BRONQUIAL
Carlos A. Díaz VázquezPediatra
Centro de Salud de Moreda. Asturias
APROXIMACIÓN GENERAL AL DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA
El diagnóstico de asma en la infancia resulta de la combinación de tres elementos: una historia clíni-ca concordante (antecedentes familiares y persona-les), la exploración física y la exploración funcional (pruebas de función pulmonar). A estos tres aspectos resulta necesario unir, especialmente en la infancia, un diagnóstico diferencial correcto1,2.
En términos generales podemos establecer que la historia clínica y la exploración física orientan hacia un diagnóstico de asma, y es la exploración de la función pulmonar, con la espirometría forzada como técnica de elección objetivando una obstrucción bronquial reversible, la que confirma dicho diagnós-tico. Dado que en edades tempranas de la vida (en general por debajo de 5-6 años) no es posible la rea-lización de pruebas de función pulmonar (al menos de rutina), el diagnóstico en lactantes y preescola-res es un diagnóstico de base clínica.
El asma más frecuente en la edad pediátrica es el asma atópica1-3. El concepto de atopia hace referen-cia a una tendenreferen-cia personal o familiar a producir anti-cuerpos IgE específicos en respuesta a dosis bajas de alergenos, normalmente proteínas (sensibilización), y que sintomáticamente (alergia) se expresa como der-matitis-eccema, asma bronquial y rinoconjuntivitis4. Es por ello que, una vez establecido el diagnóstico del asma bronquial en un niño, resulta necesario, por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas, investigar la presencia de atopia y los posibles alergenos implicados como agentes etiológicos y desencadenantes de la enfermedad asmática (fig. 1).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico clínico del asma bronquial es posi-ble gracias a la información recogida en la historia
clínica del niño y su familia y a los datos obtenidos en la exploración física.
Historia clínica
La historia clínica proporciona información relati-va a antecedentes personales y antecedentes fami-liares. La tabla I muestra una Guía con los principa-les ítems que deben investigarse.
Antecedentes personales
Dentro de los antecedentes personales debe ave-riguarse:
• Qué tipo de signos y síntomas tiene. • La forma de presentación de éstos. • Si son coincidentes con catarro o no. • La existencia de enfermedades asociadas.
Signos y síntomas de asma
Los principales signos y síntomas de asma son las sibilancias, la tos, la dificultad para respirar y el dolor-opresión torácica.
Las sibilancias, también objetivables mediante la exploración física, suelen ser referidas por la familia o el propio niño como pitos o silbidos del pecho. Se consideran el síntoma cardinal del asma1,2y el signo físico más fiable, reflejando la obstrucción del flujo aéreo con una excelente especificidad (99%), aunque baja sensibilidad (15%), y buena reproducibilidad entre observadores5,6.
Es además el signo que mejor se correlaciona con la caída del FEV17, del FEM8, con la saturación de oxígeno9y con la respuesta positiva al test de meta-colina10.
La tos es el síntoma de asma más frecuente, si bien su especificidad es muy baja dado que muchos
3
otros procesos en la infancia pueden cursar con tos11. Puede aparecer espontáneamente o bien provocada por el ejercicio u otros desencadenantes; puede ser de predominio diurno o nocturno (muy característico) y asociarse a sibilancias o no. Existe una forma de asma con tos como síntoma exclusivo (llamada por algunos autores tos-variante de asma, pero que en sí no deja de ser asma), cuyo dato más orientador es la persistencia de tos más allá de 4 semanas en ausencia de catarro.
La dificultad para respirar (disnea) es un síntoma muy frecuentemente referido por las familias que acuden a consultar, si bien siempre resulta necesario profundizar en lo que las familias (o el niño) quieren decir con esto, y en especial cuando usan expresio-nes como “se fatiga”, “no puede respirar”, etc.
La opresión y/o dolor torácico es un síntoma poco referido por los niños, y más común en adolescentes y adultos, posiblemente debido más a la complejidad de diferenciar este síntoma del conjunto de los demás.
La valoración conjunta de los síntomas que refie-re la familia (y el niño) nos pueden orientar hacia el diagnóstico de asma de una forma más eficiente (valores predictivos, sensibilidad y especificidad) que analizando los síntomas por separado.
Forma de presentación de los síntomas
La forma más habitual de presentación de los sín-tomas de asma es en episodios, es decir, combinación de periodos de síntomas de asma con periodos de tiempo libres de los mismos. Estos episodios reciben diferentes nombres (crisis, exacerbaciones, ataques).
La otra forma, con sintomatología más o menos continua, se corresponde con formas graves de asma, formas paucisintomáticas de asma (por ejem-plo tos crónica persistente) y con cuadros presentes en algunos lactantes. En las formas persistentes siempre debe valorarse la posibilidad de factores agravantes.
Edad de inicio, frecuencia y severidad de los episodios
Es necesario recoger el número de episodios que el paciente ha presentado y la edad en que los ha tenido. Un único episodio de asma tiene un valor muy diferente según la edad que tenga el niño en ese momento. Así, se sabe que alrededor del 30% de los menores de 5 años presentan en algún momento un episodio de síntomas compatibles con asma. No obstante, de éstos, sólo un tercio continuará con sín-tomas de asma en edades posteriores de la vida12.
En esta etapa, la repetición de los episodios, dos o más, tiene una sensibilidad y una especificidad del 84% para el diagnóstico ulterior de asma13.
En edad escolar y en la adolescencia, cuando se presenta un primer episodio de asma la probabilidad de que se trate de un asma que permanecerá a lo largo de los años es mucho mayor14,15.
La gravedad de los episodios también es determi-nante. Los ingresos previos por asma (planta y/o UCIP) son un indicador de gravedad y orientan, en especial en edades tempranas, hacia un asma no transitoria16. En esos casos, resulta necesario repa-sar con detalle los informes de alta del niño.
Figura 1. Aproximación general al diagnóstico del asma bronquial en la infancia.
Diagnósticos diferenciales oportunos
Leucotrienos C4 D4 E4
Historia clínica concordante y exploración física compatible con asma
Diagnóstico de Asma
(*niños pequeños, niños no colaboradores (discapacitados...) Función pulmonar objetivando obstrucción
reversible al flujo aéreo
Diagnóstico de la alergia en el contexto del asma
Relación de los síntomas con los catarros
En lactantes y preescolares los cuadros catarrales son un desencadenante de primera magnitud. Cuando los síntomas de asma sólo se presentan asociados a catarros y cuadros infecciosos propios de la edad, resulta más probable la desaparición del asma en eda-des posteriores14,17; de ahí que este dato siempre deba investigarse y recogerse en la historia clínica.
Enfermedades asociadas
Teniendo en cuenta lo comentado sobre la ato-pia, resulta importante identificar la presencia de dermatitis atópica en el niño, siendo para ello útiles
la aplicación de los criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka18 y los de extensión como el SCORAD19. Su descripción excede los propósitos de este capítulo.
También debe investigarse la posible existencia de rinitis alérgica (rinorrea acuosa, prurito nasal, estor-nudos, ...) y la presencia de sensibilización a alerge-nos, que confirmarían el diagnóstico de atopia.
Recientes estudios de cohortes, como el Melbour-ne Asthma Study, han mostrado que la atopia en la infancia es el predictor más fuerte para la persisten-cia de asma en la edad adulta16.
Antecedentes familiares
Los datos más relevantes de la historia familiar son la presencia de asma bronquial u otra enferme-dad atópica en familiares de primer grado (padres y hermanos).
Otros factores identificables en la historia clínica Existen muchos factores que han sido descritos como factores protectores, factores de riesgo o como factores precipitantes del asma, por lo que su conocimiento puede ayudar a orientar el diagnósti-co, en especial en edades tempranas. Estos factores han sido tratados en el capítulo de Epidemiología.
La identificación de desencadenantes de los sín-tomas de asma también es muy importante. Al mar-gen de los alergernos, a los que se dedica un epígra-fe completo en este capítulo, deben investigarse como posibles desencadenantes las infecciones vira-les (de especial relevancia en los primeros años de vida), el ejercicio físico, el tabaco, la contaminación ambiental y doméstica, las emociones y sustancias irritantes (pinturas, barnices...), entre otros. La carga de la historia clínica:
el elemento diagnóstico
Cuando el pediatra se enfrenta a la historia clíni-ca de un niño que presenta síntomas de asma, le sur-gen habitualmente dos preguntas: la primera, si existen suficientes datos como para decir que en ese momento el niño tiene asma (pregunta diagnóstica), y si esa pregunta es positiva, la segunda de si es posible establecer que ese asma persistirá o no a lo largo de los años (pregunta pronóstica).
Habitualmente ambas preguntas se entremezclan y hay una tendencia a identificar pronóstico con diagnóstico. Es, por tanto, importante diferenciar ambos, pues con independencia de que el asma pro-siga o no en edades posteriores de la vida, un niño puede presentar asma en un momento determinado TABLA I
Guía de identificación de los datos más relevantes de la historia clínica
Antecedentes personales
• Síntomas cardinales de asma: – Sibilancias
– Tos
– Dificultad para respirar – Dolor-opresión torácica
• Forma de presentación de los síntomas: – Episódica
– Continua
• Frecuencia de los síntomas • Severidad de los síntomas • Edad de inicio
• Relación con cuadros virales:
– Síntomas de asma en ausencia de catarro – Síntomas de asma coincidentes con catarro • Otros desencadenantes de los síntomas de
asma
• Enfermedades asociadas: – Dermatitis atópica
- Criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka - SCORAD de extensión
– Rinitis
Antecedentes familiares
• Presencia en padres y hermanos de: – Asma
– Dermatitis atópica – Rinitis alérgica
– Sensibilización a neumoalergenos y/o ali-mentos
Nota: Los datos reflejados en esta tabla ponen énfasis en
los relativos al asma. Toda historia clínica debe ser com-pleta y exhaustiva, atendiendo a todos los aspectos del niño y su familia.
Edad Criterio Validez Condición 0-23 meses Tres episodios de sibilancias de al menos Suficiente
1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador
2-5 años Tres episodios de sibilancias de al Suficiente
(incluye niños menos 1 día de duración y que hayan mayores no afectado al sueño, con aceptable colaboradores) respuesta a tratamiento broncodilatador
Tres episodios de sibilancias de al Orientativo* Test de broncodilatación positivo** menos 1 día de duración y que
hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador
6-13 años Síntomas recurrentes o continuos Orientativo* Test de broncodilatación, relacionados con asma (tos crónica variabilidad o de ejercicio de predominio nocturno o matutino, positivos (al menos uno de ellos)** pitos o disnea nocturna, fatiga o tos con
el ejercicio físico, el frío o las emociones) en presencia de antecedentes personales o familiares de atopia
Síntomas con el ejercicio físico Orientativo* Test de ejercicio positivo** *Precisa cumplir la condición
**La negatividad del test no excluye el diagnóstico de asma y en consecuencia requerir actuaciones positivas para con su salud por parte del sistema sanitario.
En los niños con síntomas de asma y colaboradores en los que se puede realizar un estudio funcional, las dudas diagnósticas que puedan surgir son pocas.
El problema estriba en los lactantes y preescola-res. Una ayuda en este sentido la ha prestado el Panel de Expertos, que en su actualización del 2002 plantea que un niño puede ser considerado como asmático si en el año anterior ha presentado tres o más episodios de sibilancias de al menos un día de duración y con afectación del sueño20.
Sobre la base de estos datos, se puede establecer una aproximación al diagnóstico precoz del asma, es decir, cuándo podemos hablar ya de asma bronquial en un niño, tal y como refleja la tabla II21.
La carga de la historia clínica: el elemento pronóstico
Una vez nos hemos aproximado al diagnóstico del asma, resulta, desde todos los puntos de vista,
nece-sario establecer un pronóstico de duración de la enfermedad asmática.
El hecho de informar a una familia de que lo que presenta su hijo es asma bronquial lleva aparejada la necesidad de informar sobre los posibles escenarios futuros de su enfermedad.
Recientes estudios de cohortes han ido perfilan-do una serie de criterios pronósticos. Como ya quedó dicho, la presencia de atopia en el niño es el factor más relevante para la persistencia de asma en el adulto. Por otro lado, el grupo del Tuc-son Children´s Respiratory Study ha propuesto un índice clínico aplicable en la edad de lactantes y preescolar (tabla III). La especificidad de este índi-ce para predecir asma entre los 6 y 13 años es alta (mayor del 97%), con valor predictivo positivo del 77% y negativo del 68%. Sin embargo, la sensibili-dad no es buena, apenas un 16%. Por tanto, habrá lactantes con enfermedad respiratoria de vías bajas con sibilancias que, aun con este índice negativo, tendrán asma persistente en el futu-ro6,22.
TABLA II
Exploración
Fuera del periodo de síntomas, el examen físico del niño con asma puede ser normal.
En presencia de síntomas la exploración puede constatar: sibilancias, espiración alargada, uso de la musculatura respiratoria accesoria, tiraje o retrac-ción torácica, taquipnea, taquicardia y cianosis.
Otros datos relevantes pueden ser la existencia de signos de rinitis y dermatitis atópica.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
La medición objetiva de la función pulmonar, cuando la edad del niño lo permite, es, junto con la clínica, el pilar del diagnóstico de asma1,2,23. La prueba de función pulmonar por excelencia en el asma es la espirometría, en concreto la espirome-trías, forzada y el análisis de la fase espiratoria de la misma. En determinadas circunstancias, la medición del flujo espiratorio máximo (FEM), mediante el medidor correspondiente, puede resultar de utili-dad, aunque la información que ofrece es mucho menos valiosa que la obtenida en una espirometría. Espirometría
Conceptos básicos
La espirometría es una técnica de exploración fun-cional pulmonar que evalúa volúmenes y flujos pulmo-nares, poniéndolos en relación entre sí y/o con el tiempo necesitado para la realización de la prueba.
El espirómetro es el instrumento con el que se realiza la espirometría. Básicamente podemos clasi-ficarlos en dos modelos: de volumen o cerrados (espirómetros de agua, de fuelle o de pistón) y de flujo, abiertos o neumotacógrafos (de Fleisch, de malla, de alambre caliente y de turbina)24,25. Por su sencillez y capacidad de transporte, este último es el que hoy en día está presente en la mayor parte de centros de Atención Primaria. En la actualidad los equipos vienen acompañados de un procesador infor-mático que permite imprimir curvas y datos, ponién-dolos en relación con valores de referencia.
Las principales mediciones que se pueden reali-zar con un espirómetro son la cuantificación de:
• Volúmenes pulmonares estáticos, siendo el más importante la capacidad vital (CV).
• Volúmenes y flujos pulmonares dinámicos, como la FVC, el FEV1, la relación entre ambos y el FEF25-75.
Los primeros se obtienen mediante una maniobra lenta o relajada, mientras que en los dinámicos la maniobra debe ser máxima y forzada. Estos últimos son los que más interesan en el asma.
De entre estos valores debe resaltarse que el FEV1 es el patrón oro en la valoración de la función pulmo-nar en el asma. Es el valor más reproducible y el que mejor refleja la obstrucción al flujo de la vía aérea y la respuesta de ésta a los broncodilatadores24-26. La relación entre el FEV1y la FVC, cuando está por deba-jo del 80% de los valores de referencia, es indicadora de patrón obstructivo. El FEF25-75es un parámetro sen-sible a la obstrucción del flujo aéreo27,28, pero su variabilidad es mucho mayor que la del FEV1, por lo que la interpretación aislada de su resultado debe hacerse con cautela. La figura 2 muestra los principa-les valores de la espirometría forzada.
Procedimiento
La ejecución e interpretación de una espirome-tría requiere de unos procedimientos ampliamente estandarizados26,29-31. En resumen se puede decir que para poder aplicar los resultados de una espiro-metría en un niño, deben seguirse tres pasos básicos, tal que la correcta cumplimentación del paso previo es condición sine qua non para dar el siguiente.
Estos tres pasos son:
• Ejecución de la espirometría.
• Comprobación de que ésta cumple criterios de calidad.
• Interpretación de los resultados obtenidos. TABLA III
Índice clínico del Tucson Children´s Respiratory Study
Los niños deben presentar episodios de sibilancias y además cumplir al menos un criterio mayor o al menos dos criterios menores de los siguientes:
• Criterios mayores:
– Asma diagnosticada por médico en alguno de los padres.
– Eccema en el niño.
• Criterios menores:
– Presencia de rinitis alérgica.
– Sibilancias fuera de episodios catarrales. – Eosinofilia mayor del 4%.
Ejecución de la espirometría
El acto de realización de una espirometría requiere del cumplimiento de una serie de condicio-nes previas, de la no existencia de contraindicacio-nes (que son muy pocas), de una correcta técnica de ejecución de las maniobras y de una adecuada selec-ción de las curvas espirométricas obtenidas. La tabla IV detalla estos aspectos.
Criterios de calidad de la prueba
Una vez ejecutada la prueba y antes de proceder a valorar sus resultados, debe constatarse que ésta cum-ple con unos criterios de aceptabilidad y de reprodu-cibilidad26-29. Éstos se describen en la tabla V.
Interpretación: patrones espirométricos basales observables en el asma
Tras realizar la espirometría y comprobar que cumple los criterios de calidad de la prueba, se pro-cede a interpretar los resultados.
El patrón típico del asma es el obstructivo. No obs-tante, lo más habitual cuando se realiza una espiro-metría a un niño con sospecha de asma, y más si en ese momento no presenta síntomas, es encontrarnos con una prueba normal (patrón normal), es decir, con unos resultados dentro de los valores de referencia establecidos. Ocasionalmente (en especial en asma de larga evolución) se observa un patrón de FEF25-75bajo como único dato alterado. La figura 3 muestra el
com-portamiento de los valores espirométricos en estos patrones.
Al respecto de los valores de referencia con los que comparar al niño, todas las normativas sugieren que cada laboratorio de función pulmonar disponga de las suyas. Habitualmente los espirómetros actua-les incluyen (preinstalados) valores de referencia con los que comparar las pruebas realizadas. Debe prestarse atención a que los mismos sean coherentes con el entorno geográfico en que nos movemos para, en caso de no ser así, comparar los resultados en el niño con otros más próximos. En España han sido publicados valores de referencias en niños que pue-den resultar útiles33,34.
Pruebas funcionales: test de broncodilatación Las pruebas funcionales buscan demostrar la pre-sencia de obstrucción reversible al flujo aéreo de la vía respiratoria intrapulmonar. A todo niño-adoles-cente con sospecha de asma, con independencia del patrón obtenido en la espirometría basal, debe rea-lizársele una prueba de broncodilatación (tabla VI). Un test de broncodilatación positivo es la prueba por excelencia de diagnóstico del asma. No obstante, debe tenerse en cuenta que una prueba negativa no lo descarta.
Pruebas funcionales: test de ejercicio
Existen varias pruebas de provocación bronquial que lo que buscan es conocer la respuesta de la vía
Figura 2. Representación de los principales valores de la espirometría forzada.
• Capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire exhalado con el máximo esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiración máxima. • Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una maniobra de FVC.
• FEF25-75: flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. • FEF: flujo máximo espiratorio (FEM o pico flujo).
Curva flujo-volumen Curva volumen-tiempo
1 seg FVC Volumen Tiempo Volumen Flujo PEF MEF 50% FVC FEV1 FEF 25-75% FEV1 FVC
Tiempo (en segundos)
TABLA IV
Realización de una espirometría (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorización)
Condiciones previas (del niño y del ambiente):
• Edad superior a 5-6 años (la edad límite viene dada por la capacidad de colaboración del niño y la disponibili-dad de valores espirométricos de referencia).
• Evitar la medicación agonista-β 2en las 6-24 horas previas (según su farmacocinética). • Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y a temperatura adecuada.
• Pesar y tallar al niño.
Técnica de ejecución:
• Instruir al niño según su edad y capacidad de aprendizaje, explicando las características de la técnica para eli-minar su temor y conseguir la colaboración máxima.
• Mantener la posición sentada con la cabeza y el tronco rectos y erguidos y las piernas sin cruzar. Algunos auto-res defienden la realización con el niño en pie y erguido.
• Evitar el uso de ropa que oprima el tórax y/o que el cinturón esté muy apretado. • Utilizar pinzas nasales.
• Emplear una boquilla no deformable.
• Realizar varias respiraciones normales (volumen corriente).
• Hacer una inspiración máxima mantenida durante 2-3 segundos seguida de una espiración lo más rápida y fuer-te posible, prolongándola hasta alcanzar el vaciado completo de los pulmones.
Selección de maniobras:
• El número de maniobras puede variar entre un mínimo de 3 satisfactorias y un máximo de 8 separadas al menos por 30 segundos entre sí. Algunos espirómetros requieren sólo 2 curvas para informar de la reproducibilidad). • Los parámetros espirométricos se obtienen de la mejor curva satisfactoria (FVC + FEV1mayor). La mayor parte
de los espirómetros realizan esta selección automáticamente.
Contraindicaciones y precauciones:
• Contraindicaciones (relativas): neumotórax, hemoptisis y dolor torácico que aumenta con la maniobra. • Precauciones: tuberculosis pulmonar e infección por virus de la hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana.
FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
TABLA V
Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de una espirometría
Aceptabilidad
Una prueba es aceptable si cumple los siguientes tres criterios:
a) El técnico deberá considerar que se realizó un esfuerzo satisfactorio por parte del niño.
b) El inicio, trazado y finalización habrán sido satisfactorios. La curva será de forma apropiada, libre de artefactos, sin tos, sin pérdidas, sin inicio retrasado ni finalización prematura.
c) La espiración deberá haber durado al menos 3 segundos, siendo lo ideal 6 o hasta que la curva volumen-tiempo sea plana.
Reproducibilidad*
La presencia de al menos dos curvas aceptables y entre cuyos valores de FVC y FEV1la diferencia sea menor de 200 ml. Para niños, se ha propuesto32considerar esa diferencia máxima entre curvas en un 5% o 100 ml.
Técnica de ejecución:
• Realizar una espirometría basal previa a la toma de broncodilatador (pre).
• Administrar un fármaco agonista β 2-adrenérgico de acción corta por vía inhalatoria: salbutamol en aerosol con cámara espaciadora 4 dosis sucesivas de 0,1 mg (4 pulsaciones).
• El niño debe permanecer en reposo (sentado) durante 20 minutos. • Realizar una nueva espirometría transcurrido ese tiempo (post).
Ejemplo de prueba positiva
Figura 3. Patrones espirométricos basales en el asma.
Espirometría normal Patrón obstructivo FEF25-75 disminuidos
FVC normal* FVC normal en general* FVC normal*
FEV1 normal* FEV1 bajo FEV1 normal*
FEV1/FVC mayor 80% FEV1/FVC menor del 80% FEV1/FVC mayor 80%
FEF25-75 mayor 70% FEF25-75 menor del 70% FEF25-75 menor del 70%
(*) El concepto de normalidad en este caso hace referencia a sus valores comparados con los valores de referencia para su edad, peso, talla, raza y sexo
1 0 2 3 4 5 6 0 0 1 0 2 3 4 5 6 0 0 1 0 2 3 4 5 6 0 0 TABLA VI
Test de broncodilatación (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorización)
Fórmulas de reversibilidad
(1) Cambio porcentual respecto al FEV1basal FEV1post – FEV1pre Variación (%) = x 100
FEV1pre
Criterio de positividad: variación mayor del 15% (2) Cambio porcentual respecto al FEV1ponderado
FEV1post – FEV1pre
Variación (%) = x 100
1/2 (FEV1pre + FEV1post) Criterio de positividad: variación mayor del 12% (3) Cambio porcentual respecto al FEV1teórico
FEV1post – FEV1pre
Variación (%) = x 100
FEV1teórico Criterio de positividad: variación mayor del 9% FEV1pre 1,87
FEV1post 2,20
Usando fórmula (1): aumento 17%
1 0 2 3 4 5 6
Condiciones previas
• Cumplir las condiciones propias de la espirometría.
• Ausencia de síntomas de asma antes del inicio de la prueba. • Normalidad de la exploración cardiaca y respiratoria basal.
• Espirometría basal dentro de la normalidad (FEV1mayor del 80% del teórico). • El niño debe vestir ropa adecuada para realizar ejercicio físico.
• No haber realizado ningún otro esfuerzo el mismo día.
• Retirada de la medicación (con la excepción de los corticoides inhalados):
– Agonistas β 2inhalados de acción corta (8 horas) y de acción prolongada (24 horas). – Anticolinérgicos inhalados (12 horas).
– Cromonas (48 horas)
Técnica de ejecución
• Medir las frecuencias cardiaca y respiratoria en reposo. • Control de la temperatura y humedad ambientales. • Realizar una espirometría basal (pre).
• Realizar una carrera libre constante de 6 minutos de duración y de intensidad suficiente para elevar la frecuencia car-diaca por encima del 80% de la basal o 150 latidos por minuto (la carrera debe cesar antes si el niño presenta sín-tomas).
• Control físico inmediato al finalizar la carrera.
• Realizar espirometrías seriadas a los 2, 5, 10, 15 y 30 minutos (post) hasta que la caída del FEV1en una de ellas alcance el criterio de positividad (excepcionalmente se pueden realizar todas para comprobar el máximo descenso del FEV1).
• Administrar una dosis de agonista-β 2 si el paciente no se recupera del broncoespasmo en un máximo de 15 minutos.
Interpretación
• Índice de respuesta: Porcentaje de caída respecto al FEV1basal: FEV1pre – FEV1post
Variación (%) = x 100 FEV1pre
Criterio de positividad: caída mayor del 15%
• Un test de carrera libre negativo no excluye el diagnóstico de asma inducida por el ejercicio.
respiratoria a diversos estímulos capaces de producir obstrucción bronquial.
En el ámbito de la Atención Primaria, la prueba de ejercicio es la de mayor interés, y de entre las posi-bles opciones, es el test de carrera libre el de elec-ción.
El test de ejercicio puede realizarse como una prueba más de provocación bronquial inespecífica, si bien su mayor aplicabilidad es en aquellos niños que refieren síntomas coincidiendo con la práctica del deporte.
La tabla VII resume la metodología de la prueba.
Medidor de flujo espiratorio máximo
El medidor de FEM es un instrumento portátil de un indudable valor como herramienta de autocontrol en el seguimiento de los niños-adolescentes con asma moderada-grave. Aunque su correlación con el FEV1es buena, sin llegar a considerarse valores intercambia-bles, debe tenerse en cuenta que valora vías aéreas gruesas y que su resultado es esfuerzo-dependiente, resultando esencial la colaboración del niño1,2,35-38.
El diagnóstico de asma tiene un papel fundamental para la valoración de la variabilidad. Secundariamen-TABLA VII
Condiciones previas:
• Edad superior a 4-5 años (el límite de edad viene dado por la capacidad de colaboración del niño). • Medidor de FEM homologado y con escala de rango adaptado a la edad del niño (litros/minuto).
Técnica de ejecución:
• Colocarse en posición de pie (de elección) o sentado con la espalda recta. Siempre hacerlo en la misma posición. • Sujetar el medidor con suavidad y en sentido horizontal evitando que los dedos interrumpan el recorrido de la aguja. • Inspirar profundamente por la boca y soplar por la boquilla tan fuerte y rápido como sea posible, manteniendo
los labios cerrados y sin que los dientes o la lengua interfieran con el flujo de aire. • Repetir la maniobra tres veces dando por válido el mejor registro obtenido.
Test de variabilidad
Metodología:
• Medir el FEM un mínimo de 2 veces al día (habitualmente por la mañana y la tarde-noche) durante 2-3 semanas registrando los valores obtenidos en una tabla o gráfica.
• Si el niño toma broncodilatadores, los valores considerados deben ser el FEM matutino previo a la toma del bron-codilatador y el FEM del día previo vespertino 15-20 minutos después de la toma de bronbron-codilatador.
Interpretación:
• Fórmula de la variabilidad diaria:
FEM vespertino – FEM matutino Variabilidad diaria = x 100
1/2 (FEM matutino + FEM vespertino)
Criterio de positividad: variabilidad media del periodo mayor del 20%
te, en los casos de no disponer de espirómetro, puede ser utilizado tanto en los tests de broncodilatación como de ejercicio, sustituyendo el FEM al FEV1en las fórmulas de cálculo.
Pruebas funcionales: test de variabilidad
Algunos niños-adolescentes con asma presentan una función pulmonar inestable que se expresa fun-cionalmente por la variación del flujo aéreo entre la mañana y la noche, y clínicamente con tos, espe-cialmente nocturna y al levantarse, con otros sínto-mas de asma o bien ser asintomática.
La demostración de esta variabilidad mediante el test correspondiente es diagnóstica de asma y es factible utilizando un medidor de FEM en el domici-lio del niño (tabla VIII). Como en los otros tests fun-cionales comentados en este capítulo, un test de variabilidad negativo no descarta el diagnóstico de asma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD ASMÁTICA
Debe contemplarse la posibilidad de un diagnós-tico alternativo al asma, o de un diagnósdiagnós-tico asocia-do, en situaciones tales como:
• Niños en los que no podemos realizar pruebas confirmatorias de función pulmonar (lactantes y preescolares).
• Síntomas de asma que no responden a la medi-cación antiasmática.
• Asma de mala evolución. • Asma grave.
• Asma que no responde bien a la terapéutica antiasmática a pesar de buena cumplimenta-ción.
La tabla IX muestra un listado no exhaustivo de posibles diagnósticos diferenciales6,21. Con todo y TABLA VIII
Determinación del flujo espiratorio máximo (FEM) y test de variabilidad (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorización)
con ello, resulta obligado decir que la causa más fre-cuente de sibilantes recurrentes en la edad pediátri-ca es el asma, y el uso de pruebas enpediátri-caminadas a buscar otros diagnósticos debe realizarse utilizando el sentido común.
SITUACIONES ESPECIALES Asma del lactante y preescolar
El diagnóstico de asma en los niños menores de 5 años se basa exclusivamente en criterios clínicos y en los diagnósticos diferenciales oportunos. Exis-te un amplio consenso en aplicar criExis-terios de diag-nóstico precoz (como los de la tabla II), intentando no prolongar innecesariamente el tiempo de “diag-nóstico en cuarentena” y evitando el uso de térmi-nos clínicos inadecuados como bronquitis
espásti-ca, bronquitis disneizante, etc. Del mismo modo es
importante que el pediatra de Atención Primaria identifique los episodios de sibilancias con buena-aceptable respuesta a la medicación antiasmática como una “crisis de asma”, con el fin de identificar
de forma precoz a los que cumplen criterios diag-nósticos.
La evolución de los niños que presentan episodios de asma en estas edades es bien conocida, sabiendo que aproximadamente un tercio de ellos mantendrá su asma en la adolescencia. La investigación de ato-pia personal o la aplicación de criterios como los de Índice Clínico de Tucson contribuyen a identificar a estos niños.
Asma de riesgo vital
El término asma de riesgo vital se refiere a la enfermedad asmática que cursa con exacerbaciones de intensidad suficiente como para causar la muerte del paciente o poner su vida en serio compromiso. Ni que decir tiene que la identificación de los niños-ado-lescentes que pueden morir por asma resulta crucial, debiendo intentar establecer este hecho desde el mismo momento del diagnóstico de la enfermedad. Han sido publicados numerosos factores que podrían estar implicados en el riesgo de muerte por asma. La tabla X muestra algunos de ellos21,39,40.
TABLA IX
Diagnóstico diferencial del asma1,2,6,21
• Enfermedades de la vía aérea superior:
– Rinitis alérgica – Sinusitis
• Procesos obstructivos de la vía aérea inferior gruesa:
– Aspiración de cuerpo extraño de localización traqueal o bronquial – Disfunción de las cuerdas vocales
– Anillos vasculares
– Laringomalacia y traqueomalacia, membranas laríngeas y estenosis traqueal o bronquial – Anomalías congénitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncogénico) – Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión bronquial extrínseca
• Procesos obstructivos de la vía aérea inferior periférica:
– Bronquiolitis viral
– Bronquiolitis obliterante (Swyer-James-McLeod) – Fibrosis quística
– Displasia broncopulmonar – Enfermedades cardiacas
• Otras causas:
– Tos recurrente o crónica de origen no asmático
– Síndromes aspirativos por disfunción o reflujo gastroesofágico – Síndrome de hiperventilación
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA EN EL CONTEXTO DEL ASMA BRONQUIAL
El papel de la alergia en la enfermedad asmática ya ha sido comentado anteriormente. Sus implicaciones son tanto diagnósticas (indentificación de agentes etiológicos y desencadenantes), pronósticas (la atopia como predictivo de un asma que persistirá) como tera-péuticas (la alergia como diana en el tratamiento).
Por tanto, en todo niño con diagnóstico de asma bronquial debe investigarse la posible presencia de enfermedad alérgica asociada.
Los tres elementos obligados en el diagnóstico de esta alergia son:
• La historia clínica (personal y familiar), que puede mostrar la presencia de enfermedades atópicas tanto en el niño como en sus padres y
hermanos (tabla I) y además ayuda a conocer el hábitat y entorno del niño, presencia de mas-cotas en el hogar, etc.
• La exploración clínica que permite identificar la existencia, por ejemplo, de dermatitis atópica. • La realización de pruebas diagnósticas (tests in
vitro e in vivo) demostrativas de una reacción
de hipersensibilidad tipo I (IgE mediada) que confirmarán o no la sospecha establecida con la historia y la exploración.
Consideraciones relacionadas con la edad del niño
Lactantes y preescolares
En la actualidad existen suficientes evidencias que sustentan el concepto de marcha atópica. La TABLA X
Factores involucrados en el riesgo de muerte por asma21,39,40
Factores relacionados con los servicios sanitarios:
• Resistencia para establecer el diagnóstico de asma. • Infravaloración de la gravedad de la crisis.
• Manejo terapéutico de la agudización inapropiado o insuficiente.
• Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio). • Ausencia de control médico periódico del asma.
• Inexistencia de controles periódicos de la función pulmonar. • Ausencia de planes de autocontrol.
Factores relacionados con el paciente y su entorno:
• Negación de la enfermedad.
• Trastorno psiquiátrico asociado, depresión y ansiedad. • Discapacidad psíquica asociada.
• Incumplimiento o abandono de la prescripción terapéutica o del plan de autocontrol. • Dificultad para reconocer la gravedad de las crisis.
• Retraso en la demanda de ayuda médica. • Factores psicosociales y culturales. • Edad adolescente o juvenil.
Factores relacionados con la enfermedad asmática:
• Amplia variabilidad diaria del FEM.
• Uso excesivo de medicación agonista-β 2para el control de los síntomas (más de dos dispositivos de inha-lación por mes).
• Necesidad de tratamiento intensivo en situación de intercrisis. • Incremento de los síntomas en los últimos 12 meses. • Episodio previo de asma casi mortal.
• Múltiples ingresos hospitalarios previos.
• Ingreso previo en la UCIP con necesidad de ventilación mecánica. • Asma asfíctica súbita en relación con hipersensibilidad a Alternaria.
marcha atópica hace referencia a un orden o patrón cronológico de aparición de las enfermedades atópi-cas (dermatitis atópica primero y rinitis y asma en edades posteriores) que a su vez se corresponde con un orden cronológico de sensibilización a alergenos (en primer lugar alimentarios, con o sin sintomatolo-gía, y en segundo lugar respiratorios)41-43. Esta mar-cha atópica acontece en los primeros meses y años de la vida. En muchas ocasiones una enfermedad o sensibilización sustituye a la precedente y en otras ocasiones se van sumando y coexisten44,45.
En este contexto, varios estudios han corrobora-do que la mayor parte de los lactantes y preescola-res con episodios de sibilancias y una sensibilización a alimentos concomitante, mantendrán su asma en la edad escolar y adolescencia y desarrollarán, en un elevado porcentaje, una sensibilización ulterior a neumoalergenos44-49. Traducido a la práctica diaria, esto significa que a la hora de investigar la sensibili-zación a alergenos en niños de 0 a 5 años no es sufi-ciente la valoración de alergenos respiratorios, sino que también han de estudiarse los alimentarios como posibles predictores de marcha tópica y, por tanto, de un asma con tendencia a persistir en eda-des posteriores.
Escolares y adolescentes
El asma que debuta en esta edad es predominan-temente de origen alérgico, en el que los alergenos respiratorios ya están presentes, jugando un papel determinante desde el punto de vista etiopatogéni-co y etiopatogéni-como desencadenantes1-2,14. Por tanto, salvo por otras indicaciones clínicas, la investigación de sensibilización alérgica en un niño de 6 o más años con asma reciente puede circunscribirse únicamente a la evaluación de neumoalergenos.
Selección de los alergenos a investigar
En la actualidad es posible investigar algo más de 300 alergenos. Resulta obvia la necesidad de selec-cionar sólo aquellos sospechosos de intervenir en el proceso clínico del niño. Esta selección debe basar-se en criterios50-52:
• De edad. Tal y como se ha comentado anterior-mente, en menores de 6 años puede ser rele-vante tanto la investigación de los alergenos respiratorios como alimentarios. Por encima de esta edad posiblemente sea sólo de interés la identificación de neumoalergenos.
• Estacionalidad de los síntomas. Un niño con sín-tomas de predominio en otoño e invierno es
más probable que tenga sensibilización a acáros y alergenos de interior, mientras que un niño con síntomas en primavera posiblemente tenga un asma polínica.
• Geográficos. Cada entorno geográfico tiene sus alergenos implicados en el asma. Ante un niño con asma polínica, la principal sospecha en Andalucía será el olivo, en Aragón la salsola y otras malezas y en Galicia las gramíneas. Aplicando estos criterios será posible determinar la batería de alergenos a investigar más adecuada. Pruebas in vitro
Las pruebas in vitro son aquellas que se realizan sobre fluidos (suero, sangre, moco, etc.) y/o tejidos del paciente. Las más relevantes son aquéllas rela-cionadas con la cuantificación de la IgE, la principal inmunoglobulina implicada en los procesos alérgicos. Hoy en día es posible cuantificar no sólo la IgE total sino también las IgE específicas frente a los alerge-nos más relevantes.
Pruebas de tamizaje basadas en la determinación de la IgE
Las pruebas de tamizaje proporcionan una valiosa información como primer escalón en el diagnóstico de la alergia en el asma a la hora de identificar a niños sensibilizados. Se trata de técnicas cualitativas que dicen Sí (+) o No (—) a la presencia de IgE específicas frente a los alergenos más relevantes.
El Phadiatop Infant®(Pharmacia Diagnostics-Upp-sala-Sweden) consiste en una mezcla equilibrada de siete neumolergenos (ácaros, caspa de gato, caspa de perro, polen de gramíneas, polen de árboles y polen de malezas) y de cinco alergenos alimentarios (huevo, leche, gamba, cacahuete y soja). Esta com-binación lo hace especialmente útil en menores de 6 años por lo comentado anteriormente.
El Phadiatop Pediátrico®incluye los siete neumo-laergenos y podría utilizarse como prueba de tami-zaje en niños de 6 años en adelante53-55.
Cuantificación de la IgE total
En condiciones normales la inmunoglobulina E se halla en concentraciones muy bajas en el suero de los niños. Sus valores varían con la edad, siendo al nacer menores de 5 kUI/l y alcanzando los valores más ele-vados alrededor de los 10 años, sin superar las 40 kUI/l. Se considera que una elevación por encima de dos desviaciones estándar del valor para su edad o de
100 kUI/l es muy sugerente de enfermedad atópica y/o alergia. No obstante, aunque su sensibilidad es elevada, su especificidad no lo es tanto, y muchas otras enfermedades (algunas tan frecuentes como las parasitosis intestinales) pueden cursar con cifras de IgE total elevada. Su valor predictivo negativo (VPN) también deja mucho que desear, pudiendo encontrar-se una IgE total en rangos normales en preencontrar-sencia de IgE específicas positivas y un cuadro alérgico fran-co56,57. Por lo tanto, la IgE total no es una buena herramienta de tamizaje de la enfermedad alérgica, y más teniendo en cuenta que contamos con otros ins-trumentos más eficaces para tal fin.
Cuantificación de la IgE específica frente a alergenos La evaluación en suero de la IgE específica fren-te a alergenos es una estrafren-tegia fiable y reproduci-ble, de una excelente sensibilidad y especificidad y con la ventaja adicional de ser cuantitativa58,59. Ha de emplearse para su determinación la tecnología que presente un mayor rendimiento y reúna los mejores indicadores de calidad60,61.
Cualquier valor positivo de IgE específica debe considerarse indicativo de sensibilización. Valores por encima de 0,7 kUI/l se correlacionan aceptable-mente con la presencia de sintomatología derivada de dicha sensibilización56,58.
La evaluación de la IgE específica en suero no está interferida ni por medicinas ni por el estado de la piel y sigue unos patrones de estandarización internacionalmente reconocidos.
Pruebas in vivo
Las pruebas in vivo son las que se realizan direc-tamente sobre el paciente. Existen varias, siendo las más relevantes las pruebas cutáneas, y de entre éstas el prick test.
Prick test
El prick test aprovecha el fenómeno inmunológi-co que ainmunológi-contece en la piel de las personas sensibili-zadas y en el cual los mastocitos tienen unidas IgE específicas a sus receptores de superficie de mem-brana51,52,62.
La técnica consiste en la colocación de una gota de extracto alergénico sobre la piel sana del niño, puncionando a través de dicha gota con una lance-ta especial de 1 mm, con lo que se introduce una parte mínima de dicho extracto en la piel. El aler-geno introducido se une a la IgE anclada al masto-cito y repite el proceso de interacción
antígeno-anticuerpo (alergeno-IgE específica), lo que provo-ca la degranulación de los mastocitos y la aparición de un habón y un halo eritematoso circundante. La técnica es cualitativa y su resultado se refiere al tamaño del habón a los 15-20 minutos. La tabla XI muestra el protocolo básico para la realización del prick.
El prick test tiene como ventaja la inmediatez de los resultados, pero también presenta algunos incon-venientes, como son problemas de estandarización, que se interfiere por el estado de la piel (eccema, dermografismo, corticoides tópicos) o con la toma previa de antihistamínicos y otras medicinas. Selección de las pruebas a realizar
La figura 4 muestra una propuesta de algoritmo diagnóstico de la alergia en el contexto del asma, en el ámbito de la Atención Primaria.
En menores de 6 años
Por el valor diagnóstico que aporta conocer si el niño está sensibilizado, la propuesta es realizar una prueba de tamizaje que incluya aeroalergenos y alergenos alimentarios para, en el caso de positivi-dad y con la misma muestra de suero, determinar las IgE específicas.
En mayores de 6 años
Puede optarse por la misma actitud que en meno-res de 6 o bien optar por la realización de un prick test a aeroalergenos.
El prick test y la valoración de la IgE específica en suero tienen una excelente correlación entre sí (entre el 90-95%)61,63. Si bien cada uno goza de las ventajas e inconvenientes ya referidos, en esta edad puede considerarse técnicas prácticamente inter-cambiables. Tal es así, que en caso de discordancia entre la clínica y el resultado de una de ellas debe-ría indicarse la realización de la otra63.
Análisis de los resultados
Los resultados de las pruebas de alergia (in vivo e in vitro) siempre deben contrastarse con la histo-ria clínica. De ahí la importancia de una buena elec-ción de alergenos a testar. Unos resultados negati-vos, ante una sintomatología sugerente de asma alérgica, podrían reflejar una elección inadecuada de alergenos. Yendo aún más lejos, y en el lado opuesto, una positividad no significa necesariamen-te que ese alergeno sea causannecesariamen-te de asma en el
paciente (la única prueba irrefutable que confirma que un alergeno causa asma es un test de provoca-ción específica, cuya explicaprovoca-ción rebasa el propósito de este capítulo).
Por último, la identificación de alergenos alimen-tarios en lactantes y preescolares tiene como finali-dad la demostración de la sensibilización en sí misma como indicador de marcha atópica y de la existencia de un niño atópico en definitiva. En la mayor parte
de casos positivos, estos niños no tendrán sintoma-tología relacionada con su sensibilización alimenta-ria.
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA
No es necesaria la realización de ninguna otra prueba que las ya indicadas: espirometría para el TABLA XI
Protocolo de realización del prick test (adaptada de Carvajal et al.21, con autorización)
Condiciones previas:
• Utilizar antígenos estandarizados y conservados a 2-8°C (nevera). • Utilizar lancetas estandarizadas (tipo Morrow-Brown) con punta de 1 mm.
• La lista de alergenos a testar depende de la historia clínica y de la zona geográfica.
• Utilizar siempre controles positivo (histamina) y negativo (glicerosalino o vehiculizante del extracto). • Los extractos deben colocarse siempre en el mismo orden y separados entre sí al menos 3 cm. • No usar cremas hidratantes ni similares en la zona de la piel los 2-3 días previos.
• Confirmar la retirada previa de la medicación capaz de interferir con el resultado de la prueba (periodo de lavado):
– Antihistamínicos de acción corta (dexclorfeniramina, clemastina): 3 días. – Hidroxicina y ketotifeno: 15 días.
– Antihistamínicos de acción prolongada (astemizol, loratadina y cetirizina): 60 días. – Antidepresivos tricíclicos, clorpromacina y benzodiacepinas: 5 días.
– Corticoides y antihistamínicos de uso tópico aplicados en la zona de piel donde se realiza el test: 15 días.
• Registrar en la hoja de protocolo los datos del paciente y los extractos seleccionados. • Como medida de precaución se debe disponer de adrenalina y una goma de torniquete.
Protocolo de realización:
• Rotular el nombre de los extractos en la parte no pilosa de la cara ventral del antebrazo izquierdo (si es pre-ciso se pueden colocar en doble fila, o bien utilizar el antebrazo derecho o la espalda).
• Colocar cada gota de extracto al lado del rótulo correspondiente (2 cm de separación mínima).
• Practicar una punción en la piel encima de la gota insertando la lanceta de forma perpendicular al antebrazo y procurando efectuar siempre la misma presión, idealmente sin producir sangrado.
• Secar el brazo con papel transcurridos 1-3 minutos de realizar la punción.
• La lectura se hace a los 15-20 minutos con la ayuda de luz tangencial que ilumine la zona cutánea elegida. • Medir la pápula en mm por sus diámetros máximo y perpendicular.
• Si las lecturas son positivas prescribir 1-2 dosis de antihistamínico oral.
Interpretación:
Criterio de positividad: diámetro máximo de la pápula ≥ 3 mm o superficie > 7 mm2(siempre mayor al control nega-tivo).
Precauciones:
Posponer la realización de la prueba en las siguientes condiciones:
• Enfermedad dermatológica extensa (brote de dermatitis atópica generalizada). • Dermografismo positivo al rotular la piel.
diagnóstico del asma y pruebas de alergia para la identificación de la presencia de ésta. Exploraciones complementarias como pueda ser la radiografía de tórax, de senos paranasales, test de sudor, investi-gación de reflujo gastroesofágico, etc. no excluyen ni confirman el diagnóstico de asma, ni deben solici-tarse de rutina, sino basándose en la necesidad clí-nica de identificar patologías asociadas o de hacer un diagnóstico diferencial1,2,21.
La eosinofilia, aunque muy habitual en los niños con asma alérgica, adolece de los mismos defectos que la determinación de la IgE total, dado que muchos otros procesos clínicos pueden cursar con eosinofilia y su ausencia no descarta asma.
Otras pruebas, como la cuantificación de la pro-teína catiónica de los eosinófilos o la medición del óxido nítrico exhalado, aunque se han mostrado relevantes en otras facetas del asma (valoración de la inflamación, seguimiento de los pacientes con asma, ...)64,65, al menos en la actualidad no aportan ningún dato adicional al diagnóstico de la enfermedad.
USO DE CUESTIONARIOS SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS Dado que el primer paso en el diagnóstico del asma es la presencia de clínica compatible, resulta muy importante que el pediatra de Atención
Prima-Figura 4.Aproximación al estudio de la alergia en Atención Primaria. Prueba de tamizaje con Phadiatop Infant (PhI)
(extracción de 5 cc de sangre)
elegir entre una de ellas
IgE específicas a neumoalergenos sospechosos Prick test neumoalergenos sospechosos Niño alérgico Correlacionar sensibilizaciones con la clínica de 6 años en adelante de 0 a 5 años
NIÑO-ADOLESCENTE CON DIAGNÓSTICO DE ASMA realizar estudio alergológico
Resultado positivo Resultado negativo Niño no alérgico Si discordancia clínica manifiesta, utilizar la prueba
inicialmente no realizada PhI negativo
Niño no alérgico Fin del estudio
PhI positivo
Con la misma muestra de suero determinación de IgE
específica a neumoalergenos y alergenos alimentarios Niño alérgico Correlacionar sensibilizaciones con la clínica Niño alérgico Correlacionar sensibilizaciones con la clínica Niño alérgico Niño con una posible
marcha atópica Caso problema Posibles situaciones: • marcha atópica • inadecuada selección de específicas
• niño no alérgico y método de tamizaje falso positivo Si discordancia
clínica
Alimentarios negativos Neumoalergenos positivos Alimentarios positivos
ria organice la recogida de la información clínica a través de sistemas de registro. En este sentido, podríamos diferenciar tres tipos de sistemas bási-cos de recogida de información de síntomas y sig-nos:
• Cuestionarios anónimos de detección de niños-adolescentes con asma, utilizados típicamente en la identificación de niños con asma a nivel poblacional. Su principal prototipo son los cues-tionarios del método ISAAC66.
• Cuestionarios-guías anticipadas, sistemas perso-nalizados (no anónimos) de recogida de informa-ción (signos y síntomas sugerentes de asma) a incluir en la historia clínica de los niños, en los que se van registrando sus episodios de sibilan-cias (y demás datos clínicos) desde el nacimien-to, con el fin de activar la alerta de diagnóstico precoz de asma (ver tabla II)21.
• Cuestionarios de síntomas-signos, aplicables para
el momento del diagnóstico efectivo del asma y, según el diseño empleado, de utilidad en el seguimiento y evolución de los niños (mejoría-empeoramiento) en base a tratamientos pauta-dos o estrategias de actuación aplicadas. LA CALIDAD DE VIDA EN EL MOMENTO DIAGNÓSTICO
La mejora de la calidad de vida es un objetivo clave en el manejo del niño-adolescente con asma. Su primera valoración deberá hacerse coincidiendo con el momento de diagnóstico de asma, con el fin de poder evaluar durante el seguimiento las mejoras producidas por las medidas terapéuticas y acciones educativas aplicadas.
La calidad de vida debe medirse a través de cues-tionarios validados, siendo el más relevante para niños-adolescentes el PAQLQ, con su escala para cui-dadores PACQLQ67,68. Otras escalas, como el EuroQol (EQ-5D)68,69, pueden resultar de utilidad.
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