Tipo de evaluación: PREOCUPACIONAL Historia Clínica: 29683099 Fecha: 07 de Octubre 2022
Empresa:COSAPI MINERIA S.A.C. Cargo:OPERADOR VOLQUETE
Apellidos y Nombre:HUANCOLLO QUISPE ROBERTO
Doc. Identidad:29683099 Edad:48 Fecha .: 29/05/1974 Lugar Ncto.:Puno - Huancané - Taraco Domicilio:Arequipa - Arequipa - Tiabaya
Teléfono:Fijo:972963693 Estado Civil: CONVIVIENTE Sexo:Masculino ESPECIALIDAD A QUE SE CONSULTA MEDICINA INTERNA
MOTIVO DE INTERCONSULTA:
PACIENTE SIN MOLESTIAS DURANTE LA EVALUACION , SIN ANTECEDENTES PERSONALES PACIENTE PRESENTA ALTERACION EN EXAMEN DE LABORATORIO : TRIGLICERIDOS 251.5 MG/DL, COLESTEROL 205.2 MG/DL
SE SOLICITA EVALUACION POR SU ESPECIALIDAD PARA APTITUD, POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO, RECOMENDACIONES PARA PUESTO ESPECIFICO
SE SOLICITA:
MÉDICO EVALUADOR
NOMBRE Y APELLIDO PONCE CANAHUIRE KATHERINE GIULIANA
C.M.P. 090909 R.N.E.
FIRMA Y SELLO
RESPUESTA A INTERCONSULTA
ESCRIBIR CON LETRA INTELIGIBLE - NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN - LEY N°30024
EVALUACION:DIAGNOSTICO CIE 10
RECOMENDACIONES:
RESTRICCIONES LABORALES:
Por la presente el médico especialista firmante asume la responsabilidad médico legal de la aptitud otorgada luego de la evaluación realizada.
MEDICO ESPECIALISTA
NOMBRE Y APELLIDO
C.M.P. R.N.E.
FIRMA Y SELLO
FECHA Y HORA DE LA EVALUACIÓN
