El
El
PACIENTE
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO EN
POLITRAUMATIZADO EN
SITUACIÓN CRÍTICA
SITUACIÓN CRÍTICA
El
El
PACIENTE
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO EN
POLITRAUMATIZADO EN
SITUACIÓN CRÍTICA
SITUACIÓN CRÍTICA
•
Definición Epidemiología
Definición Epidemiología
•
Evaluación Primaria
Evaluación Primaria
•
ABCDE(+) + ATLS + RCP
ABCDE(+) + ATLS + RCP
•
Evaluación Secundaria
Evaluación Secundaria
•
Traslado
Traslado
•
Patologías de Compromiso Vital
Patologías de Compromiso Vital
•
Volemia
Volemia
•
Scores y Triage
Scores y Triage
Definición:
Definición:
Paciente que presenta 2 o más lesiones
Paciente que presenta 2 o más lesiones
que ponen en peligro su vida y/o TCE
que ponen en peligro su vida y/o TCE
Gran quemado
Gran quemado
Situación en Argentina
Situación en Argentina
40.000 muertes por año 40.000 muertes por año
120 muertes por dia 120 muertes por dia 5 muertes por hora 5 muertes por hora
1 muerte cada 12 minutos 1 muerte cada 12 minutos
Cvm 180.000 por año Cvm 180.000 por año
10000 muertos 10000 muertos
70000 heridos. 30 M por dia 70000 heridos. 30 M por dia
Distribución de las lesiones potencialmente mortales (AIS ≥ 3; n= 14,110). (2003)
MORTALIDAD: Trimodal
MORTALIDAD: Trimodal
Primer pico:
Primer pico:
mortalidad
mortalidad
INMEDIATA
INMEDIATA
“in situ”
“in situ”
(50%).
(50%).
Prevención primaria.
Prevención primaria.
Segundo pico:
Segundo pico:
mortalidad
mortalidad
PRECOZ
PRECOZ
, 3-4
, 3-4
horas a 2-3 días
horas a 2-3 días
(30%).
(30%).
Sistema de atención
Sistema de atención
integral al traumatizado. Prevención
integral al traumatizado. Prevención
secundaria
secundaria
Tercer pico:
Tercer pico:
muertes
muertes
TARDÍAS
TARDÍAS
, días-semanas
, días-semanas
(20-30%).
(20-30%).
Calidad y rapidez de las medidas
Calidad y rapidez de las medidas
de resucitación iniciales.
MORTALIDAD:
MORTALIDAD:
tipos y causas
tipos y causas
INMEDIATA:
INMEDIATA:
Exanguinación, TCE grave, LM AltaExanguinación, TCE grave, LM Alta
PRECOZ:
PRECOZ:
TCE (epi-subdural), Hemorragia internaTCE (epi-subdural), Hemorragia interna
TARDÍA:
TARDÍA:
Sepsis, SDMO
Sepsis, SDMO
INMEDIATA:
INMEDIATA:
Exanguinación, TCE grave, LM AltaExanguinación, TCE grave, LM Alta
PRECOZ:
PRECOZ:
TCE (epi-subdural), Hemorragia internaTCE (epi-subdural), Hemorragia interna
TARDÍA:
TARDÍA:
Los pacientes con lesiones severas que acceden a
Los pacientes con lesiones severas que acceden a
los quirófanos en el termino de 1 hora,
los quirófanos en el termino de 1 hora,
presentan una tasa de supervivencia del 85%.
presentan una tasa de supervivencia del 85%.
“
“La Hora Dorada”La Hora Dorada”
IDENTIFICAR Y TRATAR ALTERACIONES
IDENTIFICAR Y TRATAR ALTERACIONES
DE RIESGO VITAL
DE RIESGO VITAL
PRIORIZACIÓN
PRIORIZACIÓN
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
ACTUACIÓN
ACTUACIÓN
FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA
FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA
Y EFICIENTE
EVALUACIÓN Primaria Y RESUCITACIÓN
EVALUACIÓN Primaria Y RESUCITACIÓN
ABCDE+
ABCDE+
EVALUACIÓN SECUNDARIA
EVALUACIÓN SECUNDARIA
EXAMEN DEL PACIENTE EXAMEN DEL PACIENTE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ¡¡¡ LESIONES ASOCIADAS !!!! ¡¡¡ LESIONES ASOCIADAS !!!!
DESTINO Y TRATAMIENTO DEFINITIVO
Sucesión continuada de medidas “en Sucesión continuada de medidas “en
cadena” cadena”
– PrevenciónPrevención
– Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de respuesta.
de respuesta.
– Preparación del Hospital (comunicación)Preparación del Hospital (comunicación)
– Evaluación de la gravedad: Evaluación de la gravedad: Indices, extensión, Indices, extensión, mecanismo, otros
mecanismo, otros
Sucesión continuada de medidas
Sucesión continuada de medidas
“en cadena”
“en cadena”
– Reconocimiento secundarioReconocimiento secundario
– Transporte rápido al “Transporte rápido al “hospital útilhospital útil””
– Cuidados hospitalarios protocolizadosCuidados hospitalarios protocolizados
– Prioridades Quirúrgicas:Prioridades Quirúrgicas: – lesiones intracranealeslesiones intracraneales
– lesiones torácicas y/o abdominaleslesiones torácicas y/o abdominales
– lesiones vasculares periféricaslesiones vasculares periféricas
– lesiones musculo-esqueléticaslesiones musculo-esqueléticas
– lesiones maxilofacialeslesiones maxilofaciales
EVOLUCIÓN
EVOLUCIÓN
SCOOP AND RUN STAY AND PLAY
SCOOP AND RUN STAY AND PLAY
PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR
PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR
SPEND AND SAVE
SPEND AND SAVE
SCOOP AND RUN STAY AND PLAY
SCOOP AND RUN STAY AND PLAY
PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR
PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR
EVALUACIÓN PRIMARIA
EVALUACIÓN PRIMARIA
2 minutos
2 minutos
TIEMPO EN ESCENA 5 a 10 MIN.
A
A
B
B
C
PRIORITARIA
PRIORITARIA
•
•
TCE GRAVE
TCE GRAVE
Considerar urgencia
Considerar urgencia
respiratoria.
respiratoria.
Control vía aérea
Control vía aérea
Evitar daño secundario (collar
Evitar daño secundario (collar
cervical)
cervical)
HEMORRAGIA GRAVE
HEMORRAGIA GRAVE
Colocación de vías, Aporte
Colocación de vías, Aporte
de volumen
de volumen
Control de hemorragia
Control de hemorragia
externa
externa
torax, abdomen, pelvis y
torax, abdomen, pelvis y
MMII
MMII
•
INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
RESPIRATORIA
IOT-INT. Drenaje IOT-INT. Drenaje torácico. torácico. Oxigenoterapia Oxigenoterapia•
TCE GRAVE
TCE GRAVE
Considerar urgencia
Considerar urgencia
respiratoria.
respiratoria.
Control vía aérea
Control vía aérea
Evitar daño secundario (collar
Evitar daño secundario (collar
cervical)
cervical)
HEMORRAGIA GRAVE
HEMORRAGIA GRAVE
Colocación de vías, AporteColocación de vías, Aporte
de volumen
de volumen
Control de hemorragia
Control de hemorragia
externa
externa
torax, abdomen, pelvis y
torax, abdomen, pelvis y
MMII
MMII
PRIORIZACIÓN: Lesiones
PRIORIZACIÓN: Lesiones
•
TA < 100 TorrTA < 100 Torr•
Respiración inadecuada/dificultuosaRespiración inadecuada/dificultuosa•
Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largosFracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos•
Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)•
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)•
Quemadura : > 20 % o 10 % + inhalaciónQuemadura : > 20 % o 10 % + inhalación•
Pérdida de extremidadesPérdida de extremidades•
LMALMA(niño-anciano-embarazada
(niño-anciano-embarazada
)
)
•
TA < 100 TorrTA < 100 Torr•
Respiración inadecuada/dificultuosaRespiración inadecuada/dificultuosa•
Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largosFracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos•
Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)•
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)•
Quemadura : > 20 % o 10 % + inhalaciónQuemadura : > 20 % o 10 % + inhalación•
Pérdida de extremidadesPérdida de extremidades•
LMALMA(niño-anciano-embarazada
INFORMACIÓN:
INFORMACIÓN:
Mecanismo
Mecanismo
•
coche-moto > 75 km/h
coche-moto > 75 km/h
•
caída > 5 metros
caída > 5 metros
•
eyección
eyección
•
aplastamiento; atrapamiento (>20´)
aplastamiento; atrapamiento (>20´)
•
muertes asociadas
muertes asociadas
•
arrollamiento
arrollamiento
•
tiempo accidente-actuación
tiempo accidente-actuación
•
temperatura ambiente (31-33º)
temperatura ambiente (31-33º)
•
coche-moto > 75 km/h
coche-moto > 75 km/h
•
caída > 5 metros
caída > 5 metros
•
eyección
eyección
•
aplastamiento; atrapamiento (>20´)
aplastamiento; atrapamiento (>20´)
•
muertes asociadas
muertes asociadas
•
arrollamiento
arrollamiento
•
tiempo accidente-actuación
tiempo accidente-actuación
• A: Airway
• B: Breathing
• C: Circulation
• D: Disability
DOLOR
SHOCK
COLLAR
• Métodos manuales:Métodos manuales: Elevación de barbilla; Maniobra
Elevación de barbilla; Maniobra
Frente-Mentón; Tracción del maxilar inferior:
Mentón; Tracción del maxilar inferior: Triple Triple maniobra
maniobra
• Métodos instrumentales:Métodos instrumentales: -
- Cánula orofaríngeaCánula orofaríngea - Cánula nasofaríngea
- Cánula nasofaríngea
- Intubación oronasotraqueal
- Intubación oronasotraqueal
•
Oxigenoterapia
• Neumo-hemotórax
• IO(N)T y vm
•
Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
•
Pulsos
• Perfusión
• Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o dilatador femoral.
• Volumen:
• Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia:
avpu (avdi)
E: EXPOSICION /AMBIENTE
E: EXPOSICION /AMBIENTE
•
En este momento evaluar :
En este momento evaluar :
•
Cuello
Cuello
•
Abdomen
Abdomen
•
Miembros
Miembros
•
Movilidad y sensibilidad
Movilidad y sensibilidad
Puntos clave en la evaluación
Puntos clave en la evaluación
•
No se aproxime a escena de riesgoNo se aproxime a escena de riesgo•
No interrumpa la evaluación primaria excepto ; No interrumpa la evaluación primaria excepto ; PCR o Paro respiratorioPCR o Paro respiratorio
•
Ventile luego de evaluar vía aérea y respiración. Ventile luego de evaluar vía aérea y respiración. Proporcione oxígenoProporcione oxígeno
•
Transfiera a tabla larga completada evaluación Transfiera a tabla larga completada evaluación primaria.primaria.
Puntos clave en la evaluación
Puntos clave en la evaluación
•
Las situaciones críticas de trauma son:
Las situaciones críticas de trauma son:
•
Disminución del nivel de conciencia
Disminución del nivel de conciencia
•
Dificultad para la respiración
Dificultad para la respiración
•
Shock
Shock
•
Abdomen sensible al tacto
Abdomen sensible al tacto
Puntos clave en la evaluación
Puntos clave en la evaluación
•
Si la situación clínica es inestable cargue e inicie Si la situación clínica es inestable cargue e inicie el trasladoel traslado
•
A los pacientes críticos la evaluación secundaria A los pacientes críticos la evaluación secundaria se hace camino al hospital, a los estables ense hace camino al hospital, a los estables en escena.
escena.
•
Transporte al hospital si la evaluación secundaria Transporte al hospital si la evaluación secundaria revela situación críticarevela situación crítica
•
No colocar férulas en escena (mucho t)No colocar férulas en escena (mucho t)•
Siempre que se haga una intervención realizarSiempre que se haga una intervención realizar reevaluaciónEvaluación primaria: recordar
Evaluación primaria: recordar
• Establecer nivel de conciencia (avdi)Establecer nivel de conciencia (avdi)
• No olvidar valorar en cuello: DVYNo olvidar valorar en cuello: DVY
• Vía aérea : está abierta y libre?Vía aérea : está abierta y libre?
• Respiración: VES Respiración: VES
• Ventilación: si se encuentra hipoventilandoVentilación: si se encuentra hipoventilando
• Circulación: sienta frecuencia y calidad del pulso en Circulación: sienta frecuencia y calidad del pulso en cuello y muñecas
cuello y muñecas
• Busque DCAP-BLS en todas las regionesBusque DCAP-BLS en todas las regiones
• DCAP: deformidad-contusión-abrasión-penetraciónDCAP: deformidad-contusión-abrasión-penetración
• BLS: quemaduras-laceraciones-edemas ojo¡ crepitación BLS: quemaduras-laceraciones-edemas ojo¡ crepitación
TRASLADO:
•
Elección transporte
• Personal & Equipo
• Información
PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO
PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO
No intubación
No estabilizar al paciente antes del transporte
No valorar la presencia de hemorragia activa
No valorar el neumotórax a tensión
No considerar lesiones cerebrales secundarias
TRIAGE
TRIAGE
•
N° DE PACIENTES
N° DE PACIENTES
•
GRAVEDAD DE LAS VICTIMAS
GRAVEDAD DE LAS VICTIMAS
•
IDENTIFICAR Y CLASIFICAR
IDENTIFICAR Y CLASIFICAR
•
PRIORIZAR ATENCION
PRIORIZAR ATENCION
•
PRIORIZAR TRASLADO
PRIORIZAR TRASLADO
Historia
S : Síntomas
S : Síntomas
A : Allergies
M : Medication currently used P : Past illness/ Pregnancy L : Last Meal
E : Events/Environment related to the injury
CABEZA
CABEZA
1) Estado neurológico
2) Ojos
3) Base de cráneo
4) Scalps
FRACTURA DE BASE DE CRANEO
FRACTURA DE BASE DE CRANEO
•
OTORRAGIA
OTORRAGIA
•
OTORRAQUIA
OTORRAQUIA
•
RINORRAGIA O RINORRAQUIA
RINORRAGIA O RINORRAQUIA
•
HEMATOMA MASTOIDEO (SIGNO DE
HEMATOMA MASTOIDEO (SIGNO DE
Battle)
Battle)
•
Hematoma periorbitario ( ojos de
Hematoma periorbitario ( ojos de
Mapache)
Mapache)
•
Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia:
Escala de Glasgow
• sistema AVPU
CUELLO
CUELLO
1)
1) Inspección: Lesiones secundarias
2) Exploración motora y sensitiva
3) Tracción: Movimiento en bloque
4) Collar
EXAMEN DEL CUELLO
EXAMEN DEL CUELLO
•
PALPAR Y AUSCULTAR CAROTIDAS
PALPAR Y AUSCULTAR CAROTIDAS
•
DOLOR CERVICAL
DOLOR CERVICAL
•
ENFISEMA
ENFISEMA
•
DESVIACION TRAQUEAL
DESVIACION TRAQUEAL
Determinación del nivel de cuadriplejia
• Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5
• Flexiona el antebrazo - Biceps C6 • Extiende el antebrazo - Triceps C7 • Flexiona muñeca y dedos - C8
TÓRAX
TÓRAX
1) Inspección
2) Oxigenoterapia
3) RX tórax-TAC
4) Analgesia
Aunque muchos principios en el diagnóstico
y tratamiento comparten los pacientes con
trauma cerrado y penetrante, hay algunas
diferencias que tener en cuenta:
Trauma penetrante
Trauma penetrante
•
Puede no haber fracturas costales .
•
Hemotorax o neumotorax inmediato.
•
El trauma de vía aérea cursa con gran
escape aéreo.
•
El trauma de grandes vasos y corazón es
exsanguinante.
•
El trauma de diafragma son pequeños
TRAUMA CERRADO
*Hay fracturas costales multiples *Puede haber hemo o ntx tardio
*El trauma de vía aérea superior da estenosis
*Trauma aorta torácica puede dar síntomas
tardíos
ABDOMEN y PERINÉ
ABDOMEN y PERINÉ
1
1) Inspección
2) Sondaje urinario y nasogástrico
3) Ecografía-TAC
LESION ABDOMINAL
LESION ABDOMINAL
•
SOSPECHA EN LESIONES POR
SOSPECHA EN LESIONES POR
DESACELERACION
DESACELERACION
•
HERIDA PENETRANTE INFRAMAMILAR
HERIDA PENETRANTE INFRAMAMILAR
•
TRAUMA DESDE 4 EIC HASTA RAIZ DE
TRAUMA DESDE 4 EIC HASTA RAIZ DE
MUSLO
MUSLO
•
NO BUSCAR DIAGNOSTICO ESPECIFICO
NO BUSCAR DIAGNOSTICO ESPECIFICO
•
DETERMINAR NECESIDAD DE
DETERMINAR NECESIDAD DE
LAPAROTOMIA
ABDOMEN
ABDOMEN
: LPD positivo
: LPD positivo
1) El lavado sale por tubo de tórax o
sonda urinaria
2) Más de 5 ml de sangre o contenido
intestinal
ABDOMEN
ABDOMEN
: Cirugía urgente
: Cirugía urgente
1)
Abdomen en tabla
Abdomen en tabla
2) Evisceración. Traumatismo penetrante
2) Evisceración. Traumatismo penetrante
3) Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …
3) Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …
4) Rotura de diafragma
EXAMEN PELVIANO
EXAMEN PELVIANO
•
SE HACE 1 SOLA VEZ PARA NO DESPRENDER SE HACE 1 SOLA VEZ PARA NO DESPRENDER SANGRE O COAGULOSSANGRE O COAGULOS
•
INESTABILIDAD MECANICA DADA POR INESTABILIDAD MECANICA DADA PORROTACION EXTERNA O ACORTAMIENTO MM II
ROTACION EXTERNA O ACORTAMIENTO MM II
•
TTO DE LA FC PELVIANA ES CON ROTACION TTO DE LA FC PELVIANA ES CON ROTACIONINTERNA (CON SABANA)
INTERNA (CON SABANA)
•
LA ESTABILIDAD SE EVALUA TRANSVERSAL Y LA ESTABILIDAD SE EVALUA TRANSVERSAL Y CEFALOCAUDALEXTREMIDADES
EXTREMIDADES
1) Inspección
2) Valoración de pulsos
3) Inmovilizaciones primarias
4) RX
LESIONES QUE AMENAZAN
LESIONES QUE AMENAZAN
MIEMBROS
MIEMBROS
•
FRACTURA Y LESION ARTICULAR
FRACTURA Y LESION ARTICULAR
EXPUESTA
EXPUESTA
•
LESION VASCULAR
LESION VASCULAR
•
AMPUTACION TRAUMATICA
AMPUTACION TRAUMATICA
•
SINDROME COMPARTIMENTAL
SINDROME COMPARTIMENTAL
Priorioridades en el
Priorioridades en el
politrauma
politrauma
1. Trauma torácico o taponamiento 2. Hemorragia abdominal
3. Hemorragia pélvica
4. Hemorragia en extremidades 5. Lesión intra-cranial