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Paciente politraumatizado

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Academic year: 2020

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(1)

El

El

PACIENTE

PACIENTE

POLITRAUMATIZADO EN

POLITRAUMATIZADO EN

SITUACIÓN CRÍTICA

SITUACIÓN CRÍTICA

El

El

PACIENTE

PACIENTE

POLITRAUMATIZADO EN

POLITRAUMATIZADO EN

SITUACIÓN CRÍTICA

SITUACIÓN CRÍTICA

(2)

Definición Epidemiología

Definición Epidemiología

Evaluación Primaria

Evaluación Primaria

ABCDE(+) + ATLS + RCP

ABCDE(+) + ATLS + RCP

Evaluación Secundaria

Evaluación Secundaria

Traslado

Traslado

Patologías de Compromiso Vital

Patologías de Compromiso Vital

Volemia

Volemia

Scores y Triage

Scores y Triage

(3)

Definición:

Definición:

Paciente que presenta 2 o más lesiones

Paciente que presenta 2 o más lesiones

que ponen en peligro su vida y/o TCE

que ponen en peligro su vida y/o TCE

Gran quemado

Gran quemado

(4)
(5)

Situación en Argentina

Situación en Argentina

40.000 muertes por año 40.000 muertes por año

120 muertes por dia 120 muertes por dia 5 muertes por hora 5 muertes por hora

1 muerte cada 12 minutos 1 muerte cada 12 minutos

Cvm 180.000 por año Cvm 180.000 por año

10000 muertos 10000 muertos

70000 heridos. 30 M por dia 70000 heridos. 30 M por dia

(6)

Distribución de las lesiones potencialmente mortales (AIS ≥ 3; n= 14,110). (2003)

(7)

MORTALIDAD: Trimodal

MORTALIDAD: Trimodal

Primer pico:

Primer pico:

mortalidad

mortalidad

INMEDIATA

INMEDIATA

“in situ”

“in situ”

(50%).

(50%).

Prevención primaria.

Prevención primaria.

Segundo pico:

Segundo pico:

mortalidad

mortalidad

PRECOZ

PRECOZ

, 3-4

, 3-4

horas a 2-3 días

horas a 2-3 días

(30%).

(30%).

Sistema de atención

Sistema de atención

integral al traumatizado. Prevención

integral al traumatizado. Prevención

secundaria

secundaria

Tercer pico:

Tercer pico:

muertes

muertes

TARDÍAS

TARDÍAS

, días-semanas

, días-semanas

(20-30%).

(20-30%).

Calidad y rapidez de las medidas

Calidad y rapidez de las medidas

de resucitación iniciales.

(8)

MORTALIDAD:

MORTALIDAD:

tipos y causas

tipos y causas

INMEDIATA:

INMEDIATA:

 Exanguinación, TCE grave, LM AltaExanguinación, TCE grave, LM Alta

PRECOZ:

PRECOZ:

 TCE (epi-subdural), Hemorragia internaTCE (epi-subdural), Hemorragia interna

TARDÍA:

TARDÍA:

Sepsis, SDMO

Sepsis, SDMO

INMEDIATA:

INMEDIATA:

 Exanguinación, TCE grave, LM AltaExanguinación, TCE grave, LM Alta

PRECOZ:

PRECOZ:

 TCE (epi-subdural), Hemorragia internaTCE (epi-subdural), Hemorragia interna

TARDÍA:

TARDÍA:

(9)

Los pacientes con lesiones severas que acceden a

Los pacientes con lesiones severas que acceden a

los quirófanos en el termino de 1 hora,

los quirófanos en el termino de 1 hora,

presentan una tasa de supervivencia del 85%.

presentan una tasa de supervivencia del 85%.

“La Hora Dorada”La Hora Dorada”

(10)

IDENTIFICAR Y TRATAR ALTERACIONES

IDENTIFICAR Y TRATAR ALTERACIONES

DE RIESGO VITAL

DE RIESGO VITAL

PRIORIZACIÓN

PRIORIZACIÓN

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

ACTUACIÓN

ACTUACIÓN

FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA

FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA

Y EFICIENTE

(11)

EVALUACIÓN Primaria Y RESUCITACIÓN

EVALUACIÓN Primaria Y RESUCITACIÓN

ABCDE+

ABCDE+

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EXAMEN DEL PACIENTE EXAMEN DEL PACIENTE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ¡¡¡ LESIONES ASOCIADAS !!!! ¡¡¡ LESIONES ASOCIADAS !!!!

DESTINO Y TRATAMIENTO DEFINITIVO

(12)

Sucesión continuada de medidas “en Sucesión continuada de medidas “en

cadena” cadena”

– PrevenciónPrevención

– Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de respuesta.

de respuesta.

– Preparación del Hospital (comunicación)Preparación del Hospital (comunicación)

– Evaluación de la gravedad: Evaluación de la gravedad: Indices, extensión, Indices, extensión, mecanismo, otros

mecanismo, otros

(13)

Sucesión continuada de medidas

Sucesión continuada de medidas

“en cadena”

“en cadena”

– Reconocimiento secundarioReconocimiento secundario

– Transporte rápido al “Transporte rápido al “hospital útilhospital útil””

– Cuidados hospitalarios protocolizadosCuidados hospitalarios protocolizados

– Prioridades Quirúrgicas:Prioridades Quirúrgicas: – lesiones intracranealeslesiones intracraneales

– lesiones torácicas y/o abdominaleslesiones torácicas y/o abdominales

– lesiones vasculares periféricaslesiones vasculares periféricas

– lesiones musculo-esqueléticaslesiones musculo-esqueléticas

– lesiones maxilofacialeslesiones maxilofaciales

(14)

EVOLUCIÓN

EVOLUCIÓN

SCOOP AND RUN STAY AND PLAY

SCOOP AND RUN STAY AND PLAY

PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR

PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR

SPEND AND SAVE

SPEND AND SAVE

SCOOP AND RUN STAY AND PLAY

SCOOP AND RUN STAY AND PLAY

PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR

PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR

(15)

EVALUACIÓN PRIMARIA

EVALUACIÓN PRIMARIA

2 minutos

2 minutos

TIEMPO EN ESCENA 5 a 10 MIN.

A

A

B

B

C

(16)

PRIORITARIA

PRIORITARIA

TCE GRAVE

TCE GRAVE

Considerar urgencia

Considerar urgencia

respiratoria.

respiratoria.

Control vía aérea

Control vía aérea

Evitar daño secundario (collar

Evitar daño secundario (collar

cervical)

cervical)

HEMORRAGIA GRAVE

HEMORRAGIA GRAVE

Colocación de vías, Aporte

Colocación de vías, Aporte

de volumen

de volumen

Control de hemorragia

Control de hemorragia

externa

externa

torax, abdomen, pelvis y

torax, abdomen, pelvis y

MMII

MMII

INSUFICIENCIA

INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

RESPIRATORIA

IOT-INT. Drenaje IOT-INT. Drenaje torácico. torácico. Oxigenoterapia Oxigenoterapia

TCE GRAVE

TCE GRAVE

Considerar urgencia

Considerar urgencia

respiratoria.

respiratoria.

Control vía aérea

Control vía aérea

Evitar daño secundario (collar

Evitar daño secundario (collar

cervical)

cervical)

HEMORRAGIA GRAVE

HEMORRAGIA GRAVE

Colocación de vías, Aporte

Colocación de vías, Aporte

de volumen

de volumen

Control de hemorragia

Control de hemorragia

externa

externa

torax, abdomen, pelvis y

torax, abdomen, pelvis y

MMII

MMII

(17)

PRIORIZACIÓN: Lesiones

PRIORIZACIÓN: Lesiones

TA < 100 TorrTA < 100 Torr

Respiración inadecuada/dificultuosaRespiración inadecuada/dificultuosa

Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largosFracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos

Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)

Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)

Quemadura : > 20 % o 10 % + inhalaciónQuemadura : > 20 % o 10 % + inhalación

Pérdida de extremidadesPérdida de extremidades

LMALMA

(niño-anciano-embarazada

(niño-anciano-embarazada

)

)

TA < 100 TorrTA < 100 Torr

Respiración inadecuada/dificultuosaRespiración inadecuada/dificultuosa

Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largosFracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos

Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)

Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)

Quemadura : > 20 % o 10 % + inhalaciónQuemadura : > 20 % o 10 % + inhalación

Pérdida de extremidadesPérdida de extremidades

LMALMA

(niño-anciano-embarazada

(18)

INFORMACIÓN:

INFORMACIÓN:

Mecanismo

Mecanismo

coche-moto > 75 km/h

coche-moto > 75 km/h

caída > 5 metros

caída > 5 metros

eyección

eyección

aplastamiento; atrapamiento (>20´)

aplastamiento; atrapamiento (>20´)

muertes asociadas

muertes asociadas

arrollamiento

arrollamiento

tiempo accidente-actuación

tiempo accidente-actuación

temperatura ambiente (31-33º)

temperatura ambiente (31-33º)

coche-moto > 75 km/h

coche-moto > 75 km/h

caída > 5 metros

caída > 5 metros

eyección

eyección

aplastamiento; atrapamiento (>20´)

aplastamiento; atrapamiento (>20´)

muertes asociadas

muertes asociadas

arrollamiento

arrollamiento

tiempo accidente-actuación

tiempo accidente-actuación

(19)

• A: Airway

• B: Breathing

• C: Circulation

• D: Disability

(20)

DOLOR

SHOCK

COLLAR

(21)

• Métodos manuales:Métodos manuales: Elevación de barbilla; Maniobra

Elevación de barbilla; Maniobra

Frente-Mentón; Tracción del maxilar inferior:

Mentón; Tracción del maxilar inferior: Triple Triple maniobra

maniobra

• Métodos instrumentales:Métodos instrumentales: -

- Cánula orofaríngeaCánula orofaríngea - Cánula nasofaríngea

- Cánula nasofaríngea

- Intubación oronasotraqueal

- Intubación oronasotraqueal

(22)

Oxigenoterapia

• Neumo-hemotórax

• IO(N)T y vm

(23)

Frecuencia cardíaca

• Tensión arterial

Pulsos

• Perfusión

(24)

• Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o dilatador femoral.

• Volumen:

(25)

• Valoración de las pupilas y focalidad

• Valoración del Nivel de Conciencia:

avpu (avdi)

(26)
(27)

E: EXPOSICION /AMBIENTE

E: EXPOSICION /AMBIENTE

En este momento evaluar :

En este momento evaluar :

Cuello

Cuello

Abdomen

Abdomen

Miembros

Miembros

Movilidad y sensibilidad

Movilidad y sensibilidad

(28)

Puntos clave en la evaluación

Puntos clave en la evaluación

No se aproxime a escena de riesgoNo se aproxime a escena de riesgo

No interrumpa la evaluación primaria excepto ; No interrumpa la evaluación primaria excepto ; PCR o Paro respiratorio

PCR o Paro respiratorio

Ventile luego de evaluar vía aérea y respiración. Ventile luego de evaluar vía aérea y respiración. Proporcione oxígeno

Proporcione oxígeno

Transfiera a tabla larga completada evaluación Transfiera a tabla larga completada evaluación primaria.

primaria.

(29)

Puntos clave en la evaluación

Puntos clave en la evaluación

Las situaciones críticas de trauma son:

Las situaciones críticas de trauma son:

Disminución del nivel de conciencia

Disminución del nivel de conciencia

Dificultad para la respiración

Dificultad para la respiración

Shock

Shock

Abdomen sensible al tacto

Abdomen sensible al tacto

(30)

Puntos clave en la evaluación

Puntos clave en la evaluación

Si la situación clínica es inestable cargue e inicie Si la situación clínica es inestable cargue e inicie el traslado

el traslado

A los pacientes críticos la evaluación secundaria A los pacientes críticos la evaluación secundaria se hace camino al hospital, a los estables en

se hace camino al hospital, a los estables en escena.

escena.

Transporte al hospital si la evaluación secundaria Transporte al hospital si la evaluación secundaria revela situación crítica

revela situación crítica

No colocar férulas en escena (mucho t)No colocar férulas en escena (mucho t)

Siempre que se haga una intervención realizarSiempre que se haga una intervención realizar reevaluación

(31)

Evaluación primaria: recordar

Evaluación primaria: recordar

• Establecer nivel de conciencia (avdi)Establecer nivel de conciencia (avdi)

• No olvidar valorar en cuello: DVYNo olvidar valorar en cuello: DVY

• Vía aérea : está abierta y libre?Vía aérea : está abierta y libre?

• Respiración: VES Respiración: VES

• Ventilación: si se encuentra hipoventilandoVentilación: si se encuentra hipoventilando

• Circulación: sienta frecuencia y calidad del pulso en Circulación: sienta frecuencia y calidad del pulso en cuello y muñecas

cuello y muñecas

• Busque DCAP-BLS en todas las regionesBusque DCAP-BLS en todas las regiones

• DCAP: deformidad-contusión-abrasión-penetraciónDCAP: deformidad-contusión-abrasión-penetración

• BLS: quemaduras-laceraciones-edemas ojo¡ crepitación BLS: quemaduras-laceraciones-edemas ojo¡ crepitación

(32)

TRASLADO:

Elección transporte

• Personal & Equipo

• Información

(33)

PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO

PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO

No intubación

No estabilizar al paciente antes del transporte

No valorar la presencia de hemorragia activa

No valorar el neumotórax a tensión

No considerar lesiones cerebrales secundarias

(34)

TRIAGE

TRIAGE

N° DE PACIENTES

N° DE PACIENTES

GRAVEDAD DE LAS VICTIMAS

GRAVEDAD DE LAS VICTIMAS

IDENTIFICAR Y CLASIFICAR

IDENTIFICAR Y CLASIFICAR

PRIORIZAR ATENCION

PRIORIZAR ATENCION

PRIORIZAR TRASLADO

PRIORIZAR TRASLADO

(35)
(36)

Historia

S : Síntomas

S : Síntomas

A : Allergies

M : Medication currently used P : Past illness/ Pregnancy L : Last Meal

E : Events/Environment related to the injury

(37)

CABEZA

CABEZA

1) Estado neurológico

2) Ojos

3) Base de cráneo

4) Scalps

(38)

FRACTURA DE BASE DE CRANEO

FRACTURA DE BASE DE CRANEO

OTORRAGIA

OTORRAGIA

OTORRAQUIA

OTORRAQUIA

RINORRAGIA O RINORRAQUIA

RINORRAGIA O RINORRAQUIA

HEMATOMA MASTOIDEO (SIGNO DE

HEMATOMA MASTOIDEO (SIGNO DE

Battle)

Battle)

Hematoma periorbitario ( ojos de

Hematoma periorbitario ( ojos de

Mapache)

Mapache)

(39)

Valoración de las pupilas y focalidad

• Valoración del Nivel de Conciencia:

Escala de Glasgow

• sistema AVPU

(40)

CUELLO

CUELLO

1)

1) Inspección: Lesiones secundarias

2) Exploración motora y sensitiva

3) Tracción: Movimiento en bloque

4) Collar

(41)

EXAMEN DEL CUELLO

EXAMEN DEL CUELLO

PALPAR Y AUSCULTAR CAROTIDAS

PALPAR Y AUSCULTAR CAROTIDAS

DOLOR CERVICAL

DOLOR CERVICAL

ENFISEMA

ENFISEMA

DESVIACION TRAQUEAL

DESVIACION TRAQUEAL

(42)

Determinación del nivel de cuadriplejia

• Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5

• Flexiona el antebrazo - Biceps C6 • Extiende el antebrazo - Triceps C7 • Flexiona muñeca y dedos - C8

(43)

TÓRAX

TÓRAX

1) Inspección

2) Oxigenoterapia

3) RX tórax-TAC

4) Analgesia

(44)

Aunque muchos principios en el diagnóstico

y tratamiento comparten los pacientes con

trauma cerrado y penetrante, hay algunas

diferencias que tener en cuenta:

(45)

Trauma penetrante

Trauma penetrante

Puede no haber fracturas costales .

Hemotorax o neumotorax inmediato.

El trauma de vía aérea cursa con gran

escape aéreo.

El trauma de grandes vasos y corazón es

exsanguinante.

El trauma de diafragma son pequeños

(46)

TRAUMA CERRADO

*Hay fracturas costales multiples *Puede haber hemo o ntx tardio

*El trauma de vía aérea superior da estenosis

*Trauma aorta torácica puede dar síntomas

tardíos

(47)

ABDOMEN y PERINÉ

ABDOMEN y PERINÉ

1

1) Inspección

2) Sondaje urinario y nasogástrico

3) Ecografía-TAC

(48)

LESION ABDOMINAL

LESION ABDOMINAL

SOSPECHA EN LESIONES POR

SOSPECHA EN LESIONES POR

DESACELERACION

DESACELERACION

HERIDA PENETRANTE INFRAMAMILAR

HERIDA PENETRANTE INFRAMAMILAR

TRAUMA DESDE 4 EIC HASTA RAIZ DE

TRAUMA DESDE 4 EIC HASTA RAIZ DE

MUSLO

MUSLO

NO BUSCAR DIAGNOSTICO ESPECIFICO

NO BUSCAR DIAGNOSTICO ESPECIFICO

DETERMINAR NECESIDAD DE

DETERMINAR NECESIDAD DE

LAPAROTOMIA

(49)

ABDOMEN

ABDOMEN

: LPD positivo

: LPD positivo

1) El lavado sale por tubo de tórax o

sonda urinaria

2) Más de 5 ml de sangre o contenido

intestinal

(50)

ABDOMEN

ABDOMEN

: Cirugía urgente

: Cirugía urgente

1)

Abdomen en tabla

Abdomen en tabla

2) Evisceración. Traumatismo penetrante

2) Evisceración. Traumatismo penetrante

3) Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …

3) Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …

4) Rotura de diafragma

(51)

EXAMEN PELVIANO

EXAMEN PELVIANO

SE HACE 1 SOLA VEZ PARA NO DESPRENDER SE HACE 1 SOLA VEZ PARA NO DESPRENDER SANGRE O COAGULOS

SANGRE O COAGULOS

INESTABILIDAD MECANICA DADA POR INESTABILIDAD MECANICA DADA POR

ROTACION EXTERNA O ACORTAMIENTO MM II

ROTACION EXTERNA O ACORTAMIENTO MM II

TTO DE LA FC PELVIANA ES CON ROTACION TTO DE LA FC PELVIANA ES CON ROTACION

INTERNA (CON SABANA)

INTERNA (CON SABANA)

LA ESTABILIDAD SE EVALUA TRANSVERSAL Y LA ESTABILIDAD SE EVALUA TRANSVERSAL Y CEFALOCAUDAL

(52)

EXTREMIDADES

EXTREMIDADES

1) Inspección

2) Valoración de pulsos

3) Inmovilizaciones primarias

4) RX

(53)

LESIONES QUE AMENAZAN

LESIONES QUE AMENAZAN

MIEMBROS

MIEMBROS

FRACTURA Y LESION ARTICULAR

FRACTURA Y LESION ARTICULAR

EXPUESTA

EXPUESTA

LESION VASCULAR

LESION VASCULAR

AMPUTACION TRAUMATICA

AMPUTACION TRAUMATICA

SINDROME COMPARTIMENTAL

SINDROME COMPARTIMENTAL

(54)

Priorioridades en el

Priorioridades en el

politrauma

politrauma

1. Trauma torácico o taponamiento 2. Hemorragia abdominal

3. Hemorragia pélvica

4. Hemorragia en extremidades 5. Lesión intra-cranial

(55)

ABCDE+

ABCDE+

En el manejo del paciente traumático la

En el manejo del paciente traumático la

prioridad consiste en establecer un aporte

prioridad consiste en establecer un aporte

de oxígeno adecuado a los órganos vitales

de oxígeno adecuado a los órganos vitales

y, en seguir una secuencia establecida y

y, en seguir una secuencia establecida y

adecuada de prioridades para identificar y

adecuada de prioridades para identificar y

tratar las lesiones que ponen

tratar las lesiones que ponen

“potencialmente” en peligro la vida

(56)
(57)

(58)

Referencias

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