Cierre primario diferido después de eventroplastia complicada

(1)

Revista

Hispanoamericana

de

Hernia

w w w . e l s e v i e r . e s / r e h a h

Original

Cierre

primario

diferido

después

de

eventroplastia

complicada

夽

Cristina

Gas

Ruiz

∗

,

Rafael

Villalobos

Mori,

M. Carmen

Mias

Carballal,

Jordi

Escoll

Ruﬁno,

Susana

Eugenia

Ros

López,

Jordi

Melé

Olivé,

Alfredo

Escartín

Arias

y

Jorge

Juan

Olsina

Kissler

ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalUniversitarioArnaudeVilanova,Lleida,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2deoctubrede2015 Aceptadoel14denoviembre de2015 On-lineel23dediciembrede2015 Palabrasclave: Eventración Abdomenabierto Síndromecompartimental: separaciónanatómica decomponentes Tensióndecierre Dinamómetro Isquemiaintestinal Eventroplastia

r

e

s

u

m

e

n

Lareparacióndelaherniaincisionalgiganterequiereunatécnicadediseccióncompleja,

conunaltoriesgodecomplicacionesposoperatorias.

Presentamosuncasodeeventraciónrecidivadaenelqueserealizóunatécnicade

sepa-ración de componentesparasu cierre primario.El casosecomplicó con unsangrado

posoperatoriosecundarioalalesióninadvertidadeunvasoperforante,porloquetuvo

queserreintervenidodeurgencias.Alos3díasfuedadodealtasinmáscomplicaciones.

Alospocosdíasreingresóporisquemiaintestinalconsíndromecompartimentalabdominal

asociado,quesetratómediantelaparotomíadescompresivadejandoelabdomenabierto.

Posteriormenteserealizóelcierreprimariodiferidoconunasegundatécnicadeseparación

decomponentes,controlandolaspresionesdecierreaponeuróticomedianteun

dinamó-metrodigital.Ala ˜nodeseguimientoelpacientemantieneunabuenacalidaddevida,yse

descartarecidivaherniariamediantetacdecontrol.

Apesardetratarsedeunadolenciabenigna,nodebemosmenospreciarlasimportantes

complicacionesquepuedenaparecerenelposoperatorio,sobretodocuandosetratadeuna

herniaincisionaldegrantama ˜noquehaprecisadounadisecciónconsiderabledelapared

abdominal.

Enelcontextode cualquierposoperatoriode cirugíaabdominal,cuandounpaciente

presenta distensióny dolorabdominalhayquedescartar laexistenciade hipertensión

intraabdominalparaevitarlaprogresiónalsíndromecompartimentalagravadoconuna

altamortalidadalaqueesteseasocia.

esunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽_CONGRESO:_Parte_de_la_información_del_manuscrito_se_presentó_en_la_XIX_Reunión_Nacional_de_Cirugía_(23-25_de_octubre_de_2013,

Burgos)enformatopóster.

∗ _Autora_para_{correspondencia:}_Travesía_de_Sant_Bartomeu,_n.o_2,_escalera_3,_1.o_2.a_.₂₅₁₁₀_Alpicat,_Lleida_{(Espa ˜na).}_Teléfono:_620632590.

Correoelectrónico:[email protected](C.GasRuiz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2015.11.002

(2)

22

rev hispanoam hernia.2016;4(1):21–27

Abdominal

compartment

syndrome:

sever

complication

after

herniorraphy

Keywords: Incisionalhernia Openabdomen Abdominalcompartment syndrome:anatomical componentseparation Closuretension Dynamometer Intestinalischemia

Ventralherniarepair

a

b

s

t

r

a

c

t

Largeincisionalherniarepairrequiresalaboriousdissectionanditisassociatedwithahigh

riskofpostoperativecomplications.

Wepresentacaseofrecurrentincisionalherniainwhichananatomiccomponent

sepa-rationtechniquewasperformedforprimaryclosure.Thepatientpresentedcomplications

withpostoperativebleedingduetoaperforantvesselundetecteddamageso hehadto

bereoperated.After3dayshewasdischargedwithoutcomplications.Afterwardshewas

readmittedtothehospitalbecauseofanintestinalischaemiaassociatedwithabdominal

compartmentsyndromethatwastreatedbydecompressivelaparotomyleavinganopen

abdomen.Subsequently,adelayedprimaryclosurewithasecondseparatingcomponents

techniquewascarriedout,controllingthetensionstrengthedgewhileaponeuroticclosure

wasperformedusingadigitaldynamometer.Afteroneyear,thepatientmaintainsagood

qualityoflifewithnorecurrenceshowninaCTscan.

Althoughitisabenigndisease,theseriouscomplicationsthatcanoccurinthe

posto-perativesettingshouldnotbeunderestimaed,especiallywhenalargeincisionalherniais

presentandanimportantdissectionoftheabdominalwallhasbeenperformed.

Inthecontextofanypostoperativeabdominalsurgery,whenapatienthasbloatingand

abdominalpain,itismandatorytoruleouttheexistenceofintra-abdominalhypertension

topreventthedevelopmentofacompartmentsyndrome,thusreducingtheriskofmortality.

anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Hoy endía, el tratamientode lahernia incisional de gran

tama ˜no siguesiendouncomplejo desafío parael cirujano,

puestoqueparasureparaciónseprecisaunadisección

impor-tantedelaparedabdominal,quepuedeocasionarunmayor

númerodecomplicacionesposoperatorias1_._Además_de

rea-lizardichadisección,esnecesarioa ˜nadirunaopcióntécnica

parael cierreprimariosintensión, evitando–enlamedida

deloposible–elriesgodedehiscenciadelasutura.Entrelas

opciones seencuentra latécnica de separaciónanatómica

decomponentes(SAC) descritaporÓ. M. Ramírezet al.en

19902_,_{reforzándose}_{habitualmente}_con_la_colocación_de

mate-rialprotésicoparaprevenirlarecidivalateral3_.

SepresentauncasodeeventroplastiaytécnicadeSACen

unaherniaincisionaldegrantama ˜noquesecomplicóporuna

hemorragiaposoperatoriaqueprecisólareintervenciónpara

elcontrolhemostático.Elpaciente,traselalta,reingresóen

estadodeshockyconunsíndromecompartimentalabdominal

(SCA)queprecisóladescompresiónquirúrgicayunsegundo

cierrediferidomediantenuevatécnicadeSAC,controlandoel

cierresintensiónmediantedinamometría.

Lararezaygravedaddelacomplicaciónevidenciadaenel

posoperatoriodelaeventroplastiaconstituyeelobjetivodela

publicacióndelcaso.

Caso

clínico

Varónde66a ˜nos,ASAIII,conantecedentesdeHTA,obesidad

(IMC35),EPOCseveratratadaconcorticoterapiainhalatoriay

oxigenoterapia domiciliaria,resección de vólvulo intestinal

yeventroplastia. IngresaenlaUnidaddeParedAbdominal

delServiciodeCirugía Generalparatratamientoquirúrgico

electivo de una gran eventración recidivada multisacular

de la línea media, de 20×12cm (M2M3M4W3R1 según la

clasiﬁcación de la EHS4_). _Bajo _anestesia _general, _y

admi-nistración previa de antibioterapia parenteral proﬁláctica

(amoxicilinayácidoclavulánico),serealizóunalaparotomía

mediasuprainfraumbilical,lisis deadherencias

yeyunoilea-les alsaco herniario,resección completade este,cierredel

defectodespuésdeconcluirunatécnicadeSACnivel13_y

colo-cacióndeunamalladepolipropileno supraaponeuróticade

30×30cm,ﬁjadaconsuturacontinuadepolipropilenoamodo

decorona.Secolocarondosdrenajestubulares,perforadosy

aspirativostipoRedón®subcutáneos.

Alas24hpresentóepisodiodesangradodelapared

abdo-minal,conpresenciadeungranhematomaenhemiabdomen

izquierdo, querequiriótransfusiónde dosconcentradosde

hematíes.Sedecidiólareintervenciónurgente,enlaquese

identiﬁcóyligólaarteriaperforantecausantedela

hemorra-gia,sellevóacabolimpiezadeloscoágulosynuevacolocación

dedosdrenajessubcutáneosaspirativostubulares(Redón®).

Fuedadodealtaaltercerdíaconfajadecompresión

abdo-minal, tras retirarse los drenajes por no ser productivos.

Elpacienteseencontrabaasintomático,conbuena

toleran-cia oraly recuperacióndelhabitualﬁsiologismo intestinal,

conanalíticadecontrolsinalteracionesparamétricas.Alas

48h del alta presentó epigastralgia, por lo que acudió a

urgenciasaldíasiguienteporaumentobruscodeldolor

abdo-minal.Manifestabasudoraciónprofusa,palidezmucocutánea,

hipotensiónarterialyoliguria.Analíticamentedestacaba

(3)

Figura1–(a)Isquemiaintestinalconaireportomesentérico(ﬂechagruesa).(b)Asasintestinalesconparedesadelgazadas

quenocaptancontrasteyconneumatosis(ﬂecha).

le realizó untac abdominal,con el que sehallaron signos

sugestivosdeisquemiaintestinaldifusadepredominio

duo-denoyeyunal con dilatación y neumatosis intestinal y aire

portaleintrahepático(ﬁg.1).Secolocóunasondanasogástrica

yseindicócirugíaurgente,sinqueseevidenciaranlesiones

intestinalesirreversibles,segúnel informeoperatorio,

aun-queenlasimágenesdeltacelyeyunopresentabaunestado

moderadamentedilatado(porloquesedecidióvolveracerrar

laparedabdominalsinrealizarotrotipodemedidas).Alas

pocashoras,envistadeldeterioroclínicodelpaciente(con

distensiónabdominalehipotensiónarterial,yaumentando

losrequerimientosdefármacos vasoactivos),serealizóuna

endoscopiadigestivaalta,queinformódeplacasdenecrosis

enmucosaduodenal,sinproseguirporriesgodeperforación,

ysemidiólapresiónintraabdominal(PIA)mediantesonda

vesical,quedioelresultadode24mmHg(PIAN0-5mmHgo

<7mmHgenpacientescríticos,considerándosehipertensión

intraabdominal>12mmHg5,6_)._Por_lo_tanto,_ante_la_orientación

diagnósticadeSCAconprogresiónaisquemiaintestinal,se

decidiórealizarunarelaparotomíaurgentededescompresión,

con laqueseevidenciaronzonas denecrosisanivel

yeyu-nal(ﬁg.2a)querequirierondelaresecciónde1mdeyeyuno

–aproximadamente–yserestituyóeltránsitointestinalcon

unaanastomosisyeyunoilealterminoterminalmanual,dado

el buen aspecto del intestino residual. Se decidiódejar el

abdomenabiertoaplicándole,paralacoberturavisceral,una

bolsadeBogotá(ﬁg.2b),queposteriormentesecambióporun

dispositivodeterapiadepresiónnegativa(TPN)(ﬁg.3)para

(4)

24

Figura3–DispositivodeTPN(ABthera®).

mejormanejodelosﬂuidosintraabdominalesycontroldela

anastomosisintestinalylaprogresivagranulacióndelcampo

quirúrgico.

EnelposoperatorioinmediatoingresóenlaUnidadde

Cui-dadosIntensivosconfracasomultiorgánicoquerevirtiócon

fármacosvasoactivos,diuréticos,ﬂuidoterapia,antibioterapia

parenteraldeamplioespectroyproﬁlaxisantitrombóticacon

heparinadebajopesomolecularquesemantuvodurantela

totalidaddelingreso,yfuedadodealtaalaplantadecirugía

alos10días.DurantelaestanciaenlaUnidaddeCuidados

IntensivosserealizaroncambiosdelsistemadeTPNcada

3-4díassegúnlosrequerimientos.

El 13.er _día _se _procedió _al _cierre _deﬁnitivo _de _la _pared

abdominal,realizándoleunanuevaSACtomandocomo

refe-renciaelbordelateraldelamallapreviaparaincidirsobreel

músculooblicuoexterno(ﬁg.4a),ademásdeladesinserciónde

losmúsculosrectosdelascostillas,controlandolafuerzade

traccióndecierredelaparedabdominalmedianteun

dinamó-metrodigital(AFG1000NdeMecmesin®)(ﬁg.5).Lamedición

serealizóentrespuntos,acadaladodelalaparotomía,

aproxi-mandoelbordeaponeuróticoalalíneamedia.Posteriormente

secolocóotramalladepolipropilenode30×30cm

supraapo-neurótica(ﬁg.4c)ycuatrodrenajesaspirativossubcutáneosde

tipoRedón®.Alas24hdelaintervenciónselecolocóunafaja

abdominalortopédicaparalasedestación,yelpacienteinició

toleranciaoralprogresivaalas72h.Presentóuncurso

posope-ratoriofavorable,manteniendoPIApordebajode10mmHg.En

laendoscopiadigestivaaltadecontrolnoseevidenciaronlas

lesionessupuestamente«necróticas»enelduodeno

observa-dasenlagastroscopiaprevia.Fuedadodealtaalos14díasde

laúltimaintervención,trascomprobarconuntaclaausencia

dedefectosenlaparedabdominalyaireportal(ﬁg.6).

Figura4–Segundatécnicadeseparaciónanatómicadecomponentes.(a)Aperturaatravésdemallaanterior.(b)Sutura planoaponeurótico.(c)Mallasupraaponeurótica.

(5)

Figura5–Dinamómetrodigital.

Actualmenteelpacienteseencuentraenbuenestado

gene-ral,ysehadescartadolarecidivaherniariamedianteuntac

decontrolala ˜nodelalta.

Discusión

Laeventración complejaesaquella que, entreotras

carac-terísticas, presenta un defecto herniario de gran tama ˜no1

que requiere una técnica elaborada de disección de las

diversasestructuras delaparedabdominalparasu

repara-ciónanatómicayfuncional.Porlotanto,laseventroplastias

en este tipo de hernias presentan un mayor riesgo de

complicaciones,siendounadelasmásfrecuentesla

hemorra-giaposoperatoria7_producida_por_la_lesión_inadvertida_de_un

vaso perforante, tal como ocurrió en el caso descrito. La

isquemiaintestinal,diagnosticadaennuestrocasoportacy

esofagogastroscopia,podríahabersidosecundariaaunbajo

gastocardíacoporelepisodiodesangradoenelposoperatorio

inmediato,aunquenosehadescritoenlabibliografía

publi-cadaningúnotrocasodeisquemiamesentéricacausadapor

estacomplicaciónposeventroplastia.Eltacconcontrasteesla

pruebacomplementarianoinvasivamássensible(79-100%)8

paraeldiagnósticodeunaisquemiaintestinal.Loshallazgos

visiblessonmásfrecuentes:unaparedintestinaladelgazada

sincaptaciónparietaldecontraste,distensiónintestinalpor

íleo adinámicosecundarioadisfunciónde losplexos

auto-nómicos, ausencia de afectación mesentérica, neumatosis

intestinalygasportomesentérico(ﬁg.1). Estosdosúltimos

hallazgos se asocian a necrosis transmural en el 78-81%

de loscasos8,9_,_por_lo_que_{frecuentemente}_{acompa ˜nan}_a_la

isquemiaintestinalgrave.Apesardequelaexistenciadegas

enelterritoriovenosoportaleneladultoseasocia

tradicio-nalmenteaisquemiaintestinal(43%),tambiénestádescrita

enotrasentidadesclínicas,comoenladilatacióndeltracto

digestivo(12%),abscesosintraabdominalesy

retroperitonea-les(11%),enfermedadinﬂamatoriaintestinal,ulcusgástrico,

diverticulitis,traumatismoabdominalseverosinperforación

intestinal,SCAeinclusoenalgúncasodeapendicitisaguda9_.

La isquemia intestinal esuna de las causasde SCA; el

tratamiento de esteúltimoes ladescompresión quirúrgica

sincierreprimario,dejandoelabdomenabiertopara

inten-tarreducirlaelevadamorbimortalidaddeestesíndrome.La

nueva guía de práctica clínica de la SociedadMundial del

SíndromeCompartimentalAbdominal,publicadaen2013,

uti-lizaladeﬁnicióndeabdomenabiertocomosinónimodecierre

temporalabdominal5,6_._Existen_diversos_métodos_de_cierre

tem-poral,comolabolsadeBogotá(ﬁg.2)10_,_Wittmann_Patch11,12_,

lautilización deunamalla como puente13,14_, _la_técnica _de

sándwich15,16 _y _la _TPN. _Inicialmente _se _coloca _una _bolsa

deBogotáconlapretensiónderealizarunarevisión

quirúr-gicaalas24h.Unavezcomprobadoelbuen aspectodelas

asas intestinalesy dela anastomosis realizada,se emplea

un sistema de TPN (ABthera® KCI)17,18 ₍_ﬁg. ₃_), _puesto _que

tienelasventajasdepermitirelcontroldeﬂuidos,favorecer

(6)

26

la cicatrización y disminuir la retracción de la

aponeuro-sis,yseobtienenmayorestasasdecierre primariodiferido

segúnalgunosartículosenlosquesecomparanlosdistintos

métodosdecierretemporal19–21_,_aunque_las_conclusiones_de

estaspublicacionessoncontrovertidas,debidoala

existen-ciadenumerosossesgosenlosdise ˜nosyalaheterogeneidad

deestos.Lasrevisiones serealizaroncada3días, talcomo

estárecomendado,aunquelatendenciaactualeshacerlasa

demandahastalarecuperacióndelosparámetrosﬁsiológicos

delpaciente,paraplanteardespuéselcierredeﬁnitivo.

Ennuestrocaso,paralareparacióndelaeventraciónse

utilizólatécnicadeSAC3_en_la_primera_y_segunda

interven-ción.Enlaprimerasetratabadeunaherniaconundefecto

grande,resueltamedianteSAC(nivel1),conloqueselogróuna

reparaciónsintensión,yaquecondichatécnicaseconsigue

unavancesigniﬁcativodelosrectosconpreservacióndelos

elementosneurovasculares2,3_._Además,_se_colocó_una_malla

enposiciónsupraaponeuróticacomomedidaderefuerzo.En

elcierredeﬁnitivodelaparedabdominal,traselepisodiode

SCA,serealizóunasegundaSACatravésdelaantiguamalla

(ﬁg.4a),ademásdeladesinsercióndelosmúsculosrectosde

lascostillasyunanuevacolocacióndemallacomorefuerzo

(ﬁg.4c),controlandoentodomomentolatensióndecierrede

laparedabdominalmedianteundinamómetrodigital(ﬁg.5).

Enestudiosprevios,comoeldeKleinetal.22_,_se_ha_demostrado

queelcierreprimariodelaparedabdominalessegurocuando

seobtienenunastensionesintraoperatoriasdecierre

aponeu-róticoinferioresa15N.Asimismo,contensionessuperioresa

35Nnoserecomiendacerrarlaparedabdominal23,24_.

Apesar de quela tendencia actual del tratamiento del

abdomenabiertoeslatécnicaconcierreprogresivodeeste,

ennuestrocasorealizamosuncierreprimariodiferido

deﬁ-nitivoenuntiempoconunasegundatécnicadeseparación

decomponentesenunpacienteenelqueyasehabía

reali-zadounaseparacióndecomponentesprevia,ylogramosuna

aproximaciónsintensióndeldefectoabdominal.Estasegunda

SACsepudorealizarporqueenlaprimeraintervenciónnose

solapólamallapordebajodelmúsculooblicuoexterno,por

loqueeltejidoestabaindemneysepudodisecarfácilmente.

Estatécnicadereseparaciónanatómicadecomponentesen

unaSACprevianolahemosencontradodescritaenla

biblio-grafíapublicaday,porelresultadoﬁnalsatisfactorioeneste

paciente, pensamosquepodríaser deayudaparael cierre

deﬁnitivodeestetipodecasos.Porotrolado,laayudadeun

dinamómetrodigitalparamedirlatensióndelcierre

aponeu-róticofueimportanteparaobtenerconnotableseguridadun

cierresintensión.

El caso presentado resulta demostrativo de que una

eventracióncomplejaesalgofrecuenteydecomportamiento

benigno,perolascomplicacionesposoperatoriassongraves,

inclusomortales25.Lasmedidasquirúrgicasprecocesy

agre-sivas,juntoconelapoyodeunequipomédicointerdisciplinar,

permitieronresolverelgraveproblemadeestepaciente.En

este caso no fue un aumento de la PIA lo que originó la

isquemia intestinal, como se ha descrito enla bibliografía

publicada26,27_, _sino_que_la_progresión_de_la_isquemia

intes-tinal secundaria a un sangrado posoperatorio importante

causóelaumentodeestaPIAy,comoconsecuencia,unSCA.

Revisandolasimágenesdeltacdereingresoseevidenciauna

placadeateromaenelorigendelaAMSqueocupael70%de

Figura7–Eneltacseobservaplacaateromatosaenel origendelaAMS,queocupaun70%delacircunferencia (ﬂecha).

lacircunferencia(ﬁg.7),asícomovariasplacasmáspeque ˜nas

entodoelrecorridodeesta,porloquecreemosqueapesarde

queelsangradoposoperatorionofueraabundante,elhechode

tener esta ateromatosis predispuso al desarrollo posterior

deunaisquemiaintestinal.

Debemosconcluirsubrayandoqueladisecciónminuciosa

delaparedabdominalenlareparacióndeunaeventración

compleja puede suponer una medida de vital importancia

paraprevenirposiblescomplicacionesquemodiﬁcanel

desea-blecursoposoperatoriodelospacientes.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque

estainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosenseres

humanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

b

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