Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos

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www.elsevier.es/mexoftalmo

CASO

CLÍNICO

Retinitis

autoinmune:

a

propósito

de

3 casos

clínicos

Alex

Jones

Gazmuri

a,∗

_,

_Ignacio

_Díaz

_Aljaro

b

_y

_Sergio

_Zacharias

_Santamaría

c

a_{Oftalmólogo,}_Fundación_{Oftalmológica}_los_Andes,_Vitacura,_Santiago,_Chile b_Médico,_Hospital_Dr._Sótero_del_Río,_Vitacura,_Santiago,_Chile

c_Retinólogo,_Fundación_{Oftalmológica}_los_Andes,_Vitacura,_Santiago,_Chile

Recibidoel14dejuniode2016;aceptadoel4dejuliode2016

PALABRASCLAVE Retinopatía autoinmune; Retinopatíaasociada acáncer; Retinopatíaasociada amelanoma

Resumen Laretinitisautoinmunecomprendeunespectrodeenfermedadesquecomparten característicasclínicas,ycuyaﬁsiopatologíasecentraenlapresenciadeanticuerposretinales queproducendegeneraciónpanretinal.Elcuadroclínicosecaracterizaporpérdidadeagudeza visualprogresivaeindoloraasociadaafotopsias,entopsiasynictalopía,siendoelfondodeojo muchasvecesdeaspectonormal.Elantecedentedeenfermedadneoplásicacobraimportancia enrelaciónconeldiagnóstico,tratamientoypronóstico,almomentodesospecharestaentidad. EsnecesarioapoyarseenelcampovisualdeGoldman,OCTdemácula,electrorretinogramay anticuerposretinalesparaconﬁrmareldiagnóstico.Estaenfermedadrepresentaunverdadero desafíoparaeloftalmólogo,dadalaausenciadecriteriosdiagnósticosestandarizados.

Elpropósitodeestetrabajoesdescribir3casosderetinitisautoinmunequeconsultaronen laFundaciónOftalmológicalosAndes,yrealizarunabreverevisióndelaenfermedad. ©2016SociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Autoimmune retinopathy; Cancer-associated retinopathy; Melanoma-associated retinopathy

Autoimmuneretinitis:Reportofthreecases

Abstract Autoimmuneretinitiscomprisesaspectrumofdiseasesthatshareclinicalfeatures andpathophysiologywhichfocusesonthepresenceofretinalantibodiesthatproduces panre-tinaldegeneration.Theclinicalpictureischaracterizedbyprogressive,painlesslossofvisual acuityassociatedwithphotopsias,entopsias,nyctalopia,beingthefundusmanytimesnormal. Thehistoryofneoplasticdiseasebecomesimportantinrelationtothediagnosis,treatmentand prognosis,whensuspectingthisentity.ItisnecessarytorelyontheGoldmanvisualﬁeld,macula

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Fundación_{Oftalmológica}_Los_Andes,_Las_Hualtatas_5951,_Vitacura,_Santiago,_Chile._Teléfono:_{+56988399059.}

Correoelectrónico:[email protected](A.JonesGazmuri).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.07.001

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ARTICLE IN PRESS

+Model

MEXOFT-215; No.ofPages6

2 A.JonesGazmurietal.

OCT,electroretinographyandretinalantibodiestoconﬁrmthediagnosis.Thisdiseaserepresents arealchallengefortheophthalmologistgiventheabsenceofstandardizeddiagnosticcriteria. Thepurposeofthispaperistodescribe3casesofautoimmuneretinitiswhoconsultedin AndesOphthalmologicalFoundationandabriefreviewofthedisease.

Introducción

Laretinitisautoinmune comprende un espectro de enfer-medadesqueincluye:a)retinopatíaasociadaacarcinoma; b) retinopatía asociada a melanoma; c)retinopatía auto-inmunenoparaneoplásica;yd)proliferación melanocítica uvealdifusabilateral1,2_.

Todasestasenfermedadestienenencomúntanto carac-terísticas clínicas como fisiopatológicas. Se caracterizan por la presencia de anticuerpos dirigidos de forma espe-cífica o cruzada contra antígenos retinales, produciendo dañoanivelde:fotorreceptores,célulasbipolaresycélulas ganglionares.Estedeterminaunadegeneraciónpanretinal, alterandoprincipalmentelafuncióndelaretina externa1_. Lapresenciade estosanticuerpos noesnecesaria ni sufi-cienteparaeldiagnóstico,puespueden resultarnegativos enpacientesquepresentanlaenfermedad3_,_y_a_su_vez_ser identificadosenplasmadeindividuossanos1,4_.

Elcompartircaracterísticasclínicasconotrasentidades degenerativasdela retina,tenerformas heterogéneasde presentación y ser una enfermedad poco frecuente hace que el diagnóstico de retinitis autoinmune constituya un verdadero desafío oftalmológico en ausencia de criterios diagnósticosestandarizados.

El propósito del presente artículo es exponer casos de retinitis autoinmune que consultaron en la Fundación Oftalmológicalos Andesyrevisarlas características dela enfermedad.

Caso

clínico

1

Pacientedesexofemenino,de35a˜nosdeedad,con ante-cedentedecáncerdetiroidesoperado6mesesprevioala consulta, sin antecedentes familiares de importancia, sin antecedentesdealergiasnimedicamentosdeusodiario,que consultaporcuadrodecasiuna˜nodeevoluciónde disminu-cióndelaagudezavisualrápidamenteprogresiva,mayoren elojoderecho,asociadaanictalopíayepisodiosbrevesde fotopsias.Alo anteriorsesumadisminuciónsubjetivadel campovisualenelojoderecho.

Al examen: tensión ocular normal, agudeza visual con correcciónenojoderecho(OD)de1.0y0.4concorrección enojo izquierdo (OI). Reﬂejos fotomotores normales, sin defectopupilaraferenterelativo. Biomicroscopia:destaca córneasclaras, cámarasprofundas,Tyndall(---),cristalinos e iris normales. Al fondo de ojo (FO): vítreos claros, sin

células,papilasrosadas,noexcavadas,mácula deaspecto normal,periferiasinlesiones.

Trae exámenes adjuntos donde destaca: campo visual de Goldman (CVG): OD escotoma en anillo, OI normal (figs. 1A y B); OCT: OD atrofia parafoveal, OI normal; autofluorescencia: OD anillo hiperfluorescente macular, OI normal (fig. 2); electrorretinograma estándar: OD sin respuestadebastonesyconos,conrespuestamáxima seve-ramente disminuidaen amplitud,OI: leve disminuciónde amplituddeonda«a»enescotópico(figs.3A-C). Anticuer-posantirrecoverina,antiGAPDH,antiendolasanegativos,sin embargoanti«a»enolasapositivos.Serealizaeldiagnóstico deretinitisautonimnumeasociadaacáncerdetiroides.En controlposterior sepesquisa disminucióndecampovisual Goldman,porlocualseiniciancorticoidese inmunosupre-sores(micofenolato8mg/kg/día),lograndomantenerbuena agudezavisualenelojoderecho.

Caso

clínico

2

Pacientedesexomasculino,de62a˜nosdeedad,con ante-cedentes de hipertensión arterial controlada, usuario de losartán y ácido acetilsalicílico. Sin antecedentes fami-liares de importancia, consulta en nuestro centro por el diagnósticodemembranaepirretinal,diagnosticadaporun especialistaexternoanuestraFundación.Dentrodelcuadro clínicodestacadisminuciónprogresivanodolorosadeAVde una˜nodeevoluciónasociadaanictalopía.

Alexamen oftalmológico presentaAVcorregida de 0.4 en OD, 0.3 en OI y tensión ocular normal. A la biomi-croscopia destaca córnea clara ycataratas C2NO2 (según clasiﬁcaciónLOCSII)enODI.AlfondodeojoODI:seobserva retinaaplicada,papilasrosadasymáculasconbrillo celofá-nicoasociadoaleveedemacistoide.Laperiferiaretinalse encontrabasinpigmentoysingranulado,ylosvasos retina-leserandecaracterísticasnormales.

Comoparte delestudio realizadopreviamentedestaca OCTdemácula,quemuestramembranaepirretinalyedema deODI.Dentrodelestudiorealizadoennuestrocentro des-tacaenambosojosangiografíaquemuestraedemamacular, CVGtubularODI,electrorretinogramaestándarplanoy anti-cuerposantirecoverina negativos(nosedispone deotros anticuerpos).

Serealiza presuntodiagnóstico deretinitisautoinmune ysesolicitanexámenesparadescartarneoplasia(escáner de tórax, abdomen y pelvis y evaluación por dermatolo-gía)loscualesresultannegativos.Seiniciatratamientocon

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Retinitisautoinmune:apropósitode3casosclínicos 3

Figura1 CampovisualGoldman.Casoclínico1.

corticoidessubtenonianos,evolucionandoconmejoríadeAV en OD 0.5 y OI0.3. Biomicroscopia y FO permanecen sin cambios.EnelcontrolposteriordelpacienteserealizaOCT: queevidenciadisminucióndeledemamacularyCVG,donde destacamínimoislotetemporalODI.

Caso

clínico

3

Paciente de sexo femenino de 54 años de edad con antecedentesdeartritisreumatoideehipotiroidismoen tra-tamiento,usuaria de hidroxicloroquinadesde el año1993 hastael2011endosisde200mgaldíaysinantecedentes familiaresdeimportancia;consultaennuestrafundaciónel año2013 poruncuadro de2 añosde evoluciónde dismi-nución de la agudeza visual ODI leve, mayor en OD, con nictalopía y disminución subjetiva del campo visual pro-gresiva, con entopsias ocasionales, sin fotopsias. En otro

centro,dondepreviamentefueestudiada,sesospechó reti-nitisautoinmune ysemidióanticuerpoantirrecoverina,el cualresultó negativo. Seadjudicó disminucióndela AVa laadministración de hidroxicloroquina, la cual sedecidió suspenderdeinmediato.

Al examen se apreció tensión ocular normal, agudeza visualconcorrecciónOD de0.9y1.0enOI,reﬂejos foto-motores normales, sin defecto pupilar aferente relativo. Biomicroscopia:destacacórneasclaras,cámarasprofundas, Tyndall(---), cristalinos e iris normales.Al FO ODI:vítreos claros,sincélulas,papilasrosadas,excavación0.45,bordes netos,retinasinespículas,máculadeaspectosano,con bri-llofovealconservado,atroﬁaretinalsutilalrededordelas arcadas.

Se solicitan los siguientes exámenes: campo visual de Goldman (ODI): escotomas pericentrales periféricos (ﬁgs. 4AyB).OCTODI atroﬁaperifoveolar,con conserva-cióndegrosorfoveal,ademásOIconquistesintrarretinales.

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ARTICLE IN PRESS

+Model

Figura3 Electrorretinogramaestándar.Casoclínico1.

Angiografía:OD con defecto ventana de predominio infe-rior,OIdefectoventana,confiltraciónpetaloideaydefecto ventanatipo«cieloestrellado»enperiferiaODI.ERG están-dar ODI: completamente plano en todas sus secuencias. AutofluorescenciaODI:hipofluoresenciaenrelaciónconlas arcadastemporales.

Anteestecuadronoclarosesospechaderetinitis autoin-munevsretinopatíaagudazonalocultaexterna,ysesolicita complementar el estudio con otros tipos de anticuerpos, resultandolosiguiente:anticuerpoantialfaenolasa(+),anti anhidrasacarbónicatipoii(+),yantitubulina(+).Se soli-citaacontinuaciónescánerdetórax,abdomenypelvis,que

resultannegativos,ylassiguientesderivaciones: dermato-logíaparaparadescartedemelanomayreumatologíapara iniciartratamientoinmunosupresor.

Discusión

Loscasosdescritosreﬂejanlaevidentediﬁcultadenel pro-ceso diagnóstico de esta enfermedad. Aunque aún no se establecencriteriosdiagnósticosestandarizados,lasumade ciertascaracterísticasclínicasllevaaloftalmólogoa sospe-charestaenfermedad.

Laretinitis autoinmune suele manifestarse, en prome-dio, durante la 5.a décadade la vida.Se presenta, en la granmayoríadeloscasos,comouncuadrodedisminución deAV deiniciobrusco, el cualesrápidamenteprogresivo eindoloroygeneralmenteseasocia afotopsiasy fotosen-sibilidad,entreotrossíntomaspositivos5_._El_cuadro_tiende aserbilateral, sinembargopuedepresentarsedemanera asimétricaeinclusounilateral.Lapérdidadecampovisual y el patrón de este es variable, pudiendoverse un esco-tomacentral, paracentraloconstriccióndel campovisual periférico.Enotroscasosademáspuedemanifestarsecomo pérdidageneralizadadelasensibilidad6_.

Enlaliteraturaestáampliamentedescritalaasociación entreretinitisautoinmuneyenfermedadesautoinmunesy neoplásicas7_._Entre_estas_últimas_las_que_más_se_asocian_al cuadrosonelmelanomamaligno(constituyendounodelos fenotiposdelaenfermedad),elcáncerpulmonardecélulas peque˜nasyalgunoscánceresginecológicos(cervicouterino, endometrialydeovario)7_._Es_por_esto_que_la_presencia_de estosantecedentesdebehacersospecharalclínicodeesta enfermedady,viceversa,eldiagnósticoderetinitis autoin-muneconllevaadescartarunprocesoneoplásicoasociado. Algunasseriesrevelanqueeldiagnósticodeneoplasia pre-cedealderetinitisautoinmuneenlamitaddeloscasos7_.

Encuantoalaevaluaciónclínica,elFOenelmomentode presentacióndelaenfermedadsuelesernormal,pudiendo permanecerdeestaformaeneltiempooevolucionarhacia la atroﬁadel epitelio pigmentario,mottling yatenuación delosvasosretinales,simulandoasíelaspectodealgunas distroﬁasretinales1_.

Alestudiaralpacienteel electrorretinogramaestándar constituye un componente vitalen eldiagnóstico, ya que proporcionaunaevaluaciónobjetivadelafunciónretinal1_. Atravésdeesteexamenestaenfermedadsepresenta típi-camenteconunpatróndeondasnegativas,aunquealgunos subtipos, como la retinopatía asociada a carcinoma y la retinopatía autoinmune no paraneoplásica, presentan un patrón de disfunción de conos, afectando principalmente laondaA2_._El_patrón_de_ondas_negativas_se_encuentra tam-biénenotrasenfermedadestalescomo:laobstrucciónde laarteriacentraldelaretina,ladistroﬁade fotorrecepto-resylasiderosisocular8_._Dada_la_variedad_de_{diagnósticos} diferenciales,laevaluaciónclínicadelpacienteentodosu espectro, sumado a exámenes complementarios, resultan fundamentalesparalasospecha,diagnósticoytratamiento precozdeestaenfermedad.

ElOCTdemáculapresentamúltiplesalteracionesdela retinaexterna,entrelasqueseincluyen:pérdidadelacapa defotorreceptores,disrupcióndelaunión delos segmen-tosinternos yexternos,pérdidade lalimitanteexterna y

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Retinitisautoinmune:apropósitode3casosclínicos 5

Figura4 CampovisualGoldman.Casoclínico3.

adelgazamiento tanto de la capa nuclear externa como a nivel macular central9---11_. _La _{autoﬂuorescencia} _puede mostrar alteraciones tempranas o tardías, entre las que encontramos un anillo hiperﬂuorescente en la región parafoveal9---11_que_sugiere_compromiso_de_la_función_del epi-telio pigmentario. A medida que progresa la enfermedad ladegeneraciónpanretinalyeledemamacularcistoidese hacenevidentes9_.

El diagnóstico se apoya con la demostración de anti-cuerposantirretinales2,4,5_._Los₂_anticuerpos_más frecuente-menteasociadossonlaanti-recoverinayanti-␣-enolasa5,6_, sinembargo lapresenciadeestos noesnecesaria ni sufi-ciente, pues pueden resultar negativos en pacientes que presentanlaenfermedad3_,_o_ser_{identificados}_en_el_plasma deindividuos sanos1,4_._Este _último_concepto_hace _que _nos cuestionemoselrol delosanticuerpos enlapatogenia de la enfermedad, y a su vez el rendimiento de estos enel diagnóstico. La seropositividad según distintas series iría entreun41%yun65%,siendomásfrecuentemente detecta-dosenlaretinitisautoinmuneasociadaacarcinoma,donde inclusosupresenciaseríafactordepronósticovisual12_._Aun así,lafaltadeestudiosinternacionalmenteaceptadosque expliquen el rol de la serología en el diagnóstico de la enfermedadnopermiteprecisar conclaridadelpapelque desempeñarían estos agentes, tanto en la fisiopatología, comoeneldiagnósticodelaenfermedad.

Esimportantemencionarqueestosanticuerposhansido documentados en otras enfermedades, tales como: reti-nitis pigmentosa, enfermedad de Vogt---Koyanagi---Harada, degeneraciónmacularrelacionadaconlaedadyretinopatía diabética13_.

Noexistenprotocolosdeﬁnidosparaeltratamientodela retinitisautoinmune,ylaevidenciasebasaprincipalmente encasosderetinopatíaautoinmuneparaneoplásica5_._La_gran mayoríadelostratamientosutilizadostienecomopropósito lareduccióndelarespuestainmuneeinmunomodulación,y paraellohansidoutilizadoscorticoideslocales, inmunoglo-bulinaintravenosa,plasmaféresisyalgunosantimetabolitos comomicofenolato,azatioprinayciclosporina.Otras tera-pias descritasincluyen anticuerpos monoclonalescomo el

rituximab(antiCD-20)5_._{Desafortunadamente}_la_terapia_no esútil unavezqueladegeneraciónretiniana haocurrido, porloque el diagnósticoprecoz sehace indispensableen estoscasos.

El pronóstico visual de estos pacientes en general es malo,alcanzandovisionespromediode20/100,empeorando cuandoseasociaalapresenciaensuerodeantialfaenolasa yprogresandogeneralmentealacegueracuandoseasociaal anticuerpoantirecoverina2_._Sin_embargo,_se_ha_visto_que_los pacientesconretinopatíaasociadaacarcinomaque presen-tananticuerposantirecoverinapositivostienenunamayor sobrevida,probablementeporunaactividaddelinfocitosT aumentadacontraeltumor2_.

Finalmente,laprogresióndelaenfermedadesincierta, yaquesibienunapartedelospacientestratadosse man-tiene estable incluso en ausencia de tratamiento, otros progresan a pesar de la terapia inmunomoduladora, por lo que el rol y beneﬁcio de esta última noestá del todo dilucidado5_.

Conclusión

Eldiagnósticodelaretinitisautoinmunerepresentaun desa-fíoinclusoparaelclínicoconvastaexperiencia.Casoscomo lospreviamentedescritos podríanservirde ayudaparala realizacióndetrabajosconunmayornúmerodepacientes quepermitanunamejorcaracterizaciónycomprensiónde laretinitisautoinmune.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de sucentro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

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ARTICLE IN PRESS

+Model

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores hanobtenido el consentimientoinformado de los pacientesy/o sujetos referidos enel artículo. Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Lasautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Bibliografía

1.GrewalDS,FishmanGA,JampolLM.Autoimmuneretinopathy andantiretinalantibodies:Areview.Retina.2014;34:827---45. 2.Braithwaite T, Holder GE, Lee RW, et al. Diagnostic

fea-tures of the autoimmune retinopathies. Autoimmun Rev. 2014;13:534---8.

3.ShimazakiK,JirawuthiworavongGV,HeckenlivelyJR,etal. Fre-quency of anti-retinalantibodies innormal human serum. J Neuroophthalmol.2008;28:5---11.

4.Heckenlively JR, Ferreyra HA. Autoimmune retinopathy: A reviewandsummary.SeminImmunopathol.2008;30:127---34. 5.GrangeL,DalalM,NussenblattRB,etal.Autoimmune

retino-pathy.AmJOphthalmol.2014;157:266---72.

6.OhguroH,YokoiY, OhguroI,etal.Clinicaland immunologic aspectsof cancer-associated retinopathy. Am JOphthalmol. 2004;137:1117---9.

7.ChanJW.Paraneoplasticretinopathiesandopticneuropathies. SurvOphthalmol.2003;48:12---38.

8.AudoI,RobsonAG,HolderGE,etal.ThenegativeERG:Clinical phenotypesanddiseasemechanismsofinnerretinal dysfunc-tion.SurvOphthalmol.2008;53:16---40.

9.LimaLH,GreenbergJP,GreensteinVC,etal. Hyperautoﬂuores-centringinautoimmuneretinopathy.Retina.2012;32:1385---94. 10.AbazariA,AllamSS,AdamusG,etal.Opticalcoherence tomo-graphyﬁndingsinautoimmuneretinopathy.AmJOphthalmol. 2012;153:750---6.

11.Pepple KL, Cusick M, Jaffe GJ, et al. SD-OCT and auto-ﬂuorescencecharacteristicsofautoimmuneretinopathy. BrJ Ophthalmol.2013;97:139---44.

12.Chan CC, Palestine AG, Nussenblatt RB, et al. Anti-retinal auto-antibodies in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: Beh-cet’s disease, and sympathetic ophthalmia. Ophthalmology. 1985;92:1025---8.

13.Comlekoglu DU, Thompson IA, Sen HN. Autoimmune retino-pathy.CurrOpinOphthalmol.2013;24:598---605.