Cierre primario y cierre terciario en la infección del sitio operatorio incisional por apendicitis aguda complicada

(1)

(2)

JURADO EXAMINADOR

Dr. Jorge Cárdenas Arévalo

……….……….

Presidente

Dra. Rosa Adrianzen de Casusol

………..

Secretaria

Dr. Juan Alberto Díaz Plasencia

………..

(3)

D E D I C A T O R I A

A Dios, por su infinito amor y dirección

(4)

AGRADECIMIENTOS

Mi agradecimiento

A todo el personal de Cirugía General y de Sala de

Operaciones del Hospital Provincial Docente Belén de

Lambayeque, en especial a mis colegas cirujanos que me

apoyaron siguiendo el diseño del presente estudio.

A mi asesor, el Dr. Juan Alberto Díaz Plasencia, por su

dedicación en el asesoramiento del presente trabajo de

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ÍNDICE

N° Página

RESUMEN……….. v

ABSTRACT………. vi

I. INTRODUCCIÓN……… 01

II. MATERIAL Y MÉTODOS………... 05

III. RESULTADOS……….. …… 12

IV. DISCUSIÓN……… 16

V. CONCLUSIONES………..………… 24

VI. BIBLIOGRAFÍA……….. 25

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RESUMEN

El objetivo del presente trabajo de investigación, tipo experimental, fue determinar si el cierre primario es más eficaz que el cierre terciario en disminuir la incidencia de infección del sitio operatorio incisional por apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). Estudio realizado en el Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque, en pacientes operados entre el 01/09/2007 al 31/05/09, con las siguientes características: 10 a 40 años de edad, apéndice cecal gangrenado o perforado, terapia antibiótica pre y post operatoria con amikacina y metronidazol, incisión transversa en el cuadrante inferior derecho del abdomen, irrigación a presión de la herida intraoperatoriamente con ClNa 9°/oo (500 a 1000 cc), para el cierre de aponeurosis y piel se utilizó el

monofilamento nylon. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, el primero tratado con cierre primario de la herida operatoria y el segundo grupo, con cierre terciario realizado a partir del 5° día postoperatorio. La muestra estuvo constituida por 36 pacientes para cada grupo, seleccionados aleatoriamente, siendo el equipo de cirujanos el mismo para ambos. Para el análisis de los datos se aplicó la prueba Z para diferencia de proporciones de pacientes que presentaron infección del sitio operatorio incisional en cada uno de los tratamientos, además se utilizó la prueba X2 para variables categóricas y la prueba exacta de Fisher; si p < 0,05 la diferencia se consideró significativa. La incidencia de infección del sitio operatorio incisional en el grupo con cierre primario fue 19,44% y en el grupo con cierre terciario 27,78% (p>0,05). El estudio no demostró que el cierre primario es más eficaz que el cierre terciario en disminuir la incidencia de infección del sitio operatorio incisional por apendicitis aguda complicada.

Palabras Clave: Cierre primario, cierre terciario, infección del sitio operatorio incisional, apendicitis aguda complicada.

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ABSTRACT

The objective of this experimental research was to know if primary closure is more effective than tertiary closure to reduce the incidence of incisional surgical site infection by complicated acute appendicitis (gangrenous or perforated). This study was carried out at the Hospital Provincial Docente Belen of Lambayeque, in patients operated since 01/09/2007 until 31/05/09, with these characteristics: Patients 10-40 years old, gangrenous or perforated cecal appendix, pre and postoperative antibiotic therapy with amikacin and metronidazole, transverse incision on right lower quadrant of abdomen, irrigation of the wound with pressure, intraoperatively with NaCl 9°/oo (500 to 1000 cc), it was used for fascia

and skin closure, the monofilament nylon. Patients were divided in two groups, the first was treated with primary wound closure, and the second group with tertiary wound closure from 5th postoperative day. The sample consisted of 36 patients in each group, randomly chosen, and the team of surgeons was the same for both groups. For data analysis was applied the Z test for the difference of proportions in patients with incisional surgical site infection in each treatment, it was also used the X2 test for categorical variables and the Fisher's exact test; if p<0,05 the difference was considered significant. The incidence of incisional surgical site infection in the group with primary closure was 19,44% and in the group with tertiary closure was 27,78% (p>0,05). The study didn’t determine that primary closure is more effective than tertiary closure to reduce the incidence of incisional surgical site infection by complicated acute appendicitis.

Key Words: Primary closure, tertiary closure, incisional surgical site infection, complicated acute appendicitis.

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I. INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en el mundo (1-5). El mayor porcentaje de morbilidad y mortalidad ocurre en los casos de apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada), persistiendo aún controversias en su manejo (6-9); constituyendo este tipo de heridas la clase IV (sucias), según el Consejo Nacional de Investigaciones Norteamericano y diversas instituciones de salud y publicaciones tanto a nivel nacional como internacional (10-16). En el Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque, la apendicitis aguda constituye también la patología abdominal quirúrgica más frecuente, representando el 28.81% del total de hospitalizaciones en el servicio de Cirugía General, constituyendo las apendicitis agudas complicadas el 60.5 % del total de apendicitis agudas (Estadísticas del Servicio de Cirugía General - Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque, año 2006).

La infección del sitio operatorio incisional (herida operatoria) es la complicación más común luego de apendicectomía por apendicitis aguda complicada (4,9-11,17-25). Esta complicación post quirúrgica tiene por lo tanto una importancia trascendente, con las repercusiones sociales y económicas consiguientes, al prolongar la estancia hospitalaria, retrasando el retorno del paciente a su ambiente familiar y laboral; al elevar los costos del tratamiento, etc. (19,22,26-28).

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lavado de la herida y el uso de materiales de sutura adecuados; han orientado a disminuir la contaminación y la infección del sitio operatorio (15-17,19,21,34-36), extendiéndose el uso del cierre primario a esta clase de heridas, más aún este tipo de cierre contribuye a disminuir el tiempo de estancia hospitalaria, costos e incomodidad en este tipo de pacientes, y obvia el trauma de una sutura posterior de la herida operatoria, no encontrándose además mayores complicaciones como fascitis necrotizante (6,7,9,15-18,21,37-41).

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presentándose el mayor porcentaje de infección en los casos con cierre diferido y con diferencia significativa (p<0,05). A nivel local, es el primer trabajo en realizarse en el Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque.

Este estudio se justifica debido a que el tratamiento y el tipo de cierre de las heridas sucias en apendicitis aguda complicada continúa siendo objeto de intensa investigación y controversia, puesto que los resultados medidos principalmente en la reducción de la incidencia de complicaciones infecciosas son variables, debido a los diferentes criterios utilizados para la selección de los pacientes, el uso de antimicrobianos, la técnica operatoria, cuidados de la herida operatoria y otros factores coadyuvantes.

Se plantea el siguiente problema: ¿Es más eficaz el cierre primario que el cierre terciario en disminuir la incidencia de infección del sitio operatorio incisional por apendicitis aguda complicada?

Se formula la siguiente hipótesis:

El cierre primario es más eficaz que el cierre terciario en disminuir la incidencia de infección del sitio operatorio incisional por apendicitis aguda complicada.

El objetivo general es determinar si el cierre primario es más eficaz que el cierre terciario en disminuir la incidencia de infección del sitio operatorio incisional por apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada).

Los objetivos específicos son:

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- Determinar la incidencia de infección del sitio operatorio incisional en pacientes operados de apendicitis aguda complicada tratados con cierre terciario.

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II. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1. MATERIAL DE ESTUDIO 2.1.1. Tipo y área de estudio

El presente trabajo de investigación fue un estudio experimental, tipo ensayo clínico, realizado en el Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque.

2.1.2. Definición de la población objetivo

El universo muestral comprendió los pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis aguda gangrenada o perforada en el Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque, desde el 01/09/2007 al 31/05/2009, que fueron 183 en total.

Criterios de exclusión

- Diagnóstico anatomo-patológico distinto a apendicitis aguda gangrenada o perforada.

- Pacientes con antecedentes de Diabetes Mellitus, cáncer, consumo de corticoides y/o tabaquismo.

- No cumplimiento con el protocolo señalado.

- Historias clínicas con información incompleta.

2.1.3. Consideraciones Éticas

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2.1.4. Muestra

Se conformaron dos grupos: un grupo de pacientes tratados con cierre primario de la herida operatoria y otro con cierre terciario. Para cada grupo la muestra estuvo conformada por 36 pacientes.

DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE MUESTRA (Z/2 + Z)2P1(q1) + P2(q2)

n = --- (P1 – P2)2

Donde:

Z/2 = 1.96 para una confianza del 95%

Z = 0.842 para una potencia de prueba del 80%

P1 = 2.7%(6) = Incidencia de infección sitio operatorio incisional

en cierre primario

P2 = 24%(42)= Incidencia de infección sitio operatorio incisional

en cierre terciario

q1 = 97.3% = Incidencia de no infección de sitio operatorio

incisional en cierre primario

q2 = 76% = Incidencia de no infección de sitio operatorio

incisional en cierre terciario

Reemplazando los valores respectivos, se obtiene: (1.96 + 0.84)20.027(0.973) + 0.24(0.76) n = ---

(0.027 – 0.24)2 n = 36

2.2. MÉTODO

2.2.1. Diseño de Investigación

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Se conformaron dos grupos, cada uno constituido por 36 pacientes, siendo el equipo de cirujanos el mismo para ambos,

dicho equipo estuvo constituido por ocho cirujanos generales, pertenecientes al Servicio de Cirugía General del hospital.

En el primer grupo, las edades fluctuaron entre 10 y 40 años; con apéndice cecal gangrenado o perforado, con o sin peritonitis, plastrón o absceso apendicular; tratados con terapia antibiótica pre operatoria y post operatoria contra gram negativos y anaerobios: amikacina (dosis: 15 mg/kg/día) y metronidazol (dosis: 30 mg/kg/día, cada 8 horas), por mínimo de 3 días si se trató de una apendicitis aguda gangrenada y mínimo de 5 días si se trató de una apendicitis aguda perforada. La incisión realizada fue la transversa en el cuadrante inferior derecho del abdomen, intraoperatoriamente se irrigó a presión la herida operatoria con ClNa 9°/oo (500 a 1000 cc) y cierre primario de la misma. Para el

cierre de aponeurosis y piel se utilizó el monofilamento no absorbible nylon.

En el segundo grupo (grupo testigo), los pacientes presentaron las mismas características, pero con cierre terciario de la herida operatoria. Durante el tiempo que la herida permaneció abierta fue irrigada con ClNa 9°/oo a presión (500 a 1000 cc), 2

veces al día. El cierre por tercera intención se realizó a partir del 5° día post operatorio y cuando la herida estuvo sin signos de infección, con hilo no absorbible monofilamento nylon.

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2.2.2. Variables en Estudio Nombre Relación de

dependencia

Tipo Escala de medición

Tipo de cierre de herida

Independiente Categórica Nominal

Infección del sitio operatorio

incisional Dependiente Categórica Nominal

2.2.3. Definiciones Operacionales

a) Cierre primario o por primera intención: Para el presente estudio se entiende el cierre de la herida por planos hasta piel, por aproximación directa de los bordes.

b) Cierre terciario: Se difiere el cierre de piel y TCSC hasta después de varios días (por tercera intención). En el presente estudio el cierre se realizó a partir del 5° día post operatorio.

c) Infección del sitio operatorio incisional. Puede ser superficial o profunda:

c.1.- Infección del sitio operatorio incisional superficial

(27); debe cumplir 1 y 2:

1) Compromete piel o tejido subcutáneo dentro de los primeros 30 días de la intervención quirúrgica.

2) Por lo menos uno de los siguientes criterios:

. Secreción purulenta de la incisión, con o sin confirmación del laboratorio.

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. Al menos uno de los siguientes signos o síntomas: dolor o hipersensibilidad, edema local, eritema o calor y que la incisión superficial esté deliberadamente abierta por el cirujano.

. Diagnóstico de infección del sitio operatorio superficial realizado por el cirujano o médico tratante.

c.2.- Infección del sitio operatorio incisional profunda

(27); debe cumplir 1 y 2:

1) La infección se manifiesta dentro de los primeros 30 días de la intervención quirúrgica. Compromete planos profundos (fascia o planos musculares).

2) Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: . Secreción purulenta profunda de la incisión que no

compromete órgano/espacio en el sitio quirúrgico. . Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o

abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente presenta algunos de los siguientes signos o síntomas:

- fiebre > = 38°C

- dolor localizado, hipersensibilidad, a menos que el cultivo de la herida sea negativo

. Un absceso u otra evidencia de infección que involucra la incisión profunda, detectado por examen directo durante la revisión quirúrgica, histología o radiología. . Diagnóstico de infección del sitio operatorio profunda

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2.2.4. Instrumento de Recolección de Datos

Para la recolección de los datos se utilizó una ficha de recolección de datos, según modelo presentado en el anexo N° 1.

2.2.5. Procedimiento y Análisis Estadístico de Datos Procedimiento

Para la realización del presente trabajo investigativo se llevó a cabo los siguientes procesos:

- Petición y autorización del médico Jefe del Servicio de Cirugía General para la realización del estudio.

- Exposición a cada cirujano integrante del Servicio de Cirugía General del proyecto de investigación y obtención de su consentimiento y apoyo para seguir el diseño de la investigación.

- Solicitud y aprobación para la realización del presente trabajo de investigación por parte del Comité de Ética del Consejo Regional VIII del Colegio Médico del Perú.

- Coordinación con cada cirujano en cada turno de guardia sobre la asignación aleatoria que tocaba seguir (cierre primario o cierre terciario de la herida operatoria) en los pacientes que cumplieran con los requisitos del diseño.

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- Aplicación del protocolo a los pacientes participantes, el mismo equipo de cirujanos participó para ambos grupos de estudio (cierre primario y terciario).

- Se tomó el peso y talla de los pacientes y obtención de su índice de masa corporal.

- Recolección de datos de los pacientes post operados, llenando la ficha de recolección de datos (Anexo N° 1). Para esto se revisó las historias clínicas de los pacientes participantes del estudio.

- Se realizó un seguimiento de los pacientes hasta el 30avo día postoperatorio, por consultorio externo y/o mediante visitas domiciliarias.

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III. RESULTADOS

En el presente trabajo de investigación, en los pacientes de ambos grupos (cierre primario y cierre terciario) predominó el grupo etáreo de 10 a 19 años (52,78% y 44,44% respectivamente), el sexo masculino (69,44% y 52,78% para cada grupo) y el índice de masa corporal (IMC) normal (58,33% y 72,22%). Asimismo, el tiempo operatorio fue menor de 2 horas en todos los casos, excepto en un paciente con cierre terciario. Todas estas características fueron homogéneas en ambos grupos (p>0.05) (Cuadro N° 1). Además, el hematocrito pre operatorio fue ≥ 30%

en todos los casos.

En cuanto a los hallazgos intra-operatorios: en ambos grupos predominó el estadío de apendicitis aguda gangrenada (55,56% para el grupo con cierre primario y 52,78% para el grupo con cierre terciario), y la presencia de peritonitis (63,89% y 52,78% respectivamente). El 13,89% de los pacientes tratados con cierre primario tuvo absceso apendicular y en el grupo con cierre terciario, el 11,11%. En cuanto al drenaje post operatorio, estuvo presente en el 47,22% y 61,11% de cada grupo de estudio, respectivamente. Todas estas características fueron homogéneas en ambos grupos (p>0.05) (Cuadro N° 2).

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CUADRO N° 1

EDAD, SEXO, ÍNDICE DE MASA CORPORAL, TIEMPO OPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN TIPO DE CIERRE

DE HERIDA OPERATORIA

TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA CARACTERÍSTICA

Cierre Primario Cierre Terciario

N° % N° % Valor p * Edad

10 - 19 años 19 52,78 16 44,44

20 - 29 años 9 25,00 11 30,56 p > 0.05 30 - 40 años 8 22,22 9 25,00

Sexo

Masculino 25 69,44 19 52,78

Femenino 11 30,56 17 47,22 p > 0.05 ÍMC (Índice de Masa Corporal)**

Infrapeso 7 19,44 2 5,56

Normal 21 58,33 26 72,22 p > 0.05 Sobrepeso 7 19,44 7 19,44

Obeso 1 2,78 1 2,78 Tiempo Operatorio

≤ 2 horas 36 100,00 35 97,22

> 2 horas 0 0,00 1 2,78 p > 0.05 TOTAL PACIENTES 36 100,00 36 100,00

* Prueba de X2 o Test Exacto de Fisher, según es necesario.

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CUADRO N° 2

ESTADÍO DE APENDICITIS, PRESENCIA DE PERITONITIS, ABSCESO APENDICULAR, DRENAJE POST OPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS

AGUDA COMPLICADA SEGÚN TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA

TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA CARACTERÍSTICA Cierre Primario Cierre Terciario

N° % N° % Valor p * Estadío de apendicitis

Gangrenada 20 55,56 19 52,78

Perforada 16 44,44 17 47,22 p > 0.05 Peritonitis

Presencia 23 63,89 19 52,78

Ausencia 13 36,11 17 47,22 p > 0.05 Absceso apendicular

Presencia 5 13,89 4 11,11

Ausencia 31 86,11 32 88,89 p > 0.05 Drenaje peritoneal

Presencia 17 47,22 22 61,11

Ausencia 19 52,78 14 38,89 p > 0.05 TOTAL PACIENTES 36 100,00 36 100,00

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CUADRO N° 3

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA Y PRESENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO

OPERATORIO INCISIONAL

TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL Cierre Primario Cierre Terciario N° % N° %

Presencia 7 19,44 10 27,78 Ausencia 29 80,56 26 72,22 TOTAL PACIENTES 36 100,00 36 100,00

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IV. DISCUSIÓN

Los resultados del presente trabajo de investigación son importantes ya que nos demuestran que el cierre primario en heridas sucias por apendicitis aguda complicada es una técnica quirúrgica eficaz y segura.

Los pacientes de ambos grupos tuvieron características homogéneas en cuanto a edad, índice de masa corporal, y tiempo operatorio; ninguno de los pacientes tuvo antecedentes de Diabetes Mellitus, cáncer, consumo de corticoides ni tabaquismo; y el hematocrito pre operatorio fue ≥ 30% en todos los casos; factores que son considerados como influyentes en la infección del sitio operatorio quirúrgico o de herida operatoria (12,47), de tal manera que no constituyeron agentes perturbadores de los resultados.

El estado patológico del apéndice es considerado como el más potente predictor de las complicaciones sépticas de la apendicitis aguda y está reportado que la infección de herida operatoria es cuatro veces más probable si el apéndice cecal está gangrenado o perforado (19). El tipo de herida operatoria es considerado también como predictor de riesgo de infección del sitio quirúrgico (12,47), considerándose que las heridas sucias -como las del presente estudio- tienen una incidencia de infección postoperatoria mayor o igual al 40% (12,45).

La incidencia de infección del sitio operatorio incisional (herida operatoria) en apendicitis aguda complicada con cierre primario de la herida, según los diversos estudios realizados, fluctúa entre 1,7% y 39,1% (6,9,10,15,17,18,38,40,42-44,48). En el presente estudio fue 19,44%, que se encuentra entre los rangos reportados.

(24)

trabajo fue 27,78%, porcentaje que se encuentra entre los rangos reportados.

Se puede explicar que la incidencia de infección del sitio operatorio incisional sea mayor en los pacientes tratados con cierre terciario, debido a que se ha observado un cambio de la flora bacteriana en la infección de heridas tratadas con cierre primario y con cierre terciario. En las heridas con cierre primario, las bacterias más comúnmente encontradas en los diferentes estudios realizados, han sido Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Estreptococci; mientras que, en las heridas con cierre terciario, hay una reducción de las bacterias colónicas, produciéndose una contaminación de la herida abierta por bacterias exógenas, como Staphylococcus aureus (10). En el presente estudio no se pudo determinar el tipo de flora bacteriana predominante en los casos con infección de herida operatoria en ambas técnicas (cierre primario y cierre terciario), ya que no se realizó el cultivo bacteriológico respectivo.

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La infección del sitio operatorio incisional en los pacientes con cierre primario fue del tipo superficial en el 100% de los casos (Anexo N° 4). Serour et al (40), también reportaron infección del sitio operatorio incisional solamente del tipo superficial en los niños postoperados de apendicitis aguda complicada y tratados con cierre primario de la herida. No se puede concluir que el cierre terciario contribuye a aumentar la incidencia de infección del sitio operatorio incisional profunda (p>0,05), esto podría ser objeto de otro estudio.

La infección del sitio operatorio incisional en el grupo tratado con cierre primario de herida operatoria, evidenciada en este estudio entre el 3° y 15° día postoperatorio, a predominio de la primera semana -(Anexo N° 4)-, coincide con lo que encuentran Burnweit, Bilik y Shandling (38). Acevedo y Vásquez (15), en su trabajo donde evalúan la morbilidad del cierre primario de heridas sucias por apendicitis aguda complicada, encontraron que la infección de herida operatoria ocurrió en porcentajes similares en la primera y segunda semana de seguimiento.

En el grupo tratado con cierre terciario se evidenció infección del sitio operatorio incisional hasta el 16° - 30° día postoperatorio, lo que corrobora que para determinar la incidencia de infección del sitio operatorio, se debe realizar un seguimiento hasta el 30° día postoperatorio (47). En los otros trabajos realizados con cierre terciario de herida operatoria, los autores no reportan el tiempo en que evidenciaron la infección.

(26)

de la herida quirúrgica de los pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda gangrenada demostró ser una práctica segura dado al bajo porcentaje de infección de la herida operatoria, siempre y cuando esté asociado a una buena técnica operatoria, el buen lavado de la herida y a un buen esquema de manejo terapéutico; y recomienda también este tipo de cierre en los pacientes postoperados por apendicitis aguda gangrenada.

(27)

operatoria o sitio operatorio incisional fue menor en los pacientes con cierre primario (0%) comparado con el grupo tratado con cierre diferido (25%), con una diferencia estadística no significativa (p>0,10), debido posiblemente al poco número de casos. Los otros estudios comparativos entre cierre primario y terciario (42-44) no detallan la presencia o no de peritonitis de los casos reportados. En el estudio retrospectivo realizado por Fernández (24) de pacientes con apendicitis aguda complicada con peritonitis, encontró una incidencia de infección de herida operatoria de 48,8%, reportando que en el caso de cierre diferido se encontró una reducción significativa de la herida infectada; sin embargo, este estudio no especifica si los casos fueron de peritonitis localizada o de peritonitis difusa/generalizada, ni tampoco especifica si el cierre diferido se refiere a cierre secundario, terciario o a ambos.

En los casos de los pacientes que presentaron absceso apendicular (Anexo N° 7), la incidencia de infección del sitio operatorio incisional fue menor en el grupo tratado con cierre terciario (25%), comparado con el grupo tratado con cierre primario (40%), pero sin significancia estadística (p>0,05), debido probablemente al poco número de pacientes que presentaron esta patología, lo que puede ser objeto de estudios posteriores solamente con este tipo de pacientes. De los trabajos comparativos revisados, está el reportado por Burgos (10) -con la diferencia ya remarcada en cuanto al cierre diferido-, encontrando también que la incidencia de infección de herida operatoria en los pacientes que presentaron absceso apendicular, fue menor en el grupo tratado con cierre diferido comparado con el cierre primario (13,33% y 22,22% respectivamente), con un p>0,10 (no significativo estadísticamente). Los estudios comparativos entre cierre primario y terciario de Tsang, Tam y Saing (42), Pettigrew (43) y Chatwiriyacharoen (44) no especifican la presencia o no de absceso apendicular de los casos reportados.

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operatorio incisional fue menor en el grupo con cierre primario comparado con el cierre terciario (25% y 30,4% respectivamente), aunque sin significancia estadística (p>0,05) (Anexo N° 8). Esta relativa incongruencia con los resultados obtenidos en los anexos 6A y 7 (en que los pacientes con apendicitis difusa o generalizada, o con absceso apendicular tratados con cierre terciario tuvieron menor incidencia de infección, aunque también estadísticamente no significante-) se puede explicar por los casos de peritonitis localizada, que se incluyen en estos resultados, en los cuales la incidencia de infección del sitio operatorio incisional fue menor en el grupo en el que se realizó cierre primario (ver Anexo 6A). Los trabajos de investigación comparativos de la bibliografía revisada (42-44), no mencionan si los casos reportados de apendicitis complicada tuvieron o no peritonitis o absceso apendicular. El estudio realizado por Burgos (10) no incluye los casos de peritonitis localizada, por eso no es comparable en esta sección. Es importante recalcar que cuando los pacientes no tuvieron ni peritonitis ni absceso apendicular y fueron tratados con cierre primario, no hubo ningún caso de infección del sitio operatorio incisional; y cuando fueron tratados con cierre terciario la incidencia de infección fue del 23.1%, aunque la diferencia fue estadísticamente no significante (p>0,05), podría recomendarse utilizar cierre primario en estos casos y podría ser motivo de investigaciones posteriores sólo con esta clase de pacientes, para corroborar la significancia estadística.

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apendicitis aguda complicada tuvieron secreción purulenta no fétida, la incidencia de infección del sitio operatorio incisional fue nula en el grupo con cierre primario, mientras que en el grupo con cierre terciario llegó a 44,4%, con una diferencia estadística significativa (p<0,05), por lo cual se podría recomendar que cuando el cirujano tenga en los hallazgos operatorios este tipo de secreción, utilice cierre primario de la herida operatoria. Al respecto, en el trabajo de revisión de historias clínicas en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda complicada con peritonitis realizado por Fernández (24), encontró que el contenido purulento con mal olor tuvo mayor incidencia de herida infectada y el contenido purulento sin mal olor se asoció a menor incidencia, pero no compara la clase de secreción purulenta con los tipos de cierres de herida operatoria. En los trabajos de investigación de Tsang, Tam y Saing (42), Pettigrew (43) y Chatwiriyacharoen (44), tampoco se han realizado este tipo de comparaciones.

(30)

comparativos de cierre primario y terciario revisados (42-44) no se especifican si los pacientes tuvieron o no este tipo de drenaje.

Es conveniente señalar que en la presente investigación no se presentó ningún caso de fasceitis necrotizante como complicación postoperatoria. Además, por lo general, el tiempo de duración de la infección del sitio operatorio incisional fue corto en ambos grupos.

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V. CONCLUSIONES

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VI. BIBLIOGRAFÍA

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(33)

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(35)

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47)Comité de Infecciones FELAC. Herida e infección quirúrgica. Curso Avanzado para Cirujanos. Bogotá-Colombia: El Comité; 1999.

(37)

(38)

ANEXO N° 1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

N° Ficha: ... N° H.C.: ... I .- DATOS GENERALES:

- Nombre: ... - Sexo: ...……. Edad: ... - Peso: ... Talla: ... IMC: ... - Domicilio: ... - Teléfono: ...

- Fecha de Ingreso: ... F. Egreso: ... - Tiempo de Enfermedad: ...

- Hb/Hto.: ………....

- Antecedentes y hábitos: Diabetes Mellitus SI ( ) NO ( ) Cáncer SI ( ) NO ( ) Consumo corticoides SI ( ) NO ( ) Tabaquismo (>10 cigarrillos/día) SI ( ) NO ( ) II .- ANTIBIOTICOTERAPIA:

PREOPERATORIA: SI ( ) NO ( )

Medicamentos empleados: ... Días de tratamiento: ...

III.- HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS:

- Tipo de incisión realizada: ………. - Estadío de la apendicitis: GANGRENADA ( ) porcentaje: ...

PERFORADA ( )

- Secreción: SI ( ) Tipo: ……….. Fétida ( ) No fétida ( ) NO ( )

- Operación realizada : ... DRENAJE: SI ( ) NO ( )

- Diagnóstico post operatorio: ... - Tiempo operatorio: ...

- Tipo cierre herida: PRIMARIO ( )

TERCIARIO ( ) Efectuado al ….. día postop. IV .- DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO: ... V .- SEGUIMIENTO:

Infección sitio operatorio: SI ( ) Superficial ( ) Profundo ( ) NO ( )

(39)

ANEXO N° 2

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del estudio: “CIERRE PRIMARIO Y CIERRE TERCIARIO EN LA

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA”

Autora: Jessicka Natalie Pinedo Sevillano (Médico-Cirujano, Especialista en Cirugía General)

Por medio del presente se le invita a participar en este trabajo de investigación realizado en el Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque, que tiene por objetivo comparar la eficacia del cierre primario (cierre por planos incluyendo piel) con el cierre terciario (se deja tejido celular subcutáneo y piel abiertos por unos días) de la herida operatoria; donde se recabará información respecto a sus datos generales (nombre, edad, procedencia, talla, peso, antecedentes de enfermedades) y respecto a los hallazgos encontrados durante el acto operatorio. Asimismo Ud. se verá beneficiado en la medida que se le hará un seguimiento hasta el 30avo día post operatorio, para evaluar si presenta infección del sitio operatorio (herida operatoria).

Su participación es totalmente voluntaria. Todos los registros o datos que pudieran identificarlo serán protegidos. La confidencialidad de sus datos personales será protegida en la medida permitida por las leyes y disposiciones vigentes. Los resultados de este estudio de investigación podrán ser presentados en conferencias o publicaciones médicas, pero en ningún caso se revelará su identidad.

He leído la información detallada en este formulario de consentimiento, aceptando participar en este estudio.

--- --- --- Nombre del paciente Firma del paciente / Apoderado N° DNI / Huella digital

(40)

ANEXO N° 3

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD DEL ESTADO NUTRICIONAL (INFRAPESO, NORMAL,

SOBREPESO Y OBESIDAD) DE ACUERDO CON EL IMC (ÍNDICE DE MASA CORPORAL) (46)

Clasificación IMC (kg/m2) Valores

principales

Valores adicionales Infrapeso <18,50 <18,50

Delgadez severa <16,00 <16,00 Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99 Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49

Normal 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99 23,00 - 24,99

Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00

Preobeso 25,00 - 29,99 25,00 - 27,49 27,50 - 29,99

Obeso ≥30,00 ≥30,00

Obeso tipo I 30,00 - 34,99 30,00 - 32,49 32,50 - 34,99 Obeso tipo II 35,00 - 39,99 35,00 - 37,49 37,50 - 39,99 Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00

(41)

ANEXO Nº 4

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SEGÚN TIPO DE TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA, TIPO DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL Y DÍA POST OPERATORIO EVIDENCIADO DE APARICIÓN DE INFECCIÓN

Tipo de cierre Característica Cierre

primario

Cierre terciario _{Valor p *}

Nº % Nº %

Tipo de infección

- Superficial 7 100.0 7 70.0 p > 0.05

- Profunda 0 0.0 3 30.0

Día postop. evidenciado

3º - 7º día 5 71.4 6 60.0 p > 0.05

8º - 15º día 2 28.6 3 30.0

16º - 30º día 0 0.0 1 10.0

TOTAL 7 100.0 10 100.0

(42)

ANEXO Nº 5

OPERATORIO INCISIONAL POR ESTADÍO DE APENDICITIS

Tipo de cierre Estadío de apendicitis y

presencia de infección del sitio operatorio incisional

Cierre primario

Cierre terciario

Nº % Nº % Valor p *

Apendicitis aguda gangrenada

- Con infección 0 0.0 5 26.3 p < 0.05 - Sin infección 20 100.0 14 73.7

Sub total 20 100.0 19 100.0

Apendicitis aguda perforada

- Con infección 7 43.8 5 29.4 p > 0.05 - Sin infección 9 56.3 12 70.6

Sub total 16 100.0 17 100.0

TOTAL PACIENTES 36 100.0 36 100.0

(43)

ANEXO Nº 6

OPERATORIO INCISIONAL POR PRESENCIA DE PERITONITIS

Tipo de cierre Peritonitis y presencia de

infección del sitio opera-torio incisional

Cierre primario

Cierre terciario

Valor p *

Nº % Nº %

Con peritonitis

Subtotal 23 100.0 19 100.0

Sin peritonitis

Subtotal 13 100.0 17 100.0

TOTAL PACIENTES 36 100.0 36 100.0

(44)

ANEXO Nº 6A

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS SEGÚN

TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA Y PRESENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL POR TIPO DE

PERITONITIS

Tipo de cierre Tipo de peritonitis y pre-

sencia de infección del -sitio operatorio incisional

Cierre primario

Cierre terciario

Peritonitis localizada

Sub total 14 100.0 11 100.0

Peritonitis difusa/ generalizada

Sub total 9 100.0 8 100.0

TOTAL PACIENTES 23 100.0 19 100.0

(45)

ANEXO Nº 7

OPERATORIO INCISIONAL POR PRESENCIA DE ABSCESO APENDICULAR

Tipo de cierre Absceso apendicular y -

Cierre primario

Cierre terciario

Con Absceso apendicular

Subtotal 5 100.0 4 100.0

Sin Absceso apendicular

Subtotal 31 100.0 32 100.0

TOTAL PACIENTES 36 100.0 36 100.0

(46)

ANEXO Nº 8

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN TIPO DE CIERRE DE HERIDA OPERATORIA Y PRESENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL POR PRESENCIA DE PERITONITIS O

ABSCESO APENDICULAR

Tipo de cierre Peritonitis o absceso apendicular y

Cierre primario

Cierre terciario

Con peritonitis o absceso apendicular

Subtotal 28 100.0 23 100.0

Sin peritonitis ni absceso apendicular

- Con infección 0 0.0 3 23.1 p > 0.05

- Sin infección 8 100.0 10 76.9

Subtotal 8 100.0 13 100.0 TOTAL PACIENTES 36 100.0 36 100.0

(47)

ANEXO Nº 9

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS O ABSCESO APENDICULAR SEGÚN TIPO DE CIERRE DE HERIDA

OPERATORIA Y PRESENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO

OPERATORIO INCISIONAL POR TIPO DE SECRECIÓN PURULENTA

Tipo de cierre Tipo de secreción purulenta

y presencia de infección del sitio operatorio incisional

Cierre primario

Cierre terciario

Secreción purulenta fétida

- Con infección 7 53.8 3 21.4 - Sin infección 6 46.2 11 78.6

Sub total 13 100.0 14 100.0 0.05 < p < 0.10 Secreción purulenta no fétida

Sub total 15 100.0 9 100.0

TOTAL 28 100.0 23 100.0

(48)

ANEXO Nº 10

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA POR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN TIPO DE CIERRE

DE HERIDA OPERATORIA E INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL POR PRESENCIA DE DRENAJE PERITONEAL

Tipo de cierre Drenaje peritoneal y pre-

sencia de infección del sitio operatorio incisional

Cierre primario

Cierre terciario

Con drenaje peritoneal

Sub total 17 100.0 22 100.0

Sin drenaje peritoneal

Sub total 19 100.0 14 100.0

TOTAL PACIENTES 36 100.0 36 100.0