Paciente de reciente diagnóstico con imposibilidad de acceso al control de INR/negación del paciente a tomar Sintrom

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Paciente de reciente diagnóstico

con imposibilidad de acceso al

control de INR/negación del

paciente a tomar Sintrom

® Eduardo Carrasco Carrasco

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Definición de fibrilación auricular

La FA se define como una arritmia cardíaca con las siguientes características:

1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R «absolutamente» irregulares (por ello, la FA se conoce a veces como la arritmia absoluta), es decir, los intervalos R-R no siguen un patrón repetitivo.

2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie.

3. Se puede observar una cierta actividad eléctrica auricular regular en algunas derivaciones del ECG, más frecuentemente en la derivación V1.

6. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm).

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Preguntas básicas que se deben realizar a un

paciente con sospecha de FA o FA conocida

¿Siente que el ritmo cardíaco durante el episodio es regular o irregular? ¿Hay algún factor precipitante, como el ejercicio, una emoción o consumo de alcohol?

¿Los síntomas durante el episodio son moderados o graves? La gravedad puede expresarse utilizando el sistema de puntuación EHRA, que es parecido a la puntuación CCS-SAF

¿Los episodios son frecuentes o raros? ¿Son de duración corta o larga?

¿Hay historia clínica de enfermedad concomitante como HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, ictus, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica?

¿Hay hábito de consumo excesivo de alcohol? ¿Hay historia familiar de FA?

CCS-SAF: Canadian Cardiovascular Society Severety in Atrial Fibrilation; EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilación auricular.

Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of AF of the ESC. Eur Heart J 2010.

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Nivel de funcionalidad en la

fibrilación auricular

Grado EHRA Explicación

EHRA I Sin síntomas

EHRA II Síntomas leves: no afectación actividad diaria

EHRA III Síntomas graves: actividad diaria afectada

EHRA IV Síntomas incapacitantes: no actividad diaria

EHRA: European Heart Rhythm Association.

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Diagnóstico de fibrilación auricular

Sospecha clínica: palpitaciones, disnea, dolor torácico, disminución de resistencia actividad física, síntomas inespecíficos (mareos, malestar, etc.), complicaciones (ictus, accidente isquémico transitorio, embolia periférica, insuficiencia cardíaca, etc.), asintomática (33-70 %).

ECG 12 derivaciones.

Anamnesis dirigida a evaluar factores de riesgo de FA y complicaciones.

Examen físico.

Pruebas complementarias.

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Fibrilación auricular: pruebas

complementarias en Atención Primaria

Analítica: es imprescindible un estudio analítico que incluya perfil glucémico, hepático, renal, hemograma, hormonas tiroideas.

ECG: para el diagnóstico de FA es necesaria la realización de un ECG de 12 derivaciones. También nos sirve para ver si existen otras patologías cardíacas, como cardiopatía isquémica, hipertrofia del ventrículo, etc.

Radiografía de tórax: ante una sospecha de FA, la radiografía de tórax es necesaria para valorar si existe afectación cardiopulmonar.

Ecocardiografía: sería una exploración complementaria a solicitar tras la confirmación de la FA para descartar alteraciones estructurales cardíacas.

Índice tobillo-brazo: en la valoración del riesgo cardiovascular, el índice tobillo-brazo permite detectar una afectación aterosclerótica de extremidades inferiores y diagnostica una arteriopatía periférica, lo que supone un elevado riesgo cardiovascular con la consideración de establecer intervenciones más agresivas en pacientes de riesgo cardiovascular bajo-medio.

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Tipos de fibrilación auricular

Clasificación:

Silente: FA asintomática, diagnosticable por una complicación o por un ECG oportuno.

Paroxística: se autolimita habitualmente en menos de 48 h, aunque puede llegar hasta los 7 días.

Persistente: se presenta cuando un episodio dura más de siete días, requiriendo la cardioversión bien eléctrica o bien farmacológica.

Persistente de larga evolución: es una FA de ≥ 1 año de evolución en la que se decide seguir una estrategia de control del ritmo.

Permanente: FA sostenida a pesar del tratamiento para interrumpir la arritmia o cuando la cardioversión es inapropiada. La presencia de la arritmia es aceptada por el paciente (y el médico).

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Manejo de la fibrilación auricular no valvular

Adaptado de: Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010;31:2369-429. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83.

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Valoración del riesgo de ictus

Puntuación asignada Factores de riesgo CHADS₂ CHA2DS2

-VASc Edad (años) 65-74 +1 ≥ 75 +2  75 +1 Insuficiencia cardíaca congestiva +1 +1 HTA +1 +1 Diabetes mellitus +1 +1 Ictus/accidente isquémico transitorio +2 +2 Enfermedad vascular* +1 Sexo femenino +1 Puntuación: 0-6 Puntuación: 0-9

* Infarto agudo de miocardio, enfermedad arterial periférica o placa aórtica.

La anticoagulación debe estar basada en los riesgos absolutos de accidente cardiovascular y hemorragia, y en la relación riesgo-beneficio para

el paciente.

Mayores No mayores clínicamente relevantes Accidente isquémico transitorio previo, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica Insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica ventricular izquierda moderada o grave (FEVI ≤ 40 %) ≥ 75 años

HTA, diabetes, sexo femenino, 65-74 años, enfermedad vascular (infarto agudo de miocardio,

enfermedad arterial periférica, placa aórtica)

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Valoración del riesgo de sangrado.

Escala HAS-BLED

Letra Característica clínica Puntuación Definición

H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg

A

Función renal y hepática

alteradas (1 punto por cada

una) 1 ó 2

Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o creatinina > 200 µmol/l

Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica o alteración analítica significativa (Br > 2 veces,

transaminasas > 3 veces)

S Accidente cerebrovascular ₍_s_troke₎ 1

B Sangrado (bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado

L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p. ej., < 60 %)

E Edad avanzada (> 65) 1

D Fármacos o alcohol (1 punto por _{cada uno) (}_d_rugs₎ 1 ó 2 Uso concomitante de AINE, antiagregantes, etc. Abuso de _alcohol

Puntuación Riesgo sangrado

0-2 Bajo-moderado

≥ 3 Elevado

¡HAS-BLED ≥ 3 NO CONTRAINDICA ANTICOAGULACIÓN!

Camm AJ, et al. Guidelines for the management of aterial fibrillation: The Task Force for the Management of AF of the ESC. Eur Heart J 2010.

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Tratamiento de la fibrilación auricular

Información sobre sus patologías y opciones de tratamiento. Es imprescindible una buena información sobre la FA, sus consecuencias y sobre el tratamiento y cumplimiento del mismo. Una encuesta sobre la percepción del paciente respecto a la FA reveló que el 61 % cree que la FA no es grave y el 47 % desconocía que la FA predispone a sufrir un ictus.

Cese inmediato tabaquismo + estilos de vida saludables.

Control de los factores de riesgo de FA y comorbilidades asociadas.

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Tratamiento tromboprofiláctico en la FANV

Elección del anticoagulante. Se debería considerar terapia antiplaquetaria con AAS más clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia para pacientes que se niegan a tomar ningún tipo de ACO o que no toleren los anticoagulantes por razones no relacionadas con la hemorragia. Si hay contraindicaciones para ACO o la terapia antiplaquetaria, se podría considerar oclusión, cierre o escisión de la orejuela

izquierda. CHA2DS2-VASc: lila, 0; azul, 1; violeta, ≥ 2. Línea continua, mejor opción; línea discontinua, opción alternativa.

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulante oral; ACV: accidente cerebrovascular; AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; NACO: nuevos anticoagulantes orales.

* Incluye enfermedad valvular reumática y prótesis valvulares.

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CHADS₂ ≥ 2

1.  ACO (1A-1B) preferible nuevos ACO sobre warfarina (2B)

2.  Como segunda opción, aspirina + clopidogrel mejor que aspirina (1B)

CHADS₂ = 1

1.  ACO (2B) preferible nuevos ACO sobre warfarina

2.  Como segunda opción,

aspirina mejor que aspirina + clopidogrel (2B) CHADS₂ = 0 1.  No anticoagulantes orales (ACO) (2B) 2.  Aspirina (2B) mejor que aspirina + clopidogrel o ACO

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Ventaja Implicación clínica

Rápido inicio de acción No es necesaria terapia puente

Efecto anticoagulante predecible No son necesarios controles rutinarios

Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica

Bajo riesgo de efectos adversos relacionados con su mecanismo de acción

Bajo potencial de interacciones

alimentarias Sin restricciones dietéticas

Bajo potencial de interacciones

medicamentosas Pocas restricciones medicamentosas

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Dentali F, Riva N, Crowther M. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation 2012;126:2381-91.

Sangrado Mayor NACOs AVK RR RR NACOs AVK RR RR

A favor NACOs A favor AVK

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Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos. 18/03/2008

Prevención de tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.

30/09/2008

Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.

18/05/2001 Prevención del ictus y de la embolia sistémica en

pacientes adultos con FANV, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica previos.

Fracción de eyección ventricular izquierda < 40 %.

Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ clase 2 escala

New York Heart Association (NYHA).

Edad ≥ 75 años.

Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes:

diabetes mellitus, enfermedad coronaria o HTA.

04/08/2011

Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos. La fecha de aprobación de la indicación de EP es 15/11/2012.

Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV, con uno o más factores de riesgo, como, por ejemplo, insuficiencia cardíaca

congestiva, HTA, edad ≥ 75 años, diabetes

mellitus, ictus o ataque isquémico transitorio previos.

20/01/2012

Prevención de ictus y embolismo

sistémico en pacientes adultos con FANV con uno o más factores de riesgo, tales como ictus previo o ataque isquémico previo o ataque isquémico transitorio, edad superior o igual a 75 años, HTA, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca sintomática de clase II (NYHA) o mayor.

No comercializado

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¿Qué NACO elegir en caso de

insuficiencia renal?

Según un reciente estudio de Fox et al., los pacientes con FANV y un deterioro moderado de la función renal responden favorablemente a rivaroxabán, administrado en dosis de 15 mg/día, con una comparación favorable con los tratados con warfarina y unos resultados similares a los observados en los pacientes que recibieron una dosis de 20 mg/día. El número de hemorragias observadas con la reducción de la dosis de rivaroxabán fue similar al registrado en los pacientes tratados con warfarina, y el número de hemorragias mortales fue inferior con rivaroxabán, manteniendo igual la prevención de ictus.

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 120 240 360 480 600 720 840 Tasa acumulada de eventos (%) Warfarina Rivaroxabán Rivaroxabán 15 mg Warfarina (INR 2-3) Tasa eventos 2,32 2,77 HR (IC 95 %) 0,84 (0,57-1,23)

Días desde la aleatorización

Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, et al. Prevention of stroke and systemic

embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:2387-94.

ROCKET-AF

Análisis en el subgrupo de pacientes con IR moderada

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No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min).

En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) se recomienda: para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular, la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día.

Los limitados datos clínicos en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) indican que las c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m á t i c a s d e r i v a r o x a b á n a u m e n t a n significativamente. Por lo tanto, rivaroxabán debe usarse con precaución en estos pacientes.

No se recomienda su uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 15 ml/min.

Rivaroxabán en insuficiencia renal

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Rivaroxabán Apixabán Edoxaván Dabigatrán

Objetivo Factor Xa Factor Xa Factor Xa Trombina

Profármaco No No No Si Biodisponibilidad % > 80 > 50 50 > 6 Tiempo a concentración máxima horas 3 3 3 2

Vida media horas 9 9-14 9-11 14-17

Frecuencia de

administración 1 vez al día 2 veces al día

1-2 veces al

día 1-2 veces día

Excreción renal % 33 25 35 80

Gros PL, Weitz JI. New anticoagulants for treatment of venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:380-6.

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Circunferencia de cintura > 102 cm hombres; > 88 cm en mujeres. TG ≥ 150 mg/dl. c-HDL: < 40 mg/dl en hombres. PA: ≥ 130/85 mmHg. Glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dl 1.  HbA1c≥ 6,5 %, o

2.  Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl, o

3.  Glucemia a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g de glucosa) ≥ 200 mg/dl*, o

4.  Glucemia ≥ 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia

Criterios diagnósticos de algunas

comorbilidades de la FANV

Criterios diagnósticos del síndrome metabólico según NCEP-ATP III

Definiciones y clasificación de las cifras de presión

arterial en mmHg según la Guía Europea de HTA 2007 Diagnóstico de HTA a través de la MAPA CRITERIOS ADA 2013 para el diagnóstico de diabetes

Técnica PAS mmHg (límite de normalidad) PAD mmHg (límite de normalidad) MAPA (actividad) ≤ 135 ≤ 85 MAPA (sueño) ≤ 120 ≤ 70 MAPA (24 horas) ≤ 135 ≤ 80 AMPA ≤ 135 ≤ 85

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima Normal

En el límite alto de la normalidad HTA de grado 1

HTA de grado 2 HTA de grado 3

Hipertensión sistólica aislada

< 120 120-129 130-139 140-149 160-179 ≥ 180 ≥ 140 y y/o y/o y/o y/o y/o y < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90 La hipertensión sistólica aislada ha de graduarse (1, 2, 3) con arreglo a los valores de PAS en los intervalos indicados, siempre que los valores diastólicos sean < 90 mmHg. Los grados 1, 2 y 3 corresponden a la clasificación en HTA leve, moderada y grave, respectivamente. Estos términos se han omitido ahora para evitar confusión con la cuantificación del riesgo cardiovascular total.

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Estadio enfermedad

renal crónica Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2₎ Descripción

1 ≥ 90 Daño renal con filtrado glomerular normal

2 60-89 Daño renal, ligero descenso del FG

3A

Insuficiencia renal crónica

45-59 _{Descenso moderado del filtrado} glomerular

3B 30-44

4 15-29 Descenso grave del filtrado glomerular

5 < 15 Prediálisis

5D Diálisis Diálisis

Documento de consenso sobre enfermedad renal crónica 2012.

Criterios diagnósticos de algunas

comorbilidades en la FANV

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Estatina 20-25 % 26-30 % 31-35 % 36-40 % 41-50 % 51-55 % 56-60 % Pravastatina* 10 mg 20 mg 40 mg Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Rosuvastatina* 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg! Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg *Estatinas hidrosolubles.

!_{Dosis no comercializada en España.}

Modificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw Hill; 2005;11:933-66.

Paciente de reciente diagnóstico con imposibilidad de acceso al control de INR/negación del paciente a tomar Sintrom