linique
Dallas
PLASTIC SURGERYUna Guía de Opciones para la Reconstrucción del Seno
Body of Courage
J. Faridy Cocco, M.D. John W. Antonetti, M.D.
Este libro está dedicado a nuestras pacientes con cáncer de mama, a esas mujeres que se armaron de valor para luchar contra este mal y decidieron seguir viviendo plenamente. Este libro es una guía que tiene como objetivo mejorar la comprensión con respecto al cáncer de mama y la reconstrucción mamaria. Toda mujer debe saber que tiene la opción de reconstruir sus senos después de su tratamiento quirúrgico, ya que la reconstrucción es algo que puede renovar los deseos de vivir.
Cada año esta enfermedad trae nuevos retos para aquellas mujeres recién diagnosticadas. La concientización sobre el cáncer de mama es una lucha constante para proteger a aquellas que se enfrentarán a este reto en los proximos años.
Como cirujanos reconstructivos, nosotros le pedimos a nuestras pa-cientes que lean esta guía antes de someterse a cualquier tipo de cirugía. Una mejor comprensión nos ayuda a que cada paciente tome la mejor decisión para si misma. Las mujeres deben saber en que consisten todos los tratamientos, incluyendo la reconstrucción, y aclarar cualquier duda con sus médicos.
La reconstrucción tiene múltiples etapas y tiempo para poder com-pletarse. El paciente con cáncer de mama debe entender lo más claramente posible su condición y las alternativas disponibles, con el fin de tomar una decisión informada, ya que es su cuerpo y son sus opciones de vida.
Dra. J. Faridy Cocco
Dr.
John
W.
Antonetti
CONTENIDO
8 Introducción 10 Tras el Diagnóstico
25 Opciones de Reconstrucción de Seno 26 Reconstrucción con Implantes
32 Reconstrucción Autóloga con Colgajo de Arteria Epigástrica Inferior Profunda (Colgajo “DIEP”) 41 Corrección de los Efectos de una Tumorectomía 44 Corrección de Seno Previamente Reconstruido
46 Procedimientos Adicionales Relacionados a los Senos 49 Procedimientos Oncoplásticos
Jennyfer Faridy Cocco, M.D.
Cirujano Plástico y Reconstructivo
La Dra. J. Faridy Cocco ejerce ambas técnicas en la reconstrucción de seno, tanto la técnica tradicional como la técnica avanzada de mi-crocirugía. Ella completó un programa de residencia acreditado en cirugía plástica, estética y reconstructiva en la Universidad de Texas Medical Branch, en Galveston. Su formación en la especialidad in-cluye tanto los procedimientos estéticos, como los procedimientos reconstructivos de cara, senos y cuerpo. Ella asiste a cursos, con-gresos y simposios cada año con el fin de mantenerse al día con los últimos y más modernos adelantos; lo que ayuda a diversificar las opciones terapéuticas a sus pacientes para lograr la excelencia en el servicio prestado.
La Dra. Cocco es egresada de la Universidad de Arizona, en Tucson, donde recibió su grado de licenciatura. Después, recibió su título médico del Colegio de Medicina de la Universidad de Arizona.
John W. Antonetti, M.D.
Cirujano Plástico y Reconstructivo
El Dr. John Antonetti realiza cirugías de senos utilizando procedi-mientos tanto reconstructivos como estéticos; y es uno de los pocos cirujanos plásticos y reconstructivos que se especializan en microci-rugía de colgajos de arteria epigástrica inferior profunda, o “DIEP” según sus siglas en inglés. Completó su postgrado y capacitación en microcirugía y colgajos de arterias perforantes en la Universidad de Ghent, Bélgica, junto a cirujanos pioneros en la técnica de colgajo DIEP.
El Dr. Antonetti completó su residencia en Cirugía Plástica y Re-constructiva en la Universidad de Texas Medical Branch, en Galves-ton, y recibió su título de licenciatura en la Universidad de Texas A & M. Sus logros incluyen publicaciones en temas relacionados a la cirugía cosmética, microcirugía y cirugía reconstructiva.
Por miles de años, el seno ha caracterizado
a la mujer y se venera en el arte antiguo. Así
mismo, el seno se considera un símbolo y
expresión única del cuerpo femenino.
El cáncer de mama tiene un gran impacto en la vida de aquellas personas afligidas por la enfermedad. Por lo tanto, la detección de manera temprana, los exámenes rutinarios de detección, y el tratamiento inmediato es sumamente importante para atacar este mal.
“Cuando me encontré el tumor, traté de negar, que lo que le pasó a mi madre me estaba pasando a mí...” PAM
Existe una gran variedad de tamaños y formas de senos. Por lo que las opciones de reconstrucción varían dependiendo la anatomía del paciente y las circunstancias clínicas.
INTRODUCCIÓN
Al llegar a los 80 años de edad, una de cada ocho mujeres será diagnosticada con cáncer de mama. Debido a tan alta incidencia, no es raro tener a un familiar o amiga cercana que haya tenido la enfermedad. Para aquellas que han sido diagnosticadas reciente-mente, o que actualmente reciben tratamiento, o que continúan su vida después del cáncer de mama, el impacto no podría ser más directo.
Estadísticas de Cáncer de mama en Estados Unidos
Incidencia: 250,000 casos por año. Mortalidad: 50,000 muertes al año.
Se caracteriza como el cáncer más común entre las mujeres.
Las posibilidades de contraer cáncer de mama
A la edad de 30…. 1 de 2,525 A la edad de 40…. 1 de 217 A la edad de 50…. 1 de 50 A la edad de 60…. 1 de 24 A la edad de 70…. 1 de 14 A la edad de 80…. 1 de 8
Qué es el Cáncer de Mama?
El cáncer sucede cuando un grupo de células en el cuerpo crece fuera de control y forma masas o grumos llamados tumores. Los tumores que se forman en el seno, son por lo general inofensivos o benignos. No obstante, estos también llegan a ser malignos o cancerosos. Un tumor canceroso sigue creciendo hasta llegar a ser palpable, de ahí empieza a invadir el tejido del seno recorriéndose hasta los nódulos linfáticos. Al llegar a las vías linfáticas, se puede propagar a partes lejanas del cuerpo donde puede alojarse e impe-dir la función normal, como en el cerebro y los pulmones.
LA CAUSA DEL CÁNCER DE MAMA
Desafortunadamente, no se ha descubierto la causa exacta del cáncer de mama. La mayoría de los casos son esporádicos, o sea que ocurren sin razón. Se han realizado muchos estudios científi-cos que comparan un gran número de mujeres con y sin cáncer de mama, tratando de identificar denominadores comunes. Aunque se han identificado los factores de riesgo a continuación, la gran mayoría de los casos son el resultado de una combinación de los mismos:
• Sexo femenino, de edad avanzada • Obesidad, o estilo de vida sedentario
• Nacimiento del primer niño en edad avanzada
• Menstruación temprana, menopausia tardía, o terapia hormonal • El uso frecuente de alcohol y tabaco
Además, hay otras formas de cáncer que son hereditarias. Las pre-disposiciones genéticas al cáncer son raras, o poco frecuentes: • Mutación BRCA1 y BRCA2 (Genes Supresores de Tumores) • Síndrome de Li-Fraumeni (gen p53)
• Enfermedad de Cowden (gen PTEN) • El síndrome de Muir (MSH2 y MLH1) • Otros 5 15 80 Hereditary Familial Sporadic
El diagnóstico de cáncer de mama proviene de diversos eventos tales como el notar un cambio en el seno, ya sea palparse un grumo, notar cambios en la piel o en el pezón, o que salga una anormalidad en la mamografía rutinaria.
Diagnóstico
Auto-examen de mama. Examen físico anual.
Grumos, cambios en la piel, o secreciones provenientes del pezón. Mamografía o ultrasonido.
Hallazgo incidental.
“Tenemos que animar a las mujeres a realizarse el auto-examen y a mantener un monitoreo frecuente con mamografías y exámenes físicos recomendados por su doctor.” JFC
Después del hallazgo, el médico general o ginecólogo envía al paciente a consultar con un cirujano general (también conocido como especialista en cirugía oncológica) quien llevará a cabo una biopsia del tumor. También se requieren estudios adicionales como tomografías, MRI, PET Scan, o análisis de sangre, para delinear el tipo de tratamiento que será necesario.
Tratamientos del Cáncer de Mama:
Cirugía – extrae el tumor físicamente.
Quimioterapia – utiliza medicamentos para destruir las células cancerosas. Radioterapia – utiliza radiación para quemar las células del cáncer.
La cirugía, o tratamiento quirúrgico, consiste en extirpar el tumor a través de una tumorectomía o una mastectomía. El término tumorectomía se refiere a la eliminación parcial de la mama, con el fin de eliminar todo el tumor y un margen de tejido mamario circundante. La mastectomía se refiere a la eliminación total del tejido del seno junto con el tumor contenido. El pezón y/o parte de los músculos del tórax son removidos según el tipo y ubicación del tumor.
La quimioterapia se refiere al uso de medicamentos que se inyectan en las venas o que se toman por vía oral durante un período de tiempo. Es un tratamiento que procura matar las células cancerosas donde quiera que estén, a medida que los fármacos circulan por la sangre a todas las partes del cuerpo.
La radioterapia es un tratamiento que utiliza la radiación de alta energía o rayos X, con el fin de aniquilar las células cancerosas en el área general del tumor, así como las áreas de posible propagación. Generalmente, el tratamiento contra el cáncer de mama consiste en una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia. Cada pa-ciente es único y el tratamiento dependerá según el tipo de cáncer, el tamaño del tumor, su localización, la posibilidad de haberse propa-gado, y el estado de salud del paciente.
El cirujano oncológo desarrolla y coordina un plan de tratamiento junto con los médicos oncólogos y los médicos de radiación, quienes dirigen la quimioterapia y la radiación, respectivamente. El proceso puede ser bastante complejo y requiere la experiencia de diferentes tipos de médicos dedicados a la salud del seno.
Equipo Principal de Tratamiento
Cirujano Oncólogo o Cirujano General - Remueve el tumor. Médico Oncólogo – Quimioterapia.
Médico de Radiación – Radioterapia.
Médico de Atención Primaria - Vigilancia general.
Equipo Auxiliar
Cirujano Plástico - Reconstruye el Seno.
Radiólogo de Seno – Monitorea las mamografías / sonografías . Patólogo - Examina las biopsias.
El seno femenino está compuesto de piel, tejido graso subcutáneo y tejido glandular mamario. El te-jido glandular mamario contiene una red de conductos (tejido duc-tal) y lobulillos (tejido lobulillar) que convergen hacia el pezón.
El cáncer de mama se origina en el tejido glandular mamario. El tumor es un crecimiento anormal de células dentro del tejido ductal o lobulillar de la mama.
A medida que el tumor canceroso continúa aumentando de tamaño, es más probable que las células cancerosas se propaguen a los órganos adyacentes y/o a los gan-glios linfáticos.
TUMORECTOMÍA VS. MASTECTOMÍA
Tumorectomía
Remueve sólo el segmento de la mama que contiene el tumor. El in-conveniente es que requiere terapia de radiación para quemar células que puedan haber quedado. También se hace biopsia de algunos ganglios lin-fáticos para evaluar la propagación del cáncer.
Mastectomía
Elimina todo el tejido mamario, y hasta a veces incluye el pezón, la areola y piel de mama. Además, los ganglios linfáticos de la axila se llegan a incluir en la muestra, con el fin de evaluar la extensión del cáncer.
Etapas o Fases del Cáncer de Mama
Fase 0 (cáncer in situ)
La mejor situación se da cuan-do el cáncer de mama no se ha convertido en uno invasivo, y no se ha propagado. Llamado car-cinoma in situ, de tipo ductal o lobulillar.
Fase I
Cáncer de mama con un tumor de menos de 2 centímetros de tamaño. El tumor afecta a los tejidos circundantes, pero no se ha diseminado más allá del seno.
Fase IIA
Cáncer de mama que se ha dise-minado a los ganglios linfáticos de la axila pero que mide menos de 2 centímetros de tamaño.
Fase IIB
Diseminado a los ganglios linfáti-cos, y el tumor mide de 2 a 5 centí-metros de tamaño.
ó, un tumor que no se ha disemina-do a los ganglios linfáticos, pero mide más de 5 centímetros.
Fase IIIA / Fase III B
Cáncer de mama avanzado, el tu-mor se ha diseminado a los ganglios linfáticos, y mide más de 5 centí-metros. También se nota que los ganglios linfáticos se adhieren al tejido de la axila. Así mismo el tumor canceroso se adhiere a las estructuras circundantes como lo son la piel, el músculo, o el tórax.
Fase IV
Diseminación distante del cáncer a otros órganos del cuerpo inclu-yendo los pulmones, el hígado, los huesos y el cerebro.
Etapas o Fases del Cáncer de Mama
Referencia: Instituto Nacional del Cáncer. Tratamiento del cáncer de seno. http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno
Muchas pacientes se preguntan“¿por qué desarrollé cáncer de mama?” o, “¿qué es lo que está pasando en estos tiempos que tantas mujeres están contrayendo cáncer de mama?” Es por esto, que he incluido un calen-dario de la historia del cáncer de mama y la reconstrucción mamaria, para demostrar que el cáncer de mama ha afectado a las mujeres a través de los siglos, y se ha representado en nuestros escritos, obras de arte, y relatos históricos por más de tres mil años. No ha sido hasta los últimos cien años, que hemos logrado una mejor comprensión de cómo se produce el cáncer de mama; y solo en los últimos treinta años, hemos mejorado las opciones para la reconstrucción del seno. JWA
Historia del Cáncer de mama
Papiro Egipcio: Primera descripción en el año 1600 A.C.
Teoría de Galeno: Sucesor de Hipócrates. Galeno creía que el cán-cer provenía de un coágulo de bilis negra dentro de la mama. Des-cribió ciertos tratamientos medicinales. 200 D.C.
Idea de Virchow en 1800: Virchow creía que las células de un tu-mor invadían a nivel local y centrífugamente hacia toda dirección.
Halsted: El padre de la cirugía moderna, William Halsted describió con certeza que el cáncer de mama permanece limitado antes de propagarse de una manera ordenada hacia otros objetivos primero cercanos, y luego distantes. Realizó la primera mastectomía radical en 1889 como una terapia agresiva, para controlar la enfermedad.
Historia de Tratamientos y Reconstrucción de Seno 1800’s - Mastectomía radical, sin reconstrucción.
1906 - Tansini, describió la primera reconstrucción de seno utili-zando el músculo dorsal ancho (o Latissimus dorsi).
1900’s -Comienzo la reconstrucción con colgajos entubados.
1960 - Se introducen implantes para senos de gel de silicón.
1976 - Radovan, fue el primero en utilizar el expansor tisular.
1977 - Schneider, redescubrió el colgajo del dorsal ancho.
1982 - Hartrampf, describió el colgajo TRAM.
1990 - Mastectomía con conservación de piel. Se introducen los col-gajos de arteria perforante como colcol-gajos DIEP, SIEP, SGAP, etc.
Cáncer de mama, el papel del cirujano plástico
El cirujano plástico se consulta para que éste proporcione alternativas de reconstrucción de seno tras una tumorectomía o mastectomía. El cirujano plástico tiene como objetivo “restaurar, reparar, y hacer completas aquellas partes que la naturaleza nos ha dado, pero que la fortuna nos ha quitado.”
Gaspar Tagliacozzi (1545-1599)
El objetivo del cirujano plástico.
Crear un montículo natural que se figure como seno. Reconstruir la piel (envoltura cutánea).
Reconstruir el complejo areola-pezón. Lograr simetría, de la mejor manera posible.
El objetivo de la reconstrucción mamaria es restaurar el volumen del pe-cho, y proporcionar un busto con la proyección normal de un seno. Los objetivos secundarios son lograr la simetría entre los senos, y reconstruir el pezón y la areola.
“El seno reconstruido nunca será exactamente igual que aquellos con los que nacimos, pero es la mejor opción que podríamos tener.” -P.M.
Momento de la Reconstrucción de Seno
El momento de realizar la reconstrucción de seno depende de la prefe-rencia del paciente. No necesariamente se requiere reconstruir el seno inmediatamente después de cirugía. También existe la opción de esperar meses o años más tarde, conocida como la reconstrucción tardía. De la misma manera que hay pacientes que prefieren vivir con los resultados tras una mastectomía.
La reconstrucción inmediata denota que el proceso de reconstrucción co-mienza al mismo tiempo que la mastectomía.
Momento de Reconstrucción
Tardía Inmediata
Reconstrucción de Seno, el objetivo del paciente
Es importante que el paciente debe tener metas realistas referentes a los resultados de la cirugía. El objetivo principal consiste en lucir un busto normal y simétrico bajo el sostén y con vesti-menta. Al desnudo, por lo general, es obvio que el seno reconstruido se ha sometido a cirugía.
La reconstrucción de seno es un proceso que requiere dos o tres operaciones, y puede tomar de cuatro a doce meses en completarse. Durante el proceso, es común que los senos sean desiguales. Y siem-pre es posible que se necesite hacer modificaciones años después. A veces, es posible que el proceso se llegue a posponer mientras se terminan otros tratamientos, como la quimioterapia o radiación. Hoy en día, existe una variedad de técnicas para reconstruir los se-nos. No obstante, las opciones de reconstrucción se limitan a las circunstancias clínicas de cada paciente, y dependen de su condición médica como también de preferencias personales. Cada técnica tie-ne sus ventajas y desventajas únicas, pero todas llevan el riesgo de fracasar y aún no se ha encontrado la técnica ideal.
La misma paciente después de 2 operaciones reconstruc-tivas. Los senos reconstrui-dos con colgajos DIEP.
La última etapa en el proceso consiste en ta-tuar los pezones y areo-las reconstruidas.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
La foto muestra paciente con cáncer de mama, antes
de una mastectomía doble (bilateral).
Alternativas a la Reconstrucción Mamaria
La reconstrucción de seno es una opción para todas las mujeres con cáncer de mama. Existen pacientes que prefieren no some-terse a ninguna otra operación tras la mastectomía. También hay circunstancias en las cuales es mejor posponer la recons-trucción, como por ejemplo, si el estado psicológico o de salud no lo permite.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
La foto muestra paciente con prótesis de seno externas, bajo la ropa.
Las prótesis de seno pueden res-taurar la proyección para simular el busto normal.
Las mujeres se llegan a acostumbrar a usar las prótesis de seno así como usan un sostén diariamente.
Ventajas
• No se requiere mas operaciones.
• Menor tiempo de cirugía y/o estadía hospitalaria. • La simetría se restablece con prótesis.
• Le da tiempo al paciente para concentrarse en la quimioterapia y radioterapia. • Siempre deja la opción de reconstruirse en un futuro.
Desventajas
• La prótesis externa puede llegar a ser incómoda o caerse.
• Asimetría con o sin ropa. ”La ropa no se ajusta al cuerpo como antes.” • Deterioro de la autoestima.
La mastectomía deja una cicatriz
horizontal en el pecho. En casos avanzados, a veces es preferible concluir la radioterapia.
Algunas pacientes prefieren no some-terse a la reconstrucción inmediata, ya que desean reducir al mínimo el tiempo de recuperación.
“Aunque el seno represente un símbolo de la feminidad, el mismo no define a la persona como mujer. Cualquier cicatriz en el pecho no es ninguna razon porqué avergonzarse, ya que la vida misma es mucho más valiosa en nuestra lucha contra el cáncer. Sólo la concientización de la
Ventajas
• Pacientes con tumores pequeños (fase I y II ) se consideran excelentes candida-tas para la reconstrucción inmediata.
• En la mayoría de las veces se logran mejores resultados cosméticos.
• Menos trauma emocional, ya que el paciente nunca llega a ver la falta del seno.
Desventajas
• Requiere mayor tiempo de hospitalización y recuperación. • Posibles cicatrices y zonas donantes adicionales.
• A veces la piel que queda tras la mastectomía no es suficiente. • La radiación llega a estropear los resultados estéticos.
LA RECONSTRUCCIÓN DE SENO INMEDIATA
Antes de cirugía. Paciente con 36 años de edad y cáncer en mama izquierda. Se realizará mastecto-mía doble o bilateral.
Después de 3 etapas de recons-trucción mamaria basada en implantes o prótesis mamarias.
Antes de cirugía. Paciente con tendencia genética al cán-cer de mama, ya diagnostica-da con tumor maligno en seno izquierdo.
Después de 3 etapas de recons-trucción mamaria con colgajos DIEP
Ventajas
• La estancia hospitalaria, y tiempo de recuperación son más cortos. • La radioterapia no afecta los resultados de la reconstrucción. • Le otorga tiempo adicional al paciente para estudiar las opciones reconstructivas y hacer una decisión informada.
Desventajas
• El paciente tiene que vivir temporalmente con el defecto. • Requiere cirugía y tiempo de recuperación adicional. • Los resultados cosméticos no son tan buenos.
Tras reconstrucción inmediata de seno derecho y reconstrucción tardía de seno izquierdo con col-gajos DIEP.
Tras reconstrucción tardía de seno derecho con colgajo “Latissimus dorsi” e implante. Se realizó
re-LA RECONSTRUCCIÓN DE SENO TARDÍA
Antes de cirugía. Años después de una mastectomía izquierda, la paciente se someterá a una mas-tectomía en seno derecho.
Antes de cirugía. Años después de una mastectomía de lado dere-cho, la paciente desea la
recons-Por lo general, existen dos técnicas para reconstruir el seno femeni-no. La primera se basa en implantes temporales y/o permanentes. La segunda opción consiste en utilizar el tejido de uno mismo, una técnica llamada “reconstrucción autóloga”.
Reconstrucción con Implantes
• La mayoría de las veces, se requiere usar implantes temporales llamados “expansores tisulares.” Su fin es estirar la piel del seno y crear el espacio necesario para un implante permanente.
• Los implantes permanentes están rellenos de gel de silicón, o de solución salina.
• Dependiendo del grosor de la piel que los recubre, se llegan a notar más los implantes, y se ven ondulaciones a través de la piel.
• La “contractura capsular,” es una condición en la cual se forma una cicatriz alrededor del implante mamario. Esta cicatriz llega a limitar el movimiento del implante, y muchas veces resulta en dureza y la posible deformidad del seno.
• La radioterapia conlleva una alta incidencia de contractura capsu-lar, hasta el 47.5% de los casos.
• En un futuro, se llegan a requerir cirugías adicionales imprevistas o modificaciones para corregir problemas relacionados con implantes.
Reconstrucción con Tejido Autólogo: Colgajo DIEP
• Tejido autólogo se define como aquél que tiene su origen en el propio individuo.
• El Colgajo DIEP (de Arteria Perforadora Epigástrica Profunda In-ferior) proviene del exceso de piel y grasa del abdomen bajo.
• La reconstrucción autóloga llega a alcanzar excelentes resultados que son estéticos y duraderos.
Un expansor tisular es un implante temporal inflable que expande la piel para recuperar el volumen que se perdió durante la mastec-tomía. Éste se coloca debajo de los músculos del pecho para pro-porcionar una cobertura sobre el implante. Cuando los músculos no llegan a cubrir lo suficientemente, una cobertura adicional se logra mediante el uso de Alloderm. Alloderm es un injerto de dermis de origen cadavérico, que ha sido procesado para eliminarle todas las células vivientes. Sirve como un andamio y las células vivas del cuerpo eventualmente lo absorben y dejan una capa de tejido sobre el implante.
Paciente con cáncer de mama an-tes de cirugía. Se muestra el seno natural antes de la mastectomía
Primera etapa. El expansor se lle-na lentamente con el fin de estirar la piel y aumentar el volumen del
RECONSTRUCCIÓN A BASE DE IMPLANTES
Las expansiones comienzan dos o tres semanas después de sanar las heridas. Durante los siguientes 3 a 4 meses se realizan inyecciones semanales de solución salina hasta lograr un tamaño equivalente a un 30% más del tamaño deseado. El proceso de expansión causa cierto grado de molestia, pero es generalmente tolerable. El darse masajes suaves en el busto ayuda a aliviar la tensión, y suaviza la piel durante el proceso de expansión. La segunda etapa consiste en reemplazar el expansor con un implante más permanente. Todo el proceso tarda normalmente unos 6 meses.
Segunda etapa. Se reemplaza el ex-pansor con un implante de gel de silicón, y se reconstruye el pezón.
Un año después se ha logrado la re-construcción final a base de implan-tes, la reconstrucción del pezón, y el tatuaje del pezón y la areola.
El expansor se coloca debajo de la piel y el músculo pectoral, inicialmente con un volumen mínimo.
El expansor se llena lentamente du-rante las visitas clínicas con el fin de estirar la piel que lo recubre y aumen-tar el volumen del seno reconstruido.
Ventajas
• No deja cicatrices mas allá del pecho.
• Restaura el volumen del pecho y proporciona una silueta natural. • El procedimiento y tiempo de recuperación son más cortos. • No hay necesidad de usar una prótesis bajo la ropa.
Desventajas
•El implante nunca es permanente.
•Deja una asimetría comparado al seno natural opuesto.
•Los implantes son un cuerpo extraño con riesgo de infección o falla. •Riesgo de ruptura, que requiere el intercambio.
•La apariencia tiende a degradarse con el tiempo.
•Conlleva el riesgo de requerir procedimientos imprevistos.
•Riesgo de cicatrización alrededor del implante, también conocido como contractura capsular.
• Alta incidencia de contractura capsular post-radiación.
[Spear et al. Staged Breast Reconstruction with saline-filled implants in the irradiated field: recent trends and therapeutic implications. PRS 2000,105:930-942.]
La foto de arriba muestra expansores de tejido. A la izquierda un expansor vacío. A la derecha, un expansor lleno de solución salina a través de un puerto de entrada. La expansión se lleva a cabo gradualmente mediante una serie de inyec-ciones en la clínica después de su colocación.
RECONSTRUCCIÓN A BASE DE IMPLANTES
Implantes de seno de solución salina
Los implantes de agua salina consisten de una envoltura de silicón llena de solución salina, los cuales se utilizan para restaurar el vo-lumen perdido en el seno después de una mastectomía. Estos im-plantes tienen un historial de alta seguridad, ya que en caso de una ruptura, el agua salina sería simplemente absorbida por el cuerpo. Cualquier fuga se identifica fácilmente, ya que la paciente notaría la reducción en el volumen del seno. El implante fracturado debe ser reemplazado prontamente con el fin de restablecer la simetría entre los senos.
La foto de arriba muestra implantes de solución salina. A la izquierda un implante vacío, y a la derecha, uno lleno de solución salina.
Implantes de seno de gel de silicón
Los implantes de gel de silicón consisten de una envoltura de silicón llena de silicón liquido (gel). Se cree que los implantes de gel de silicón proveen una sensación más natural que los implantes rellenos con agua salina; ya que son más ligeros y menos densos. Estos implantes han sido estudiados extensamente por la FDA, y se consideran seguros. En cuanto al uso en la reconstrucción de seno, existen recomendaciones específicas de monitorear rupturas, a través del seguimiento clínico. Todas las mujeres deben considerar los riesgos y beneficios asociados con los implantes de silicón para que puedan tomar una decisión informada.
Los implantes de gel de silicón vienen en una variedad de formas y tamaños.
Reconstrucción Bilateral con Expansor Tisular e Implantes
Laura fue diagnosticada con cáncer de mama después de haberse sentido un gru-mo sospechoso durante un auto-examen. Cogru-mo ella era relativamente joven, se le recomendó someterse a una mastectomía bilateral como tratamiento para este cáncer y reducir el riesgo de desarrollar cáncer en el otro seno.
Con una figura esbelta y sin planes de radiación, la mejor opción para Laura era reconstruirse los senos con expansores e implantes. La primera cirugía se llevó a cabo inmediatamente después de la mastectomía, colocando en una posición adecuada los expansores junto con injertos de Alloderm, el cual proporcionó una capa adicional de tejido entre la piel y los implantes de seno.
El proceso de expansión consistió en inyectar agua salina en el expansor una vez por semana hasta lograr una expansión adecuada de la piel. Hay que tomar en cuenta que el tamaño de los senos es variable, y que siempre se espera que haya cierto grado de asimetría entre ellos.
Después de dos meses, Laura terminó la expansión en base al tamaño deseado. Normalmente se sobre-expande 30% del volumen deseado, y se espera un período de tres meses, con el objetivo de darle a la piel el tiempo suficiente para que pueda mantener su expansión. Durante este periodo de espera, Laura tomó en cuenta sus opciones para reemplazar los expansores, tanto los implantes de agua salina como los de gel de silicón. Finalmente, eligió los implantes de silicón debido a su suavidad al tacto. También se injerto grasa corporal para mejorar la forma del seno durante el intercambio de implantes, y otra vez al reconstruir los pezones. Laura quedó satisfecha con su reconstrucción y logró sus metas.
Antes de cirugía como tratamien-to para cáncer de mama izquierda. Laura tenía senos caídos por efec-to de la gravedad, el embarazo y lactancia de un hijo.
La foto muestra senos reconstruidos con implantes e injertos de grasa. También se reconstruyeron y tatua-ron los pezones y areolas.
Reconstrucción Bilateral con Expansor Tisular e Implantes
Melanie fue diagnosticada con cáncer de mama izquierda y se le recomendó tratamiento con mastectomía bilateral, para disminuir el riesgo de volver a desarrollar cáncer. Después de evaluar sus opcio-nes de reconstrucción, optó por reconstruirse en base a implantes. Inmediatamente después de sus mastectomías, se colocaron los ex-pansores junto con Alloderm.
Al lograr el volumen adecuado tras el proceso de expansión, los expansores fueron remplazados por implantes de gel de silicón, y al mismo tiempo, se injertó grasa corporal con el fin de incrementar la capa de tejido sobre los implantes. La grasa inyectada proporcionó una apariencia más natural con un contorno más blando.
La grasa se toma del abdomen usando una técnica especial de lipo-succión, y se procesa a manera de obtener células vivientes. Las células de grasa se injertan alrededor del seno justo bajo la piel en varias sesiones (durante el intercambio de implantes, reconstrucción de pezones, etc). El proceso de reconstrucción se terminó después de haber tatuado los pezones y areolas reconstruidas en una tercera operación.
Antes de cirugía. Antes de la mastec-tomía bilateral, y de la colocación de los expansores y el injerto Alloderm.
Después de cirugía. Después de múl-tiples expansiones, los expansores se reemplazaron con implantes de sili-cón. Y los pezones se reconstruyeron y tatuaron.
Colgajo de Arteria Perforante Epigástrica Inferior Profunda (“DIEP”)
El colgajo de arteria perforante epigástrica inferior profunda, mejor conocido como “DIEP,” es una modificación del colgajo “TRAM” utilizado en la reconstrucción de seno. Ambas técnicas utilizan el tejido de uno mismo, por lo cual se consideran técnicas autólogas (de tejido auto-derivado). Ambas técnicas de reconstrucción ma-maria brindan una apariencia y sensación más natural que al usar implantes, ya que el tejido mamario que se removió durante la mas-tectomía fue reemplazado con piel y tejido graso. Y a diferencia de la reconstrucción con implantes, los colgajos son menos suscepti-bles a la infección, ya que tienen su propio suministro de sangre y células defensoras.
La reconstrucción mamaria con colgajos requiere que el paciente tenga algún exceso de piel y tejido graso en el abdomen inferior. El colgajo DIEP tiene sus ventajas en comparación al colgajo tradi-cional TRAM. Primeramente, no requiere el uso de los músculos abdominales. Por lo tanto, a largo plazo hay menos riesgo de que se desarrolle una hernia o debilidad de la musculatura abdominal. La desventaja es que el colgajo DIEP es una técnica avanzada en mi-crocirugía que requiere el trasplante de tejido y un tiempo operatorio y de recuperación más prolongado. Esto lleva a un riesgo más alto de complicaciones. Por lo tanto, las pacientes con poca cantidad de tejido abdominal o problemas médicos significativos no son buenas candidatas para la reconstrucción con colgajos DIEP.
El colgajo DIEP utiliza la piel y la grasa de la parte inferior del abdo-men para reconstruir el seno (sin tener que sacrificar el músculo recto abdominal).
Se toma la piel y la grasa de la parte inferior del abdomen junto con sus vasos sanguíneos y éstos son tras-plantados al pecho para reemplazar la pérdida del tejido mamario tras la mastectomía. Esto requiere el uso de un microscopio quirúrgico y tiempo adicional de cirugía en comparación a otros tipos de reconstrucción ma-maria.
Para algunas pacientes, la recons-trucción bilateral de seno se pue-de efectuar utilizando cada mitad de la parte inferior del abdomen, una mitad para reconstruir el seno derecho y la otra mitad para re-construir el seno izquierdo.
Suministro de sangre de los col-gajos abdominales
Transplante Microvascular de Tejido:
Trasplante al pecho.
Cada mitad del abdomen propor-ciona tejido para cada lado.
Ventajas
• No hay riesgos asociados con un cuerpo extraño, como la con-tractura capsular.
• Da aspecto, forma y consistencia más similar a un seno natural. • La cicatriz abdominal es similar a la de una abdominoplastía. • No sacrifica los músculos abdominales.
EL COLGAJO DIEP
Desventajas
• La operación, hospitalización y recuperación son más largas. • Hay más riesgo de complicaciones en la zona donante.
Estas fotos muestran antes y después de la reconstrucción mamaria con colgajos DIEP, con un volumen que basta para reconstruir ambos senos, pezones y areolas.
Las fotos muestran antes y después de cirugía. Note el exce-so de grasa y piel en la parte baja del abdomen, que se utilizó en la técnica del colgajo DIEP.
Procedimientos Secundarios
La mayoría de pacientes requieren la extirpación del pezón durante la mastectomía. En estos casos, el pezón y la areola se reconstru-yen con la misma piel del colgajo.
Ejemplos de procedimientos secundarios incluyen: • Remodelación del montículo mamario.
• Injertos de grasa.
• Reconstrucción del pezón.
• Micro-pigmentación o tatuaje del pezón y de la areola.
Después de reconstrucción de seno y complejo de pezón/areola con colgajos DIEP.
Antes de cirugía. Paciente con cáncer de mama izquierda antes de la mastectomía bilateral.
La Candidata Ideal para el Colgajo DIEP
• Tiene buena salud.
• Su tratamiento no incluye radiación.
• No fuma, ni usa productos que tienen nicotina.
• Es una paciente disciplinada y es realista en sus expectativas.
Contraindicaciones
• Extrema obesidad. • Cáncer no controlado.
• Problemas médicos significativos.
Ventajas de la Técnica de colgajo DIEP, sobre el TRAM (pediculado)
• La cantidad de músculo que se incluye en el colgajo DIEP es mínima o ninguna, lo que reduce las posibilidades de deterioro funcional a largo plazo.
• Se puede lograr una mejor forma y/o contorno al nuevo seno, sin la sen-sación de tener un abultamiento en medio del pecho (como consecuencia de un músculo pediculado).
• La cicatriz abdominal queda mejor escondida bajo la pantaleta, ya que la incisión se puede diseñar más baja en el abdomen que el colgajo TRAM.
Efectos del Tabaco, y los productos que contienten Nicotina
El tabaco y productos que contienen nicotina afectan el proceso curativo tras cualquier operación, incluyendo la reconstrucción de senos. Las pa-cientes que fuman tabaco, padecen más problemas para sanar una herida en comparación con las que no fuman. Para disminuir el riesgo de proble-mas al sanar una herida, es necesario dejar de fumar cinco semanas antes de la primera etapa de operación y permanecer así hasta después de haber terminado el proceso de la reconstrucción.
Para asegurar que los niveles de nicotina en la sangre se hayan normaliza-do, se puede hacer un examen de orina antes de la cirugía.
Comparando el colgajo DIEP al TRAM
Antes de cirugía reconstructiva
Antes de cirugía. Paciente con cáncer de mama izquierda y mutación del gen BRCA. Antes de la mastectomía bilateral.
Después de la última etapa de la re-construcción mamaria con colgajos DIEP e injertos de grasa.
Reconstrucción Inmediata con Colgajos DIEP tras Mastectomía Bilateral como Tratamiento de Cáncer de Mama Izquierda
Después de notar un grumo sospechoso en su seno izquierdo, Lupe hizo una cita para ver a su ginecólogo, quien ordenó una mamogra-fía. El cirujano oncólogo realizó una biopsia que confirmó ser cán-cer de mama. Por el hecho de haberse detectado en una edad precoz, se le recomendó hacerse una prueba genética que identifica el gen “BRCA,” el cual ha sido vinculado al cáncer de seno hereditario. La prueba genética fue positiva, por lo que se le recomendó someterse a una mastectomía doble.
Ya que el cáncer se detectó de manera temprana, Lupe era buena candidata para la reconstrucción mamaria inmediata. También ya había terminado de tener hijos, y al tener exceso de piel y grasa en el abdomen, prefirió la reconstrucción con colgajos DIEP. En una segunda etapa, se hicieron injertos de grasa para crear un contorno más natural. La misma piel del colgajo se utilizó para reconstruir el pezón y la areola, que fueron tatuados en la etapa final.
Antes de cirugía. Se muestra el seno iz-quierdo con cicatriz de la mastectomía previa. Nótese el cambio de la piel tras el tratamiento con radiación.
Después de cirugía. Ambos senos se han reconstruido con colgajos DIEP. El seno izquierdo se reconstruyó en forma tardía, y el seno derecho se reconstruyó inmedia-tamente después de la mastectomía profi-láctica derecha.
Reconstrucción Tardía de Seno Izquierdo y Reconstrucción In-mediata de Seno Derecho utilizando Colgajos DIEP
Susan tenía una historia previa de un cáncer de mama avanzado del lado izquierdo, el cual fue tratado con una mastectomía e irradia-ción. Al momento de su diagnóstico inicial, se le recomendó no someterse a una reconstrucción inmediata. Varios años más tarde y con cáncer en remisión, se sometió a una mastectomía profiláctica derecha, y entonces buscó la opción de reconstruirse ambos senos. Debido a su historia de radiación en el seno izquierdo, se le reco-mendó la reconstrucción autóloga (utilizando su propio tejido). A pacientes con antecedentes de radiación o que se anticipe radiación, por lo general se les recomienda una reconstrucción autóloga, de-bido a las altas tasas de contractura capsular cuando se utilizan im-plantes en senos irradiados.
En casos como éste, los colgajos DIEP ofrecen una reconstrucción más natural, con características similares a las del seno original.
El tipo de reconstrucción fue diferente en cada lado. Al seno iz-quierdo se le realizó una reconstrucción tardía después de su mas-tectomía inicial, y el seno derecho se reconstruyó inmediatamente después de la mastectomía profiláctica derecha. Tras la reconstruc-ción inicial con colgajos bilaterales DIEP, Susan se sometió a la reconstrucción bilateral de pezón, y a una modificación con injertos de grasa para optimizar el contorno de las mamas. Usando colgajos DIEP se alcanzó una apariencia y sensación más natural en estas circunstancias únicas donde la reconstrucción con expansores e im-plantes no hubiera sido óptima.
Además, cualquier otra forma de reconstrucción mamaria con te-jido autólogo, habría requerido obtener músculos de ambos lados, algo que podría causar debilidad. Sin embargo, los colgajos DIEP le brindaron una reconstrucción con su propio tejido, evitando las desventajas de las formas tradicionales de reconstrucción mamaria. Susan está contenta con su reconstrucción, ya que ha logrado una simetría razonable y una sensación natural en sus senos. Ésto le ha dado más confianza y libertad de usar ciertos tipos de ropa y trajes de baño. Aunque una mastectomía no debe restringir las activida-des de una mujer ni su confianza en sí misma, el beneficio de poder tener una mejor simetría es obvio. Y es justamente lo que brinda la reconstrucción del seno en general. Susan sigue adelante con su vida, tras el diagnóstico, tratamiento, y la reconstrucción mamaria.
Antes de cirugía. Historia de cáncer de
mama izquierda, mastectomía y radiación. Después de cirugía. Reconstrucción tar-día de seno izquierdo, y reconstrucción inmediata de seno derecho con colgajos DIEP.
El abdomen después de colgajo DIEP
Antes de cirugía. Se muestra el abdomen antes de la mastectomía bilateral.
Despues de cirugía. Dos semanas después de colgajos DIEP para la reconstrucción mamaria.
Antes de cirugía. Se muestra el abdomen con exceso de piel y grasa.
Un mes después de cirugía con colgajos DIEP. La cicatriz se esconde bajo la pantaleta.
Antes de cirugía. El exceso de
Las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama de manera tempra-na, son buenas candidatas para ser tratadas con tumorectomía e irra-diación. La tumorectomía se considera una cirugía que “conserva la mama.” El objetivo es quitar sólo el tumor y tratar de no dañar el resto del tejido sano del seno. Por desgracia, los riesgos de la tumorectomía incluyen cicatrices inesperadas y asimetría mamaria. Estos riesgos se deben principalmente a los efectos de la radiación, que por cierto es estrictamente necesaria.
A Norma le diagnosticaron cáncer de mama derecha. Ella eligió la conservación del seno y su tratamiento fue con tumorectomía e irradiación. Dada la ubicación central del tumor, se requirió la extir-pación del pezón y areola. En este caso, la tumorectomía resultó en un seno un poco más pequeño. Pero esta diferencia entre sus senos se notó más y más meses después de la radiación.
Aunque Norma estuviese contenta de haber logrado su meta de vivir libre de cáncer, ella tenía el pequeño problema de no poder encon-trar ropa interior adecuada. Así mismo la diferencia de tamaño entre sus senos era visible, incluso por encima de su vestimenta.
Para mejorar la simetría entre sus senos, se sometió a la recons-trucción del pezón derecho combinado con la elevación del seno izquierdo en un centro de cirugía ambulatoria. El tatuaje de pezón y areola se llevó a cabo en el consultorio con anestesia local.
Antes de cirugía reconstructiva. Se muestra la asimetría después de una tumorectomía e irradiación de la mama derecha.
Después de cirugía. Se reconstru-yó el pezón derecho y se corrigió la asimetría con la elevación de la mama izquierda.
Es muy común que el pezón y la areola sean extirpados durante el trata-miento del cáncer de mama. Ésto es porque la mayoría de los tumores provienen del tejido ductal, que son los conductos que llevan la leche al pezón, y el pezón es donde terminan estos conductos.
La última etapa en la reconstrucción mamaria, consiste en reconstruir el pezón. El tamaño y ubicación óptima se logran al esperar hasta que el seno reconstruido madure, ya que toma unos pocos meses para alcanzar su forma final.
La ubicación del pezón nuevo se marca en la cumbre del seno recons-truido, o también se puede igualar al otro seno para que sean simétricos. El pezón se crea con la misma piel de la mama. En caso de haber utili-zado un colgajo para la reconstrucción del montículo mamario, enton-ces se aprovecha el exenton-ceso de piel para formar no solo el pezón, sino también la areola.
Antes de cirugía. Durante la mastectomía, el pezón y la areola son extirpados para reducir el riesgo de reaparición del cáncer.
Etapa intermedia. El seno se reconstruyó con un colgajo y se retiene piel de sobra con el fin de uti-lizarse en un futuro para crear el pezón.
La ultima etapa consiste en reconstruir el pezón y la areola. Note que el ex-ceso de piel se quitó con el fin de reducir al míni-mo las cicatrices visibles.
RECONSTRUCCIÓN DE PEZÓN
Reconstrucción de pezón: Ejemplo 3
Reconstrucción de pezón: Ejemplo 4
El tatuaje de la areola y pezón proporciona pigmento, y mejora el aspecto del seno reconstruido.
Etapa intermedia. El seno se ha reconstruido con colgajo DIEP.
Se muestra el tatuaje del pezón y areola.
Se muestra el tatuaje del pezón y areola.
Reconstrucción de pezón: Ejemplo 2
Antes de cirugía. Cán-cer de mama izquierda antes de la mastectomía.
La foto muestra seno reconstruido con un im-plante de gel de silicón.
La foto muestra seno reconstruido con un im-plante de gel de silicón.
Etapa intermedia mues-tra pezón reconstruido.
Etapa intermedia mues-tra pezón reconstruido.
El tatuaje del pezón y areola denota el final de la reconstrucción.
Ahorradores de pezón Mastectomía
El pezón y la areola son tradicionalmente extirpados durante la mas-tectomía debido a la preocupación de la posible participación de cáncer en el pezón, lo que podría dar lugar a aparición de recidiva del cáncer después de la mastectomía.
En un esfuerzo por preservar la mayor cantidad de nativos de mama como sea posible y ofrecer mejores resultados reconstructiva investiga-ciones adicionales realizadas en la última década que se ha encontrado que hay un grupo selecto de pacientes con cáncer de mama que puede recibir una mastectomía conservadora del pezón con la seguridad ra-zonable cuando ciertos criterios de selección se cumplen.
Esto permite a los pacientes seleccionados para someterse a una mas-tectomía y mantener su pezón y la areola nativas, de tal modo que re-quieren procedimientos reconstructivos menos general.
Pezon ahorradores de la mastectomía puede ser seguro cuando se apli-ca con apli-cautela en pacientes con tumor loapli-calizado lejos del pezón y la participación del pezón es poco probable. Otras consideraciones para determinar la preservación del pezón sería ubicación del pezón. Por ejemplo, un pecho con un alto grado de ptosis, donde se encuentra el pezón en la cara inferior de la mama no sería un candidato ideal para la preservación del pezón. Las decisiones sobre si tener o no una mas-tectomía conservadora del pezón no se puede hacer únicamente en los pacientes deseo de preservar su pezón, pero se determinan sobre la se-guridad general y la eficacia de la preservación del pezón.
Los beneficios de la preservación del pezón incluyen la preservación máxima de la mama materna y la reconstrucción mejor resultado prob-able relación. Riesgo incluiría la recurrencia del cáncer en el pezón, pero esto generalmente se considera un bajo riesgo debido a los crite-rios de selección. Es importante recordar que siempre hay un riesgo de recurrencia del cáncer con cualquier tipo de mastectomía. Además, con la preservación del pezón es de aproximadamente de diez a veinte por ciento de probabilidad de pérdida parcial o total del pezón.
Nipple Sparing Mastectomy
Para pacientes seleccionados, la mastectomía conservadora pezón puede permitir que los beneficios tratamiento del cáncer de mama, preservando la anatomía del seno y la maximización de los resultados reconstructiva.
Después de ser diagnosised con el derecho de cáncer de mama Betty se aconseja para tratar su enfermedad con mastectomía. Ella deseaba recon-strcution inmediata y se determinó que, debido a su figura corporal del-gada que su mejor opción para la reconstrucción se implante base. Debido a la ubicación del tumor y el tamaño del pezón mastectomía conservadora se ofreció a Betty como un método para preservar la mayor cantidad de na-tivos de mama como sea posible. Se sometió a una reconstrucción de dos etapas primero consiste en la colocación de tejido de expansión seguida de la colocación de implantes mamarios de silicona y la grasa autóloga injerto en el seno.
CASO CLÍNICO
Preop view of patient with
right breast cancer. Preop view of patient with right breast cancer.
Postop view of right breast
Desafortunadamente, no todas las técnicas de reconstrucción mama-ria son duraderas. Con el tiempo puede haber cambios, ya sea por los efectos de la gravedad, fluctuaciones en el peso corporal, la cica-trización progresiva, y a veces sin razón alguna. Estos cambios lle-gan a producir una asimetría o deformidad de la mama reconstruida. Es importante que las mujeres sepan que tienen la opción de corregir estos problemas con una modificación de sus senos reconstruidos. No importa cuando haya sido la última operación o si la reconstruc-ción se considera completa. Una modificareconstruc-ción puede lograr una satisfacción inmensa y se realiza generalmente como cirugía ambu-latoria con una recuperación relativamente rápida.
Ocho años después de la reconstrucción de su pecho izquierdo con un implante, Julia desarrolló contractura capsular que le deformó el seno. También su seno derecho, que había sido levantado, volvió a caer por los efectos de la edad y el tiempo. Julia buscaba mejor simetría de sus senos y se sometió a un segundo levantamiento del seno derecho, y modificación del seno izquierdo.
MODIFICACION DE SENO PREVIAMENTE RECONSTRUIDO
La foto muestra la deformidad de los senos. La mama izquierda reconstrui-da que desarrolló contractura capsu-lar; y la mama derecha previamente reducida que volvió a caer.
Después de modificación de seno reconstruido. La cicatriz se extirpó y se cambió la prótesis de seno izquier-do. El seno derecho se ha vuelto a levantar.
A pesar de que no se pudo lograr una igualdad exacta entre las dos mamas, ella está satisfecha con una operación sencilla, que le ha proporcionado una sensación más suave en el pecho reconstruido.
CASO CLÍNICO
Modificación de Seno Previamente Reconstruido
Rubí se presentó cinco años después de haberse sometido a la re-construcción de seno izquierdo con colgajo del músculo dorsal an-cho o “Latissimus dorsi,” e implante. Con el tiempo, ella desarrolló la contractura capsular (cicatriz alrededor del implante) que causaba la deformación de su seno reconstruido. Así mismo sentía contrac-ciones musculares asociadas con el músculo dorsal ancho que le daban una sensación de presión.
La corrección de esta deformidad se llevó a cabo en una operación con tres pasos. Primero se liberó el músculo con el objetivo de mejorar los espasmos musculares no deseados. Segundo, la cicatriz se removió y se intercambió el implante. Tercero, se realizó injerto de grasa alrededor del seno, para crear un contorno liso y suave, con una sensación más natural. La grasa se adquirió mediante técnicas de liposucción en el abdomen. El procedimiento se realizó en un centro ambulatorio, con un tiempo relati-vamente corto de recuperación.
Antes de cirugía. Vista late-ral: Contractura capsular del seno izquierdo.
Antes de cirugía. Vista ante-rior: Contractura capsular del seno izquierdo.
Antes de cirugía. Vista la-teral: Contractura capsular del seno izquierdo.
Después de cirugía. Contractu-ra capsular de seno izquierdo ha sido liberada, y se realizaron injertos de grasa como parte de la corrección.
Después de cirugía. El nuevo implante se colocó en una posición más baja para equilibrar con seno opuesto.
Después de cirugía. El injerto de grasa y la liberación de la con-tractura ha dado lugar a una apa-riencia y sensación más natural del seno izquierdo reconstruido.
Las mujeres que tienen senos excesivamente grandes, tienden a su-frir de una variedad de problemas como consecuencia del peso. Por ejemplo dolor de espalda, cuello, y hombros, e irritación en la piel. La reducción mamaria remueve el exceso de piel y tejido en el seno con el objetivo de reducir el peso de la mama. La reducción de senos se realiza generalmente para aliviar estos síntomas más que para mejorar la apariencia de los senos. Las mejores candidatas son aquellas que entienden los objetivos del procedimiento y tienen expectativas realistas sobre los resultados. El paciente debe aceptar las cicatrizes que deja este procedimiento, y debe entender que hay riesgos y complicaciones asociados con toda cirugía.
Existe una variedad de técnicas quirúrgicas para reducir y remodelar el seno de la mujer que dependen de la anatomía cada paciente.
REDUCCIÓN DE SENO
Antes de cirugía. Paciente con exce-so de piel y tejido mamario con sín-tomas de dolor de cuello y espalda.
Después de cirugía. La reducción ma-maria bilateral le ha aliviado el dolor de cuello y espalda.
Es comun utilizar la reducción mamaria como metodo para equili-brar los senos durante el proceso de reconstrucción mamaria. Para las mujeres con senos grandes, el objetivo es reconstruir un seno proporcional a su cuerpo, osea un seno un poco más pequeño. Des-pués en otra etapa, se lleva a cabo una reducción del pecho del lado opuesto. Este método es preferible que intentar reconstruir un seno más grande, ya que hay limites de forma y tamaño que se puede lograr con la reconstrucción mamaria.
CASO CLÍNICO
Reconstrucción de seno izquierdo con expansor e implante de gel de silicón, e injerto de grasa. El seno derecho se redujo para obte-ner mejor simetría.
Janice siempre se había cuidado y mes tras mes se hacía un auto-examen. A los 64 años notó algo sospechoso al palpar su mama izquierda. Inmediatamente le notificó a su médico quien ordenó una mamografía con biopsia, y fue así que se confirmó el diagnóstico de cáncer de mama. Ya que se le detectó en una fase temprana Janice era una buena candidata para la reconstrucción mamaria inmediata. Janice se reconstruyó la mama izquierda con un expansor mamario. En la segunda fase se cambió por una prótesis de gel de silicón, se reconstruyó el pezón, y el pecho derecho se redujo para mejorar la simetría del busto. El pezón y areola se tatuaron después.
Después de cirugía. Reconstrucción mamaria con implantes en seno izquier-do y reducción de seno derecho. Antes de cirugía. Paciente con cáncer de
mama izquierda
Antes de cirugía. Note el gran tamaño de
los senos. Después de cirugía. La última etapa de la reconstrucción consiste en formar el pe-zón y tatuarlo junto con la areola.
Después de cirugía. El colgajo DIEP evita los inconvenientes de los implan-tes y mejora el contorno abdominal.
Reconstrucción de seno izquierdo con colgajo DIEP y reduc-ción de seno derecho.
Cindy fue diagnosticada con cáncer de mama izquierda, fase II. El hecho de que se detectó de manera temprana, la hizo buena candida-ta para la reconstrucción mamaria inmediacandida-ta. Ella eligió DIEP por ser de su propio tejido y tener resultados más naturales. Al igual, se le avisó a la paciente que tendría una cicatriz en el abdomen, y que la recuperación sería más larga.
CASO CLÍNICO
Antes de cirugía. Note el abdomen que será el área donante con exceso de piel y grasa.
Antes de cirugía. Paciente con exceso de senos y cáncer de mama izquierda.
Después de cirugía. Reconstrucción mamaria de seno izquierdo con col-gajo DIEP y reducción de seno dere-cho.
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
Cirugía oncoplástica es un término que se refiere a el uso de técnicas de cirugía plástica en el momento mismo de la extirpación del tumor. Tomemos, por ejemplo, un paciente con un tumor canceroso que será removido en una tumorectomía. Dependiendo de la ubicación de este tumor, el defecto se puede reconstruir de inmediato con los principios de la cirugía plástica.
Las siguientes dos pacientes fueron diagnosticadas con cáncer de mama izquierda. Ambas mujeres tenían pechos excesivamente gran-des y las dos preferían la terapia de conservación de seno, por lo que optaron hacerse una tumorectomía y radiación. Dado que los tumores se localizaban en la parte más baja del seno, eran candidatas para el uso de técnicas de reducción mamaria una vez que el tumor fuese extirpado. Esto les permitió conservar gran parte de la anatomía y arquitectura del seno.
Antes de cirugía. Paciente con exceso de mama y diagnóstico de cáncer de mama izquierda.
Después de cirugía oncoplástica. Al igual que la paciente anterior, el seno derecho se redujo para dar mejor simetría Antes de cirugía. Paciente con exceso
de mama y diagnóstico de cáncer de mama izquierda.
Después de cirugía oncoplástica. Tras una tumorectomía, el seno izquierdo se reconstruyó con técnicas de reduc-ción mamaria.
El levantamiento de senos, la técnica conocida como mastopexia, es una cirugía realizada por cirujanos plásticos para levantar y remo-delar los senos caídos. Los factores como el embarazo, la lactancia, el cambio de peso, el envejecimiento y los efectos de la gravedad producen cambios en la apariencia de los senos de una mujer. A medida que la piel pierde su elasticidad, los senos tienden a perder su forma y comienzan a caerse. Cuando los senos son pequeños o han perdido volumen después del embarazo, la mastopexia se puede combinar con la cirugía de aumento para proporcionar volumen y firmeza. Esta operación también puede reducir el tamaño de la areo-la (areo-la piel oscura alrededor del pezón). Las mejores candidatas para la mastopexia son pacientes saludables, mujeres emocionalmente estables que tengan expectativas realistas sobre lo que este tipo de cirugía puede lograr.
LEVANTAMIENTO DE SENO
Antes de cirugía. Tras el embarazo, la paciente tiene la piel estirada y el bus-to caído.
Después de cirugía. El levantamiento de senos se combinó con implantes para restaurar la firmeza del busto.
Con fin de mejorar la simetría de su busto, Meredith se sometió al levantamiento del seno derecho después de ver que su seno izquier-do reconstruiizquier-do tenía el pezón más arriba. Note el aspecto más juvenil del busto al ubicar los pezones en una posición más alta.
Reconstrucción combinada con levantamiento de senos.
A tan sólo 43 años de edad, Karen fue diagnosticada con cáncer de mama derecha. Eso fue una sorpresa para ella al ser toda una atleta con un estilo de vida saludable. Ya que ella tenía muy poca grasa en el abdomen, sus opciones se limitaron a la reconstrucción basada en expansores e implantes. Durante el intercambio del expansor por un implante de silicón, optó por el levantamiento del seno izquierdo para equilibrar el tamaño entre los dos senos.
Antes de cirugía. Paciente con cáncer de mama izquierda.
Antes de cirugía. Paciente con cáncer de mama derecha.
Después de cirugía. Levantamiento de seno derecho y reconstrucción de seno izquierdo con implantes. Después de cirugía. Reconstrucción de seno derecho con implantes y le-vantamiento de seno izquierdo.
El aumento de busto es un procedimiento quirúrgico realizado para aumentar el tamaño de los senos mediante la inserción de un im-plante, ya sea detrás del tejido mamario, o debajo de los músculos del pecho. Las incisiones se hacen de manera que el implante sea fácil de colocar y las cicatrices sean lo más discretas posible; por lo general, debajo del seno y alrededor de la parte inferior de la areo-la. La selección de prótesis, depende de preferencias personales, la anatomía del paciente y la recomendación del cirujano.
La colocación detrás de la glándula mamaria. Note la prótesis encima del músculo pectoral mayor. Sólo pacien-tes con suficiente piel y tejido mamario pueden ser candidatas para la colocación subglandular del implante mamario.
La colocación retropectoral. El implan-te se coloca debajo del músculo pectoral mayor. Esto por lo general, resulta en implantes menos palpables, menos vi-sibles, y pueden tener menos riesgo de contractura capsular.
AUMENTO MAMARIO
Después de cirugía. Aumento de senos con prótesis de solución sa-Antes de cirugía. Foto de una
Reconstrucción de seno izquierdo con implantes y aumento de seno derecho.
Para algunas mujeres, puede que el seno reconstruido sea más gran-de que el seno que está libre gran-de cáncer. Estas pacientes, tienen la opción de aumentar su seno normal para equilibrar el tamaño entre los dos.
En el caso de Judy, después de haber sido diagnosticada con cáncer de mama izquierda, se le recomendó someterse a una mastectomía, sin necesidad de la radiación. Debido a su figura esbelta, ella optó reconstruirse el seno izquierdo con un expansor tisular e implante. Aunque era obvio que el expansor era más grande que el pecho normal, el aumento del seno derecho no se hizo hasta la segunda operación, en el momento del intercambio de implante. Esto le dio bastante tiempo a Judy para decidir qué tipo de implantes colocar-se. Ella eligió los implantes de silicón debido a su seguridad en ser aprobado por la FDA, así como su sensación más natural y más ligera de peso.
El proceso se completó después de reconstruir y tatuar el pezón y la areola. Judy está feliz con su reconstrucción y sigue siendo partida-ria de la causa contra el cáncer.
CASO CLÍNICO
Antes de cirugía. Cáncer de mama izquierda antes de someterse a una mastectomía.
Después de cirugía. Reconstruc-ción de seno izquierdo y aumento de seno derecho con implantes de gel de silicón.
El Cáncer de Mama desde la Perspectiva del Paciente
Soy una sobreviviente de cáncer de mama. Tuve una doble mastec-tomía, o como algunos dicen, una mastectomía “bilateral.” Antes de que tuviera la oportunidad de conocer a la Doctora Jennyfer Cocco, consulté a varios cirujanos plásticos, y todos me dijeron que tenía que perder 50 a 60 libras para ser candidata para la reconstrucción mamaria con implantes. Esto fue un golpe devas-tador, ya que siempre fui una mujer con figura voluptuosa. Aparte de haber perdido mis senos, los comentarios incesantes de mi exceso de peso, fueron suficiente para que perdiera mi autoestima, y casi llegué al punto de esconderme de la sociedad. Aun así, con la firme determinación y apoyo familiar continué mi búsqueda. Mis investigaciones me llevaron a la Dra. Jennyfer Cocco. Cuan-do la conocí, no solo me pareció optimista, me escuchó y nunca me juzgó sobre mis “excesos.” Sentí comprensión y compasión, y ahí fue donde conocí a mi nuevo Médico.
La oportunidad de tenerla como mi cirujano me ha dado mucha seguridad y alegría. Al demostrar conocimientos clásicos com-binados con las nuevas técnicas en cirugía plástica, me dieron aliento para volver a recobrar mi feminidad. Ni una sola vez men-cionó mi peso, que en mi opinión me gusta mi tamaño, y lo digo yo misma.
Después de varias visitas y discusiones sobre el procedimiento que ella pensaba ser el mejor para mí, proseguimos adelante con la cirugía. Me aclaró los detalles de la cirugía, así como los riesgos y beneficios del procedimiento.
Una semana después de la cirugía, ocurrió un incidente a las 5 pm, que causó que se me abriera un punto de sutura y salió líquido de mi pecho. Cuando llamé a la La Dra. Cocco, ella se dirigía al aeropuerto para una misión altruista. En ese momento me indicó ir directamente a su clínica para verme. Cualquier otro doctor me hubiera sugerido que fuera a la sala de emergencia del hospital, Wow!! En una emergencia, no hay nada mejor que ser revisada por tu propio médico. Después de revisarme, ella me presentó al doctor que quedaría a cargo de mi recuperación durante su ausencia. Por desgracia, la Dra. Cocco perdió su vuelo debido a mi incidente.
Me complace decir que hoy en día me siento más completa, porque la Dra. Cocco, más que un paciente, me vio como una mujer. Pri-mero ve a la mujer como persona única, y después elige el mejor procedimiento necesario.
El Cáncer de Mama desde la Perspectiva del Paciente:
Imagínese ser madre soltera con 36 años de edad y un hijo de siete años. El Día de Navidad, preocupada en si podrás o no, vivir otra Navidad. Fui diagnosticada con cáncer de mama fase III, y mientras esperaba los resultados de la prueba genética “BRCA,” en la segunda semana de diciembre, el cirujano me comentó acerca de la mastectomía como tratamiento. Se me dio la opción de recibir reconstrucción de seno, o vivir sin mis senos. Después de esa visita, el cirujano me programó una cita con el cirujano plástico, el Doctor John Antonetti para una consulta inicial.
Antes de ir a la consulta, busqué en Internet información pertinente sobre los procedimientos reconstructivos. Al llegar a la oficina del Dr. Antonetti, yo estaba preparada a hacer muchas preguntas. Él me mostró las opciones de reconstrucción, aclaró todas mis dudas, y me permitió ver imágenes de sus pacientes de reconstrucción de senos. En esa cita me dio una sensación de esperanza, y a medida que todas mis preguntas fueron contestadas mis temores desaparecieron.
En febrero tuve una mastectomía en mis dos senos, como resultado a que el gen “BRCA2” fue identificado en la prueba genética.
El Dr. Antonetti colocó expansores mamarios después de la mastectomía de mis senos. Durante los tres meses siguientes, el Dr. Antonetti me inyectó agua salina en los expansores mamarios aumentándome así el volumen y la piel de mis senos.
Después de seis meses y seis ciclos de quimioterapia, ya para julio, yo estaba lista para la sustitución de los expansores mamarios por los implantes. Y antes de la segunda etapa de reconstrucción, el Dr. Antonetti me mostró la variedad y formas de los implantes, y cuáles serían los más adecuados para mi cuerpo. El Dr. Antonetti también me proporcionó información sobre la reconstrucción del pezón y el tatuaje de la areola.
Para noviembre, once meses después del diagnóstico, recobré nuevamente la confianza que había perdido, mi actitud ha vuelto, pero con más deseos de vivir plenamente el resto de mi vida. Gracias a mi familia, amigos, cirujano de seno, y a mi cirujano plástico, el Dr. John Antonetti, y su personal.
