Hiponatremia, mortalidad y hemodiálisis: una asociación no explicada

(1)

RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

www . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

Original

Hiponatremia,

mortalidad

y

hemodiálisis:

una

asociación

no

explicada

Rafael

Pérez-García

a,∗

_,

_Inés

_Palomares

b

_,

_José

_Ignacio

_Merello

b

_,

_Rosa

_Ramos

b

_,

Francisco

Maduell

c

_,

_Manolo

_Molina

d

_,

_Pedro

_Aljama

e

_y

_Daniele

_Marcelli

f

_,

en

representación

del

grupo

ORD

♦

a_Servicio_de_Nefrología,_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Madrid,_{Espa ˜na} b_NephroCare_Medical_Management,_Fresenius_Medical_Care,_Madrid,_{Espa ˜na}

c_Departamento_de_Nefrología_y_Trasplante_Renal,_Hospital_Clinic,_Universidad_de_Barcelona,_Barcelona,_{Espa ˜na} d_Servicio_de_Nefrología,_Hospital_{Universitario}_Santa_Lucía,_Cartagena_(Murcia),_{Espa ˜na}

e_Departamento_de_Nefrología,_Hospital_{Universitario}_Reina_Sofía,_Córdoba,_{Espa ˜na} f_NephroCare_{Coordination,}_Fresenius_Medical_Care,_Bad_Homburg,_Alemania

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel22deenerode2015 Aceptadoel12deoctubrede2015 On-lineel3dediciembrede2015 Palabrasclave: Natremia Hemodiálisis Mortalidad Hiponatremia Diabetes

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Aligualqueenlapoblacióngeneral,enlospacientesenhemodiálisis(HD), lahiponatremiatambiénseasociaamayorriesgodemuerte.Elobjetivodeestetrabajoes estudiarenlapoblaciónenHDlarelaciónentrenatremiaymortalidad.Deﬁnirhiponatremia enHDydeterminarquépeculiaridadestienenlospacienteshiponatrémicosenrelacióncon aspectosantropométricos,analíticos,dialíticosydehidratación,mediantebioimpedancia. Metodos:Estudioobservacional,descriptivo,deunacohortedepacientesincidentesenHD. Lavariableindependientefuelamediadelasnatremiasmedidasenlos6primerosmeses enHD.

Resultados:Seincluyóa4.153pacientes.Laedadmediaerade64,7a ñosypredominaban loshombresconun64,2%.Un34,8%erandiabéticos.Eltiempomediodeseguimientofue 21,48(DE)(1,31)meses.Lasnatremiasteníanunadistribuciónnormal,conunamedia(DE) de138,46(2,7)mEq/l.Lasvariablesquepresentandiferenciassignificativasenfunciónde loscuartilesdenatremiason:peso,diabetes,presiónarterialsistólica,gananciadepeso interdialítica,ultrafiltracióntotal,glucemia,albúminaycreatininaséricasytipodeacceso vascularydeHD.

Elíndicedemasamagra(LTI)enlospacientesconhiponatremia,Q1(135mEq/l),fue signi-ﬁcativamentemásbajoqueeldelrestodepacientes.Lospacientesconunanatremiamenor de136 mEq/ltienenunriesgoindependientedemortalidadmayorqueelresto(OR=1,62) (análisisderegresióndeCox).

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](R.Pérez-García).

♦ _Grupo_ORD:_Optimizando_Resultados_en_Diálisis._Grupo_promovido_por_Fresenius_Medical_Care_de_{Espa ˜na.} http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2015.10.005

(2)

Conclusiones:LospacientesenHDconhiponatremiatienenmal pronósticoypresentan desnutriciónosobrecargadevolumen.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Hyponatraemia,

mortality

and

haemodialysis:

An

unexplained

association

Keywords: Serumsodium Haemodialysis Mortality Hyponatraemia Diabetes

a

b

s

t

r

a

c

t

Background:Asinthegeneralpopulation,inpatientsonhaemodialysis(HD)hyponatraemia isassociatedwithhighermortalityrisk.Theobjectiveofthisarticlewastostudythe rela-tionshipbetweenpredialysisserumsodium(sNa)andmortalityinanHDpopulation.We alsointendedtodeﬁnehyponatraemiaanddeterminethecharacteristicsofhyponatraemic patientsintermsofanthropometricdata,analyticalfeatures,dialysismeasurementsand hydration(bioimpedance).

Methods:Observational,descriptivestudyofacohortofHDincidentpatients.The indepen-dentvariablewasthemeanofeachpatient’ssNaanalysedduringtheirﬁrst6monthson HD.

Results:Atotalof4,153patientswereincludedinthestudy.Meanagewas64.7years;65.2% ofthepatientsweremaleand35%werediabetics.Meanfollow-uptime was21.48(SD) (1.31)months.sNahadanormaldistribution,withamean(SD)=138.46(2.7)mEq/l.Body weight,diabetesmellitus,systolicbloodpressure,interdialyticweightgain,total ultrafil-tration,serumglucose,albuminandcreatinine,vascularaccessandhaemodialysistype, acquiresignificantdifferencesbetweensodiumquartiles.Leantissueindex(LTI)inpatients withlowserumsodium,Q1(135mEq/l),wassignificantlylowerthantheLTIofpatientsfrom theotherserumsodiumquartiles.PatientswithsNa<136mEq/lhadahigherindependent mortalityrisk(OR=1.62)(Coxregressionanalysis).

Conclusions:HDpatientswithhyponatraemiapatientshaveapoorprognosisandpresent malnutritionorﬂuidoverload.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lahiponatremia, concentracióndesodio (Na)séricomenor de135mmol/l,esuntrastornoelectrolíticofrecuentequese asociaaunamayormortalidadenlapoblacióngeneral1–3_._Este peorpronósticoasociadoalahiponatremiaesmásacusadoen ciertaspoblaciones:mujeres,pacientesposquirúrgicos, cirró-ticosyconinsuﬁciencia cardiaca4–6, ysemantiene incluso enpersonasconhiponatremiaconsideradacomomoderada, 130-134mEql/l2_.

Ciertospacientesconenfermedadrenalcrónica,estadio5D (ERC5D),enprogramadehemodiálisis(HD),presentan hipo-natremia.Elpapel quejueganlosri ˜nonesenlaprevención delahiponatremia,enlapoblacióngeneral,enpacientescon ERC5D,tiendeadesaparecer,enrelaciónconlapérdidadela funciónrenalresidual(FRR).Enestosenfermos,elbalancede Nayaguaqueseproducedurantelassesionesdediálisis apa-rececomounnuevofactoreneldesarrolloymantenimiento delahiponatremia.

Al igual que en la población general, en los pacientes enHD, lahiponatremia también se asocia a mayor riesgo demuerte7–12_. _Esos_estudios _encuentran_que_las_natremias

prehemodiálisis bajasseasocian adiabetes, enfermedades neurológicasypsiquiátricas,mayor gananciadepeso inter-diálisis(GPID)ymayorultraﬁltración(UF).Larelacióndelas natremiasconlamortalidadsemantieneteniendoencuenta laevolucióndelasnatremiaseneltiempo7.

En pacientes en HD, no está claro si la relación hipo-natemia/mortalidad,escausa-efectooseexplicaporalgún cofactor asociado. Está claramente demostrada la asocia-ción entre hiponatremia y el deterioro de las funciones cerebrales6,13_._De_hecho,_la_hiponatremia_puede_actuar_como un tóxico cerebral directo, provocando encefalopatía. Al mismotiempo,existensituacionesenlasquelaasociación hiponatremia/mortalidadesaún mayor,como ocurreenla cirrosisoenlainsuﬁcienciacardiacayquetambiénsonmás prevalentesenlospacientesenHD14_._De_todas_formas,_la hipo-natremiaenHDnotieneporquéserigualquealaqueaparece enlapoblacióngeneral.

El objetivo de este trabajo fue estudiar en la población espa ˜nolaenHDlarelaciónentrenatremiaymortalidad. Deﬁ-nir hiponatremia en HD y determinar qué peculiaridades tienenlospacienteshiponatrémicosenrelacióncon aspec-tosantropométricos,analíticos,dialíticos ydecomposición corporalmediantebioimpedancia.

(3)

Material

y

métodos

Estudioobservacional,descriptivo,delacohortedepacientes incidentesenHDenlasclínicasdeFreseniusMedicalCareen Espa ña(FME),realizadoentrelosa ños2009y2012.Se des-criben datos epidemiológicos: características demográficas, antecedentespersonalesydecomorbilidad,característicasde lasdiálisis ydelaccesovascular,datosdelaboratorio ylos datosdesuevolución,duranteelseguimiento(véaselistado devariablesdeinterés).Lavariableindependienteeselvalor mediodelasnatremiasprediálisisanalizadasenlosprimeros 6mesesdeestanciaenHD.

Poblaciónestudiada

LapoblaciónincluyeatodoslospacienteincidentesenHD enlasclínicasdeFMEentreenerodel2009yseptiembredel 2012 y con al menos 6 meses de permanenciaen HD. Se reclutóatodoslospacientesincidentesdesdeenerode2009 hastaseptiembrede2012registradosenlabasededatos Euro-peanClinicalDataBasedeFreseniusMedicalCare(EuCliD). Laprimera fecha de admisión registrada fueel 2/1/2009 y laúltima,el1/9/2012.Secontabilizarontodaslascausasde pérdidasde seguimiento, incluyendo:trasplante renal fun-cionante,transferenciaadiálisis peritoneal, trasladoaotro centro,fallecimiento(tantolospacientesquefallecieronbajo laresponsabilidaddelcentrodediálisis comolosfallecidos durante ingresos hospitalarios o los que se trasladaron y murieronenlos3mesessiguientes),entreotrascausas.Los pacientesincluidosenelestudioprocedíande63centrosde HDdeFME,repartidosportodoelterritorioespa ˜nol.

Criteriodeinclusiónyexclusión

Los criterios de inclusión fueron: pacientes incidentes en HDenlasclínicasFME;mayoresde18a ˜nos;registradosen EuCliD®_(con_{consentimiento}_informado);_seguimiento_mayor de6mesesenHD;condeterminacióndelanatremiabasaly promediodelosprimeros6meses.

Comoúnicocriteriodeexclusiónseconsideraelnohaber ﬁrmadoelconsentimientoinformadoenEuCliD®_.

BasededatosEuCliD®

Labasededatosseelaboróapartirdelosdatosdelos pacien-tes incluidos en EuCliD®. EuCliD® es una herramienta de informacióndesarrolladaparamonitorizareltratamientode lospacientestratadosenlasclínicasdeFreseniusenEuropa, MedioOriente,ÁfricayAméricaLatina15,16.Losdatosdel trata-mientodediálisis(tantoHDcomodiálisisperitoneal),incluida lamedicaciónrecibidaduranteel tratamientoyen domici-lio,asícomolasincidenciasycomorbilidades,seregistrande maneraprospectiva.

Estabasededatossehautilizadoparaotrosestudios epi-demiológicosprevios17,18_._A_todos_los_pacientes_incluidos_en_el registroEuCliD®selesrequiereunconsentimientoinformado paralautilizacióndelosdatosconformealasnormasdela AgenciadeProteccióndeDatos.Suutilizaciónsehadescrito enuntrabajoprevio17_.

VariablesdelEuCliD®_utilizadas_en_este_estudio

EdadalcomienzodeHD,género,tiempoenHD,etiologíade laERC,antecedentesdediabetesydeinsuﬁcienciacardiaca, pesoseco(promedio6meses),estatura,tipodeHD(HD/HDF), tipodeaccesovascular(AV)(fístulaarteriovenosaocatéter), presión arterial sistólica (PAS) pre-HD (promedio 6 meses), presiónarterialdiastólica(PAD)pre-HD(promedio6meses), determinacionesanalíticasprediálisis:Na,K,Cl,bicarbonato todosellosenmEq/lyglucemia,albúmina,creatinina,ureaen mg/dl;datosdelasdiálisis:UF;GPID;concentracióndeNay debicarbonatoenellíquidodediálisis(LD);eKtV(promedio 6meses).Lanatremiasehadeterminadomediante potencio-metríaindirecta.

Medidasdebioimpedanciapormultifrecuencia(BCM®_,

Fre-senius) realizadas prediálisis según protocolo habitual. Se recogieron:pesoprediálisis,hiperhidratación(OH),volumen extracelular(VEC)yvolumenintracelular(VIC).Secalculóla sobrehidrataciónrelativa(OH/VEC×100)%,VEC/VIC, porcen-tajedeVEC(VEC×100/pesoprediálisis)yporcentajedeVIC (VIC×100/pesoprediálisis).Seanalizanlosresultadosdelas bioimpedanciasquecoincidieronconlasanalíticas estudia-das.

Hiponatremia

Sehaconsideradohiponatremialasnatremiasigualeso infe-rioresa136mEq/ldemediadelprimersemestreenHD.Este valorcoincideconellímitealtodelrangodelcuartilinferiorde lasnatremiasdeesteestudio.Comoseobservaenlos resul-tadosesenestecuartilinferiordondesedisparaelriesgode muerterespectoalasotrasnatremias.Tambiéncoincidecon elpuntodecorteadoptadoenotrostrabajossimilares7–12_.

Evolución

Se consideró como tiempo de seguimiento el transcurrido desdeelcomienzodelseguimiento,inclusiónendiálisis,hasta lafechadesalida.Encadapaciente,seregistrócomofecha desalidadelestudioladelfallecimiento,trasplante,traslado, interrupcióndeltratamientouotraspérdidasdeseguimiento, oladelcierredelestudio,ensudefecto.

En el fallecimiento, seincluían tanto aquellos casos de pacientesquefallecieronestandobajolaresponsabilidaddel centrodediálisiscomoaquellosquelohicierondurante ingre-soshospitalariosolosquesetrasladaronymurieronenlos3 mesessiguientes.

Serecogieron comocausasde lamuerte:cardiovascular (CV),muertesúbitaoendomicilio,infecciosa,tumoralyotras. Estadística

Lasvariablescualitativassemuestrancomoporcentajesylas variablescuantitativascomomedia(ydesviacióntípica).Las natremiasporcentrosseguíanunadistribuciónnormal.Para lacomparacióndelasvariablescualitativasseutilizólaprueba chi-cuadradoyeltestt-Studentoanálisisdevarianzapara lascontinuas.Sehanestudiadocorrelacionesbivariadas (coe-ﬁcientedecorrelacióndePearson)entrelanatremiayotras

(4)

Tabla1–Datosdelospacientes,diálisisyanalíticasde los4.153pacientesincidentesenhemodiálisis

Paciente Media DE

Edad,a ˜nos 64,7 15,1

Diabetesmellitus,% 34,8

Insuﬁcienciacardiacacongestiva,% 11,4

Accesovascular,%fístulas 63,2

Mujeres,% 35,8

IMC,kg/m2 _26,4 _5,2

Pesopost-HD,kg 70,2 14,7

Presiónarterialsistólica,mmHg 136,2 17,6

Presiónarterialdiastólica,mmHg 69,2 10,7

Diálisis Media DE

eKt/V 1,4 0,3

HDF,% 35,1

Sodiolíquidodiálisis,mEq/l 139,1 1,2

Bicarbonatolíquidodiálisis,mEq/l 34,8 1,0

Gananciadepesointerdiálisis,kg 1,8 1,2

Ultraﬁltracióntotal,L 1,7 0,6

Resultadosdelaboratorio Media DE

Glucosa,mg/dL 125,6 65,8 Bicarbonato,mEq/l 22,50 3,1 Cloro,mEq/l 101,5 4,0 Potasio,mEq/l 4,9 0,8 Urea,mg/dL 122,4 35,6 Creatinina,mg/dL 7,2 2,4 Calciototal,mg/dL 8,9 0,6 Albúminag/dL 3,7 0,4

DE:desviaciónestándarotípica;HD:hemodiálisis;HDF: hemodia-ﬁltración(HDFonline/totalHD%);IMC:índicedemasacorporal.

variablesbioquímicas.Sehanestudiadolascurvasde super-vivenciaactuarial(Kaplan-Meier)ylapruebadelog-rankpara compararlas.

Lasproporcionesderiesgo(hazardsratios[HR])noajustadas fueronevaluadasmediantemodelosderiesgos proporciona-lessinajustar.LosHRajustadosseestimaronporlaadiciónde covariables(tabla4).SecalcularonlosHRmedianteregresión de Cox,individualmente para cada variable (univariado), y ajustadosconelrestodelasvariablesyestratificadoa pacien-tesnodiabéticos(multivariante).Serealizóunaregresiónde Coxmultivarianteparaidentificarlosfactorespredictoresde mortalidad,incluyendolahiponatremiacomopotencial fac-torderiesgoyestratificandoalapoblaciónnodiabética.Los intervalosdeconfianzafueroncalculadosal95%.Seha consi-deradoestadísticamentesignificativaunap<0,05.Elanálisis serealizóconelprogramainformáticoSPSSversión19(SPSS Inc.ChicagoIL,EE.UU.).

Resultados

Característicasdelapoblación

Seincluyóenelestudioa4.153pacientesincidentesenHD.

Enlatabla1,sedescribensuscaracterísticasdemográﬁcas.La

edadmediaerade64,7a ˜nosypredominabanloshombrescon un64,2%.Un34,8%erandiabéticos.El99%delospacientes erancaucasianos.

Tabla2–Mortalidadduranteelseguimiento,no ajustadayexpresadacomoporcentaje,paracadacuartil denatremia

Cuartilesdenatremia N Fallecidos,N(%)

C1 1.030 229(22,20)

C2 1.075 187(17,40)

C3 1.011 153(15,10)

C4 1.037 155(14,90)

Riesgodemuerteenfuncióndeloscuartilesdenatremia (noajustado)

CuartilesdeNa(sangre) OR IC p

C1vs.C2 1,35 1,09-1,68 0,003

C1vs.C3 1,60 1,27-2,01 0,000

C1vs.C4 1,62 1,29-2,03 0,000

RangosdeNaporcuartiles:C1(120-136mEq/l);C2(137-138mEq/l); C3(>138-140mEq/l);C4(>140-148mEq/l).

Característicasdelashemodiálisisydelaccesovascular

Enlatabla1,sedescribenlosresultadosdelosparámetros

deladiálisisestudiados.Un35%delospacientesestabanen hemodiaﬁltraciónenlínea(HDF-OL).ElNamedioutilizadoen elLDerade139,1 mEq/l,siendolaconcentraciónmediade bicarbonatode34,8mEq/l.

Controlesanalíticos

Ladistribucióndelanatremiamediadecadapaciente

apa-rece enlaﬁgura1.Ladistribuciónera normalogaussiana;

lamediaerade138,46(2,70)mEq/l.Cadapacienteteníauna mediade3,2medidasdenatremiaenlosprimeros6meses.La primeranatremiamedidaenHDerasimilaralamedia semes-tral,138,58(4,22)mEq/l,aunqueladispersióndelosvalores

500 Media; 138,46 mEq/L

Desviación típica; 2,7 mEq/L n = 4.153 400 300 200 100 0 120 125 130 135 140

Natremia (Na) en sangre, mEq/L

Frecuencia

145 150

Figura1–Distribucióndelanatremiamediadelos primeros6mesesenlos4.153pacientesincidentesenHD.

(5)

Tabla3–Variablesclínicasyanalíticasestudiadasdeacuerdoconloscuartilesdelanatremiadelos4.153pacientes incidentesenhemodiálisis Cuartildela natremia rango/media C1(120-136 mEq/l)135 mEq/lN=1.030 DE C2(137-138 mEq/l)137 mEq/lN=1.075 DE C3(>138-140 mEq/l)139 mEq/lN=1.011 DE C4(>140-148 mEq/l)141mEq/l N=1.037 DE p Edad,a ˜nos 64,74 14,78 64,70 15,42 64,22 15,34 65,03 14,98 NS Mujeres,% 38 36 35 34 NS, Pesopost-HDkg 68,1 14,16 69,9 15,06 70,8 14,8 72,0 15,85 0,000 Diabetes,% 48 35 31 25 <0,001 ICC,% 12 12 12 9 NS PASmmHg 137,63 18,48 135,91 18,16 135,93 16,52 135,68 17,36 0,045 PADmmHg 68,94 11,21 69,23 10,69 69,57 10,64 69,42 10,57 NS GPIDkg 1,93 0,68 1,80 0,66 1,73 0,72 1,68 0,71 0,000 UFL 1,89 0,67 1,77 0,67 1,7 0,71 1,64 0,71 0,000 Glucosamg/dl 150,64 78,52 125,23 54,59 117,35 42,15 112,02 36,27 0,000 Albúminag/dl 3,62 0,48 3,76 0,42 3,79 0,42 3,82 0,43 0,000 Creatininamg/dl 6,83 2,47 7,06 2,35 7,33 2,33 7,48 2,42 0,000 AV,FAV% 59 64 66 64 <0,001 HDF-OL% 39 38 34 31 0,002 eKtV 1,4 0,49 1,4 0,28 1,38 0,28 1,37 0,28 NS Sodiolíquidode diálisismEq/l 139,14 1,24 139,11 1,24 139,14 1,28 139,17 1,25 NS Bicarbonato líquidode diálisismEq/l 34,83 1,11 34,89 0,92 34,82 1,01 34,89 1,2 NS Fallecen,% 22,2 17,4 15,1 14,9 <0,001

AV:accesovascular;bicarbonatolíquidodiálisis:concentracióndebicarbonatoenellíquidodediálisis;DE:desviaciónestándarotípica;FAV: fístulaarteriovenosa;GPID:gananciadepesoentrediálisis;HD:hemodiálisis;HDF-OL:hemodiafiltraciónenlínea;ICC:antecedentesde insu-ficienciacardiacacongestiva;NS:nosignificativo;PAS:presiónarterialsistólica;sodiolíquidodiálisis:concentracióndesodioenellíquido diálisis;UFtotal:ultrafiltracióntotal.

eramayor.Loscuartilesdelanatremiamediadelos6meses teníanlossiguientesrangos:C1:135(120–136)n=1.030;C2:137 (137-138)n=1.075;C3:139(>138-140)n=1.011;C4:141 (>140-148)n=1.037.

Enlatabla1, sedetallanel restodelosresultados

ana-líticosobtenidos.Laglucemia,albúminaycreatininaséricas pre-HDsecorrelacionabanconlanatremia(p<0,000).La rela-ciónalbúmina/Na desaparecíaen lospacientes con menor sobrecargahídrica.

Evoluciónclínica

Eltiempomediodeseguimientofuede21,48(1,31)meses.A fecha1/03/2013seguíanactivos2.139pacientes.Enelperiodo controlado,724 pacientesfallecieron. Lacausaprincipalde pérdidadeseguimientofueeltrasplanterenal,608entotal; 87pacientesinterrumpieroneltratamientovoluntariamente y595fuerontrasladados.Eltiempomediodesupervivencia fuede3,42(0,24)a ˜nos.

Supervivenciaynatremia

Latasademortalidadbruta,segúnloscuartilesdelanatremia, sedescribeenlatabla2.Lamortalidadbrutadelospacientes conNa bajoeradel22,2%,frenteal14,9%delasdelosNa másaltos.Lospacientesdelcuartilinferior,C1,delanatremia teníanunamortalidadsigniﬁcativamentemayorqueelresto: elORentreC1yC4erade1,62(1,29-2,03).Paravalorarsilas natremiasmásaltasimplicabanpeorpronósticosedividióla poblaciónendeciles.Sololos3decilesinferioresteníanun

OR>1,5ysigniﬁcativorespectoalriesgodemuertedelresto; eldecilsuperior,conunanatremiamediade142,8 mEq/l,no teníaunORdiferentealosdecilessuperioresa136 mEq/l.

Enlatabla3,sedescribenlosvaloresdelasvariables

clíni-casyanalíticasestudiadasdeacuerdoconloscuartilesdela natremiadelos4.153pacientes.Lasvariablesquemuestran diferenciassigniﬁcativasenlasnatremiasson:pesopost-HD, diabetes, PAS, GPID, UF,glucemia, albuminemia,creatinina plasmática,AVytécnicadediálisis.Lospacientesque falle-cíanteníanunanatremiamedia,duranteelprimersemestre, signiﬁcativamentemenorquelosqueseguíanactivos.

Enlascurvasdesupervivencia,noajustadas,seobjetivan esasdiferenciassigniﬁcativasentreloscuartilesdenatremia

(ﬁg.2).Enlatabla4,seaportanlosdatosdelaregresiónde

Cox.Sedescribenlasvariablesqueinfluyenenlamortalidad deformaunivariante,consusOReIC(análisisunivariante),así comoelanálisismultivarianteconlassignificativas,incluida lanatremia.Lasvariablespredictivasderiesgodemortalidad independientessonlaedad,elsexo,laPAS,lahiponatremia yeltipodeAV.Noadquierensignificaciónindependientela insuficienciacardíaca,elNanielbicarbonatoenelLD,nila GPID.Elanálisisestácorregidoparaladiabetes.Existen varia-bles, entrelas quese incluyeel eKtV, los antecedentes de insuficienciacardíacaylatécnicadediálisis,queinteractúan entreellas.

Estadodehidratación

Enlatabla5,semuestranlosdatosdebioimpedanciaenuna

(6)

Tabla4–AnálisisderegresióndeCox(mortalidad)

Univariado Multivariado

Variablesenlaecuación HR Sig. 95%IC HR Sig. 95%IC

Inferior Superior Inferior Superior

Edad,a ˜nos 1,05 <0,001 1,05 1,06 1,06 <0,001 1,05 1,07

Sexo,mujervs.hombre 0,78 <0,001 0,66 0,93 1,66 <0,001 1,29 2,13

PAS,mmHg 0,98 <0,001 0,98 0,99 0,98 <0,001 0,98 0,99

Accesovascular,Catvs.FAV 2,17 <0,001 1,85 2,56 2,29 <0,001 1,81 2,89

Hiponatremia,<136mEq/l 1,749 <0,001 1,43 2,13 1,98 <0,001 1,44 2,72

Diabetesmellitus 1,53 <0,001 1,3 1,8

Insuﬁcienciacardiacacongestiva 1,99 <0,001 1,6 2,48 1,39 >0,05 0,97 1,99

GPIDkg 0,84 <0,001 0,75 0,94 0,93 >0,05 0,54 1,58 Glucosa,mg/dL 1,00 <0,001 1 1,005 1,00 >0,05 0,99 1,01 Sodio/LD,mEq/l >0,05 HDF >0,05 Bicarbonato/LD,mEq/l >0,05 eKt/V >0,05 Constante 0,01 <0,001

Cat:catéter;FAV:fístulaarteriovenosa;GPID:gananciadepesoentrediálisis;HDF:hemodiaﬁltraciónonline;LD:líquidodediálisis;PAS:presión arterialsistólica.

RegresióndeCoxHR,riesgoproporcionalindividualparacadavariable(univariado)yajustadoparaelrestodelasvariablesyestratiﬁcadopara lospacientesnodiabéticos(multivariado).

Tabla5–Datosdebioimpedanciaespectroscópicade487HDdelospacientesysurelaciónconloscuartilesdenatremia

N=487pacientes C1 C2 C3 C4 p(ANOVA)

Sobrehidrataciónrelativa% 11,1±8,9 9,8±8,7 10,0±8,2 10,8±8,7 >0,05

Índicedemasamagra(LTI)kg/m2 _11,2_±_2,4 _12,1_±_2,7 _12,2_±_2,6 _11,7_±_2,7 _0,019

Índicedemasagrasa(FTI)kg/m2 _13,7_±_6,8 _15,0_±_6,4 _13,9_±_6,3 _15,0_±_8,4 _>0,05

VEC/peso% 23 22 23 23 >0,05

VEC/VIC 1,02±0,14 1,01±0,13 0,99±0,15 1,03±0,13 >0,05

SobrehidrataciónrelativaOH/ECV%.

VEC:volumenextracelular;VIC:volumenintracelular.

Cuartilesdelanatremia:C1(120-136mEq/l);C2(137-138mEq/l);C3(>138-140mEq/l);C4(>140-148mEq/l).

pacientes,alosqueseleshabíarealizadoalmenosuna bioim-pedanciadurantelosprimeros6meses.Lasobrehidratación relativaesdiferenteentreloscuartilesdenatremia,perolas diferenciassondel1%ynohaydiferenciasentreC1yC4.El LTIenpacientesconnatremiabaja,C1(135mEq/l)fue signi-ﬁcativamenteinferiorqueelLTIdelospacientesdelosotros cuartilesdenatremia.

Discusión

Elprincipalhallazgodeesteestudioesquelospacientescon natremiasbajas,inferioresa136 mEq/l,tienenunriesgode muertemayorque elresto depacientes enHD.Este rango denatremiaspodríadeﬁnirloquedebemosconsiderarcomo hiponatremia en HD, ligada a un pronóstico peor. Esto es válido,porlomenos,paraunaampliapoblaciónespa ˜nolade pacientesincidentesenHD.Existenresultadossimilaresen estudiosrealizadosenotrospaíses7–12_,_con_rangos_de natre-miassemejantes.Enelpresenteestudio,elvalorpronóstico delahiponatremiaenHDesindependientedeotrosfactores pronósticodeestaserie:edad,género,diabetes,PASytipode AV.Comosedescribeenunestudioprevio17_,_que_engloba par-cialmentelamismapoblaciónestudiadaaquí,nosetratade

unapoblaciónconunacomorbilidadmenorqueladelresto delospacientesespa ˜nolesendiálisis.Losfactoresque inci-denenlamortalidadenesteestudiosoncomunesalosdeesa serie17_,_salvo_la_{hiponatremia,}_no_estudiada,_y_a_los_de_otro estudioespa ˜nolqueincluíatambiénpacientesincidentesen HD19_._En_estudios_europeos_y_americanos_también_aparecen esasvariablescomopredictorasdemortalidadenlos pacien-tesenHD8,10–12_._No_parece_que_la_relación_entre_natremia_y mortalidadenHD seajusteaunacurvaenJ,comosucede conotrosparámetrosbioquímicos;lasnatremiasmayoresno parecenasociarseamayorriesgodemuertenienestenien otrosestudios7–12_.

Enesteestudiosehautilizadolamediadelasnatremias pre-HD analizadas durante 6 meses como variable princi-pal. Lasnatremiasmediasde losprimeros6mesesnohan sidodiferentesalasnatremiasbasalesoiniciales.Estoseha hechoasíparaevitarel posibleefectode lavariabilidad de lanatremiaeneltiempoencadapaciente.Enlosestudios, yamencionados,querelacionanlanatremiaconla mortali-dadenHD7–12_,_el_valor_de_Na_plasmático_elegido_como_valor predictivofuedistinto:natremiaenelmomentodeinclusión (valorúnico)onatremiamedia(de3mesesodeuna ño).Esta decisiónsejustificaenlaspublicacionesqueafirmanquecada pacienteenHDtieneunanatremiafijaoloquesehavenido

(7)

Tiempo de supervivencia (años) Sujetos a riesgo 1 2 3 4 5 C1 697 367 152 16 0 C2 739 432 198 37 0 C3 720 439 204 22 0 C4 709 437 210 27 0 ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Cuartiles de Sodio en sangre - Funciones de supervivencia

C1 Na prom 135 mEq/L C2 Na prom 137 mEq/L C3 Na prom 139 mEq/L C4 Na prom 141 mEq/L C4 C3 C2 C1 Super viv encia acum u lada

Figura2–Curvasdesupervivencia(Kaplan-Meier)segúnelcuartildelanatremia.

Lascurvasdesupervivenciamuestranelritmodefallecimientossegúnelcuartil(C)deNaenelqueestuviesecadapaciente alos6mesesdeentradaenlasclínicasFMC.

EltiempomediodesupervivenciadelC1fuede3,21a ñosIC(3,10-3,31),eldelC2de3,42a ñosIC(3,32-3,51),eldelC33,51 a ñosIC(3,42-3,60)yporúltimoeldelC4de3,53IC(3,44-3,61).

allamarset-pointdelNaplasmático20,21_._Creemos_que_se_debe cuestionaresteconceptodeset-pointdenatremiaparatodos lospacientes;puedeserválidoparaalgunospacientes esta-blesenHD,peronoparaaquellosquetienencambiosenla ingestadeNaoenlamodalidaddediálisis22–24_._Los_pacientes conhiponatremiaenHDsonlosquemásvariabilidadtienen ensusdeterminacionesdenatremia23,25_._En_nuestra experien-ciayenladeMaduelletal.,cambiosenlaingestadeNasí puedenafectaralanatremiaenpacientesenHD22_y_también loscambiosenlatécnicadediálisis24_._En_el_presente_estudio, paraobviarestacuestión,seoptóporutilizarlamediadelas natremiasde6meses.

En este estudio, la natremia se relaciona con la edad, género, GPID, PAS, ICC, entre otras variables. Todas estas variablestienenrelaciónconladistribuciónycontenidode aguayNadelorganismo.Enesteestudio,seobjetivaquela

natremia,GPIDyPASestánrelacionadas.Lospacientescon mayor GPIDyPAStiendenatenernatremiasmásbajas.La hiponatremia esunaencrucijadaﬁsiopatológica. Enprimer lugar,lahiponatremia,enparte,sepuededeberaunefecto dilucionalporlaGPID;quelarelaciónalbúminaynatremia desaparezcaenlospacientesmenossobrehidratadospre-HD habla afavorde ello. Lahiponatremia puededeberseaun relativoaumentodelaguacorporal,conloqueestopuede con-llevar: hiperhidratación celular, edema cerebral, expansión delVECyplasmático,presiónarterialysobrecargacardiaca. Sehadescritoquelasobrehidratación,porencimadel15% delVECnormalimplicapeorpronósticoenlospacientesen HD26_. _La_PAS_y_la_GPID_son_otros_factores_pronóstico_en_los pacientesenHD26,27_._Conviene_resaltar_que_la sobrehidrata-ciónnoeslaúnicacausadehiponatremiaenlospacientes enHDaquíestudiados.Existenpacientesconhiponatremia

(8)

con un estado de hidratación aumentado, normal o bajo. Incluso,en unestudio25_, _se _ha_encontrado _una _asociación directaentrelasobrehidrataciónylanatremia.Loanterior nosobligaaenfrentarnosalproblemadelahiperhidratación deformaseparadaaldelahiponatremia.Otraposibilidaddel diagnósticodiferencialde lahiponatremiasonloscambios enelNaenelorganismo,tantoenelosmóticooactivocomo enelnoactivo,yligadostambiénconlaPA.

Losri ñonesjuegan un papel importante enlas hipona-tremias,tantoensugénesiscomoensumantenimiento,en pacientesque noestánenHD. Enlospacientes enHD sin FRR,elmecanismodedefensaantelahiponatremiaesla dis-minucióndelased.Existenmecanismosqueinfluyenenla seddeformaindependientedelaingestadeNa,natremiay osmolaridad.Entreellospodemosdestacar:laangiotensinaii, quepuedeactuarcomounpotentedipsógenoycondicionar polidipsia28,29_;_la_arginina_vasopresina_estimulada_por_la dis-minucióndelVEC;elaumentodelaosmolaridadcondicionado porelementosdistintosalNa,fármacos,dolor,etc.;factores localesorofaríngeos,comolasequedaddemucosasy facto-respsicógenos29–31_._El_aumento_o_presencia_de_estos_factores dipsógenospodríacondicionarlahiponatremiaenHD.Eneste estudionosehapodidorecopilarlaFRR.Alserpacientes inci-dentes,sesuponequealgunosdeelloshancomenzadocon unaFRRsignificativa,quehapodidoinfluirenlanatremia. LaFRRenHDsueledisminuirenlosprimerosmeses,sinque hayamosobjetivadocambiosenlanatremiaenlos6primeros meses.Larelaciónnatremiaymortalidadsehaobjetivadoen pacientesprevalentesenHDoligoanúricos.

Porotrolado,laHDpuedeinducircambiosenlarelación Nayaguadelpaciente.LamayorpartedelapérdidadeNay aguadurantelaHDserealizaporUF.LaUFproduceuna pér-didadeaguayNaproporcionalalanatremia;elcoeficiente decribadoparaelNaesprácticamentede1.DurantelaHD elbalancedeNapordifusiónpuedeserimportantecuando existeungradientesignificativoentrelanatremiayla concen-tracióndeNaenelLD.Portanto,laconcentracióndeNaenel LDpuedejugarunpapelenesteequilibrio,deunaforma diso-ciadaalapérdidadeagua.Estoscambiosinducidos,durante ladiálisis,porelNaenelLD,puedeninfluirenlaGPID,PAyen lanatremia25_._En_este_trabajo_hemos_encontrado_una_relación entrefactoresconsideradoscomonutricionalesylanatremia: LTI,pesocorporal,creatininayalbuminaplasmáticas. Proba-blemente,hay2tiposprincipalesdepacienteshiponatrémicos enHD:pacientesconmalnutriciónypacientesconsobrecarga delíquidos.

Sabemos,portanto,quelahiponatremiaenunpaciente enHDesdemalpronóstico.¿Podemosactuarparacorregirla yaltiempomejorarelpronóstico?Podemosactuarsobrela ingestadeNayaguaenladieta,aunquenoesunatareafácil. LointentamoscuandohayHTAograndesgananciasdepeso entrediálisis.Noeshabitualactuar aestenivelante situa-cionesdehiponatremia.Másfáciltécnicamenteesmodiﬁcar elbalancedeNaenladiálisismodiﬁcandolaconductividad totaldelamáquinay,portanto,laconcentracióndeNaen el LD.Sesuele aumentarlaconcentración deNa en el LD cuandolatoleranciaalaHDesmala,obajarlacuandoexiste HTA o a grandes GID de peso, refractarias al aumento de UFyaladisminucióndelpesoseco.Noeshabitualrealizar cambiosenelNaenelLDantesituacionesdehiponatremia.

En algúntrabajo semenciona queel malpronóstico de la hiponatremiaenHDvienematizadoporlaconcentraciónde NaenelLD;enotros,nosehaencontradoestarelación9,10_. Se trata siempre de estudios observacionales y de difícil interpretación.LoscambiosdelNaenelLDcondicionanla GPID, laPA ylatoleranciaa ladiálisis yprobablementela natremia.Portanto,cuandoescogemosomodiﬁcamoselNa enelLDhayquevalorartodosestosaspectos.

La hiponatremia esun factor de malpronóstico en los pacientesenHD.Lospacienteshiponatrémicostienen mal-nutriciónosobrecargadevolumen.Entrelosobjetivosdeuna HDadecuadadebenestarlacorreccióndelamalnutrición,de lasobrecargadevolumeny,secundariamente,dela hipona-tremia.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

í

a

1.NairV,NiedermanMS,MasaniN,FishbaneS.Hyponatremia

incommunity-acquiredpneumonia.AmJNephrol.

2007;27(2):184–90.

2.WaikarSS,MountDB,CurhanGC.Mortalityafter

hospitalizationwithmild,moderate,andsevere

hyponatremia.AmJMed.2009;122(9):857–65.

3.SatoN,GheorghiadeM,KajimotoK,MunakataR,MinamiY,

MizunoM,etal.ATTENDInvestigators.Hyponatremiaand

in-hospitalmortalityinpatientsadmittedforheartfailure

(fromtheATTENDregistry).AmJCardiol.2013;111(7):1019–25.

4.KimWR,BigginsSW,KremersWK,WiesnerRH,KamathPS,

BensonJT,etal.Hyponatremiaandmortalityamongpatients

ontheliver-transplantwaitinglist.NEnglJMed.

2008;359(10):1018–26.

5.Milo-CotterO,CotterG,WeatherleyBD,AdamsKF,KaluskiE,

UrielN,etal.Hyponatraemiainacuteheartfailureisa

markerofincreasedmortalitybutnotwhenassociatedwith

hyperglycaemia.EurJHeartFail.2008;10(2):196–200.

6.MoritzML,AyusJC.Thepathophysiologyandtreatmentof

hyponatraemicencephalopathy:Anupdate.NephrolDial

Transplant.2003;18(12):2486–91.

7.WaikarSS,CurhanGC,BrunelliSM:.Mortalityassociatedwith

lowserumsodiumconcentrationinmaintenance

hemodialysis.AmJMed.2011;124:77–84.

8.HeckingM,KaraboyasA,SaranR,SenA,HörlWH,PisoniRL,

etal.Predialysisserumsodiumlevel,dialysatesodium,and

mortalityinmaintenancehemodialysispatients:TheDialysis

OutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS).AmJKidney

Dis.2012;59:238–48.

9.HeckingM,KaraboyasA,SaranR,SenA,InabaM,etal.

Dialysatesodiumconcentrationandtheassociationwith

interdialyticweightgain,hospitalization,andmortality.ClinJ

AmSocNephrol.2012;7:92–100.

10.McCauslandFR,BrunelliSM,WaikarSS.Dialysate

sodium,serumsodiumandmortalityinmaintenance

hemodialysis.NephrolDialTransplant.2012;27:1613–8.

11.SahinO,AsciG,KircelliF,YilmazM,DumanS,etal.The

impactoflowserumsodiumlevelonmortalitydependson

glycemiccontrol.EurJClinInvest.2012;42:534–40.

12.NigwekarSU,WengerJ,ThadhaniR,BhanI.Hyponatremia,

mineralmetabolism,andmortalityinincidentmaintenance

hemodialysispatients:Acohortstudy.AmJKidneyDis.

(9)

13.RenneboogB,MuschW,VandemergelX,MantoMU,Decaux

G.Mildchronichyponatremiaisassociatedwithfalls,

unsteadiness,andattentiondeﬁcits.AmJMed.

2006;119(1):71,e1-8.

14.Pérez-GarcíaR,Martín-MaloA,FortJ,CuevasX,LladósF,

LozanoJ,etal.ANSWERstudy.Baselinecharacteristicsofan

incidenthaemodialysispopulationinSpain:Resultsfrom

ANSWER–amulticentre,prospective,observationalcohort

study.NephrolDialTransplant.2009;24(2):578–88.

15.MarcelliD,KirchgessnerJ,AmatoC,SteilH,MittereggerA,

MoscardòV,etal.EuClid(EuropeanClinicalDatabase):A

databasecomparingdifferentrealities.JNephrol.2001;14

suppl.4:S94–100.

16.SteilH,AmatoC,CarioniC,KirchgessnerJ,MarcelliD,

MittereggerA,etal.EuClid–amedicalregistry.MethodsInf

Med.2004;43:83–8.

17.Pérez-GarcíaR,Palomares-SanchoI,Merello-GodinoJI,

Aljama-GarcíaP,Bustamante-BustamanteJ,Lu ˜noJ,etal.

(OptimizandoResultadosdeDiálisis),Epidemiologicalstudy

of7316patientsonhaemodialysistreatedinFMEclinicsin

Spain,usingdatafromtheEuCliD®database:Resultsfrom

years2009-2010.Nefrologia.2012;32(6):743–53.

18.MaduellF,RamosR,PalomaresI,Martín-MaloA,MolinaM,

BustamanteJ,etal.ImpactoftargetingKtinsteadofKt/V.

NephrolDialTransplant.2013;28:2595–603.

19.CuevasX,GarcíaF,Martín-MaloA,FortJ,LladósF,LozanoJ,

etal.Riskfactorsassociatedwithcardiovascularmorbidity

andmortalityinSpanishincidenthemodialysispatients:

Two-yearresultsfromtheANSWERstudy.BloodPurif.

2011;33(1–3):21–9.

20.PeixotoAJ,SantosSF.Howshouldthepredialysisplasma

sodiumlevelbeinterpretedinhemodialysispatients?Semin

Dial.2011;24:409–11.

21.KeenML,GotchFA.Theassociationofthesodium«setpoint»

tointerdialyticweightgainandbloodpressurein

hemodialysispatients.IntJArtifOrgans.2007;30:971–9.

22.MaduelF,NavarroV.Valoracióndelaingestadesalen

hemodiálisis.Nefrologia.2001;21:71–7.

23.AlbalateM,deSequeraP,Pérez-GarcíaR,CorcheteE,Talaván

RT,Ruiz-ÁlvarezMJ,etal.Set-pointdesodioenhemodiálisis:

mitoorealidad.Nefrología.2013;33(6):808–15.

24.ThomsonBK,HuangSH,ChanCT,HouseAA,LindsayRM.

Plasmasodiumsetpoint:Isitconstantorchangedby

hemodialysisprescription?ASAIOJ.2013;59(5):497–504.

25.RaimannJ,ThijssenS,UsvyatL,LevinN,KotankoP.Sodium

alignmentinclinicalpractice.Implementationand

implications.SemDial.2011;24:587–9.

26.HeckingM,KaraboyasA,AntlangerM,SaranR,WizemannV,

ChazotC,etal.Signiﬁcanceofinterdialyticweightgain

versuschronicvolumeoverload:Consensusopinion.AmJ

Nephrol.2013;38(1):78–90.

27.López-GómezJM,VillaverdeM,JofreR,Rodriguez-BenítezP,

Pérez-GarcíaR.Interdialyticweightgainasamarkerofblood

pressure,nutrition,andsurvivalinhemodialysispatients.

KidneyIntSuppl.2005;93:S63–8.

28.GrazianiG,BadalamentiS,DelBoA,MarabiniM,GazzanoG,

ComoG,etal.Abnormalhemodynamicsandelevated

angiotensinIIplasmalevelsinpolydipsicpatientsonregular

hemodialysistreatment.KidneyInt.1993;44(1):107–14.

29.Martinez-VeaA,GarcíaC,GayaJ,RiveraF,OliverJA.

Abnormalitiesofthirstregulationinpatientswithchronic

renalfailureonhemodialysis.AmJNephrol.

1992;12(1–2):73–9.

30.SungJM,KuoSC,GuoHR,ChuangSF,LeeSY,HuangJJ.

Decreasedsalivaryﬂowrateasadipsogenicfactorin

hemodialysispatients:Evidencefromanobservationalstudy

andapilocarpineclinicaltrial.JAmSocNephrol.

2005;16(11):3418–29.

31.Samuel-VariathR,ChanR,MichelisMF.Evaluationofplasma

osmolalityandhormoneresponsesinelderlychronic

hemodialysispatientswithexcessiveinterdialyticweight