Síndrome de DRESS asociado con carbamazepina

www.elsevier.es/bmhim

CASO

CLÍNICO

Síndrome

de

DRESS

asociado

con

carbamazepina

Diana

Carolina

Quintero-Martínez

_,

_Ramón

_Alejandro

_{Flores-Arizmendi}

y

Luis

Torres-Rodríguez

a_{DepartamentodePediatría,UnidadMédicadeAltaEspecialidadHospitaldePediatría,CentroMédicoNacionaldeOccidente,} InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Guadalajara,Jalisco,México

b_{DepartamentodePediatría,HospitalGeneralRegionalNo1.Dr.CarlosMcGregorSánchezNavarro,InstitutoMexicano} delSeguroSocial,MéxicoD.F.,México

Recibidoel14deoctubrede2014;aceptadoel17demarzode2015 DisponibleenInternetel18dejuniode2015

PALABRASCLAVE SíndromedeDRESS; Carbamazepina; Hipersensibilidad amedicamentos Resumen

Introducción:ElsíndromedeDRESS(DrugRashwithEosinophiliaandSystemicSymptoms)se presentaporunareacciónadversagraveamedicamentos.Usualmentesedefineporlatriada defiebre,exantemayafectaciónsintomáticaoasintomáticadeórganosinternos.Loscriterios diagnósticossonlasospechadeunareacciónmedicamentosa,eosinofilia(≥1.5x109_/ly/o linfo-citosatípicosensangreperiférica)yafectacióndedosomásórganosinternos,incluidalapiel. Laincidenciaestimadadeestesíndromevaríade1/1000a1/10,000delospacientesexpuestos amedicamentos.Presentaunamortalidadhastadel30%.

Casoclínico:Adolescentefemeninode14a˜nosconhistoriadecrisisconvulsivasparciales com-plejassecundariasatraumadecráneo,quieniniciótratamientoconcarbamazepina.Después decuatrosemanaspresentófiebre,exantemageneralizado,adenopatíasycompromiso multisis-témico.Despuésdeestudiosparaclínicosyvaloraciónpordiversosespecialistas,seestableció eldiagnósticode síndromedeDRESS.Sesuspendióeltratamientocon carbamazepina,y se administraronesteroidesygammaglobulina.Se observóbuenarespuestayla remisióndela sintomatología.

Conclusiones:Lasuspensióninmediatadelfármacocausantedelsíndromeylainiciacióndel tratamientoconcorticosteroidessistémicossonlospilareseneltratamiento.

©2014HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A. EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

DRESSsyndrome; Carbamazepine; Drughypersensitivity

DRESSsyndromeassociatedwithcarbamazepine Abstract

Background: DRESSsyndrome(DrugRashwithEosinophiliaandSystemicSymptoms)isaserious adversereactiontomedication.Itisusually definedbythetriadoffever,rashand sympto-maticorasymptomaticinvolvementofinternalorgans.Diagnosticcriteriaaresuspecteddrug ∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](D.C.Quintero-Martínez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.03.007

1665-1146/©2014HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

reaction,eosinophilia(≥1.5x109_{/land/oratypicallymphocytesinperipheralblood)and} invol-vementoftwoormoreinternalorgans(includingtheskin). Theestimatedincidenceofthis syndromerangesfrom1/1000to1/10,000drugexposuresandupto30%mortality.

Casereport: Wepresenta14-year-oldfemalewithahistoryofcomplexpartialseizures secon-darytoheadtrauma.Shebegantreatmentwithcarbamazepine.After4weeksshedeveloped fever,generalizedrash,adenopathyandmultisysteminvolvement.Followingparaclinical stu-dies and evaluationby various specialists, DRESS Syndrome diagnosis was established. The patientwastreatedwithcarbamazepinesuspension,steroidsandgammaglobulinadministration withgoodresponseandremissionofsymptoms.

Conclusions: Immediatewithdrawalofthecausativedrugandinitiationofsystemic corticoste-roidsisthemainstayindiseasemanagement.

©2014Hospital InfantildeMéxicoFedericoGómez.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

1.

Introducción

El síndrome DRESS (Drug Rash Eosinophilia and Systemic

Symptoms) sepresenta poruna reacción adversa a

medi-camentos.Estareacciónesrara,graveymultiorgánica,yse encuentraasociadafrecuentementeconagentes antiepilép-ticos(fenitoína,carbamazepina,fenobarbital,lamotrigina), alopurinol,dapsonaysulfonamidas1,2_.

LaOrganizaciónMundialdelaSaluddefinelasreacciones adversasamedicamentoscomounarespuestaaunfármaco queesnocivaynointencionada,yquetienelugarcuando esteseadministraendosisutilizadasnormalmenteenseres humanos para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de una función fisiológica3_.

ElsíndromedeDRESSsedistingueporlatriadaclínicade fiebre, exantema y afectación multiorgánica4_{. La}

patoge-niaseconoceparcialmente,yaquediferentesmecanismos hansido implicados en sudesarrollo5_{.Se ha referidoque}

puede existir un fenómeno inmunológico implicado en su origenque suponela liberacióndecitocinas porlos linfo-citos Tyla activacióndemacrófagos6_{.Otros mecanismos}

incluyendefectosdedesintoxicaciónqueconducenala for-macióndemetabolitosreactivosyreaccionesinmunológicas posteriores, deacetilación lentayreactivación deherpes humano,incluyendolostipos6y7(HHV-6yHHV-7),yelvirus deEpstein-Barr7_{.ElsíndromedeDRESSesdeiniciotardío,}

deevoluciónlentayclínicamentesimilaraprocesos infec-ciosos,por lo quefrecuentemente es maldiagnosticado8_.

Su incidencia varíade 1/1,000-1/10,000 de losindividuos expuestosadiversosfármacos5_{.Eldiagnósticocorrectoes}

difícildebidoalavariedaddeanormalidadesclínicasyde laboratorio.Unmaldiagnósticoo retrasodelmismoseha traducidoenunaumentodelamortalidaddehastael30%2,7_.

Lasuspensióninmediatadelfármacocausanteyeliniciodel tratamientoconcorticosteroidessistémicossonelpilaren eltratamientodelsíndromeDRESS9_.

Sepresentaelcasodeunapacientecondificultadpara establecer su diagnóstico debido a la evolución de los síntomas observados. Sinembargo, una vez diagnosticada correctamente,tuvounaevoluciónsatisfactoria.

2.

Caso

clínico

Paciente femenino de 14 a˜nos de edad, con percentiles de 10-25 de peso, talla e IMC para la edad. Con histo-riadecrisisconvulsivasparcialescomplejasde3mesesde evolución,secundariasatraumatismocraneoencefálicopor caídadesde supropia altura,tomografía axial computari-zada(TAC) de cráneosimple ycontrastada sinalteración estructural. El electroencefalograma mostró el complejo punta-ondalentaconiniciotemporalderecho,queserepite demaneraposteriordurantelafasedesomnolencia.Inició tratamientocon carbamazepina (9mg/kg/d).Enla quinta semana presentó cuadro clínico caracterizado por fiebre, odinofagia,exantemamáculopapularcondescamaciónfina deinicioencara,evolucióncefalocaudal,pruriginosoy afec-ciónfacialcaracterizadaporedemayeritema(Figura1).Se manejóabasedebetalactámicos.Dadalaagudizaciónde lossíntomas,se diagnosticóescarlatina gravevssíndrome deStevens-Johnson,porlo querequirióingresar aterapia intensiva. Presentó discreta mejoríade los síntomas, por loque seindicó finalizar elmanejo debetalactámico por 7díasensudomicilio.Posteriormentesereinstalófiebrey laerupción máculopapular con descamación fina encara, tronco y extremidades (Figura 2), además de hepatalgia. Reingresóa hospitalización, ydada la evoluciónclínica y elanálisisdeestudiosparaclínicos(Tabla1)seconsideróel diagnósticodesíndromedeDRESS.Seiniciómanejoencama aislada, suspensión de la carbamazepina y cuantificación de sus niveles séricos, control térmico, hiperhidratación, ayuno,clindamicina,metamizol,hidroxicinay metilpredni-solona(30/mg/kgdosisúnica),conremisióncasitotaldelos síntomaseneltranscursodelasprimeras8h.Fuevalorada porhematología,quienesampliaronelesquema antimicro-biano agregando amikacina y fluconazol por neutropenia severayfiebre.Cardiologíadocumentóelcorazón estructu-ralmentesano;lavaloraciónpordermatologíaajustóladosis dehidroxicina.Alcuartodíasemanejódosisúnicade inmu-nogloblinaGintravenosa(600mg/kg)yseinicióprednisona (1mg/kg/d).Eneldía7seobservólaremisióncompletade laslesionesdérmicas (Figura3).Finalizóelesquema anti-microbianoyfueegresadaconprednisonaenesquemade

Tabla1 Evolucióndelaspruebasdelaboratorio

Ingresoa _Reingresob_{(día1) Posterioraesteroide}c_{(día5) Evolución-egreso}d_(día15)

Hb(g/dl) 13 13.4 13.1 13.7 Plaquetas(103_{/␮l) 246,000 424,000 686,000 431,000} Leucocitos(103_{/␮l) 8.35 4.73 7.35 9.09} Neutrófilos(103_{/␮l) 4.09 0.06 2.41 4.25} Linfocitos(103_{/␮l) 1.65 1.47 2.93 4} Eosinófilos(103_{/␮l) 1.68 0.28 0.18 0.9} Urea(mg/dl) 15.8 14.9 20.3 ----Creatinina(mg/dl) 0.66 0.5 0.4 ----TGO(UI/l) 152.7 187.8 33 21 TGP(UI/l) 200.5 311.9 91 32 IgA(mg/dl) 42.9 35.8 ---- 97.8 IgE(mg/dl) 9.68 10.7 ---- ----IgM(mg/dl) 44.9 45.1 ---- 228 IgG(mg/dl) 636 627 ---- 1040 PCR(mg/dl) 13.2 3.1 ---- ----CMV Neg ---- ---- ----Toxoplasmosis Neg ---- ----

----Epstein-Barr ---- ---- IgGpositivo

----Hemocultivo ---- ---- Sindesarrollo

----Carbamazepina ---- 1.44␮g/ml ----

----Hb:hemoglobina;TGO:transaminasaglutámico-oxalacética;TGP:transaminasaglutámico-pirúvica; IgA,E,M,G: inmunoglobulinas A,E,M,G;PCR:proteínaCreactiva;CMV:citomegalovirus.Seobservalapresenciadeneutropenia,eosinofilia,transaminasemiay concentracionesséricasbajasdeinmunoglobulinas.

a_{IngresoaTerapiaIntensiva(HospitalGeneralRegional1(HGR1)Dr.CarlosMcGregorSánchezNavarro,InstitutoMexicanodelSeguro}

Social(IMSS),México,D.F.).Presenciadeeosinofiliayelevacióndetransaminasas.

b _{ReingresoaPediatría(HGR1.Dr.CarlosMcGregorSánchezNavarro,IMSS,México,D.F.),13díasdespuésdelaprimerahospitalización.}

Apareceneutropeniaprofunda(IDSAGuidelines,2011),ycontinúanelevadas lastransaminasas.Nivelesséricosdecarbamazepinae inmunoglobulinas(IgA,IgM)enparámetrosbajosparaedad.

c _{Posterioralaadministracióndeesteroide.Neutrófilosytransaminasasdentrodeparámetrosnormalesparaedad.}

d _{Diezdíasdespuésdelegresodelapacienteseobservacómosehannormalizadoloscontrolesdeexámenesdelaboratorio(citometría}

hemática,inmunoglobulinasséricas,transaminasas).

reduccióneiniciodelevetiracetam,aúncondiscreta altera-cióndeenzimashepáticasquesenormalizaronporcompleto 15díasdespués(Tabla1).

3.

Discusión

Lasreaccionesadversascutáneasafectanaproximadamente al2-3% de lospacientes hospitalizados que reciben algún tratamiento sistémico10_{. Los anticonvulsivantes}

aromáti-cos, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos son los fármacos que con mayor frecuencia se asocian con estaafecciónclínica10,11_{.Lospacientespediátricos}

presen-tanmayor riesgode desarrollar estaafección debido ala mayor incidencia de convulsiones en la primera década de la vida, al igual que los acetiladores lentos y los pacientes con hipersensibilidad in vitro a metabolitos de hidroxilamina10_.

Lasreacciones dehipersensibilidadalacarbamazepina sonreaccionesdetipoB.Nosepuedenpredecir,nomuestran unarelaciónevidentealadosisyafectanaunaminoríade lospacientes,loquesugierequedependendefactores inhe-rentesalhuéspedynopuedenserreproducidasenmodelos animales12_.

ElsíndromedeDRESSolareacciónafármacoscon eosino-filiaysíntomassistémicosesunareacciónmedicamentosa

graveasociada conel usodeanticonvulsivos aromáticosy alopurinol13_{.En1996,Bocquetycolaboradorespropusieron}

el acrónimoDRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Sys-temicSymtoms)paradescribirunsíndromepotencialmente mortalqueincluyeunaerupcióncutáneagrave,fiebre, alte-raciones hematológicas (eosinofilia o linfocitos atípicos)y afectacióndeórganosinternos14_{.Laincidenciaestimadade}

estesíndromevaríade1/1,000a1/10,000delospacientes expuestos al medicamento5_{. Sin embargo, el uso del}

tér-minoDRESShasidoinconsistenteporquelaeosinofilianoes unhallazgoconstanteylossignoscutáneosysistémicosson variables15_.

Los antecedentesfamiliares delsíndrome deDRESS, la presenciadeinmunodeficienciasprimariasoadquiridasylas neoplasiasconstituyenlosfactoresderiesgomásfrecuentes paradesarrollareste tipodefarmacodermia16_.La

patoge-niaseconoceparcialmente.Diferentesmecanismoshansido implicadosensudesarrollo,incluyendofactores inmunológi-cos,genéticos(elriesgoseelevahastaen25%siunfamiliar deprimergradopadeceelsíndrome),defectosde desintoxi-caciónqueconducenalaformacióndemetabolitosreactivos yreaccionesinmunológicasposteriores,deacetilaciónlenta ydereactivacióndeherpeshumano,incluyendoelHHV-6y HHV-7yelvirusdeEpstein-Barr.Ladeteccióndela reacti-vacióndelHHV-6hasidorecientementepropuestacomoun marcadordiagnósticoparaDRESS5,7,17_.

Figura1 Lesionesobservadasalmomentodeldiagnósticode síndromedeDRESS,caracterizadaspordescamaciónfina gene-ralizada.

EnelestudiorealizadoporMcCormackycolaboradores, seencontróqueunavariaciónenlapresenciadelalelo HLA-A*3101esunpredictorimportante detodoel espectrode reaccionesdehipersensibilidadacarbamazepinaen perso-nasdeascendenciaeuropea.Aunquelapresenciadelalelo HLA-A*3101no esnecesaria ni suficiente para el desarro-llodehipersensibilidadala carbamazepina,seasociacon un riesgo significativamente mayor. Las personas con sín-dromedehipersensibilidadinducidaporcarbamazepinahan demostradotenervarios tiposdecélulasTespecíficas del fármacoenlasangreperiférica,incluyendocélulasCD4+, CD8+ yCD4-CD8+18_.

Las manifestacionesclínicasdelsíndromeDRESSsuelen aparecer a las 2-8 semanas de la exposición al fármaco, o dentro de las primeras horas, si existe sensibilización previa10,19_{. A menudo la fiebre es el primer síntoma. Las}

lesiones cutáneas(presentes enel 85% delos casos) apa-recen24-48h después.Consistenenerupcionesmaculares eritematosas detipo morbiliformelocalizadas en la cara, troncoyextremidadesqueevolucionanaerupciones erite-matosaspapulares, confluentes, simétricasypruriginosas, con infiltración edematosa y especialmente perifolicular. Se destaca el edema facial, principalmente en la frente, región periorbitaria, manos y pies, así como la presencia deconjuntivitis.Estaerupciónpuedeasociarsecon vesícu-las,ampollas,pústulas,lesionesendianaatípicas,púrpura ydescamación20_{.Laafectacióndelasmucosasespoco}

fre-cuente, aunque se puede manifestar como conjuntivitis,

Figura 2 Dermatosis generalizada constituida por placas escamosasdepredominioentroncoyextremidades.

queilitis,erosionesdelacavidadbucalygenital.Eledema facialpuededesfiguraralpaciente.

Entre las manifestaciones extracutáneas, lospacientes presentanadenopatíasbilateralesysimétricasmayoresde 2cm de diámetro y también hepatoesplenomegalia10_{. El}

compromisosistémico suele comenzar 1a2 semanas des-puésdelaerupcióncutánea,siendolaafectaciónhepática lamásfrecuenteylaprincipalcausademuerte.Sepuede cursarconhepatomegaliaasintomática,hepatitisconligero aumentode las transaminasaso hepatitis fulminante16,20_.

En segundo lugar se compromete el ri˜nón con nefritis intersticial,pero,engeneral,cualquierórganopuedeestar involucrado20_.

Laafectaciónpulmonarespocofrecuente.Secaracteriza pordisnea,tosseca,broncoespasmo,hipoxemiaeinfiltrados pulmonaresbilaterales. También sehan descritocasosde neumonitis,bronquiolitisobliteranteyneumonía10_.

Encuantoalaafectacióncardíaca,puedemanifestarse comocarditisopericarditis.Lamiocarditissepresenta,en ocasiones,semanaso mesesluegodelepisodio deDRESS. Elpacientemanifiestadolortorácico,disnea,taquicardiae hipotensiónconcardiomegalia,derramepleuralyarritmias; avecespuedepresentarsevariassemanasomesesdespués dehabersuspendidoelmedicamento.

Delasalteracioneshematológicasdestacanlaanemiao linfocitosis(quepuedepresentarlinfocitosatípicosy eosi-nofiliaenel70%deloscasos).Estassonlasmásfrecuentes. Tambiénsepuedenpresentaragranulocitosis,anemia aplá-sicaohemolíticay/otrombocitopeniaehipoalbuminemia10_.

Figura3 Paciente al momentode su egresodespués de la administracióndeesteroideintravenoso,condesapariciónde laslesionesdescamativas.

Otras manifestaciones inespecíficas son artritis, miosi-tis,pancreatitis,meningoencefalitis,alteracionestiroideas (hipotiroidismo, tiroiditis), síndrome de secreción inapro-piadadehormonaantidiurética,orquitisyparotiditis10_.

El diagnóstico de este cuadro puede ser complejo.No existen criterios establecidos. Se han propuesto criterios diagnósticos basados en la clínica cutánea, las alteracio-neshematológicasylaafectaciónsistémica.Estoscriterios, aunque nohan sido consensuados, pueden ser útiles. Los criteriosdiagnósticossonlossiguientes:

1. Sospechadereacciónmedicamentosa

2. Anormalidades hematológicas (eosinofilia ≥1.5 x 109_/l

y/olinfocitosatípicosensangreperiférica)

3. Compromisosistémico:adenopatías>2cmdediámetro, hepatitis(transaminasasmayoresaldobledelvalor nor-mal)ynefritisintersticial.Esnecesarialapresenciade lostres6,10_.

DeacuerdoconelpuntajedeKardaunycolaboradores, estapacienteseclasificócomosíndromedeDRESSdefinitivo alcontarcon6puntos21_{.Elpresentecaso,comoserefiere}

enla literatura,requiriódela intervención de diferentes médicosespecialistas,asícomodelmanejoenTerapia Inten-siva.Lossíntomasiniciaronenlaquintasemana,conniveles séricosinfraterapéuticosdecarbamazepina.Laimportante respuestaterapéuticaalasuspensióndelacarbamazepina másel usodeesteroides,ademásdelanálisisglobaldela

evoluciónclínicaydeestudiosparaclínicos,confirmaronel diagnóstico.

Aunquelaprevalenciaesbaja,esimportanteconsiderar este diagnóstico,yaqueloscasosmal diagnosticados(por desconocimiento delaenfermedad)eventualmente evolu-cionaránhacialamuerte.

Esposiblequelainterrelacióndefactores constituciona-lesyadquiridosalterenlacapacidaddebiotransformación de metabolitos reactivos del medicamento, la infección activaporHHV-6(reactivaciónoprimoinfección),la produc-cióndeanticuerposanti-citocromoP450,yeldesarrollode la respuesta por célulasT específicas22_{. Este caso mostró}

positividaddeIgGparavirusdeEpstein-Barr.

Unadelasprincipalescausasdemuerteeselcompromiso hepático, que secaracterizapor unacolestasisanictérica quepuedeevolucionarahepatitisfrancaconalteración fun-cional;avecesresultaprogresivapesealasuspensióndel medicamentodesencadenante.Respectoalmanejodeestos pacientes,unpuntoquevalelapenaconsiderareselhecho dequelosfamiliaresdeprimergradodeunindividuo afec-tadotienenunriesgocuatrovecesmayordesensibilidada losmismosfármacosquelapoblaciónensuconjunto,porlo quelaorientaciónfamiliaresdesumaimportancia23_.

LaterapiadelsíndromedeDRESSesunreto.Lasmedidas másimportantes sonel reconocimientotemprano deeste síndromeylasuspensióninmediata delpresuntofármaco. El retraso puede estar asociado con peores resultados. La terapia de apoyo se debe proporcionar para estabili-zar al paciente; debe incluir antipiréticos, para reducir losefectos de lafiebre, yesteroides tópicos, paraaliviar los síntomas cutáneos.Está contraindicada la administra-cióndeantibióticosempíricosofármacosantiinflamatorios durante las fases agudas del síndrome de DRESS, por-que puede confundirse o exacerbarse la condiciónclínica como resultado de una reactividad cruzada no explicada entre medicamentos9_{. En este caso, el equipo}

terapéu-ticofallóalindicar antibioticoterapiademaneraempírica y al no suspender inmediatamente cualquier fármaco sospechoso.

Cuandosepresentadermatitisexfoliativa,laterapiaes similara la delgran quemadoy puedeproporcionarse en unaUnidaddeTerapiaIntensivaespecializadaoenuna Uni-dad de Quemados. Las medidas incluyen la reposición de líquidos,lacorreccióndelas alteracioneselectrolíticas,la elevación moderada dela temperatura ambiental,laalta ingestacalórica,eltratamientodesobreinfeccionesy bac-teriemias con antibióticos y los cuidados de la piel con vendajesapropiados9_.

Engeneralserecomiendalaadministracióntempranade esteroidessistémicospara todosloscasos desíndromede DRESS. Los corticoesteroides tópicos pueden aplicarse en las lesionesdela pielparael aliviosintomático.El trata-miento con esteroides sistémicosdebe comenzar con una dosismínimade1mg/kg/ddeprednisonaosuequivalente. Paraevitarunarecaída,serecomiendalareduccióngradual del fármaco de 3 a 6 meses después de la estabilización clínicaydelaboratorio9_.

Enlos casosen los que nohay mejoría, empeoran los síntomasconcorticoesteroidesoralesosepresenta afecta-ciónvisceralsignificativa,lospacientespuedentratarsecon metilprednisolonaintravenosaenbolosde30mg/kgporvía intravenosadurante3días9_.

Los pacientes consignos queamenazan lavida (hemo-fagocitosisconinsuficienciadelamédulaósea,encefalitis, hepatitisgrave,insuficienciarenaleinsuficiencia respirato-ria)puedensertratados conesteroideseinmunoglobulina intravenosa en una dosis de 2g/kg durante 5 días. La inmunoglobulina no debe ser administrada sin esteroides asociados. Enlos casos con signos de gravedad y la con-firmación de lagran reactivaciónviral, losmedicamentos antiviralescomoelganciclovirsepuedenadministrar, ade-másdeesteroideseinmunoglobulina.Esimportantedarun seguimientoalargoplazoconpruebasdelaboratoriopara controlarlarecaída9_.

Enconclusión,el síndromedeDRESS esunareacción a medicamentosraraygrave,potencialmentemortal,porlo queesprioritariosudiagnósticotemprano.Usualmentees definidopor la triada clínica defiebre, exantema y afec-tación multiorgánica. El diagnóstico es clínico, y deberá sospecharseenunpacientequerecibeanticonvulsivanteso algúnotrofármacosospechosoaunadoalasmanifestaciones clínicasreferidas.Eltratamiento sebasaenlasuspensión inmediatadelfármaco causanteylainiciacióndelos cor-ticosteroides sistémicos,con lo que podría disminuirse la morbimortalidad.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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