Diabetes mellitus: concepto, clasificación y diagnóstico

CAPÍTULO I

DIABETES MELLITUS:

CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Mª Angustias López Sánchez y Emiliano A. Nuevo Lara

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un desorden metabólico crónico, caracteri-zado por niveles persistentemente elevados de glucosa en sangre, como conse-cuencia de una alteración en la secreción y/o acción de la insulina, que afecta además al metabolismo del resto de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

La importancia de este problema deriva de su frecuencia y de sus compli-caciones crónicas, micro y macrovasculares, constituyendo una de las principales causas de invalidez y mortalidad prematura en la mayoría de los países desarro-llados, aparte de afectar a la calidad de vida de las personas enfermas.

La DM es una enfermedad crónica que afecta a gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. Su prevalencia se sitúa entre el 2 y 6 % de la población y va aumentando con la edad.

En los últimos años, los Equipos de Atención Primaria han ido asumiendo progresivamente las funciones de detección, tratamiento y educación sanitaria de los pacientes con diabetes. Por razones de prevalencia, por tratarse de pacientes con pluripatología y factores de riesgo asociados, que requieren un abordaje inte-gral e integrado, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) han sido uno de nuestros objetos de atención prioritaria. En el caso de la diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y la diabetes gestacional (DG), a pesar de que en nuestro medio el con-trol es fundamentalmente hospitalario, la Atención Primaria mantiene un papel de apoyo, tanto terapéutico como educacional.

RECUERDO DE LA COMPOSICIÓN Y FUNCIÓN DEL PÁNCREAS

1. Función exocrina que se encarga de producir y segregar diversos enzi-mas encargadas de la digestión de los alimentos.

2. Función endocrina que se encarga de sintetizar y segregar hormonas que intervienen en el metabolismo fundamentalmente de los hidratos de carbono pero también de las grasas y de las proteínas.

La función endocrina del páncreas depende de los islotes de Langerhans, que distribuidos por todo el órgano, representan aproximadamente un 1% de la totalidad del mismo y están constituidos por varios tipos de células especializadas (tabla 1):

1. Células B, encargadas de la síntesis y secreción de insulina, cuya fun-ción principal es la de favorecer la utilizafun-ción de la glucosa, haciéndola pasar de la sangre al interior de las células de determinados órganos, fundamentalmente el hígado, músculo y tejido adiposo.

2. Células A, encargadas de la secreción de glucagón, hormona que esti-mula la transformación de la glucosa almacenada en el hígado, en forma de glu-cógeno, en glucosa que pasa a la sangre.

3. Células D, productoras de somatostatina, hormona que actúa como un inhibidor de la secreción de insulina y de glucagón.

También formando parte del páncreas endocrino se ha detectado la exis-tencia de una cuarta hormona, denominada (PP), cuya función fisiológica no es totalmente conocida.

Tabla 1.1.- Composición anatómica del páncreas.

Composición Secreción

EXOCRINO

(99%) Ácidos conductos → Enzimas digestivas

Célula B

(60–70%) → Insulina Célula A

(10–20%) → Glucagón ENDOCRINO

(1%) LangerhansIslotes de _{Célula D}

(5–10%) → Somatostatina Célula PP

Regulación de la secreción de insulina

Las células ß del páncreas liberan mayor o menor cantidad de insulina en relación con los niveles existentes de glucosa en la sangre, de una forma direc-tamente proporcional: cuando la glucosa en sangre se eleva (después de una comida) libera mayor cantidad de insulina; y por el contrario, cuando los niveles de glucosa disminuyen (durante los periodos de ayuno), la liberación de insulina disminuye.

Por el contrario, cuando la glucosa se eleva, la secreción de glucagón dis-minuye, mientras que al disminuir la glucosa en sangre las células A segregan mayor cantidad de glucagón.

Por otro lado, otras hormonas (de crecimiento, cortisol, catecolaminas, etc.) al elevarse, como ocurre en ciertas enfermedades endocrinas, pueden con-dicionar un aumento de la glucosa en sangre, lo cual puede modificar a su vez la acción de la insulina.

Definición y clasificación de la diabetes mellitus

La DM no es una entidad clínica única, sino constituye un grupo hete-rogéneo de trastornos, condicionado por diversas causas y que presentan como denominador común la producción de un aumento de glucosa en la sangre, como consecuencia de una falta de insulina.

El aumento de glucosa en sangre por encima de los niveles normales con-diciona de forma inmediata unas manifestaciones clínicas características, y a largo plazo, si no se corrige con el oportuno tratamiento, un daño irreversible a nivel de diversos tejidos.

La falta de insulina puede ser:

- Cuantitativa, por disminución de la producción de insulina por la célula ß, como consecuencia de una lesión directa de la propia célula ß, que hace que el número de células capaces de producir insulina se vea cuantitativamente dis-minuido.

- Relativa, como consecuencia de una falta de acción de la insulina, que a pesar de producirse en cantidades normales a nivel de las células ß, no es capaz de ejercer su acción: facilitar el paso de la glucosa desde la sangre a los tejidos.

En cualquiera de los dos casos el resultado final será el mismo: una eleva-ción de los niveles de glucosa en sangre por falta de utilizaeleva-ción de glucosa en los tejidos. Esta diferenciación permite distinguir dos tipos diferentes de DM:

1. Diabetes mellitus tipo 1 o insulin-dependiente caracterizada por lesión de la célula ß y en consecuencia disminución cuantitativa de la insulina, con lo cual el sujeto que la padece para mantener unos niveles normales de glucosa en sangre, necesitará la administración exógena de insulina.

2. Diabetes mellitus tipo 2 o no insulin-dependiente, en la que la célula ß produce una cantidad normal de insulina, pero esta no ejerce su acción de una forma eficaz en los tejidos. Los sujetos que padecen este tipo no necesitarán de forma indispensable la administración de insulina exógena, sino que un trata-miento que trate de restablecer la acción de la insulina a nivel de los tejidos.

Además de esta diferencia fundamental entre ambos tipos de DM, existen otras características diferenciales, resumidas en la tabla 2.

Tabla 1.2.- Diagnóstico diferencial de la DM tipo I y II.

Tipo 1 Tipo 2

Edad de aparición Jóvenes Edad media

Forma de aparición Brusca Insidiosa

Susceptibilidad genética Relaciona HLA No relaciona HLA

Insulina endógena Mínima o nula Existente

Estado de nutrición Delgado Obeso

Cetosis Facilitada Resistente

Necesidad de insulina Siempre 20–30%

MicroangiopatÌa Frecuente tras 5 o más

años de evolución Ocasional Clasificación

La clasificación actual de la DM y los criterios de cribado y diagnóstico, formulados tras el acuerdo del Comité de Expertos de la ADA y de la OMS, han sido:

1. Se eliminan los términos de diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID) y diabetes no insulinodependiente (DMNID).

2. Se propone utilizar los términos DM tipo 1 y tipo 2 (con números arábi-gos, puesto que los números romanos a veces dan lugar a confusión) 3. Se definen nuevos valores de normalidad-enfermedad.

4. Se introduce una nueva categoría clínica, la glucemia basal alterada (GBA).

5. Se recomiendan nuevos criterios de cribado de DM.

6. Desaparece la recomendación del cribado universal de la DM gestacio-nal, recomendándose el cribado selectivo. No se recomienda el cribado en mujeres de bajo riesgo: menores de 25 años, normopeso, sin antecedentes

familiares de DM y que no sean miembros de grupos étnicos con alta pre-valencia de DM).

Tipos

La edad y el tratamiento no son criterios únicos para la clasificación de la DM.

I. DM tipo 1

A. Diabetes mediada por procesos inmunes

- Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática. - Representa la mayoría de los casos con DM tipo 1.

- Aunque lo común es que comience en niños o adultos jóvenes, puede ocurrir a cualquier edad.

- La tasa de destrucción de la célula beta es bastante variable, pudiendo ser rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (principalmente adultos).

- El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y ado-lescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolu-cionar rápidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Algunos individuos, principalmente adultos, pueden mantener suficiente función residual de la célula beta, que previene durante años la aparición de cetoacidosis. Estos individuos pueden volverse even-tualmente dependientes de la insulina, presentando riesgo de cetoacidosis y precisando tratamiento insulínico para sobrevivir. En las fases tardías de la enfermedad hay poca o ninguna secreción insulínica.

- Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la pre-sencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico.

- Estos pacientes son propensos a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo y anemia perniciosa.

B. Diabetes idiopática

- La etiología no es conocida. Sólo una minoría de pacientes con DM tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría de origen africano o asiático. - Existe un fuerte factor hereditario, no hay fenómenos autoinmunes, y no se asocia al HLA.

- Los individuos con esta forma de diabetes pueden tener episodios de cetoacidosis, y presentar diversos grados de deficiencia insulínica entre los episodios. La necesidad absoluta de insulina puede aparecer y desapa-recer.

II. DM tipo 2

- Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, después de los 40 años.

- Caracterizada por resistencia insulínica asociada usualmente a un défi-cit relativo de insulina. Puede variar desde el predomino de la resistencia insulínica con un relativo déficit a un predominio del déficit en la secreción de insulina con resistencia insulínica.

- La obesidad está presente en el 80 % de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios tradicionales pueden presentar un aumento en el porcentaje de grasa distribuida de forma predominante-mente en la región abdominal.

- El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física; es más frecuente en mujeres con antece-dentes de DM gestacional y en individuos con hipertensión o dislipemia. - Representa el 90-95% de los casos de DM.

- Suele tener un comienzo insidioso.

- Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situacio-nes de estrés o infección.

- No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico.

- Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética; sin embargo, este factor genético es complejo y no claramente definido. III. Otros tipos de DM

A. Defectos genéticos de la función de la célula beta: Estas formas de dia-betes se caracterizan por comienzo de hiperglucemia moderada a edades precoces de la vida. antes conocidas como MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Son hereditarias, con un modelo de herencia autosómico dominante: cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3), cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2), cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1), DNA mitocondrial...

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina: Resistencia insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica...

C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, hemocromatosis, traumatismo/pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, pancreatopatía fibro-calculosa...

D. Endocrinopatías: Acromegalia, feocromocitoma, Cushing, glucago-noma, hipertiroidismo, somatostiglucago-noma, aldosteroglucago-noma, etc.

E. Drogas: Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, corticoides, hormonas tiroideas, diazóxido, agonistas beta-adrenérgicos, tiazidas, dilantin, alfa-interferón...

F. Infecciones: Rubeola congénita, citomegalovirus...

G. Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes: Síndrome stiff-man, Anticuerpos antireceptor de insulina...

H. Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes: Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolframs, ataxia de Friedrichs, corea de Hunting-ton, síndrome de Lawrence Moon Beidel, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Parder Willi...

IV. Diabetes gestacional

Es la DM que comienza o se diagnostica por vez primera en el embarazo. Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos. En el post-parto pueden volver a la normalidad. Las mujeres con DM gestacional tienen a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollar DM 2.

V. Alteraciones del metabolismo o de la homeostasis de la glucosa.

Se incluyen dos categorías que se consideran factores de riesgo para futura DM y enfermedad cardiovascular.

A. Glucemia basal alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose): Nueva cate-goría incluida en la clasificación de la DM. Cuando la glucemia basal es ≥ 110 mg/dl pero < 126 mg/dl.

B. Tolerancia alterada a la glucosa (TAG o IGT: Impaired Glucose Tolerance).

Tabla 1.3.- Características diferenciales entre la DM tipo 1 y 2.

DM tipo 1 DM tipo 2

Sexo H = M M > H

Edad de diagnóstico < 30 años (puede aparecer _{a cualquier edad)} > 40 años

Aparición Brusca Solapada

Peso No obeso Obesidad o sobrepeso (80 %)

Período de remisión A veces Raro

Propensión a la cetosis Si No

Tratamiento insulínico Frecuentemente _{indispensable*}

Pueden necesitar insulina para un correcto control metabólico o en situaciones de estrés (cetosis)

Herencia Coincidencia gemelos _{idénticos (40-50 %)} Coincidencia gemelos _{idénticos (90 %)} Genética Asociada HLA (cromosoma 6)

(¿cromosoma 11?) Constituye un grupo heterogéneo sin marcadores genéticos definidos Autoanticuerpos 90 % (Anticuerpos anticitoplasma de los islotes pancreáticos, ICA; Anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico, GAD)

No Inmunidad celular

pancreática Si No

Etiología viral Posible No

Insulinitis inicial 50-75 % No

Endocrinopatías

múltiples asociadas Si No

Niveles de insulinemia Descendidos o nulos Variables *En ausencia de tratamiento insulínico desarrolla rápidamente

hiperglucemia-cetosis-coma con riesgo de fallecimiento.

DM1: Diabetes Mellitus tipo 1; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; H: Hombre, M: Mujer Modificado de: www.samfyc.es

Epidemiología

En el Mundo Occidental la prevalencia de DM conocida oscila entre 3-10% en la población con edad inferior a 60 años y 10-20% en población con edades comprendidas entre 60 y 80 años, estimándose en un 2-4 % la prevalencia de casos que permanecen sin diagnosticar.

La prevalencia total de DM 2 se estima en un 6% de la población. La pre- valencia de la DM 1 en 0,2 % de la población.

Existe un significativo aumento de la prevalencia de DM en relación con la edad: alcanza cifras entre el 10-15 % en la población mayor de 65 años, y el 20% si consideramos sólo a los mayores de 80 años.

En Estados Unidos, la prevalencia de DM es de 9,3% (29,1 millones de personas) y se estima que 8,1 millones de personas tiene diabetes y todavía no han recibido un diagnóstico.

En España, los estudios realizados indican una prevalencia de DM cono-cida de 13,8 %. La prevalencia de diabetes desconocono-cida oscila entre 1.8 y 3.6 %. En cuanto a la incidencia de DM tipo I: 10-17 casos nuevos/100.000 habi-tantes/año, y de la DM tipo II: 146-820 casos nuevos/100.000 habitantes/año.

Fuente: Fundación para la diabetes. (*) Datos en miles de habitantes. Fig. 1.1.- Estimación de la evolución de la diabetes en España.

La mortalidad en Estados Unidos de DM diagnosticada antes de los 15 años tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la población general; la mortalidad es 2-3 veces superior en pacientes en los que se diagnostica después de los 40 años. En la mayoría de los países desarrollados, la DM ocupa del 4º al 8º lugar entre las causas de defunción. En España representa la tercera causa en mujeres y la séptima en hombres.

En los países europeos la tasa de mortalidad oscila entre 18 y 26/100.000 habitantes. En España oscila alrededor de 23.2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres (en España, 29.3 frente a 16.1). En el año 2013 se produjeron 9.391 defunciones en España a causa de la diabetes: 3.985 hombres y 5.406 mujeres.

Fuente: P. Zimmet, International Diabetes Institute, Melbourne, Australia. Fig. 1.2.- Proyecciones globales 2003-2025 sobre la epidemia de diabetes.

(Millones de personas)

La primera causa de muerte entre los pacientes diabéticos es el infarto de miocardio, que causa el 50-60% de las muertes de los DMNID. La principal causa de defunción de los DMID es la insuficiencia renal por nefropatía diabética.

Los estudios nacionales oscilan entre la prevalencia total de DM del 4.0% del estudio de Nadal (1992) realizado sobre 572 adultos mayores de 18 años de León con criterios de glucemia basal ≥ 140 mg/dl, al de Castell sobre 3839 adul-tos de Cataluña entre 30-89 años con 10.3%.

Referente a la prevalencia de DM desconocida oscila desde los 0.2% del estudio de Rodríguez Panos llevado a cabo en un muestreo aleatorio estratificado sobre 1263 adultos mayores de 18 años en Albacete hasta el 5.9% encontrado por Botas Cerbero en 1034 adultos asturianos de 30-75 años.

La DM es una de las más frecuentes alteraciones del metabolismo, sola-mente superada por la obesidad, con la cual coincide en muchas ocasiones.

Se han realizado en España excelentes estudios epidemiológicos de preva-lencia e incidencia, que demuestran muy claramente esta frecuencia.

Los estudios más recientes, realizados en diversos lugares de nuestro país, demuestran que la DM afecta aproximadamente al 6% de la población mayor de 30 años (Tamayo Marco), correspondiendo la mitad de esta cifra a personas que desconocían padecerla.

Si hacemos el cálculo de lo que esta prevalencia significaría en números absolutos, obtendríamos una cifra de 2.000.000 personas con DM en nuestro país. A esta cifra habría que añadir el número de diabéticos con menos de 30 años, que podría estimarse en unos 20.000 niños y jóvenes. La cifra debería de aumentarse con un 7 % de personas que presentan una alteración de la tolerancia a la glucosa, cuando son sometidas a la sobrecarga.

En cuanto a la incidencia de la DM, los únicos estudios realizados en España, se refieren a la DM tipo 1 (Goday, Serrano, Calle y otros). Para personas con menos de treinta años, esta incidencia resulta ser de unos 11 nuevos casos por cien mil habitantes de esta edad y año.

Para la incidencia de la DM tipo 2, tendríamos que extender a nuestro país los datos encontrados en algunos de nuestro entorno, como Italia. En un reciente estudio realizado en este país, el número de nuevos casos de DM tipo 2 por cien mil habitantes y año se fijó en 210 (Garancini), una incidencia 20 veces superior a la de la tipo 1. En este mismo estudio, la incidencia para personas comprendidas entre los 50 y 60 años, se elevó a 700 nuevos casos por cien mil habitantes y año.

Los estudios más recientes, realizados en diversos lugares de nuestro país, demuestran que la prevalencia de DM en España es de 13,8%. De la muestra utilizada para el estudio (5.072 personas mayores de 18 años), se observó que al menos un 30% de los participantes presentaba alguna alteración de la glucosa (Soriger 2011).

Acorde con los datos obtenidos por España reflejados en la 6ª edición del Atlas de la diabetes realizado por la Federación Internacional de Diabetes, los casos de DM 1 corresponden al 13% de los casos totales de DM, siendo 29.000 de ellos menores de 15 años y presentando una incidencia de 1.100 casos nuevos cada año. Respecto a la DM 2 en personas mayores de 18 años, en España existen 5.301.314 casos de los cuales el 43% aún está sin diagnosticar.

De todas estas cifras, pueden extraerse algunas consecuencias:

1. El número de diabéticos que no conocen la existencia de su enfermedad y que, por tanto no están siendo tratados, es enorme. Se requiere un gran esfuerzo para el diagnóstico precoz de estas personas, con el fin de iniciar un tratamiento que pudiera prevenir la presentación de complicaciones.

2. La gran frecuencia de la DM, además de sus posibles consecuencias, hace de esta dolencia un problema sanitario de primera magnitud. Deberían asig-narse recursos suficientes para su correcto tratamiento y la prevención de las complicaciones.

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES

Junto con la frecuencia antes apuntada, la razón que hace de la DM un importante problema sanitario es la presentación de complicaciones. Como muestra de su importancia en este aspecto, conviene recordar:

1. La DM es la primera causa de ceguera en muchos países occidentales. En España parece estar situada en segundo lugar, detrás de la miopía. 2. La mitad de las amputaciones de miembros inferiores realizadas en nuestro país son consecuencia de la DM.

3. La DM es la primera causa de insuficiencia renal en la mayoría de los países occidentales.

4. La DM aumenta entre 2 y 6 veces la frecuencia del infarto de miocardio y por encima de 10 veces la de trombosis cerebral.

Sin embargo, la mayor parte de estas complicaciones podrían evitarse mediante un control adecuado. Este hecho ha llevado a los países europeos a la firma de un acuerdo, la Declaración de St. Vincent, en el que se comprometen a tomar medidas para disminuir marcadamente la frecuencia de estas complicaciones.

Los representantes de las administraciones gubernamentales de salud y las organizaciones de pacientes de toda Europa, junto con los expertos en diabetes,

bajo el patrocinio de las Oficinas Regionales de la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Diabetes, se reunieron en St. Vincent, Italia, suscribieron unánimemente las siguientes recomendaciones e instaron para que se presentasen por toda Europa para su puesta en práctica.

Objetivos generales para la población con dm (niños y adultos)

- Mejora importante en el nivel sanitario y una vida próxima a las expecta-tivas normales en cuanto a calidad y cantidad.

- Prevención de DM y cuidado adecuado de la misma, así como de sus complicaciones intensificando los esfuerzos en investigación.

Objetivos en cinco años

- Elaborar, desarrollar y evaluar programas globales para la detección y control de la DM y sus complicaciones, con el autocuidado y el apoyo social como elementos principales.

- Incrementar la atención en la población y entre los profesionales sani-tarios acerca de la realidad presente y de las futuras necesidades para la prevención de la DM y de sus complicaciones.

- Organizar programas de entrenamiento y educación acerca del cuidado de la DM para personas de todas las edades con diabetes, así como para sus familias, amigos y compañeros de trabajo y para los equipos de salud. - Comprobar que el cuidado de los niños está a cargo de personas y equipos especializados y de los propios niños y que las familias con un niño diabé-tico tengan el apoyo social, económico y psicológico necesario.

- Promover la creación de centros especializados en el cuidado de la dia-betes, su educación e investigación. Crear nuevos centros donde se con-sidere necesario.

- Promover la independencia, igualdad y autosuficiencia para todas las personas con diabetes: niños, adolescentes, personas de edad laboral, así como la tercera edad.

- Eliminar obstáculos para la total integración del ciudadano diabético en la sociedad.

- Llevar a cabo medidas efectivas para la prevención de complicaciones graves: 1. Reducir los casos de ceguera debidos a diabetes en un tercio o más. 2. Reducir al menos en un tercio el número de personas abocadas a un estadío final de fallo renal diabético.

3. Reducir en un 50% el índice de amputación de miembros por gan-grena diabética.

4. Frenar la morbilidad y mortalidad debidas a enfermedad coronaria en el diabético mediante programas drásticos de reducción de los factores de riesgo.

5. Conseguir que el embarazo con éxito en la mujer diabética se apro-xime en proporción al de la mujer no diabética.

6. Establecer sistemas de monitorización y control utilizando tecnolo-gía punta de información para asegurar el adecuado control de salud en el diabético, así como los procedimientos técnicos y de laboratorio en la el diagnóstico y tratamiento de la DM y en el autocuidado.

7. Promover la colaboración europea internacional en programas de investigación y desarrollo acerca de la DM a través de las agencias nacionales y regionales y de la OMS, así como a través de una colabo-ración activa con las organizaciones de pacientes diabéticos.

8. Actuar urgentemente según el espíritu de la estrategia establecida por la OMS Salud para todos con objeto de establecer una cooperación entre la OMS e IDF, Región Europea, para iniciar, acelerar y llevar a cabo el cumplimiento de estas recomendaciones.

COSTES DE LA DIABETES

Como consecuencia de todo lo mencionado, el coste económico de la dia-betes resulta de extraordinaria magnitud.

Para el caso de los Estados Unidos, el coste total de la diabetes se cifró en el año 2012 en doscientos cuarenta y cinco mil billones de dólares. Esta cifra se divide en ciento setenta y seis billones de dólares de costes directos (cuidados hospitalarios, medicaciones, morbilidad, etc.), y sesenta y nueve billones asocia-dos a costes indirectos (tiempo de trabajo perdido, años de vida, disminución de la productividad, etc).

Ha de tenerse en cuenta que la población y, por tanto el número de dia- béticos de los EEUU es unas 8 veces superior a la española. Aun así, la cifra no deja de ser impresionante. En España contamos con algún estudio realizado para diabéticos en el que se pone de manifiesto un coste anual de 5.809 millones de euros, en el que se incluían los costes directos, hospitalarios, farma-cológicos y material de automonitorización de glucemia capilar.

La mayor parte de este coste está constituido por el tratamiento de las complicaciones, de tal modo que una adecuada prevención de las mismas, algo que hoy día es posible, reduciría enormemente las cifras, además de redundar en un aumento de la calidad de vida de las perso-nas, imposible de cifrar.

MORBILIDAD

El 20-30% de las cegueras registradas son achacables a retinopatía diabé-tica, siendo la primera causa de ceguera en países industrializados.

La retinopatía diabética es responsable del 7,6% de las cegueras en España. Está relacionada con los años de evolución de la DM y su control metabólico. Se estima que afecta aproximadamente al 40% de todos los diabéticos, presentando el 10% retinopatía proliferativa. Entre los afiliados de la ONCE (Organización Nacional de Ciegos Españoles) es la quinta causa de déficil visual, por orden de frecuencia.

b) Enfermedad renal

El 30-40 % de los pacientes con más de 20 años de evolución presentan algún grado de afectación renal.

El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces superior. c) Neuropatía

Aproximadamente el 60-70% de los pacientes diabéticos tienen algún grado de neuropatía. Pero casi en el 100% de los pacientes se podría demostrar alguna alteración electrofisiológica.

El riesgo relativo de neuropatía es al menos 7 veces superior en el diabético. La neuropatía autonómica a nivel cardiovascular afecta a más del 40% de la población diabética con más de 10 años de evolución.

La impotencia sexual afecta a casi el 40% de los hombres diabéticos. d) Enfermedad cardiovascular

El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, cerebral o periférica es 2-4 veces mayor en el diabético. Según diferentes estudios, el riesgo que tienen los pacientes diabéticos de sufrir algún episodio coronario a los diez años es de 5,6-15% en varones y 6-10% en mujeres.

Aproximadamente el 50% de las amputaciones no traumáticas de miem-bros inferiores son realizadas en diabéticos.

El riesgo de precisar una amputación es 15-40 veces superior en la pobla-ción diabética.

e) Embarazo

La tasa de malformaciones congénitas en recién nacidos de madres diabé-ticas (DM pregestacional) varía de 0-5% en mujeres con control preconcepcional al 10% en mujeres que no reciben control preconcepcional.

El 5% de los embarazos de mujeres diabéticas terminan con muerte del recién nacido frente al 1.5 % en mujeres sin DM.

SINTOMATOLOGÍA DE LA DM

En cualquiera de los dos tipos las manifestaciones clínicas serán iguales, dado que resultan de una alteración similar: la elevación de la glucosa en sangre.

La hiperglucemia condiciona:

1. Aumento de la eliminación de glucosa por la orina (glucosuria). Para poder eliminarse una cantidad elevada de glucosa por la orina es indispensable que aumente la eliminación de agua en la cual diluirse esa glucosa, ello condiciona poliuria.

2. El organismo compensa ese aumento de eliminación de agua por la orina, aumentando la sensación de sed, ello condiciona polidipsia.

3. La pérdida de glucosa por la orina lleva consigo una pérdida de kilocalorías (por cada gramo de glucosa que se elimina se pierden cuatro kilocalorías), ello da lugar a pérdida de peso.

4. La pérdida de kilocalorías el organismo la compensa aumentando la sensa-ción de hambre, con lo cual el individuo come más cantidad, polifagia.

La poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso representan los síntomas fundamentales de la DM. Además de estos síntomas fundamentales, el manteni-miento de niveles elevados de glucosa durante tiempos prolongados, generalmente después de cinco o más años de evolución de la DM no controlada, da lugar a lesiones a nivel de la pared de pequeños vasos sanguíneos de diversos órganos, condicionando manifestaciones clínicas tardías, representadas fundamentalmente por retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética, que una vez iniciadas son irreversibles a pesar de cualquier tipo de tratamiento y que progresan en el tiempo siendo el origen respec-tivamente de ceguera, insuficiencia renal y diversas manifestaciones neurológicas.

DIAGNÓSTICO DE LA DM

Determinación de la glucemia basal:

- La glucemia basal es conveniente realizarla a primera hora de la mañana, después de 8 horas de ayuno.

- Se toma una muestra de sangre venosa. - La determinación se debe realizar en plasma. - Se deben utilizar métodos enzimáticos. Realización de la sobrecarga oral de glucosa:

- Se debe hacer una dieta normocalórica con un aporte superior a 150 gramos de hidratos de carbono las 48-72 horas anteriores.

- Debe mantener una actividad física normal las 48-72 horas previas. La prueba debe ser realizada sólo en sujetos ambulantes y nunca en pacientes encamados u hospitalizados.

- Si en los días previos a la prueba el paciente hubiera atravesado una situa-ción de estrés (IAM, infecsitua-ción, traumatismo grave...) se debe dejar pasar algún tiempo (8-12 semanas) antes de someterlo a la prueba.

- Se ha de realizar a primera hora de la mañana, tras 10-12 horas de ayuno. - Se administran 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua.

- El paciente ha de permanecer en reposo y sin fumar durante todo el tiempo que dura la prueba.

- Se realiza extracción de sangre venosa a las 2 horas. A menos que la deter-minación sea inmediatamente después de la extracción, la muestra de sangre se recogerá en un tubo que contenga fluoruro sódico (6 mg por ml de sangre entera). La sangre debe centrifugarse para separar el plasma, y éste debe con-gelarse hasta que pueda determinarse la glucemia.

- Se determina la glucemia en plasma venoso por medios enzimáticos. Se registrará la presencia de factores que pueden influir en la interpretación de los resultados (fármacos, inactividad...).

En primer lugar la sospecha de la existencia de una DM en un individuo será sugerida por la presencia de uno o más de los síntomas fundamentales de la enferme-dad (polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida de peso), o más raramente, por síntomas relacionados con las manifestaciones tardías.

La confirmación se realiza mediante la toma de niveles elevados de glucosa en sangre, según los siguientes criterios de la OMS, ADA de 1980:

1. Hiperglucemia franca (glucosa en sangre > 200 mg/dl).

2. Glucemia en ayunas ≥ 140 mg/dl confirmada al menos dos veces.

3. Glucemia a las 2 horas después de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa, igual o superior a 200 mg/dl (esta prueba nunca será necesaria realizarla para el diagnóstico si la glucemia es 140 mg/dl).

Criterios diagnósticos (ADA 2015):

- HbA1c ≥ 6,5%. La determinación debería realizarse en un laboratorio que utilice un método certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complication Trial (DCCT). *

- Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L). Se considera ayunas el no aporte calórico durante al menos, las 8 horas previas a la deter-minación. *

- Glucemia ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) a las dos horas de realizar el test de tolerancia oral a la glucosa, utilizando 75 g de glucosa diluida en agua. * - Glucemia ≥ 200 mg/dl a cualquier hora del día, en pacientes con clínica

clá-* En ausencia de clínica clásica de hiperglucemia, los resultados deberían con-firmarse mediante una repetición de la prueba.

Detección precoz de la diabetes (ADA 2010)

La población diana debe ser adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/ m2) que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo:

- Antecedente de DM en familiares de primer grado. - Macrosomia y/o DM gestacional.

- cHDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos > 250 mg/dl.

- Hipertensión arterial (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento). - Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥ 5,7%. - Síndrome de ovario poliquístico.

- Patologías asociadas a insulinorresistencia. - Historia de enfermedad cardiovascular.

- Etnias de alto riesgo (afroamericanos, latinos, indios americanos, etc.). - Sedentarismo.

Algoritmo de diagnóstico de diabetes.

Tomado de: GedapS (Grupo de Estudio de la Diabetes en la Atención Prima-ria de Salud). En: Guía de bolsillo de la REDGEDAPS en diabetes. 2010.

Las pruebas de cribado consistirán en glucemias basales en plasma venoso a la población general y grupos de riesgo y el test de O´Sullivan para gestantes.

Intolerancia a la glucosa. Glucemia Basal Alterada (GBA): Relevancia clínica - Constituyen dos situaciones intermedias entre la normalidad y DM, aunque epidemiológicamente no puedan considerarse grupos superponibles. - Comparte con la intolerancia a la glucosa un mayor riesgo de macroan-giopatía, mortalidad y DM que la población general.

- Debe actuarse enérgicamente para reducir todos los factores de riesgo cardiovascular (tabaco, HTA, dislipemia, obesidad) y evitar fármacos hiperglucemiantes.

- Las intervenciones dirigidas a conseguir cambios en el estilo de vida (normas dietéticas y ejercicio físico regular) han demostrado, en estudios caso-control, ser efectivas para disminuir la progresión a DM.

- Además de la determinación de la glucemia, debe solicitarse, una vez al año, la Hb A1c, puesto que su elevación es predictora del desarrollo de DM. - Constituye un nuevo criterio ADA 1997, OMS 1998, no recogido en los informes previos de 1980.

El ejercicio físico y control del peso son útiles para prevenir la DM, incluso en individuos genéticamente predispuestos.

Intolerancia para la glucosa

Existen individuos que si bien no presentan hiperglucemia en ayunas, ni síntomas diabéticos, su metabolismo de los HC no es normal, pudiendo desarro-llar en algunos momentos (especialmente después de las comidas) hipergluce-mia. Estos individuos si bien no deben ser considerados diabéticos; sin embargo pueden presentar durante su vida alteraciones derivadas de esa situación meta-bólica, que pueden ser prevenidas, si son diagnosticados y reciben el tratamiento adecuado (el cual consistirá básicamente en tratamiento dietético).

Estos individuos en ayunas presentan niveles de glucosa inferiores a 140 mg/dl, pero si les realizamos una sobrecarga oral con 75 g de glucosa, a las dos horas después sus niveles de glucosa se encuentran comprendidos entre 140 y 200 mg/dl (criterios OMS, 1998 y ADA, 1997).

Glucemia basal alterada

Pacientes que presentan niveles de glucemia plasmática en ayunas, com-prendidos entre 100-125 mg/dl.

Tabla 1.4.- Criterios diagnósticos. Glucosa

(plasma venoso) Diabetes Diabetes

mg/dl 200 200 i. G. T. 190 180 170 160 150 140 140 S. o. G. normal 130 120 110 normal 100

ayunas 2 horas de SoG.

NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Investigan un nuevo método de detección de DM

Un equipo de científicos canadienses anunció que ha descubierto un nuevo método, aplicado hasta ahora con ratones, que permite medir la tasa de células responsables de la DM, lo que puede permitir en el futuro diagnosticar precoz-mente la enfermedad y tratar a los individuos con riesgo.

Según el equipo del profesor Rusung Tan, del Hospital de Niños de Van-couver (Canadá), esta técnica podría ser utilizada en humanos y probablemente también para detectar otras enfermedades autoinmunes. En un comentario que acompaña la publicación del informe sobre estos trabajos científicos, los doctores George Eisenbarth y Brian Kotzin, del centro Barbara Davis de estudios sobre la DM de la Universidad de Colorado, recalcan la importancia de la investigación del equipo de Vancouver y estiman que los mismos podrían aumentar la capaci-dad de diagnóstico precoz de la DM y, más generalmente, de las enfermecapaci-dades

Resultados positivos con inhalador de insulina

Científicos estadounidenses han demostrado la eficacia de un inhalador de insulina para los enfermos de DM tipo I. Los investigadores han comparado la va-lidez de este nuevo sistema con el tradicional de inyectar la insulina por vía sub-cutánea y los resultados, que se han publicado en The Lancet, han sido positivos.

Los investigadores estadounidenses estudiaron a 73 diabéticos de tipo I, a los que dividieron en dos grupos: el primero de ellos utilizaba el inhalador para administrarse la insulina tres veces al día (antes de las comidas). Además, se ponía una inyección subcutánea de acción duradera de insulina para dormir, algo habitual en los tratamientos actuales y que el nuevo inhalador no evita.

El segundo continuaba con su terapia habitual: administración por vía sub-cutánea dos o tres veces al día, más la inyección nocturna. El estudio duró tres meses y los resultados fueron muy positivos.

El 30 de junio de 2014, la Food and Drug Administration aprobó el inha-lador Afrezza® (polvo de insulina humana de acción rápida), pero actualmente está exigiendo que dicho medicamente se someta a diferentes ensayos clínicos para evaluar su farmacocinética, seguridad y eficacia en paciente pediátricos, y evaluar el riesgo de favorecer la presencia de tumores pulmonares malignos.

Si llegara a comercializarse, los diabéticos tipo I sólo tendrían que inyec-tarse una vez al día, y administrarse tres dosis a través del nuevo inhalador.

FDA aprobó el GlucoWatch Biographer

La administración de drogas y alimentos norteamericana aprobó la comer-cialización del monitor GlucoWatch (Cygnus Inc., de Redwood City, California), dispositivo diseñado para proveer la supervisión automática de los niveles de glucemia de los adultos (mayores de 18 años) con DM.

Después del período de calentamiento de tres horas, una medida de glu-cosa sanguínea obtenida a través de un pinchazo en el dedo es introducida en el monitor GlucoWatch para calibrarlo. El monitor puede ser usado durante la rutina diaria normal de una persona en el hogar o en el trabajo o hasta cuando duerme. El dispositivo es capaz de proveer hasta tres medidas no-invasivas de glucosa por hora por un período de 12 horas.

El GlucoWatch Biographer está indicado para uso en la detección y eva-luación de episodios de hiperglucemia e hipoglucemia, facilitando ajustes en la terapia tanto a corto como a largo plazo. El monitor trabaja a través de un proceso llamado reverse iontophoresis.

Este proceso permite que el dispositivo recoja muestras de glucosa a través de una piel intacta. Las moléculas de glucosa son recogidas en discos gelatinados que son parte de un AutoSensor de uso simple. Los discos contienen una enzima llamada glucose oxidase. A medida que la glucosa entra a los discos, la misma reacciona con la enzima glucose oxidase en la gelatina para formar peróxido de hidrógeno. Un biosensor en contacto con cada disco gelatinado detecta el pe-róxido de hidrógeno, generando una señal electrónica. El monitor usa el valor de calibración previamente insertado por el paciente para convertir la señal en una medida de glucosa. La medida de glucosa es entonces exhibida en el monitor y archivada en la memoria.

La FDA aclaró que el GlucoWatch complementa pero no debe reemplazar a los monitoreos de glucemia tradicionales, ya que el dispositivo, a veces, brinda lecturas erróneas. En el 50% de los pacientes bajo estudio, el dispositivo produjo como efecto secundario irritación leve a moderada en la piel.

Vale destacar que para la comercialización del GlucoWatch en Estados Unidos, el pasado 6 de marzo, Cygnus anunció la firma de un acuerdo de investi-gación de mercado con Lifescan, compañía del grupo Johnson & Jonson.

Nuevo dispositivo automático para medir las glucemias

Científicos de los Laboratorios Abbott, han elaborado un nuevo aparato para medir la concentración de azúcar en la sangre. Este equipo, más allá de ser preciso, es fácil de usar y la mayoría de los pacientes sienten menos dolor que con los métodos habituales.

Soft-Tact es el nombre del aparato, fabricado por los Laboratorios Abbott. Este medidor es totalmente automático y permite a los diabéticos extraer sangre de sus brazos en vez de pincharse los dedos, explicaron investigadores.

S. Edwin Fineberg, del Centro Médico de la Universidad de Indiana, en Indianapolis, y sus colegas, evaluaron la precisión y tolerancia en 354 personas, la mayoría diabéticos.

Los investigadores hallaron que las determinaciones del dispositivo de la glu-cosa en la sangre coincidían con las obtenidas mediante pinchazos en los dedos.

El 60% de los participantes en el estudio reportaron que la prueba del aparato en el brazo no fue dolorosa y un adicional 37% opinó que fue menos dolorosa o mucho menos dolorosa que el pinchazo en el dedo.

Además, le dieron al aparato una puntuación de 5,5 en una escala de 1 a 6, donde 6 representaba muy simple.

El aparato ejerce succión sobre la piel, la perfora, coloca una tira precar-gada con el reactivo y, automáticamente, calcula la concentración de glucosa en

AERx: dispositivo de precisión ideado para insulina inhalada

Los detalles de un dispositivo electrónico para la administración de in-sulina por vía inhalatoria, fueron dados a conocer por primera vez en Génova, durante una reunión de 400 especialistas en DM.

El dispositivo, llamado AERx insulin DM Management System (AERx iDMS), es similar en tamaño, peso y apariencia a una cámara de video. De acuer-do con el Dr. Stephen Farr, vicepresidente del área de investigación y desarrollo de una de las compañías que participaron en el diseño del dispositivo, sentará los estándares industriales de la administración por vía inhalatoria de la insulina.

A diferencia del dispositivo de administración inhalatoria de insulina en polvo que se había diseñado con anterioridad, el sistema AERx genera un aerosol de insulina soluble estándar controlado que llega automáticamente a los pulmo-nes del paciente, con la velocidad de flujo adecuada, mientras respiran.

El AERx funciona por medio de baterías y está controlado por un micro-procesador. El dispositivo controla activamente la inhalación al llevar al paciente a la óptima velocidad de flujo durante la inspiración, y al liberar automáticamente la dosis que asegure el depósito óptimo en el pulmón.

El dispositivo detecta la velocidad de flujo inspiratorio y guía al paciente mediante un graficador de diodos emisores de luz. Un pequeño paquete de insu-lina de empleo único, es insertado por el paciente y la dosis correcta se establece utilizando unidades estándar de insulina que aparecen desplegadas en una ña pantalla. Una vez que la velocidad de flujo alcanza el punto óptimo, un peque-ño pistón impulsa la insulina a través de un grupo de 400 orificios, perforados con láser, cada uno de 1 micrón de diámetro.

Esto genera un aerosol con partículas que miden de 2 a 3 micrones, el tamaño ideal para el depósito pulmonar profundo. El grado de control que pue-de ser alcanzado con el uso pue-de éste dispositivo no tiene precepue-dentes. Mediante el empleo de AERx podemos controlar la dosis, el tamaño de las partículas, la velocidad del flujo inhalatorio, el momento de la liberación del medicamento, y el volumen inhalado, dijo. La información acerca de la frecuencia y la dosis es almacenada en el dispositivo y puede ser descargada en la clínica de DM como un auxiliar del cumplimiento.

El AERx proporcionó una clara relación dosis-respuesta en pacientes dia-béticos, y presentó un inicio de la acción más rápido que el de la insulina admi-nistrada por inyección subcutánea. Los ensayos en fase III del AERx comenzaran éste año.