DESVIACIONES DEL RAQUIS INTRODUCCCION
La columna vertebral es un complejo sistema biomecánico con funciones de soporte, resistencia, protección y movilidad. Se divide en 5 regiones con
características propias: región cervical con 7 vértebras, dorsal con 12, lumbar con 5, y regiones sacro-coxígea con 9 o 10 vértebras.
El raquis es un eje semiflexible que presenta una serie de curvas fisiológicas en el plano sagital denominadas cifosis y lordosis, las cuales aumentan ante
esfuerzos dinámicos, contribuyendo de ese modo a absorberlos. Cuando se altera el equilibrio de la columna vertebral, aparece una desviación de la misma con
alteraciones más o menos graves de la estática, la resistencia, la flexibilidad y la dinámica en general.
Las desviaciones del raquis son pues trastornos de la estática de la columna, que casi siempre aparecen en el brote de crecimiento prepuberal (10-12 años), que pueden evolucionar mientras dure el crecimiento óseo, estabilizándose al terminar de desarrollarse el raquis. Las 3 desviaciones fundamentales del raquis son la cifosis, la escoliosis y la lordosis.
1. CIFOSIS
Es la deformación más frecuente de la columna vertebral, se presenta con una convexidad posterior de uno o varios segmentos del raquis, y alteración de las vértebras que adoptan forma de cuña. La mayoría se presenta en la región dorsal, como un aumento patológico de la cifosis fisiológica (cifosis fisiológica: 20-40º, patológica: mayor de 40º).
Puede originar cuadros de dolor o ser asintomática. En general, el dolor se localiza en el vértice más significativo de la deformación. Esta deformación puede aparecer aislada o en combinación con otras deformaciones del raquis, como escoliosis y lordosis.
La compresión de la caja torácica puede producir enfermedad pulmonar de tipo restrictivo.
CLASIFICACION DE LA CIFOSIS
Se deben de tener en cuenta varios factores como la gravedad, la
localización, la dirección y la etiología. Según la etiología se pueden clasificar así: 1-Congénitas
2-Posturales, debidas al mantenimiento de una actitud viciosa, por diversas circunstancias. La cifosis es flexible y las vértebras no presentan acuñamientos, ni irregularidades, ni protusiones discales.
3-Enfermedad de Scheuermann, de etiología desconocida, que presenta cifosis mayor de 45º, irregularidades en los platillos vertebrales, pinzamiento del espacio interdiscal, uno o más acuñamientos vertebrales de más de 5º, y la
presencia de hernias intraesponjosas en los cuerpos vertebrales llamados nódulos de Schmorl.
4-Neuromuscular
5-Traumática o Quirúrgica
6-Metabólica: osteoporosis senil, osteomalacia, osteogénesis imperfecta… 7-Irradiación
8-Displasias del raquis: acondroplasia, mucopolisacaridosis, neurofibromatosis…
9-Enfermedad del colágeno 10-Tumores
11-Mielomeningocele, congénito o evolutivo 12-Otras…
EXPLORACION FISICA Y DIAGNOSTICO
Observando al niño en bipedestación se observa la cabeza inclinada hacia delante en relación con el resto del cuerpo, hombros antepulsados, diferencia de altura o de la posición de las escápulas, al flexionar el tronco la región dorsal aparece más alta de lo normal, suele aparecer también como compensación hiperlordosis lumbar,y aumento de tensión en los músculos isquiotibiales. Es necesario realizar un examen radiológico.
TRATAMIENTO DE LA CIFOSIS
El objetivo del tratamiento es detener la evolución de la curva.
Para el tratamiento de Fisioterapia hay muchas técnicas, y ninguna es exclusiva, pero cualquier plan de tratamiento debe incluir:
- flexibilización de la cintura escapular y del raquis dorsal
- estiramientos de pectorales, romboides, rectos anteriores, isquiotibiales y glúteos
- relajación en decúbito dorsal sobre plano duro
- potenciación muscular de los extensores del raquis, y de las cinturas - ejercicios respiratorios
- concienciación postural ante 2 espejos colocados a 45º para ver la espalda sin rotar la cabeza, y también en cuadrupedia, en decúbito, y sentado
- corrección postural estática y dinámica - técnicas de estiramiento de tipo Sohier
- consejos para las actividades de la vida diaria: el niño con cifosis debe mantener una postura correcta ante el pupitre, la mesa debe ser alta y el asiento bajo, los glúteos deben estar apoyados atrás del asiento, con apoyo de antebrazos, tronco enderezado y uso de atril .En cuanto a los deportes recomendados está la natación, el voleibol, el baloncesto, y la bicicleta debe tener un reglaje de la silla y un manillar que le coloque el raquis en posición corregida.
El tratamiento Ortopédico deberá realizarse cuando la fisioterapia resulta insuficiente y las deformidades estructurales son más importantes, así como la rigidez y el grado de curvatura. Siempre estará unido a la fisioterapia. Este puede
consistir en tirantes correctores, yesos, o corsés tipo Perricone, Maguelone, Milwaukee, Robert-Jones o Swain.
El tratamiento quirúrgico no es frecuente, pero las cifosis importantes que sobrepasan los 70º se tratan con cirugía. En este caso es muy importante la fisioterapia preoperatoria y post-operatoria, y se basa principalmente en ejercicios flexibilizantes, ejercicios de elongación, ejercicios respiratorios, ejercicios globales de miembros superiores e inferiores, abdominales y reeducación postural.
2 .ESCOLIOSIS
Durante mucho tiempo se ha denominado escoliosis a toda desviación lateral del raquis, pero es necesario distinguir entre Actitud Escoliótica, que se caracteriza por una inflexión lateral del raquis, y Escoliosis, en la que además de la inflexión
lateral existe rotación de los cuerpos vertebrales.
Así pues, Chaterrier define escoliosis como “desviación lateral del raquis
asociada a una deformación ósea que evoluciona en los 3 planos del espacio y a la que se añade la rotación de los cuerpos vertebrales”.
Esta patología es la expresión de la falta de evolución de la columna vertebral humana, diseñada en un principio para la cuadrupedia. En bipedestación el raquis se somete a más tensiones e inestabilidades.
En el 70-80 % de los casos son idiopáticas, aunque existen varias teorías etiológicas. Se pueden distinguir dos casos:
-Escoliosis estructurada: además de la inflexión lateral de la columna, existe rotación de los cuerpos vertebrales hacia el lado de la convexidad de la curva más acuñamiento asimétrico del cuerpo vertebral hacia la concavidad.
-Escoliosis no estructurada: no es progresiva, no hay rotación vertebral y se puede corregir la curva inclinando al paciente hacia el lado convexo.
En las escoliosis moderadas y severas, la rigidez y la deformidad de la caja torácica dan lugar a enfermedad pulmonar de tipo restrictivo. A nivel abdominal, la disminución del diámetro vertical altera la dinámica del diafragma.
CLASIFICACION DE LAS ESCOLIOSIS Según su localización puede ser:
-Cervical
-Dorsal: se extiende de D4 a D11 -Lumbar: de D11 ó D12 a L4 ó L5
-Doble curva: cuando existen dos curvas principales -Dorso-lumbar, con la vértebra apical en D12 ó L1.
Según la etiología, y distinguiendo entre curvas estructuradas y no estructuradas tenemos la siguiente clasificación:
a) Estructuradas:
-Neuromuscular, la cual puede ser Miopática (artrogriposis, distrofia muscular…), Neuropática (parálisis cerebral, degeneración espinocerebelosa, siringomielia, polio, atrofia muscular espinal…
-Congénita, por falta de formación (hemivértebra, vértebra cuneiforme),por falta de segmentación , o mixta
-Neurofibromatosis
-Otras: Marfa, Enhlers-Danlos, osteocondrodistrofia, tumores, infecciones, etc. b) No estructuradas:
-Postural
-Irritación radicular
-Dismetría de miembros inferiores.
EXPLORACION FISICA Y DIAGNOSTICO
Si el diagnóstico es precoz, el tratamiento es más efectivo y las indicaciones quirúrgicas disminuyen. Mediante el test de Adams, que consiste en flexión de tronco con rodillas en extensión y brazos extendidos verticalmente, se pueden detectar asimetrías torácicas y lumbares de 1 centímetro que corresponde a la rotación producida por una escoliosis estructurada de unos 10º de Cobb.
Observando al paciente en bipedestación se puede observar diferencia de altura de los hombros y de las escápulas, pues en el lado convexo la giba eleva la
escápula y el muñón del hombro. También se observa la pelvis desnivelada y el signo del “hachazo” (depresión del tronco en el lado de la concavidad lumbar). Es indispensable un examen radiológico para la confirmación del diagnóstico.
TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS
La fisioterapia ofrece tratamiento corrector antes de que el crecimiento óseo termine, y conservador una vez instaurada, como complemento en el uso de órtesis, o bien, en el tratamiento quirúrgico. Es muy importante el diagnóstico precoz.
En escoliosis leves se pretende que el niño alcance la madurez con un raquis derecho, equilibrado y estable.
En escoliosis avanzadas se intentará corregir la inflexión lateral y la deformidad rotacional, así como mantener la corrección conseguida durante el resto del
crecimiento.
Objetivos más específicos que debemos plantearnos serían la disminución de la sintomatología, la reconstrucción de un esquema postural correcto, aumentar la flexibilidad, mejora del tono muscular y ligamentoso, apertura de la curva en el sentido de la corrección…además con todo ello se conseguirá un aumento de la autoestima y una mejora psicológica.
El tratamiento fisioterápico variará despendiendo de los grados de la curva escoliótica:
10º: vigilancia hasta madurez ósea 10-20º: fisioterapia
20-30º: corsé (ortopédico o nocturno) y fisioterapia
30-40º: yeso EDF (elongación-desrotación-flexión lateral) Mayor de 50º: cirugía
El tratamiento pretende detener la evolución de la curva, teniendo en cuenta que las superiores a 30º son las más evolutivas. Otros factores importantes que se deben tener en cuenta son la edad ósea (por el método de Risser), la evolución (por el método de Cobb) y la rotación vertebral (por los pedículos vertebrales).
En lactantes se usan maniobras pasivas y según vayamos obteniendo la colaboración del paciente pasaríamos a las técnicas activas, hasta los 7 u 8 años. En las escoliosis juveniles (7-10 años) y adolescentes (mayores de 10 años), los métodos de tratamiento se basan en movimientos activos. En este grupo las técnicas más usuales serían las siguientes:
1-Método de reeducación postural -Técnica global
-Side-shift (traslación lateral correctora) -Facilitación neuromuscular propioceptiva 2-Método de corrección local
-Niederhoffer: a partir de la fijación de las cinturas escapular y pelviana se potencia la musculatura transversa del lado cóncavo de la curva escoliótica. -Klapp (local y general)
3-Método de corrección general -Klapp
-Schrot -Meziers
4-Método analítico, con ejercicios generales simples, conservando el esquema corporal corregido, ejercicios respiratorios y ejercicios simétricos de miembros superiores e inferiores.
5-Técnicas de flexibilización del raquis y estructuras retraídas: una columna desviada es una columna flexible en el sentido de su desviación y rígida en el
sentido de su enderezamiento, por ello son necesarios los ejercicios de flexibilización.
6-Técnicas de potenciación muscular: los músculos están alargados en la convexidad, y acortados y atróficos en la concavidad. Se deben trabajar en posición de elongación los músculos débiles y retraídos de la concavidad, y en posición de acortamiento los músculos de la convexidad, los cuales están alongados y fuertes .También hay que muscular los abdominales.
7-Ejercicios respiratorios 8-Ejercicios de autoelongación
9-Reconstrucción del esquema corporal correcto
De todos estos métodos, el más usado en la actualidad es el de Klapp, de forma global y local, siempre combinado con ejercicios respiratorios. Se basa en posturas correctoras del raquis en cuadrupedia, trabajo en descarga. En esta posición se ejecutan desplazamientos más o menos rápidos, ya sea deslizando sobre el suelo las manos y las rodillas, o bien elevando uno o los dos miembros. Primero se aprenden los ejercicios in situ y luego se aplican en desplazamientos. La deambulación pone en juego las cinturas y los miembros:
-deambulación habitual, con brazo y pierna opuestos, para las escoliosis en C (una sola curva)
-deambulación en ambladura, con brazo y pierna del mismo lado, para escoliosis en S (doble curva)
-deambulación homóloga, con los dos brazos a la vez, para la cifolordosis. En cuanto al deporte recomendado está la natación a estilo espalda, y deportes en extensión, se deben evitar los deportes que pueden conducir a hundimientos vertebrales.
TABLA DE EJERCICIOS DE CIFOSIS Y ESCOLIOSIS
La tabla de ejercicios para cifosis y escoliosis que proponemos a continuación debe realizarse en una sala amplia con luz y ventilación. Utilizaremos colchonetas que no sean ni blandas ni muy gruesas, y un espejo. Se pretende que el niño aprenda a realizar los ejercicios correctamente, y que se implique la familia, para así lograr los mejores resultados terapéuticos.
1. Respiración diafragmática: paciente en decúbito supino, con rodillas flexionadas y manos sobre el vientre, tomar aire por la nariz inflando el vientre, y soltar el aire por la boca lentamente
2. Respiratorios costales: en la misma posición, pero con brazos en candelabro, tomar aire por la nariz inflando el pecho, soltar el aire lentamente por la boca. El mismo ejercicio se puede realizar agarrándose a algo fijo.
3. Basculación pélvica en decúbito supino con rodillas flexionadas: contraer abdominales y glúteos aplastando la zona lumbar contra la colchoneta, mantener unos segundos y relajar.
4. Basculación pélvica con rodillas extendidas.
5. Partiendo de la posición de decúbito supino con rodillas en flexión, tomar aire por la nariz y al mismo tiempo elevar ambos miembros superiores hacia atrás, después se bajan espirando por la boca.
6. En la misma posición, pero con las manos en la nuca y los codos
flexionados, inspirar y presionar codos contra la colchoneta, espirar y relajar.
7. Llevar ambas rodillas flexionadas hacia el pecho y tirar de ellas con las manos.
8. Llevar una rodilla flexionada al pecho y mantener la otra pierna extendida contra la colchoneta y la punta del pie hacia arriba. Alternar con una y otra pierna.
9. Abdominales superiores: en supino con rodillas flexionadas y miembros superiores cruzados sobre el pecho, levantar la cabeza y el tronco
contrayendo abdominales.
10. Elevar una pierna con rodilla en extensión y con la punta del pie apuntando hacia la cara, mantener unos segundos y flexionar para volver a la posición inicial. Alternar con una y otra pierna.
11. Abdominales inferiores: en la misma posición, llevar ambas rodillas al pecho y extender las piernas y abrir y cerrarlas 5 veces, flexionar las rodillas para volver a la posición inicial.
12. Basculación pélvica en decúbito prono. En esta posición todos los ejercicios se deben realizar con una almohada o cojín bajo el vientre (entre ombligo y pubis), para corregir la lordosis lumbar.
13. Decúbito prono con brazos en cruz, frente apoyada, elevar ambos brazos al mismo tiempo que se inspira, bajar durante la espiración.
14. En la misma posición, colocar brazos en candelabro y elevarlos manteniendo la frente apoyada, mantener unos segundos y bajar.
15. Igual que en el ejercicio anterior, pero aproximando escápulas al mismo tiempo.
16. En la misma posición, con manos cogidas por detrás de la pelvis, despegar el pecho de la colchoneta inspirando. La cabeza debe estar alineada con el raquis.
17. Misma posición, brazos extendidos y frente apoyada en la colchoneta, levantar ambos brazos sin despegar cabeza ni tronco de la colchoneta.
18. En posición de 4 patas, bajar la cabeza y curvar la espalda hacia arriba, después se levanta la cabeza y se hunde la cintura hacia abajo. (ejercicio del “gato”).
19. De rodillas, manos en la cintura, inspirar y llevar codos hacia atrás.
20. Sentado sobre los talones, extender brazos y espalda sobre la colchoneta, realizar pulsiones en esta posición (grupos de 5) y volver a la posición inicial.
21. Igual que el ejercicio anterior, pero cogido a algo fijo.
22. Apoyando la frente en los antebrazos, extender alternativamente las piernas.
24. Bascular pelvis y flexionar rodillas.
25. Corrección postural frente espejo: báscula pélvica, autoelongación, doble mentón, hombros hacia atrás y palmas de las manos hacia delante. Realizar marcha de puntillas y de talones en corrección postural.
Ejercicios específicos para Escoliosis.
-Para curva cervical izquierda: elevar miembro superior derecho.
-Para curvas dobles dorsal izquierda-lumbar derecha: elevar en extensión el miembro superior derecho y miembro inferior izquierdo.
-Para curvas dobles dorsal derecha-lumbar izquierda: elevar en extensión miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho.
-Para curva simple lumbar izquierda: elevar miembro inferior derecho.
-Para curva simple lumbar derecha: elevar miembro inferior izquierdo.
-Para curvas dorso-lumbar izquierda: elevar miembros superior e inferior derechos.
-Para curvas dorso-lumbar derecha: elevar miembros superior e inferior izquierdos.
ASUNCION MELGUIZO SANCHEZ, FISIOTERAPEUTA DEL CENTRO DE SALUD ZAIDIN SUR.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Sastre Fernández, S.: Método de tratamiento de la Escoliosis, Cifosis y Lordosis. 1995.
2.- Alcántara, S., Hernández, M.A., Ortega, E., Sanmartín, M.V.: Fundamentos de Fisioterapia. 1995.
