Rechazo a las actuaciones
médicas.
Dr. Gregorio Jesús Palacios García-Cervigón.
Servicio de Medicina Interna HUFA Instituto de ética médica Francisco Vallés.
Universidad Europea de Madrid.
Caso Clínico
Varón de 69 años. Sin antecedentes personales de interés. Testigo
de Jehová.
Ingreso en un hospital público de la CAM para estudio de fiebre,
malestar general, plaquetopenia y hepatoesplenomegalia.
Tras estudio se diagnostica de Sd Hemofagocítico.
Necesidad de transfusión “urgente” de plaquetas previo al inicio
de tratamiento con etopóxido.
Negativa del paciente a la transfusión. Firma la denegación de
transfusión. Familia de acuerdo.
Caso Clínico
Se propone como alternativa a las transfusiones el empleo de
Romiplostim,
fármaco sin evidencia respecto a su eficacia en este
síndrome.
Coste del fármaco: 1311,35 € el vial de 500 mcg
La gravedad del paciente exige una respuesta urgente por parte
de sus médicos
Concepto
No aceptación por parte de un paciente de una
intervención médica (preventiva, diagnóstica ó
terapéutica) de forma libre y voluntaria.
Motivos
•Miedo a los efectos adversos.
•Beneficios de los tratamientos poco claros.
•Falta de confianza en el médico.
Mala comunicación de la información.
Información insuficiente.
Consultas apresuradas.
•Edad. Proyecto vital agotado. Incomodidades.
•Religiosos.
•Falta de confianza en la medicina tradicional.
•Motivos Familiares.
•Motivos Económicos.
AUTONOMÍA
(Paciente)
BENEFICENCIA
(Médico)
Beneficiencia
Autonomía
Autonomía
Jurisprudencia
Sentencia del tribunal constitucional Español 1984/369
:
primacía de la salvaguarda de la salud sobre la libertad
religiosa .
Sentencia del Tribunal Constitucional Español 2002/154:
Primacía del derecho a ejercer la libertad religiosa aun en
contra de la propia vida.
Sólo la vida libremente elegida es un bien “jurídicamente
protegido”
Prevalece el principio de Autonómica sobre el de
beneficencia.
Ley autonomía 41/2002. artículo 2.4:
“
todo paciente tiene derecho a negarse al
tratamiento excepto en los casos previstos
por la ley…”.
Valoración de la decisión autónoma
•
El
respecto de la autonomía
exige:
Capacidad de obrar (condición intelectual y emocional
del paciente)
Información completa, veraz, actualizada y
comprensible (deber del médico)
Ausencia de coacción o imposición externa.
Decisión acorde con “el proyecto personal”.
.
Protocolo de Actuación
Información
Naturaleza de la situación clínica.
Pronóstico/Consecuencias sin la intervención
Grado de eficacia de la intervención
Riesgos/Efectos adversos de la intervención
Tratamientos alternativos
:
curativos ó
Protocolo de Actuación
Determinación de la Edad
Menores de 12 años
A criterio de los padres
Excepto situaciones de “riesgo vital”. Mejor
interés del menor.
Entre 12 y 16 años. Teoría del Menor maduro.
Mayores de 16 años
Protocolo de Actuación
Valoración de la Capacidad
Valoración mediante Escalas de Capacidad Criterios de Capacidad de Appelbaum y Grisso (1988)
Escala Móvil de Drane (1984)
Consultar si existe Incapacidad Legal
En pacientes incapacitados legalmente, el paciente puede tener competencia para tomar determinadas decisiones y no otras (cx menor sí; intervención vital no).
Decisión por el representante o tutor legal. Consentimiento por sustitución.
Valoración de la capacidad
Determinar si transitoria/Permantente.
Transitoria:
Posponer decisión hasta recuperación si es posible.
Permanente
Decisiones de sustitución
o
Instrucciones previas en vigor
o
Juicio sustitutivo
Información sobre ideas/valores aportados por la familia o
personas vinculadas
Otros: Historia de valores/Información Médico de Atención
Primaria
Siempre mejor interés del paciente
Protocolo de Actuación
Persuasión
¿Es obligación del médico
influir ó recomendar
una
medida sanitaria concreta (la que él cree más
conveniente para el caso), o
solamente debe informar
de las opciones existentes sin “mojarse”, dejando que la
decisión final la tome por entero el paciente?
•
Evitar Recomendaciones
preferenciales.
•
Pueden llevar a ERRORES DE
PREFERENCIA a los
pacientes
•
Limitarse a dar la
información de las
diferentes opciones de
forma completa y
exhaustiva.
Cambiar o modificar ideas erroneas y conocer los deseos autónomos de los pacientes.
Proporcionar una interpretación racional
de esa información y aconsejar la
“mejor decisión”.
Apelar a la emoción en algunos casos.
Evitar la manipulación mediante la presentación parcializada de los datos, excepto en situaciones de gran relación beneficio/riesgo con componente de riesgo vital (RR vs RA).
Valorar las circunstancias. Situaciones de
Equipoise Clinica solo se permite el cambiar ideas erroneas.
Protocolo de actuación
Persuadir
Miedo efectos secundarios. Propuesta de alternativas, o
minimización de dichos efectos.
Falta de confianza. Mejorar la calidad de la informacion.
La actitud. Otros profesionales.
Problemas económicos ó familiares. Asistentes sociales,
contar con la familia.
Miedos Irracionales: Utilizar la emoción, complicidad con
la familia.
Creencias: contraargumentación, utilizar la emoción.
Psiquiatricos: Tratamiento adecuados
.
No olvidar….
No olvidar…
Escribir
los motivos del rechazo y la decisión en la
historia clínica
.
El paciente deberá
firmar la denegación del
consentimiento
informado.
Poner en
conocimiento del juez:
Urgencia vital/órgano: >16 años No competente; entre
12-16 años No maduro; < 12 años.
Conclusiones
•El respecto a la autonomía del paciente reflejado en los casos de rechazo a las intervenciones médicas es un deber moral del médico.
•Incluso en los casos de riesgo vital, el derecho a la autonomía está por encima del de beneficencia, siempre que la decisión del paciente sea libre y voluntaria.
•Para asegurar esa verdadera libertad de elección se ha propuesto una valoración sistematica de las circunstancias del rechazo.
•Esa valoración debe incluir una información completa y accesible, una evaluación
exhaustiva de la capacidad para tomar decisiones y la detección de posibles coacciones externas.
•Es necesario que el médico intente persuadir al paciente para que modifique su criterio sin entrar en ningún caso en el terrero de la manipulación, y siempre ofreciendo opciones alternativas a la intervención rechazada.
