Resumen ejecutivo. Criterios de elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos 1

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• Resumen ejecutivo

Este documento representa un paso importante en el proceso para mejorar el acceso a una atención de calidad en la planificación familiar, al revisar los criterios médicos de elegibilidad para seleccionar métodos anticonceptivos. Actualiza la primera edición de

Mejorando el acceso al cuidado de calidad en la planificación familiar: criterios de elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos, publicada en 1996, y resume las principales recomendaciones de la reunión de un Grupo de Trabajo científico celebrada en la Organización Mundial de la Salud, en Ginebra del 8 al 10 de marzo del año 2000. (ver el Apéndice I para la lista de participantes) El Grupo de Trabajo reunió a 32 participantes de 17 países, incluyendo representantes de distintas agencias y organizaciones. El documento proporciona recomendaciones para el criterio de elegibilidad médica basadas en la más reciente información clínica y epidemiológica, y se pretende que sea utilizado por los políticos, gerentes de programas de planificación familiar y la comunidad científica. Se propone ofrecer una guía para los programas nacionales de planificación familiar/ salud reproductiva en la preparación de lineamientos para la entrega de servicios de anticonceptivos. No debería verse o usarse como la guía propiamente, sino como una referencia.

El documento cubre los siguientes métodos de planificación familiar: anticonceptivos orales combinados de baja dosis (ACO), anticonceptivos combinados inyectables (ACI), píldoras de progestágeno únicamente (APU), acetato de medroxiprogesterona de depó-sito (AMPD), enantato de noretisterona (EN-NET), Implantes Norplant I y II (NOR), píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE), Dispositivos intrauterinos de cobre(Cu-DIU), DIUs liberadores de levonorgestrel (LNG-DIUs), DIUs de cobre para contracepción de emergencia (E-DIU), métodos de barrera(BARR), métodos basados en el conocimien-to de la fecundidad (CF), coitus interruptus (CI), méconocimien-todo de la amenorrea por lactancia (MELA), y esterilización de hombres y mujeres (EST).

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• Perspectiva

“Los derechos de reproducción abarcan ciertos derechos humanos que ya están reconocidos en leyes nacionales, documentos internacionales de derechos humanos y otros documentos de consenso relacionados. Estos derechos se apoyan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número, el espaciamiento y el planeamiento de sus hijos y de tener la información y los medios para hacerlo, y el derecho para alcanzar el mejor estándar de salud sexual y reproductiva.” (párrafo 95, Plataforma de Acción de Beijing, 1995)

El cuidado de la salud sexual y reproductiva, incluyendo servicios de planificación fami-liar e información, es reconocido no sólo como una intervención clave para mejorar la salud de mujeres y niños, sino también como un derecho humano. Todos los individuos tienen derecho al acceso, elección, y beneficios del progreso científico en la selección de métodos de planificación familiar. El enfoque basado en los derechos de disponer de anticonceptivos supone una consideración holística de los usuarios, lo que incluye to-mar en consideración las necesidades de cuidado de la salud sexual y reproductiva del usuario y la consideración de todos los criterios de elegibilidad para asistir al usuario a escoger y usar un método de planificación familiar.

Durante los últimos 30 años ha habido progreso significativo en el desarrollo de nuevas tecnologías anticonceptivas, incluyendo transiciones de altas dosis a bajas dosis combina-das de estrógeno en anticonceptivos orales y de DIUs inertes de cobre a los liberadores de levonorgestrel. Sin embargo, las políticas y prácticas de cuidado de la salud actuales en algunos países están basadas en estudios científicos de productos anticonceptivos que ya no se utilizan ampliamente, en preocupaciones teóricas inveteradas que nunca han sido fundamentadas, o en la preferencia personal o tendencia de servicio de los proveedores. Estas políticas o prácticas fuera de moda muchas veces dan como resultado limitaciones tanto en la calidad como en el acceso a los servicios de planificación familiar de los usua-rios. Este documento pretende actualizar el criterio médico de elegibilidad utilizado en la provisión de todos los anticonceptivos hormonales, DIUs, métodos de barrera, métodos basados en el conocimiento de la fecundidad, coitus interruptus, método de amenorrea por lactancia, esterilización masculina y femenina y los anticonceptivos de emergencia. El progreso en el conocimiento científico, investigación y desarrollo en las décadas recientes ha dado como resultado una disponibilidad cada vez más amplia de nuevos métodos anticonceptivos y mejoras en la seguridad y efectividad de los métodos exis-tentes. Sin embargo, la amplia gama de métodos modernos de planificación familiar aún no está disponible para por lo menos 350 millones de parejas alrededor del mundo, muchas de las cuales desean espaciar o prevenir otro embarazo, a pesar de su derecho individual de disfrutar de los beneficios del progreso científico. Aun cuando los méto-dos de planificación familiar son accesibles y los individuos deseen espaciar o limitar los nacimientos, a menudo los servicios de planificación familiar son sub-utilizados. Muchos factores contribuyen a la brecha entre el acceso y el uso de los servicios. Además de muchos obstáculos logísticos, de comportamiento cultural y social para llenar las necesidades anticonceptivas y los deseos de los individuos y parejas, puede haber muchos que se derivan de la estructura, organización y procedimientos del

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siste-de las personas y cerrar la gran brecha existente en la calidad siste-de servicios, los provee-dores de cuidados de la salud reproductiva, los programas y el abastecimiento de anticonceptivos deberán expandirse rápidamente en los próximos años, y se deberá difundir información acerca de los nuevos anticonceptivos desarrollados, lo apropiado de los métodos y la introducción de nuevas estrategias.

Por lo tanto, la OMS está dándo prioridad a mejorar el acceso a la atención de la planificación familiar de alta calidad por medio de una variedad de estrategias. Entre estas estrategias se cuentan: asegurar que los derechos de hombres y mujeres y sus perspectivas sean tomadas en cuenta en la planificación, el gerenciamiento y evalua-ción de los servicios; promover la disponibilidad más amplia de distintos métodos anticonceptivos, de manera que la gente pueda seleccionar el más apropiado para sus necesidades y circunstancias, asegurando que la consejería sobre anticonceptivos y la prestación de servicios esté basada en los criterios de elegibilidad apoyados por funda-mentos científicos; y conduciendo investigaciones para desarrollar nuevos métodos de planificación familiar y mejorar los ya existentes.

La prestación de asistencia de acuerdo a los derechos humanos y reproductivos del usuario es fundamental para la calidad de la misma. El desarrollo de normas internacio-nales para establecer criterios de elegibilidad médica para los métodos anticonceptivos es sólo un aspecto de la mejoría de la calidad en la asistencia de salud reproductiva. Muchos programas de planificación familiar han incluido procedimientos de screening, tratamiento y seguimiento que reflejan los estándares elevados de salud pública y prác-tica clínica, pero no deben ser vistos como requisitos de elegibilidad para métodos anticonceptivos específicos. Estos procedimientos incluyen el tamizaje y tratamiento del cáncer cervical, la anemia, infecciones de transmisión sexual (ITS), la promoción de la lactancia materna y el dejar de fumar. Tales procedimientos deben ser fortalecidos si los recursos humanos y materiales están disponibles para llevarlos a cabo, pero no deben ser considerados prerrequisitos para la aceptación y uso de métodos de planifica-ción familiar cuando no son necesarios para establecer la elegibilidad para el uso o continuación de un método en particular.

Aunque estos documentos enfocan principalmente el criterio médico de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, deben considerarse otros como sociales, conductuales y criterios no médicos, particularmente la preferencia del paciente. Para ofrecer opciones anticonceptivas a los usuarios, respetando y observando sus derechos humanos se nece-sita capacitarlos para que tomen decisiones informadas por sí mismos. La elección de las mujeres, sin embargo, a menudo son impuestas o limitadas por factores directos o indirectos, sociales, económicos y culturales. Desde el punto de vista de las mujeres, la selección se hace en un contexto de tiempo social y cultural particular; las elecciones son complejas, multifactoriales y sujetas a cambio. La toma de decisiones acerca de los métodos anticonceptivos usualmente exige la necesidad de hacer concesiones recípro-cas entre los distintos métodos, con ventajas y desventajas de métodos anticonceptivos específicos de acuerdo con las circunstancias, percepciones e interpretaciones de cada individuo. En la prestación de servicios de planificación de calidad, los proveedores deben respetar los derechos reproductivos de los usuarios, incluyendo facilitar la elec-ción y el acceso por medio de la promoelec-ción de la toma de decisiones en materia anticonceptiva en el contexto de las vidas de las mujeres.

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• Temas sobre la calidad del servicio y acceso que afectan el uso del método

En tanto que este documento trata principalmente del criterio médico de elegibilidad, hay muchas otras cosas que considerar en la oferta apropiada de métodos anticonceptivos. La OMS examinará, detalladamente, estas inquietudes programáticas y de prestación de servicios, en diferentes escenarios programáticos, durante la próxima fase de esta iniciativa. Sin embargo, es indispensable, aun en esta etapa, tener en mente los siguientes criterios de servicio que son relevantes universalmente para la iniciación y seguimiento de todos los métodos anticonceptivos.

a) Se debe ofrecer a los usuarios suficiente información para que puedan hacer elecciones voluntarias e informadas del método anticonceptivo. La información suministrada a los usuarios para ayudarles a hacer esta elección debe incluir, por lo menos: comprensión de la efectividad relativa del método; el uso correcto del método; cómo funciona; efectos secundarios comunes; riesgos de salud y benefi-cios del método; señales y síntomas que indiquen la necesidad de volver a la clínica; información sobre el retorno de la fecundidad una vez que se descontinúa el uso del método; e información sobre protección de las enfermedades de trans-misión sexual.

b) Para los métodos que requieren tratamiento quirúrgico, inserción, ajustes y/ o remoción por parte de un proveedor de salud entrenado (esterilización, implantes de Norplant, DIUs, diafragmas, capuchones cervicales), debe estar disponible el personal debidamente entrenado en instalaciones equipadas adecuadamente, para que esos métodos sean ofrecidos y se sigan los procedimientos apropiados para evitar infecciones.

c) Es necesario mantener equipo adecuado y apropiado y se debe mantener en existencia suministros (por ejemplo, anticonceptivos, equipo y suministros para evitar infecciones en los procedimientos).

d) Se deberá entregar guías a los proveedores de servicios (o tarjetas de usuarios u otras herramientas de tamizaje) para permitirles examinar de manera apropiada a los usuarios sobre condiciones en las cuales el uso de ciertos métodos anticonceptivos acarrearía riesgos de salud inaceptables.

e) Los proveedores de servicios deben estar entrenados para ofrecer consejería de planificación familiar que ayude a los usuarios a tomar decisiones informadas y voluntarias acerca de su fertilidad. La consejería es un elemento esencial en la calidad de la asistencia y es también una parte importante tanto para la iniciación como para las visitas de seguimiento, y debe responder a las necesidades de los usuarios, no sólo en cuanto a anticonceptivos sino también en relación con la sexualidad y la prevención de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo la infección del virus de inmunodeficiencia humana (SIDA).

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• Eficacia de los métodos

La elección de los anticonceptivos depende en parte de la efectividad del método para prevenir embarazos no planeados, lo que a su vez es dependiente, en algunos métodos, no solo de la protección que ofrece el método mismo, sino de cuán constante y correc-tamente se use (Tabla 1). Tanto la constancia como el uso correcto pueden variar grandemente con características tales como la edad, los ingresos, el deseo del paciente de prevenir o retrazar el embarazo y la cultura. Los métodos que dependen de la cons-tancia y el uso correcto por parte del usuario tienen una más amplia gama de efectivi-dad. La mayoría de los hombres y mujeres muestran una tendencia a ser usuarios más efectivos según ganan experiencia con un método. Sin embargo, los aspectos programáticos también tienen un profundo efecto en la efectividad con que se usa un método.

Los programas, por lo tanto, deben asegurar que los factores que contribuyen al uso efectivo de los métodos anticonceptivos sean adecuadamente abordados. Esto incluye:

información para los usuarios sobre la constancia y uso correcto

capacidad técnica, consejería y apoyo constante de los proveedores

acceso, aceptación y accesibilidad financiera de los servicios para asegurar una asistencia de calidad y la disponibilidad de los métodos.

En el contexto de la elección de los anticonceptivos y la efectividad del método, el usuario debe ser ayudado a entender:

• la efectividad relativa de los métodos disponibles para ayudarles a una elección informada del método; y

• los efectos negativos de los embarazos no deseados en la familia y el bienestar de los individuos y las familias, y los serios riesgos potenciales del embarazo en mujeres con ciertas condiciones preexistentes.

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Tabla1.

Eficacia de los métodos de planificación familiar†

Embarazos por cada100 mujeres en los primeros 12 meses de uso

Según se usa comunmente 0.1 0.2 0.3 0.3 0.5 0.8 1 2 6-8 § 14 19 20 20 21 26 20 40 85 Usado de manera correcta y constante 0.1 0.1 0.3 0.3 0.5 0.6 0.5 0.5 0.1 0.5§§ 3 4 6 1-9 5 6 9 26 85 Efectividad grupal Siempre muy efectivos Efectivos según se usan comúnmente. Muy efectivos cuando se usan de manera correcta y constante Ligeramente efecti-vos según se usan comunmente. Muy efectivos cuando se usan de manera correcta y constante

Método de planificación familiar

Implantes Norplant Vasectomía

Combinados inyectables‡

AMPD y EN-NET inyectables Esterilización femenina TCu-380A DIU

Anticonceptivos orales de progestágeno únicamente (durante la lactancia natural)

Método de amenorrea por lactancia Anticonceptivos combinados orales Anticonceptivos orales de Progestágeno úni-camente (no durante la lactancia natural)

Condones masculinos Coitus interruptus§§

Diafragma con espermaticidas Métodos basados en el conocimiento de la fecundidad

Condones femeninos Espermicidas

Capuchón: Mujeres nulíparas Mujeres con parto Ningún método

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Notas:

† Adaptado de Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS y Shelton␣ JD. The essentials of contraceptive technology. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1997.

‡ UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Facts about once-a-month injectable contraceptives: Memorandum from a meeting.

Bulletin of the World Health Organization 1993; 70(6):677-68.

§ Fuera del contexto de la lactancia, contraceptivos de progesterona solo son a veces menos efectivos que los contraceptivos orales combinados. Ver Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates Jr W, Stewart GK, Guest F, Kowal D. Contraceptive technology (17th edition). New York, Ardent Media Inc., 1998.

§§Fuente de información: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates Jr W, Stewart GK, Guest F, Kowal D. Contracep-tive technology (17th edition). New York, Ardent Media Inc., 1998.

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Condiciones que exponen a una mujer a un riesgo mayor como resultado de un embarazo no deseado

Las mujeres que padezcan condiciones que pueden hacer que el embarazo sea un riesgo de salud inaceptable, deben ser informadas de que debido a la proporción relativamente alta de fallas en el uso típico de los métodos anticonceptivos de barrera y los métodos anticonceptivos basados en el conocimiento de la fertilidad, pueden no ser los más apropiados para ellas. Estas condiciones se puntualizan en la Tabla 2.

Tabla 2.

Condiciones que exponen a una mujer a un riesgo mayor como

resultado de un embarazo no deseado

Presión alta (sistólica >160mmHg o diastólica >100mmHg)

Diabetes: insulino-dependientes; con nefropatía/retinopatía/neuropatía u otra enfermedad cardiovascular; o de > 20 años de duración

Cardiopatía isquémica Apoplegía

Valvulopatía cardíaca complicada Cáncer de mama

Cáncer del endometrio o del ovario ITS

VIH/SIDA

Cirrosis severa (descompensada)

Tumores malignos del hígado (hepatoma) Enfermedad trofoblástica gestacional maligna Anemia drepanocítica

Esquistosomiasis con fibrosis del hígado Tuberculosis

Nota:

En este documento, la medida de la presión arterial es dada en mmHg. Para conver-tirla a K Pa multiplicar por 0.1333. Por ejemplo 120/80 mmHg =16.0/10.7 K Pa

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Retorno a la fecundidad

El uso de métodos anticonceptivos, con la excepción de la esterilización masculina y femenina, no resulta en un cambio irreversible de la fertilidad. El retorno a la fecundi-dad es inmediato con todos los métodos, con la excepción de AMPD y EN-NET; la tardan-za promedio para retornar a la fecundidad con estos métodos es de 10 y 6 meses respectivamente, a partir de la fecha de la última inyección, sin importar durante cuán-to tiempo se utilizó. La esterilización masculina y femenina deben considerarse como métodos permanentes. Ningún otro método resulta en infertilidad permanente.

ITS y los anticonceptivos: doble protección

Aunque el desarrollo de normas internacionales para suministrar anticonceptivos es esencial para la calidad de la atención en los servicios, el contexto social y cultural de cada paciente también debe ser considerado. En este sentido, los problemas de exposición a ITS, incluyendo el VIH, merecen una consideración especial debido a la importancia de prevenir embarazos tanto como de prevenir la transmisión de la infección. Cuando existe el riesgo de transmisión de ITS/VIH, es importante que aquellos que proporcionan servicios de salud recomienden de manera vehemente la doble protección a todas las personas que estén en riesgo significativo, sea por medio del uso simultáneo de condones combinado con otros métodos o por medio del uso correcto y consistente de condones solos, tanto para la prevención del embarazo como para la prevención de la enfermedad. Siempre se debe recordar a los hombres y mujeres que buscan consejo sobre anticonceptivos la importancia del condón para prevenir la transmisión de ITS/VIH. Se ha probado que los condones masculinos protegen contra ITS/ VIH cuando se usan de manera apropiada y consistente.

• Método de trabajo

Este documento se construyó en un proceso iniciado en 1994 que culminó en 1996 con la publicación del documento, Mejorando el acceso a la asistencia de calidad en la planificación familiar: criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. En el proceso inicial, que fue creado para lograr un acuerdo sobre los criterios de elegibilidad apropiados para métodos de amplio uso, un número de agencias y organizaciones colaboraron en la revisión detallada de la evidencia epidemiológica y clínica relevante para los criterios médicos de elegibilidad de métodos anticonceptivos bien establecidos. El proceso involucró la compa-ración del criterio de elegibilidad usado por diferentes agencias para varios anticonceptivos, la preparación de resúmenes de literatura médica y epidemiológica publicada relacionada con los criterios médicos de elegibilidad, y la preparación de un borrador de clasificación a ser revisado por un grupo más grande de expertos y agencias. Dos reuniones de Grupos de Trabajo científico fueron organizadas por la OMS, en marzo de 1994 y mayo de 1995, para revisar los antecedentes de las clasificaciones y para formular recomendaciones para revisar el criterio médico de elegibilidad para los métodos anticonceptivos disponibles actualmen-te, y en 1996 se concluyó con el documento Mejorando el acceso a asistencia de calidad en la planificación familiar: criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Esta primera revisión del documento de 1996, está basada en las recomendaciones de una reunión de un Grupo de Trabajo científico celebrada en la OMS del 8-10 de marzo de 2000,

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que congregó a 32 participantes de 17 países, incluyendo a representantes de varias agen-cias y organizaciones. El Grupo de Trabajo revisó nuevas evidenagen-cias que no existían durante las reuniones del último Grupo de Trabajo en 1994 y 1995. Estas nuevas evidencias fueron obtenidas principalmente de una revisión sistemática de literatura reciente, la cual se llevó a cabo para identificar y resumir nueva evidencia para los criterios médicos de elegibilidad de métodos anticonceptivos. Una búsqueda en la base de datos de MEDLINE dio como resultado los estudios primarios publicados en Inglaterra desde enero de 1995 hasta enero del 2000, que describen el uso de métodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (Ej., el riesgo de un ataque de apoplejía en mujeres con migraña que utilizaron el ACO). El propósito de esta revisión sistemática fue identificar evidencia directa de la conveniencia del método anticonceptivo utilizado por mujeres con condiciones selecciona-das. La información sobre evidencia indirecta o consideraciones teóricas no fue obtenida. Hay un número limitado de estudios que tratan específicamente el uso de un método anticonceptivo por mujeres con condiciones especiales. De tal forma, la mayoría de las decisiones con relación a los criterios de elegibilidad utilizando nueva evidencia a menudo necesitaron basarse en extrapolación de los estudios que incluían principal-mente mujeres sanas, lo mismo que en consideraciones teóricas y la opinión de exper-tos. La evidencia era particularmente limitada para nuevos productos y para aquellos de uso limitado. La evidencia considerada por el Grupo de Trabajo incluyó:

• evidencia basada en estudios directos u observaciones del método anticoncepti-vo usado por mujeres (o por hombres) con la condición;

• evidencia derivada de los efectos del método anticonceptivo usado por mujeres (o por hombres) sin la condición;

• evidencia indirecta o teórica basada en estudios de modelos compatibles en animales, estudios de laboratorio en humanos o situaciones clínicas análogas. Las implicaciones programáticas de la clasificación también fueron consideradas por el Grupo de Trabajo.

También se le encargó al Grupo de Trabajo determinar los criterios de elegibilidad para cada condición y método anticonceptivo por medio de la selección de una categoría (1 a 4, según se describe más adelante). En los casos donde el Grupo de Trabajo hizo cambios en los criterios de elegibilidad, la nueva evidencia proporcionada al Grupo ha sido resumida y presentada por la Secretaría bajo el título “Nueva Evidencia”, en la sección titulada “Nueva Evidencia/Comentarios”. En los casos donde se hizo cambios en los criterios de elegibilidad basados en consideraciones que no fuera la nueva evidencia, el razonamiento para tales cambios ha sido resumido por la Secretaría bajo el título de comentarios en la sección titulada “Nueva Evidencia/ Comentarios”. La Secretaría también ha realizado comentarios cuando los criterios de elegibilidad para una condición no cambiaron. Estos comentarios reflejan las consideraciones claves, incluyendo las implicaciones programáticas.

Se pretende que este documento sea utilizado por los políticos, gerentes de programas de planificación familiar y la comunidad científica. Su meta es proporcionar orienta-ción para los programas nacionales de planificaorienta-ción familiar/salud reproductiva en la preparación de pautas para la entrega de servicios de anticoncepción. No debe ser visto o usado como una guía sino más bien como referencia.

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• Categorías de clasificación

Los criterios médicos de elegibilidad en este documento se basaron en el enfoque anteriormente descrito y se proponen asegurar un margen adecuado de seguridad Cada condición fue definida como representativa ya fuera de las características individuales (Ej. la edad, historial de embarazos) o una condición médica/patológica preexistente (ej. diabetes, hipertensión). Se espera que los ambientes nacionales e institucionales de entrega de servicios decidan los medios más apropiados para examinar las condiciones de acuerdo con la importancia de su salud pública. El historial del usuario será frecuentemente el enfoque más apropiado.

Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo fueron clasificadas bajo una de las cuatro categorías siguientes:

1. Una condición para la cual no existen restricciones en el uso de un méto-do anticonceptivo.

2. Una condición en la que las ventajas de utilizar un método generalmente exceden los riesgos teóricos o probados.

3. Una condición en la cual los riesgos teóricos o probados generalmente exceden las ventajas de utilizar un método.

4. Una condición que representa un riesgo de salud inaceptable si se utiliza el método anticonceptivo.

Las categorías 1 y 4 se explican por sí mismas. La clasificación de un método/condición como categoría 2 indica que el método puede ser usado generalmente, pero se podría requerir un seguimiento cuidadoso. Por el contrario, el proporcionar un método a una mujer con una condición clasificada como categoría 3 requiere un juicio clínico cuida-doso y el acceso a servicios clínicos; para tales mujeres, la severidad de la condición, la disponibilidad, la viabilidad y aceptación de métodos alternos deben ser consideradas. Para un método/condición clasificado como Categoría 3, el uso de tal método no está totalmente recomendado a menos que no estén disponibles otros métodos más apropia-dos o aceptables. Se requerirá un seguimiento cuidaapropia-doso.

NA se refiere a una condición para la cual el Grupo de Trabajo no dio una categoría, pero se han proporcionado comentarios.

El Grupo de Trabajo abordó los criterios médicos para el inicio y la continuación del uso de los métodos evaluados.

La discusión sobre los criterios de continuación del uso incluyó solamente aquellas condiciones en las que los criterios para la continuación de un método fueron dife-rentes de los criterios para el inicio del método y esas condiciones que pueden tener la misma clasificación para el inicio y la continuación pero diferente racionalidad. El tema de los criterios de continuación son clínicamente pertinentes siempre que una mujer desarrolle una condición mientras esté utilizando el método. Una diferencia de categoría entre inicio y continuación se indica en las columnas ‘I=Inicio’ y ‘C=Continuación’.

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Con base en este sistema de clasificación, los criterios de elegibilidad para iniciar y conti-nuar el uso de un método anticonceptivo específico se presentan en este documento como un conjunto de tablas. La primera columna indica la condición. Varias condiciones fueron subdivididas para diferenciar entre distintos grados de la condición. La segunda columna clasifica la condición para la iniciación y/o continuación en una de las cuatro categorías descritas anteriormente. Caso de ser necesario, la tercera columna presenta nueva evidencia o comentarios con relación a la clasificación, según se describió en la sección anterior.

Criterios de elegibilidad para el uso de un método anticonceptivo

La clasificación para métodos basados en el conocimiento de los periodos fértiles y la esterilización quirúrgica se describen al principio de la sección pertinente.

Una tabla resumen se incluye al final del documento cubriendo los criterios médicos de elegibilidad por condición para los métodos hormonales y los DIUs. Un resumen de las condiciones o categorías que fueron revisadas para esta edición se incluyen al final de esta sección.

• Usuarios con riesgos múltiples

Al tomar decisiones acerca de los anticonceptivos, tanto el usuario como el proveedor deben hacer una evaluación profunda del estado general de salud del usuario y de la presencia de condiciones de riesgo. En caso de que el usuario presente más de una condición de riesgo simultáneamente, la categoría asignada a las condiciones de riesgo bajo cada método puede ser cambiada para reflejar la necesidad de mayor cuidado. “Factores múltiples de riesgo cardiovascular” han sido incluidos como una condición específica.

• Cómo usar este documento

Se pretende la adaptación de este documento a nivel de los países y programas para reflejar la diversidad de situaciones y entornos en los que se ofrecen los anticonceptivos. En particular, deberán ser tomados en consideración el nivel de conocimiento clínico, la experiencia de diversos tipos de proveedores y los recursos disponibles en el punto de entrega del servicio.

TIPO DE ANTICONCEPTIVO CONDICION Condición CATEGORIA I=Inicio C=Continuación Clasificación de la condición de 1 a 4 NUEVA EVIDENCIA COMENTARIOS Nueva evidencia/Comenta-rios sobre la clasificación

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Los profesionales que están desarrollando pautas para la prestación de servicios de planificación familiar podrían considerar una variación del sistema de clasificación utilizado en este documento. En aquellos lugares donde los recursos clínicos son limitados, tales como en servicios basados en la comunidad, la clasificación en cuatro categorías puede ser simplificada a dos categorías. De esta manera puede ser utilizada tanto en situaciones donde se puede ofrecer juicio clínico como en aquellas en donde no está disponible.

• Implicaciones programáticas

La meta de este documento es ofrecer a los políticos y encargados de la toma de decisiones y a la comunidad científica una serie de recomendaciones que puedan ser utilizadas para desarrollar o revisar las pautas nacionales sobre los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.

El documento no ofrece pautas rígidas, sino que da recomendaciones que proveen una base para la racionalización de la oferta de varios anticonceptivos en vista de la información disponible actualizada sobre la seguridad de los métodos.

Debido a que las situaciones en los países y entornos de los programas varían tanto, no es apropiado establecer pautas internacionales firmes sobre los criterios para el uso de anticonceptivos. Sin embargo, se espera que los programas nacionales utilicen estas recomendaciones como una herramienta de referencia, adaptándolas para desarrollar sus propias guías de elegibilidad de anticonceptivos en vista de sus políticas nacionales de salud, las necesidades, prioridades y recursos. La intención es mejorar el acceso a los servicios en la planificación familiar, y la calidad de los mismos. Estas mejoras deben ser hechas dentro del contexto de la elección informada del paciente y la seguridad médica. La adaptación no es siempre una tarea fácil y es mejor que la hagan aquellos que están familiarizados con la situación de salud prevalente, hábitos y cultura local.

Clasificación

1

2

3

4

Con juicio clínico

Use el método en cualquier circunstancia

Use el método generalmente El uso del método no se recomienda generalmente,

a menos que no estén disponibles o sean

aceptados otros métodos más apropiados No debe usarse el método

Con juicio clínico limitado

Sí (Use el método)

Sí (Use el método)

No

(No use el método)

No

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Asuntos programáticos que deben ser abordados incluyen: • elección informada,

• elementos de la calidad de la asistencia,

• procedimientos esenciales de tamizaje para administrar los métodos, • el entrenamiento y habilidades del proveedor,

• referencia y seguimiento para el uso de anticonceptivo según sea apropiado. En la aplicación de los criterios de elegibilidad para los programas, las prácticas de entrega de servicios que son esenciales para el uso seguro de los anticonceptivos deben ser distinguidas de las prácticas que pueden ser apropiadas para el cuidado de una buena salud, pero que no están relacionadas con el uso del método. La promoción de las prácticas para el cuidado de una buena salud que no estén relacionadas a anticonceptivos seguros no deben ser consideradas ni como prerrequisito, ni como un obstáculo para proporcionar un método anticonceptivo, sino más bien como un complemento del mismo. Como un siguiente paso, las recomendaciones sobre los criterios de elegibilidad necesitan ser adaptadas para poder ser aplicadas a proveedores en todos los niveles del sistema de entrega de servicios. Los países necesitarán determinar hasta dónde y por qué medios será posible extender sus servicios a los niveles más periféricos. Esto puede involucrar una mejora tanto del personal como de las instalaciones en donde sea posible y existan los medios económicos, o puede requerir la extensión de las habilidades de ciertas categorías del personal de salud o un suministro modesto de equipo y materiales, y una redistribución del espacio. También será necesario abordar los temas de una concepción equivocada que a veces tienen los proveedores y usuarios sobre los riesgos y efectos secundarios de los métodos y ver de cerca las necesidades y perspectivas de las mujeres y hombres en el contexto de la elección informada.

• Usuarios con necesidades especiales

Los criterios médicos de elegibilidad abordan el uso de anticonceptivos por personas con condiciones médicas especiales. Además, la provisión de anticonceptivos a personas con necesidades especiales requiere mayor consideración. Los individuos con una incapacidad física representan a un grupo especial. Las decisiones sobre los anticonceptivos apropiados deben tomar en cuenta la naturaleza de la incapacidad, los deseos expresados por el individuo y la naturaleza del método. Las decisiones deben ser basadas en la elección informada. Consideraciones similares deben ser dadas a individuos con incapacidad mental o con una enfermedad psiquiátrica seria. Cuando la naturaleza de la condición no permite la elección informada, los anticonceptivos deben ser provistos solamente después de una discusión amplia con todas las partes, incluyendo los guardianes o los que dan asistencia. Los derechos reproductivos de un individuo deben ser considerados en cualquiera de dichas decisiones.

Adolescentes

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razón médica para denegar cualquier método a los adolescentes. Si bien se han expre-sado algunas inquietudes con relación a ciertos métodos anticonceptivos en los ado-lescentes (ej. el uso de inyecciones de progestágeno para los menores de 18 años), estas inquietudes deben ser balanceadas contra las ventajas de evitar el embarazo. Esta claro que muchos de los mismos criterios de elegibilidad que se aplican a pacientes mayores se aplican a las personas jóvenes.Sin embargo, algunas condiciones (ej., des-órdenes cardiovasculares) que pueden limitar el uso de algunos métodos en mujeres mayores generalmente no afectan a las jóvenes, puesto que estas condiciones no son comunes en su grupo de edad. Los temas sociales y de comportamiento deben consti-tuir consideraciones importantes en la elección del método anticonceptivo por los ado-lescentes. Por ejemplo, en algunos entornos los adolescentes también se encuentran en un riesgo mayor de ITS, incluyendo VIH. Mientras que los adolescentes pueden escoger cualquiera de los métodos anticonceptivos disponibles, en algunos casos el utilizar métodos que no requieren un régimen diario puede ser más apropiado. Los adolescentes, casados o solteros, también han demostrado ser menos tolerantes a los efectos secundarios y por lo tanto tienen un alto grado de discontinuidad. La elección del método también puede verse influenciada por factores tales como patrones de coito esporádicos y la necesidad de ocultar la actividad sexual y el uso de anticonceptivos. Por ejemplo, los adolescentes solteros sexualmente activos tienen necesidades diferen-tes de aquellos que están casados y desean posponer, espaciar o limitar los embarazos. El expandir el número de la selección de métodos ofrecidos puede llevar a una satisfac-ción mayor, aumento en la aceptasatisfac-ción o aumento en la frecuencia del uso de anticonceptivos. Una educación apropiada y la consejería antes y en el momento de seleccionar el método pueden ayudar a los adolescentes a enfrentar sus problemas específicos y a tomar decisiones voluntarias informadas. Debe hacerse todo esfuerzo para prevenir que el costo del servicio y método limiten las opciones disponibles.

• Resumen y conclusiones

Actualizar el conocimiento y ofrecer consistencia entre los criterios de elegibilidad contribuirá a mejorar la calidad en los servicios de planificación familiar. Los criterios de elegibilidad actualizados mejoran la competencia y confianza de los proveedores de servicio conforme asisten a los usuarios en su elección de métodos. Esto, a su vez, puede contribuir a aumentar la satisfacción y confianza entre los usuarios. El acceso de los individuos a servicios de anticonceptivos de calidad también puede ser mejorado. Basados en criterios actualizados, muchas personas a las que anteriormente se les impidió utilizar un método anticonceptivo en particular, podrían considerar usarlo. Los procedimientos actuales de selección pueden ser simplificados para incluir solamente a aquellos que son esenciales para proporcionar servicios de anticonceptivos seguros. Se reconoce que algunos de los criterios de elegibilidad de este reporte necesitarán ser revisados a la luz de nuevos descubrimientos de las investigaciones que están siendo terminadas y/o actualmente están en progreso. Se pretende que este documento sea actualizado de manera continua para reflejar los últimos hallazgos y evidencia científica. Un resumen de los cambios en la clasificación o modificaciones de las condiciones importantes hechas a la primera edición se presentan en la Tabla 3.

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