaduras existentes no tienen problemas para articular las palabras con sus dentaduras nuevas. Si la actividad muscular normal está alterada por cambios importantes en la colocación de los dientes y en el contorno de la base de la prótesis, se puede anticipar con período de ajuste prolongado y más difícil.
• Coordinación. Esta se refiere a que el paciente aprenda a manipular la dentadura con relativa rapidez y se adapte con facilidad a sus nuevas prótesis. Los pacientes con una coordinación deficiente o una alteración neurológica (como la producida por apoplejía), quizá nunca se adapten a una dentadura por completo.
Puede clasificarse en: - Clase 1 (excelente). - Clase 2 (media). - Clase 3 (mala.). 7. Cavidad bucal.
• Tamaño de la Arcada.
- Clase 1. Grande (mejor para retención y estabilidad).
- Clase 2. Media (buena retención y estabilidad pero no la ideal).
-
Clase 3. Pequeña (difícil de obtener buena retención y estabilidad). • Forma del arco.• Forma del maxilar superior (bóveda).
La forma cuadrada es la más favorable para resistir los movimientos de rotación de la prótesis. La de V lo hace en menor grado que la anterior y la plana es la que ofrece menos resistencia y la de peor pronóstico.
Clase I. Cuadrada o ligeramente redondeada
Clase II. Forma de “V” Clase III. Plana
• Forma del reborde mandibular.
El mejor pronóstico que da estabilidad a la prótesis es la de forma de U invertidas, la cual mantiene la prótesis en su sitio evitando el desalojo de la prótesis.
Clase 1. Forma de “U” invertida (favorable). Paredes paralelas hasta el techo con una cresta ancha.
Clase 2. En forma de “U” invertida (favorable). Corta con una cresta plana.
Clase 3. Desfavorable.
“V” larga invertida “W” invertida. “V” corta invertida Socavada
• Defectos.
Son un problema para la estabilidad de la dentadura, y hay que plantearse la posibilidad de tratamiento quirúrgico.
• Espacio interarco.
Clase 1 o espacio suficiente. Ideal para acomodar los dientes artificiales.
Clase 2 o espacio aumentado. Es el peor pronóstico en cuanto a las fuerzas destructivas.
Clase 3 o espacio insuficiente. Produce problemas para colocar los molares artificiales.
• Paralelismo del reborde.
Si los rebordes no son paralelos, las dentaduras tienden a deslizarse de su soporte al aplicárseles las fuerzas oclusales. Si son paralelos tienen buen pronóstico y en caso contrario el pronóstico es malo.
Clase 1. Ambos rebordes paralelos al plano oclusal
Clase 2. Reborde mandibular divergente al plano oclusal en sentido anterior.
Clase 3. Reborde maxilar divergente del plano oclusal en sentido anterior o ambos bordes divergentes en sentido anterior.
• Relación del reborde.
• Forma del paladar blando (sellado posterior).
Su unión con el paladar duro determina la longitud posterior de la dentadura superior y sirve para dar el sellado posterior. Lo que determina el pronóstico es el ángulo que forma con el paladar blando con el paladar duro, si es de 180° entonces hay varios milímetros donde puede colocarse el sellado posterior. Este es el mejor pronóstico. Este ángulo puede ir inclinándose como por ejemplo a 120°, lo que hace que cada vez la zona del sellado posterior sea más limitada y más difícil de localizar. Si el paladar blando cae verticalmente, el ángulo será de 90°, siendo la zona del sellado posterior crítica y difícil de localizar, haciendo a la vez que tenga un pronóstico malo para conseguir el sellado posterior.
Clase I. Grande y forma normal. Presenta una banda relativamente inmóvil, de tejido resiliente de 5 ó 12 mm distal a la línea dibujada a través del borde distal de las tuberosidades.
Clase II. Tamaño medio y forma normal, con una banda resiliente relativamente inmóvil de tejido de 3 a 5 mm distal a la línea dibujada a través del borde distal de las tuberosidades.
Clase III. Maxilar pequeño, el tejido blando se dobla hacia debajo de manera repentina 3 mm anterior a la línea dibujada en el paladar.
• Sensibilidad Palatina.
Tiene que ver con la producción de náuseas, cuanto mayor sea la sensibilidad palatina mayor producción de náuseas, esto puede determinarla con la palpación del paladar usando el dedo.
- Clase 1. Normal.
- Clase 2. Subnormal (hiposensible). - Clase 3. Supernormal (hipersensible). • Condiciones de la mucosa.
- Clase 1. Saludable. - Clase 2. Irritada. - Clase 3. Patológica. • Inserciones de frenillos.
Cuanto más alejadas estén las inserciones de la cresta, más favorable es el pronóstico. Cuando la inserción es muy alta en la mandíbula o baja en el maxilar deberá hacerse cirugía preprotética.
- Alto en el maxilar o bajo en la mandíbula, con respecto a la cresta del reborde. - Medio.
- Frenillo insertado en la cresta del reborde. • Saliva.
- Clase 1. Cantidad y calidad normal de la saliva, propiedades cohesivas y adhesivas. - Clase 2. Saliva excesiva.
• Lengua.
Tienen un papel muy importante en la toma de impresión y en la posterior habilidad del paciente para mejorar la dentadura inferior. Una lengua en posición retraída proporciona una estabilidad pobre.
- Clase 1. Tamaño, desarrollo y funciones normales. - Clase 2. Tamaño medio.
- Clase 3. Tamaño grande. • Posición de la lengua.
- Normal. Se ajusta al piso de la boca y está confinada por los dientes inferiores.
- Clase 1. Retraída, la punta empujada hacia abajo, y los bordes laterales encima del plano oclusal. - Clase 2. Retraída, la punta hacia atrás y arriba, los bordes laterales por encima del plano oclusal.
3.5 Historia Dental.
Dentaduras existentes. 1. Color de los dientes. 2. Estética y fonética.
3. Relación céntrica y dimensión vertical. 4. Paladar.
5. Post-dam “sellado posterior”. 6. Adaptación de la base. 7. Línea media. 8. Vestíbulo bucal. 9. Mordida cruzada. 10. Higiene. 11. Desgaste. 3.6 Plan de tratamiento.
1. Acondicionamiento de los tejidos. (preparación bucal).
2. Cirugía preprotética. 3. Impresiones preliminares. 4. Impresiones definitivas. 5. Relaciones intermaxilares.
6. Selección de dientes (color, forma). 7. Articulador.
8. Prueba estética y funcional. 9. Colocación de la prótesis.
10. Control de los tejidos del paciente después de haber colocado la prótesis.
3.7 Pronóstico.
Si es favorable, desfavorable o reservado.
3.8 Resumen.
Se presenta una lista de registros para utilizar en la evaluación y planeación minuciosa de cada tema y clasificación.
Capítulo IV
MANEJO DE LOS TEJIDOS ALTERADOS El reborde edéntulo ideal debe.
1. Proporcionar una soporte óseo adecuado.
2. Tener una cubierta ósea con un tejido blando insertado normal. 3. No tener protuberancias ni socavados óseas ni de tejido blando. 4. No tener bordes agudos.
5. Proporcionar surcos linguales y vestibulares adecuados. 6. No tener bandas de cicatrices.
7. No tener frenillos y fibras musculares que movilicen las prótesis. 8. No contener pliegues de tejido blando.
9. No tener patologías.
Plan de tratamiento para recuperación de tejidos (no quirúrgicos).
4.1 Remoción de las dentaduras.
1. El mucoperiostio anormal debajo de las dentaduras es mejor tratado por una completa remoción de las dentaduras hasta el regreso de un tamaño normal, forma, color consistencia y textura.
2. Eliminación de las dentaduras durante la noche.
4.2 Forros resilientes para dentaduras (Acondicionadores de tejidos). Características.
Estos materiales consisten en un líquido de tipo plástico, sin color, de tacto oleoso y un polvo de resina acrílica pulverizado muy fino. Una vez mezclado se gelifica rápidamente hasta formar una masa resiliente y cohesiva. Después de estar más de 2 semanas, se hace granuloso y se decolora. Se trata de un material que no irrita los tejidos, no se adhiere a la mucosa húmeda, pero lo hace con facilidad y rapidez a la resina acrílica seca y a acondicionadores viejos.
Si los tejidos están marcadamente alterados, algo más que un fin de semana para la recuperación de los tejidos sería requerida.
Para esto use un forro o acondicionador suave de resina acrílica, ésta es colocada en las dentaduras que usa el paciente sobre la superficie de contacto con los tejidos suaves.
Técnica.
1. Haga un chequeo de la dimensión vertical en oclusión y en reposo y anótela.
2. Rebajar la base unos 2 mm para dejar espacio al material acondicionador. En la dentadura superior se deja la zona de sellado posterior.
3. Colocar la dentadura superior o inferior.
4. Mezclar el material acondicionador según instrucciones del fabricante y hacerlo tan fluido cuanto más blando son los tejidos.
5. Colocar el material en la parte interna de la dentadura (superior o inferior).
6. Colocar la dentadura con el acondicionador en la boca del paciente y pedirle al paciente que muerda y haga los movimientos para ajustar los bordes.
7. Corrobore la dimensión vertical en oclusión y deje fraguar el material. 8. Saque la dentadura y recorte los excesos de material.
9. Citar al paciente a las 72 horas. Advertirle que no use cepillo, ni agua caliente y que no ingiera nada de alcohol. Cambie el material si es necesario.
El acondicionador de tejidos también puede usarse en casos de prótesis inmediatas cuando la prótesis no tiene un ajuste correcto, este ayuda para dar a la prótesis un buen ajuste, retención y a la cicatrización de los tejidos (fig. 4.1; 1-7).
4.3 Efectos de los tejidos alterados en la construcción de dentaduras.
Un paciente que tiene buena retención, estabilidad y buena oclusión, de cualquier forma, si el paciente se quita las dentaduras por 72 horas y luego se las coloca, podrá encontrar que esa retención, estabilidad y buena oclusión se han perdido. Cuando el paciente ha usado las dentaduras por varias horas después de reinsertarlas, este usualmente encuentra esa retención, estabilidad y buena oclusión.
1 2 3
4 5 6
7
Fig. 4.1 En la figura “1”, podemos observar la extensión de la dentadura, la cual se encuentra corta y sin retención. La figura “2”, muestra la superficie interna de la prótesis, la cual ha sido ligeramente raspada con un trimer. En la figura “3” se observa la mezcla del material acondicionador y la colocación en la superficie interna de la prótesis. En la figura “4” podemos observar la colocación del acondicionador dentro de la boca del paciente. Las figuras “5,6”, muestran cuando se ha quitado la prótesis de la boca del paciente y el recorte de excesos del material acondicionador. En la figura 7, se observa la prótesis con el acondicionador ya recortado dentro de la boca del paciente.
Algunas condiciones (Fig. 4.2) como papila inflamatoria e hiperplásica del paladar o épulis fisurado a menudo requieren intervención quirúrgica como parte del programa tejido-acondicionador.
1 2 3
4 5
4.4 Cirugía preprotésica para el paciente edéntulo.
Los socavados óseos o las exostosis, torus palatinos y linguales, falta de altura y ancho óseo, deficiencia de los tejidos blandos y otros son algunos problemas que pueden ir asociados con un maxilar edéntulo. El alcance de dicha cirugía va desde procedimientos ambulatorios relativamente innocuos, hasta métodos reconstructivos complejos en el paciente interno.
Es necesario que el odontólogo esté consciente de estas técnicas, aunque sean aspecto de otra rama odontológica especializada.
4.5 Plan de Tratamiento.
Procedimientos quirúrgicos preproséticos menores.
1. Extracción de restos radiculares, o piezas incluidas. 2. Alveoloplastía básica.
3. Alveoloplastía secundaria.
4. Reducción de la tuberosidad maxilar y eliminación de exostosis. 5. Eliminación de tejido blando redundante de la cresta.
6. Frenectomía.
7. Excisión de épulis fisurado e hiperplasia papilar palatina. 8. Eliminación de torus palatino.
9. Eliminación de torus mandibular. 10. Reducción del reborde milohioideo.
Fig. 4.2 La figura “1” muestra una papilomatosis en el centro del paladar sobreagregada una estomatitis difusa y localizada. En la figura “2”, podemos observar un épulis o hiperplasia en el fondo de surco superior. En la figura “3” observamos un papiloma. La figura “4”, nos muestra un épulis. En la figura “5” podemos observar una úlcera decubital.
Procedimientos quirúrgicos preproséticos complejos.
1. Procedimientos de tejidos blandos.
a. Vestibuloplastía con colgajo transposicional.
b. Vestibuloplastía mandibular con injerto de piel con grosor dividido o mucosopalatino. c. Profundización del piso de la boca.
d. Vestibuloplastía submucosa maxilar.
e. Vestibuloplastía maxilar con epitelización secundaria, o injertos de piel o mucosa. 2. Procedimientos de aumento óseo.
a. Injertos de bordes incrustrados. b. Injertos óseos interposicionales. c. Injertos óseos inferiores.
Capítulo V
CONSIDERACIONES BIOLOGICAS SOBRE LAS IMPRESIONES EN PACIENTES DESDENTADOS
5.1 MAXILAR SUPERIOR. 5.1.1 Anatomía microscópica.
Naturaleza histológica de los tejidos blandos y óseos.
Las bases protéticas se apoyan sobre la membrana mucosa que hace las veces de almohada entre las bases y el hueso de soporte. La membrana mucosa se compone de dos capas, la mucosa y la submucosa.
La mucosa está formada por epitelio escamoso estratificado, que a menudo se halla queratinizado en su superficie externa y una delgada capa subyacente de tejido conectivo llamada lámina propia.
La submucosa se compone de tejido conectivo. En bocas sanas la submucosa está firmemente unida al periostio del hueso subyacente del reborde residual y generalmente soporta sin inconvenientes la presión de la prótesis. Cuando la submucosa es delgada, el tejido blando no es resiliente y los movimientos pequeños de la prótesis tenderán a romper el sellado retentivo. Si la submucosa no está unida al periostio (floja), el tejido es fácilmente desplazable, y se hallan afectadas la estabilidad y el soporte de la prótesis.
5.1.1.1 Clasificación de la mucosa bucal.
1. Mucosa masticatoria:
• Cresta del reborde residual. • Paladar duro.
Se caracteriza por una capa queratinizada bien definida en su superficie más externa que está sujeta a cambios de espesor.
2. Mucosa de revestimiento.
• Membrana mucosa de la cavidad bucal.
Esta recubre a labios, mejillas, espacios vestibulares, el surco alveololingual, paladar blando, superficie inferior de la lengua y la encía libre de las vertientes de los rebordes residuales.
3. Mucosa especializada.
Tapiza la superficie dorsal de la lengua.
5.1.1.2 Anatomía microscópica de los tejidos de soporte.
Comprende cresta del reborde residual, vertientes del reborde residual y tejidos palatinos.
En una boca sana la membrana mucosa que recubre la cresta del reborde residual superior se halla firmemente adosada al periostio del hueso de los maxilares mediante tejido conectivo de la submucosa (fig. 5.1). La membrana que recubre la cresta del reborde desdentado es comparable a la encía adherida en bocas, excepto que en las desdentadas la capa submucosa es más gruesa que la de la encía insertada.
La superficie ósea externa de la región de la cresta del reborde residual superior de naturaleza compacta, está junto a la membrana mucosa firmemente insertada, hace que la cresta del reborde residual superior provea el soporte primario más propicio para la prótesis superior.
Periostio
Submucosa Hueso
Mucosa
Fig. 5.1 Histología de la membrana
mucosa que recubre la cresta del reborde residual. Note que la submucosa es tiene suficiente espesor para proveer resiliencia a los tejidos.
A medida que la membrana mucosa desciende a lo largo de las vertientes del reborde residual hacia el repliegue de los tejidos, pierde inserción, se vuelve floja, esto no soporta fuerzas masticatorias u otras cargas. El material de impresión se halla próximo a zonas de escapes en esta zona (papila incisiva, rafe palatino).
Es variable la consistencia y espesor del tejido blando que cubre el paladar duro en las diferentes zonas, aunque el epitelio es cornificado en toda su extensión. La mucosa del paladar duro en su porción anterolateral, contiene tejido adiposo (fig. 5.2 a) y en la posterolateral, tejido glandular (fig. 5.2 b).
La submucosa en la región media de la sutura palatina media de los huesos maxilares es muy delgada. La capa mucosa se halla en contacto con el hueso subyacente (Fig. 5.3), por esta razón no es resiliente el tejido blando que recubre la sutura palatina media. Hay que evitar ejercer presión en esta zona a la hora de tomar impresiones o con la prótesis terminada.
Hueso compacto Tejido Adiposo Submocosa Mucosa Submocosa Hueso compacto Mucosa Tejido Glandular Hueso compacto Submocosa Mucosa
Fig. 5.2 a. Histología de la membrana mucosa de la porción anterolateral del paladar duro, la submucosa contiene
abundante tejido adiposo . b. Histología de la membrana mucosa de la porción posterolateral del paladar duro, observe la cantidad de tejido glandular en la submucosa.
a b
Fig. 5.3 Histología de la membrana mucosa que
recubre la sutura palatina media. La submucosa se observa delgada, la cual la hace inadecuada para soporte protésico.
Un corte histológico de la papila incisiva y del conducto nasopalatino revela que la submucosa contiene vasos y nervios nasopalatinos (fig. 5.4), también deberá hacerse alivio en esta zona.
5.1.1.3 Anatomía microscópica de las estructuras limitantes.
Involucra: Espacios vestibulares, surcos hamulares, zona de sellado palatino posterior (línea vibratoria).
• Espacios vestibulares. La capa submucosa es espesa y contiene gran cantidad de tejido areolar movible y fibras elásticas, por ello es fácil sobreextender o dar extensión insuficiente a los flancos vestibulares. El procedimiento que se siga para el modelado de bordes de una impresión que reproduzca la actividad muscular natural de labios y mejillas es importante en la obtención de flancos adecuados.
• Línea vibratoria. Es parecido a la submucosa del paladar duro, sin embargo al no descansar el paladar blando sobre hueso es posible deprimir ese tejido en forma controlada al tomarse la impresión.
• Surco hamular. La submucosa es gruesa y se compone de tejido movible areolar. Permite presión suplementaria en el centro del surco para realizar el sellado posterior sin traumatizar.
5.2 MAXILAR INFERIOR. 5.2.1 Anatomía Microscópica.
5.2.1.1 Anatomía microscópica de los tejidos de soporte.
• Cresta del reborde residual.
La membrana mucosa que la recubre es similar a la del superior. La extensión de la inserción ósea varía considerablemente, en algunos pacientes esta inserción mucosa al hueso es floja en toda la extensión de la cresta del reborde residual y el tejido blando que la recubre es muy móvil. Cuando esto ocurre se requiere reproducirlo exactamente en su posición de reposo durante la impresión definitiva. Algunas veces es necesario realizar intervenciones quirúrgicas para incrementar la cantidad de “encía residual insertada”.
Cuando está firmemente unida la mucosa a la cresta del reborde residual inferior es capaz de proveer un soporte adecuado para la prótesis inferior, el hueso se compone de hueso esponjoso trabeculado (fig. 5.5) por lo que no es favorable como zona primaria de soporte para prótesis inferiores.
Hueso compacto Vasos y nervios nasopalatinos Mucosa Mucosa Submucosa Hueso esponjoso
Fig. 5.4 Histología de la región de la papila incisiva ,
se pueden observar los vasos y nervios nasopalatinos. Esta región necesita un alivio adecuado en prótesis completa.
Fig. 5.5 Histología de la cresta del reborde
residual inferior. Observe que la capa de la submucosa es adecuada, pero el hueso que presenta es esponjoso, haciéndola inadecuada como soporte primario en prótesis inferiores.
• Repisa vestibular.
Es aquella parte de la zona de la superficie de asiento que se halla ubicada por detrás del frenillo lateral y que se extiende desde la cresta del reborde residual inferior hasta la línea oblicua externa. La mucosa que la recubre es laxa y la queratina espesa, se observan fibras del músculo buccinador que corren horizontalmente en la submucosa inmediatamente sobre el hueso. Esta se halla cubierto por hueso compacto (fig. 5.6) por lo que la convierte en una zona primaria de soporte. Las fibras horizontales del músculo buccinador posibilita que la prótesis se apoye en esa porción del músculo sin lesionarlo y sin que sea desplazada la dentadura.
5.2.1.2 Anatomía microscópica de tejidos limitantes.
• Espacios vestibulares y surco alveololingual.
La mucosa es similar a la que recubre al espacio vestibular maxilar. El epitelio es delgado y no queratinizado, la submucosa se compone de fibras de tejido conectivo laxo con fibras elásticas. Así la membrana mucosa se mueve libremente lo cual posibilita los movimientos necesarios de labios, lengua y mejillas.
En su porción anterior, la submucosa de la membrana mucosa que reviste el surco alveololingual contiene componentes de la glándula sublingual y se inserta en el músculo geniogloso.
En la región molar, la submucosa se inserta en el músculo milohioideo, y la mucosa que forma parte del velo retromilohioideo se inserta mediante su submucosa en el músculo constrictor superior.
Hacia atrás de las fibras musculares del constrictor superior, que corren en dirección horizontal, se encuentra el músculo pterigoideo interno de posición horizontal (fig. 5.7 a).
La longitud y forma del flanco lingual de la cubeta individual inferior ha de reflejar la actividad fisiológica de esas estructuras, de no ser así se restringirá el movimiento normal y tenderá a desplazar la prótesis inferior. • Almohadilla retromolar.
Se compone de epitelio delgado no queratinizado, contiene tejido glandular, fibras musculares del buccinador y constrictor superior, el rafe pterigomandibular y la porción terminal del tendón del músculo temporal (fig. 5.7 b). A causa de esto se debe de reproducir en posición de reposo en la impresión final.
Hueso compacto Mucosa Submucosa M. buccinador
Fig. 5.6 Histología de la repisa bucal de la
mandíbula. El hueso que presenta es compacta, ésta la hace adecuada como zona de soporte primario para la prótesis inferior.
a b Hueso compacto Músculo pterigoideo medio Músculo constrictor superior Submucosa Mucosa Músculo constrictor superior Músculo buccinador Tendón Temporal Hueso compacto Submucosa Mucosa BUCAL LINGUAL Rafe Pterigomandibular
Fig. 5.6 a. Histología de los espacios vestibulares, obsérvese el músculo constrictor superior y posteriormente al
mismo el músculo pterigoideo medio, la contracción de este músculo limita el espacio disponible para la parte posterior del flanco lingual en el área retromilohioidea. b. Histología de la porción posterior de la almohadilla retromolar, debido a la estructura histológica de la almohadilla retromolar no se la desplazará al tomarse la impresión definitiva.
Capítulo VI
PROCEDIMIENTOS PREVISIBLES PARA TOMAR IMPRESIONES EN PROTESIS TOTAL
El objetivo de los procedimientos para tomar impresiones en prótesis total es registrar todas las superficies que soportarán y limitan la dentadura de manera tan exacta, que se puedan construir prótesis estables y retentivas.
6.1 Impresiones Preliminares.
I. Las Tres “M” para una buena impresión en prostodoncia.
1. Molde. Portaimpresiones, cubetas. 2. Material. Material de impresión. 3. Método. Técnica de impresión. 1. Molde (Cubetas) Fig.6.1
Debe de cumplir con las siguientes características: - Rigidez.
- Fácil modificación.
- Compatibilidad con el material para impresión. - Superficie lisa o comodidad en el medio bucal. - Capacidad de ser esterilizado para reutilizarlo.
La identificación de la forma de la arcada edéntula ayuda en la selección de portaimpresiones. Cada cucharilla debe cubrir las estructuras anatómicas que se requieran para la estabilidad y retención de la prótesis.
Los portaimpresiones deben ser de tamaño suficiente para permitir que se escurran de 2 a 3 mm del material de impresión entre las paredes del mismo y las áreas del reborde edéntulo. (fig. 6.2 a,b)
a b
Fig. 6.1 Moldes o cubetas metálicas correctamente
esterilizadas para la toma de impresiones preliminares.
Fig. 6.2 a. Selección del molde o cubeta en el maxilar superior. b. Selección del molde o
cubeta en el maxilar inferior. Observe en ambos casos que la separación debe ser aproximadamente entre 2 a 3 mm entre los tejidos edéntulos y la cubeta.
2. Material.
El material elegido es el hidrocoloide irreversible [(alginato) fig.6.3], se puede mezclar con una espatulación mecánica o manual.
• Ventajas.
- Bajo costo.
- Naturaleza hidrófila.
- Habilidad de que el clínico pueda modificar su tiempo de gelificación y viscosidad con los cambios en la temperatura del agua.
• Desventajas.
- Ejerce presión.
- Falta de detalles en la superficie. - Estabilidad dimensional.
- Deben desinfectarse de inmediato y
vaciarse antes de 10-15 minutos después de ser retirada de la boca.
Las impresiones se vacían en yeso, se debe tener cuidado de retirar el yeso fraguado antes de la deshidratación del hidrocoloide irreversible, si no se hace esto produce daño en la superficie del modelo obtenido.
Las impresiones obtenidas se compara con la anatomía del sujeto para verificar la extensión de la periferia de la dentadura planeada, antes que se vaya el paciente. Esta comparación es necesaria para la construcción adecuada del portaimpresines individual para el procedimiento de impresión final.
La extensión periférica de la prótesis se indica con un lápiz indeleble en la impresión, o con un lápiz en el modelo resultante.
3. Método.
Una vez seleccionada la cubeta y el material de impresión, se procede a la toma de impresión.
A. Maxilar Superior.
- Posición del paciente. Maxilar paralelo al piso. (fig. 6.4) - Posición del operador. Atrás y a la derecha del paciente. - Se mezcla el material y se carga la cubeta.
- Se retrae la mejilla del paciente con el dedo índice de la mano izquierda y se lleva la cubeta con el material de impresión a la boca del paciente introduciéndola con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha.
- Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior, teniendo el cuidado de que si el paciente tiene náuseas decirle que coloque el mentón lo más cerca del pecho.
- Sostenga la cubeta con los dedos índices a nivel de premolares y luego retire la cubeta de 3-4 minutos.
- Evalúe la impresión.
Fig. 6.3 Materiales a usar para la toma de impresión
preliminar.
Fig. 6.4 Toma de impresión del maxilar
superior, observe la colocación del operador detrás del paciente y la posición de la cabeza del paciente con el maxilar superior paralela al piso
Evaluación de la Impresión.
Tiene que observar las siguientes estructuras. (Fig. 6.5 a,b) 1. Rebordes alveolares residuales.
2. Arrugas palatinas. 3. Tuberosidades maxilares. 4. Vestíbulos labial y bucal. 5. Escotaduras hamulares.
6. Inserciones de frenillo labial y bucal.
7. Región del sellado palatino posterior (foveolas palatinas).
8. Rafe palatino medio. 9. Papila incisiva.
B. Maxilar Inferior.
- Colocación del paciente. Maxilar inferior paralelo al piso. - Colocación del operador. Enfrente y a la derecha del paciente.
- Si la cubeta es muy corta y no cubre todo el reborde se le coloca cera utility con el objeto de agrandarla, que cubra el reborde y que el material de impresión
fluya. (Fig. 6.6)
- Se mezcla el material de impresión y se carga la cubeta. - Se retira la mejilla con el dedo índice de la mano izquierda.
- Se lleva la cubeta con el material de impresión a la boca del paciente cambiando la posición de la cubeta con el material de impresión hacia abajo y luego introdúzcala en el paciente con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha.
- Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior.
- Se le pide al paciente que levante y lleve la punta de la lengua hacia la papila incisiva, esto para poner en actividad el músculo
milohioideo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6
Fig. 6.5 a. Estructuras a tomar en cuenta para la crítica de la impresión. b. Crítica de la
impresión del maxilar superior después de haberla tomado en la boca del paciente.
Fig. 6.6 Colocación de cera utility en la
extensión distal de la cubeta con el objeto de agrandar la cubeta y poder impresionar todas
Crítica de la impresión.
Tiene que tomar en cuenta las siguientes estructuras. (Fig. 6.7, a,b,c) 1. Repisa bucal. 2. Escotadura maseterina 3. Papila retromolar. 4. Fosa retromilohioidea. 5. Surco alveololingual. 6. Vestíbulo bucal. 7. Frenillo bucal. 8. Frenillo labial. 9. Frenillo lingual. 10. Vestíbulo labial.
Luego de haber tomado las impresiones (superior e inferior), se procede al chorreado y obtención del modelo preliminar.
Pasos:
1. La impresión debe ser chorreada no después de 10-15 minutos de haberla retirado de la boca del paciente. 2. Cuando las impresiones son removidas de la boca:
a. Remueva las secreciones de la impresión (saliva) con agua. b. Desinféctela.
3. Cubra el tejido superficial de las impresiones con yeso, cuando el brillo del yeso ha desaparecido, invierta la impresión y forme la base del modelo. (Fig. 6.8 a, b)
4. Remueva el alginato y la cubeta para obtener el modelo de 45 minutos a 1 hora. (Fig. 6.8 c, d) 5. Recorte el modelo preservando las áreas anatómicas mencionadas anteriormente. (Fig. 6.8 e, f)
Fig. 6.7 a. Estructuras a tomar en cuenta después de tomar la impresión preliminar. b y c, crítica de
la impresión después de haberla tomada en el paciente.
a
a b c
d e f
6.2 Construcción de Cubetas Individuales.
6.2.1 Delineado del maxilar superior.
1. Dibuje una línea a lo largo del reborde posterior para contactar las dos escotaduras hamulares. Al conectar o juntar las líneas podrían pasar justamente por el punto B (foveolas palatinas). (Fig. 6.9 a) 2. Dibuje una línea delineando el pliegue mucobucal exactamente en el punto donde la desviación bucal
deja la pared lateral de la cresta alveolar.
3. Lleve el delineado bien encima del frenillo (labial y bucal) al punto C. (Fig. 6.9 b)
4. Observe el delineado de la cubeta a nivel posterior y a nivel del fondo de surco, los cuales delimitan la extensión del alivio (línea azul), la extensión de cubeta (línea roja) y fondo de surco (línea punteada negra) (Fig. 6.9 c,d)
5. Todas las cubetas están sujetas a un refinamiento en la boca en lugares donde la cubeta está desplazando los tejidos en el borde.
A A
B
B
C
C
a b
Fig. 6.8 a y b, vaciado de las impresiones superior e inferior con yeso amarillo. c y d, obtención del modelo superior e
c d
6.2.2 Delineado del maxilar inferior.
1. Delinee con lápiz indeleble, dibuje una línea a lo largo del borde distal de la almohadilla retromolar en ambos lados de la cubeta. (Línea ABC). (Fig 6.10 a)
2. Dibuje una línea a lo largo de la cresta anteriormente a la línea ABC en ambos lados (Línea BD). (Fig. 6.10 b)
3. Bisecte el ángulo CBD, una línea que caiga de B en ambos lados a donde éste intercepte la línea oblicua externa en “E”. (Fig. 6.10 c)
4. Una línea del área cuspídea a H en ambos lados hasta que la línea alcance la profundidad del pliegue mucobucal en G. (Fig. 6.10 d)
5. Una línea de B en ambos lados hacia abajo lingualmente hasta que el inicio de la desviación lingual alcance a F.
6. Conecte E y G en ambos lados con una línea que está recta cuando es vista de arriba. (Fig. 6.10 e) 7. Conecte los puntos GG con una línea que está continua con el pliegue mucobucal.
8. Empezando en F en un lado, siga la desviación lingual alrededor del lado opuesto. (Fig. 6.10 f)
9. Todas las cubetas están sujetas a un refinamiento en la boca, en lugares donde la cubeta está desplazando los tejidos en el borde. (Fig. 6.10 g, h)
B C---A B B c---A C---A E D D a b c B B C---A C---A E E F D D H H G G d e f
Fig. 6.9 a y b, delineado en el modelo y extensión de la cubeta superior. c y d, vista del modelo superior una
vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zonas de soporte secundario (2 ,3, 4 y 5).
1
2 3
4 5
g h
6.2.3 Construcción de cubetas con acrílico autopolimerizable.
1. Materiales: espátula para cera rosada, separador, acrílico líquido y polvo rápido, cera rosada, bisturí, pincel, pieza de baja velocidad, trimer, modelos. (Fig. 6.11a)
2. Delinee la extensión de la cubeta en el modelo con un lápiz indeleble.
3. Alivie las áreas de soporte secundaria con una cera rosada, aproximadamente 1mm de grosor.
4. Realice unos socavados cuadrados en la cera, esto con el objeto de crear topes que servirán para darle estabilidad a la cubeta individual a la hora de toma de impresión definitiva. ( Fig. 6.11 b-d)
5. Cubra el modelo primario con separador para prevenir que el acrílico se adhiera al modelo. (Fig.6.11 e) 6. Provea una medida de proporción de acrílico y mézclela en un frasco de vidrio.
7. Cuando se observe una consistencia de masa, Coloque una loseta envaselinada con una moneda por debajo, presiónela para que quede un grosor uniforme de 3mm. (Fig. 6.11 f-i)
8. Una pequeña cantidad de acrílico es ocupada para formar un mango (3mm de grosor y 15 mm de largo), luego la cubeta y el mango son humedecidos con una gota de monómero y son ajustadas a la vez siguiendo la posición de incisivos. (Fig. 6.11 j-l)
9. Cuando ha curado completamente, la cubeta es recortada al delineado propuesto. Maxilar superior.
1. Incluya las áreas conectando las escotaduras hamulares y que termine 2mm posterior a la línea de vibración.
2. Cree con una fresa #8 un agujero en el área de la papila incisiva para el escape del material de impresión definitivo.
Maxilar Inferior.
1. Extensión del reborde de la almohadilla retromolar bucalmente y anteriormente para interceptar la línea oblicua externa, el frenillo y la profundidad del pliegue mucobucal.
2. Extendiéndose lingualmente desde el borde de la almohadilla retromolar inferiormente y luego anteriormente en la profundidad de la desviación lingual al frenillo lingual.
3. Una serie de agujeros son creados con la fresa redonda #8.
Fig. 6.10 a -f, se demuestra el delineado en el modelo inferior y la extensión de la cubeta. g y h, vista del modelo
inferior una vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zona de soporte secundario (2).
1
d e f
g h i
j k l
Fig. 6.11 a, materiales a usar para la confección de cubetas individuales. b-d, alivio en las zonas de soporte
secundario con cera rosada, observe los agujeros o topes para dar estabilidad a la cubeta a la hora de tomar la impresión definitiva y las líneas negra superior, roja en la parte media y negra inferior en las figuras b y d correspondientes al largo de la cera, longitud de la cubeta y localización del fondo de surco vestibular. e, colocación de separante al modelo. f-i, mezclado del acrílico líquido y polvo con las medidas correspondientes en un recipiente de vidrio y colocación de la mezcla de acrílico en el modelo de yeso una vez en su fase plástica. j-l, confección del mango para la cubeta con un exceso del acrílico mezclado y cubetas recortadas una vez polimerizado el acrílico autopolimerizable.